Diagnóstico diferencial de anemias

1. Anemias: Diagnóstico Diferencial Int . G. Pavez Dra. Bustos Octubre/2012 Med . Interna - HBLT

2. Definición Disminución de Hb por debajo de valores normales para un individuo, considerando edad, sexo, condiciones fisiológicas. OMS: < 13mg/ dL Varones < 12mg/ dL Mujeres Ojo en Embarazadas < 11 md / dL Pseudoanemia dilucional : -Embarazo -ICC - Hipoalbuminemia -DHC -Atletas

3. Valores normales de hemograma Parámetro de GR Hombres adultos Población Gnrl Mujeres adultas Hemoglobina, g/ dL 15.7 ± 1.7   13.8 ± 1.5 Hematocrito, percent 46.0 ± 4.0 40.0 ± 4.0 Recuento GR , million /µL 5.2 ± 0.7 4.6 ± 0.5 Reticulocitos , percent 1.6 ± 0.5 1.4 ± 0.5 Volumen corpuscular medio, fL   88.0 ± 8.0   Media de hemoglobina en GR, pg /RBC 30.4 ± 2.8 Concentración media de hemoglobina , g/ dL of RBC 34.4 ± 1.1 Volumen de distribución de GR, percent (RDW) 13.1 ± 1.4 Adaptado de Hematología de Williams, 6th ed , Beutler , E, Lichtman , MA, Coller , BS, et al ( Eds ), McGraw-Hill, New York, 2001.

4. Parámetros de serie roja VCM (volumen corpuscular medio)  Medida del volumen del hematíe en m 3 .  87 ± 5 m 3 (glóbulo rojo normocítico ) HbCM (hemoglobina corpuscular media)  cantidad de Hb promedio que hay en cada hematíe. 29 ± 2 pg (glóbulo rojo normocrómico ) CHbCM (concentración de hemoglobina corpuscular media)  es la cantidad de Hb que hay en 100 ml de eritrocitos. 34 ± 2 % Hg RBC (Recuento total de GR) 4.7-6.1 millones/ microlitro ( cells / mcL )

5. Índice Reticulocitario   IR  =   Ret (%)  x  (HCT  ÷  45)  x  (1  ÷  RMT) RMT= Tiempo de maduración reticulocitario . Con HTO 45=1 día, Hto 15=2,5 días. Hillman, RS, Ault, KA ( Eds ). Normal erythropoiesis , in: Hematology in Clinical Practice, McGraw-Hill, New York, p. 29.

6. Cinética del Hierro Parámetro de GR Valores normales Sideremia : 50-175 mcg /dl Transferrina 170-290 mg/dl CTFH: 250-460mcg/dl IST: 15-60% Ferritina: 15-300mcg/l Adaptado de Hematología de Williams, 6th ed , Beutler , E, Lichtman , MA, Coller , BS, et al ( Eds ), McGraw-Hill, New York, 2001.

7. Metabolismo del Hierro

8. Paso 1: El hierro que se requiere para la eritropoyesis, en cantidad de 20 a 25 mg/día, es provisto por la destrucción de los glóbulos rojos senescentes a través de los macrófagos .. Paso 2 : Es liberado al plasma por la ferroportina es oxidado por la ceruloplasmina y transportado por la transferrina a los precursores eritroides de la médula ósea. Paso 3 : Es absorbido a nivel intestinal por los enterocitos del duodeno, lo que compensa las pérdidas diarias de 1 a 2 mg/día Paso 4 y 5: La hepcidina , péptido rico en cisteína sintetizado por los hepatocitos, regula negativamente la exportación de hierro desde los enterocitos Paso 6: R egula negativamente la exportación de hierro desde los macrófagos a través de la unión a ferroportina , induciendo la internalización y degradación.

9. Características del frotis Dianocitos Talasemia, DHC, Esplenectomía Esferocitos Esferocitosis hereditaria, Anemia Hemolítica autoinmune, Hiperesplenismo Esquistocitos Hemólisis mecánica: Microangiopatía (SHU, CID, PTT), válvula protésica.

