Diretrizes acsm - Para prescrição de exercícios

54,090 views 184 slides Mar 08, 2017
Slide 1
Slide 1 of 268
Slide 1
1
Slide 2
2
Slide 3
3
Slide 4
4
Slide 5
5
Slide 6
6
Slide 7
7
Slide 8
8
Slide 9
9
Slide 10
10
Slide 11
11
Slide 12
12
Slide 13
13
Slide 14
14
Slide 15
15
Slide 16
16
Slide 17
17
Slide 18
18
Slide 19
19
Slide 20
20
Slide 21
21
Slide 22
22
Slide 23
23
Slide 24
24
Slide 25
25
Slide 26
26
Slide 27
27
Slide 28
28
Slide 29
29
Slide 30
30
Slide 31
31
Slide 32
32
Slide 33
33
Slide 34
34
Slide 35
35
Slide 36
36
Slide 37
37
Slide 38
38
Slide 39
39
Slide 40
40
Slide 41
41
Slide 42
42
Slide 43
43
Slide 44
44
Slide 45
45
Slide 46
46
Slide 47
47
Slide 48
48
Slide 49
49
Slide 50
50
Slide 51
51
Slide 52
52
Slide 53
53
Slide 54
54
Slide 55
55
Slide 56
56
Slide 57
57
Slide 58
58
Slide 59
59
Slide 60
60
Slide 61
61
Slide 62
62
Slide 63
63
Slide 64
64
Slide 65
65
Slide 66
66
Slide 67
67
Slide 68
68
Slide 69
69
Slide 70
70
Slide 71
71
Slide 72
72
Slide 73
73
Slide 74
74
Slide 75
75
Slide 76
76
Slide 77
77
Slide 78
78
Slide 79
79
Slide 80
80
Slide 81
81
Slide 82
82
Slide 83
83
Slide 84
84
Slide 85
85
Slide 86
86
Slide 87
87
Slide 88
88
Slide 89
89
Slide 90
90
Slide 91
91
Slide 92
92
Slide 93
93
Slide 94
94
Slide 95
95
Slide 96
96
Slide 97
97
Slide 98
98
Slide 99
99
Slide 100
100
Slide 101
101
Slide 102
102
Slide 103
103
Slide 104
104
Slide 105
105
Slide 106
106
Slide 107
107
Slide 108
108
Slide 109
109
Slide 110
110
Slide 111
111
Slide 112
112
Slide 113
113
Slide 114
114
Slide 115
115
Slide 116
116
Slide 117
117
Slide 118
118
Slide 119
119
Slide 120
120
Slide 121
121
Slide 122
122
Slide 123
123
Slide 124
124
Slide 125
125
Slide 126
126
Slide 127
127
Slide 128
128
Slide 129
129
Slide 130
130
Slide 131
131
Slide 132
132
Slide 133
133
Slide 134
134
Slide 135
135
Slide 136
136
Slide 137
137
Slide 138
138
Slide 139
139
Slide 140
140
Slide 141
141
Slide 142
142
Slide 143
143
Slide 144
144
Slide 145
145
Slide 146
146
Slide 147
147
Slide 148
148
Slide 149
149
Slide 150
150
Slide 151
151
Slide 152
152
Slide 153
153
Slide 154
154
Slide 155
155
Slide 156
156
Slide 157
157
Slide 158
158
Slide 159
159
Slide 160
160
Slide 161
161
Slide 162
162
Slide 163
163
Slide 164
164
Slide 165
165
Slide 166
166
Slide 167
167
Slide 168
168
Slide 169
169
Slide 170
170
Slide 171
171
Slide 172
172
Slide 173
173
Slide 174
174
Slide 175
175
Slide 176
176
Slide 177
177
Slide 178
178
Slide 179
179
Slide 180
180
Slide 181
181
Slide 182
182
Slide 183
183
Slide 184
184
Slide 185
185
Slide 186
186
Slide 187
187
Slide 188
188
Slide 189
189
Slide 190
190
Slide 191
191
Slide 192
192
Slide 193
193
Slide 194
194
Slide 195
195
Slide 196
196
Slide 197
197
Slide 198
198
Slide 199
199
Slide 200
200
Slide 201
201
Slide 202
202
Slide 203
203
Slide 204
204
Slide 205
205
Slide 206
206
Slide 207
207
Slide 208
208
Slide 209
209
Slide 210
210
Slide 211
211
Slide 212
212
Slide 213
213
Slide 214
214
Slide 215
215
Slide 216
216
Slide 217
217
Slide 218
218
Slide 219
219
Slide 220
220
Slide 221
221
Slide 222
222
Slide 223
223
Slide 224
224
Slide 225
225
Slide 226
226
Slide 227
227
Slide 228
228
Slide 229
229
Slide 230
230
Slide 231
231
Slide 232
232
Slide 233
233
Slide 234
234
Slide 235
235
Slide 236
236
Slide 237
237
Slide 238
238
Slide 239
239
Slide 240
240
Slide 241
241
Slide 242
242
Slide 243
243
Slide 244
244
Slide 245
245
Slide 246
246
Slide 247
247
Slide 248
248
Slide 249
249
Slide 250
250
Slide 251
251
Slide 252
252
Slide 253
253
Slide 254
254
Slide 255
255
Slide 256
256
Slide 257
257
Slide 258
258
Slide 259
259
Slide 260
260
Slide 261
261
Slide 262
262
Slide 263
263
Slide 264
264
Slide 265
265
Slide 266
266
Slide 267
267
Slide 268
268

About This Presentation

Diretrizes acsm - Para prescrição de exercícios

Size: 6.25 MB
Language: pt
Added: Mar 08, 2017
Slides: 184 pages

Slide Content

■
■
■
■
■
■
■
■
■
■



Os autores deste livro e a EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os
procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelos autores
até a data da entrega dos originais à editora . Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais
e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores
consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve
alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora. Adicionalmente, os leitores podem buscar por possíveis atualizações da obra
em http://gen-io.grupogen.com.br .
Os autores e a editora envidaram todos os esforços no sentido de se certificarem de que a escolha e a posologia dos medicamentos apresentados neste
compêndio estivessem em conformidade com as recomendações atuais e com a prática em vigor na época da publicação. Entretanto, em vista da pesquisa
constante, das modificações nas normas governamentais e do fluxo contínuo de informações em relação à terapia e às reações medicamentosas, o leitor é
aconselhado a checar a bula de cada fármaco para qualquer alteração nas indicações e posologias, assim como para maiores cuidados e precauções. Isso é
articularmente importante quando o agente recomendado é novo ou utilizado com pouca frequência.
Os autores e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qualquer material
utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida.
Traduzido de:
ACSM’S GUIDELINES FOR EXERCISE TESTING AND PRESCRIPTION, NINTH EDITION
Copyright © 2014, 2010, 2006, 2001 American College of Sports Medicine
All rights reserved.
2001 Market Street
Philadelphia, PA 19103 USA
LWW.com
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, Inc., USA.
Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health did not participate in the translation of this title.
Direitos exclusivos para a língua portuguesa
Copyright © 2014 by
EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.
Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional
Travessa do Ouvidor, 11
Rio de Janeiro – RJ – CEP 20040-040
Tels.: (21) 3543-0770/(11) 5080-0770 | Fax: (21) 3543-0896
www.editoraguanabara.com.br | www.grupogen.com.br | [email protected]
Os sites apresentados nesta obra, seu conteúdo, bem como as suas respectivas atualizações, inclusões ou retiradas são de propriedade e responsabilidade
dos seus criadores. Não cabe à Editora Guanabara Koogan qualquer responsabilidade pela manutenção, criação, acesso, retirada, alteração ou suporte de
seu conteúdo e das normas de uso. (N.E.)
Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, em quaisquer formas ou por quaisquer meios
(eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição pela Internet ou outros), sem permissão, por escrito, da EDITORA GUANABARA KOOGAN
LTDA.
Capa: Bruno Sales
Produção Digital: Geethik
Ficha catalográfica
D635
9. ed.

Diretrizes do ACSM para os testes de esforço e sua prescrição / American College of Sports Medicine; tradução Dilza Balteiro Pereira de Campos. – 9. ed. – Rio
de Janeiro: Guanabara, 2014.
il.
Tradução de: ACSM’S guidelines for exercise testing and prescription
ISBN 978-85-277-2616-0
1. Exercícios terapêuticos – Normas. 2. Teste de esforço – Normas. 3. Exercícios terapêuticos – Manuais, guias, etc. 4. Teste de esforço – Manuais, guias,
etc. 5. Coração – Doenças – Pacientes – Reabilitação. I. American College of Sports Medicine. II. Título.
14-13640 CDD: 615.824
CDU: 615.825

Este livro é dedicado às centenas de profissionais voluntários que, desde 1975, contribuíram com seu tempo e sua experiência tão valiosos, para
desenvolver e atualizar essas Diretrizes. Agora em sua nona edição, este é o conjunto de diretrizes mais utilizado e de maior circulação entre os
profissionais que realizam testes de esforço e programas de exercícios. Esta edição é dedicada especificamente aos editores, aos autores que
contribuíram para a sua elaboração e aos revisores desta e das publicações pregressas, os quais não apenas forneceram sua experiência coletiva,
como também sacrificaram seu tempo precioso para garantir que as Diretrizes atendessem aos mais altos padrões na ciência e na prática esportivas.

A origem das Diretrizes do American College of Sports Medicine (ACSM) se deu no ACSM Committee on Certification and Registry Boards (CCRB, conhecido
anteriormente como Certification and Education Committee and the Preventive and Rehabilitative Exercise Committee). Atualmente, as Diretrizes continuam
sob os auspícios do CCRB e se tornaram a fonte principal para qualquer profissional que conduza testes de esforço ou programas de exercícios. Esta obra
fornece o conteúdo para a elaboração de textos de suporte também produzidos pelo ACSM, que incluem a sétima edição do ACSM’s Resource Manual for
Guidelines for Exercise Testing and Prescription , a quarta edição da ACSM’s Certification Review , a quarta edição dos ACSM’s Resources for the Personal
Trainer , a primeira edição dos ACSM’s Resources for the Health Fitness Specialist , a quarta edição do ACSM’s Health-Related Physical Fitness Assessment
Manual e a segunda edição dos ACSM’s Resources for Clinical Exercise Physiology: Musculoskeletal, Neuromuscular, Neoplasic, Immunologic, and
Hematologic Conditions .
A primeira edição das Diretrizes foi publicada em 1975, e a partir de então, a cada quatro ou seis anos, aproximadamente, ocorre a publicação da edição mais
atualizada. Os cientistas e médicos em destaque que ocuparam posições de liderança como membros e editores das Diretrizes desde 1975 são:
Primeira edição, 1975
Karl G. Stoedefalke, PhD, FACSM, Cochair
John A. Faulkner, PhD, FACSM, Cochair
Segunda edição, 1980
Anne R. Abbott, PhD, FACSM, Chair
Terceira edição, 1986
Steven N. Blair, PED, FACSM, Chair
Quarta edição, 1991
Russell R. Pate, PhD, FACSM, Chair
Quinta edição, 1995
Larry W. Kenney, PhD, FACSM, Senior Editor
Reed H. Humphrey, PhD, PT, FACSM, Associate Editor Clinical
Cedric X. Bryant, PhD, FACSM, Associate Editor Fitness
Sexta edição, 2000
Barry A. Franklin, PhD, FACSM, Senior Editor
Mitchell H. Whaley, PhD, FACSM, Associate Editor Clinical
Edward T. Howley, PhD, FACSM, Associate Editor Fitness
Sétima edição, 2005
Mitchell H. Whaley, PhD, FACSM, Senior Editor
Peter H. Brubaker, PhD, FACSM, Associate Editor Clinical
Robert M. Otto, PhD, FACSM, Associate Editor Fitness
Oitava edição, 2009
Walter R. Thompson, PhD, FACSM, Senior Editor
Neil F. Gordon, MD, PhD, FACSM, Associate Editor
Linda S. Pescatello, PhD, FACSM, Associate Editor
Nona edição, 2013
Linda S. Pescatello, PhD, FACSM, Senior Editor
Ross Arena, PhD, PT, FACSM, Associate Editor
Deborah Riebe, PhD, FACSM, Associate Editor
Paul D. Thompson, MD, FACSM, Associate Editor

Esta edição das Diretrizes do ACSM para os Testes de Esforço e sua Prescrição mantém o intuito dos editores e autores da obra em oferecer um conteúdo
cada vez mais prático e objetivo. Revisada e bastante atualizada, a nona edição apresenta uma estrutura que propicia a fácil consulta, servindo como fonte
indispensável aos profissionais que realizam testes de esforço e programas de exercícios. Além disso, as descrições textuais foram minimizadas nesta edição,
que recebeu mais quadros, tabelas e figuras, além de boxes ao longo do texto, que destacam informações fundamentais, e do resumo de cada capítulo com a
apresentação de importantes sites sobre o tema.
O leitor das Diretrizes do ACSM para os Testes de Esforço e sua Prescrição notará vários assuntos novos. O primeiro e mais importante deles é o apoio que
a nona edição dá à ideia de que todas as pessoas devem adotar um estilo de vida fisicamente ativo, reduzindo a ênfase na necessidade de avaliação médica (i.e.
, exame médico e teste de esforço) como parte do processo de triagem pré-participação em um programa de exercícios progressivo entre pessoas saudáveis.
Esta edição busca ainda simplificar o processo de triagem pré-participação para remover barreiras desnecessárias e não comprovadas para a adoção de um
estilo de vida fisicamente ativo. Em segundo lugar, instituímos um sistema de referências automatizado – o início de uma biblioteca do ACSM baseada em
evidências, a qual futuramente será disponibilizada aos seus membros. Integramos as diretrizes e recomendações mais recentes disponíveis nos
posicionamentos do ACSM e nas declarações científicas de outras organizações profissionais, de modo que as Diretrizes se tornaram a principal e mais
atualizada fonte para os profissionais que conduzem testes de esforço e programas de exercícios em ambientes acadêmicos, corporativos, de saúde/aptidão, de
cuidado com a saúde e de pesquisa. Os novos temas selecionados para esta edição, bem como as novidades incluídas foram desenvolvidos com base em
grupos específicos e na pesquisa eletrônica realizada pelo ACSM antes do início deste projeto.
As principais novidades desta edição são:
• Introdução do princípio de Frequência, Intensidade, Tempo e Tipo – Volume e Progressão (FITT-VP), para a prescrição de exercícios no Capítulo 7
• Expansão do tema referente a populações especiais no Capítulo 10 , uma vez que foram disponibilizadas mais informações a respeito dos testes de esforço, da
prescrição de exercícios e suas considerações especiais, não contempladas na publicação anterior
• Inclusão do Capítulo 11 , sobre estratégias de mudança comportamental abordando os desafios da adesão ao exercício.

Os apêndices também sofreram mudanças significativas. O Apêndice A , Medicamentos Comuns , agora é escrito por farmacêuticos registrados em
estabelecimentos acadêmicos, com experiência clínica na farmacologia dos medicamentos que podem ser utilizados por clientes submetidos a teste de esforço e
exercícios programados. O conteúdo do Apêndice B , Gerenciamento de Risco na Emergência , baseia-se agora, principalmente, na quarta edição dos ACSM’s
Health/Fitness Facility Standards and Guidelines. O Apêndice D lista os autores que contribuíram com as duas edições anteriores das Diretrizes .
Quaisquer atualizações feitas nesta edição após sua publicação e antes do lançamento da próxima edição podem ser acessadas pelo link de Certificação do
ACSM (www.acsmcertification.org/getp9-updates ). Além disso, o leitor deve acessar o endereço para informação pública, livros e mídia do ACSM, a fim de
obter uma lista de obras do ACSM (www.acsm.org/access-public-information/books-multimedia ) e o link de Certificação do ACSM, para visualizar uma lista
de certificações (www.acsmcertification.org/get-certified ).
Agradecimentos
<>
Os editores da nona edição gostariam de agradecer às muitas pessoas que ajudaram na concretização deste projeto. Tão objetivos quanto a obra, nossos
agradecimentos serão diretos e sem rodeios.
Agradecemos aos nossos familiares e amigos a compreensão pelo enorme tempo que dedicamos a este projeto ao longo de três anos.
Agradecemos a nossa editora e, em particular, a Emily Lupash, editora sênior de aquisições; a Meredith Brittain, gerente sênior de produtos; a Christen
Murphy e a Sarah Schuessler, gerentes de marketing e a Zachary Shapiro, assistente editorial.
Agradecemos a Richard T. Cotton, diretor de certificação nacional do ACSM; a Traci Sue Rush, diretora assistente dos Programas de Certificação do ACSM;
a Kela Webster, coordenadora de certificação do ACSM; a Robin Ashman e a Dru Romanini, assistentes do Departamento de Certificação do ACSM; a Angela
Chastain, do Escritório de Serviços Editoriais do ACSM; a Kerry O’Rourke, diretor de publicação do ACSM; a Walter R. Thompson, chefe do Comitê de
Publicações do ACSM, e ao Comitê de Publicações que trabalhou de modo extraordinariamente árduo.
Agradecemos ao CCRB do ACSM as valiosas colaborações a respeito do conteúdo desta edição das Diretrizes e o seu aconselhamento sobre as questões
administrativas relacionadas à realização deste projeto. O CCRB do ACSM revisou incansavelmente os rascunhos do manuscrito para garantir que este
conteúdo alcançasse os padrões mais altos sobre a ciência e a prática de exercícios. Agradecemos ao Dr. David Swain – editor sênior da sétima edição do
ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription – sua revisão bastante cuidadosa e criteriosa das Diretrizes e sua assistência
para a realização deste projeto. Somos gratos também ao Dr. Jonathan Ehrman, o diretor que abraçou este projeto e transformou em missão a garantia de
congruência entre a nona edição das Diretrizes e a sétima edição do ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription .
Agradecemos à bibliotecária médica da Universidade de Connecticut, Dill Livingston, por sua paciência e orientação na implementação da biblioteca de
referências baseada em evidências do ACSM e por ensinar editores e autores a se tornarem proficientes em RefWorks nesta edição das Diretrizes .
A revisão desta obra foi um processo extenso e realizado minuciosamente para garantir aos leitores a mais alta qualidade de seu conteúdo. Aos revisores
internos e externos do CCRB, os quais serão listados adiante, o nosso agradecimento pelo cuidado dedicado a esta nona edição.
Estamos em grande débito com os colaboradores da nona edição das Diretrizes – listados na seção seguinte –, por voluntariarem suas expertises e seu
tempo valioso a fim de assegurarem uma obra nos mais altos padrões da ciência e da prática de exercícios.
Em nota mais pessoal, agradeço aos meus três editores associados – Dr. Ross Arena, Dra. Deborah Riebe e Dr. Paul D. Thompson –, que se dedicaram
integralmente à nona edição das Diretrizes . O forte senso de compromisso deles com esta obra emanou de uma crença mantida pela equipe editorial sobre a
importância profunda dessas Diretrizes para a informação e o direcionamento do trabalho que realizamos na ciência e na prática esportiva. Não há palavras que
expressem a minha gratidão aos três por seus esforços incansáveis para a realização deste projeto.
Linda S. Pescatello, PhD, FACSM
Editora Sênior
Termo de responsabilidade
<>

As opiniões e informações contidas na nona edição das Diretrizes do ACSM para os Testes de Esforço e sua Prescrição são fornecidas como diretrizes , e não
regras de conduta . Essa distinção é importante, porque podem ser atribuídas conotações legais específicas às regras de conduta, mas não às diretrizes. Essa
distinção é crítica, pois fornece ao profissional de teste de esforço e de exercícios programados a liberdade de se desviar dessas diretrizes quando necessário e
quando adequado, utilizando o julgamento independente e prudente. Este livro apresenta diretrizes de conduta, por meio das quais o profissional seguramente
pode – e, em alguns casos, tem a obrigação de – adaptar as necessidades individuais do cliente ou do paciente enquanto equilibra as necessidades
institucionais ou legais.

Kelli Allen, PhD
VA Medical Center
Durham, North Carolina
Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde
Mark Anderson, PT, PhD
University of Oklahoma Health Sciences Center
Oklahoma City, Oklahoma
Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde
Gary Balady, MD
Boston University School of Medicine
Boston, Massachusetts
Capítulo 9 : Prescrição de Exercícios para Pacientes com Doenças Cardiovascular e Cerebrovascular
Michael Berry, PhD
Wake Forest University
Winston-Salem, North Carolina
Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde
Bryan Blissmer, PhD
University of Rhode Island
Kingston, Rhode Island
Capítulo 11 : Teorias Comportamentais e Estratégias para a Promoção de Programas de Atividade Física
Kim Bonzheim, MAS, FACSM
Genesys Regional Medical Center
Grand Blanc, Michigan
Apêndice C : Interpretação de Eletrocardiograma
Barry Braun, PhD, FACSM
University of Massachusetts
Amherst, Massachusetts
Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde
Monthaporn S. Bryant, PT, PhD
Michael E. DeBakey VA Medical Center
Houston, Texas
Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde
Thomas Buckley, MPH, RPh
University of Connecticut
Storrs, Connecticut
Apêndice A : Medicamentos Comuns
John Castellani, PhD
United States Army Research Institute of Environmental Medicine
Natick, Massachusetts
Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais
Dino Constanzo, MA, FACSM, ACSM-RCEP, ACSM-PD, ACSM-ETT
The Hospital of Central Connecticut
New Britain, Connecticut
Apêndice E : American College of Sports Medicine Certification (Apêndice excluído desta edição em português)
Michael Deschenes, PhD, FACSM
The College of William and Mary
Williamsburg, Virginia
Capítulo 7 : Princípios Gerais para a Prescrição de Exercícios
Joseph E. Donnelly, EdD, FACSM
University of Kansas Medical Center

Kansas City, Kansas
Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde
Bo Fernhall, PhD, FACSM
University of Illinois at Chicago
Chicago, Illinois
Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde
Stephen F. Figoni, PhD, FACSM
VA West Los Angeles Healthcare Center
Los Angeles, California
Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde
Nadine Fisher, EdD
University at Buffalo
Buffalo, New York
Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde
Charles Fulco, ScD
United States Army Research Institute of Environmental Medicine
Natick, Massachusetts
Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais
Carol Ewing Garber, PhD, FACSM, ACSM-RCEP, ACSM-HFS, ACSM-PD
Columbia University
New York, New York
Capítulo 7 : Princípios Gerais para a Prescrição de Exercícios
Andrew Gardner, PhD
University of Oklahoma Health Sciences Center
Oklahoma City, Oklahoma
Capítulo 9 : Prescrição de Exercícios para Pacientes com Doenças Cardiovascular e Cerebrovascular
Neil Gordon, MD, PhD, MPH, FACSM
Intervent International
Savannah, Georgia
Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde
Eric Hall, PhD, FACSM
Elon University
Elon, North Carolina
Capítulo 11 : Teorias Comportamentais e Estratégias para a Promoção de Programas de Atividade Física
Gregory Hand, PhD, MPH, FACSM
University of South Carolina
Columbia, South Carolina
Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde
Samuel Headley, PhD, FACSM, ACSM-RCEP
Springfield College
Springfield, Massachusetts
Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde
Kurt Jackson, PT, PhD
University of Dayton
Dayton, Ohio
Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde
Robert Kenefick, PhD, FACSM
United States Army Research Institute of Environmental Medicine
Natick, Massachusetts
Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais
Christine Kohn, PharmD
University of Connecticut School of Pharmacy
Storrs, Connecticut
Apêndice A : Medicamentos Comuns
Wendy Kohrt, PhD, FACSM
University of Colorado – Anschutz Medical Campus
Aurora, Colorado
Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde
I-Min Lee, MBBS, MPH, ScD
Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School
Boston, Massachusetts

Capítulo 1 : Benefícios e Riscos Associados à Atividade Física
David X. Marquez, PhD, FACSM
University of Illinois at Chicago
Chicago, Illinois
Capítulo 11 : Teorias Comportamentais e Estratégias para a Promoção de Programas de Atividade Física
Kyle McInnis, ScD, FACSM
Merrimack College
North Andover, Massachusetts
Apêndice B : Gerenciamento de Risco na Emergência
Miriam Morey, PhD, FACSM
VA and Duke Medical Centers
Durham, North Carolina
Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais
Michelle Mottola, PhD, FACSM
The University of Western Ontario, Canada
London, Ontario, Canada
Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais
Stephen Muza, PhD, FACSM
United States Army Research Institute of Environmental Medicine
Natick, Massachusetts
Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais
Patricia Nixon, PhD
Wake Forest University
Winston-Salem, North Carolina
Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde
Jennifer R. O’Neill, PhD, MPH, ACSM-HFS
University of South Carolina
Columbia, South Carolina
Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais
Russell Pate, PhD, FACSM
University of South Carolina
Columbia, South Carolina
Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais
Richard Preuss, PhD, PT
McGill University
Montreal, Quebec, Canada
Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais
Kathryn Schmitz, PhD, MPH, FACSM, ACSM-HFS
University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde
Carrie Sharoff, PhD
Arizona State University
Tempe, Arizona
Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde
Maureen Simmonds. PhD, PT
University of Texas Health Science Center
San Antonio, Texas
Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais
Paul D. Thompson, MD, FACSM, FACC
Hartford Hospital
Hartford, Connecticut
Capítulo 1 : Benefícios e Riscos Associados à Atividade Física
Capítulo 2 : Traigem de Saúde Pré-participação
Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde

1
Ver Apêndice D para uma lista de colaboradores das duas edições anteriores.

Robert Axtell, PhD, FACSM, ACSM-ETT
Southern Connecticut State University
New Haven, Connecticut
Christopher Berger, PhD, ACSM-HFS*
The George Washington University
Washington, District of Columbia
Clinton A. Brawner, MS, ACSM-RCEP, FACSM*
Henry Ford Hospital
Detroit, Michigan
Barbara A. (Kooiker) Bushman, PhD, FACSM, ACSM-PD, ACSM-CES, ACSM-HFS, ACSM-CPT, ACSM-EIM3
Senior Editor of ACSM’s Resources for the Personal Trainer, Fourth Edition
Missouri State University
Springfield, Missouri
Brian J. Coyne, Med, ACSM-RCEP*
Duke University Health System
Morrisville, North Carolina
Lance Dalleck, PhD, ACSM-RCEP
University of Auckland
Auckland, New Zeland
Julie J. Downing, PhD, FACSM, ACSM-HFD, ACSM-CPT*
Central Oregon Community College
Bend, Oregon
Gregory B. Dwyer, PhD, FACSM, ACSM-PD, ACSM-RCEP, ACSM-CES, ACSM-ETT*
Senior Editor of ACSM’s Certification Review, Fourth Edition
East Stroudsburg University
East Stroudsburg, Pennsylvania
Carl Foster, PhD, FACSM
University of Wisconsin-La Crosse
La Crosse, Wisconsin
Patty Freedson, PhD, FACSM
University of Massachusetts
Amherst, Massachusetts
Leonard A. Kaminsky, PhD, FACSM, ACSM-PD, ACSM-ETT
Senior Editor of ACSM’s Health-Related Physical Fitness Assessment Manual, Fourth Edition
Ball State University
Muncie, Indiana
Steven Keteyian, PhD, FACSM
Henry Ford Hospital
Detroit, Michigan
Gary M. Liguori, PhD, FACSM, ACSM-CES, ACSM-HFS
Senior Editor of ACSM’s Resources for the Health Fitness Specialist, First Edition
North Dakota State University
Fargo, North Dakota
Randi S. Lite, MA, ACSM-RCEP*
Simmons College
Boston, Massachusetts
Claudio Nigg, PhD
University of Hawaii
Honolulu, Hawaii

