diagnósticos. NANDA, NIC, NOC.Exceso de volumen de líquidos

1. Diagnóstico de enfermeria:
Exceso de volumen de líquidos.
Naiara Alonso Vilches. 2º Enfermería UEM. Centro adscrito de Valencia.
1- Definir el diagnóstico de Enfermería
Aumento de retención de líquidos isotónicos.
2- Describir sus características definitorias
–Sonidos respiratorios adventicios.
–Alteración de los electrolitos.
–Anasarca; edema o acumulación de líquidos masiva y generalizada en todo
el cuerpo.
–Ansiedad.
–Azoemia: Presencia en la sangre de productos de excreción nitrogenada
(urea, uratos, etc.)
–Cambios de la presión arterial.
–Cambios en el estado mental.
–Cambios en el patrón respiratorio.
–Disminución del hematocrito.
–Disminución de la hemoglobina.
–Disnea.
–Edema.
–Aumento de la presión venosa central.
–Aportes superiores a las pérdidas.
–Ingurgitación yugular.
–Oliguria.
–Ortopnea.
–Derrame pleural.
–Reflejo hepatoyugular positivo.
–Cambios de la presión de la arteria pulmonar.
–Agitación.
–Cambios de la densidad específica de la orina.
–Ruido cardíaco S3.
–Aumento de peso en un corto periodo de tiempo.
3- Indicar los factores relacionados
–Compromiso de los mecanismos reguladores.
–Exceso de aporte de líquidos.
–Exceso de aporte de sodio.
4- Señalar los resultados que se pretende que alcancen los pacientes
Equilibrio electrolítico y ácido básico
Equilibrio hídrico.
Hidratación.
5- Exponer las intervenciones y actividades de enfermería

2. –Equilibrio electrolítico y ácido básico
Definición: equilibrio de electrólitos y no electrólitos en los
compartimentos intracelular y extracelular
Intervenciones:
Manejo de electrolitos
hipocalcemia
hipocaliemia
hipofosfatemia
hipomagnesemia
hiponatremia
hipercalcemia
hipercaliemia
hiperfosfatemia
hipermagnesemia
hipernatremia
Manejo de líquidos
Manejo de líquidos/ electrolitos
Monitorización de electrolitos
Monitorización de líquidos
Monitorización de los signos vitales
–Equilibrio hídrico
Definición: equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y
extracelulares del organismo.

Intervenciones:
Manejo de electrolitos
Manejo de la hipervolemia
Manejo de líquidos
Manejo de líquidos/ electrolitos
Manejo del peso
Monitorización de electrolitos
Monitorización de líquidos
Monitorización de los signos vitales
Punción intravenosa
Terapia intravenosa
–Hidratación
Definición: cantidad de agua en los compartimentos intracelular y
extracelular del organismo
Intervenciones:
Manejo de electrolitos
Manejo de la hipervolemia
Manejo de líquidos
Manejo de líquidos/ electrolitos
Monitorización de electrolitos
Monitorización de líquidos
Monitorización de los signos vitales

