dieutrithuocem132333232322323233232323.pptx

DIEU TRI THUÓC CHO TRẺ EM

1. SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ CHO TRẺ EM BSCKI.NGUYỄN THỊ NGỌC ANH

2. MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày được những khác biệt về dược động học ở trẻ em so với người lớn. Nêu được những thay đổi về tính nhạy cảm trong đáp ứng và phản ứng bất thường của cơ thể trẻ em đối với thuốc. Phân tích được 3 nguyên tắc trong sử dụng thuốc cho trẻ em

3. CÁC LỚP TUỔI TRONG NHI KHOA Phân loại trẻ em Lớp tuổi Sơ sinh thiếu tháng ( Premature) Sinh khi chưa đầy 38 tuần thai Sơ sinh đủ tháng ( Newborn, Neonate) Dưới 1 tháng tuổi Trẻ 1 năm ( Infant, baby) Từ 1 tháng đến 12 tháng tuổi Trẻ nhỏ ( Young child) > 1 tuổi đến 6 tuổi Trẻ lớn ( Older child) > 6 tuổi đến 12 tuổi Thanh thiếu niên ( Adolescent) > 12 tuổi đến 18 tuổi

4. SỰ KHÁC BIỆT VỀ D Ư ỢC ĐỘNG HỌC Ở TRẺ EM SỰ KHÁC BIỆT VỀ D Ư ỢC LỰC HỌC ( ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ) Ở TRẺ EM CHÚ Ý VỀ SỬ DỤNG THUỐC Ở TRẺ EM

5. SỰ KHÁC BIỆT VỀ D Ư ỢC ĐỘNG HỌC Ở TRẺ EM Đặc biệt l ư u ý Trẻ sơ sinh và trẻ d ư ới 1 tuổi

6. HẤP THU THUỐC YẾU TỐ ĐẶC ĐIỂM HỆ QUẢ Acid dịch vị pH dạ dày cao Giảm hấp thu thuốc có tính acid yếu : aspirin, phenytoin, phenobarbital… Thời gian thuốc l ư u dạ dày lâu Giảm thời gian lư u của thuốc tại ruột Giảm SKD theophylin PTKD (SKD ở trẻ 1 tuổi: 50%, trẻ lớn, người lớn 80%) Tốc độ làm rỗng dạ dày Chậm hơn người lớn Nhu động ruột Mạnh hơn trẻ lớn ADME / A Đ ư ờng uống Chỉ gặp ở TE < 1 tuổi

7. YẾU TỐ ĐẶC ĐIỂM HỆ QUẢ Hệ enzym, acid mật Chưa hoàn chỉnh: amylase và lipase thấp Enzym amylase : Không phân tách ester: cloramphenicol palmitat Giảm hấp thu thuốc, vitamin tan /lipid Niêm mạc tiêu hóa Chưa hoàn chỉnh

8. Trẻ em uống lỏng: Kém chính xác về liều lượng. Hấp thu nhanh hơn. => Lưu ý các thuốc có tác dụng ở nồng độ cao và không hiệu quả nếu nồng độ đáy thấp ( carbamazepin và theophyllin)

9. YẾU TỐ ĐẶC ĐIỂM HIỆU QUẢ Cơ bắp Nhỏ Khó biết chính xác SKD Tưới máu Chưa đầy đủ Đ ư ờng tiêm YẾU TỐ ĐẶC ĐIỂM HIỆU QUẢ Da Mỏng Khả năng thấm thuốc mạnh Không SD lidocain, Corticoid Nước tại da Cao ( Trẻ thiếu tháng) Đ ư ờng qua da

10. Trẻ sơ sinh: Qua đường tiêu hóa -> Chậm. Tiêm: Tiêm tĩnh mạch (I.V) - > Ưu tiên. Da mỏng và hấp thu qua da -> Độc tính toàn thân nếu sử dụng chế phẩm tại chỗ ( Corticoid mạnh).