10. Características del frotis Formación de Rouleaux Gamapatía monoclonal, crioaglutininas Dacriocitos Invasión medular, mieloptisis Punteado Basófilo Intox . Plúmbica, talasemia, ferropenia

11. Características del frotis Cuerpos de Howell-Jölly Asplenia , Anemia megaloblástica Cuerpos de Heinz Anemias hemolíticas ( déf G6PDH), esplenectomía Drepanocitos Anemia falciforme Parásitos Enf . Chagas , malaria

12. Déf . Folatos Déf . VitB12 Sd. Mielodisplásicos Abuso OH DHC LMA Reticulocitosis An . Inducida por fármacos (AZT, hidorixurea , QT) Hemorragia Aguda Déf . De Hierro (temprano) Enf . Crónica ERCr Hipotiroidismo Hipopituitarismo Mielosupresión Déficit de Hierro Talasemias An.Sideroblástica An . Enf . Cr (tardía) Clasificación VCM Macrocíticas Normocíticas Microcíticas VCM <80 fL VCM >100 fL VCM 80-100

13. Clasificación IR Regenerativa/Periféricas Arregenerativa /Centrales Insuficiencia Medular Sd. Mielodisplásico Sd. Mieloproliferativo Déf . Folatos Déf . Hierro Déf . Vit B12 Déf . EPO Hipo/hipertiroidismo Sd. Cushing , corticoterapia Hemorragia Hemólisis >2,5 < 2,5

14. Anemia Ferropénica Causa más fcte . d e anemia. Mujeres entre 16-19 años llega a 19%, 22% en hispanas. Síntomas y Signos: Sd. Anémico An . Ferropriva Disnea Complicaciones de EPOC, ICC, Sd. Anginoso. Sd. Plummer-Vinson , glositis, queilitis angular Confusión Tinnitus Coiloniquia Cefalea Aturdimiento Gastritis atrófica Alteración del sueño Palidez de piel y mucosas Intolerancia al frío Fatiga Pica Papiledema

15. Anemia Ferropénica

16. Anemia Ferropénica ETIOLOGÍAS Pérdidas ocultas Comunes: AAS /NSAID 10–15% Colonic carcinoma 5–10% Gastric carcinoma 5% Benign gastric ulceration 5% Angiodysplasia 5% Menos comunes: Oesophagitis 2–4% Oesophageal carcinoma 1–2% Gastric antral vascular ectasia 1–2% Small bowel tumours 1–2% Ampullary carcinoma <1% Síndrome Malabsorción Comunes: Coeliac disease 4–6% Gastrectomy <5% H. pylori colonisation <5% Menos comunes: Resección intestinal <1% Sobrecrecimiento bacteriano <1% Pérdida no GI Comunes: Menstruation 20–30% Blood donation 5% Menos comunes: Haematuria 1% Epistaxis <1% A F Goddard, MW James, A S McIntyre and BB Scott. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia . British Society of Gastroenterology, 2005

17. Anemia Ferropénica DIAGNÓSTICO

18. Spector J, Scott K, Rockey DC. Prospective evaluation of a clinical guideline for the diagnosis and management of iron deficiency anemia. Am J Med 2002;113:281–7

19. Anemia Ferropénica TRATAMIENTO Am Fam Physician .  2007 Mar 1;75(5):671-678. Sulfato Ferroso: 200 mg (65 mg de Fe elemental) c/8 hr

20. Anemias por Enfermedad Crónica

21. Anemias por Enfermedad Crónica Anemia of Chronic Disease Guenter Weiss, M.D., and Lawrence T. Goodnough , M.D. N Engl J Med 2005; 352:1011-1023

22. Anemias por Enfermedad Crónica

23. Anemia de ERCr

24. Anemia de ERCr Muy común en ERC con VFG menor a 60 mL/min/1.73 m2 Tratamiento: - Target: Hb mayor a 10, menor a 11 mg/dL - Dósis: Inicial: 2000-8000 U/semana sc. Evaluar cada dos semanas y ajustar dósis según respuesta.