Madeline Paternostro-Bayles, PhD, FACSM, ACSM-PD, ACSM-CES*
Indiana University of Pennsylvania
Indiana, Pennsylvania
Peter J. Ronai, MS, FACSM, ACSM-PD, ACSM-RCEP, ACSM-CES, ACSM-ETT, ACSM-HFS*
Sacred Heart University
Milford, Connecticut
Robert Sallis, MD, FACSM
Kaiser Permanente Medical Center
Rancho Cucamonga, California
Jeffrey T. Soukup, PhD, ACSM-CES*
Appalachian State University
Boone, North Carolina
Sean Walsh, PhD
Central Connecticut State University
New Britain, Connecticut
David S. Zucker, MD, PhD
Swedish Cancer Institute
Seattle, Washington

* Indica revisores que também são membros do ACSM Committee on Certification and Registry Boards.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
A
B
C
D
Seção 1 | Avaliação da Saúde e Determinação de Riscos
Benefícios e Riscos Associados à Atividade Física
Triagem de Saúde Pré-participação
Seção 2 | Testes de Esforço
Avaliação Pré-exercício
Teste de Condicionamento Físico Relacionado com a Saúde e sua Interpretação
Teste Clínico de Esforço
Interpretação dos Resultados dos Testes Clínicos de Esforço
Seção 3 | Prescrição de Exercícios
Princípios Gerais para a Prescrição de Exercícios
Prescrição de Exercício para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais
Prescrição de Exercícios para Pacientes com Doenças Cardiovascular e Cerebrovascular
Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde
Teorias Comportamentais e Estratégias para a Promoção de Programas de Atividade Física
Seção 4 | Apêndices
Medicamentos Comuns
Gerenciamento de Risco na Emergência
Interpretação de Eletrocardiograma
Colaboradores das Duas Edições Anteriores

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
O objetivo deste capítulo é fornecer informações atuais sobre os benefícios e os riscos da atividade física e/ou do exercício. Para efeitos de
esclarecimento, as palavras-chave utilizadas ao longo de todo o livro, relacionadas com a atividade física e com a aptidão, são definidas neste
capítulo. Informações adicionais específicas de uma doença, de uma incapacidade ou de alguma condição física são explicadas dentro do contexto do
capítulo em que essas situações são discutidas no livro. A atividade física continua a desempenhar um papel cada vez mais importante na prevenção e
no tratamento de várias doenças crônicas, outras enfermidades e seus fatores de risco. Portanto, este capítulo se concentra no ponto de vista da
saúde pública, que compõe a base para as recomendações atuais de atividade física.
3

,

18

,

23

,

37

,

56
Na conclusão, há recomendações para a redução
da incidência e da gravidade das complicações relacionadas aos exercícios para os programas de prevenção primários e secundários.
Terminologia para atividade física e aptidão
Os termos atividade física e exercício são utilizados frequentemente como termos permutáveis, mas eles não são sinônimos. Atividade física é
definida como qualquer movimento corporal produzido pela contração dos músculos esqueléticos e que resulte em aumento substancial das
necessidades calóricas sobre o gasto energético em repouso.
8

,

43
Exercício é um tipo de atividade física que consiste em movimentos corporais
planejados, estruturados e repetitivos realizados para melhorar e/ou manter um ou mais componentes da aptidão física. Aptidão física é definida
como um conjunto de atributos ou características que um indivíduo tem ou alcança e que se relaciona com sua habilidade de realizar uma atividade
física. Geralmente, essas características são separadas em duas categorias de componentes: os relacionados com a saúde e os relacionados com a
habilidade (Boxe 1.1 ).
Além de definir atividade física, exercício e aptidão física, é importante definir claramente a ampla variação de intensidades associadas à atividade
física. Os métodos de quantificação da intensidade relativa de uma atividade física incluem a especificação de uma porcentagem do consumo de
oxigênio de reserva ( O2 R), reserva da frequência cardíaca (RFC), consumo de oxigênio ( O2 ), frequência cardíaca (FC) ou equivalentes
metabólicos (MET) (Boxe 1.2 ). Cada um desses métodos de descrição da intensidade de uma atividade física tem suas vantagens e limitações.
Embora a determinação do método mais apropriado seja atribuída ao profissional de saúde/aptidão e ao profissional de exercício clínico, o Capítulo 7
fornece a metodologia e as diretrizes para a seleção de um método apropriado.
A análise de MET é um modo útil, conveniente e padronizado para a descrição da intensidade absoluta de uma variedade de atividades físicas. A
atividade física leve é definida como aquela que requer < 3 MET, moderada como 3 a < 6 MET e vigorosa como ≥ 6 MET.
42
A Tabela 1.1 fornece
exemplos específicos de atividades em MET para cada uma das faixas de intensidade. Uma lista bastante completa de atividades físicas e suas
estimativas associadas de gasto energético pode ser encontrada no livro ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and
Prescription, Seventh Edition .
50
Boxe 1.1Componentes da aptidão física relacionados com a saúde e com a habilidade.
Componentes da aptidão física relacionados com a saúde
Endurance cardiorrespiratória: a habilidade de os sistemas circulatório e respiratório fornecerem oxigênio durante a atividade física sustentada
Composição corporal: as quantidades relativas de músculo, gordura, osso e outras partes vitais do corpo
Força muscular: a habilidade de o músculo vencer uma resistência
Endurance muscular: a habilidade de o músculo continuar a trabalhar sem se fatigar
Flexibilidade: a amplitude de movimento máxima em uma articulação
Componentes da aptidão física relacionados com a habilidade
Agilidade: a habilidade de mudar a posição do corpo no espaço com rapidez e precisão
Coordenação: a habilidade de utilizar os sentidos, como a visão e a audição, em conjunto com as partes corporais na realização de tarefas de modo harmônico e preciso
Equilíbrio: a manutenção do equilíbrio estático ou em movimento (dinâmico)
Potência: a habilidade com que uma pessoa pode realizar trabalho
Tempo de reação: o tempo decorrido entre o estímulo e o início da reação a ele
Rapidez: a habilidade de realizar um movimento no menor tempo possível.

Adaptado de The President’s Council on Physical Fitness and Sports e U. S. Department of Health and Human Services.
43

,

55
Disponível em http://www.fitness.gov/digest_mar2000.htm .
A capacidade aeróbica máxima normalmente diminui com a idade.
14

,

37
Por essa razão, quando indivíduos mais velhos e mais jovens trabalham
no mesmo nível absoluto de MET, a intensidade relativa do exercício (p. ex., % O2máx ) normalmente será diferente. Em outras palavras, um
indivíduo mais velho trabalhará em uma taxa % O2máx maior que um indivíduo mais jovem (ver Capítulo 8 ). Além disso, indivíduos mais velhos
fisicamente ativos podem apresentar capacidades aeróbicas comparáveis ou até maiores do que aquelas de adultos mais jovens sedentários. A Tabela

1.2 apresenta as relações aproximadas entre as intensidades relativa e absoluta do exercício para vários níveis de aptidão, variando entre 6 e 12 MET.
Perspectiva da saúde pública para as recomendações atuais
Há mais de 25 anos, o Colégio Americano de Medicina Esportiva (ACSM, do inglês American College of Sports Medicine) junto com os Centros de
Controle e Prevenção de Doenças dos EUA (CDC, do inglês Centers for Disease Control),
40
o Surgeon General dos EUA
55
(equivalente ao
Ministério da Saúde) e os Institutos Nacionais de Saúde dos Estados Unidos
41
lançaram publicações de referência sobre a atividade física e a saúde.
Essas publicações chamaram a atenção para os benefícios que a atividade física regular traz para a saúde e que não se relacionavam com os critérios
tradicionais para a melhora dos níveis de aptidão (p. ex., < 20 min · sessão
–1
de intensidade moderada em vez de vigorosa).
Um objetivo importante desses relatórios foi esclarecer os profissionais de saúde pública, saúde/aptidão, profissionais de exercício clínico e
cuidados de saúde a quantidade e a intensidade de atividades físicas necessárias para melhorar a saúde, diminuir a suscetibilidade a doenças
(morbidade) e diminuir a mortalidade prematura.
40

,

41

,

55
Além disso, esses relatórios destacaram a relação causa-efeito entre atividade física e saúde
(i. e. , pouca atividade é melhor do que nenhuma e mais atividade, até certo ponto, é melhor do que pouca). Williams
64
realizou metanálise de 23
coortes separadas por sexo que relatavam vários níveis de atividade física ou de aptidão representando 1.325.004 anos individuais de
acompanhamento e mostrou relação de dose e resposta entre atividade física ou aptidão física e os riscos de doença arterial coronariana (DAC) e
doença cardiovascular (DCV) (Figura 1.1 ). Está claro que quantidades maiores de atividade física ou níveis aumentados de aptidão física fornecem
benefícios adicionais à saúde. A Tabela 1.3 fornece a relevância da evidência para as relações causa-efeito entre atividade física e várias
consequências para a saúde.
Tabela 1.1 Valores de equivalentes metabólicos (MET) de atividades físicas comuns cujas intensidades classificadas como leve, moderada ou
vigorosa.
Leve (< 3 MET) Moderada (3 a < 6 MET) Vigorosa (≥ 6 MET)
Caminhada Caminhada Caminhada, trote e corrida
Caminhar devagar ao redor da casa, da loja ou do
escritório = 2,0
a
Caminhar 4,8 km · h
–1
= 3,0
a
Caminhar em ritmo bastante ativo (7,2 km · h
–1
) = 6,3
a
Trabalho e cuidado da casa Caminhar em um ritmo muito ativo (6,4 km · h
–1
) = 5,0
a
Caminhar/marchar em um ritmo moderado e carregar um peso leve
(< 4,5 kg) = 7,0
Sentado utilizando o computador, trabalho à mesa,
utilização de ferramentas manuais leves = 1,5
Trabalho e cuidado da casa Marchar em aclive com peso 4,5 a 19 kg = 7,5 a 9,0
Realizar trabalho leve em pé, como arrumar a cama, lavar
os pratos, passar roupa, cozinhar, trabalhar como
balconista = 2,0 a 2,5
Limpar, lavar as janelas ou o carro, limpar a garagem = 3,0 Correr a 8,1 km · h
–1
= 8,0
a
Lazer e esporte Varrer o chão ou o carpete, passar aspirador de pó, esfregar o chão
= 3,0 a 3,5
Correr a 9,7 km · h
–1
= 10,0
a
Artes e artesanato, jogar cartas = 1,5 Carpintaria em geral = 3,6 Correr a 11,3 km · h
–1
= 11,5
a
Sinuca = 2,5 Cortar e carregar lenha = 5,5 Trabalho e cuidado da casa
Pilotar um jet-ski = 2,5 Aparar a grama com um cortador = 5,5 Recolher areia, carvão etc., com uma pá = 7,0
Jogar críquete = 2,5 Lazer e esporte Levantar cargas pesadas, como tijolos = 7,5
Jogar dardos = 2,5 Badminton = 4,5 Atividades pesadas de fazenda, como retirar o feno = 8,0
Pescar sentado = 2,5 Basquete – lance livre = 4,5 Cavar buracos com uma pá = 8,5
Tocar a maioria dos instrumentos musicais = 2,0 a 2,5 Lazer e esporte
Andar de bicicleta em superfície plana com pouco esforço (16,1 a
19,3 km · h
–1
) = 6,0
Dançar – dança de salão lenta = 3,0; dança de salão rápida = 4,5 Jogo de basquete = 8,0
Pescar na margem de um rio e caminhar = 4,0 Pedalar em superfície plana com esforço moderado (19,3 a 22,5 km ·
h
–1
) = 8,0; rápido (22,5 a 25,8 km · h
–1
) = 10,0
Golfe – caminhar para buscar as bolas = 4,3 Esqui cross-country – devagar (4,0 km · h
–1
) = 7,0; rápido (8,1 a
12,7 km · h
–1
) = 9,0

Velejar, praticar windsurf = 3,0 Futebol casual = 7,0; competitivo = 10,0
Nadar por lazer = 6,0
b
; natação moderada/intensa = 8,0 a 11
b
Tênis de mesa = 4,0 Tênis = 8,0
Tênis em dupla = 5,0 Vôlei – competição na academia ou na praia = 8,0
Vôlei – não competitivo = 3,0 a 4,0
a
Em superfície plana e dura.
b
Os valores de MET podem variar substancialmente de indivíduo para indivíduo durante a natação como resultado de
níveis de habilidade e do tipo de nado. Adaptada de Ainsworth et al .
1
Tabela 1.2 Classificação da intensidade da atividade física.
Intensidade relativa Variações da intensidade absoluta (MET) através dos níveis de aptidão
Intensidade O2 R (%).
RFC (%)
FC máxima
(%)
12 MET
O2máx
10 MET
O2máx
8 MET
O2máx
6 MET
O2máx
Muito leve < 20 < 50 < 3,2 < 2,8 < 2,4 < 2,0
Leve 20 a < 40 50 a < 64 3,2 a < 5,4 2,8 a < 4,6 2,4 a < 3,8 2,0 a < 3,1
Moderada 40 a < 60 64 a < 77 5,4 a < 7,6 4,6 a < 6,4 3,8 a < 5,2 3,1 a < 4,1
Vigorosa (forte) 60 a < 85 77 a < 94 7,6 a < 10,3 6,4 a < 8,7 5,2 a < 7,0 4,1 a < 5,3
Vigorosa (muito forte) 85 a < 100 94 a < 100 10,3 a < 12 8,7 a < 10 7,0 a < 8 5,3 a < 6
Máxima 100 100 12 10 8 6
FC = frequência cardíaca; MET = equivalente metabólico (1 MET = 3,5 mℓ · kg
–1
· min
–1
); RFC = reserva da frequência cardíaca; O2 máx = volume
máximo de oxigênio consumido por minuto; O2 R = consumo de oxigênio de reserva. Adaptada de Garber et al .; Howley; U.S. Department of Health
and Human Services.
18

,

24

,

55
Mais recentemente, o governo federal norte-americano convocou um painel de especialistas, o Comitê Consultivo para as Diretrizes de Atividade
Física de 2008, a fim de revisar as evidências científicas sobre atividade física e saúde publicadas desde o relatório de 1996 do Ministério da Saúde
dos EUA.
42
O comitê encontrou evidências fortes sobre os benefícios da atividade física para a saúde (descritos na próxima seção), bem como a
presença de relação causa-efeito para muitas doenças e condições de saúde.
■ Figura 1.1 Curva de causa-efeito estimada para o risco relativo de doença cardiovascular aterosclerótica por porcentagens de aptidão e
atividade física das amostragens. Os estudos levaram em conta os anos individuais de experiência. Utilizada com permissão de Williams.
64
Tabela 1.3 Evidência para relação causa-efeito entre atividade física e consequências para a saúde.
Variável Evidência para a relação causa-efeito inversa Força da evidência
a

Mortalidade geral Sim Forte
Saúde cardiorrespiratória Sim Forte
Saúde metabólica Sim Moderada
Equilíbrio energético:
Manutenção do peso Dados insuficientes Fraca
Perda de peso Sim Forte
Manutenção do peso após a perda do peso Sim Moderada
Obesidade abdominal Sim Moderada
Saúde musculoesquelética:
Osso Sim Moderada
Articulação Sim Forte
Músculo Sim Forte
Saúde funcional Sim Moderada
Cânceres de cólon e mama Sim Moderada
Saúde mental:
Depressão e estresse Sim Moderada
Bem-estar:
Ansiedade, saúde cognitiva e sono Dados insuficientes Fraca
a
A força da evidência foi classificada da seguinte maneira: “Forte” – Forte, consistente entre os estudos e as populações; “Moderada” – Moderada ou
razoável, razoavelmente consistente; “Fraca” – Fraca ou limitada, inconsistente entre os estudos e as populações. Adaptada de Physical Activity
Guidelines Advisory Committee Report.
42
Duas conclusões importantes do comitê de especialistas que influenciaram o desenvolvimento das recomendações que aparecem em Diretrizes são
as seguintes:
• Benefícios importantes para a saúde podem ser obtidos por meio da realização de quantidade moderada de atividade física na maioria dos, se não em
todos, dias da semana
• Maiores quantidades de atividade física resultam em benefícios adicionais para a saúde. Pessoas que mantêm um programa regular de atividade
física com duração maior e/ou intensidade mais vigorosa são mais propensas a obterem maiores benefícios do que aquelas que praticam atividade
física em quantidades menores.
Em 1995, os CDC e o ACSM lançaram a recomendação de que “todo adulto norte-americano deveria realizar 30 min ou mais de atividade física
moderada na maioria dos – preferencialmente em todos – dias da semana”.
40
A intenção dessa declaração era aumentar a consciência pública sobre a
importância dos benefícios relacionados com a saúde advindos da atividade física com intensidade moderada. Infelizmente, embora haja alguma
evidência de que a inatividade física nos períodos de lazer tenha diminuído,
9
o comportamento sedentário permanece sendo uma grande preocupação
de saúde pública. Especificamente, uma pesquisa recente indicou que apenas 46% dos adultos nos EUA atingem a recomendação mínima de atividade
física de CDC-ACSM, participando de atividade física com intensidade moderada por 30 min · d
–1
em ≥ 5 d · semana
–1
ou com intensidade vigorosa
20 min · d
–1
em ≥ 3 d · semana
–1
.
10
Como indicado anteriormente, está bem estabelecida a relação inversa entre atividade física e doença crônica e mortalidade prematura. Desde o
lançamento do Relatório do Ministério da Saúde dos EUA em 1996,
55
vários relatórios têm defendido níveis de atividade física acima das
recomendações mínimas de CDC-ACSM.
14

,

18

,

36

,

46

,

54
Essas diretrizes e recomendações se referem principalmente ao volume de atividade física
necessário para evitar o ganho de peso e/ou a obesidade, e não devem ser vistas como contraditórias. Em outras palavras, a atividade física que é
suficiente para reduzir o risco do desenvolvimento de doenças crônicas e evitar a mortalidade prematura, provavelmente é insuficiente para evitar ou
reverter o ganho de peso e/ou a obesidade dado o estilo de vida do norte-americano típico. Provavelmente, são necessárias atividades físicas acima
das recomendações mínimas para que muitos indivíduos administrem e/ou evitem o ganho de peso e a obesidade.
Desde a recomendação original dos CDC-ACSM em 1995,
40
vários estudos epidemiológicos em grande escala foram realizados e que também
documentaram a relação causa-efeito entre atividade física e DCV e mortalidade prematura.
29

,

31

,

39

,

45

,

51

,

66
Como resultado do aumento da
consciência dos efeitos adversos do comportamento sedentário sobre a saúde, o ACSM e a Associação Americana do Coração (AHA, do inglês
American Heart Association) lançaram recomendações atualizadas para atividade física e saúde em 2007 (Boxe 1.2 ).
23
Foram feitas recomendações semelhantes nas Diretrizes Federais de Atividade Física em 2008 (http://www.health.gov/PAguidelines ),
56
com base
no Comitê Consultivo para as Diretrizes de Atividade Física de 2008 (Boxe 1.3 )
42
. Em relação à atividade física aeróbica, em vez de recomendar
uma frequência específica de atividade por semana, o comitê decidiu que a evidência científica sustentava um volume total semanal de atividade física
para a saúde.

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Benefícios da atividade física e/ou do exercício regulares
Evidências que sustentam a relação inversa entre atividade física e mortalidade prematura, DCV/DAC, hipertensão, derrame, osteoporose, diabetes
melito tipo 2, síndrome metabólica, obesidade, câncer de cólon, câncer de mama, depressão, saúde funcional, quedas e função cognitiva continuam a
se acumular.
42
Para muitas dessas doenças e condições, também há evidência forte de uma relação causa-efeito (Tabela 1.3 ). Essas evidências
resultam de estudos feitos em laboratório, bem como estudos observacionais feitos em grande escala, com base em populações.
16

,

18

,

23

,

26

,

30

,

55

,
62
Boxe 1.2Principais recomendações de atividade física de ACSM-AHA.
23
Todos os adultos saudáveis entre 18 e 65 anos de idade devem participar de atividade física aeróbica de intensidade moderada por um mínimo de 30 min em 5 d · semana
–1
ou de intensidade vigorosa por um
mínimo de 20 min em 3 d · semana
–1
Podem ser realizadas combinações entre exercícios moderados e vigorosos para alcançar essa recomendação
A atividade aeróbica de intensidade moderada pode ser acumulada totalizando o mínimo de 30 min por meio da realização de sessões, cada uma durando ≥ 10 min
Cada adulto deve realizar atividades que mantenham ou aumentem sua força muscular e de endurance por um mínimo de 2 d · semana
–1
Por causa da relação causa-efeito entre atividade física e saúde, os indivíduos que desejem melhorar adicionalmente sua aptidão, reduzir seu risco de doenças crônicas e doenças e/ou prevenir o ganho de
peso que não seja saudável podem se beneficiar se excederem as quantidades mínimas de atividade física recomendadas.

ACSM = Colégio Americano de Medicina Esportiva; AHA = Associação Americana do Coração.
Boxe 1.3Principais recomendações de atividade física do Comitê Consultivo para as Diretrizes de Atividade Física de 2008.
56
Todos devem participar de um gasto energético equivalente a 150 min · semana
–1
de atividade aeróbica de intensidade moderada; 75 min · semana
–1
de atividade aeróbica de intensidade vigorosa; ou de
uma combinação das duas que gere uma equivalência energética a qualquer uma das opções para obter benefícios substanciais para a saúde
Essas diretrizes especificam uma relação causa-efeito, indicando que são obtidos benefícios adicionais para a saúde com 300 min · semana
–1
ou mais de atividade aeróbica de intensidade moderada; 150 min ·
semana
–1
de atividade aeróbica de intensidade vigorosa; ou uma combinação equivalente de atividade aeróbica de intensidade moderada e vigorosa.
As diretrizes federais de atividade física de 2008 também recomendam dividir a quantidade total de atividade física em sessões regulares durante a semana (p. ex., 30 min em 5 d · semana
–1
de atividade
aeróbica de intensidade moderada) para reduzir o risco de lesões musculoesqueléticas.
Desde a última edição das Diretrizes , evidências adicionais fortaleceram essas relações. Como declarado em uma recomendação recente de
ACSM-AHA sobre atividade física e saúde:
23
“desde a recomendação de 1995, vários estudos epidemiológicos observacionais em grande escala,
envolvendo milhares a dezenas de milhares de indivíduos, documentaram claramente uma relação causa-efeito entre atividade física e risco de doença
cardiovascular e morte prematura em homens e mulheres, pertencentes a diversas etnias”.
29

,

31

,

38

,

45

,

51

,

66
O Comitê Consultivo para as
Diretrizes de Atividade Física de 2008 também chegou a conclusões semelhantes.
42
Do mesmo modo, é importante reparar que a capacidade
aeróbica (i. e. , aptidão cardiorrespiratória [FCR]) apresenta relação inversa com o risco de morte prematura de todas as causas e, especialmente, de
DCV, e altos níveis de FCR estão associados a níveis maiores de atividade física habitual, que, por sua vez, está associada a muitos benefícios para a
saúde.
6

,

7

,

28

,

47

,

61
O Boxe 1.4 resume os benefícios da atividade física e/ou exercício regulares.
Recentemente, a ACSM e a AHA lançaram declarações sobre “Atividade Física e Saúde Pública em Adultos Mais Velhos”.
3

,

37
Genericamente,
essas recomendações são semelhantes às diretrizes atualizadas para os adultos,
18

,

23
mas a intensidade recomendada de atividade aeróbica está
relacionada com o nível de FCR dos adultos mais velhos. Além disso, são feitas recomendações específicas para as idades em relação à importância
de atividades de fortalecimento neuromuscular, muscular e da flexibilidade.
Além disso, as diretrizes federais de atividade física de 2008 fizeram recomendações semelhantes específicas para faixas etárias de adultos (18 a
64 anos), idosos (≥ 65 anos), bem como crianças e adolescentes (6 a 17 anos) (http://www.health.gov/PAguidelines ).
56
Riscos associados ao exercício
Em geral, o exercício não provoca eventos cardiovasculares em indivíduos saudáveis com sistemas cardiovasculares normais. O risco de parada
cardíaca súbita ou de infarto do miocárdio (IM) é muito baixo em indivíduos aparentemente saudáveis que realizam atividade física de intensidade
moderada.
60

,

63
Entretanto, há aumento agudo e transiente no risco de morte súbita cardíaca e/ou IM em indivíduos que realizem exercício de
intensidade vigorosa que tenham DCV diagnosticada ou oculta.
20

,

35

,

48

,

52

,

60

,

65
Portanto, o risco de ocorrência desses eventos durante o
exercício aumenta com a prevalência de DCV na população. O Capítulo 2 inclui as diretrizes da triagem pré-participação para indivíduos que desejem
ser fisicamente ativos, a fim de maximizar os múltiplos benefícios para a saúde associados à atividade física, minimizando os riscos.
Boxe 1.4Benefícios da atividade física e/ou exercício regulares.
Melhora nas funções cardiovascular e respiratória
Aumento da captação máxima de oxigênio resultante de adaptações centrais e periféricas
Diminuição da ventilação minuto em dada intensidade absoluta submáxima
Diminuição do gasto de oxigênio miocárdico para dada intensidade absoluta submáxima
Diminuição da frequência cardíaca e da pressão arterial em dada intensidade submáxima
Aumento da densidade capilar no músculo esquelético
Aumento da intensidade mínima de exercício capaz de produzir elevação da concentração de lactato na corrente sanguínea
Aumento do limiar de exercício para o início dos sinais ou dos sintomas de doenças (p. ex., angina, depressão isquêmica do segmento ST, claudicação)
Redução dos fatores de risco para doenças cardiovasculares
Redução das pressões sistólica e diastólica no repouso
Aumento da quantidade sérica da lipoproteína de alta densidade (colesterol HDL) e diminuição dos triglicerídios séricos
Redução da gordura corporal total, redução da gordura intra-abdominal
Redução da necessidade de insulina, melhora da tolerância à glicose

