Diagnóstico, prevención y manejo de La Enfermedad de úlcera péptica

Manejo de úlcera péptica en el adulto mayor

1. ENFERMEDAD ÚLCERA
PÉPTICA
Facultadde Medicina-Universidad Autónoma del
Estado de Hidalgo
Por: Juan Manuel Vega Ramírez

2. Introducción
Definición:
Unaúlcerapépticaesunalesiónorupturaenlacapaquerecubrelapartebajadel
esófago,elestómagooelduodeno.Paraqueunalesiónseconsidereunaúlcera
verdadera,debeserunaheridalosuficientementeprofundacomoparaatravesarla
capamássuperficial(mucosa)yllegaralasubmucosa.
•Prevalenciamundial:0.1%–4.7%
•Incidenciaanual:0.19%–0.3%
•Distribucióngeográfica:
•Úlcerasduodenales→máscomunesenOccidente
•Úlcerasgástricas→másfrecuentesenAsia
•Tendencia:Disminuyenengeneral,peroaumentanloscasosycomplicacionescon
laedad
•Adultosmayores:Mayorriesgodehospitalizaciónymortalidadporcomplicaciones
(hemorragiasyproblemasGIsuperiores)

3. Epidemiología
Enfermedad Complicaciones

4. Epidemiología
Hospitalizaciones
Mortalidad por
complicaciones

5. Localización anatómica
•Úlcerasgástricas:Enelcuerpo,fundusoantrogástrico
•Úlcerasprepilóricas:A<3cmdelpíloro
•Úlceraspilóricas:Enelpropiopíloro(uniónestómago-duodeno)
•Úlcerasduodenales:Enelduodeno(principalmenteenelbulbo,tambiénenla
segundaporción)

6. Factores de Riesgo
Factor Magnitud del riesgo¿Modificable? Notas clave
H. pylori Alto Sí
•Se adquiere en la infancia
•~10% desarrollan úlcera
•Su erradicación cura >95%
Aspirina / AINEs Alto Sí
•3–4.5%/año en pacientes con artritis
•Riesgo > con dosis altas
H. pylori + AINEs Muy alto Sí
Riesgo sinérgico: ≈ 2× probabilidad de
úlcera
Glucocorticoides
Moderado (solo con
AINEs)
Parcial
No factor independiente salvo si se
combinan con AINEs
En hospitalizados ↑ riesgo de sangrado
Tabaquismo Moderado Sí
Aumenta incidencia; riesgo persiste
incluso tras dejar de fumar
Genética Bajo–moderado No
Predisposición probable en algunos
estudios
Estrés psicológico
(trauma)
Bajo–moderado Parcial
Eventos graves pueden incrementar
incidencia
Alcohol / Café No —
El texto indica que no son factores de
riesgo

7. Patogenia
Úlcerasidiopáticas:Desequilibrioentre
factoresprotectoresyagresoresdelamucosa
Cómo aumentan la susceptibilidad con la edad:
•↓ moco, ↓ HCO₃⁻, ↓ prostaglandinas, ↓ proliferación/recuperación
epitelial y ↓ flujo sanguíneo mucoso.
•No siempre hay hipoclorhidria
•La atrofia se relaciona más con H. Pylori

8. Fisiología
Mecanismosprotectoresfrentealácido/pepsina:
1.Unionesestrechasentrecélulas:Sellanlascélulasepiteliales
2.Capademoco:Cubreelepitelioyfrenasucontactoconelácido
3.Prostaglandinas:↑secrecióndemocoyHCO
3,↑vasodilatación
(↑flujosanguíneo)ypromuevelareparacióndeltejido

9. Fisiopatología
Infección por H. Pylori Uso de AINES y aspirina
•Afectaalantro(Antral)
•↑secreciónácida→↑riesgode
úlceraduodenal
•Afecta todo elestómago
(Pangastritis)
•Atrofia→↓secreciónácida→↑
riesgodecáncergástrico
•Prevalenciaenancianos:~70%
•Erradicacióncura>95%deúlceras
•Mejorasíntomas>85%deloscasos
•Inhiben COX-1 → ↓ prostaglandinas
protectoras
•Inhibición de tromboxano A₂→
efecto antiplaquetario → ↑ riesgo de
sangrado
•Efecto tópico directo
•Responsablesde25%delasúlceras
duodenalesy40%delasgástricas
•Relacionado condiscapacidad,
comorbilidadypolifarmacia

