Diagnostico prenatal

se describe en que consiste el diagnostico prenatal y su prevención, mediante diferentes pruebas que se realizan durante el embarazo.

1. DIAGNOSTICO PRENATAL 1°D Rosanna Colella Maria Isela Vega Madrigal Genética primer Semestre Materia impartida por: Dr. Hernández Pérez José Manuel

2. Diagnóstico prenatal El diagnóstico prenatal se inició en 1966, cuando Steele y Breg demostraron que era posible determinar la constitución cromosómica de un feto mediante el análisis de las células del líquido amniótico en cultivo . El objetivo último del diagnóstico prenatal es el de informar a las parejas respecto al riesgo de que sus hijos futuros puedan presentar una malformación congénita o un trastorno genético, además de ofrecerles información sobre los distintos métodos para reducir el riesgo .  

3. INDICACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO PRENATAL MEDIANTE PRUEBAS INVASIVAS   Hay varias indicaciones bien aceptadas para la evaluación prenatal mediante procedimientos invasivos, tal como la biopsia de las vellosidades coriónicas (BVC) y la amniocentesis . Con mucha diferencia, la indicación principal para el diagnóstico prenatal es la edad materna avanzada . El trastorno principal respecto al que muestran riesgo las embarazadas de edad avanzada es el síndrome de Down .   Actualmente se recomienda la realización de pruebas no invasivas en todos los embarazos, con independencia del riesgo. Las pruebas no invasivas son el estudio del suero materno y la ecografía para detectar los fetos con diversas malformaciones congénitas, especialmente el síndrome de Down (y algunas otras trisomías autosómicas) y los defectos del tubo neural (DTN).

4. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO PRENATAL Los métodos utilizados en la actualidad para el diagnóstico prenatal, son tanto invasivo como no invasivo La amniocentesis y la BVC son procedimientos invasivos que se acompañan de un riesgo pequeño de aborto.

5. Pruebas invasivas Amniocentesis La amniocentesis es un procedimiento que consiste en la introducción de una aguja en el amnios con extracción de una muestra de líquido amniótico por vía transabdominal mediante una jeringa . La amniocentesis se lleva a cabo de manera ambulatoria, característicamente a las 15-16 semanas desde el primer día del último periodo menstrual . Además del análisis de los cromosomas fetales, en el líquido amniótico se puede evaluar la concentración de alfa- fetoproteína (AFP, alphafetoprotein ) para detectar los cuadros de DTN. La AFP es una glucoproteína producida principalmente por el hígado, segregada a la circulación fetal y eliminada por los riñones del feto hacia el líquido amniótico, a través de su orina.  

6. Los factores que pueden dar lugar a concentraciones excesivamente elevadas de AFP en el líquido amniótico son: Contaminación con sangre materna Muerte fetal Embarazo gemelar Alteraciones fetales, incluyendo el onfalocele y al menos una forma de nefrosis congénita, así como otros problemas infrecuentes Alguna otra variación no explicada en las concentraciones normales de AFP en el líquido amniótico Elevación falsamente positiva debido a una estimación excesiva de la edad gestacional.   Dado que normalmente la concentración de AFP es mayor alrededor de la semana 14 de gestación, y que disminuye en aproximadamente un 10-15% semanal a partir de ese momento, en una gestación de 12-14 semanas que se considera erróneamente con una edad de 16 semanas es posible diagnosticar también erróneamente una elevación de la AFP si se aplica el rango normal de valores correspondiente a la semana 16 de gestación.

7. Biopsia de las vellosidades coriónicas La BVC consiste en la obtención de una muestra de tejido de la zona de vellosidades del corion por vía transcervical o transabdominal , generalmente entre las semanas 10 y 12 del embarazo . Las vellosidades proceden del trofoblasto , la parte extraembrionaria del blastocisto Las vellosidades que se obtienen para el diagnóstico prenatal son vellosidades terciarias procedentes del corion frondoso y están constituidas por un eje mesenquimal , citotrofoblasto y una capa externa de sincitiotrofoblasto .

8. A: Amniocentesis. Se introduce una aguja por vía transabdominal en la cavidad amniótica y se obtiene una muestra del líquido amniótico (generalmente, alrededor de 20 ml) con una jeringa, para la realización de estudios diagnósticos (p. ej., estudios cromosómicos, determinaciones enzimáticas o análisis del DNA). La ecografía se lleva a cabo de manera sistemática antes del procedimiento o durante el mismo.   B: Biopsia de vellosidades coriónicas . Se muestran dos estrategias alternativas: la transcervical (con una cánula flexible) y la transabdominal (con una aguja de punción lumbar). En ambos casos, los niveles de buenos resultados y de seguridad dependen del uso de la ecografía.