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Redução da adesividade e da agregação das plaquetas sanguíneas
Redução da inflamação
Diminuição da morbidade e da mortalidade
Prevenção primária (i. e. , intervenções para prevenir a ocorrência inicial)
Níveis maiores de atividade e/ou aptidão estão associados a taxas menores de morte por doença arterial coronariana (DAC)
Níveis maiores de atividade e/ou aptidão estão associados a taxas de incidência menores de DCV, DAC, derrame, diabetes melito tipo 2, síndrome metabólica, fraturas osteoporóticas, câncer de cólon e de
mama e doença na vesícula biliar
Prevenção secundária (i. e. , intervenções após um evento cardíaco que previnam outro)
Com base em metanálises (i. e. , dados agrupados de estudos diferentes), a mortalidade cardiovascular e relacionada com todas as causas é reduzida em pacientes após o infarto do miocárdio (IM) que
participem de treinamento de exercícios para a reabilitação cardíaca, especialmente como um componente de redução de múltiplos fatores de risco
Ensaios controlados randomizados de treinamento de exercícios de reabilitação cardíaca envolvendo pacientes pós-IM não apontaram redução na taxa de reinfartos não fatais
Outros benefícios
Diminuição da ansiedade e da depressão
Aumento da função cognitiva
Aumento da função física e da vida independente de idosos
Aumento da sensação de bem-estar
Melhora do desempenho no trabalho e em atividades recreacionais e esportivas
Redução do risco de quedas e de lesões decorrentes dessas quedas em idosos
Prevenção ou mitigação das limitações funcionais em idosos
Terapia efetiva para muitas doenças crônicas em idosos

DAC = doença arterial coronariana; DCV = doença cardiovascular. Adaptado de Kesaniemi et al .; Nelson et al .; U. S. Department of Health and Human Services.
26

,

37

,

55
Morte súbita cardíaca em indivíduos jovens
O risco de morte súbita cardíaca em indivíduos entre 30 e 40 anos de idade é muito baixo por causa da baixa prevalência de DCV nessa população.
Em 2007, a AHA lançou uma declaração científica chamada Exercise and acute cardiovascular events: placing the risks into perspective (Exercício e
eventos cardiovasculares agudos: colocando os riscos em perspectiva).
2
A Tabela 1.4 (retirada dessa publicação) mostra as causas cardiovasculares
de morte súbita relacionada com o exercício em atletas jovens. Fica claro a partir desses dados que as causas mais comuns de morte em indivíduos
jovens são anomalias congênitas e hereditárias, incluindo cardiomiopatia hipertrófica, anomalias nas artérias coronarianas e estenose aórtica. O risco
anual absoluto de morte relacionada com o exercício entre atletas de ensino médio e universidade é de um para cada 133.000 homens e 769.000
mulheres.
57
Deve-se notar que essas taxas, embora baixas, incluem todas as mortes não traumáticas relacionadas com o esporte. Do total de 136
causas de morte identificáveis, 100 foram por DCV. Uma estimativa mais recente indica que a incidência anual de doenças cardiovasculares entre
jovens atletas competitivos nos EUA é de uma morte para cada 185.000 homens e 1,5 milhão de mulheres.
32
Entretanto, alguns especialistas
acreditam que a incidência de morte súbita relacionada com o exercício em participantes jovens de esportes seja tão alta quanto um para cada 50.000
atletas por ano.
15
Os especialistas discutem sobre por que as estimativas de morte súbita relacionadas com o exercício variam entre os estudos.
Provavelmente essas variações se devam a diferenças em (a) as populações estudadas; (b) a estimativa da quantidade de participantes de esportes; e
(c) a distribuição da investigação dos indivíduos e/ou incidentes.
Tabela 1.4 Causas cardiovasculares de morte súbita relacionada com o exercício em atletas jovens.
a
Van Camp(n = 100)
b

57
Maron(n = 134)
33
Corrado(n = 55)
c

12
CM hipertrófica 51 36 1
Provável CM hipertrófica 5 10 0
Anomalias coronarianas 18 23 9
Estenose aórtica valvar e subvalvar 8 4 0
Possível miocardite 7 3 5
CM dilatada e não específica 7 3 1
DCV aterosclerótica 3 2 10
Dissecção/ruptura aórtica 2 5 1
CM ventricular direita arritmogênica 1 3 11
Cicatriz miocárdica 0 3 0
Prolapso da valva mitral 1 2 6

Outras anomalias congênitas 0 1,5 0
Síndrome do QT longo 0 0,5 0
Síndrome Wolff-Parkinson-White 1 0 1
Doença de condução cardíaca 0 0 3
Sarcoidose cardíaca 0 0,5 0
Aneurisma da artéria coronariana 1 0 0
Coração normal na necropsia 7 2 1
Tromboembolismo pulmonar 0 0 1
a
As idades variavam entre 13 e 24 anos,
57
12 e 40 anos
33
e 12 e 35 anos.
12
Maron et al. e Van Camp et al .
57

,

33
utilizaram o mesmo banco de dados
e incluem muitos atletas iguais. Todos eles,
57
90%
33
e 89%
12
apresentaram o início dos sintomas durante o treino ou a competição ou até uma hora
depois dele.
b
O total excede 100% porque muitos atletas tinham anomalias múltiplas.
c
Inclui alguns atletas cujas mortes não foram associadas a
esforço recente. Inclui artérias com origem e percurso aberrante, artérias tuneladas e outras anomalias. CM = cardiomiopatia; DCV = doença
cardiovascular. Utilizada com a permissão de American College of Sports Medicine et al .
2
Eventos cardíacos relacionados com exercício em adultos
O risco de morte súbita cardíaca ou de IM agudo é maior em adultos de meia-idade e idosos do que em indivíduos mais jovens. Isso se deve à
prevalência maior de DCV na população mais velha. O risco absoluto de morte súbita cardíaca durante a prática de atividade física de intensidade
vigorosa foi estimado em um para cada 15.000 a 18.000 por ano em indivíduos previamente assintomáticos.
48

,

53
Embora essas taxas sejam baixas,
pesquisas disponíveis mais recentemente confirmaram o aumento da taxa de morte súbita cardíaca e de IM agudo entre adultos realizando exercício
de intensidade vigorosa, comparados com indivíduos mais jovens.
20

,

35

,

48

,

53

,

65
Além disso, as taxas de morte súbita cardíaca e de IM agudo são
desproporcionalmente maiores nos indivíduos mais sedentários quando eles realizam exercícios com os quais não estejam acostumados ou com
frequência esporádica.
2
Os profissionais de saúde/aptidão e clínicos de exercício devem entender que, embora haja aumento no risco de morte súbita cardíaca e de IM
agudo com o exercício de intensidade vigorosa, os adultos fisicamente ativos têm 30 a 40% menos risco de desenvolver DCV em comparação com
aqueles que são inativos.
56
O mecanismo exato de morte súbita cardíaca durante o exercício de intensidade vigorosa em adultos assintomáticos não
está completamente elucidado. Entretanto, existe evidência de que o aumento da frequência da contração cardíaca e da excursão das artérias
coronarianas produz a dobra e a flexão das artérias coronarianas e que essa pode ser a causa. Essa resposta pode causar o deslocamento de uma
placa aterosclerótica, resultando em agregação plaquetária e em uma possível trombose aguda e isso foi documentado angiograficamente em
indivíduos que sofreram cardiopatias induzidas pelo exercício.
5

,

11

,

21
Teste de esforço e o risco de cardiopatias
Assim como no exercício de intensidade vigorosa, o risco de cardiopatias durante o teste de esforço varia diretamente com a prevalência de DCV
diagnosticada ou oculta na população em estudo. Vários estudos documentaram os riscos de testes de esforço.
4

,

19

,

25

,

27

,

34

,

44

,

49
A Tabela 1.5
resume os riscos de várias cardiopatias, incluindo IM agudo, fibrilação ventricular, hospitalização e morte. Esses dados indicam que em uma
população mista os riscos dos testes de esforço são baixos, com aproximadamente seis cardiopatias para cada 10.000 testes. Um desses estudos
incluiu dados em que os testes de esforço foram supervisionados por profissionais não médicos.
27
Além disso, a maioria desses estudos utilizou
testes de esforço limitados a sintomas. Portanto, seria esperado que o risco de testagem submáxima em uma população semelhante fosse mais baixo.
Tabela 1.5 Complicações cardíacas durante o teste de esforço.
a
Referência Ano Local Quantidade de testesIM FV Morte HospitalizaçãoComentário
Rochmis
44
1971 73 centros dos
EUA
170.000 NA NA 1 3 34% dos testes eram
limitados aos sintomas;
50% das mortes em 8 h;
50% nos 4 dias seguintes
Irving
25
1977 15 hospitais de
Seattle
10.700 NA 4.67 0 NR –
McHenry
34
1977 Hospital 12.000 0 0 0 0 –
Atterhog
4
1979 20 centros
suecos
50.000 0,8 0,8 6,4 5,2 –
Stuart
49
1980 1.375 centros518.448 3,58 4,78 0,5 NR FV inclui outras arritmias

dos EUA que requeiram
tratamento
Gibbons
19
1989 Clínica Cooper71.914 0,56 0,29 0 NR Apenas 4% dos homens e
2% das mulheres tinham
DCV
Knight
27
1995 Serviço de
cardiologia de
Geisinger
28.133 1,42 1,77 0 NR 25% eram testes feitos
em pacientes
supervisionados por
profissionais não médicos
a
Eventos a cada 10.000 testes. DCV = doença cardiovascular; FV = fibrilação ventricular; IM = infarto do miocárdio; NA = não se aplica; NR = não
relatado.
Riscos de cardiopatias durante a reabilitação cardíaca
O maior risco de cardiopatias ocorre naqueles indivíduos com DAC diagnosticada. Em um estudo, houve uma complicação não fatal para cada
34.673 h e uma complicação cardiovascular fatal para cada 116.402 h de reabilitação cardíaca.
22
Estudos mais recentes encontraram taxa menor,
uma parada cardíaca por 116.906 paciente-horas, um IM por 219.970 paciente-horas, uma fatalidade por 752.365 paciente-horas e uma complicação
importante por 81.670 paciente-horas.
13

,

17

,

58

,

59
Esses estudos estão apresentados na Tabela 1.6 .
2
Embora essas taxas de complicação sejam
baixas, devemos notar que os pacientes eram supervisionados e faziam exercícios em ambientes controlados por médicos e equipados de modo
adequado para lidar com emergências cardíacas. A taxa de mortalidade parece ser seis vezes maior quando os pacientes se exercitavam em locais
sem a capacidade de reverter com sucesso uma parada cardíaca.
2

,

13

,

17

,

58

,

59
Entretanto, interessantemente, uma revisão de programas de
reabilitação cardíaca caseiros não encontrou aumento nas complicações cardiovasculares em comparação aos programas de exercícios com base em
centros.
62
Prevenção de cardiopatias relacionadas com o exercício
Por causa da baixa incidência das cardiopatias relacionadas com o exercício de intensidade vigorosa, é muito difícil testar a efetividade de estratégias
que reduzam a ocorrência desses eventos. De acordo com uma declaração recente do ACSM e da AHA, “os médicos não devem superestimar os
riscos do exercício porque os benefícios da atividade física habitual superam substancialmente os riscos”. Esse relatório também recomenda várias
estratégias para reduzir essas cardiopatias durante o exercício de intensidade vigorosa:
2
• Os profissionais do cuidado com a saúde devem saber as condições patológicas associadas aos eventos relacionados com o exercício de modo que
crianças e adultos fisicamente ativos sejam avaliados apropriadamente
• Indivíduos fisicamente ativos devem conhecer a natureza dos sintomas cardíacos pródromos (p. ex., fadiga excessiva e incomum e dor no peito
e/ou na porção superior das costas) e procurar imediatamente um serviço médico se esses sintomas se desenvolverem (ver Tabela 2.1 )
• Atletas secundaristas e universitários devem passar por triagem pré-participação feita por profissionais qualificados
• Atletas com condições cardíacas conhecidas ou com histórico familiar devem ser avaliados antes da competição utilizando as diretrizes estabelecidas
• As unidades de tratamento de saúde devem garantir que sua equipe seja treinada para emergências cardíacas e ter um plano específico, além de
equipamento adequado para reanimação (ver Apêndice B )
• Indivíduos fisicamente ativos devem modificar seu programa de exercício em resposta a variações em sua capacidade de exercício, seu nível de
atividade habitual e o ambiente (ver Capítulos 7 e 8 ).
Apesar de as estratégias para a redução da quantidade de cardiopatias durante o exercício de intensidade vigorosa não terem sido sistematicamente
estudadas, cabe ao profissional de saúde/aptidão e ao clínico de exercício adotarem precauções razoáveis quando estiverem trabalhando com
indivíduos que desejem se tornar mais ativos fisicamente e/ou aumentar os seus níveis de atividade física/aptidão. Essas precauções são
particularmente verdadeiras quando o programa de exercício tiver intensidade vigorosa. Embora muitos indivíduos sedentários possam começar com
segurança um programa de atividade física de intensidade leve a moderada, indivíduos de todas as idades devem passar por uma classificação de
risco para determinar a necessidade de avaliação médica adicional ou de aval médico, a necessidade de um teste de esforço e o tipo de teste (máximo
ou submáximo) e a necessidade de supervisão médica durante o teste (ver Capítulo 2 ).
Tabela 1.6 Resumo das taxas de complicação dos programas de reabilitação cardíaca atuais com base em exercícios.
Pesquisador Ano
Horas de exercício do
paciente
Parada
cardíaca Infarto do miocárdio Eventos fatais
Grandes complicações
a
Van Camp
58
1980 a 1984 2.351.916 1/111.996
b
1/293.990 1/783.972 1/81.101
Digenio
13
1982 a 1988 480.000 1/120.000
c
1/160.000 1/120.000
Vongvanich
59
1986 a 1995 268.503 1/89.501
d
1/268.503
d
0/268.503 1/67.126
Franklin
17
1982 a 1998 292.254 1/146.127
d
1/97.418
d
0/292.254 1/58.451
Média – – 1/116.906 1/219.970 1/752.365 1/81.670
a
Infarto do miocárdio e parada cardíaca.
b
14% fatais.
c
75% fatais.
d
0% fatal. Utilizada com a permissão de American College of Sports Medicine et al .
2

1 .
2 .
3 .
4 .
5 .
6 .
7 .
8 .
9 .
10 .
11 .
12 .
13 .
14 .
15 .
16 .
17 .
18 .
19 .
20 .
21 .
22 .
Indivíduos sedentários ou aqueles que se exercitem sem frequência devem começar seus programas em intensidades baixas e progredir em taxa
lenta porque uma quantidade desproporcional de cardiopatias ocorre nessa população. Indivíduos com doenças cardiovasculares, pulmonares,
metabólicas ou renais, sejam elas conhecidas ou suspeitas, devem obter aval médico antes de começarem um programa de exercício de intensidade
vigorosa. Os profissionais de saúde/aptidão e de exercício clínico que supervisionam os programas de intensidade vigorosa devem ter treinamento
atualizado sobre os procedimentos de emergência e de suporte cardíaco básicos e/ou avançados. Esses procedimentos de emergência devem ser
revisados e praticados em intervalos regulares (ver Apêndice B ). Finalmente, as pessoas devem ser alertadas sobre os sinais e sintomas de DCV e
devem procurar um médico para avaliação adequada caso esses sintomas aconteçam.
Resumo
• Uma grande quantidade de evidências científicas sustenta o papel da atividade física no atraso da mortalidade prematura e na redução dos riscos de
muitas doenças crônicas e condições de saúde. Também há evidência clara para relação causa-efeito entre atividade física e saúde. Assim, qualquer
quantidade de atividade física deve ser encorajada
• Idealmente, a meta inicial dever ser 150 min · semana
–1
de atividade aeróbica de intensidade moderada; 75 min · semana
–1
de atividade aeróbica de
intensidade vigorosa ou uma combinação equivalente de atividade aeróbica de intensidades moderada e vigorosa. Para minimizar as lesões
musculoesqueléticas, as sessões de atividade física devem ser divididas ao longo da semana (p. ex., 30 min de atividade aeróbica de intensidade
moderada durante 5 d · semana
–1
)
• Maiores quantidades de atividade física resultam em benefícios adicionais para a saúde. Indivíduos que mantenham um programa regular de
atividade física com duração maior ou intensidade mais vigorosa estão sujeitos a obter maiores benefícios do que aqueles que pratiquem exercícios
em menores quantidades
• Embora os riscos associados ao exercício aumentem transientemente durante a prática, especialmente quando se trata de exercícios de intensidade
vigorosa, os benefícios da atividade física habitual superam substancialmente os riscos. Além disso, o aumento transiente no risco tem magnitude
menor em indivíduos que sejam regularmente ativos fisicamente, quando comparados àqueles que sejam inativos.
Recursos on-line
Posicionamento sobre a quantidade e a qualidade de exercícios do American College of Sports Medicine:
http://www.acsm.org
Diretrizes de atividade física para norte-americanos:
http://www.health.gov/PAguidelines
Referências bibliográficas
<>
Ainsworth BE, Haskell WL, Whitt MC, et al. Compendium of physical activities: an update of activity codes and MET intensities. Med Sci Sports Exerc .
2000;32(9 Suppl):S498–504.
American College of Sports Medicine, American Heart Association. Exercise and acute cardiovascular events: placing the risks into perspective. Med Sci
Sports Exerc . 2007;39(5):886–97.
American College of Sports Medicine, Chodzko-Zajko WJ, Proctor DN, et al. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and physical
activity for older adults. Med Sci Sports Exerc . 2009;41(7):1510–30.
Atterhog JH, Jonsson B, Samuelsson R. Exercise testing: a prospective study of complication rates. Am Heart J . 1979;98(5):572–9.
Black A, Black MM, Gensini G. Exertion and acute coronary artery injury. Angiology . 1975;26(11):759–83.
Blair SN, Kohl HW,3rd, Barlow CE, Paffenbarger RS,Jr, Gibbons LW, Macera CA. Changes in physical fitness and all-cause mortality. A prospective study
of healthy and unhealthy men. JAMA . 1995;273(14):1093–8.
Blair SN, Kohl HW,3rd, Paffenbarger RS,Jr, Clark DG, Cooper KH, Gibbons LW. Physical fitness and all-cause mortality. A prospective study of healthy
men and women. JAMA . 1989;262(17):2395–401.
Caspersen CJ, Powell KE, Christenson GM. Physical activity, exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for health-related research. Public
Health Rep . 1985;100(2):126–31.
Centers for Disease Control and Prevention. Adult participation in recommended levels of physical activity—United States, 2001 and 2003. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep . 2005;54(47):1208–12.
Centers for Disease Control and Prevention. Trends in leisure-time physical inactivity by age, sex, and race/ethnicity—United States, 1994–2004. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep . 2005;54(39):991–4.
Ciampricotti R, Deckers JW, Taverne R, el Gamal M, Relik-van Wely L, Pool J. Characteristics of conditioned and sedentary men with acute coronary
syndromes. Am J Cardiol . 1994;73(4):219–22.
Corrado D, Basso C, Rizzoli G, Schiavon M, Thiene G. Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? J Am Coll
Cardiol . 2003;42(11):1959–63.
Digenio AG, Sim JG, Dowdeswell RJ, Morris R. Exercise-related cardiac arrest in cardiac rehabilitation. The Johannesburg experience. S Afr Med J .
1991;79(4):188–91.
Donnelly JE, Blair SN, Jakicic JM, et al. American College of Sports Medicine Position Stand. Appropriate physical activity intervention strategies for
weight loss and prevention of weight regain for adults. Med Sci Sports Exerc . 2009;41(2):459–71.
Drezner JA, Chun JS, Harmon KG, Derminer L. Survival trends in the United States following exercise-related sudden cardiac arrest in the youth: 2000–2006.
Heart Rhythm . 2008;5(6):794–9.
Feskanich D, Willett W, Colditz G. Walking and leisure-time activity and risk of hip fracture in postmenopausal women. JAMA . 2002;288(18):2300–6.
Franklin BA, Bonzheim K, Gordon S, Timmis GC. Safety of medically supervised outpatient cardiac rehabilitation exercise therapy: a 16-year follow-up.
Chest . 1998;114(3):902–6.
Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, et al. American College of Sports Medicine Position Stand. The quantity and quality of exercise for developing and
maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: guidance for prescribing exercise. Med Sci Sports
Exerc . 2011;43(7):1334–559.
Gibbons L, Blair SN, Kohl HW, Cooper K. The safety of maximal exercise testing. Circulation . 1989;80(4):846–52.
Giri S, Thompson PD, Kiernan FJ, et al. Clinical and angiographic characteristics of exertion-related acute myocardial infarction. JAMA . 1999;282(18):1731–
6.
Hammoudeh AJ, Haft JI. Coronary-plaque rupture in acute coronary syndromes triggered by snow shoveling. N Engl J Med . 1996;335(26):2001.
Haskell WL. Cardiovascular complications during exercise training of cardiac patients. Circulation . 1978;57(5):920–4.

23 .
24 .
25 .
26 .
27 .
28 .
29 .
30 .
31 .
32 .
33 .
34 .
35 .
36 .
37 .
38 .
39 .
40 .
41 .
42 .
43 .
44 .
45 .
46 .
47 .
48 .
49 .
50 .
51 .
52 .
53 .
54 .
55 .
56 .
57 .
58 .
59 .
60 .
61 .
62 .
63 .
64 .
65 .
66 .
Haskell WL, Lee IM, Pate RR, et al. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine
and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc . 2007;39(8):1423–34.
Howley ET. Type of activity: resistance, aerobic and leisure versus occupational physical activity. Med Sci Sports Exerc . 2001;33(6 Suppl):S364,S369;
discussion S419–20.
Irving JB, Bruce RA, DeRouen TA. Variations in and significance of systolic pressure during maximal exercise (treadmill) testing. Am J Cardiol .
1977;39(6):841–8.
Kesaniemi YK, Danforth E,Jr, Jensen MD, Kopelman PG, Lefebvre P, Reeder BA. Dose-response issues concerning physical activity and health: an
evidence-based symposium. Med Sci Sports Exerc . 2001;33(6 Suppl):S351–8.
Knight JA, Laubach CA,Jr, Butcher RJ, Menapace FJ. Supervision of clinical exercise testing by exercise physiologists. Am J Cardiol . 1995;75(5):390–1.
Kodama S, Saito K, Tanaka S, et al. Cardiorespiratory fitness as a quantitative predictor of all-cause mortality and cardiovascular events in healthy men and
women: a meta-analysis. JAMA . 2009;301(19):2024–35.
Lee IM, Rexrode KM, Cook NR, Manson JE, Buring JE. Physical activity and coronary heart disease in women: is “no pain, no gain” passe? JAMA .
2001;285(11):1447–54.
Leitzmann MF, Rimm EB, Willett WC, et al. Recreational physical activity and the risk of cholecystectomy in women. N Engl J Med . 1999;341(11):777–84.
Manson JE, Greenland P, LaCroix AZ, et al. Walking compared with vigorous exercise for the prevention of cardiovascular events in women. N Engl J Med
. 2002;347(10):716–25.
Maron BJ, Doerer JJ, Haas TS, Tierney DM, Mueller FO. Sudden deaths in young competitive athletes: analysis of 1866 deaths in the United States, 1980–
2006. Circulation . 2009;119(8):1085–92.
Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, Mathenge R, Roberts WC, Mueller FO. Sudden death in young competitive athletes. Clinical, demographic, and
pathological profiles. JAMA . 1996;276(3):199–204.
McHenry PL. Risks of graded exercise testing. Am J Cardiol . 1977;39(6):935–7.
Mittleman MA, Maclure M, Tofler GH, Sherwood JB, Goldberg RJ, Muller JE. Triggering of acute myocardial infarction by heavy physical exertion.
Protection against triggering by regular exertion. Determinants of Myocardial Infarction Onset Study Investigators. N Engl J Med . 1993;329(23):1677–83.
National Research Council (U.S.). Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrates, Fiber, Fat, Protein, and Amino Acids . Washington (DC):
National Academies; 2003. 1331 p.
Nelson ME, Rejeski WJ, Blair SN, et al. Physical activity and public health in older adults: recommendation from the American College of Sports Medicine
and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc . 2007;39(8):1435–45.
Paffenbarger RS,Jr, Hyde RT, Wing AL, Lee IM, Jung DL, Kampert JB. The association of changes in physicalactivity level and other lifestyle
characteristics with mortality among men. N Engl J Med . 1993;328(8):538–45.
Paffenbarger RS,Jr, Lee IM. Smoking, physical activity, and active life expectancy. Clin J Sport Med . 1999;9(4):244.
Pate RR, Pratt M, Blair SN, et al. Physical activity and public health. A recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the
American College of Sports Medicine. JAMA . 1995;273(5):402–7.
Physical activity and cardiovascular health. NIH Consensus Development Panel on Physical Activity and Cardiovascular Health. JAMA . 1996;276(3):241–
6.
Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report, 2008. To the Secretary of Health and Human Services [Internet]. Washington (DC): U.S.
Department of Health and Human Services; 2008 [cited 2010 Aug 11]. 683 p. Available from: http://www.health.gov/paguidelines/committeereport.aspx ;
http://www.health.gov/paguidelines/Report/pdf/CommitteeReport.pdf
The President’s Council on Physical Fitness and Sports. Definitions—Health, Fitness, and Physical Activity [Internet]. Washington (DC): President’s
Council on Physical Fitness and Sports; 2000 [cited 2012 Jan 7]. 11 p. Available from: http://purl.access.gpo.gov/GPO/LPS21074
Rochmis P, Blackburn H. Exercise tests. A survey of procedures, safety, and litigation experience in approximately 170,000 tests. JAMA . 1971;217(8):1061–
6.
Rockhill B, Willett WC, Manson JE, et al. Physical activity and mortality: a prospective study among women. Am J Public Health . 2001;91(4):578–83.
Saris WH, Blair SN, van Baak MA, et al. How much physical activity is enough to prevent unhealthy weight gain? Outcome of the IASO 1st Stock
Conference and consensus statement. Obes Rev . 2003;4(2):101–14.
Sesso HD, Paffenbarger RS,Jr, Lee IM. Physical activity and coronary heart disease in men: The Harvard Alumni Health Study. Circulation .
2000;102(9):975–80.
Siscovick DS, Weiss NS, Fletcher RH, Lasky T. The incidence of primary cardiac arrest during vigorous exercise. N Engl J Med . 1984;311(14):874–7.
Stuart RJ,Jr, Ellestad MH. National survey of exercise stress testing facilities. Chest . 1980;77(1):94–7.
Swain DP, American College of Sports Medicine. ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 7th ed. Baltimore (MD):
Lippincott Williams & Wilkins; 2014.
Tanasescu M, Leitzmann MF, Rimm EB, Willett WC, Stampfer MJ, Hu FB. Exercise type and intensity in relation to coronary heart disease in men. JAMA .
2002;288(16):1994–2000.
Thompson PD, Funk EJ, Carleton RA, Sturner WQ. Incidence of death during jogging in Rhode Island from 1975 through 1980. JAMA . 1982;247(18):2535–
8.
Thompson PD, Stern MP, Williams P, Duncan K, Haskell WL, Wood PD. Death during jogging or running. A study of 18 cases. JAMA . 1979;242(12):1265–
7.
U.S. Department of Agriculture, U.S. Department of Health and Human Services. Dietary Guidelines for Americans, 2010 . 7th ed. Washington (DC): U.S.
Government Printing Office; 2010. 112 p.
U.S. Department of Health and Human Services. Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General . Atlanta, GA: U.S. Department of Health
and Human Services, Public Health Service, CDC, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion; 1996. 278 p.
U.S. Department of Health and Human Services. 2008 Physical Activity Guidelines for Americans [Internet]. Rockville (MD): Office of Disease Prevention
& Health Promotion, U.S. Department of Health and Human Services; 2008 [cited 2012 Jan 7]. 76 p. Available from: http://www.health.gov/paguidelines
Van Camp SP, Bloor CM, Mueller FO, Cantu RC, Olson HG. Nontraumatic sports death in high school and college athletes. Med Sci Sports Exerc .
1995;27(5):641–7.
Van Camp SP, Peterson RA. Cardiovascular complications of outpatient cardiac rehabilitation programs. JAMA . 1986;256(9):1160–3.
Vongvanich P, Paul-Labrador MJ, Merz CN. Safety of medically supervised exercise in a cardiac rehabilitation center. Am J Cardiol . 1996;77(15):1383–5.
Vuori I. The cardiovascular risks of physical activity. Acta Med Scand Suppl . 1986;711:205–14.
Wang CY, Haskell WL, Farrell SW, et al. Cardiorespiratory fitness levels among US adults 20-49 years of age: findings from the 1999-2004 National Health
and Nutrition Examination Survey. Am J Epidemiol . 2010;171(4):426–35.
Wenger NK, Froelicher ES, Smith LK, et al. Cardiac rehabilitation as secondary prevention. Agency for Health Care Policy and Research and National
Heart, Lung, and Blood Institute. Clin Pract Guidel Quick Ref Guide Clin . 1995;(17):1–23.
Whang W, Manson JE, Hu FB, et al. Physical exertion, exercise, and sudden cardiac death in women. JAMA . 2006;295(12):1399–403.
Williams PT. Physical fitness and activity as separate heart disease risk factors: a meta–analysis. Med Sci Sports Exerc . 2001;33(5):754–61.
Willich SN, Lewis M, Lowel H, Arntz HR, Schubert F, Schroder R. Physical exertion as a trigger of acute myocardial infarction. Triggers and Mechanisms of
Myocardial Infarction Study Group. N Engl J Med . 1993;329(23):1684–90.
Yu S, Yarnell JW, Sweetnam PM, Murray L, Caerphilly study. What level of physical activity protects against premature cardiovascular death? The
Caerphilly study. Heart . 2003;89(5):502–6.

