Diagnostico y pronostico periodontal

Diagnostico y pronostico periodontal

1. Diagnóstico y Pronóstico en Periodoncia

Introducción

El diagnóstico es el reconocimiento de la presencia de varios signos y síntomas en los tejidos periodontales que anuncian una
desviación de la salud. El diagnóstico de la enfermedad periodontal requiere un firme conocimiento de lo que constituye la salud
periodontal. El periodonto sano, a nivel del tejido gingival se describe de una coloración rosa pálido o rosa coral, en caucásicos, con
diversos grados de pigmentación en otras razas. Está estrechamente adaptado a los tejidos subyacentes, con un margen en filo de la
navaja, que en ausencia de patología tiene una estrecha relación con la unión cemento-esmalte. Muestra un festoneado muy
pronunciado a nivel interdental, en donde constituye la papila interdental. Presenta un surco gingival que está relación con el diente,
y que en
condiciones de salud es de 1-3 mm de profundidad, con ausencia de sangrado al sondaje suave. En condiciones de salud el surco
gingival mostrará una pequeña cantidad de líquido intersticial, el fluido crevicular. La pared lateral del surco gingival constituye el
margen gingival libre. La encía insertada se extiende desde la línea de la encía libre hasta a la unión mucogingival con un grosor
que varía en grosor de 1 a 9 mm y tiene una superficie punteada. Se trata de un tejido inmóvil firmemente adherido al hueso alveolar
y recubierto por una mucosa queratinizada. Apical a la línea mucogingival la encía se continúa con la mucosa alveolar, tejido móvil
y recubierto por un epitelio no queratinizado.
Diversos sistemas de clasificación de la enfermedad periodontal se han sugerido para permitir a los profesionales desarrollar una
estructura que se puede utilizar para identificar la enfermedad en relación con la etiología, patogénesis y tratamiento. Esto nos
permite elegir el tratamiento eficaz contra la enfermedad de nuestro paciente. Los sistemas de clasificación también permiten a los
profesionales e investigadores de todo el mundo a comunicarse con un lenguaje común.
Los sistemas de clasificación de la enfermedad periodontal más comúnmente aceptados son aquellos propuestos por la Academia
Americana de Periodontología (AAP).
La clasificación de 1999 de la AAP es muy completa, detallada y compleja y tal vez no se presta para el uso en su totalidad en la
práctica diaria. Un resumen más conveniente y simplificado es:
I. Enfermedades gingivales.
A. Placa inducida
B. No placa inducida
II. Periodontitis crónica
A. Localizada
B. Generalizada
III. Periodontitis agresiva
A. Localizada
B. Generalizada
IV. Periodontitis como una manifestación de enfermedades sistémicas
V. Enfermedades periodontales necrotizantes.
VI. Abscesos del periodonto
VII. Periodontitis asociada con lesiones endodónticas
VIII. Deformidades y condiciones de desarrollo o adquiridas.

Periodontitis crónica

'' La periodontitis crónica '', en la clasificación de 1999, sustituyó al término ''periodontitis del adulto ''. Se consideró que
periodontitis adulta no era un término apropiado, a pesar de que era la forma más común de periodontitis que se presentaba en

2. adultos, también se podía ver en adolescentes y en ocasiones en niños. El término '' crónica '' se adoptó ya que se consideró que
este tipo de periodontitis no es específica y no es dependiente de la edad. Puede ser localizada o generalizada, dependiendo del
número de sitios afectados. Periodontitis localizada cuando el 30% o menos de los sitios están afectados y periodontitis generalizada
cuando más del 30 por ciento de los sitios están afectados.
Las características de la periodontitis crónica se enumeran en el Workshop de 1999 y son:
• Más frecuente en los adultos, pero puede ocurrir en niños y adolescentes;
• La cantidad de destrucción es consistente con la presencia de factores locales;
• Cálculo subgingival es un hallazgo frecuente;
• Asociada con un patrón variable de flora microbiana;
• Progresión de lenta a moderada, pero puede tener períodos de exacerbación
• Se puede clasificar en función de extensión y gravedad;
• Puede asociarse con factores predisponentes locales (por ejemplo, factores relacionados con el diente o factores iatrogénicos);
• Puede ser modificadas por y / o asociada con enfermedades sistémicas (por ejemplo, la diabetes mellitus, infección por VIH);
• Pueden ser modificada por factores como el tabaquismo y el estrés emocional.
También se estableció la siguiente definición y características de la periodontitis crónica: se define como '' Una enfermedad
infecciosa que resulta en la inflamación de las estructuras de soporte de los dientes, con una migración progresiva del epitelio de
unión y la pérdida de hueso. Se caracteriza por la formación de bolsas y / o recesión gingival. Se reconoce como la forma más
frecuente de periodontitis. Su inicio puede ser a cualquier edad, pero se detecta con mayor frecuencia en los adultos. La prevalencia
y la gravedad de la enfermedad aumentan con la edad. Puede afectar a un número variable de los dientes y tiene periodos variables
de progresión ''.
Como guía, la gravedad de la enfermedad se ha caracterizado tradicionalmente por ser leve cuando la pérdida de hueso afecta al
tercio coronal de la raíz, moderada cuando la pérdida de hueso afecta al tercio medio de la raíz y avanzada cuando el tercio apical
de la longitud de la raíz se ve afectado.
Así mismo se estableció una guía general para clasificar a la periodontitis en base a la pérdida de inserción clínica (CAL) de la
siguiente manera: leve = 1-2 mm CAL; moderadas = 3 a 4 mm y severa = 5 mm CAL.
Los signos de la inflamación a menudo difieren dependiendo de control de placa del paciente. Así mismo a medida que la
enfermedad progresa aumenta la movilidad y migración de los dientes.