9. Pruebas no invasivas Detección de los defectos del tubo neural En los casos en los que el feto muestra un DTN abierto, posiblemente la concentración de AFP va a ser superior a la normal en el suero materno y también en el líquido amniótico los pacientes con DTN pueden ser evaluados mediante la determinación de la AFP-SM (a las 16 semanas) seguida de una ecografía detallada (a las 18 semanas), sin necesidad de que se realice una amniocentesis. Prevención de los defectos del tubo neural   La dosis recomendada de ácido fólico aumenta en función del riesgo estimado de DTN (es decir, se deben administrar dosis mayores a las mujeres con mayor riesgo en función de sus antecedentes familiares positivos).

10. Detección del síndrome de Down y de otras formas de aneuploidía mediante determinación de la AFP en suero materno y mediante ecografía   La detección durante el primer trimestre se debe llevar a cabo idealmente entre las semanas 11 y 13 de gestación. Se efectúa a través de a) la cuantificación de las concentraciones de ciertas sustancias en el suero materno, y b) la cuantificación del edema subcutáneo en el cuello fetal mediante un estudio ecográfico dirigido . El estudio ecográfico primario que se lleva a cabo para la evaluación de las trisomías durante el primer trimestre . El grosor del espacio sin señal ecográfica entre la piel y los tejidos blandos subyacentes en la parte dorsal de la columna cervical, se denomina translucencia nucal .      

11. La detección durante el segundo trimestre se suele llevar a cabo mediante la cuantificación de tres sustancias en el suero materno: la AFP en suero materno, la _- hCG libre y el estriol no conjugado . Algunos laboratorios ofrecen una prueba cuádruple en la que se añade una cuarta sustancia (la inhibina A) a las ya mencionadas en la prueba triple . Todas estas sustancias están disminuidas por debajo de su rango normal en todas las trisomías, con excepción de la _- hCG libre, que está elevada en la trisomía 21 pero reducida en las demás trisomías, así como la inhibina A, que está elevada en la trisomía 21 pero que no muestra modificaciones significativas en las otras trisomías.  

12. La demostración de la ausencia del hueso nasal, junto con el incremento de la translucencia nucal , puede ofrecer unos niveles de sensibilidad y especificidad para la detección prenatal del síndrome de Down equivalentes a los conseguidos con la combinación de la translucencia nucal más la determinación de los marcadores bioquímicos durante el primer trimestre.

13. Diagnóstico prenatal mediante ecografía   La ecografía de alta resolución y en tiempo real está adquiriendo una importancia cada vez mayor para la evaluación general de la edad fetal, los embarazos múltiples y la viabilidad del feto, así como también para la detección de alteraciones morfológicas específica . Hay varias alteraciones fetales que son detectables mediante ecografía y que se asocian a aneuploidía cromosómica.

14. Ecografía prenatal en los trastornos monogénicos La ecografía puede ser útil para el diagnóstico prenatal en algunos casos en los que es posible la evaluación del DNA pero no existen muestras de sangre o tisulares para el estudio del DNA o las proteínas . Ejemplos de defectos que se pueden diagnosticar o descartar mediante ecografía diagnóstica prenatal: Trastornos monogénicos Holoprosencefalia Enfermedad renal poliquística infantil Síndrome de Meckel- Gruber (un trastorno autosómico recesivo que cursa con encefalocele, polidactilia y riñones poliquísticos ) Síndrome de Fryns (un trastorno autosómico recesivo que generalmente es letal en la fase perinatal y que cursa con malformaciones de la cara, el diafragma, los miembros, el tracto urinario y el sistema nervioso central)

15. Ecografía prenatal en los trastornos multifactoriales Hay varios trastornos aislados que pueden ser recurrentes en las familias y se considera que la ecografía también es útil para identificar estos problemas de herencia multifactorial, incluyendo los malformaciones del tubo neural Ejemplos de defectos que se pueden diagnosticar o descartar mediante ecografía diagnóstica prenatal :   Trastornos considerados generalmente como multifactoriales Labio hendido y otras malformaciones faciales Pie zambo Cardiopatías congénitas Defectos del tubo neural  

16. Determinación del sexo fetal La ecografía se puede realizar a partir de las 15 semanas de gestación para determinar el sexo del feto . Ejemplos de defectos que se pueden diagnosticar o descartar mediante ecografía diagnóstica prenatal: Malformaciones que pueden indicar un síndrome Genitales anómalos Higroma quístico Polidactilia Onfalocele Defectos de metacarpianos laterales (corresponden al radio)

17. PRUEBAS DE LABORATORIO La citogenética en el diagnóstico prenatal:   La amniocentesis y la BVC pueden aportar células fetales para la determinación del cariotipo y para los análisis bioquímicos o del DNA. La preparación y el análisis de los cromosomas a partir de células del líquido amniótico o de vellosidades coriónicas en cultivo requieren 7-10 días, aunque las vellosidades coriónicas también se pueden utilizar para la determinación del cariotipo tras un periodo corto de incubación.