3. Regulación de la temperatura
INTERVENCIONES NIC.
2080 manejo de la eliminación urinaria.
Actividades:
059001- Anotar hora de la última eliminación, si procede.
059011- Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
059015- Restringir los líquidos, si procede.
2080 Manejo de líquidos/ electrolitos:
Actividades:
208003- Administrar glucosa de acción rápida con carbohidratos de acción
prolongada y proteínas para el control de la hipoglucemia aguda, si es el caso.
208006- Ajustar el nivel de flujo de perfusión intravenosa (o transfusión de
sangre) adecuado.
208017- Mantener la solución intravenosa que contenga los electrolitos a un nivel
de flujo constante, cuando sea necesario.
208019- Monitorizar el estado hemodinámico, incluyendo niveles de PVC, PAM,
PAP y PCPE, según disponibilidad.
208035- Vigilar los signos vitales, si procede.
3350- Monitorización respiratoria:
Actividades:
335005- Anotar los cambios de SaO2, Sv02 y CO2 corriente final, y los cambios
de los valores de gases en sangre arterial, si procede.
335006- Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar,
si procede.
335007- Auscultar los sonidos respiratorios anotando las áreas de disminución/
ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.
335010- Controlar el esquema de respiración: Bradipnea, taquipnea,
hiperventilación, respiración de Kussmaul, respiraciones de Cheyne Stokes, Bior
y esquemas atáxicos.
335016- Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.
335018- Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimmiento paradójico)
335019- Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o
ronquidos.
335024- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
4120- Manejo de líquidos:
Actividades:
412001- Administrar líquidos IV a temperatura ambiente.
412015- Evaluar la ubicación y extensión del edema,si lo hubiera.
412021- Observar si hay indicios de sobrecarga/ retención de líquidos (edema,
ascitis, distensión de venas del cuello..)
410205- Realizar sondaje vesical, si es preciso.
412028- Vigilar el estado de hidratación ( membranas mucosas húmedas, pulso
adecuado y presión sanguínea otrtostática, según sea el caso.
4130- Monitorización de líquidos:
Actividades:

4. 413001- Administrar fármacos para aumentar la diuresis, si está prescrito.
413002- Administrar líquidos, si está indicado.
423003- Comprobar niveles de electrolitos en suero y orina, si procede.
413008- Observación del acceso venoso del dispositivo, si procede.
413018- Vigilar ingresos y egresos: Llevar registro exhaustivo.
413019- Vigilar parámetros hemodinámicos invasivos, si procede.
413021- Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardíaca y estado respiratorio.
4170- Manejo de la hipervolemia:
Actividades:
417001- Administrar diuréticos prescritos.
417004- Cambiar de posición frecuentemente al paciente, dependiente, con
edema.
417005- Comprobar función renal (niveles de BUN y Cr) , si procede.
417007- Comprobar signos vitales, si procede.
417010- Elevar cabecero de la cama para mejorar ventilación, si procede.
417023- Observar patrón respitatorio por si hubiera dificultad (disnea,
taquipnea, apnea..)
417027- Promover la integridad de la piel (Vigilar zona de riesgo, cambiar
posición, evitar la formación de úlceras y proporcionar la nutrición adecuada) , si
procede.
417031- Vigilar líquidos IV prescritos ( Evitar la libre ingesta de agua en
pacientes con sobrecarga de líquidos e hiponatremia) para determinar si son
adecuados.
4200- Terapia intravenosa (IV):
Actividades:
420002- Administrar medicamentos IV, según prescripción, y observar
resultados.
420006- Irrigar las vías intravenosas entre la administración de soluciones
incompatibles.
420008- Mantener las precauciones universales.
420010- Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración de la
medicación IV.
420014- Realizar comprobaciones del sitio de punción IV regularmente.
420015- Realizar los cuidados del sitio IV según el protocolo del centro.
420016- Realizar una técnica aséptica estricta.
420017- Registrar los ingresos y egresos.
420018- Seleccionar y preparar la bomba de infusión IV, si está indicado.
420019- Verificar la orden de la terapia intravenosa.
420020- Vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y el sitio de punción
intravenosa durante la infusión.
420021- Vigilar los signos vitales.
420022- Volver a colocar el sistema IV, los aparatos o la solución de infusión C/
48 h, Según el protocolo del centro.
4232- Flebotomía.muestra de sangre arterial.
4235- Flebotomía. Vía canalizada.

5. 6680- Monitorización de signos vitales.
Actividades:
668001- Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.
668002- Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos y comparar, si
procede.
668006- Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardíacos.
668008- Controlar periódicamente la oximetría del pulso.
668009- Controlar periódicamente los sonidos pulmonares.
668011- Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y
estado respiratorio, si procede.
668015- Observar si hay cianosis central o periférica.
668016- Observar si hay disminución o aumento de la presión del pulso.
668020- Observar si se presenta el trío Cushing (presión de pulso ancha,
bradicardia y aumento de la presión sistólica).
668021- Observar si se producen esquemas respiratorios anormales ( Cheyne
Stokes, Biot...)