Diferentes tipos de documentos clinicos

diferentes tipos de documentos clinicos

1. DIFERENTES TIPOS DE DOCUMENTOS CLINICOS

2. SOBRE/CARPETA DE IDENTIFICACION Y ESTADISTICAS: Se abre en el primer contacto del paciente con el hospital y deberá contener la identificación del hospital, la etiqueta identificativa del paciente y la unidad asistencial responsable y el número de HC en código de barras o colores. Hoja clínico-estadística: .E s la hoja destinada a registrar datos administrativos y clínicos relacionados con el episodio asistencial. . En ella figura el diagnóstico de entrada y el médico que ordena el ingreso .

3. Hoja de asistencia de urgencias: Registra los datos que identifiquen al paciente y los cuidados aplicados al mismo, en el Servicio de Urgencias. Hoja de anamnesis y exploración clínica: El contenido de la Historia Clínica comienza con la anamnesis o interrogatorio al paciente, que podemos definir como el arte de averiguar y conocer a través del relato oral, gesticulaciones o apariencia del paciente, datos fundamentales para el diagnóstico de la enfermedad actual, siendo necesario que se establezca una comunicación bidireccional entre el paciente y el médico. De esta comunicación surgen dos deberes, uno para el paciente de colaboración en la asistencia, facilitando los datos sobre su salud de manera leal y verdadera -tal y como señala el art. 2.5 Ley 41/2002- y un deber para los profesionales sanitarios, de cooperar en la creación y mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial, según el artículo 17.3 de la misma Ley.

4. Hoja de prescripciones: En el orden científico significa el resultado de un proceso cognoscitivo donde el médico, a partir del conocimiento adquirido, escucha el relato de síntomas del paciente, y con la pericia aprendida realiza un examen físico en busca de signos, confronta con los datos adquiridos a través de la conversación y el examen del enfermo y decide una acción. Si la acción es terapéutica surge la prescripción médica. Contiene los datos referentes a los medicamentos, dietas y cuidados terapéuticos prescritos al paciente. Hoja de curso o evolución médica: Detalla las actuaciones, observaciones, modificaciones, o datos de interés sobre la evolución del paciente. Conjunto de hojas o documentos ordenados sistemáticamente, correspondientes a la atención integral en salud del usuario en un establecimiento proveedor de estos servicios.

5. Hoja de órdenes médicas: Documento destinado a recoger el registro diario y personalizado de las prescripciones médicas . Es un documento escrito donde el médico prescribe servicios y/o tratamientos para el paciente. TODA orden médica está firmada por el facultativo que la prescribe y el personal de enfermería que toma la misma. Hoja de exploraciones complementarias: E s una prueba diagnóstica que solicita el médico y que se realiza al paciente tras una anamnesis y exploración física, para confirmar o descartar un diagnóstico clínico. Presenta la información con los resultados de cualquier prueba instrumental, tanto diagnóstica como terapéutica (análisis, radiografías…) Las pruebas complementarias o exámenes diagnósticos deben ser solicitadas para una indicación clínica específica, deben ser lo bastante exactas como para resultar eficaces en esa indicación y deben ser lo menos costosas y peligrosas posible.

6. Hoja de informe quirúrgico o parto: Reúne los datos de las personas que intervienen en la intervención o el parto, así como la descripción del acto quirúrgico . Hoja de preanestesia, anestesia y reanimación: La primera recoge datos personales, alergias, antecedentes familiares de interés, examen físico, estudio preoperatorio. La hoja de anestesia se cumplimenta en quirófano. Figuran incidencias y técnica empleada.

7. Hoja de resumen analítico: Agrupa los resultados analíticos para obtener una visión global. Hojas de informes de laboratorios: Documentos que recogen los resultados de los diferentes laboratorios (bioquímica, hematología…) .

8. Hoja de autorización de ingreso: Es el documento por el que el paciente o su tutor legal autorizan la hospitalización . Es la atencion que se le da al paciente que ingresa a un servicio hospitalario enviado de consulta externa, urgenciasno traslado de otro servicio o etidad. -orden medica de hospitalizacion. -fotocopia de carne de seguriadad social vigente. -fotocopia de documento de identidad. Hoja de consentimiento informado: Se cumplimenta por el paciente cuando debe someterse a determinadas pruebas diagnósticas o terapéuticas que conllevan algún tipo de riesgo, tras ser informado adecuadamente del balance de riesgo-beneficio.