Periodontitis agresiva

El término Periodontitis agresiva sustituyó a la categoría ''periodontitis de inicio precoz '', que en las clasificaciones de la AAP de
1989 y 1993 abarcaba una serie de enfermedades que afectan a pacientes jóvenes.
Si bien en general los pacientes en esta categoría estarían bajo la edad de 30 años, se reconoce que los pacientes de mayor edad
también pueden experimentar períodos de pérdida de inserción más rápida.
Las características comunes de las formas de periodontitis agresivas localizadas y generalizadas que figuran en el Workshop de
1.999 son:
• Excepto por la presencia de periodontitis, los pacientes son clínicamente sanos.
• Pérdida de inserción y destrucción ósea rápida.
• Agregación familiar.
Las Características secundarias son:
• Cantidades de depósitos microbianos incompatibles con la gravedad de la destrucción del tejido periodontal;
• Proporciones elevadas de Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aggregatibacter actinomycetemcomitans) y, en algunas
poblaciones, las proporciones de Porphyromonas gingivalis también pueden estar elevadas;
• Anomalías fagocitos.

3. • Hiper-respuesta de macrófagos, incluyendo niveles elevados de PGE2 y IL-1b.

Diagnóstico

Tradicionalmente, el diagnóstico de las enfermedades periodontales se hace sobre la base de la evaluación de los signos clínicos y
síntomas y puede ser apoyado por evidencia a partir de radiografías.
Cambios gingivales incluyendo el color, contorno, alteraciones de la textura y la presencia de sangrado al sondaje de los tejidos
gingivales permiten el diagnóstico de enfermedades gingivales inducida por placa. Las enfermedades gingivales no inducidas por
placa pueden requerir otras investigaciones como la histopatología, microbiología o la serología para efectuar un diagnóstico.
La periodontitis se diagnostica por la presencia de cambios gingivales evidenciados en la gingivitis, más la presencia de un surco
gingival más profundo '' bolsa '', que refleja la pérdida de inserción periodontal. Es importante reconocer que las '' bolsas '' pueden
tener una extensión horizontal, así como una dimensión vertical, por lo que se debe tener el cuidado de evaluar lesiones de furcación.
La movilidad dental y la migración también deben ser evaluadas. Es, sin embargo, importante tomar en cuenta que la movilidad no
implica diagnóstico de periodontitis y puede ser resultado de trauma oclusal.
La Movilidad y migración exclusivamente relacionadas con la periodontitis son por lo general síntomas tardíos de la enfermedad y
son posiblemente de mayor importancia en la evaluación de pronóstico y en la planificación del tratamiento. Los antecedentes
familiares y factores que modifican el riesgo, tales como el tabaquismo, el estrés, las drogas o las hormonas sexuales, que afectan
el curso de la enfermedad periodontal deben evaluarse.
Las radiografías proporcionan una herramienta de diagnóstico secundaria y pueden demostrar la presencia de la pérdida de hueso
marginal, confirmando así la pérdida de inserción.
La sonda periodontal sigue siendo la herramienta diagnostica primaria y se utiliza para detectar la presencia de bolsas periodontales,
se mide desde el margen gingival hasta el fondo del surco y la pérdida de inserción, es medida desde la unión cemento-esmalte al
fondo del surco o de la bolsa.
Esta medición dependerá de la presión utilizada durante el sondaje, la angulación de la sonda, la presencia de depósitos subgingivales
y, lo más importante, la presencia o ausencia de inflamación en los tejidos.
Una vez que se ha realizado un diagnóstico de la enfermedad, ésta puede ser clasificada de acuerdo con los criterios del sistema de
clasificación.
.
Los signos de la inflamación deben ser evaluados en combinación con la evidencia de la pérdida de inserción y la profundidad de
sondaje. Tejidos periodontales inflamados pueden presentar algunos o todos los signos cardinales de la inflamación, rubor
(enrojecimiento), tumor (hinchazón), calor (calor), dolor (dolor) y pérdida de función, aunque los dos últimos signos usualmente
ocurren tarde en el proceso de la enfermedad. En la enfermedad periodontal también podemos diagnosticar sangrado al sondaje,
supuración, y el aumento de flujo de fluido gingival.
El sangrado al sondaje y supuración son utilizados generalmente por los profesionales como indicadores presuntivos de actividad
de la enfermedad. El sangrado al sondaje, es un indicador fiable de la inflamación gingival, se correlaciona pobremente con
actividad de la enfermedad y es un pobre predictor de la progresión de la periodontitis. La supuración se considera un mejor predictor
de la actividad de la enfermedad periodontal.