11. Khi không dùng được đường uống: Đang mổ, ói mửa, nhu động ruột chậm/ tăng nhanh hay đặt ống hút mũi - dạ dày. Tránh được chuyển hóa pha 1 – Qua gan. Trẻ SS: Chưa đủ dữ liệu -> Gây chấn thương. Có ích trong nhiều TH: Hạ sốt: Paracetamol An thần: Cloralhydrat Chống co giật: Diazepam Táo bón: Glycerin Đ ư ờng trực tràng

12. Niêm mạc rất mỏng, nhiều mạch máu. Thuốc gây co mạch, hấp thu nhanh mạnh có thể gây ngộ độc. Không dùng các thuốc: Naphazolin, pseudoephedrin, phenylephedrin, ephedrin - > Cho TE < 2 tuổi. Niêm mạc mũi

13. PHÂN BỐ THUỐC Lượng mỡ ( Tương đối thấp) + Lượng nước ( cao). -> Giảm phân bố các thuốc tan trong chất béo ( VD: Diazepam). Albumin huyết tương thấp + Tính chất gắn kết thay đổi. -> Gắn kết thuốc – Protein huyết tương giảm ở TSS. -> Dạng thuốc tự do trong máu cao. -> Tăng nguy cơ TDP trên TKTW. -> Tăng tính thấm qua hàng rào máu não. ADME / D

14. Tuổi N ư ớc toàn bộ cơ thể (%) Dịch ngoại bào (%) Trẻ đẻ thiếu tháng 85 50 Trẻ đẻ đủ tháng 75 45 Trẻ 3 tháng tuổi 75 30 Trẻ 1 năm tuổi 60 25 Người lớn (nam) 60 20

15. TỶ LỆ N Ư ỚC VÀ DỊCH NGOẠI BÀO Lứa tuổi Tổng l ư ợng n ư ớc Dịch ngoại bào Sơ sinh thiếu tháng 85 50 Sơ sinh đủ tháng 75 45 3 tháng 60 30 1 năm 60 25 Người lớn 60 20

16. CHUYỂN HÓA THUỐC TẠI GAN ADME / M

17. Enzym mono – oxygenase : 2 – 40% so với người lớn. Enzym glucoronosyltransferase liên hợp với morphim, cloramphenicol hoặc bilirubin: Hoàn thiện khi trẻ > 3 tuổi. Tuy nhiên, có dao động, không phải là quy luật.

18. Mới sinh: Enzym gan chưa phát triển ( trẻ non tháng). - > Cloramphenicol: “ Hội chứng xám”. Sau 4 tuần: Phát triển nhanh. Tỷ lệ gan/trọng lượng cơ thể > 50% so với người lớn - > Tăng chuyển hóa. Thuốc điều trị ở người mẹ kích thích enzym trẻ sơ sinh ( VD: Barbiturat). Phenobarbital chuyển hóa nhanh ( Do cảm ứng enzym gan lớn hơn).

19. BÀI XUẤT THUỐC QUA THẬN Thận ( Lọc, bài tiết và tái hấp thu): giảm ở TSS. Tốc độ lọc cầu thận (GFR): tăng nhanh trong 4 tuần đầu tiên -> Thay đổi trong thải trừ thuốc. ADME / E

20. Chức năng thận ch ư a hoàn chỉnh Thuốc t 1/2 (h) Trẻ sơ sinh đủ tháng Ng ư ời lớn Amoxicillin ~ 4 ~ 1 Amikacin ~ 6 ~ 2 Digoxin ~ 80 ~ 35 Acid nalidixic ~ 6 ~ 2 Phenobarbital ~ 200 60 - 120 Phenytoin 30 - 60 20 - 40 Các salicylat ~10 ~ 5 16