As versões anteriores do Capítulo 2 recomendavam a verificação do risco de doença cardiovascular (DCV) e a estratificação de todos os indivíduos,
o exame médico e o teste de esforço limitado a sintomas como parte da triagem de saúde pré-participação antes do início da atividade física de
intensidade vigorosa em pessoas com risco aumentado de DCV oculta. Os indivíduos com risco aumentado nessas recomendações eram homens ≥
45 anos de idade e mulheres ≥ 55 anos, com dois ou mais fatores de risco de DCV e aqueles com doença cardíaca, pulmonar ou metabólica
conhecida. Essas recomendações eram feitas para evitar a exposição de indivíduos não aptos fisicamente aos riscos documentados do exercício,
incluindo morte súbita cardíaca e infarto do miocárdio (IM), como discutido no Capítulo 1 .
Em comparação às edições anteriores de Diretrizes , a versão atual do Capítulo 2 em relação ao processo de triagem de saúde pré-participação:
• Reduz a ênfase da necessidade de avaliação médica, (i. e. , exame médico e teste de esforço) como parte do processo de triagem de saúde prévia ao
ingresso em uma rotina progressiva de exercícios em indivíduos saudáveis e/ou assintomáticos
• Utiliza o termo classificação de risco para agrupar indivíduos como tendo risco baixo, moderado ou alto com base na presença ou ausência de
fatores de risco de DCV, sinais e sintomas e/ou doença cardiovascular, pulmonar, renal ou metabólica conhecida
• Enfatiza a identificação daqueles com doença conhecida porque eles têm o maior risco de complicações cardíacas relacionadas com o exercício
• Adota o esquema de estratificação de risco da Associação Americana de Reabilitação Cardiovascular e Pulmonar (AACVR, do inglês American
Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation) para indivíduos com DCV conhecida porque considera o prognóstico total do paciente e
seu potencial de reabilitação
32
(ver Capítulo 9 )
• Apoia a mensagem de saúde pública de que todos os indivíduos devem adotar um estilo de vida fisicamente ativo.
Esta edição de Diretrizes continua a encorajar a verificação do fator de risco de DCV aterosclerótica porque essas medidas são parte importante do
processo de triagem de saúde pré-participação para remover barreiras desnecessárias e infundadas contra a adoção de um estilo de vida fisicamente
ativo.
24
Esta edição de Diretrizes também recomenda que os profissionais de saúde em geral e, em especial, os profissionais de Educação Física
consultem os seus colegas médicos quando houver dúvidas sobre pacientes com doença conhecida e sua capacidade de participar de programas de
exercício. Há várias considerações que levaram a essas diferenças nos pontos enfatizados nesta versão do Capítulo 2 . O risco de uma alteração
cardiovascular aumenta durante o exercício de intensidade vigorosa em relação ao repouso, porém o risco absoluto de uma alteração cardíaca é baixo
em indivíduos saudáveis (ver Capítulo 1 ). A recomendação de um exame médico e/ou de um teste de esforço como parte do processo de triagem de
saúde pré-participação para todos os indivíduos com risco entre moderado e alto antes de iniciarem um programa de exercício de intensidade leve a
moderada sugere que ser fisicamente ativo confere um risco maior do que um estilo de vida sedentário.
7
Porém, os benefícios do exercício regular
para a saúde cardiovascular superam em muito os riscos do exercício para a população em geral.
28

,

29
Também há aumento no entendimento de que
o teste de esforço é um preditor fraco para os eventos de DCV em indivíduos assintomáticos, provavelmente porque esses testes detectam lesões
coronarianas que limitam o fluxo de sangue, enquanto a morte súbita cardíaca e o IM agudo em geral são produzidos pela progressão rápida de uma
lesão previamente não obstrutiva.
29
Além disso, falta consenso em relação à extensão da avaliação médica (i. e. , exame médico, teste de esforço) necessária como parte do processo
de triagem de saúde pré-participação antes do início de um programa de exercício mesmo quando ele tem intensidade vigorosa. O Colégio Americano
de Cardiologia (ACC, do inglês American College of Cardiology) e a Associação Americana do Coração (AHA, do inglês American Heart Association)
recomendam o teste de esforço antes dos programas de exercício de intensidade moderada ou vigorosa quando o risco de DCV é aumentado, mas
entende que essas recomendações são baseadas em evidências conflituosas e em opiniões divergentes.
12
A Força-tarefa de Serviços Preventivos dos
EUA (FTSPEU, do inglês U.S. Preventive Services Task Force) concluiu que a evidência é insuficiente para avaliar os benefícios e os danos do teste
de esforço antes do início de um programa de atividade física e não fez nenhuma recomendação específica a respeito da necessidade de teste de
esforço.
31
O relatório do Comitê Consultivo para as Diretrizes de Atividade Física de 2008 à Secretaria de Saúde e Serviços Humanos
24
declara que
mesmo “pessoas sintomáticas ou aquelas com doenças cardiovasculares, diabetes ou outras condições crônicas ativas que queiram começar a
praticar atividade física vigorosa e que ainda não tenham desenvolvido um plano de atividade física com o seu profissional do cuidado com a saúde
podem desejar fazê-lo”, mas não impõe tal contato médico. Também há evidência a partir de fluxogramas de triagem de rotina de que a utilização de
testes de esforço antes do início de um programa de exercício não seja garantida, independentemente do grau de risco individual inicial considerado.
16
Essas considerações constituem a base para as atuais recomendações do Colégio Americano de Medicina Esportiva (ACSM, do inglês American
College of Sports Medicine) feitas no Capítulo 2 desta edição de Diretrizes .
A versão atual do Capítulo 2 não recomenda o abandono de todas as avaliações médicas como parte do processo de triagem de saúde pré-
participação, como indicado pelo Relatório do Comitê Consultivo para as Diretrizes de Atividade Física .
24
Tais alterações seriam uma divergência
radical das edições anteriores de Diretrizes . Além disso, indivíduos em alto risco e aqueles com possíveis sintomas de DCV podem se beneficiar de
uma avaliação por um profissional de saúde.
O presente capítulo fornece um guia para:
• Identificar indivíduos com sintomas instáveis de DCV que poderiam se beneficiar de avaliação e tratamento médicos (Tabela 2.1 )
• Identificar indivíduos que tenham doença diagnosticada e que possam se beneficiar de uma avaliação médica que inclua testes com exercícios
• Oferecer recomendações apropriadas que considerem o início, a continuidade ou a progressão de um programa de atividades físicas para minimizar

•
•
•
•
•
•
a possibilidade de problemas cardíacos graves.
Participantes em potencial devem passar por anamnese para detectar possíveis fatores de risco para doenças cardiovasculares, pulmonares e
metabólicas, bem como para outras condições de saúde (p. ex., gravidez, limitações ortopédicas) que requeiram atenção especial
14

,

17

,

18
para (a)
otimizar a segurança durante o teste com exercícios e (b) ajudar no desenvolvimento de uma prescrição de exercícios segura e eficaz (Ex Rx ).
Tabela 2.1 Principais sinais ou sintomas sugestivos de doença cardiovascular, pulmonar ou metabólica.
a
Sinais ou sintomas Esclarecimento/significado
Dor; desconforto (ou outro equivalente anginal) no peito, pescoço,
maxilar, braços ou outras áreas, que possa ser resultante de
isquemia
Uma das manifestações cardinais da doença cardíaca, em particular da doença arterial coronariana.
As características-chave que favorecem uma origem isquêmica incluem:
Característica : constrição, aperto, queimadura, peso ou “sentir-se pesado”
Localização : subesternal, pela porção média do tórax, anteriormente; em um ou ambos os braços, nos ombros; no pescoço, no
queixo, nos dentes; nos antebraços, nos dedos na região interescapular
Fatores desencadeadores : exercício ou esforço, excitação, outras formas de estresse, ambiente gelado, aparecimento após as
refeições
Fatores-chave contra uma origem isquêmica incluem:
Característica : dor surda; “pontada” aguda; “pontadas” agravadas pela respiração
Localização : na área submamária esquerda; no hemitórax esquerdo
Fatores desencadeadores : após a realização do exercício, provocada por um movimento corporal específico
Encurtamento da respiração durante o repouso ou com esforço leveA dispneia (definida como a consciência desconfortável anormal da respiração) é um dos principais sintomas de doença cardíaca e
pulmonar. Ela ocorre comumente durante esforço extenuante em indivíduos saudáveis e bem treinados e durante o esforço
moderado em indivíduos saudáveis não treinados. Entretanto, ela deve ser considerada anormal quando não se espera que o nível
de esforço cause esse sintoma em dado indivíduo. A dispneia anormal de esforço sugere a presença de distúrbios cardiopulmonares,
em particular disfunção ventricular esquerda ou doença pulmonar obstrutiva crônica
Tontura ou síncope A síncope (definida como perda de consciência) é causada mais comumente por redução na perfusão do cérebro. A tontura e, em
particular, a síncope durante o exercício podem ser resultado de distúrbios cardíacos que previnam o aumento normal (ou que
resultem em queda) do débito cardíaco. Esses distúrbios cardíacos oferecem potencial risco à vida e incluem doença arterial
coronariana grave, cardiomiopatia hipertrófica, estenose aórtica e arritmias ventriculares malignas. Embora tontura ou síncope logo
após o fim de um exercício não deva ser ignorada, esses sintomas podem ocorrer mesmo em indivíduos saudáveis, como resultado
de redução de retorno venoso para o coração
Ortopneia ou dispneia paroxística noturna A ortopneia se refere à dispneia que ocorre durante o repouso em posição deitada e que é aliviada imediatamente após o indivíduo
sentar-se ou levantar-se. A dispneia paroxística noturna se refere à dispneia, começando geralmente 2 a 5 h após o início do sono,
que pode ser aliviada sentando-se na cama ou levantando-se. Ambas são sintomas de disfunção ventricular esquerda. Embora a
dispneia noturna possa ocorrer em indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica, ela é diferente porque em geral pode ser
aliviada após o indivíduo se livrar de secreções em vez de, especificamente, levantar-se
Edema no tornozelo O edema bilateral no tornozelo, que é mais evidente à noite, é um sinal característico de insuficiência cardíaca ou insuficiência venosa
crônica bilateral. O edema unilateral de um membro em geral é resultado de trombose venosa ou de um bloqueio linfático no
membro. O edema generalizado (conhecido como anasarca) ocorre em indivíduos com síndrome nefrótica, insuficiência cardíaca
grave ou cirrose hepática
Palpitações ou taquicardia As palpitações (definidas como a consciência desagradável do batimento forçado ou rápido do coração) podem ser induzidas por
vários distúrbios do ritmo cardíaco. Eles incluem taquicardia, bradicardia de início súbito, batimentos ectópicos, pausas
compensatórias e aumento do volume sistólico resultante de regurgitação valvular. As palpitações também são um resultado
frequente de estados de ansiedade e de alto débito cardíaco (ou hipercinéticos) como anemia, febre, tireotoxicose, fístula
arteriovenosa e a chamada síndrome cardíaca hipercinética idiopática
Claudicação intermitente A claudicação intermitente se refere à dor que ocorre em um músculo com suprimento sanguíneo inadequado (em geral como
resultado de aterosclerose), e é salientada pelo exercício. A dor não ocorre com os movimentos de levantar ou sentar, é repetida dia
a dia; mais grave subindo escadas ou um morro; frequentemente descrita como uma cãibra, que desaparece cerca de um ou dois
minutos após o fim do exercício. A doença arterial coronariana é mais prevalente em indivíduos com claudicação intermitente.
Pacientes com diabetes têm maior risco para essa condição
Sopro cardíaco conhecido Embora alguns possam ser inocentes, os sopros cardíacos podem indicar doença valvular ou cardiovascular. De um ponto de vista de
segurança de exercício é especialmente importante excluir a cardiomiopatia hipertrófica e a estenose aórtica como causas do sopro
porque elas estão entre as causas mais comuns de morte súbita cardíaca relacionada com o esforço
Fadiga incomum ou encurtamento da respiração em atividades Embora possam existir origens benignas para esses sintomas, eles também podem sinalizar o início ou a alteração no estado de uma

1.
2.
3.
usuais doença cardiovascular, pulmonar ou metabólica
a
Esses sinais ou sintomas devem ser interpretados dentro do contexto clínico em que eles aparecem, porque não são todos específicos para doença
cardiovascular, pulmonar ou metabólica. Modificada de Gordon.
14
A proposta de triagem de saúde pré-participação inclui:
• Identificar indivíduos com contraindicações médicas que os impeçam de praticar o programa de exercícios até que tais condições estejam
amenizadas ou controladas
• Reconhecer indivíduos com doenças significativas ou condições de saúde que os tornem elegíveis para participar de um programa de exercícios
supervisionado
• Detecção de indivíduos que devam passar por uma avaliação médica e/ou teste de esforço como parte do processo de triagem de saúde pré-
participação antes do início de um programa de exercício ou do aumento da frequência e da intensidade de seu programa atual.
Triagem de saúde pré-participação
A triagem de saúde pré-participação antes do início de uma atividade física ou de um programa de exercício é um processo com vários estágios, que
podem incluir:
Métodos de autoavaliação, como o Questionário sobre Prontidão para a Atividade Física (PAR-Q, do inglês Physical Activity Readiness
Questionnaire )
8
(Figura 2.1 ) ou Questionário de Triagem Pré-participação das Instituições de Saúde/Condicionamento Físico de AHA/ACSM
4
(Figura 2.2 )
A avaliação de fatores de risco de DCV e sua classificação por profissionais qualificados de saúde (em especial, profissionais de Educação Física)
Avaliação médica incluindo exame físico e teste de esforço por médico especializado em Medicina do Esporte.
A triagem de saúde pré-participação antes do início de um programa de exercícios deve ser diferenciada de um exame médico periódico.
24
Um
exame médico periódico ou um contato semelhante com um profissional de saúde deve ser encorajado como parte da manutenção de rotina da saúde
e para detectar situações médicas não relacionadas com o exercício.
Métodos de autoavaliação
A triagem de saúde pré-participação por meio do histórico médico autorrelatado ou pela avaliação dos riscos pela saúde deve ser feita por todos os
indivíduos que desejem iniciar um programa de atividade física. Essas autoavaliações podem ser facilmente realizadas utilizando instrumentos como o
PAR-Q
8
(Figura 2.1 ) ou por uma adaptação do Questionário de Triagem Pré-participação das Instituições de Saúde/Condicionamento Físico de
AHA/ACSM
4
(Figura 2.2 ). Pacientes com sintomas cardíacos frequentemente percebem sensação de desconforto no peito em vez de dor. O
Questionário de Triagem Pré-participação das Instituições de Saúde/Condicionamento Físico de AHA/ACSM pode ser mais útil nessas situações
porque ele pergunta sobre “desconforto no peito”, e não “dor no peito” como o PAR-Q faz.
Avaliação dos fatores de risco para doença cardiovascular aterosclerótica
A classificação de risco do ACSM delineada na Figura 2.3 é parcialmente baseada na presença ou ausência dos fatores de risco de DCV listados na
Tabela 2.2 .
5

,

9

,

12

,

21

,

22

,

26

,

30

,

31
O preenchimento do PAR-Q e do Questionário de Triagem Pré-participação das Instituições de
Saúde/Condicionamento Físico de AHA/ACSM deve ser revisado por um profissional de Educação Física a fim de determinar se o indivíduo preenche
algum dos critérios de positividade para fatores de risco de DCV mostrados na Tabela 2.2 . Se a presença ou a ausência de um fator de risco de DCV
não for revelada, aquele fator de risco deve ser contado como tal, exceto se for pré-diabetes. Se os critérios de pré-diabetes estão faltando ou são
desconhecidos, o pré-diabetes deve ser considerado um fator de risco para aqueles que (a) ≥ 45 anos de idade, especialmente aqueles com um índice
de massa corporal (IMC) ≥ 25 kg · m
–2
; e (b) < 45 anos com IMC ≥ 25 kg · m
–2
e fatores de risco adicionais de DCV para pré-diabetes (p. ex.,
histórico familiar de diabetes melito). A quantidade de fatores de risco positivos é então somada. Por causa do efeito cardioprotetor da lipoproteína de
alta densidade (HDL), ela é considerada um fator de risco negativo para DCV. Para indivíduos com HDL ≥ 60 mg · dℓ
–1
(1,55 mmol · ℓ
–1
), um fator
de risco positivo para DCV é subtraído da soma dos fatores de risco.
A avaliação dos fatores de risco para DCV fornece aos profissionais de saúde informações importantes sobre o desenvolvimento do Ex Rx de um
cliente ou paciente. A combinação da avaliação dos fatores de risco de DCV com a determinação da presença de várias doenças cardiovasculares,
pulmonares, renais e metabólicas é importante quando se toma decisões sobre (a) o nível do aval médico; (b) a necessidade de testes de esforço; e
(c) o nível de supervisão para o teste de esforço e para a participação no programa de exercícios (Figuras 2.3 e 2.4 ). Observe os estudos de caso no
Boxe 2.1 , que fornecem um quadro para a condução da avaliação dos fatores de risco de DCV e sua classificação.

■ Figura 2.1 Formulário do Questionário sobre Prontidão para a Atividade Física (PAR-Q). Reimpresso de Canada’s Physical Activity Guide to
Healthy Active Living ,
8
com permissão da Canadian Society for Exercise Physiology, http://www.csep.ca . ©2002.

■ Figura 2.2 Questionário de Triagem Pré-participação das Instituições de Saúde/Condicionamento Físico do AHA/ACSM. Indivíduos com
múltiplos fatores de risco para DCV (ver Tabela 2.2 ) devem ser encorajados a procurar seus médicos antes de iniciar um programa de exercícios
de intensidade vigorosa como parte do cuidado médico e devem progredir gradualmente em seu programa de exercícios de qualquer intensidade.
ACSM = Colégio Americano de Medicina Esportiva; AHA = Associação Americana do Coração; DCV = doença cardiovascular; APTC =
angioplastia percutânea transluminal coronariana. Modificada de ACSM, AHA.
4

■ Figura 2.3 Organograma para classificação de risco. CV = cardiovascular; DCV = doença cardiovascular.
Tabela 2.2 Fatores de risco para doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica e critérios de definição.
26

,

31
Fatores de risco Critérios de definição
Idade Homens ≥ 45 anos; mulheres ≥ 55 anos
12
Histórico familiar Infarto do miocárdio, revascularização coronariana ou morte súbita antes dos 55 anos de idade do pai ou de outro parente em
primeiro grau do sexo masculino ou antes dos 65 anos de idade da mãe ou de outro parente em primeiro grau do sexo feminino
Tabagismo Aqueles que fumam atualmente ou que pararam nos últimos 6 meses ou ainda que se exponham à fumaça do tabaco no ambiente
Estilo de vida sedentário Não participar de pelo menos 30 min de atividade física de intensidade moderada (40 a < 60% O2 R) em pelo menos 3 dias da
semana por pelo menos 3 meses
22

,

30
Obesidade Índice de massa corporal ≥ 30 kg · m
–2
ou circunferência abdominal > 102 cm para homens e > 88 cm para mulheres
10
Hipertensão Pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg e/ou diastólica ≥ 90 mmHg, confirmadas por medidas em pelo menos duas ocasiões
separadas, ou que esteja tomando medicamento anti-hipertensivo
9
Dislipidemia Lipoproteína de baixa densidade (colesterol LDL) ≥ 130 mg · dℓ
–1
(3,37 mmol · ℓ
–1
) ou lipoproteína de alta densidadeb (colesterol
HDL) < 40 mg · dℓ
–1
(1,04 mmol · ℓ
–1
) ou que esteja tomando medicamento para diminuir a lipidemia. Se estiver disponível apenas o
dado de colesterol total, considere ≥ 200 mg · dℓ
–1
(5,18 mmol · ℓ
–1
)
21

Pré-diabetes
a
Intolerância à glicose em jejum (IGJ) = glicose plasmática no jejum ≥ 100 mg · dℓ
–1
(5,55 mmol · ℓ
–1
) e ≤ 125 mg · dℓ
–1
(6,94 mmol
· ℓ
–1
) ou intolerância à glicose (IG) = valores de 2 h no teste de tolerância à glicose oral (TTGO) ≥ 140 mg · dℓ
–1
(7,77 mmol · ℓ
–1
) e
≤ 199 mg · dℓ
–1
(11,04 mmol · ℓ
–1
), confirmados por medidas em pelo menos duas ocasiões separadas
5
Lipoproteína de alta densidade (colesterol HDL) ≥ 60 mg · dℓ
–1
(1,55 mmol · ℓ
–1
)
a
Se a presença ou ausência de um fator de risco de DCV não for revelada ou não estiver disponível, aquele fator de risco de DCV deve ser contado,
exceto para pré-diabetes. Se o critério de pré-diabetes estiver faltando ou for desconhecido, o pré-diabetes deve ser contado como fator de risco para
aqueles ≥ 45 anos de idade, especialmente com índice de massa corporal (IMC) ≥ 25 kg · m
–2
, e aqueles < 45 anos de idade com IMC ≥ 25 kg · m
–2
e
fatores de risco adicionais de DCV para pré-diabetes. A quantidade de fatores de risco positivos é então somada. bHDL alto é considerado um fator de
risco negativo. Para indivíduos com HDL ≥ 60 mg · dℓ
–1
(1,55 mmol · ℓ
–1
) um fator de risco positivo é subtraído da soma dos fatores positivos. O2 R =
consumo de oxigênio de reserva.
Todos os indivíduos que queiram iniciar um programa de atividade física devem passar por uma triagem, pelo menos por um histórico médico
autorrelatado ou um questionário de risco para a saúde, como o PAR-Q
8
ou o Questionário de Triagem Pré-participação das Instituições de
Saúde/Condicionamento Físico de AHA/ACSM
4
(Figura 2.2 ) para a presença de fatores de risco para várias doenças cardiovasculares, pulmonares,
renais e metabólicas, bem como outras condições (p. ex., gravidez, lesão ortopédica), que requeiram atenção especial durante o desenvolvimento da
Ex Rx .
14