25. Anemias Macrocíticas

26. Anemia Megaloblástica VCM >120 Causa común : déficit en síntesis de DNA y en menor medida a déficit de síntesis de RNA y proteínas . Origina que precursores del GR sean destruidos en la M.O. antes de entrar al torrente sanguíneo ( hemólisis intramedular ). Etiologías Déficit de Folatos Déficit Vit B12 Fármacos VIH ( ación directa) Síndromes mielodisplásicos

27. Hallazgos al hemograma Además de Anemia Macrocítica : Eliptocitosis , anisopoiquilocitosis , macrocitos ( ovalocitos ), ertroblastos , diseritropoyesis (anillos de cabot ). Reticulocitos normales o disminuidos (IPR < 2 ) Leucocitos normales o disminidos Trombocitopenia leve

28. Anemia por déficit de folatos Disminución de Folato sérico menor a 4 ng / mL Disminución de Folato intraeritrocitario menor a 100 ng / mL Etiologías Disminución de aporte: Etilismo, Desnutrición Disminución de absorción: Enteropatías, fármacos Aumento de consumo: Embarazo, hipertiroidismo Activación bloqueada: Metrotexato , Triamtirene , Trimetropin - sulfa . Pérdidas aumentadas: Enteropatía pierde-proteínas, ERCr en HD, DHC.

29. Anemia por déficit de folatos

30. Anemia por déficit de folatos Rol en: Prevenir complicaciones del embarazo Prevenir malformaciones del tubo neural Anticarcinogénico Evita hiperhomocisteinemia Participa en función cognitiva Múltiples funciones metabólicas Tto Ác . Fólico 1-5 mg/día. Se espera respuesta a las 2 semanas Clínica Síndrome Anémico Glositis, estomatitis angular Síntomas gastrointestinales Hiperpigmentación

31. Anemia por déficit de Vit B12 Etiologías: -Déficit de FI: Gastrectomía, An . Perniciosa - Alteración de Íleon Distal: Enfermedad celíaca, resección intestinal, Ca, Enf . Whipple -Agentes infecciosos: Sobrecrecimiento bacteriano, Difilobrotrium Latum . - Insuficiencia pancréatica .

32. F.L. Reinoso Pérez, I. Rivas Pollmar , R. de Paz Arias y F. Hernández Navarro. Diagnóstico y tratamiento de las anemias megaloblásticas . Medicine 2008;10(20):1326-33

33. Anemia por déficit de Vit B12 Estudio de Anemia Perniciosa: Complicaciones a largo plazo Ca. Gástrico RR 3 Carcinoide RR 13 Se debe seguir con EDA c/2 años.

34. Anemia por déficit de Vit B12 MANEJO Tratamiento de causa subyacente Administrar vitB12 im , siempre acompañada de ác . Fólico! ( déf . De vitB12, asocia déf de ác fólico; monoterapia con ác . Fólico corrige anemia, pero agrava sint . Neurológicos). También se puede administrar vo : 1000- 2000 mcg /día. En anemia perniciosa: 1mg/día parenteral por 4 semanas. Luego mantener 1mg/semana por 1-2 meses. Luego 1 mg im /mes de por vida.

35. Anemias Hemolíticas ANEMIAS HEMOLÍTICAS Corpusculares Extra-corpusculares Intravasculares Extravasculares Adquiridas Congénitas

36. Anemias Hemolíticas En el laboratorio: Aumento de IR Elevación LDH, bili indirecta, GOT . Hemólisis intravascular grave: hemoglobinuria y hemosiderinuria , junto con disminución de haptoglobina . Autoinmunes: Test Coombs +. Pruebas especializadas: Sobrevida de GR, Test de Ham , citometría de flujo, etc. Clínica : Síndrome anémico Ictericia Fiebre En ocasiones esplenomegalia

