Diagnostico y tratamiento de sindrome de ovario poliquistico

Ginecologia

1. Diagnóstico y tratamiento de estados hiperandrogénicos

2. andrógenos T estosterona , e s transportada a los tejidos blanco donde es transformada en DHT.

3. hiperandrogenismo Acné Hirsutismo Virilización-desfeminización

4. virilización Calvicie androgénica Vello Cambios de la voz Aumento de masa muscular y atrofia mamaria Clitoromegalia

5. Longitud del clítoris más de 10 mm es considerada anormal Incremento del diámetro más de 7 mm en la base

6. Circulación de la testosterona Unida a sex hormone–binding globulin (SHBG) P orción asociada con albúmina F racción libre

7. Incremento de testosterona biodisponible Reducción de SHBG (obesidad, acromegalia, hipotiroidismo, enfermedad hepática)

8. T libre o T total? T libre se aplica a estados de hirsutismo sin grados mayores de a ndrogenización La medición de testosterona total se aplica a grados mayores de androgenización especialmente neoplasias Los rangos de normalidad ( por RIA ) varían de laboratorio a laboratorio

9. Causas ováricas Síndrome de Ovario Poliquístico (PCOS)   Hipertecosis (variante severa de PCOS)    Tumores ( Sertoli-Leydig )

10. Causas adrenales HSC mínima o no clásica (hiperplasia suprarrenal congénita) Síndrome  Cushing Resistencia a Glucocorticoides Tumores Adrenales ( adenoma, carcinoma)

11. Causas específicas del embarazo Luteoma del embarazo    Hyperreactio luteinalis   Deficiencia fetal de   Aromatasa

12. otras causas Hiperprolactinemia , hipotiroidismo    Fármacos ( danazol , testosterona, anabolizantes)    Hirsutismo Idiopático ( testosterona normal con patrón ovulatorio )    Hiperandrogenismo Idiopático (pacientes que no están en ninguna de las categorías anteriores)

13. En orden de frecuencia 72.1% PCOS 15.8% hiperandrogenismo idiopático 7.6% hirsutismo idiopático; 4.3% 21-hydroxylase-deficient HSCm 0.2% Tumores

14. 1- Sop Hipertecosis Ovárica: Es una variante severa de PCOS

15. 2-Hirsutismo Idiopático Hirsutismo - presencia de vello terminal con distribución masculina y que afecta la calidad de vida Hipertricosis - excesivo crecimiento del vello - no restringido a áreas andrógeno - dependientes

16. 2-Hirsutismo idiopático Hirsutismo con androgenemia normal y ciclos ovulatorios Sin virilización Constitucional y vinculado a etnias

17. 3-Tumores Secretantes de Andrógenos Secretantes de testosterona o sus precursores, androstenediona . Tumores Sertoli -Leydig , tumores de células lipoides, tumores de la granulosa-teca. Neoplasias epiteliales pueden producir factores que estimulen la esteroidogénesis en el estroma ovárico adyacente no tumoral.

18. Presentación clínica Inicio reciente , rápida progresión , severidad Desfeminización Hirsutismo Virilización

19. paraclínica Testosterona total Androstenediona Ecografía trans-vaginal Imagenología

20. Tumores suprarrenales secretantes de andrógenos son raros Generalmente secretan DHEAs o DHEA o A. Que se convierten en testosterona en la periferia

21. 4-Fuente adrenal no neoplásica - HSCm - nonclassic adrenal hyperplasia No se diferencia por la clínica de un SOP Población de alto riesgo Dosificación de 17-hydroxyprogesterona 8:00 a.m en fase folicular . Valores menores a 2  ng / mL descarta el diagnóstico . Valores de más de 8ng/ml confirma el diagnóstico Entre 2 y 8 test de ACTH valores más de 10 a la hora son considerados anormales

22. Diagnóstico prenatal Puede ser importante para evitar la androgenización de un feto femenino 17-OHP puede estudiarse en líquido amniotico pero el diagnóstico con certeza se obtiene con estudio genético mediante punción vellisotaria precozmente . Puede ser importante conocer el sexo del feto mediante estudio de células fetales en sangre materna (6s).

23. Tratamiento Los objetivos del tratamiento varían con la edad y la situación clínica . En la niña pre- adolescente y la adolescente el adecuado tratamiento es importante . El sobre-tratamiento lleva a obesidad y retardo de la pubertad . El no tratamiento lleva al adelantamiento de la menarca y precocidad sexual.

24. Problemas en el adulto sin tratamiento Fertilidad Hirsutismo , irregularidades menstruales . Obesidad y sus consecuencias . Disfunción sexual, problemas psicológicos

25. Tratamiento en la infertilidad Las tasas de embarazo con inducción de la ovulación mejoran si hay supresión de ACTH con 0.25 a 0.5 mg de dexametasona

26. Mujeres adultas - HSCm o no clasica Si no son tratadas no hay evidencia que se afecte la estatura normal La sola supresión con glucocorticoides raramente controla el hirsutismo , deben agregarse antiandrógenos

27. Tratamiento pre-natal Es eficiente para suprimir la masculinización de un feto femenino La hidrocortisona y prednisona son inefectivas debe usarse dexametasona

28. Tratamiento pre-natal Dexametasona se puede usar si no hay diagnóstico prenatal hasta que se confirme el sexo del feto El inicio de la terapia debe ser precoz para ser efectiva