,

17

,

18
As respostas para os métodos autoguiados do processo de triagem de saúde pré-participação determinam então a necessidade e o
grau de acompanhamento por um profissional qualificado de saúde/aptidão ou exercício clínico antes do início de uma atividade física ou de um
programa de exercícios. As recomendações da ACSM em relação à necessidade e ao grau de acompanhamento são detalhadas nas próximas seções.
■ Figura 2.4 Recomendações para exame médico, teste de esforço e supervisão do teste de esforço pré-participação com base na classificação
de risco. Ex Rx = prescrição do exercício; FC = frequência cardíaca; MET = equivalentes metabólicos; O2 R = consumo de oxigênio de reserva.
Boxe 2.1Estudos de caso para a condução da avaliação dos fatores de risco de doença cardiovascular (DCV) e a determinação da
classificação de risco.
Estudo de caso I
Mulher, 21 anos de idade, fuma socialmente nos finais de semana (cerca de 10 a 20 cigarros). Ingere álcool uma ou duas noites por semana, normalmente nos finais de semana. Altura = 160 cm, peso = 56,4

kg, IMC = 22,0 kg · m
–2
. FCR = 76 batimentos · min
–1
, PA em repouso = 118/72 mmHg. Colesterol total = 178 mg · dℓ
–1
(4,61 mmol · ℓ
–1
), LDL = 98 mg · dℓ
–1
(2,54 mmol · ℓ
–1
), HDL = 57 mg · dℓ
–1
(1,48
mmol · ℓ
–1
), GSJ desconhecida. Atualmente toma anticoncepcionais. Frequenta uma classe de exercícios em grupo 2 a 3 vezes/semana. Não relata sintomas. Ambos os pais estão vivos e com boa saúde.
Estudo de caso II
Homem, 54 anos de idade, não fumante. Altura = 182,9 cm, peso = 76,4 kg, IMC = 22,8 kg · m
–2
. FCR = 64 batimentos · min
–1
, PA em repouso = 124/78 mmHg. Colesterol total = 187 mg · dℓ
–1
(4,84 mmol ·
ℓ
–1
), LDL = 103 mg · ℓ
–1
(2,67 mmol · ℓ
–1
), HDL = 52 mg · dℓ
–1
(1,35 mmol · ℓ
–1
), GSJ = 88 mg · dℓ
–1
(4,84 mmol · ℓ
–1
). Corredor competitivo recreativo, corre 4 a 7 d · semana
–1
, completa uma ou duas
maratonas e várias outras corridas todos os anos. Não ingere nenhum medicamento além de ibuprofeno quando necessário. Não relata sintomas. Seu pai morreu aos 77 anos de idade por ataque cardíaco e a
mãe morreu de câncer com 81 anos de idade.
Estudo de caso III
Homem, 44 anos de idade, não fumante. Altura = 177,8 cm, peso = 98,2 kg, IMC = 31,0 kg · m
–2
. FCR = 62 batimentos · min
–1
, PA em repouso = 128/84 mmHg. Colesterol sérico total = 184 mg · dℓ
–1
(4,77
mmol · ℓ
–1
), LDL = 106 mg · dℓ
–1
(2,75 mmol · ℓ
–1
), HDL = 44 mg · dℓ
–1
(1,14 mmol · ℓ
–1
), GSJ desconhecida. Caminha 3,22 a 4,83 km, 2 ou 3 vezes/semana. Seu pai tinha diabetes tipo 2 e morreu aos 67 anos
por ataque cardíaco; a mãe está viva sem DCV. Não toma medicamentos; não relata sintomas.
Estudo de caso IV
Mulher, 36 anos de idade, não fumante. Altura = 162,6 cm, peso = 49,1 kg, IMC = 18,5 kg · m
–2
. FCR = 61 batimentos · min
–1
, PA em repouso = 114/62 mmHg. Colesterol total = 174 mg · dℓ
–1
(4,51 mmol ·
ℓ
–1
), glicose sanguínea normal com injeções de insulina. Diabetes tipo 1 diagnosticado aos 7 anos de idade. Dá aulas de dança aeróbica 3 vezes/semana, caminha aproximadamente 45 min, 4 vezes/semana.
Não relata sintomas. Ambos os pais estão vivos e sem histórico de DCV.
Estudo de caso I Estudo de caso II Estudo de caso III Estudo de caso IV
Doença cardiovascular, pulmonar
e/ou metabólica conhecida?
Não Não Não Sim – diabetes tipo 1 diagnosticado
Principais sinais ou sintomas? Não Não Não Sim
Fatores de risco de DCV:
Idade? Não Sim Não Não
Histórico familiar? Não Não Não Não
Tabagismo atual? Sim Não Não Não
Estilo de vida sedentário? Não Não Não Não
Obesidade? Não Não Sim – IMC > 30 kg · m
–2
Não
Hipertensão? Não Não Não Não
Hipercolesterolemia? Não Não Não Não
Pré-diabetes? Desconhecido – contar como Não
na ausência de idade ou obesidade
como fatores de risco
Não Desconhecido – contar com Sim na
presença de obesidade
Diabetes tipo 1 diagnosticada
Resumo Nenhuma doença conhecida,
nenhum grande sinal ou sintoma,
um fator de risco de DCV
Nenhuma doença conhecida,
nenhum grande sinal ou sintoma,
um fator de risco de DCV
Nenhuma doença conhecida,
nenhum grande sinal ou sintoma,
dois fatores de risco de DCV
Doença metabolica diagnosticada
com grandes sinais e sintomas
Risco baixo, moderado ou alto?
a
Baixo Baixo Moderado Alto

a
Ver a Figura 2.4 para recomendações pré-participagåo de exame médico, teste de esforgo e supervisåo do teste de esforgo com bse na classificagåo de risco. IMC = indice de massa corporal; PA = pressåo arterial; DCV =
doença cardiovascular; GSJ = glicose sanguinea em jejum; HDL = lipoproteina de alta densidade; LDL = lipoproteina de baixa densidade; FCR = frequéncia cardiaca em repouso.
Recomendações para um exame médico antes do início da atividade física
O risco de um evento relacionado com o exercício como morte súbita cardíaca
27
ou IM agudo
13

,

19

,

27
é maior naqueles indivíduos realizando
atividade física com a qual não estejam acostumados e durante a prática de atividade física de intensidade vigorosa. Entretanto, o risco de DCV da
atividade física de intensidade leve a moderada é próximo àquele do repouso.
33
Consequentemente, indivíduos não aptos fisicamente que estejam
iniciando um programa de atividade física devem começar com exercícios cujos níveis de intensidade variem de leve a moderado e progredir
gradualmente conforme sua aptidão aumentar. Define-se intensidade moderada na maioria dos estudos de eventos de DCV relacionados com o
exercício como a atividade que requeira de 3 a < 6 equivalentes metabólicos (MET), porém, a intensidade relativa de qualquer atividade específica
varia com a aptidão e a idade do indivíduo. A atividade física de intensidade moderada também pode ser definida como aquela que requeira 40% a <
60% do consumo de oxigênio de reserva ( O2 R). Esse nível de esforço físico pode ser estimado sem o teste de esforço e a medida direta do
consumo máximo de oxigênio ( O2 máx ), instruindo-se os indivíduos a utilizar uma graduação da escala de esforço percebido (ver Capítulo 7 ) ou se
exercitarem até o ponto em que desenvolverem o encurtamento moderado da respiração ou dispneia, mas ainda sendo capazes de falar

•
•
confortavelmente.
6

,

23
As recomendações atuais do ACSM (Boxe 2.2 ) são baseadas em observações de que o risco absoluto de um evento de DCV relacionado com o
exercício é baixo, especialmente para indivíduos que desejem iniciar um exercício de intensidade leve a moderada e progredir gradualmente. As
exceções a essas observações são os indivíduos com doença diagnosticada e sintomas instáveis ou com risco extremamente alto de doença oculta
(Tabela 2.1 ).
Recomendações para o teste de esforço antes do início da atividade física
Consulte a Tabela 2.3 para recomendações de teste de esforço antes do início de atividade física.
Nenhum conjunto de diretrizes para a recomendação de teste de esforço antes do início de atividade física cobre todas as situações.
Circunstâncias e regras locais variam e os procedimentos de programas específicos também são diversos. Para fornecer um guia sobre a necessidade
de exame médico e teste de esforço antes da participação em um programa de exercícios de intensidade moderada a vigorosa, o ACSM sugere as
recomendações apresentadas na Figura 2.4 para determinar quando são adequados exame médico e teste de esforço e quando é recomendada a
supervisão do teste por um médico.
Boxe 2.2Recomendações para um exame médico antes do início da atividade física.
Indivíduos com risco moderado com dois ou mais fatores de risco de doença cardiovascular (Tabela 2.2 e Figura 2.3 ) devem ser encorajados a se consultarem com seus médicos antes do início de um
programa de exercícios de intensidade vigorosa, como parte de um bom cuidado com a saúde, e devem progredir gradualmente com seu programa de exercícios de qualquer intensidade (Figura 2.4 ).
Embora a avaliação médica ocorra para o início do exercício de intensidade vigorosa, a maioria desses indivíduos pode começar programas de exercício de intensidade leve a moderada, como caminhar, sem
consultarem um médico
Indivíduos com alto risco e com sintomas ou doença diagnosticada (Tabela 2.1 ) devem consultar seus médicos antes de iniciarem um programa de exercícios (Figura 2.4 )
Tabela 2.3 Novas recomendações do ACSM para o teste de esforço antes de doença cardiovascular diagnosticada por exercício.
Sintomas instáveis, novos ou possíveis de doença cardiovascular (ver Tabela 2.2 )
Diabetes melito e pelo menos um dos seguintes casos:
Idade > 35 anos OU
Diabetes melito tipo 2 com duração > 10 anos OU
Diabetes melito tipo 1 com duração > 15 anos OU
Hipercolesterolemia (colesterol ≥ 240 mg · ℓ
–1
) (6,62 mmol · ℓ
–1
) OU
Hipertensão (pressão arterial sistólica ≥ 140 ou diastólica ≥ 90 mmHg) OU
Tabagismo OU
Histórico familiar de DAC em parentes de primeiro grau < 60 anos OU
Presença de doença microvascular OU
Doença arterial periférica OU
Neuropatia autonômica
Doença renal de estágio avançado
Pacientes com doença pulmonar sintomática ou diagnosticada, incluindo doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma, doença pulmonar intersticial ou fibrose cística
ACSM = Colégio Americano de Medicina Esportiva; DAC = doença arterial coronariana.
O teste de esforço antes do início de um programa de atividade física não é recomendado rotineiramente, exceto para indivíduos de alto risco,
como definido anteriormente (ver Tabelas 2.1 e 2.3 ). Ainda assim, a informação colhida em um teste de esforço pode ser útil para o estabelecimento
de Ex Rx segura e eficiente para os indivíduos de menor risco. A recomendação de teste de esforço para os indivíduos de menor risco pode ser levada
em consideração se o propósito do teste for delinear Ex Rx eficiente. As recomendações de teste de esforço encontradas na Figura 2.4 refletem a
noção de que o risco de cardiopatias aumenta como função direta da intensidade do exercício (i. e. , exercício de intensidade vigorosa > moderada >
leve) e a quantidade de fatores de risco de DCV (ver Tabela 2.2 e Figura 2.3 ). Embora a Figura 2.4 forneça ambos os limiares absoluto (MET) e
relativo (% O2 máx ) para o exercício de intensidade moderada e vigorosa, os profissionais de saúde/aptidão e de exercício físico devem escolher o
limiar mais aproximado, absoluto ou relativo, para seu cenário e sua população quando tomarem decisões sobre o nível da triagem de saúde pré-
participação necessária ao início de um programa de exercícios.

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Recomendações para a supervisão do teste de esforço
O grau de supervisão médica do teste de esforço varia conforme a necessidade. Desde testes supervisionados por médicos até situações em que não
haja médico presente.
11
É importante distinguir pacientes que requeiram um teste de esforço antes da participação e pacientes que requeiram um
médico para supervisionar o teste de esforço. Frequentemente, os testes de esforço como parte da triagem de saúde pré-participação de indivíduos
com risco moderado ou alto são testes máximos realizados naqueles sem treinamento prévio de exercícios. Provavelmente ambos os fatores
aumentam o risco de um evento cardíaco. Além disso, há aspectos legais para os estabelecimentos de teste se ocorrer uma complicação durante a
testagem e ela não for supervisionada por um médico ou outro profissional.
Há um consenso de que o teste de esforço de pacientes de todos os grupos de risco possa ser supervisionado por profissionais de saúde não
médicos se eles forem treinados especificamente para o teste de esforço clínico e se um médico estiver imediatamente disponível, caso seja
necessário.
20
Também há uma concordância geral de que a testagem de pacientes de baixo risco possa ser supervisionada por não médicos sem que
haja um médico imediatamente disponível. Não há consenso se quem deve supervisionar o teste de esforço de pacientes de risco moderado é um não
médico sem um médico imediatamente disponível. Recomenda-se que haja um médico disponível para os testes de pacientes de risco moderado, mas
se um médico deve ou não estar imediatamente disponível para o teste de esforço de pacientes de risco moderado dependerá das regras locais e das
circunstâncias, do estado de saúde do paciente e do treinamento e da experiência da equipe laboratorial. O Boxe 2.3 apresenta um resumo dessas
recomendações.
Os médicos responsáveis pela supervisão do teste de esforço devem alcançar ou exceder as competências mínimas para a supervisão e a
interpretação dos resultados, conforme estabelecido pela AHA.
25
Em todas as situações em que o teste de esforço é realizado, a equipe local deve,
pelo menos, ser certificada sobre o apoio básico à vida (reanimação cardiopulmonar [RCP]) e ter treinamento sobre o uso de desfibrilador externo
automático (DEA). Preferivelmente, um ou mais membros da equipe também devem ter certificados sobre primeiros socorros e apoio ao suporte
avançado de vida em cardiologia (ASAVC).
15
Todos os estabelecimentos de teste de esforço com ou sem supervisão médica também devem (a) ter
um plano de resposta de emergência médica escrito com os procedimentos e os números de contato; (b) praticar esse plano pelo menos
trimestralmente; e (c) estar equipados com um desfibrilador ou um DEA, dependendo da competência da equipe.
20
Estratificação de risco para pacientes com doença cardiovascular
Pacientes com DCV podem ser estratificados adicionalmente para fins de segurança durante o exercício, utilizando diretrizes publicadas.
2
Os
critérios para a estratificação de risco da AACVPR estão apresentados no Boxe 2.4 .
2
As diretrizes da AACVPR fornecem recomendações para o monitoramento do participante e/ou paciente e sua supervisão, além da restrição de
atividades. Os profissionais de exercício clínico devem reconhecer que as diretrizes da AACVPR não levam em consideração as comorbidades (p.
ex., diabetes melito tipo 2, obesidade mórbida, doença pulmonar grave, condições neurológicas ou ortopédicas incapacitantes) que podem resultar em
modificações nas recomendações para o monitoramento e a supervisão durante o treinamento de exercícios.
Boxe 2.3Recomendações para a supervisão do teste de esforço.
A testagem de esforço de indivíduos de alto risco pode ser supervisionada por profissionais de saúde não médicos se eles forem especialmente treinados na testagem de esforço clínica com um médico
imediatamente disponível, caso seja necessário. O teste de esforço de indivíduos de risco moderado pode ser supervisionado por profissionais de cuidado de saúde não médicos se eles forem especificamente
treinados na testagem de esforço clínica, mas se um médico deve estar imediatamente disponível para o teste de esforço ou não depende das regras e circunstâncias locais, do estado de saúde dos pacientes e
do treinamento e da experiência da equipe laboratorial.
Boxe 2.4Critérios de estratificação de risco da AACVPR para pacientes com doença cardiovascular.
Menor risco
Características de pacientes com menor risco para participação em exercícios (todas as características listadas devem estar presentes para que os pacientes permaneçam no menor risco)
Ausência de arritmias ventriculares complexas durante o teste de esforço e sua recuperação
Ausência de angina ou outros sintomas significativos (p. ex., encurtamento incomum da respiração, vertigens ou tonturas durante o teste de esforço e sua recuperação)
Presença de hemodinâmica normal durante o teste de esforço e sua recuperação (i. e. , aumentos e diminuições adequados na frequência cardíaca e na pressão arterial sistólica com as cargas de trabalho
crescentes e sua recuperação)
Capacidade funcional ≥ 7 equivalentes metabólicos (MET)
Achados na testagem não relacionados com o exercício
Fração de ejeção no repouso ≥ 50%
Infarto miocárdico não complicado ou procedimento de revascularização
Ausência de arritmias ventriculares complicadas durante o repouso
Ausência de insuficiência cardíaca congestiva
Ausência de sinais ou sintomas de isquemia após o evento/após o procedimento
Ausência de depressão clínica
Risco moderado
Características de pacientes com risco moderado para participação em exercícios (qualquer uma ou uma combinação desses achados indica que o paciente tem risco moderado)
Presença de angina ou outros sintomas significativos (p. ex., encurtamento incomum da respiração, vertigem ou tontura que ocorrem apenas em níveis altos de esforço [≥ 7 MET])
Nível leve a moderado de isquemia silenciosa durante o teste de esforço ou sua recuperação (depressão do segmento ST < 2 mm da linha de base)
Capacidade funcional < 5 MET
Achados na testagem não relacionados com o exercício
Fração de ejeção no repouso de 40 a 49%
Maior risco
Características de pacientes com maior risco para participação em exercícios (qualquer uma ou uma combinação desses achados indica que o paciente tem maior risco)
Presença de arritmias ventriculares complexas durante o teste de esforço ou sua recuperação
Presença de angina ou outros sintomas significativos (p. ex., encurtamento incomum da respiração, vertigem ou tontura em baixos níveis de esforço [< 5 MET] ou durante a recuperação)

•
•
•
•
•
•
•
•
•
1 .
2 .
3 .
4 .
5 .
6 .
7 .
8 .
9 .
10 .
11 .
12 .
13 .
Alto nível de isquemia silenciosa (depressão do segmento ST ≥ 2 mm da linha de base) durante o teste de esforço ou sua recuperação
Presença de hemodinâmica anormal no teste de esforço (i. e. , incompetência cronotrópica ou PS sistólica plana ou decrescente com cargas de trabalho crescentes) ou sua recuperação (i. e. , hipotensão grave
após o exercício)
Achados na testagem não relacionados com o exercício
Fração de ejeção de repouso < 40%
Histórico de parada cardíaca ou morte súbita
Arritmias complexas em repouso
Infarto do miocárdio complicado ou procedimento de revascularização
Presença de insuficiência cardíaca congestiva
Presença de sinais ou sintomas de isquemia após o evento/procedimento
Presença de depressão clínica

AACVPR = American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Reimpresso de Williams,
32
com permissão de Elsevier.
Resumo
As recomendações para a triagem de saúde pré-participação do ACSM são:
• Todos os indivíduos que desejem iniciar um programa de atividade física devem ser triados, pelo menos por meio de um histórico médico
autorrelatado ou um questionário de avaliação de risco para saúde. A necessidade e o grau de acompanhamento são determinados pelas respostas a
esses métodos de autoavaliação
• Indivíduos com risco moderado com dois ou mais fatores de risco de DCV (Tabela 2.2 e Figuras 2.3 e 2.4 ) devem ser encorajados a consultarem
seus médicos antes de iniciarem um programa de atividade física de intensidade vigorosa. Embora a avaliação médica esteja ocorrendo, a maioria
desses indivíduos pode começar programas de exercício de intensidade leve a moderada, como caminhada, sem consultar seus médicos
• Indivíduos em alto risco com sintomas ou doença diagnosticada (Tabela 2.1 ) devem consultar seus médicos antes de iniciar um programa de
atividade física (Figura 2.4 )
• A testagem de esforço rotineira é recomendada apenas para os indivíduos com alto risco (Tabela 2.3 e Figuras 2.3 e 2.4 ), incluindo aqueles com
DCV diagnosticada, sintomas sugestivos de DCV nova ou em evolução, diabetes melito, fatores de risco de DCV adicionais, doença renal em estágio
tardio e doença pulmonar especificada
• O teste de esforço para indivíduos em alto risco pode ser supervisionado por profissionais de saúde treinados, independentemente de serem
médicos, se capacitados para essa tarefa. O teste de esforço de indivíduos em risco moderado pode ser supervisionado por profissionais de saúde
treinados para realizar o teste com segurança, a necessidade de um médico para supervisão e possível intervenção depende de uma variedade de
fatores.
Essas recomendações são feitas para diminuir as barreiras à adoção de um estilo de vida fisicamente ativo porque (a) a maior parte dos riscos
associados ao exercício pode ser mitigada pela adoção de um regime de treinamento de exercícios progressivos; e (b) há um risco geral baixo para a
participação em programas de atividade física.
24
Recursos on-line
ACSM Exercise is Medicine:
http://exerciseismedicine.org
Diretrizes de Atividade Física para Norte-americanos de 2008:
1
http://www.health.gov/PAguidelines
Referências bibliográficas
<>
2008 Physical Activity Guidelines for Americans [Internet]. Rockville (MD): Office of Disease Prevention & Health Promotion, U.S. Department of Health
and Human Services; 2008 [cited 2010 Sep 22]. 76 p. Available from: http://www.health.gov/paguidelines
American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs . 4th
ed. Champaign (IL): Human Kinetics; 2004. 280 p.
American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for Pulmonary Rehabilitation Programs . 3rd ed. Champaign (IL):
Human Kinetics; 2004. 188 p.
American College of Sports Medicine Position Stand, American Heart Association. Recommendations for cardiovascular screening, staffing, and
emergency policies at health/fitness facilities. Med Sci Sports Exerc . 1998;30(6):1009–18.
American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care . 2007;30 Suppl 1:S42–7.
Brawner CA, Vanzant MA, Ehrman JK, et al. Guiding exercise using the talk test among patients with coronary artery disease. J Cardiopulm Rehabil .
2006;26(2):72–5; quiz 76–7.
Buchner DM. Physical activity to prevent or reverse disability in sedentary older adults. Am J Prev Med . 2003;25(3 Suppl 2):214–5.
Canada’s Physical Activity Guide to Healthy Active Living [Internet]. Ontario (Canada): Public Health Agency of Canada; [cited 2007 Jun 15]. Available
from: http://www.phac-aspc.gc.ca/pau-uap/paguide/index.html
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA . 2003;289(19):2560–72.
Executive summary of the clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. Arch Intern Med .
1998;158(17):1855–67.
Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, et al. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart
Association. Circulation . 2001;104(14):1694–740.
Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article. A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). J Am Coll Cardiol
. 2002;40(8):1531–40.
Giri S, Thompson PD, Kiernan FJ, et al. Clinical and angiographic characteristics of exertion-related acute myocardial infarction. JAMA . 1999;282(18):1731–

14 .
15 .
16 .
17 .
18 .
19 .
20 .
21 .
22 .
23 .
24 .
25 .
26 .
27 .
28 .
29 .
30 .
31 .
32 .
33 .
6.
Gordon SMBS. Health appraisal in the non-medical setting. In: Durstine JL, editor. ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and
Prescription . 2nd ed. Philadelphia: Williams & Wilkins; 1993. p. 219–28.
Kern KB, Halperin HR, Field J. New guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care: changes in the management of cardiac arrest.
JAMA . 2001;285(10):1267–9.
Lahav D, Leshno M, Brezis M. Is an exercise tolerance test indicated before beginning regular exercise? A decision analysis. J Gen Intern Med .
2009;24(8):934–8.
Maron BJ, Araujo CG, Thompson PD, et al. Recommendations for preparticipation screening and the assessment of cardiovascular disease in masters
athletes: an advisory for healthcare professionals from the working groups of the World Heart Federation, the International Federation of Sports Medicine,
and the American Heart Association Committee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention. Circulation . 2001;103(2):327–34.
Maron BJ, Thompson PD, Puffer JC, et al. Cardiovascular preparticipation screening of competitive athletes. A statement for health professionals from the
Sudden Death Committee (clinical cardiology) and Congenital Cardiac Defects Committee (cardiovascular disease in the young), American Heart
Association. Circulation . 1996;94(4):850–6.
Mittleman MA, Maclure M, Tofler GH, et al. Triggering of acute myocardial infarction by heavy physical exertion. Protection against triggering by regular
exertion. Determinants of Myocardial Infarction Onset Study Investigators. N Engl J Med . 1993;329(23):1677–83.
Myers J, Arena R, Franklin B, et al. Recommendations for clinical exercise laboratories: a scientific statement from the American Heart Association.
Circulation . 2009;119(24):3144–61.
National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult
Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation . 2002;106(25):3143–421.
Pate RR, Pratt M, Blair SN, et al. Physical activity and public health. A recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the
American College of Sports Medicine. JAMA . 1995;273(5):402–7.
Persinger R, Foster C, Gibson M, Fater DC, Porcari JP. Consistency of the talk test for exercise prescription. Med Sci Sports Exerc . 2004;36(9):1632–6.
Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report, 2008 [Internet]. Washington (DC): U.S. Department of Health and Human Services; 2008 [cited
2011 Jan 6]. 683 p. Available from: http://www.health.gov/paguidelines/Report/pdf/CommitteeReport.pdf
Rodgers GP, Ayanian JZ, Balady G, et al. American College of Cardiology/American Heart Association clinical competence statement on stress testing. A
report of the American College of Cardiology/American Heart Association/American College of Physicians-American Society of Internal Medicine Task
Force on Clinical Competence. Circulation . 2000;102(14):1726–38.
Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Heart Disease and Stroke Statistics—2012 Update: a report from the American Heart Association. Circulation .
2012;125(1):e2–220.
Siscovick DS, Weiss NS, Fletcher RH, Lasky T. The incidence of primary cardiac arrest during vigorous exercise. N Engl J Med . 1984;311(14):874–7.
Thompson PD, Buchner D, Pina IL, et al. Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease: a
statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical
Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity). Circulation . 2003;107(24):3109–16.
Thompson PD, Franklin BA, Balady GJ, et al. Exercise and acute cardiovascular events placing the risks into perspective: a scientific statement from the
American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism and the Council on Clinical Cardiology. Circulation .
2007;115(17):2358–68.
U.S. Department of Health and Human Services. Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General . Atlanta, GA: U.S. Department of Health
and Human Services, Public Health Service, CDC, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion; 1996. 278 p.
U.S. Preventive Services Task Force. Screening for coronary heart disease: recommendation statement. Ann Intern Med . 2004;140(7):569–72.
Williams MA. Exercise testing in cardiac rehabilitation. Exercise prescription and beyond. Cardiol Clin . 2001;19(3):415–31.
Willich SN, Lewis M, Lowel H, Arntz HR, Schubert F, Schroder R. Physical exertion as a trigger of acute myocardial infarction. Triggers and Mechanisms of
Myocardial Infarction Study Group. N Engl J Med . 1993;329(23):1684–90.

