Diagnostic d’une adénopathie cervicale chronique.pptx

Formation médicale continue des médecins généralistes

1. Diagnostic d’une adénopathie cervicale chronique Dr. KHETTAB D. Janvier 2023 Formation continue des médecins généralistes Ministère de la santé publique et de la réforme hospitalière Etablissement public hospitalier Mohamed HACHEMI de TIMIMOUN Service de chirurgie générale

2. PLAN 1-Introduction 2- Définition 3-Rappels: histologique , physiologique et anatomique . 4-Diagnostic : - Diagnostic positif -Diagnostic différentiel -Diagnostic étiologique 5-Conclusion 6-Cas cliniques

3. 1-Introduction Cause la plus fréquente de tuméfaction cervicale Principales étiologies : Contexte général ( maladies infectieuses ou hématologiques ). Cancers des VADS Maladies de système Examen clinique = primordial Examen paraclinique de première intention = échographie cervicale TDM et IRM sont contributives La cytoponction est souvent suffisante. R! La cervicotomie exploratrice (rare ). Le traitement est fonction des circonstances et du stade .

4. 2-Définition Une adénopathie chronique est une tuméfaction cervicale perceptible cliniquement ou significative à l’imagerie avec une persistance dans le temps de plus de 3 à 4 semaines.

5. Rappel histologique et physiologique Coupe de ganglion lymphatique de chien, colorée par la méthode de Van- Gieson   800 ganglions dans le corps. Lieu de prolifération et de différenciation des cellules immunitaires .

6. Rappel anatomique-Drainage lymphatique cervical Cercle ganglionnaire péri cervical de CUNEO 6 groupes ganglionnaires Nœuds occipitaux Région post de la tête. Nœuds mastoïdiens Région lat de la tête et l’oreille. Nœuds parotidiens Idem que mastoi +région orbitaire , FN , palais mou Nœuds faciaux Paupières , nez , muqueuse buccale . Nœuds sub mandibulaires Région infra orbitaire , langue , gencive . Nœuds sub mentaux Langue, menton , lèvre inferieure .

7. 1-Les ganglions antérieurs ou juxta viscéraux Situés sous l’os hyoïde , entre les paquets vasculo-nerveux du cou . 1- Superficiel : chaine jugulaire antérieure . 2-Profonde : Chaine pré trachéale Chaine para trachéale ou récurrentielle . Chaine pré laryngée

8. 2-Ganglions fondamentaux A- Superficiels : chaine jugulaire externe . Drainent la parotide , l’oreille, région cervicale latérale .

9. Chaine lymphatique cervicale B-Profonds : R

10. Nœuds rétro-pharyngiens Nasopharynx Trompe auditive Artère vertébrale cervicale

11. Diagnostic

12. 1-DIAGNOSTIC POSITIF Interrogatoire : complet , systématisé, structuré . 1-Antécédents : Radiothérapie cervicale dans l’enfance . Maladie de système, diabète . Antécédents de tuberculose . Chirurgicaux (tumeur cutanée de la face ou du cou ) (s’agit-il d’une métastase ganglionnaire. Intoxication alcoolo-tabagique . Séjour à l’étranger. Milieu socio-professionnel (contact avec des animaux: gibier , chats). Statut vaccinal notamment le BCG .

13. 2-Condition de survenue Délai entre découverte et consultation Evolution de la symptomatologie ( augmentation de volume , fistulisation , surinfection ..) 3- Signes associés : Signes ORL Rhinologiques , pharyngo- laryngologique , Otologique -Les trois D : dysphonie , dyspnée , dysphagie -Otalgie réflexe . - Odynophagie . -Epistaxis récidivante . -Obstruction nasale Hypoacousie . -Signes généraux : Altération de l’état général , fièvre , amaigrissement , sueurs nocturnes .

14. EXAMEN CLINIQUE Inspection : état des téguments en regard de l’adénopathie , aspect peau d’orange , fistule , cicatrice antérieure (biopsie ??) . Palpation :   Caractère de l’adénopathie  Auscultation Examen des VADS : Nasofibroscopie Examen du CAE , tympan , revêtement cervico-céphalique, région thyroïdienne, glandes salivaires . Examen clinique général : Aires ganglionnaires , foie , rate . Nombre Siège Consistance Dimensions Sensibilité Limites Mobilité Plan superficiel Plan profond Plan vertical et antéro postérieur

15. EXAMENS COMPLEMENTAIRES Utiles au diagnostic et à l’orientation étiologique . 1-Biologiques systématiques : FNS : présence de blastes et troubles des leucocytes leucémie , PNN élevés infection , PNN bas virose ). VS et CRP si élevée inflammation ou infection . IDR à la tuberculine . Sérologie: ne sont pas toutes systématiques , devant une ADP subaiguë ou chronique éliminer un VIH systématiquement .