Pronóstico

El pronóstico se define como "una predicción de la probable evolución y el resultado de una enfermedad, y la probabilidad de
recuperación de una enfermedad." 1
En 1991, McGuire evaluó el resultado del tratamiento periodontal en 100 pacientes que recibieron una terapia de seguimiento
durante una media de 7 años después del tratamiento activo. Todos los pacientes recibieron tratamiento estándar no quirúrgico y

4. tratamiento quirúrgico en zonas con focos residuales. Los pacientes fueron sometidos a un programa de mantenimiento riguroso
con la primera cita de mantenimiento programado 1 mes después de la cirugía y en intervalos de 1-3 meses después. A cada diente
se le asignó uno de los siguientes cinco grados para la evaluación del pronóstico: Buen, regular, malo, cuestionable, sin esperanza.
Los resultados mostraron que los pronósticos promedio de los dientes estudiados en cada intervalo cambian muy poco desde el
inicio hasta un periodo de 5 - 8 años.
Se observó una pérdida de dientes de 2,1% en la población estudiada. Los buenos pronósticos se mantuvieron relativamente estables,
mientras que los dientes en las categorías regular y malo mejoraron con frecuencia. La categoría cuestionable mejoró, pero un
número significativo de los dientes se perdieron y los dientes en la categoría sin esperanza se perdieron en general. Los resultados
de interés fueron que el pronóstico fue más preciso para los dientes unirradiculares en comparación a los multirradiculares y que en
terceros molares y molares inferiores los resultados fueron peores de lo esperado.
En la segunda parte de este estudio, los autores intentaron investigar la exactitud de un modelo estadístico que consideraba varios
regresores tales como, la participación de las lesiones de furca, profundidad de la bolsa, el porcentaje de pérdida ósea, la movilidad,
y la relación corona-raíz y, sobre la base de los datos publicados anteriormente. El modelo era muy preciso en la predicción del
pronóstico (~ 80%), especialmente en los dientes unirradiculares.
En la tercera parte del artículo los autores extendieron el seguimiento a 16 años. Este tiempo de observación extendida aumentó el
número de dientes perdidos a 131 de la 2509 inicialmente. El tiempo promedio de supervivencia para los dientes que se perdieron
fue ~ 5 años. Se tomó como punto definitivo en la valoración del pronóstico la pérdida dentaria.
Los resultados mostraron que tanto la sensibilidad y especificidad de la clasificación del pronóstico sugerido aumentaron cuando la
pérdida de dientes se consideró como el punto final. Cuando los pronósticos cuestionables y sin esperanza se agruparon eran
relativamente precisos en la predicción del futuro de la pérdida de dientes. Los autores también construyeron un modelo de riesgo
proporcional que identificó a la profundidad inicial de sondeo, la implicación inicial de la lesión de furca, la movilidad inicial,
pérdida inicial de hueso, hábito parafuncional y los indicadores de riesgo como fumar, como factores decisivos para la pérdida de
dientes.
Los criterios para definir el pronóstico se realizan en la base a los niveles de hueso residual y / o participación de la furca.
En 2006, Muzzi et al dirigieron un estudio retrospectivo de 10 años para evaluar factores clínicos, radiográficos y variables genéticas
para predecir con precisión la pérdida de dientes en una población luego de ser sometida a un estricto régimen de mantenimiento.
Llegaron a la conclusión de que el componente infraóseo del defecto y la cantidad de hueso residual pueden ser buenos factores de
pronóstico para predecir la pérdida de los dientes.
Múltiples factores a nivel de paciente desempeñan un papel importante en el pronóstico de la pérdida dentaria. Éstos se pueden
dividir en 3 categorías principales: riesgos biológicos, riesgos medioambientales y riesgos financieros y de comportamiento /
personales. Un cuarto factor significativo se refiere a la calidad del tratamiento dental, frecuencia y la calidad de mantenimiento de
la salud oral. Cada una de estas categorías afecta a la progresión de la enfermedad, ya sea enfermedad periodontal, caries,
maloclusión, etc, e influirá en la probabilidad de recuperación.
Aquellos pacientes que tienen factores de riesgos no modificables múltiples o no controlados muestran un mal pronóstico en general.
Criterios para el análisis.
Criterios principales:
1. Condición periodontal y hueso alveolar de soporte
2. Restaurabilidad, es decir, la estructura dental sana restante
3. Estado de Endodóntico
4. Condición oclusal y posición de los dientes
Factores adicionales
Éstas incluyen:
1. Irregularidades anatómicas
2. Factores iatrogénicos comprometedores