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Este capítulo contém informações relacionadas com a avaliação pré-exercício e funciona como ponte entre os conceitos de triagem de saúde pré-
participação apresentados no Capítulo 2 , a avaliação de condicionamento físico no Capítulo 4 e os conceitos de testes clínicos de esforço nos
Capítulos 5 e 6 . Embora o conteúdo deste capítulo (p. ex., histórico médico, exame físico, identificação das contraindicações para o exercício,
procedimentos para o consentimento informado) esteja relacionado com os estabelecimentos de saúde/condicionamento físico e de exercício físico,
as populações de menor risco encontradas geralmente em estabelecimentos de saúde/condicionamento físico permitirão uma abordagem menos
sofisticada para a avaliação pré-exercício. Portanto, são apropriadas versões resumidas da avaliação pré-exercício descrita neste capítulo para os
indivíduos com risco baixo e moderado que queiram participar de exercícios de intensidade leve a moderada dentro de estabelecimentos de
saúde/condicionamento físico. Entretanto, indivíduos em alto risco, estejam em estabelecimentos de saúde/condicionamento físico ou clínicos,
necessitarão de avaliação médica mais intensa antes de iniciarem um programa de exercícios (ver Capítulo 2 ).
O grau de avaliação pré-exercício depende da análise do risco, como destacado no Capítulo 2 , e da intensidade do exercício, como proposta no
programa de atividade física. Para os indivíduos em alto risco (ver Tabelas 2.1 e 2.3 ), recomenda-se exame físico e teste de exercício por um
profissional de saúde qualificado, como parte da avaliação pré-exercício, para prescrição de exercícios segura e eficiente (Ex Rx ). Para os indivíduos
em risco baixo e moderado que desejem realizar exercícios de intensidade leve a moderada, como caminhada, geralmente não se recomenda uma
avaliação que inclua teste de exercício (ver Figuras 2.3 e 2.4 ). Entretanto, avaliação pré-exercício que inclua exame físico, teste de exercício e/ou
testes laboratoriais pode ser indicada para esses indivíduos de baixo risco sempre que o profissional de saúde/condicionamento físico ou exercício
clínico tiver preocupações sobre o risco de doença cardiovascular (DCV) de um indivíduo, precisar de informação adicional para a Ex Rx ou quando
o participante tiver preocupações sobre começar um programa de exercícios de qualquer intensidade sem avaliação médica.
Uma avaliação pré-exercício completa em um estabelecimento clínico inclui geralmente a avaliação do histórico médico, exame físico e testes
laboratoriais, cujos resultados devem ser documentados no arquivo do cliente ou paciente. O objetivo deste capítulo não é ser totalmente inclusivo ou
exceder considerações específicas que possam acompanhar o participante, mas sim oferecer um conjunto conciso de diretrizes para os vários
componentes da avaliação pré-exercício.
Histórico médico, exame físico e testes laboratoriais
A avaliação do histórico médico pré-exercício deve ser minuciosa e incluir informações passadas e atuais. Os componentes apropriados do histórico
médico estão apresentados no Boxe 3.1 . Deve ser realizado um exame físico preliminar por um médico ou outro profissional de saúde qualificado
antes da testagem de exercícios em indivíduos de alto risco, como destacado no Capítulo 2 . Os componentes apropriados para o exame físico
específico para o teste de exercício subsequente estão apresentados no Boxe 3.2 . Uma discussão expandida e alternativa pode ser encontrada no
ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, Seventh Edition .
26
Boxe 3.1Componentes da avaliação do histórico médico.
Componentes adequados para a avaliação do histórico médico podem incluir:
Diagnóstico médico. Fatores de risco para doença cardiovascular, incluindo hipertensão, obesidade, dislipidemia, diabetes e síndrome metabólica; doença cardiovascular, incluindo insuficiência cardíaca,
disfunção valvar (p. ex., estenose aórtica/mitral, doença valvar), infarto miocárdico e outras síndromes coronarianas agudas; intervenções coronarianas percutâneas, incluindo angioplastia e endoprótese(s)
expansível(is) coronariana(s) – stent (s); cirurgia de by-pass arterial coronariano e outras cirurgias cardíacas – como cirurgias valvares; transplante cardíaco; marca-passo e/ou cardioversor desfibrilador
implantável; procedimentos de ablação de arritmias; doença vascular periférica; doença pulmonar, como asma, enfisema e bronquite; doença cerebrovascular, incluindo derrame e ataques isquêmicos
transientes; anemia e outras discrasias sanguíneas (p. ex., lúpus eritematoso); flebite, trombose venosa profunda ou embolia; câncer; gravidez; osteoporose; distúrbios musculoesqueléticos; distúrbios
emocionais e transtornos alimentares
Achados de exames médicos anteriores. Sopros, cliques, estalidos, outros sons cardíacos anormais e outros achados incomuns cardíacos e vasculares; achados pulmonares anormais (p. ex., respiração
ruidosa, roncos no peito, estalos no peito); glicose plasmática, hemoglobina A1C, proteína C reativa de alta sensibilidade, lipídios e lipoproteínas séricos ou outras anomalias laboratoriais significativas;
pressão arterial alta e edema
Histórico de sintomas. Desconforto (p. ex., pressão, sensação de formigamento, dor, sensação de peso, queimação, aperto, dormência) no peito, na mandíbula, no pescoço, nas costas ou nos braços;
vertigens, tontura ou desmaio; perda temporária da acuidade visual ou da fala; dormência ou fraqueza unilateral transiente; encurtamento da respiração; batimentos cardíacos rápidos ou palpitação,
especialmente se associados a atividades físicas, à ingestão de grandes refeições, a aborrecimentos emocionais ou à exposição ao frio (ou qualquer combinação dessas atividades)
Doença, hospitalização, novos diagnósticos médicos ou procedimentos cirúrgicos recentes
Problemas ortopédicos, incluindo artrite, inchaço em articulação ou qualquer outra condição que dificultaria a deambulação ou o uso de certas modalidades de testes
Uso de medicamentos (incluindo suplementos dietéticos/nutricionais) e alergias a fármacos
Outros hábitos, incluindo a ingestão de cafeína, álcool, tabaco ou drogas ilícitas
Histórico de exercícios. Informação sobre a prontidão para mudar e o nível habitual de atividade: frequência; duração ou tempo; tipo; intensidade ou FITT do exercício
Histórico de trabalho com ênfase nas demandas físicas atuais ou esperadas, atentando para as necessidades das extremidades superior e inferior
Histórico familiar de doença cardíaca, pulmonar ou metabólica, derrame ou morte súbita.

FITT = frequência, intensidade, tempo e tipo. Adaptado de Amsterdam et al .
7

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
A identificação e a estratificação do risco para os indivíduos com DCV e para aqueles em alto risco de desenvolverem DCV são facilitadas pela
revisão de resultados de testes anteriores, como angiografia coronariana, diagnóstico por imagens em medicina nuclear e ecocardiografia ou estudos
de avaliação do risco cardíaco por escore de cálcio arterial coronariano (ver Boxe 2.2 ).
13
Testes adicionais podem incluir eletrocardiograma (ECG)
ambulatorial ou monitoramento de Holter e teste de estresse farmacológico, para esclarecer adicionalmente a necessidade e o grau de intervenção;
avaliar a resposta a tratamentos, como terapias médicas e procedimentos de revascularização; ou determinar a necessidade de avaliação adicional.
Como ressaltado no Boxe 3.3 , podem ser necessários outros testes laboratoriais com base no grau de risco e no estado clínico do paciente,
especialmente aqueles com diabetes melito. Esses testes laboratoriais podem incluir, mas não estão restritos a, bioquímica sérica, contagem sanguínea
completa, lipídios e lipoproteínas séricos, marcadores inflamatórios, glicose plasmática em jejum, hemoglobina A1C e função pulmonar. As diretrizes
detalhadas para teste de exercício/treinamento para uma série de doenças crônicas podem ser encontradas nos Capítulos 5 , 6 , 9 e 10 nestas
Diretrizes .
Embora a descrição detalhada de todos os procedimentos de exame físico listados no Boxe 3.2 e dos testes laboratoriais recomendados no Boxe
3.3 esteja além do objetivo das Diretrizes , informações básicas adicionais relacionadas com a avaliação de pressão arterial (PA), lipídios e
lipoproteínas, outras bioquímicas sanguíneas são fornecidas na próxima seção. Para mais detalhes sobre esses assuntos, o leitor deve procurar o
trabalho de Bickley.
7
Pressão arterial
A medição da pressão arterial (PA) em repouso é um componente da avaliação pré-exercício. As decisões subsequentes devem ser baseadas na média
de duas avaliações da PA feitas adequadamente, em posição sentada, durante cada uma das duas ou mais visitas ao consultório.
21
As técnicas
específicas para medição da PA são críticas para a precisão e a detecção de PA alta e são apresentadas no Boxe 3.4 . Além das leituras de PA alta,
também devem ser reavaliadas leituras muito baixas, para significância clínica. O Sétimo Relatório do Comitê Nacional Conjunto sobre Prevenção,
Detecção, Avaliação e Tratamento da Pressão Arterial Alta (JNC7, do inglês Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure ) fornece diretrizes para detecção e cuidado com hipertensão.
23
A Tabela 3.1 resume
as recomendações do JNC7 para classificação e cuidado com a PA de adultos.
Boxe 3.2Componentes do exame físico para teste de exercício pré-participação limitado a sintomas.
7
Os componentes adequados para o exame físico podem incluir:
Peso corporal; em muitos casos a determinação do índice de massa corporal, circunferência da cintura e/ou composição corporal (porcentagem de gordura corporal, se desejável)
Taxa e ritmo de pulso apical
Pressão arterial em repouso: sentado, supinado e de pé
Auscultação dos pulmões com atenção específica à uniformidade dos sons da respiração em todas as áreas (ausência de roncos, ruídos e outros sons durante a respiração)
Palpação do impulso cardíaco apical no ponto de impulso máximo
Auscultação do coração com atenção específica a sopros, atritos e outros sons
Palpação e auscultação das artérias carótida, abdominal e femoral
Avaliação do abdome procurando sons intestinais anormais, presença de massas não anatômicas, visceromegalias e áreas de sensibilidade
Palpação e inspeção das extremidades inferiores para avaliação de edema e pulsos arteriais
Ausência ou presença de xantoma tendíneo e xantelasma cutâneo
Exame de acompanhamento relacionado com condições ortopédicas ou médicas que limitariam o teste de exercício
Testes da função neurológica, incluindo reflexos e cognição (conforme indicado)
Inspeção da pele, especialmente nas extremidades inferiores de pacientes com diabetes melito conhecido

Adaptado de Amsterdam et al .
7
Boxe 3.3Testes laboratoriais recomendados para cada nível de risco e avaliação clínica.
Indivíduos em risco baixo a moderado
Níveis séricos de colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL e triglicerídios em jejum
Glicose plasmática em jejum, especialmente para indivíduos ≥ 45 anos de idade e indivíduos mais jovens com sobrepeso (índice de massa corporal ≥ 25 kg · m
–2
) e que tenham um ou mais dos seguintes
fatores de risco para diabetes melito tipo 2: um parente de primeiro grau com diabetes, seja parte de uma população étnica de alto risco (p. ex., afrodescendentes, latinos, americanos nativos, asiáticos,
provenientes das ilhas do Pacífico), que deu à luz um bebê pesando > 4,8 kg ou com histórico de diabetes gestacional, hipertensão (PA ≥ 140/90 mmHg em adultos), colesterol HDL < 40 mg · dℓ
–1
(< 1,04
mmol · ℓ
–1
) e/ou triglicerídios ≥ 150 mg · dℓ
–1
(≥ 1,69 mmol · ℓ
–1
), com tolerância diminuída à glicose previamente identificada ou com intolerância à glicose em jejum (glicose em jejum ≥ 100 mg · dℓ
–1
;
≥ 5,55 mmol · ℓ
–1
), inatividade física habitual, síndrome do ovário policístico e histórico de doença vascular
Função tireoidiana, como parte de uma avaliação de triagem, especialmente se houver dislipidemia
Indivíduos em alto risco
Os testes anteriores, além de testes laboratoriais cardiovasculares prévios pertinentes (p. ex., ECG de 12 pontos em repouso, monitoramento por Holter, angiografia coronariana, estudos de radionuclídios ou
ecocardiográficos, testes de esforço prévios)
Ultrassonografia da carótida e outros estudos vasculares periféricos
Considerar ainda medidas de lipoproteína A, proteína C reativa de alta sensibilidade, tamanho e quantidade de partículas de LDL e subespécies de HDL (especialmente em indivíduos jovens com forte histórico
familiar de DCV prematura e naqueles sem os fatores de risco de DCV tradicionais)
Radiografia do tórax se houver insuficiência cardíaca ou suspeita dela
Painel completo de bioquímica sanguínea e contagem sanguínea completa como indicado pelo histórico e pelo exame físico (ver Tabela 3.4 )
Pacientes com doença pulmonar
Radiografia do tórax
Testes de função pulmonar (ver Tabela 3.5 )
Capacidade de difusão de monóxido de carbono
Outros estudos pulmonares especializados (p. ex., oximetria ou análise dos gases sanguíneos)

PA = pressão arterial; DCV = doença cardiovascular; ECG = eletrocardiograma; HDL = lipoproteína de alta densidade; LDL = lipoproteína de baixa densidade.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
A relação entre pressão arterial e o risco de eventos cardiovasculares é contínua, consistente e independe de outros fatores de risco. Para
indivíduos entre 40 e 70 anos de idade, cada incremento de 20 mmHg na pressão arterial sistólica (PAS) ou 10 mmHg na pressão arterial diastólica
(PAD) dobra o risco de DCV em toda a faixa de PA desde 115/75 até 185/115 mmHg. De acordo com o JNC7, indivíduos com uma PAS de 120 a
139 mmHg e/ou PAD de 80 a 89 mmHg têm pré-hipertensão e precisam de modificações no estilo de vida que promovam saúde para prevenir o
desenvolvimento de hipertensão.
4

,

23
Boxe 3.4Procedimentos para a aferição da pressão arterial em repouso.
Os pacientes devem estar sentados serenamente por pelo menos 5 min em cadeira com apoio para as costas (e não em maca) com os pés apoiados sobre o chão e os braços sustentados no nível do coração.
Os pacientes devem evitar fumar cigarros ou ingerir cafeína por pelo menos 30 min antes do início da aferição
A medição dos valores na posição supinada e em pé pode ser indicada em circunstâncias especiais
Posicione a braçadeira firmemente ao redor do antebraço no nível do coração; alinhe a braçadeira com a artéria braquial
Deve ser utilizado o tamanho adequado de braçadeira para garantir a aferição precisa. A bolsa dentro da braçadeira deve envolver pelo menos 80% do antebraço. Muitos adultos podem necessitar de uma
braçadeira adulta grande
Posicione o estetoscópio abaixo do espaço antecubital sobre a artéria braquial. Os dois lados do estetoscópio parecem ser igualmente eficientes para a aferição da PA
15
Infle rapidamente a braçadeira até 20 mmHg acima do primeiro som de Korotkoff
Libere lentamente a pressão em uma taxa entre 2 e 5 mmHg · s
–1
A PAS é o ponto em que se ouve o primeiro de dois ou mais sons de Korotkoff (fase 1) e a PAD é o ponto antes do desaparecimento dos sons de Korotkoff (fase 5)
Devem ser feitas pelo menos duas aferições (com pelo menos um minuto de intervalo entre elas) e deve ser calculada a média
Durante o primeiro exame, a PA deve ser medida em ambos os braços. Quando houver diferença consistente entre os braços, deve ser adotada a pressão mais alta
Forneça aos pacientes seus valores específicos e suas metas de PA tanto verbalmente quanto por escrito

PA = pressão arterial; PAD = pressão arterial diastólica; PAS = pressão arterial sistólica. Modificado de The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure (JNC7) .
23
Para recomendações adicionais e mais detalhadas, ver Pickering et al .
21
Essas modificações incluem atividade física, redução de peso, um programa alimentar saudável (i. e. , dieta rica em frutas, vegetais, laticínios com
baixa gordura, todos com conteúdo reduzido de gorduras saturadas e totais), redução do sódio dietético (não mais do que 100 mmol ou 2,4 g de
sódio · d
–1
) e consumo moderado de álcool continuam sendo a pedra fundamental da terapia anti-hipertensiva.
4

,

23
Entretanto, o JNC7 enfatiza que
a maioria dos pacientes com hipertensão que requer terapia farmacológica além das modificações no estilo de vida, precisando de dois ou mais
medicamentos anti-hipertensivos para alcançar a meta de PA (i. e. , < 140/90 mmHg ou < 130/80 mmHg para pacientes com diabetes melito ou
doença renal crônica).
23
Lipídios e lipoproteínas
O Terceiro Relatório do Painel de Especialistas sobre Detecção, Avaliação e Tratamento do Colesterol Sanguíneo Alto em Adultos (Third Report of
the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults ) (Adult Treatment Panel III ou ATP III ) destaca as
recomendações do Programa Nacional de Educação sobre o Colesterol (NCEP, do inglês National Cholesterol Education Program ) para a testagem
e a manutenção do colesterol (Tabela 3.2 ).
27
O ATP III e as atualizações subsequentes feitas pelo Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue
(NHLBI, do inglês National Heart, Lung, and Blood Institute), pela Associação Americana do Coração (AHA, American Heart Association) e pelo
Colégio Americano de Cardiologia (ACC, American College of Cardiology) identificam a lipoproteína de baixa densidade (LDL) como o principal alvo
da terapia de redução do colesterol.
12

,

24

,

27
Essa designação é baseada na grande variedade de evidências que indicam que a elevação do colesterol
LDL é um fator de risco poderoso para DCV e a redução do colesterol LDL resulta em uma diminuição marcante na incidência de DCV. A Tabela 3.2
resume as classificações do ATP III sobre colesterol total, LDL e HDL (lipoproteína de alta densidade) e sobre triglicerídios.
Tabela 3.1 Classificação e manutenção da pressão arterial em adultos.
a

Terapia farmacológica inicial
Classificação da PA PAS (mmHg)PAD (mmHg)Modificação no estilo de vida Sem indicações convincentes Com indicações convincentes
Normal < 120 e < 80 Encorajamento
Pré-hipertensão 120 a 139 ou 80 a 89 Sim Nenhum medicamento anti-
hipertensivo recomendado
Fármaco(s) para indicações
convincentes
b
Hipertensão estágio 1 140 a 159 ou 90 a 99 Sim Recomendação de agente(s) anti-
hipertensivo(s)
Fármaco(s) para indicações
convincentes.
b
Outros
medicamentos anti-hipertensivos
conforme necessidade
Hipertensão estágio 2 ≥ 160 ou ≥ 100 Sim Indicação de agente(s) anti-
hipertensivo(s) Combinação de dois
fármacos para a maioria
c

a
O tratamento é determinado pela categoria de PA mais alta.
b
As indicações convincentes incluem insuficiência cardíaca, pós-infarto do miocárdio,
alto risco de doença cardíaca coronariana, diabetes melito, doença renal crônica e prevenção de derrame recorrente. Tratar os pacientes com doença
renal crônica ou diabetes melito até a meta de PA < 130/80 mmHg.
c
A terapia combinada inicial deve ser utilizada com cuidado para aqueles em risco

de hipotensão ortostática. PA = pressão arterial; PAD = pressão arterial diastólica; PAS = pressão arterial sistólica. Adaptada de The Seventh Report of
the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7) .
23
De acordo com o ATP III, níveis baixos de colesterol HDL, definidos como < 40 mg · dℓ
–1
, estão forte e inversamente associados ao risco de
DCV. Os ensaios clínicos fornecem evidência sugestiva de que o aumento do colesterol HDL reduza o risco de DCV. Entretanto, o mecanismo capaz
de explicar o papel dos níveis séricos baixos de colesterol HDL na aceleração do processo de DCV permanece desconhecido. Além disso, não se sabe
se o aumento do colesterol HDL per se , independentemente de outras alterações nos fatores de risco lipídicos e/ou não lipídicos, sempre reduz o
risco de DCV. Tendo isso em vista, o ATP III não identifica meta de nível específico de colesterol HDL a ser alcançada por terapia. Em vez disso, o
ATP III encoraja terapias farmacológicas ou não que aumentem os níveis de colesterol HDL e que sejam parte da administração de outros fatores de
risco lipídicos e não lipídicos.
Tabela 3.2 Classificação ATP III do colesterol total, LDL e HDL (mg · dℓ
–1
).
Colesterol LDL
< 100
a
Ótimo
100 a 129 Próximo ao ótimo/acima do ótimo
130 a 159 Limítrofe ao alto
160 a 189 Alto
≥ 190 Muito alto
Colesterol total
< 200 Desejável
200 a 239 Limítrofe ao alto
≥ 240 Alto
Colesterol HDL
< 40 Baixo
≥ 60 Alto
Triglicerídios
< 150 Normal
150 a 199 Limítrofe ao alto
200 a 499 Alto
≥ 500 Muito alto
a
De acordo com a atualização de 2006 da Associação Americana do Coração/Colégio Americano de Cardiologia (corroborada pelo Instituto Nacional
do Coração, Pulmão e Sangue), é razoável tratar o colesterol LDL até < 70 mg · dℓ
–1
(< 1,81 mmol · ℓ
–1
) em pacientes com doença coronariana e outras
doenças vasculares ateroscleróticas.
24
Nota: para converter o colesterol total, LDL e HDL de mg · dℓ
–1
para mmol · ℓ
–1
, multiplique por 0,0259. Para
converter os triglicerídios de mg · dℓ
–1
para mmol · ℓ
–1
, multiplique por 0,0113. ATP III = Painel de Tratamento de Adultos III; HDL = lipoproteína de alta
densidade; LDL = lipoproteína de baixa densidade. Adaptada de Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) .
27
Há evidências crescentes de forte associação entre os níveis elevados de triglicerídios e o risco de DCV. Estudos recentes sugerem que algumas
espécies de lipoproteína ricas em triglicerídios, entre as quais se destacam as pequenas lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL, do inglês very
low-density lipoprotein ) e as lipoproteínas de densidade intermediária (IDL, do inglês intermediate-density lipoprotein ), promovam aterosclerose e
predisponham a DCV. Como VLDL e IDL parecem ter potencial aterogênico semelhante ao do colesterol LDL, o ATP III recomenda o colesterol não
HDL (i. e. , colesteróis VLDL e LDL) como alvo terapêutico secundário para indivíduos com triglicerídios aumentados (triglicerídios ≥ 200 mg · dℓ
–
1
).
A síndrome metabólica é caracterizada por uma constelação de fatores de risco metabólicos em um indivíduo. Obesidade abdominal, dislipidemia
aterogênica (i. e. , elevação de triglicerídios, de pequenas partículas de colesterol LDL e redução do colesterol HDL), elevação da PA, resistência
insulínica, estado pró-trombótico (i. e. , aumento do risco de formação de trombos) e estado pró-inflamatório (i. e. , elevação dos níveis de proteína
C reativa e de interleucina-6) geralmente são aceitos como característicos da síndrome metabólica. Embora a causa primária seja alvo de debate, as
principais causas de síndrome metabólica são sobrepeso/obesidade, inatividade física, resistência insulínica e fatores genéticos. Como a síndrome

metabólica tem se destacado como contribuinte importante para a DCV, o ATP III enfatiza a síndrome metabólica como um fator que aumenta o
risco. Entretanto, o ATP III reconheceu que não há critérios bem estabelecidos para o diagnóstico da síndrome metabólica. A Tabela 3.3 lista os
critérios propostos por diferentes organizações profissionais para a síndrome metabólica, incluindo as recomendações trazidas pelo ATP III.
27
O ATP III considera hipertensão, tabagismo, diabetes melito, sobrepeso e obesidade, inatividade física e dieta aterogênica como fatores de risco
não lipídicos modificáveis, enquanto idade, sexo masculino e histórico familiar de DCV prematura são fatores de risco não lipídicos não modificáveis
para DCV. Por sua vez, triglicerídios, lipoproteínas remanescentes, lipoproteína A, pequenas partículas de LDL, subespécies de HDL,
apolipoproteínas B e A1 e a taxa entre colesterol total e HDL são considerados pelo ATP III como fatores de risco lipídicos emergentes. Fatores
trombogênicos e hemostáticos, marcadores inflamatórios (p. ex., proteína C reativa de alta sensibilidade), intolerância à glicose no jejum e
homocisteína são designados pelo ATP III como fatores de risco não lipídicos emergentes. Apesar disso, estudos recentes sugerem que a terapia de
redução de homocisteína não resulte em redução no risco de DCV.
Tabela 3.3 Critérios para síndrome metabólica: NCEP/ATP III, IDF e OMS.
Critérios NCEP/ATP III
8
IDF
14
OMS
1

a
Peso corporal Circunferência da cintura
a

,

c
Requerido
b
Razão cintura-quadril e/ou IMC > 30 kg · m
–2
Homens > 102 cm ≥ 94 cm Razão > 0,9
Mulheres > 88 cm ≥ 80 cm Razão > 0,85
Resistência insulínica/glicose ≥ 110 mg · dℓ–1
d
≥ 110 mg · dℓ
–1
ou diabetes tipo 2
previamente diagnosticado
Requerida
e
Dislipidemia Tratamento específico ou
HDL Homens: < 40 mg · dℓ
–1

Mulheres: < 50 mg · dℓ
–1
Homens: < 40 mg · dℓ
–1

Mulheres: < 50 mg · dℓ
–1

f
Homens: < 35 mg · dℓ
–1

Mulheres: < 39 mg · dℓ
–1

f
Triglicerídios ≥ 150 mg · dℓ
–1
≥ 150 mg · dℓ
–1
≥ 150 mg · dℓ
–1
Pressão arterial elevada ≥ 130 ou ≥ 85 mmHg ≥ 130 ou ≥ 85 mmHg ou tratamento de
hipertensão previamente diagnosticada
Medicamento anti-hipertensivo e/ou PA ≥ 140
ou ≥ 90 mmHg
Outros NA NA Taxa de excreção urinária de albumina ≥ 20
mg · min
–1
ou razão albumina:creatinina ≥ 30
mg · g
–1
a
Sobrepeso e obesidade estão relacionados com a resistência à insulina e com a síndrome metabólica (SMet). Entretanto, a presença de obesidade
abdominal está correlacionada mais fortemente a esses fatores de risco metabólicos do que o IMC elevado. Portanto, a simples medida da
circunferência abdominal é recomendada para identificar o componente de peso corporal da SMet.
b
Definida como circunferência abdominal ≥ 94 cm
para homens caucasianos e ≥ 80 cm para mulheres caucasianas, com valores específicos para cada etnia.
c
Alguns homens desenvolvem fatores de
risco metabólicos múltiplos quando sua circunferência abdominal está apenas marginalmente aumentada (94 a 102 cm). Alguns pacientes podem ter
uma contribuição genética forte para a resistência à insulina. Eles devem se beneficiar de mudanças em seus hábitos, do mesmo modo que homens
com aumentos categóricos na circunferência abdominal.
d
A Associação Americana de Diabetes estabeleceu o ponto de corte de ≥ 100 mg · dℓ
–1
e
indivíduos acima desse limite ou têm pré-diabetes (intolerância à glicose no jejum) ou diabetes melito.
2
Esse ponto de corte deve ser aplicado para
identificação do limite inferior a fim de definir o aumento de glicose como um critério para a síndrome metabólica.
e
Um critério necessário entre os
seguintes: diabetes melito tipo 2, intolerância à glicose no jejum ou, para aqueles com níveis normais de glicose em jejum (< 110 mg · dℓ
–1
), a
captação de glicose abaixo do quartil mais baixo para populações conhecidas sob investigação em condições hiperinsulinêmicas e euglicêmicas.
f
Esses valores foram atualizados a partir daqueles apresentados originalmente para assegurar a consistência com os pontos de corte do ATP III. Nota:
para converter glicose de mg · dℓ
–1
para mmol · ℓ
–1
, multiplique por 0,0555. Para converter HDL de mg · dℓ
–1
para mmol · ℓ
–1
, multiplique por 0,0259.
Para converter triglicerídios de mg · dℓ
–1
para mmol · ℓ
–1
, multiplique por 0,0113. ATP III = Painel de Tratamento de Adultos III; IMC = índice de massa
corporal; HDL = lipoproteína de alta densidade; IDF = Federação Internacional de Diabetes; NCEP = Programa Nacional de Educação sobre o
Colesterol; OMS = Organização Mundial da Saúde.
O princípio que norteia o ATP III e as atualizações subsequentes pelo NHLBI, AHA e ACC é que a intensidade da terapia de redução de LDL deve
ser ajustada para o risco absoluto de DCV do indivíduo.
6