10. Presentación clínica
•Solo1/3presentadolordispepsia
•2/3tienendolorabdominalvago
•Dolormenosintenso
•SíntomasGInoespecíficos:
•Náuseas,vómitos,pérdidadepeso
yanorexiacomoprimeroúnico
signo
•Complicacióngravecomo1ersíntoma
•Mayorgravedaddelasconsecuencias
Presentación típica En adultos mayores
•Dispepsia(doloromolestiaepigástrica)
→~81%
•Reflujo/ardor→~46%
•Sangradogastrointestinal→≈29%
•Asintomáticos→9.4%
Úlceraduodenal:
•Pirosis en epigastrio
•Alivio al comer
•Reaparece/empeora 2–3 h después de
comer
•Dolornocturnoydespertares
•Hematemesisomelena→sangrado
•Abdomenagudoconsignosperitoneales→perforación
•Vómitosrecurrentes→estenosispilórica/obstrucción
Complicación

11. Diagnóstico
•Métododefinitivo:Endoscopiadigestivaalta(Panendoscopia)
•Visualizardirectamentelaubicaciónytamañodelaulcera
•Descripcióntípicadeunaúlcerapéptica:Redondoaovalado,de5mm
aincluso4cmdediámetro,conunabaselisaybordesperpendiculares.
•Tomarbiopsias
•Evaluarmalignidad
•InfecciónporH.Pylori:Tomardelantro,cuerpoyfondodelestómago
•Histología(evaluaciónmicroscópica)
•Pruebarápidadeureasa(testrápidoenlabiopsia)
•Cultivo(menosusado;requierelaboratorio).
•Gastritiscrónica
•Estudiosde2dalínea
•Radiografíabaritada(estómagoyduodeno):Indicadaentrastornosde
motilidad,estenosispépticasofístulas.Gatrografinapuedesustituiral
bariocuandoconvenga.
•Radiografíaabdominal:Neumoperitoneosihayperforación

12. Diagnóstico
•¿YsiporalgunarazónnopuedorealizarlaPanendoscopia?
1."Pruebaytrata"paraH.pylori”:Realizarunapruebanoinvasivaysisale
positivadartratamientodeerradicación
2.PruebaempíricaconIBP:SielpacientedanegativoparaH.pylori,
prescribiruninhibidordelabombadeprotones(IBP)por4semanasparaver
silossíntomasmejoran.
•EvaluacióndeH.pyloritraseltratamiento
•Esperaralmenos1mesdespuésdeterminarlaterapia(Reducefalsos
negativos)
•Indicacionesdeendoscopiaehistología
•Pacientesmayorescon:
•Ulceragástrica
•Tejidolinfoideasociadoamucosa(MALT)olinfomagástrico
•Gastritisgrave
•Gastritisleve-moderada:Pruebasnoinvasivas(Preferibledealientoode
antígenofecal)

13. Diagnóstico

14. Diagnóstico
Úlcera duodenal Úlcera gástrica

15. Tratamiento
Pilares del
tratamiento
Disminuir la secreción de
acido gástrico
Erradicación de H. Pylori
Manejo adecuado de los
AINES y la aspirina
Dejar de fumar

16. Inhibición del ácido
•IBP (Inhibidores de la Bomba de Protones) → Más eficaces
•Duodenal: Omeprazol 20 mg/día x 4 semanas
•Gástrica: Omeprazol 40 mg/día x 4 semanas
•Úlceras > 2 cm → hasta 8 semanas
•Tasas de curación:
•Duodenal → 87%
•Gástrica → 84%
•Antagonistas H2: Alternativasi no tolera IBP
•Sucralfato:
•Forma una barrera protectora
•Menos eficaz (especialmente en úlceras por AINE)
•Antiácidos:
•Soloaliviosintomático
•Nocuranlaúlcera

17. Erradicación de H. Pylori
•Existenvariosregímenesdetratamiento,conocidos
como:
•Terapiadual:UnIBP+unantibiótico(comolaamoxicilina).
•Terapiatriple:UnIBP+dosantibióticos(comolaclaritromicinayla
amoxicilina).Esunodelosmásusados,perosuefectividadpuede
variar.
•Terapiacuádruple:UnIBP+tresantibióticos(comolatetraciclina,
elmetronidazolyelbismuto).
•Crecienteresistenciaalosantibióticos:
•Claritromicina:31.5%deresistencia
•Metronidazol:42.1%deresistencia
•Levofloxacino:37.6%deresistencia
•Laterapiacuádrupleconbismutoesunaopciónmuy
eficaz