37. Esferocitosis Hereditaria Anemia hemolítica congénita más fcte en Chile. M. Herrera, M. Estrada. ESFEROCITOSIS HEREDITARIA: ASPECTOS CLÍNICOS, BIOQUÍMICOS Y MOLECULARES . Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2002;18(1):7-24

38. Esferocitosis Hereditaria Clínica: -En Útero: Hidrops fetal -Neonatal: Ictericia, macrocitosis . Puede no haber anemia, reticulocitosis ni esferocitosis inicialmente. -Infancia y adulto: Esplenomegalia en 75%. Se hace más frecuente anemia aplástica , megaloblástica , hemólisis. Tratamiento Esplenectomía : Candidatos son niños mayores de 6 años con req . de Tx , sintomáticos o con falla del crecimiento.

39. Talasemias La talasemia alfa ocurre cuando un gen o los genes relacionados con la proteína globina alfa faltan o han cambiado (mutado). La talasemia beta ocurre cuando defectos genéticos similares afectan la producción de la proteína globina beta.

40. Clínica

41. Talasemia B Menor Es un tipo hereditario de anemia hemolítica menos severo que la talasemia mayor. Se pueden observar glóbulos rojos sanguíneos de varias formas ( poiquilocitosis ), pálidos ( hipocrómicos ) y pequeños ( microcíticos ), los cuales tienen menor capacidad para transportar el oxígeno que los glóbulos rojos sanguíneos normales. Talasemia B Mayor Forma más severa, caracterizada por anomalías en la producción de los glóbulos rojos sanguíneos (hemoglobina). Se pueden observar los glóbulos rojos sanguíneos de forma anormal, pálidos ( hipocrómicos ) y pequeños asociados con esta enfermedad.

42. An . Hemolíticas Inmunológicas Aloanticuerpos Autoanticuerpos Mediada por fármacos Postranfusionales Del recién nacido Calientes -Idiopáticas -Secundarias: LES LLC Linfomas Fríos -Idiopáticas -Secundarias Infección por Mycoplasma Mononucleosis infecciosa Infecciones víricas Procesos linfoproliferativos Hemoglob Paroxística Nocturna Cefalosporinas Dapsona . Levodopa . Levofloxacina . Metildopa . Nitrofurantoína . AINES PNC. Fenazopiridina ( pyridium ). Quinidina .

43. An . Hemolíticas por Ac. Ac. Calientes : 70-75% de las inmunohemólisis Por IgG , GR se destruyen en el bazo Se debe tratar enfermedad de base. Ac. Fríos : 20% de inmunohemólisis Mediada por IgM dirigido a la membrana del Gr. Se activan a bajas T°

44. An . microangiopáticas PURPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPENICA Idiopática Enfermedades autoinmunes Neoplasias (pulmón, mama) VIH Transplante de médula ósea Fármacos: ticlopidina SINDROME UREMICO-HEMOLITICO Idiopática Infecciones por E.coli 0157:H7 y Shiguella Fármacos: mitomicina , ciclosporina COAGULOPATIA INTRAVASCULAR DISEMINADA Infecciones Neoplasias

45. An . Microangiopáticas Tomado de Torres G. Medicine 2004; 9: 1269-1276

46. Anemia Aplástica Ausencia o disminución de precursores hematopoiéticos en MO, usualmente por daño a stem cell

47. Causas Primarias IDIOPÁTICA (más frecuente) Fanconi anemia Dyskeratosis congenita Shwachman-Diamond syndrome Amegakaryocytic thrombocytopenia Reticular dysgenesis

48. Causas secundarias

49. Hemoglobinuria Paroxística Nocturna Constituye una enfermedad clonal adquirida de la célula troncal hematopoyética (CTH), con mutaciones del gen PIG-A (cromosoma X). Las células HPN son deficientes en múltiples proteínas adheridas a la membrana por Glicosil-fosfatidil-inositol (GPI). La lesión primaria es un defecto en la biosíntesis de GPI. El déficit de GPI condiciona alteraciones de membrana que producen una sensibilidad anormal al Complemento (C) .