,

8

,

12

,

13

,

24

,

27
As diretrizes de tratamento do ATP III e suas atualizações subsequentes
pelo NHLBI, AHA e ACC estão resumidas no ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, Seventh Edition .
26
Análises do perfil sanguíneo
Várias análises de perfil sanguíneo são avaliadas comumente em programas de exercício clínico. Esses perfis podem fornecer informações úteis
sobre o estado geral de saúde de uma pessoa e sua capacidade de exercitar-se e podem ajudar a explicar certas anomalias no exame de ECG. Por
causa dos vários métodos de analisar amostras sanguíneas, recomenda-se algum cuidado para comparar perfis sanguíneos provenientes de
laboratórios diferentes. A Tabela 3.4 fornece as faixas normais para químicas sanguíneas selecionadas, derivadas de várias fontes. Para muitos
pacientes com DCV, são comuns medicamentos para tratar dislipidemia e hipertensão. Muitos desses medicamentos agem no fígado, diminuindo a
quantidade de colesterol no sangue e nos rins, para diminuir a PA (ver Apêndice A ). Deve-se prestar atenção especial para os testes de função
hepática, como os níveis de alanina transaminase (ALT), aspartato transaminase (AST) e bilirrubina, bem como para os testes de função hepática
como creatinina, taxa de filtração glomerular, dosagem sérica de ureia (BUN, do inglês blood urea nitrogen ) e da taxa BUN/creatinina em pacientes
que ingiram esses fármacos. Indicações sobre depleção de volume e anomalias de potássio podem ser detectadas por meio das medidas de sódio e de

potássio.
Função pulmonar
Recomenda-se o teste de função pulmonar por meio de espirometria para todos os fumantes > 45 anos de idade ou para qualquer indivíduo que
apresente dispneia (i. e. , encurtamento da respiração), tosse crônica, respiração ruidosa ou produção excessiva de muco.
9
A espirometria é um teste
simples e não invasivo que pode ser realizado facilmente. As indicações para espirometria estão listadas na Tabela 3.5 . Durante a realização da
espirometria, devem ser seguidos os padrões para a realização do teste.
16
Embora seja possível fazer muitas medidas em um teste espirométrico, as mais comuns incluem capacidade vital forçada (CVF), volume
expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1,0 ), razão VEF1,0 /CVF e pico de fluxo expiratório (PFE). Os resultados obtidos a partir dessas
medidas podem ser úteis para identificar a presença de anomalias respiratórias restritivas ou obstrutivas, algumas vezes, antes disso, haverá presença
de sinais e sintomas. A FEV1,0 /CVF diminui em doenças obstrutivas das vias respiratórias (p. ex., asma, bronquite crônica, enfisema, doença
pulmonar obstrutiva crônica [DPOC]), mas é normal em distúrbios restritivos (p. ex., cifoescoliose, doença neuromuscular, fibrose pulmonar, outras
doenças pulmonares intersticiais).
A Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) classifica a presença e a
gravidade da DPOC conforme indicado na Tabela 3.5 .
22
O termo DPOC pode ser utilizado quando estiver presente bronquite crônica, enfisema, ou
ambos, e a espirometria documentar um defeito obstrutivo. Uma abordagem diferente para a classificação da gravidade dos defeitos obstrutivos e
restritivos é a da Força-tarefa para a Padronização dos Testes de Função Pulmonar da Sociedade Torácica Americana (ATS, do inglês American
Thoracic Society) e da Sociedade Respiratória Europeia (ERS, do inglês European Respiratory Society) apresentada na Tabela 3.5 .
20
A Força-tarefa
ATS/ERS prefere utilizar a maior capacidade vital disponível (CV), seja ela obtida em uma inspiração (CVI), em uma expiração lenta (CVL) ou em
uma expiração forçada (CVF). Um defeito obstrutivo é definido por redução na taxa FEV1,0 /CVF abaixo do quinto percentil do valor previsto. O uso
do quinto percentil do valor previsto no limite inferior do que é considerado normal não leva a uma superestimativa da presença de defeito obstrutivo
em indivíduos mais velhos, o que é mais provável quando se utilizam valores fixos de FEV1,0 /CVF ou FEV1,0 /CVF de 0,7 como linha divisória entre
normal e anormal.
17
Um defeito restritivo é caracterizado por redução na capacidade pulmonar total (CPT), medida em um estudo de volume
pulmonar abaixo do quinto percentil do valor previsto e FEV1,0 /CV normal.
17
Tabela 3.4 Faixas típicas de valores normais para variáveis sanguíneas selecionadas em adultos.
a
Variável Masculino Neutro Feminino Fator de conversão do SI
Hemoglobina (g · dℓ
–1
) 13,5 a 17,5 – 11,5 a 15,5 10 (g · ℓ
–1
)
Hematócrito (%) 40 a 52 – 36 a 48 0,01 (proporção de 1)
Contagem de células vermelhas
(×10
6
· µℓ
–1
)
4,5 a 6,5 milhões – 3,9 a 5,6 milhões 1 (× 10
12
· ℓ
–1
)
Hemoglobina (sangue total) – 30 a 35 – 10 (g · ℓ
–1
)
Concentração de massa (g · dℓ
–1
) – – – –
Contagem sanguínea de células
brancas (×10
3
· µℓ
–1
)
– 4 a 11 mil – 1 (× 10
9
· ℓ
–1
)
Contagem plaquetária (×10
3
· µℓ
–1
)– 150 a 450 mil – 1 (× 10
9
· ℓ
–1
)
Glicose em jejum
b
(mg · dℓ
–1
) – 60 a 99 – 0,0555 (mmol · ℓ
–1
)
Hemoglobina A1C ≤ 6% N/A
Ureia sanguínea (BUN; mg · dℓ
–1
) – 4 a 24 – 0,357 (mmol · ℓ
–1
)
Creatinina (mg · dℓ
–1
) – 0,3 a 1,4 – 88,4 (µmol · ℓ
–1
)
Razão BUN/creatinina – 7 a 27 – –
Ácido úrico (mg · dℓ
–1
) – 3,6 a 8,3 – 59,48 (µmol · ℓ
–1
)
Sódio (mEq · dℓ
–1
) – 135 a 150 – 1,0 (mmol · ℓ
–1
)
Potássio (mEq · dℓ
–1
) – 3,5 a 5,5 – 1,0 (mmol · ℓ
–1
)
Cloreto (mEq · dℓ
–1
) – 98 a 110 – 1,0 (mmol · ℓ
–1
)
Osmolalidade (mOsm · kg
–1
) – 278 a 302 – 1,0 (mmol · kg
–1
)

A.
Cálcio (mg · dℓ
–1
) – 8,5 a 10,5 – 0,25 (mmol · ℓ
–1
)
Cálcio iônico (mg · dℓ
–1
) – 4,0 a 5,0 – 0,25 (mmol · ℓ
–1
)
Fósforo (mg · dℓ
–1
) – 2,5 a 4,5 – 0,323 (mmol · ℓ
–1
)
Proteína total (g · dℓ
–1
) – 6,0 a 8,5 – 10 (g · ℓ
–1
)
Albumina (g · dℓ
–1
) – 3,0 a 5,5 – 10 (g · ℓ
–1
)
Globulina (g · dℓ
–1
) – 2,0 a 4,0 – 10 (g · ℓ
–1
)
Taxa A/G – 1,0 a 2,2 – 10
Ferro total (µg · dℓ
–1
) – 40 a 190 35 a 180 0,179 (µmol · ℓ
–1
)
Testes de função hepática
Bilirrubina (mg · dℓ
–1
) – < 1,5 – 17,1 (µmol · ℓ
–1
)
TGOS (AST; U · ℓ
–1
) 8 a 46 – 7 a 34 1 (U · ℓ
–1
)
TGPS (ALT; U · ℓ
–1
) 7 a 46 – 4 a 35 1 (U · ℓ
–1
)
a
Certas variáveis devem ser interpretadas em relação à faixa normal do laboratório em que foi realizado o teste. bA glicose sanguínea em jejum de 100 a 125 mg · dℓ
–1
é considerada como intolerância à glicose
em jejum ou pré-diabetes. Nota: para uma lista completa dos fatores de conversão do Sistema Internacional (SI), por favor veja em http://jama.ama-
assn.org/content/vol295/issue1/images/data/103/DC6/JAMA_auinst_si.dtl . ALT = alanina transaminase (anteriormente chamada de TGOS); AST = aspartato transaminase (anteriormente chamada de
TGPS); TGOS = transaminase glutâmico-oxaloacética sérica; TGPS = transaminase glutamicopirúvica sérica.
Tabela 3.5 Indicações para espirometria.
Indicações para espirometria
Diagnóstico
Para avaliar os sintomas, sinais ou testes laboratoriais anormais
Para medir o efeito de uma doença sobre a função pulmonar
Para triar indivíduos suspeitos de terem doença pulmonar
Para avaliar os riscos pré-operatórios
Para avaliar o prognóstico
Para avaliar o estado de saúde antes do início de programas de atividade física extenuantes
Monitoramento
Para avaliar uma intervenção terapêutica
Para descrever o curso de doenças que afetem a função pulmonar
Para monitorar indivíduos expostos a agentes nocivos
Para monitorar reações adversas a fármacos com toxicidade pulmonar conhecida
Avaliações de incapacidade/deficiência
Para avaliar pacientes participantes de um programa de reabilitação

B.
C.
Para avaliar os riscos como parte de uma avaliação de seguro
Para avaliar indivíduos por motivos legais
Saúde pública
Ensaios epidemiológicos
Derivação de equações de referência
Pesquisa clínica
Classificação espirométrica da gravidade da DPOC com base no FEV1,0 após a administração de broncodilatador pela Iniciativa Global de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Estágio I Leve FEV1,0 /CVF < 0,70
FEV1,0 ≥ 80% do esperado
Estágio II Moderada FEV1,0 /CVF < 0,70
50% ≤ FEV1,0 < 80% do esperado
Estágio III Grave FEV1,0 /CVF < 0,70
30 % ≤ FEV1,0 < 50% do esperado
Estágio IV Muito grave FEV1,0 /CVF < 0,70
FEV1,0 < 30% do esperado ou FEV1,0 < 50% do esperado, além de insuficiência
respiratória crônica
Classificação de gravidade para qualquer anomalia com base no FEV1,0 da Sociedade Torácica Americana e da Sociedade Respiratória Europeia
Grau de gravidade % prevista do FEV1,0
Leve Menor do que o LIN, mas ≥ 70
Moderada 60 a 69
Moderadamente grave 50 a 59
Grave 35 a 49
Muito grave < 35
DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica; FEV1,0 = volume expiratório forçado em um segundo; CVF = capacidade vital forçada; a insuficiência
respiratória é definida como a pressão parcial arterial de oxigênio (PaO2 ) < 8,0 kPa (60 mmHg) com ou sem pressão parcial arterial de CO2 (PaCO2 ) >
6,7 kPa (50 mmHg) quando se respira ao nível do mar; LIN = limite inferior normal. Modificada de Pellegrino et al .; Rabe et al .
20

,

22
A classificação espirométrica da doença pulmonar é útil para a predição do estado de saúde, o uso de recursos para a saúde e a mortalidade. Um
resultado anormal de espirometria também pode ser indicativo do aumento do risco de câncer pulmonar, ataque cardíaco e derrame, e pode ser
utilizado para identificar pacientes em que intervenções como parar de fumar e o uso de agentes farmacológicos possam ser mais benéficas. O teste
espirométrico também é valioso para identificação de pacientes com doença crônica (i. e. , DPOC e insuficiência cardíaca) e com diminuição da
função pulmonar que possam se beneficiar de um programa de treinamento dos músculos inspiratórios.
6

,

19
A determinação da ventilação voluntária máxima (VVM) também deve ser obtida durante o teste espirométrico de rotina.
16

,

20
A VVM também
pode ser utilizada para estimar a reserva respiratória durante o exercício máximo. Idealmente, a VVM deve ser medida, e não estimada, pela
multiplicação da FEV1,0 por um valor constante, como é feito frequentemente na prática.
20
Contraindicações ao teste de esforço
Para alguns indivíduos, os riscos do teste de esforço são maiores que os benefícios em potencial. Para esses pacientes, é importante verificar
cuidadosamente os riscos e pesá-los contra os benefícios para decidir se o teste de esforço deve ser realizado. O Boxe 3.5 destaca as
contraindicações tanto absolutas quanto relativas ao teste de esforço.
10
Uma avaliação antes do exercício com revisão cuidadosa do histórico médico
prévio, como descrito anteriormente neste capítulo, ajuda a identificar as contraindicações potenciais e aumenta a segurança do teste de esforço.

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pacientes com contraindicações absolutas não devem realizar testes de esforço até que essas condições estejam estabilizadas ou sejam tratadas
adequadamente. Pacientes com contraindicações relativas podem ser testados apenas após avaliação cuidadosa da relação entre risco e benefício.
Entretanto, é preciso enfatizar que as contraindicações podem não se aplicar em certas situações clínicas específicas, como logo após o infarto agudo
do miocárdio, um procedimento de revascularização ou cirurgia de by-pass ou para determinar a necessidade ou o benefício de uma terapia
medicamentosa. Finalmente, existem condições que impossibilitam um diagnóstico confiável com informação de ECG a partir do teste de esforço (p.
ex., bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His, terapia com digitálicos). O teste de esforço ainda pode fornecer informações úteis a respeito da
capacidade de exercícios, da sintomatologia subjetiva, da função pulmonar, de arritmia e da hemodinâmica. Nessas situações, podem ser incluídas no
teste de esforço técnicas adicionais para avaliação, como análise ventilatória dos gases expirados, ecocardiografia ou imageamento nuclear para
aumentar a sensibilidade, a especificidade e as capacidades diagnósticas.
Boxe 3.5Contraindicações ao teste de esforço.
Absolutas
Uma mudança significativa recente no eletrocardiograma (ECG) em repouso sugerindo isquemia significativa, infarto miocárdico recente (há menos de 2 dias) ou outro evento cardíaco agudo
Angina instável
Arritmias cardíacas não controladas causando sintomas ou comprometimento hemodinâmico
Estenose aórtica grave sintomática
Insuficiência cardíaca sintomática não controlada
Embolia pulmonar aguda ou infarto pulmonar
Miocardite aguda ou pericardite
Aneurisma dissecante conhecido ou suspeito
Infecção sistêmica aguda, acompanhada por febre, dor corporal ou glândulas linfáticas inchadas.
Relativas
a
Estenose coronariana principal esquerda
Doença cardíaca valvar estenótica moderada
Anomalias de eletrólitos (p. ex., hipopotassemia ou hipomagnesemia)
Hipertensão arterial grave (i. e. , pressão arterial sistólica [PAS] > 200 mmHg e/ou pressão arterial diastólica [PAD] > 110 mmHg) durante o repouso
Taquiarritmia ou bradiarritmia
Cardiomiopatia hipertrófica e outras formas de obstrução do trato de saída
Distúrbios neuromotores, musculoesqueléticos ou reumatoides que sejam exacerbados pelo exercício
Bloqueio atrioventricular de alto grau
Aneurisma ventricular
Doença metabólica não controlada (p. ex., diabetes, tireotoxicose ou mixedema)
Doença infecciosa crônica (p. ex., síndrome de imunodeficiência adquirida – AIDS)
Impedimento mental ou psíquico que leve a uma incapacidade de se exercitar adequadamente

a
As contraindicações relativas podem ser postas de lado se os benefícios superarem os riscos do exercício. Em alguns casos, esses indivíduos podem se exercitar com cuidado e/ou utilizando metas baixas, especialmente se forem
assintomáticos durante o repouso. Modificado de Gibbons et al .,
11
citado em 15 de junho de 2007. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12356646 .
Departamentos de emergência podem realizar um teste de esforço limitado a sintomas em pacientes que apresentem dor no peito (i. e. , 8 a 12 h
após a avaliação inicial) e seguir as indicações destacadas na Tabela 3.6 .
3

,

25
Essa prática (a) parece ser segura em pacientes apropriadamente
triados; (b) pode melhorar a precisão do diagnóstico; e (c) pode reduzir o custo do cuidado médico. Geralmente, esses pacientes incluem aqueles que
não são mais sintomáticos e que têm ECG impecável e nenhuma alteração em séries de enzimas cardíacas. Nesse cenário, o teste de esforço deve ser
realizado apenas como parte de um protocolo de cuidado com o paciente detalhadamente elaborado, o que é comumente chamado agora de unidade
para angina pectoris, e apenas após os pacientes terem sido triados para características de alto risco ou outros indicadores para internação hospitalar.
3
Tabela 3.6 Indicações e contraindicações para o teste de esforço com ECG em um departamento de emergência.
Condições que devem ser consideradas antes do teste de esforço com ECG em um departamento de emergência
Dois conjuntos de enzimas cardíacas em intervalos de 4 h devem ser normais
O ECG no momento da chegada e o ECG de 12 pontos pré-exercício não devem apresentar alterações significativas
Ausência de anomalias no ECG de repouso que camuflariam a determinação precisa do ECG durante o exercício
Desde a admissão até o momento em que os resultados do segundo conjunto de enzimas cardíacas ficam disponíveis: paciente assintomático, sintomas de angina pectoris decrescentes ou sintomas atípicos persistentes
Ausência de angina pectoris isquêmica no momento do teste de esforço
Contraindicações ao teste de esforço com ECG no departamento de emergência
Anomalias novas ou crescentes no ECG no traçado de repouso
Enzimas cardíacas anormais
Incapacidade de realizar exercício
Sintomas de angina pectoris isquêmica persistentes ou que pioram desde a admissão até o momento do teste de esforço
Perfil de risco clínico indicativo de angiografia coronariana iminente

ECG = eletrocardiograma. Reimpressa com a permissão de Stein et al .
25
Consentimento informado
A obtenção do consentimento informado adequado dos participantes antes do teste de esforço em unidades de saúde/condicionamento físico ou
clínicas é uma consideração ética e legal importante. Embora o conteúdo e a extensão dos formulários de consentimento possam variar, deve estar
presente informação suficiente no processo de obtenção do consentimento informado para garantir que o participante saiba e compreenda os
objetivos e os riscos associados ao teste ou ao programa de exercício em unidades de saúde/condicionamento físico ou clínicas. O formulário de
consentimento deve ser explicado verbalmente e incluir uma declaração que indique que foi dada ao cliente ou ao paciente a oportunidade de fazer
perguntas sobre o procedimento e foram dadas informações suficientes para que o consentimento informado seja fornecido. Anote as perguntas
específicas do participante no formulário, bem como as respostas fornecidas. O formulário de consentimento deve indicar que o participante é livre
para deixar o procedimento em qualquer momento. Se o participante for menor de idade, um pai ou guardião legal deve assinar o formulário de
consentimento. É recomendado conferir com as instituições de autorização (p. ex., comitês hospitalares de administração de risco, de revisão
institucional ou o corpo consultivo legal do estabelecimento) para determinar o que é apropriado para que o processo de obtenção do consentimento
informado seja aceitável. Além disso, devem ser feitos todos os esforços possíveis para proteger a privacidade da informação sobre a saúde do
paciente (p. ex., histórico médico, resultados dos testes), como descrito pelo Ato de Responsabilização e Portabilidade do Seguro de Saúde (HIPAA,
do inglês Health Insurance Portability and Accountability Act) de 1996.* A Figura 3.1 fornece uma amostra de formulário de consentimento para
teste de esforço. Nenhum exemplo de formulário deve ser adotado para um teste ou programa específico a menos que tenha sido aprovado pelo
conselho legal local e/ou pelo comitê de revisão institucional adequado.
■ Figura 3.1 Exemplo de Formulário de Consentimento Informado para um teste de esforço limitado a sintomas.
Quando o teste de esforço for utilizado para outros objetivos que não o diagnóstico ou a Ex Rx (i. e. , para propósitos experimentais), isso deve
ser relatado durante o processo de consentimento e está indicado no Formulário de Consentimento Informado e devem ser implementadas as
políticas aplicáveis para a testagem de seres humanos. Os profissionais de cuidado com a saúde e os pesquisadores devem obter a aprovação de seus
comitês institucionais de ética quando conduzirem um teste de esforço com objetivos científicos.
Como grande parte dos formulários de consentimento inclui a declaração “procedimentos e equipamentos para emergências estão disponíveis”, o

1 .
2 .
3 .
4 .
5 .
6 .
7 .
8 .
programa deve garantir que haja pessoal apropriadamente treinado disponível e autorizado para realizar procedimentos de emergência que usem tais
equipamentos. As normas de emergência e os procedimentos devem estar escritos em local adequado e os procedimentos de emergência devem ser
praticados pelo menos uma vez a cada 3 meses ou ainda mais frequentemente quando houver mudança na equipe.
18
Ver o Apêndice B para mais
informações sobre a administração de emergências.
Instruções ao participante
O fornecimento de instruções específicas para os participantes antes do teste de esforço aumenta a veracidade e a precisão dos dados. Sempre que
possível, devem ser fornecidas instruções por escrito junto com uma descrição da avaliação pré-exercício com bastante antecedência da data do
encontro, de modo que o cliente ou paciente possa se preparar adequadamente. Quando são realizados testes em série, deve ser feito todo o esforço
possível para garantir que os procedimentos dos testes de esforço sejam consistentes entre as medidas.
5
Os seguintes pontos devem ser
considerados para inclusão nessas instruções preliminares; entretanto, as instruções específicas podem variar com o tipo de teste e seu objetivo:
• Os participantes devem evitar ingerir comida, álcool, cafeína ou tabaco nas três horas anteriores ao teste, limitando seus consumos ao mínimo
• Os participantes devem estar descansados para o teste, evitando esforço ou exercício significativo durante o dia do teste
• O vestuário deve permitir liberdade de movimento e incluir calçados apropriados para caminhada ou corrida. As mulheres devem levar uma blusa
folgada, de mangas curtas e com botões frontais e devem evitar roupas de baixo restritivas
• Se a avaliação for feita em um paciente, o participante deve estar consciente de que o teste de esforço pode causar fadiga e ele pode desejar ter
alguém para acompanhá-lo durante o teste e depois levá-lo para casa
• Se o teste de esforço for para propósitos diagnósticos, pode ser de grande valia se os pacientes descontinuarem o uso dos medicamentos
cardiovasculares prescritos, mas apenas com o aval médico. Frequentemente, os agentes para combate de angina prescritos alteram a resposta
hemodinâmica ao exercício e reduzem significativamente a sensibilidade das alterações no ECG para isquemia. Pode ser solicitado que os pacientes
que estejam ingerindo doses intermediárias ou altas de agentes betabloqueadores interrompam o uso desses medicamentos por um período entre 2 e 4
dias para minimizar as respostas hiperadrenérgicas de abstinência (ver Apêndice A )
• Se o teste de esforço tiver objetivos funcionais ou de Ex Rx , os pacientes devem continuar com seu regime medicamentoso com a frequência usual,
de modo que as respostas ao exercício serão consistentes com as respostas esperadas durante o treinamento com exercícios
• Os participantes devem levar uma lista com seus medicamentos, incluindo a dose e a frequência da administração para o teste e devem relatar a
última dose ingerida. Alternativamente, podem desejar levar os medicamentos com eles para que a equipe do teste de exercício anote
• Ingerir muitos líquidos no período de 24 h que antecede o teste de esforço para garantir hidratação normal antes do teste.
Resumo
As Declarações Resumidas do Teste de Esforço do ACSM são:
• A avaliação pré-exercício é vital para garantir que o treinamento com exercícios possa ser iniciado com segurança
• Independentemente se o teste de esforço for indicado ou não antes do início de um programa de atividade física, a identificação dos fatores de risco
conhecidos para DCV (ver Tabela 2.2 ) é importante para o cuidado com o paciente
• A informação obtida com o teste de esforço pode ser utilizada para aconselhar uma pessoa a respeito de seu risco de desenvolvimento de DCV,
indicar o programa de intervenção sobre o estilo de vida (i. e. , exercício, dieta e perda de peso), para potencialmente diminuir os fatores de risco de
DCV e, quando for necessário, indicar o profissional de saúde adequado para uma avaliação adicional
• Para aqueles indivíduos que necessitem de teste de esforço, as contraindicações absolutas e relativas devem ser consideradas antes do início do
teste (ver Boxe 3.5 )
• Indivíduos realizando teste de esforço devem receber instruções detalhadas a respeito do procedimento e completar um Formulário de
Consentimento Informado.
Recursos on-line
ACSM Exercise is Medicine:
http://exerciseismedicine.org
American Heart Association:
http://www.americanheart.org
Informação de saúde para profissionais do National Heart, Lung, and Blood Institute:
http://www.nhlbi.nih.gov/health/indexpro.htm
Diretrizes de atividade física para norte-americanos:
28
http://www.health.gov/PAguidelines
Referências bibliográficas
<>
Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes
mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med . 1998;15(7):539–53.
American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care . 2007;30 Suppl 1:S42–7.
Amsterdam EA, Kirk JD, Bluemke DA, et al. Testing of low-risk patients presenting to the emergency department with chest pain: a scientific statement
from the American Heart Association. Circulation . 2010;122(17):1756–76.
Appel LJ, Brands MW, Daniels SR, et al. Dietary approaches to prevent and treat hypertension: a scientific statement from the American Heart
Association. Hypertension . 2006;47(2):296–308.
Arena R, Myers J, Williams MA, et al. Assessment of functional capacity in clinical and research settings: a scientific statement from the American Heart
Association Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention of the Council on Clinical Cardiology and the Council on Cardiovascular Nursing.
Circulation . 2007;116(3):329–43.
Arena R, Pinkstaff S, Wheeler E, Peberdy MA, Guazzi M, Myers J. Neuromuscular electrical stimulation and inspiratory muscle training as potential
adjunctive rehabilitation options for patients with heart failure. J Cardiopulm Rehabil Prev . 2010;30(4):209–23.
Bickley LS, Bates B. Bates’ Pocket Guide to Physical Examination and History Taking . Baltimore (MD): Lippincott Williams & Wilkins; 2008. 416 p.
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of the National

9 .
10 .
11 .
12 .
13 .
14 .
15 .
16 .
17 .
18 .
19 .
20 .
21 .
22 .
23 .
24 .
25 .
26 .
27 .
28 .
Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel
III). JAMA . 2001;285(19):2486–97.
Ferguson GT, Enright PL, Buist AS, et al. Office spirometry for lung health assessment in adults: a consensus statement from the National Lung Health
Education Program. Chest . 2000;117(4):1146–61.
Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, et al. Committee on the management of patients with chronic stable angina. ACC/AHA 2002 guideline update for the
management of patients with chronic stable angina—summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on practice guidelines (Committee on the Management of Patients with Chronic Stable Angina). Circulation . 2003;107(1):149–58.
Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing:
summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the
1997 Exercise Testing Guidelines). J Am Coll Cardiol . 2002;40(8):1531–40.
Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III
Guidelines. J Am Coll Cardiol . 2004;44(3):720–32.
Hendel RC, Berman DS, Di Carli MF, et al. ACCF/ASNC/ACR/AHA/ASE/SCCT/SCMR/SNM 2009 appropriate use criteria for cardiac radionuclide imaging:
a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, the American Society of Nuclear Cardiology, the
American College of Radiology, the American Heart Association, the American Society of Echocardiography, the Society of Cardiovascular Computed
Tomography, the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and the Society of Nuclear Medicine. Circulation . 2009;119(22):e561–87.
The IDF Consensus Worldwide Definition of the Metabolic Syndrome [Internet]. Brussels (Belgium): International Diabetes Federation; 2006 [cited 2008
Jul 23]. 24 p. Available from: http://www.idf.org/webdata/docs/IDF_Meta_def_final.pdf
Kantola I, Vesalainen R, Kangassalo K, Kariluoto A. Bell or diaphragm in the measurement of blood pressure? J Hypertens . 2005;23(3):499–503.
Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J . 2005;26(2):319–38.
Miller MR, Quanjer PH, Swanney MP, Ruppel G, Enright PL. Interpreting lung function data using 80 percent of predicted and fixed thresholds
misclassifies over 20% of patients. Chest . 2010.
Myers J, Arena R, Franklin B, et al. Recommendations for clinical exercise laboratories: a scientific statement from the American Heart Association.
Circulation . 2009;119(24):3144–61.
Nici L, Donner C, Wouters E, et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care
Med . 2006;173(12):1390–413.
Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J . 2005;26(5):948–68.
Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, et al. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals: Part 1: blood pressure
measurement in humans: a statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association
Council on High Blood Pressure Research. Hypertension . 2005;45(1):142–61.
Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD
executive summary. Am J Respir Crit Care Med . 2007;176(6):532–55.
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7) [Internet].
Bethesda, (MD): National High Blood Pressure Education Program; 2004 [cited 2012 Jan 7]. 104 p. Available from:
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension
Smith SC,Jr, Allen J, Blair SN, et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease:
2006 update: endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation . 2006;113(19):2363–72.
Stein RA, Chaitman BR, Balady GJ, et al. Safety and utility of exercise testing in emergency room chest pain centers: an advisory from the Committee on
Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation . 2000;102(12):1463–7.
Swain DP, American College of Sports Medicine. ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 7th ed. Baltimore (MD):
Lippincott Williams & Wilkins; 2014.
Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) [Internet]. Bethesda (MD): National Cholesterol Education Program; 2004 [cited Mar 19]. 284 p.
Available from: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/index.htm
U.S. Department of Health and Human Services. 2008 Physical Activity Guidelines for Americans [Internet]. Rockville (MD): Office of Disease Prevention
& Health Promotion, U.S. Department of Health and Human Services; 2008 [cited 2012 Jan 7]. 76 p. Available from: http://www.health.gov/paguidelines

* N.R.T.: No Brasil, os procedimentos éticos estão regulados pela Resolução 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde
(http://conselho.saude.gov.br/resolucoes/2012/Reso466.pdf ), que estabelece os termos de consentimento livre e esclarecido.