29. Laboratorio inicial en estados hiperandrogénicos Total testosterona    Prolactina    TSH

30. Laboratorio dependiendo de la presentación clínica 17-Hydroxyprogesterone (8:00 a.m.)    17-Hydroxyprogesterone 60 min post ACTH    Cortisol - ACTH    DHEAS - Androstenediona   Imagenología de ovarios y adrenal Centellograma con colesterol radio-marcado

31. Tratamiento del Hirsutismo Suprimir la fuente Bloquear la a cción

32. ACO Espironolactona Ciproterona Acetato Finasteride Flutamide Metformina

33. Testosterona en el embarazo Incremento de SHBG reduce la testosterona libre Aromatización placentaria (P 450)

34. Protección fetal La más importante es la aromatasa citocromo P 450. ( Illingworth et al. 1992) La enzima tiene su límite – en algunos casos ( tumores ) puede ser exedida . ( Shortle et al. 1987) Superado ese nivel es fácil la virilización ( Norwitz 2004).

35. 5-Estados Hiperandrogénicos en el embarazo La incidencia de estados hiperandrogenicos durante el embarazo es muy bajo . La clínica no es diferente a las de fuera del embarazo .

36. Etiología de estados hiperandrogénicos maternos Las más frecuentes son las condiciones ováricas no tumorales ( luteoma , hyperreactio luteinalis ). La menos frecuentes es el tumor ( Dahl et al. 2008).

37. Riesgo de virilización fetal Depende del período del embarazo . La causa más frecuente son las fetales especialmente HSCm .

38. luteoma A umento unilateral o bilateral sólido del ovário de apariencia tumoral (no es un tumor) Sternberg 1963 La excesiva producción androgénica revierte finalizado el embarazo

39. luteoma Tamaño entre 6-10 cm, pero se han observado desde microscópicos hasta 20 cm, Clement 1993. Proliferación sólida de células luteínicas bajo la influencia de niveles normales de hCG . Tan et al. 2008.

40. luteoma Benigno - no debe confundirse con un tumor. Más frecuente en multíparas más de 30 años . Puede ser un hallazgo sub- clínico en la ecografía o en la cesárea . 30 a 50 % de casos son bilaterales McClamrock and Adashi 1992, Clement 1993).

41. luteoma 30 % tienen hiper-producción androgénica pero no todos tienen clínica . Si hay virilización materna – en el 30-40% el sistema aromatasa es suficiente para la protección fetal. Pero el 60-70% hay virilización fetal ( si el feto es femenino ) Spitzer et al. 2007

42. Luteoma Pueden ocurrir complicaciones agudas ( torsión , ruptura , hemorragia ) Tan et al. 2008 Tan et al. 2008 . Hay un retardo en el inicio de la lactancia pero esta se reestablece en diferido . Dahl et al. 2008.

43. Eco o RMN 90 % formación sólida . Si hay cambios necróticos o formación quística puede haber dificultad en diferenciarlo de un tumor.

44. regresión Espontánea pero en el curso de 3 meses Choi et al. 2000, Wang et al. 2005. Los niveles de andrógenos caen en las primeras 2 semanas del parto . Clement 1993. No todos los síntomas revierten ( cambio de voz y clitoromegalia ) Puede haber recurrencias en nuevos embarazos Holt et al. 2005

45. luteoma Frecuentemente se observa un retardo en la lactancia hasta de una semana . (Dahl et al. 2008).

46. cirugía? Se puede plantear si se descubre precozmente y hay virilización materna Tumor unilateral sólido de ovario tiene un riesgo de malignidad del 50 % Quagliarello - Blaustein 1985, McClamrock - Adashi 1992.

47. Hyperreactio luteinalis (quistes teca- luteínicos ) Aumento del tamaño del ovario causado por numerosos quistes teca- luteínicos . Se relaciona con niveles altos de hCG - mayor de 300 000 IU Mola , embarazo múltiple , coriocarcinoma Kurman 1987, Shortle et b al. 1987.

48. Hyperreactio luteinalis Es considerada una hiperestimulación ovárica En el 70 % de casos aparecen en el tercer trimestre o incluso después del nacimiento Wajda et al. 1989

49. Hyperreactio luteinalis En 30 % de casos hay hiperandrogenismo en la madre No se ha observado virilización del feto Norwitz 2004 .

50. E ste cuadro representa a Magdalena Ventura, llamado coloquialmente "La Barbuda". Esta mujer fue invitada al Palacio Real de Nápoles por el virrey, Fernando Afán de Ribera y Enríquez, III Duque de Alcalá cuando éste supo de su existencia para ser retratada por José de Ribera, de quien era mecenas.

51. Causa Fetal – deficiencia de aromatasa placental (FAD) Genética autosómico recesivo Placental aromatase deficiencia en la aromatasa placentaria Mutación del gen placentario CYP 19 (Harada et al. 1992).

52. caracteristicas Bajo estradiol Elevada testosterona Virilización del feto femenino

53. examen Clínico en caso de hiperandrogenismo durante el embarazo Identificar el momento de inicio de los síntomas (primer trimestre ?) Progresión Ciclos previos al embarazo - uso de medicación androgénica

54. Exámen físico y lab en hiperandrogenismo y embarazo Signos cushing - virilización - intensidad del hirsutismo Testosterona , androstenediona , DHEA - DHEAS, cortisol . estradiol dihydrotestosterona , SHBG, estriol .

55. imagenología Ultrasonido de ovarios y suprarrenales RMN