9. Hoja de interconsulta: Es un informe por el que un facultativo solicita evaluación, estudios… a otro servicio o facultativo. Hoja de alta voluntaria: Es el documento por el que el paciente o su representante legal deja constancia de su decisión de abandonar el hospital, en contra del criterio médico.

10. Estudios de imagen: Radiografías, y otros soportes iconográficos .

11. Informe clínico de alta: Es cumplimentado por el médico que da el alta. Debe constar: fecha de ingreso y motivo, fecha de alta, resumen de la HC, resultado de pruebas, diagnóstico y tratamiento . Hoja de traslado intrahospitalario: Documento necesario cuando se traslada al paciente a otro servicio dentro del mismo hospital .

12. Hoja de valoración del trabajador social: Cuando el médico solicita la intervención de los servicios sociales, estos cumplimentarán el informe correspondiente . Informe de autopsia: D ocumento que detalla los diagnósticos anatomo-patológicos finales . El informe de autopsia médico legal desde el punto de vista jurídico, debe de especificar la manera clara y precisa del estado de las partes examinadas del cadáver, las causas evidentes o probables de la muerte, el tiempo presumible de la misma y el instrumento que pudo haber sido utilizado para cometer un hecho .

13. Petición de informe de anatomía patológica : Los informes se integran directamente en la historia clínica del paciente, en el servidor del facultativo o del centro médico desde donde se ha realizado la petición, además de la forma convencional en papel. Hoja de autorización de autopsia: C o mpl e mentado por una persona con capacidad legal, a petición del médico, salvo que se trate de una orden judicial .

14. Hoja de gráficas: E s el documento que registra gráficamente las constantes vitales de rutina del paciente (pulso, tª, PA, diuresis, dieta, balance hídrico, peso…) Esta hoja es complementada por el personal de enfermería. Se anotan incidencias, plan de cuidados y modificaciones. Este documento permitirá registrar como día a día y turno a turno van evolucionando los diagnósticos enfermeros y los cuidados así como cualquier comentario que la enfermera considere relevante de hacer constar. Hoja de evolución y planificación de cuidados de enfermería:

15. Hoja de control de tratamiento: Comprende los fármacos aplicados por el personal de enfermería conforme a las órdenes médicas . Este registro está hecho para llevar un control completo de los tratamientos y medicinas que cada paciente requiere e ingiere. Es importante cuando se pueda que el paciente sepa que medicamento está tomando; pues es relativamente frecuente que en las demandas el licenciado de la parte acusadora indique que por la administración de un producto poco conocido o de una terapia poco adecuada su cliente ha sufrido daños que dan derecho a indemnización. Hoja de mortalidad: Documento que rellena el médico a la muerte de un paciente .

16. EL ARCHIVO Es una sección perteneciente al servicio de admisión y documentación clínica . Es la unidad operativa que se encarga del préstamo, archivado y custodia de la historia clínica tras su utilización por el personal autorizado . Debe garantizar la integridad física y técnica de las historias clínicas . Es la unidad operativa encargada de reunir, conservar y administrar todo el material impreso, escrito o iconográfico que se va generando a lo largo de los sucesivos procesos asistenciales, independientemente del soporte utilizado.

17. CIRCUITO DE LA HC HOSPITALARIA : Al ingreso del paciente se le asigna un número de historia, y cuando se produce el alta es remitida al archivo denominado ACTIVO, permaneciendo allí CINCO AÑOS desde el alta si no es requerida de nuevo. La HC estará disponible y se entregará ante las siguientes circunstancias: - Ante un nuevo ingreso - Cuando el paciente sea visto en consultas externas - Cuando se solicite en urgencias - Para la docencia/investigación Cuando transcurren más de cinco años la HC pasa al archivo PASIVO. Algunos documentos pueden destruirse, otros deben conservarse indefinidamente.

18. PROCESO DE ARCHIVADO : Las HC se guardan en estanterías, y para ello hay que establecer una clasificación que permita su localización. El método más utilizado es el Sistema Dígito-Terminal: Se divide el número de la HC en 100 secciones y estas en 100 subsecciones. Se asigna un doble dígito a cada sección y se archivan empezando por el doble dígito de la derecha. Para facilitar la búsqueda se asignan pegatinas coloreadas en los lomos, de modo que cada número del 0 al 9 tiene un color.

19. PROBLEMAS DEL ARCHIVO : Ocupa mucho espacio Se deteriora Exige mucho personal para su gestión . Su consulta no es inmediata Por todo ello cada vez se tiende más a la informatización de la historia clínica, a través de programas como el IANUS, el OMI-AP…