50. Clínica - Hemoglobinuria (48% de los casos) - Pancitopenia (se cree que correspondería a síndrome mielodisplásico ) - Hemólisis crónica - Déficit de fierro - Trombosis (40% de los casos) - Hemorragias - Complicaciones renales - Manifestaciones neurológicas - Infecciones recurrentes

51. Hallazgos de laboratorio Anemia Reticulocitosis Macrocitosis y microcitosis . Hipocromía. Niveles bajos de ferremia y ferritinemia . Leucopenia. Plaquetopenia . Médula ósea: Hiperplasia eritroide , con disminución de la celularidad global. Cultivos in vitro: sangre periférica y médula ósea, con disminución de CTH. Hemosiderinuria . Test de Ham positivo Inmunofenotipo GPI anómalo.

52. Muestras de orina de un paciente mostrando “ orinas oscuras ” ( hemoglobinuria ) durante hemólisis intravascular, usualmente en la noche . La orina matinal es color “coca-cola” American Society of Hematology Slide Bank, 3rd edition.

53. Casos Clínicos 1) Mujer de 65 años sin antecedentes patológicos de in- terés ni contactos con tóxicos diagnosticada de neural- gia del trigémino y en tratamiento con carbamazepina a dosis de 600 mg diaria vía oral. El hemograma previo era normal y en los controles hematológicos posteriores realizados quincenalmente no se detectaron alteraciones y los niveles plasmáticos del fármaco se mantuvieron en valores normales. Farm Hosp 1998; 22 (1): 46-48

54. Después de cuatro meses de tratamiento consulta en el servicio de urgencias por intensa astenia, disnea sub-aguda y petequias en brazos y piernas. En la explo -ración física estaba afebril , con intensa palidez mucocu-tánea , lesiones petequiales, equimosis generalizadas y vesículas herpéticas en labios y orofaringe ; sin viscero-megalias ni adenopatías.

55. Hemograma: Hb 45 g/l Hcto 0,13 l/l VCM 88 fl ; leucocitos 3500 y plaquetas 22000; Reticulocitos 0,3%. Bioquímica: fosfatasa alcalina 225 U/l, GGT 127

56. Mielograma y Bp El examen del mielograma no evidenció grumos, se constató una pobreza en células hematopoyéticas y abundancia de lagunas grasas y estroma. Bp :

57. Tras suprimir la carbamazepina los recuentos celulares hematológicos se recuperaron, siendo 15 días después: leucocitos 2600; Hb 10,7 g/l; plaquetas 112000; Reticulocitos 6,3%, alcanzando cifras normales en el hemograma tres semanas después.

58. 2) Mujer de 45 años que consulta a urgencias por presentar severa adinamia en las últimas 24 horas, palidez, palpitaciones, disnea de esfuerzos. Como antecedente ha presentado 4 abortos espontáneos. Al examen físico se encuentra ictérica, con FC de 96 lpm , no se palpan adenopatías ni visceromegalias , tampoco edema. n

59. Ex. Lab : Hemograma: Eritrocitos: 2.1 10 12 /L, Hemoglobina: 5,5 g/dl, Hematocrito: 17%, VGM: 88 fl , Reticulocitos : 3.8% Plaquetas 275. 10 9 /L Leucocitos: 13.5 10 9 /L, Segm 70% Linfocitos 25% Monocitos 5% VHS 37 mm LDH 1059 U/L ¿Qué tipo de anemia es? ¿Qué otros exámenes pediría? ¿Qué espera encontrar? ¿Qué tratamiento propone en primera y segunda línea?

60. An . Hemolítica, probablemente autoinmune. Otros Ex: Función hepática (GOT aumentada), Bili T y directa, Haptoglobina , Test de Coombs directo, Pruebas inmunológicas: ANA, ENA, complementemia . Tto : Corticoides a altas dósis , ante refractariedad se puede utilizar inmunoglobulinas ev .

61. FIN