21. Giai đoạn phát triển T1/2 của gentamicin/ huyết t ư ơng Trẻ sinh sớm 48 giờ 18 giờ 5 – 22 ngày tuổi 6 giờ Trẻ sinh bình th ư ờng 3 giờ Ng ư ời lớn 2 giờ

22. Tuổi GFR – Độ lọc cầu thận (mL/phút) Bé sơ sinh đủ tháng 30 - 40 Bé 2 tháng tuổi 70 - 80 Bé 6 tháng tuổi 100 - 110 Bé 3 tuổi 100 - 150 Người lớn 120 - 150

23. SỰ KHÁC BIỆT VỀ D Ư ỢC LỰC HỌC ( ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ) Ở TRẺ EM Hệ thần kinh trung ư ơng : Các thuốc ƯCTKTW Morphin, meprobamat, cloralhydrat, phenobarbital… Hệ tuần hoàn: Hạ HA quá mức khi dùng thuốc lợi tiểu và thuốc hạ HA ngay ở liều điều trị. Hệ điều hòa thân nhiệt: Dễ thay đổi thân nhiệt khi dùng thuốc hạ sốt : NSAID, thuốc kháng histamin, tinh dầu… Dị ứng da: Griseofulvin, kháng histamin H1… NHẠY CẢM VỚI THUỐC

24. A,D; acid nalidixic, Chậm lớn: Cortioid, tetracyclin. Dậy thì sớm: Androgen Tăng áp lực sọ não: Corticoid, vitamin nitrofurantoin. Vàng da: Novobiocin, sulfonamid, vitamin K3. Lồi thóp và vàng răng: Tetracyclin. Biến dạng sụn tiếp hợp: Fluoroquinolon. Dễ bị ngạt và liệt hô hấp. CÁC TDKM BẤT TH Ư ỜNG Ở TRẺ EM

25. CHÚ Ý VỀ SỬ DỤNG THUỐC Ở TRẺ EM 1. Liều lượng thuốc 2. Lựa chọn chế phẩm và đường đưa thuốc 3. Sự tuân thủ điều trị

26. Tính liều cho trẻ em nh ư thế nào ? Tuổi. Cân nặng. Khả năng hoàn thiện cơ quan gan, thận. 1. Liều l ư ợng thuốc

27. Tính liều ở trẻ em

28. Ph ư ơng trình Schwartz

29. Trạng thái bệnh Tuổi Liệu pháp điều trị phối hợp đang tiến hành. Thời điểm dùng thuốc thuận lợi. Khả năng có sẵn cỉa dạng thuốc dự kiến. 2. Lựa chọn chế phẩm và đ ư ờng đ ư a thuốc Các yếu tố quyết định lựa chọn

30. Mỗi loại có một ưu điểm riêng. Lựa chọn dạng bào chế: - Dạng BC thích hợp (TE<7 tuổi): dung dịch, siro, bột pha hỗn dịch, thuốc giọt, ... viên và - Thay thế bằng nghiền pha hỗn dịch, không nghiền viên giải phóng kéo dài Đ ư ờng uống Một số đ ư ờng đ ư a thuốc th ư ờng dùng cho trẻ em

31. Dụng cụ phân liều: Thuốc lỏng: xy lanh chính xác hơn cốc đong, dụng cụ đếm giọt Khó phân liều bột thuốc

32. Tá d ư ợc : - Tá dược màu, tạo mùi vị → Tuân thủ . Alcohol, propylen glycol thay đổi ASTT. ASTT và pH cao gây kích ứng → pha loãng ASTT cao → viêm ruột hoại tử (sơ sinh) . Sorbitol, glycerol gây tiêu chảy . Lưu ý lactose (thuốc viên) trên trẻ không dung nạp, bệnh đường tiêu hóa, phẫu thuật tiêu hóa .