18. Análisis cromosómico tras la ecografía   Los cariotipos observados más a menudo en los fetos evaluados en función de la observación de alteraciones ecográficas son las trisomías autosómicas comunes (21, 18 y 13), el cariotipo 45,X (síndrome de Turner) y las anomalías estructurales desequilibradas

19. Problemas en el análisis cromosómico prenatal   Mosaicismo . El término de mosaicismo se refiere a la presencia de dos o más líneas celulares en una muestra procedentede un individuo o de un tejido .   Los especialistas en citogenética diferencian tres niveles de mosaicismo en los cultivos de células del líquido amniótico obtenidas mediante BVC : 1. El mosaicismo verdadero se detecta en colonias múltiples procedentes de varios cultivos primarios distintos . 2. El pseudomosaicismo es un cariotipo anómalo que se observa en una sola célula; generalmente puede ser descartado . 3. El mosaicismo que afecta a varias células o colonias de células en un único cultivo primario tiene una interpretación difícil, pero generalmente se considera que refleja un mosaicismo que se ha originado en el propio cultivo . En ocasiones se observa un mosaicismo en la placenta y no en el feto, una situación que se ha denominado mosaicismo confinado a la placenta .

20. Análisis del DNA El análisis del DNA se puede llevar a cabo mediante la detección directa de la mutación en cuestión o a través de la detección de marcadores estrechamente relacionados con la misma .   Los trastornos mitocondriales que se deben a mutaciones en el DNA mitocondrial ofrecen una dificultad especial para el consejo prenatal debido a que las mutaciones son casi siempre heteroplásmicas y a que es difícil determinar la proporción del genoma mitocondrial alterado que puede heredar un feto concreto

21. NUEVAS TECNOLOGÍAS EN EL DIAGNÓSTICO PRENATAL Diagnóstico genético preimplantacional El diagnóstico genético preimplantacional consiste en el uso de técnicas de citogenética durante la fecundación in vitro para seleccionar embriones carentes de una alteración genética específica, con el objetivo de su transferencia al útero .   Pruebas de detección de las duplicaciones o deleciones segmentarias La capacidad del análisis citogenético para detectar deleciones o duplicaciones está limitada por el nivel de resolución de la microscopia de los cromosomas en banda. Los cambios inferiores a aproximadamente 1- 2 Mb no suelen ser visibles con el microscopio.

22. PREVENCIÓN PRENATAL Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD GENÉTICA Prevención de la enfermedad mediante la interrupción voluntaria del embarazo   En la mayor parte de los casos, los hallazgos efectuados en el diagnóstico prenatal son normales y los padres son tranquilizados el sentido de que su hijo no va a estar afectado por la enfermedad en cuestión. Lamentablemente, en una pequeña proporción de casos se demuestra que el feto es portador de un defecto genético grave. La ventaja principal del diagnóstico prenatal no está a nivel de población general sino en la familia inmediata.

23. Tratamiento prenatal   En algunas pocas situaciones, el diagnóstico prenatal se puede aplicar para identificar los fetos en riesgo de malformaciones congénitas o de enfermedades genéticas graves, con el objetivo de aplicar el tratamiento antes del nacimiento del niño . La administración de glucocorticoides a la madre en los embarazos en los que el feto presenta riesgo de hiperplasia suprarrenal congénita es un tratamiento experimental que puede prevenir el seudohermafroditismo y que mejora el desarrollo fetal . Se han intentado diversos tipos de intervención quirúrgica . La eliminación de la obstrucción vesical mediante procedimientos de derivación realizados in utero puede prevenir una lesión irreversible de los pulmones en desarrollo y mejorar la función renal posnatal . La introducción percutánea de derivaciones bajo guía Endoscópica . Finalmente, en un pequeño número de fetos con inmunodeficiencia combinada grave diagnosticados en la fase prenatal mediante la detección directa de la mutación se ha realizado el trasplantede médula ósea prenatal.

24. CONSEJO GENÉTICO EN EL DIAGNÓSTICO PRENATAL   La mayor parte de los especialistas en consejo genético ejerce en el contexto de los programas de diagnóstico prenatal . El consejo genético de los candidatos al diagnóstico prenatal debe abordar generalmente las cuestiones siguientes: el riesgo de que el feto presente afectación; las características y las consecuencias probables del problema específico; los riesgos y las limitaciones de los procedimientos a aplicar; el tiempo necesario para conseguir una información concreta, y la posible necesidad de repetición de un procedimiento si se produce un intento fallido . Por encima de todo, los padres deben comprender que al embarcarse en el diagnóstico prenatal no tienen ninguna obligación de interrumpir un embarazo en el caso de que se detecte una alteración . El objetivo del diagnóstico prenatal es el de determinar si el feto está o no afectado por la enfermedad en cuestión . El establecimiento de un diagnóstico en un feto afectado permite a los padres prepararse emocional y médicamente para el tratamiento de su nuevo hijo que sufre la enfermedad.