18. Regímenes de
tratamiento
•IBP en dosis estándar dos veces al día
•MÁSbismuto (300 mg cuatro veces al día)
•MAStetraciclina (Cuatro veces al día)
•MÁSmetronidazol (Cuatro veces al día)
Por 14 días

19. Uso de AINES y aspirina
Situación Qué hacer Nota práctica
Aspirinabajadosispara
prevenciónprimaria(sinECV
previo)
•Suspendersiapareceúlcera
•Curación4-8semanasconIBP
Riesgo/beneficio:enprevención
primariasesuelesuspender.
Aspirinapara prevención
secundaria(ECVprevio)
Mantener+IBPprotector
Nosuspenderporaltoriesgo
cardiovascular;protegermucosa.
PacienteconúlceraporAINE
•SuspenderAINEsiesposible
•Curación4-8semanasconIBP
Permiteregeneracióndela
barreramucosa.
Necesidaddeanalgesiayriesgo
GI
Preferirparacetamoloensu
defectoibuprofeno(riesgo
menor)vspiroxicam/ketorolaco
(riesgomayor)
NingúnAINEes100%seguro.
AINEstópicos(geles/cremas)
MenorriesgoGI,peroposible
absorciónsistémica
Útilsiseusasololocalmente;
cuidadosiseañadenorales.
COX-2selectivos(ej.celecoxib)
↓riesgodeúlceravsAINEsno
selectivos
Protecciónperdidasiseañade
aspirina.
UsoconjuntoAINE+ISRS
↑riesgosignificativodesangrado
GI
Valorargastroprotecciónsise
asocian.

20. Prevención
Prevención de la recurrencia:
•Tratarlacausaprincipal
•Causasprincipales
•FracasoenerradicarH.pylori
•UsocontinuadodeAINEs/aspirina
•Tabaquismo
Situación Tasa de recurrencia
SintratamientodeH.pylori
•Gástrica52%
•Duodenal64%
ConerradicaciónexitosadeH.pylori ≈1–2%poraño
Prevención primaria:
•ErradicaciónselectivadeH.pylorienpacientesdealtoriesgode
cáncergástricoyancianosquetomanaspirina
•PacientesquevanainiciarunAINE,tratarH.pyloriantes
•ProtegerconIBPenpacientesquetomanAINESoaspirina

21. Úlcera y uso de AINE/Aspirina
•Factoresqueaumentanelriesgodecomplicaciones(sangrado,
perforación,obstrucción):
•Edad>65años
•Antecedentedeúlcerasintomáticaocomplicada
•DosisaltasdeAINE
•Usoconcomitantedeglucocorticoides,anticoagulantesoaspirina(cualquier
dosis)
•Quéhacer
•ValorarsisepuedesuspenderAINE/aspirina
•Sisesuspende:permiteregeneracióndelamucosa→ideal
•Sinosepuedesuspender(p.ej.aspirinaenprevenciónsecundaria):mantener
fármacoperoañadirIBPprotector
•Alternativasanalgésicas:acetaminofén(paracetamol)≤2g/día;dosismayores
aumentanriesgo
•SihayAINE+ISRSoesteroides:plantearsuspenderalmenosunoporriesgo
combinado.

22. Úlcera y uso de AINE/Aspirina
•¿Quiénnecesitaprofilaxis(reglasprácticas)?
•Obligatoria:Pacientescon≥3factoresderiesgooantecedentede
úlceracomplicada.
•Individualizar:Pacientescon1–2factores(valoraredad,
comorbilidad,polifarmacia,riesgoCV).
•Estrategiasdeprofilaxis
•Mejor opción: AINE selectivo COX-2 + IBP→ menor riesgo GI.
•Buena opción: AINE selectivo COX-2 solo→ reduce riesgo pero
perdería beneficio si se añade aspirina.
•Alternativa válida: AINE no selectivo + IBP→ protección similar a
COX-2 solo.
•Nota importante:ningún AINE es completamente seguro.

23. Úlcera y uso de
AINE/Aspirina

24. Uso de los
IBP’s
en
adultos mayores
Úlceraspersistentesnorelacionadas
conH.pyloriquenorespondenal
tratamientoconIBP,serecomiendala
evaluaciónnoinvasivayladerivación
aunespecialista