33. Trộn thuốc vào thức ăn : Lưu ý tương tác thuốc – thức ăn . Trẻ không ăn hết → không đủ lượng thuốc . phần trong Đ ư a thuốc qua ống thông mũi- dạ dày : Thuốc (phenytoin) hòa tan thành chất dẻo, tương tác thuốc – thức ăn . Lưu ý kỹ thuật đưa thuốc và tráng ống .

34. Không có sẵn dạng bào chế, liều phù hợp . Đắt tiền . SKD không ổn định . Lưu ý cách đặt đúng . Lưu ý cách bảo quản . Đ ư ờng trực tràng

35. Đ ư ờng tĩnh mạch khuyên dùng cho trẻ . Thực hiện thuốc Khó thực hiện do TM nhỏ (thường lấy TM da đầu) . Không dùng đường TM với thuốc co mạch: adrenalin, dopamin, isoprenalin Đ ư ờng tiêm

36. Quá tải dịch Sử dụng thiết bị tiêm truyền đặc biệt để kiểm soát tốc độ Tính toán lượng dịch theo thể trạng và bệnh lý (CT: 10kg đầu – 100ml/kg, thêm 50ml/kg – 10 kg tiếp, thêm tiếp 30ml/kg, chưa tính mất nước, ỉa chảy)

37. Thiếu chế phẩm thích hợp cho trẻ em . Dịch tồn lưu: rửa tráng hoặc mồi bộ lọc . Lưu ý tốc độ truyền . Lưu ý tá dược khi lựa chọn thuốc . Benzyl alcohol, polysorbat, propylenglycol có thể gây TD KMM như toan chuyển hóa, thay đổi độ thẩm thấu huyết tương, suy giảm TKTW, suy hô hấp, loạn nhịp tim, co giật .

38. Lưu ý phối hợp động tác và dụng cụ phù hợp . Thuốc có thể vào tuần hoàn chung (do hít, do nuốt) . Đ ư ờng hô hấp qua dạng khí dung

39. Tại sao cần l ư u ý vấn đề tuân thủ với trẻ em? Để tăng khả năng tuân thủ ở trẻ em Thông tin chính xác rõ ràng. Kiểm tra đôn đốc. Chế độ liều đơn giản. Thời điểm dùng thuốc thích hợp. Dạng thuốc có mùi vị thơm ngon, dễ chịu. 3. Sự tuân thủ điều trị

40. NGUYÊN TẮC DÙNG THUỐC CHO TRẺ EM Chỉ dùng thuốc khi thật cần thiết. Lựa chọn thuốc và liều dùng phải căn cứ vào những biến đổi dược động học và khác biệt về đáp ứng với thuốc ở từng giai đoạn phát triển của trẻ em. Phác đồ điều trị phải thiết lập hợp lý để tăng khả năng tuân thủ điều trị: Đơn giản ( về số lần đưa thuốc trong ngày, về cách dùng, đường đưa thuốc…). Thời điểm đưa thuốc phù hợp ( nên tránh giờ ngủ, giờ đi học).

41. CÁC ĐIỂM CHÍNH CẦN NHỚ Trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ. Cơ thể của trẻ em tăng trưởng và phát triển ở liên tục; dẫn đến sự thay đổi về hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ của thuốc. Trẻ em có tỷ lệ chất lỏng cơ thể cao, do đó, một số thuốc cần tăng liều ( tính trên kg thể trọng) để đạt được nồng độ thuốc điều trị. Gan chưa phát triển đầy đủ dẫn đến sự thay đổi trong chuyển hóa thuốc ở trẻ em. Tốc độ lọc cầu thận thay đổi theo tuổi của TE, làm thay đổi tốc độ thải trừ của thuốc.

42. 5. Khả năng sử dụng các dạng bào chế thuốc thay đổi theo độ tuổi; do đó, đối với TE cần ưu tiên dạng siro, thuốc bột, viên sủi, đặt trực tràng khi sử dụng. 6. Cần tư vấn để sử dụng đúng dạng thuốc, đường dùng và liều ở trẻ em.