16. Radiologiques Télé thorax : Recherche opacité tumeur pulmonaire ou adp médiatisnales , foyer de tbk pulmonaire . Echographie cervicale : Ganglions normaux Il le sont dans 80 % des cas . Structure: ovalaire , parfois hile périphérique . Doppler : pas de signal . Peu être arrondi ou ovalaire Plus un ganglion est oblongue plus il a de chance d’être bénin

17. Classification échographique Aires ganglionnaires cervicales selon Robins Selon 5 repères : En haut : mandibule et base du crâne En bas : clavicule et fourchette sternale En arrière : bord antérieur du muscle trapèze 1- V A du muscle digastrique (IA Vs IB ) 2- Bifurcation carotidienne (II Vs III ) 3- Muscle omohyoïdien (III Vs IV ) 4- Muscle SCM (II , III , IV Vs V ) 5- Os hyoïde (I du VI )

18. Limites de l’échographie Caractéristiques du patient : Obèsité , cou court , lambeau myo -cutané cervical , dermatose aigue , permeation cutanée , trachéostome , blindage cervical postradique , chirurgie ou irradiation cervicale récente . Régions particulières : Rétro œsophagiennes Rétro trachéales Médiastin supérieure Rétro pharyngée Rétro sternales hautes Peut s’aider d’un échographe endo cavitaire

19. TDM et IRM Ganglions normaux : homogène et diam entre 10 et 15 mm , rehaussés de manière diffuse et modérée après injection de PDC et de contours réguliers . GGL sup à 15 mm = pathologique Critères morphologiques d’une adénopathie métastatique à la TDM : -Hétérogène , peu rehaussé , présence de zones hypodenses ( nécrose centro -ganglionnaire ) -Rupture capsulaire : infiltration péri ganglionnaire ( graisse , muscle surtout SCM , voir thromboses de l’axe JC .

20. TEP - médecine nucléaire Au 18 Fluorodésoxyglucose . Recherche de la tumeur primitive , statut ganglionnaire , statut métastatique ou cancers associés Récemment couplage TEP –TDM plus intéressant par fusion d’images et localisation du foyer hyperfixant .

21. Pan endoscopie Pharyngolaryngoscopie Une trachéobronchoscopie Une œsophagoscopie Un examen du rhinopharynx. AVEC BIOPSIES DIRIGEES . Recherche le cancer primitif

22. Cytoponction ganglionnaire Avec ou sans aspiration Fiabilité , innocuité , facilité , rapidité . Frottis séchés à l’air libre , non fixé . R! Les techniques de biologie moléculaires aident si disponible . - cytomorphologie conventionnelle (coloration MGG , PAS , mucine ..) - Immuno histochimie : es devenue quasi systématique donne l’origine de la cellule . - Cytofluorométrie état fonctionnel , degrés d’ aggressivité , pronostic ) -Analyse microbiologique ( bact , virus , champignons …) Spécificité 98% Sensibilité 84% Valeur prédictive 95% Selon Comeche

23. Microbiopsie ganglionnaire Si la cytoponction à l’aiguille fine est négative et qu’e l’ont suspecte un lymphome , cette alternative permet d’éviter l’ exerése chirurgicale. Faite sous AL à l’aide d’un trocart de 14-18 Gauge .

24. Cervicotomie exploratrice De plus en plus exceptionnelle . 1-S ’assurer que tout bilan a été réalisé au préalable . 2-Informer le patient. 3-De préférence possibilité de faire une étude extemporanée .

25. 2-Diagnostic différentiel -Tuméfaction médiane : rarement maligne , rarement ganglionnaire ! - Haute : KTT - Basse : nodule thyroïdien -Tuméfaction para médiane: laryngocéle externe -Tuméfaction sous mandibulaire : tumeur ou lithiase sous-mandibulaire -Tuméfaction latéro -cervicale : - Haute: nodule du pole inferieur de la parotide, kyste sébacé - Moyenne : tumeur vasculo-nerveuse ou kystes congénitaux (kyste amygdaloïde ) - Basse : formation lymphatique T A B A S C O

26. 3-DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE 1- Infectieuse 2- hématologique 3-Métastatique 4-Réactionnelle

27. 1-Origine infectieuse Aigue : Multiples, sensibles dans le cadre d’un infection des VAS , infect dentaire , du cuir chevelu et de la face d’origine virale ou bactérienne . Siège : sous mandibulaire , JC , occipitale (cuir chevelu ) , prétragienne (pavillon et CAE ). Régresse en quelques semaine , parfois persistent chez l’enfant sous forme d’adénopathies indolores et infra centimétriques . CMP : Adénophlegmon : devant augmentation de volume et signes locaux , évoluant vers la fistulisation en absence de drainage et d’antibiothérapie . Germes retrouvés en bactériologie sont : -Streptocoque B hémolytique du groupe A . -Staphylocoque doré . -Anaérobies .

28. Subaigues et chroniques Persistent au delà de 4-5 semaine. Bilan étiologique : Bilan biologique et morphologique ( vu précédemment ) Cytoponction + étude bactériologique La biopsie est déconseillée Laisser en dernier si tout est négatif . Etiologie la plus fréquente en Algérie « la tuberculose ganglionnaire ». Permet le DC

29. Tuberculose ganglionnaire due au mucobactérium tuberculosis . Première cause de tuberculose extra pulmonaire . Localisation cervicale dans 70 à 90% des cas Présentation clinique polymorphe Multiples adénopathies souvent unilatérales, une chaine, indolore, ferme évolue vers induration , adhérence au tissu sous cutané , pseudo-tumoral , fistulisation spontanée, signes généraux sont inconstants . TLT et IDR sont systématiques IDR est + en 72 heures dans 90% des cas La cytoponction : nécrose caséeuse ou granulome gigantocellulaire Culture en 3 semaines . La cyto + bactério + culture retrouve le DC dans 80 % des cas Le traitement est avant tout médical La chirurgie est indiquée : -Persistance de l’infection après 9 mois de TRT bien conduit -Gêne esthétique malgré disparition de l’infection ( séquelles..)

30. AUTRES CAUSES INFECTEIUSES Mycobactéries atypiques Mycobactrium avium , kansaki Enfant de 1-3 ans Sous mand , parot , prétrag Adénite , formes subaigues Culture 1-6 semaines (longue) Pas de caséum , pas de granulome GC ; clarithromycine et éthambutol Maladie des griffes du chat BGN Bartonella (chats, oiseaux) Bégnine Pustule+ ADP Guérison 2 mois spontanément M N I EBV Ado, adultes jeunes Fièvre, angine, asthénie, ADP Sdm mononucléosique , sérologie + Guérison spontanée CT C Eviter Amoxicilline Toxoplasmose Toxoplasma gondii Attenite ganglionnaire isolée indolore, occipitales Sérologie comparative à 15 jours d’intervalle . Pyriméthamine sulfadiazine Pasterellose Pasterella multocida (chien , chat) Lymphangite au niveau de la plaie écoulemnt sérieux IDR à l’Ag de Reilly Cyclines Tularémie Francisella tularensis ( liévre ) Sdme pseudo grippal , Adp trs inflammatoire , suppurative Streptomycine Aminoside Fièvre spirillaire Spirillum minus Rare , chancre et ADP satellite fiévre , hémoculture Péni G VIH Lymphadenopathie persistante généralisée ( plus de 3 mois ) Cervicales postérieures Patients HLA DR 5

31. 2-Origine hématologique 1-Clinique Caractéristiques : fermes, élastiques, mobiles, indolores et sans cause locale. Parfois se rassemblent en magmas . Souvent asymétriques , compressive Un examen clinique complet recherche d’autres adénopathies axillaires, épitrochléennes ou inguinales, une splénomégalie et une hépatomégalie . LMH LMNH Age moyen de survenu 50 ans 2 éme position des cancers de la tête et du cou après le carcinome épidermoïde. L’anneau de Waldeyer (localisation très lymphophile ), les aires ganglionnaires cervicales, les cavités nasales et sinusiennes (localisations peu lymphophiles ), les glandes salivaires et la thyroïde . Concerne les 15-35 ans Pic à 50 ans Mode de révélation le plus fréquent Peuvent être douloureuses et inflammatoires (pronostic) Biologie : Syndrome inflammatoire Histologie : cellules de Reed Sternberg , IHC : cellules CD 30+ et CD 15+.

32. Classification d’Anne Arbor Autres hémopathies : LLC LAL LYMPHOPROLIFERATION LIEES AU VIRUS

33. 2-CAT devant une adénopathie cervicale suspecte de lymphome 1ére étape: Cytoponction (orientation diagnostique ) Adénotomie Un examen histologique conventionnel la clonalité de la prolifération Examen immunohistochimique Sous type de l’hémopathie PCR (EBV) Prise en charge

34. Attention requise Une leucémie aigue de l’enfant peut revêtir un aspect inflammatoire voir phlégmoneux d’où l’ interêt du suivi des malades .

35. Origine métastatique

36. 1-PATHOGENIE

37. Caractéristiques de l’adénopathie métastatique une tuméfaction pouvant être unique, mais souvent multiple, indolore , d’évolution subaiguë , avec notion d’une augmentation du volume récent . Fixée : infiltrante Perméation : envahissante == nodule de perméation cutané . Stade évolué vers une cellulite carcinomateuse . 3-Paraclinique Cytoponction : ne pas hésiter a refaire si négatif , améliorée par l’échographie . 2-Clinique

38. Siège ganglionnaire et orientation diagnostique

39. 4-Modalités thérapeutiques Curage Chimiothérapie Radiothérapie

40. Adénopathies réactionnelles Le principal diagnostic différentiel des adénopathie d’origine hématologique ; retrouvées dans les maladies de système avec un potentiel de transformation maligne vers un lymphome . 1-Hyperplasie macrophagique 2-Hyperplasie lymphoïde ou Histiocytaire 1-SARDOIDOSE 2-LYMPHADENITE NECROSANTE 3-HISTIOCYTOSE DE ROSAI DORFMANN 1-Lupus 2-Polyarthrite rhumatoide 3-Maladie de Still de l’adulte 4-Hyperplasie angiofolliculaire de Castelman 5-Lymphadénopathie angioimmuno blastique 6-Maladie de Kimura

41. CAT DEVANT UNE ADENOPATHIE

42. !!!