As evidências destacadas no Capítulo 1 sustentam agora de modo claro os inúmeros benefícios para a saúde resultantes da participação regular em
atividades físicas e em programas estruturados de exercícios, incluindo o aumento da capacidade aeróbica (i. e. , aptidão cardiorrespiratória [ACR]).
Os componentes do condicionamento físico que se referem à saúde têm relação direta com a saúde geral são caracterizados pela capacidade de
realizar atividades do dia a dia com vigor e estão associados a baixa prevalência de doença crônica, condições adversas de saúde e seus fatores de
risco.
29
As medidas de condicionamento físico relacionado com a saúde e ACR estão estritamente vinculadas à prevenção de doenças e à promoção
de saúde e podem ser modificadas com a participação regular em atividades físicas e em grupos estruturados de exercícios. Um objetivo fundamental
em planejamentos de prevenção primária e secundária e de reabilitação deve ser a promoção de saúde; portanto, os programas de exercícios devem se
concentrar no aumento dos componentes do condicionamento físico ligado à saúde, incluindo a ACR. Do mesmo modo, o foco deste capítulo são os
componentes do condicionamento físico relacionado com a saúde e não os voltados a capacidades para a população em geral.
46
Objetivos do teste de condicionamento físico relacionado com a saúde
A avaliação do condicionamento físico é uma prática comum e adequada para planejar programas de exercícios preventivos e de reabilitação, nos
quais estão incluídos os seguintes objetivos do teste de esforço físico:
• Educar os participantes sobre seu estado de condicionamento físico atual em relação a padrões de saúde e base comparativa por idade e gênero
• Fornecer dados que sejam úteis para o desenvolvimento de prescrições de exercícios (Ex Rx ) individualizadas para direcionar todos os
componentes de condicionamento físico
• Coletar dados iniciais e de acompanhamento que viabilizem a avaliação do progresso dos participantes no programa de exercícios
• Motivar os participantes por meio da definição de objetivos razoáveis e alcançáveis de condicionamento físico (ver Capítulo 11 ).
Princípios básicos e diretrizes
As informações obtidas no teste de condicionamento físico relacionado com a saúde combinadas com os dados médicos e de saúde são utilizadas
pelo profissional de Educação Física e das demais áreas da saúde para possibilitar que sejam alcançados objetivos de condicionamento físico
específicos. Um teste ideal de condicionamento físico relacionado com a saúde deve ser confiável, válido, de custo relativamente baixo e fácil de
administrar. O teste deve produzir resultados demonstrativos do estado atual de condicionamento físico, refletir alterações positivas no estado de
saúde provenientes da participação de uma intervenção de atividade física ou exercício, e ser diretamente comparável a dados normalizadores.
Instruções pré-teste
<>
Todas as instruções pré-teste devem ser fornecidas e explicadas antes da chegada ao local do teste (ver Capítulo 3 ). Devem ser seguidos certos
passos que garantam a segurança e o conforto, antes da administração de um teste de condicionamento físico relacionado com a saúde. Uma
recomendação mínima é o preenchimento de um questionário autoavaliativo, como o Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q) (ver Figura
2.1 )
89
ou o formulário Health/Fitness Facility Preparticipation Screening Questionnaire da American Heart Association (AHA)/American College of
Sports Medicine (ACSM) (ver Figura 2.2 ).
3

,

102
Uma lista de instruções preliminares gerais do teste pode ser encontrada no Capítulo 3 em
“Instruções ao participante”, as quais podem ser modificadas para atender a necessidades e circunstâncias específicas.
Organização do teste
<>
Os seguintes quesitos devem ser cumpridos antes de o participante chegar ao local do teste:
• Assegurar que todos os formulários, planilhas de pontuação, tabelas, gráficos e outros documentos de teste estejam organizados em arquivo
individual e disponíveis para a administração do teste
• Calibrar todos os equipamentos (p. ex., metrônomo, bicicleta ergométrica, esteira, esfigmomanômetro, adipômetro), no mínimo, mensalmente, ou,
dependendo de seu uso, com mais frequência ainda; certos equipamentos como os sistemas de análises ventilatórias dos gases expirados devem ser
calibrados antes de cada teste, de acordo com as especificações dos fabricantes, e a calibração dos equipamentos deve ser documentada em pasta
adequada
• Organizar os equipamentos de modo que os testes possam ocorrer em sequência sem o desgaste repetitivo do mesmo grupo muscular
• Fornecer o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com tempo suficiente para que o participante a ser testado esclareça todas as suas
dúvidas (ver Figura 3.1 ), antes de assiná-lo
• Manter a temperatura da sala entre 20°C e 22°C e a umidade inferior a 60%, com circulação de ar adequada.
No caso de serem administrados testes múltiplos, a organização da sessão de teste pode ser muito importante, de acordo com os componentes do
condicionamento físico a serem avaliados. As medidas de repouso como frequência cardíaca (FC), pressão arterial (PA), estatura, massa e
composição corporal devem ser obtidas preliminarmente. Não foi ainda estabelecida por pesquisas a ordem ideal para testagem de múltiplos
componentes do condicionamento físico relacionado com a saúde (i. e. , aptidão cardiorrespiratória [ACR], condicionamento neuromuscular,

composição corporal e flexibilidade), mas deve ser fornecido tempo suficiente para que a FC e a PA retornem ao normal entre os testes conduzidos
em série. Como alguns medicamentos, como os betabloqueadores que diminuem a FC, afetam alguns resultados do teste de condicionamento físico,
seu uso desses deve ser registrado (ver Apêndice A ).
Ambiente do teste
<>
O ambiente é muito importante para a validade e a confiabilidade do teste. Ansiedade em razão do teste, problemas emocionais, temperatura ambiente
e ventilação devem ser controlados tanto quanto for possível. Para diminuir a ansiedade do indivíduo, os procedimentos realizados durante o teste
devem ser explicados adequadamente e o ambiente deve ser silencioso e reservado. A sala deve estar equipada com um assento e/ou mesa de exame
confortável, que será utilizada para as medidas de PA, FC e/ou eletrocardiograma (ECG). A atitude da equipe deve ser de confiança e calma para
deixar o indivíduo relaxado. Os procedimentos de teste não precisam ser apressados e todos devem ser explicados com clareza antes do início do
processo.
Composição corporal
Está bem estabelecido que o excesso de gordura corporal, particularmente a centralmente localizada ao redor do abdome, está associado à
hipertensão, síndrome metabólica, diabetes melito tipo 2, derrame, doença cardiovascular (DCV) e dislipidemia.
95
Aproximadamente dois terços dos
adultos norte-americanos são classificados como portadores de sobrepeso (índice de massa corporal [IMC] ≥ 25 kg · m
–2
) e cerca de 33% deles
são classificados como obesos (IMC ≥ 30 kg · m
–2
). Embora a prevalência da obesidade tenha regularmente aumentado nas últimas três décadas,
dados recentes apontam para um platô nas tendências de obesidade, particularmente para as mulheres.
23

,

38
As estatísticas pediátricas talvez sejam
ainda mais preocupantes, indicando que: (a) na faixa etária entre 2 e 19 anos aproximadamente 32% têm sobrepeso ou obesidade; e (b) nas últimas
três décadas a porcentagem de crianças entre 6 e 11 anos de idade consideradas obesas aumentou de aproximadamente 4% para mais de 17%.
95
Além disso, os dados de 2006 indicam diferenças raciais e sexuais no sobrepeso/obesidade, permanecendo a maior prevalência entre as mulheres
negras e hispânicas.
95
Os dados preocupantes sobre a prevalência de sobrepeso/obesidade nas populações adulta e pediátrica e suas implicações para
a saúde levaram ao aumento da conscientização sobre a importância da identificação e do tratamento de indivíduos com massa corporal excessivo.
26
,

33

,

64

,

105
A composição corporal básica pode ser expressa como a porcentagem relativa de massa corporal composta por gordura e pelo tecido livre de
gordura, utilizando um modelo de dois compartimentos. A composição corporal pode ser estimada com técnicas laboratoriais e de campo que variam
em relação a sua complexidade, custo e precisão.
34

,

65
Nesta seção são revisadas brevemente técnicas diferentes de avaliação, porém os detalhes
associados à obtenção das medidas e ao cálculo das estimativas de gordura corporal para todas essas técnicas estão além do alcance destas Diretrizes
. Para obter informações mais detalhadas, consulte o ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription
101
e outras
fontes.
48

,

51

,

60
Antes de coletar os dados para a medida de composição corporal, o avaliador deve ser treinado, ter experiência nas técnicas e ter
demonstrado segurança em suas medidas, independentemente da técnica utilizada. A experiência do avaliador pode ser acrescida da supervisão por
um mentor altamente qualificado em um ambiente controlado de testagem.
Métodos antropométricos
<>
Índice de massa corporal
O índice de massa corporal (IMC) ou índice de Quetelet é utilizado para a aferição do peso em relação à altura e é calculado pela divisão do peso
corporal em quilogramas pela altura em metros quadrados (kg · m
–2
). Para a maioria das pessoas, os problemas de saúde relacionados com a
obesidade aumentam quando o IMC ultrapassa 25 kg · m
–2
. O Expert Panel on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and
Obesity in Adults (Painel de Peritos para Identificação, Avaliação e Tratamento do Sobrepeso e da Obesidade em Adultos)
35
define a faixa de IMC
entre 25,0 e 29,0 kg · m
–2
como sobrepeso e os valores de IMC ≥ 30,0 kg · m
–2
como obesidade. O IMC não consegue fazer distinção entre gordura
corporal, massa muscular ou ossos. Além disso, ao IMC ≥ 30,0 kg · m
–2
estão associados maiores riscos para hipertensão, apneia noturna, diabetes
melito tipo 2, alguns tipos de câncer, DCV e mortalidade (Tabela 4.1 ).
86
É interessante ressaltar a forte evidência de que os pacientes diagnosticados
com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) na realidade apresentem melhora na sobrevida quando seu IMC é ≥ 30,0 kg · m
–2
– fenômeno
conhecido como “paradoxo da obesidade”,
79
por motivos ainda desconhecidos.
4
Comparativamente aos indivíduos classificados como obesos, a ligação entre IMC na faixa do sobrepeso (25,0 a 29,9 kg · m
–2
) e aumento no
risco de mortalidade não está clara. Entretanto, um IMC entre 25,0 a 29,9 kg · m
–2
, de modo semelhante a um IMC ≥ 30 kg · m
–2
, está ligado de
modo mais convincente a aumento no risco para outros problemas de saúde, como diabetes melito tipo 2, dislipidemia, hipertensão e alguns tipos de
câncer.
68
Um IMC < 18,5 kg · m
–2
também eleva o risco de mortalidade e é responsável pela porção inferior da curva em formato de “J” que se
obtém quando o risco de mortalidade é posicionado no eixo y e o IMC no eixo x.
39
O uso de valores específicos de IMC para predizer o percentual
de gordura corporal e o risco à saúde pode ser encontrado na Tabela 4.2 .
41
Como é relativamente grande o erro padrão resultante da estimativa do
percentual de gordura corporal com base no IMC (± 5% de gordura),
34
devem ser utilizados outros métodos de avaliação da composição corporal
para estimar o percentual de gordura corporal durante a avaliação do estado de condicionamento físico.
Circunferências
O padrão de distribuição da gordura corporal é reconhecidamente um indicador importante da saúde e do prognóstico.
28

,

90
A obesidade androide,
caracterizada pela deposição maior de gordura no tronco (i. e. , gordura abdominal), aumenta o risco de hipertensão, síndrome metabólica, diabetes
melito tipo 2, dislipidemia, DCV e morte prematura, em relação à obesidade ginoide ou ginecoide (i. e. , gordura distribuída no quadril e nas coxas).
85
Além disso, entre os indivíduos com aumento de gordura abdominal, níveis maiores no compartimento visceral conferem maior risco para o
desenvolvimento de síndrome metabólica em comparação com uma distribuição semelhante de gordura no compartimento subcutâneo.
40
Tabela 4.1 Classificação do risco de doenças com base no índice de massa corporal (IMC) e na circunferência abdominal.
Risco
a
de uma doença em relação a peso e circunferência abdominal normais
IMC (kg · m
–2
)
Homens, £ 102 cm
Mulheres, £ 88 cm
Homens, > 102 cm
Mulheres, > 88 cm

Abaixo do peso < 18,5 – –
Normal 18,5 a 24,9 – –
Sobrepeso 25,0 a 29,9 Aumentado Alto
Obesidade, classe
I 30,0 a 34,9 Alto Muito alto
II 35,0 a 39,9 Muito alto Muito alto
III ≥ 40,0 Extremamente alto Extremamente alto
a
Risco para diabetes tipo 2, hipertensão e DCV. Os traços (–) indicam que não foi encontrado risco adicional nesses níveis de IMC. O aumento da
circunferência abdominal também pode ser um indicador para aumento de risco mesmo em indivíduos com peso normal. Modificada de Arch Intern
Med .
35
Tabela 4.2 Prognóstico do percentual de gordura corporal com base no índice de massa corporal (IMC) para adultos afro-americanos e caucasianos.
a
IMC (kg · m
–2
) Risco para a saúde 20 a 39 anos 40 a 59 anos 60 a 79 anos
Homens
< 18,5 Elevado < 8% < 11% < 13%
18,6 a 24,9 Médio 8 a 19% 11 a 21% 13 a 24%
25,0 a 29,9 Elevado 20 a 24% 22 a 27% 25 a 29%
> 30 Alto ≥ 25% ≥ 28% ≥ 30%
Mulheres
< 18,5 Elevado < 21% < 23% < 24%
18,6 a 24,9 Médio 21 a 32% 23 a 33% 24 a 35%
25,0 a 29,9 Elevado 33 a 38% 34 a 39% 36 a 41%
> 30 Alto ≥ 39% ≥ 40% ≥ 42%
a
O erro padrão da estimativa é de ± 5% para a predição de percentual de gordura corporal com base no IMC (com base em uma estimativa de quatro
compartimentos do percentual de gordura corporal). Reimpressa com permissão de Gallagher et al.
41
As medidas de circunferência (ou das dobras) podem ser utilizadas para a obtenção de uma representação geral da composição corporal, estando
disponíveis equações para ambos os gêneros e faixa de grupos etários.
103

,

104
A precisão pode ficar entre 2,5 e 4,0% da composição corporal real,
se o sujeito apresentar características semelhantes às da população original de validação e se as medidas das dobras forem precisas. A fita adesiva
retrátil (p. ex., utilizando fita antropométrica de Gulick) reduz a compressão sobre a pele e aumenta a coerência da medida. São recomendadas
medidas em duplicata de cada lado, as quais devem ser obtidas em ordem rotacional e não consecutiva (i. e. , fazer medidas em todos os lados em
avaliação e, em seguida, repetir a sequência). A média de duas medidas é utilizada, exceto se essas diferirem mais que 5 mm. O Boxe 4.1 descreve os
locais mais comuns para a medição.
A relação cintura-quadril (RCQ) é a divisão da circunferência da cintura (acima da crista ilíaca) pela circunferência dos quadris (ver no Boxe 4.1 a
medida de nádegas/quadris) e tem sido utilizada tradicionalmente como um método simples para a verificação da distribuição da gordura corporal e
para a identificação de indivíduos com quantidades maiores e mais perigosas de gordura abdominal.
34

,

85
O risco à saúde aumenta conforme a RCQ
aumenta, e os padrões para o risco variam com a idade e o gênero. Por exemplo, o risco para a saúde é muito alto para homens jovens quando seu
RCQ é > 0,95 e para mulheres jovens quando seu RCQ é > 0,86. Na faixa etária entre 60 e 69 anos de idade, os valores de corte de RCQ são de >
1,03 para homens e > 0,90 para mulheres, para a mesma classificação de alto risco dos adultos jovens.
51
A circunferência da cintura também pode ser utilizada como indicador de risco para a saúde porque a obesidade abdominal é o principal alvo.
20

,
28
O Expert Panel on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults (Painel de Peritos para Identificação,
Avaliação e Tratamento de Sobrepeso e da Obesidade em Adultos) fornece uma classificação do risco de doenças com base tanto no IMC quanto na
circunferência abdominal, como mostrado na Tabela 4.1 .
35
Pesquisas anteriores demonstraram que os limiares de circunferência da cintura dessa
tabela mencionada identificam efetivamente os indivíduos com risco para a saúde elevado nas diferentes categorias de IMC.
56
Além disso, foi

•
•
•
•
•
proposto um novo esquema de estratificação de risco para adultos com base na circunferência da cintura (ver Tabela 4.3 ).
14
Estão disponíveis
vários métodos para a medida da circunferência da cintura, envolvendo locais anatômicos diferentes. Evidências indicam que todas as técnicas de
medida da circunferência da cintura disponíveis atualmente são igualmente confiáveis e eficazes para a identificação de indivíduos com aumento de
risco para a saúde.
96

,

108
Boxe 4.1Descrição padronizada dos locais e dos procedimentos para a medição de circunferência.
Abdome Com o indivíduo em posição ereta e relaxada, é realizada a medida horizontal na altura da crista ilíaca, em geral no nível do umbigo
Braço Com o indivíduo em posição ereta e os braços pendendo livremente ao lado do corpo com as mãos voltadas para as coxas, é realizada a medida horizontal na porção média entre os
processos acromial e do olécrano
Nádegas/quadrilCom o indivíduo em posição ereta e com os pés juntos, é realizada a medida horizontal na circunferência máxima das nádegas. Esse procedimento é utilizado para medir o quadril na
medida cintura/quadril
Panturrilha Com o indivíduo em posição ereta (com os pés afastados por cerca de 20 cm), é realizada a medida horizontal no nível da circunferência máxima entre o joelho e o tornozelo, perpendicular
ao eixo longo
Antebraço Com o indivíduo em pé e os braços pendendo para baixo, porém levemente afastados do tronco e com as palmas voltadas para trás, é realizada a medida perpendicular ao eixo longo na
circunferência máxima
Quadril/coxa Com o indivíduo em pé e as pernas levemente separadas (cerca de 10 cm), é realizada a medida horizontal na circunferência máxima do quadril/coxa proximal, logo abaixo da dobra glútea
Porção média da
coxa
Com o indivíduo em pé e com um dos pés sobre um banco de modo que o joelho esteja flexionado a 90°, é realizada a medida na porção média entre a dobra inguinal e a extremidade
proximal da patela, perpendicular ao eixo longo
Cintura Com o indivíduo em pé, os braços ao lado do corpo, os pés juntos e o abdome relaxado, é realizada a medida horizontal na porção mais estreita do torso (acima do umbigo e abaixo do
processo xifoide). A National Obesity Task Force (NOTF) (Força Tarefa Nacional contra a Obesidade) sugere a obtenção de uma medida horizontal diretamente acima da crista ilíaca como
modo de aumentar a padronização. Infelizmente, não estão disponíveis fórmulas atuais no site da NOTF
Procedimentos
Todas as medidas devem ser feitas com uma fita flexível, porém não elástica
A fita deve ser colocada sobre a superfície da pele sem comprimir o tecido adiposo subcutâneo
Se estiver sendo utilizada uma fita antropométrica de Gulick, esta deve ser expandida até a mesma marcação a cada medição
Faça medidas em duplicata em cada local e repita o teste se as medidas da duplicata diferirem mais de 5 mm entre si
Reveze os locais de medida ou dê tempo suficiente para que a pele volte à textura normal

Modificado de Callaway et al.
18
Tabela 4.3 Critérios de risco para a circunferência da cintura em adultos.
Circunferência da cintura (cm)
Categoria de risco Mulheres Homens
Muito baixo < 70 cm < 80 cm
Baixo 70 a 89 80 a 99
Alto 90 a 110 100 a 120
Muito alto > 110 > 120
Reimpressa com permissão de Bray.
14
Medida da circunferência da cintura
A medida da circunferência da cintura imediatamente acima da crista ilíaca, como proposto pelas diretrizes dos National Institutes of Health (Institutos Nacionais de Saúde), pode ser o método de aferição da
circunferência de escolha para verificar o risco para a saúde por causa da facilidade com que este marco anatômico é identificado.
25
Medidas das dobras cutâneas
A determinação da composição corporal pela medida da espessura das dobras cutâneas está bem relacionada (r = 0,70 a 0,90) com a composição
corporal determinada pela pesagem hidrostática.
48
O princípio atrás da medida das dobras cutâneas é que a quantidade de gordura subcutânea é

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
proporcional à quantidade total de gordura corporal. Pressupõe-se que cerca de um terço da gordura total esteja localizado subcutaneamente. A
proporção exata entre gordura subcutânea e total varia com o gênero, a idade e a raça.
94
Portanto, as equações de regressão utilizadas para converter
a soma das dobras cutâneas em percentual de gordura corporal devem considerar essas variáveis para a maior precisão. O Boxe 4.2 apresenta uma
descrição padronizada dos locais para a medição das dobras cutâneas e os procedimentos. Consulte o ACSM’s Resource Manual for Guidelines for
Exercise Testing and Prescription,
101
para mais descrições dos locais das dobras cutâneas. A medida da composição corporal pelas dobras cutâneas
depende muito da experiência do avaliador, de modo que são necessários treinamento adequado (i. e. , conhecimento dos pontos de referência
anatômicos) e ampla experiência do avaliador para a obtenção de medidas precisas. A precisão da verificação do percentual de gordura corporal por
meio das dobras cutâneas é de aproximadamente ± 3,5%, assumindo que tenham sido utilizadas técnicas e equações adequadas.
51
Boxe 4.2Descrição padronizada dos locais de medição das dobras cutâneas e dos procedimentos.
Local da dobra cutânea
Abdominal Dobra vertical; 2 cm do lado direito do umbigo
Tríceps Dobra vertical; na porção posterior da linha média do antebraço, na metade entre os processos acromial e do olécrano, com o braço mantido livre ao lado do corpo
Bíceps Dobra vertical; no aspecto anterior do braço sobre o corpo do músculo bíceps, 1 cm acima do nível utilizado para marcar o local do tríceps
Peitoral Dobra diagonal; na metade da distância entre a linha axilar anterior e o mamilo (homens) ou a um terço da distância entre a linha axilar anterior e o mamilo (mulheres)
Panturrilha
média
Dobra vertical; na circunferência máxima da panturrilha sobre a linha média de sua borda medial
Axilar média Dobra vertical; sobre a linha axilar média no nível do processo xifoide do esterno. Um método alternativo é uma dobra horizontal tomada no nível da borda xifoide-esternal na linha axilar
média
SubescapularDobra diagonal (em um ângulo de 45°); entre 1 e 2 cm abaixo do ângulo inferior da escápula
Suprailíaca Dobra diagonal; alinhada ao ângulo natural da crista ilíaca verificado na linha axilar anterior imediatamente superior à crista ilíaca
Coxa Dobra vertical; sobre a linha média anterior da coxa, na metade do caminho entre a borda proximal da rótula e a dobra inguinal (quadril)
Procedimentos
Todas as medidas devem ser feitas no lado direito do corpo com o indivíduo em posição ereta
O paquímetro deve ser colocado diretamente sobre a superfície da pele, 1 cm afastado do polegar e do dedo, perpendicular à dobra cutânea e na porção média entre a crista e a base da dobra
Deve ser mantido o pinçamento durante a leitura do paquímetro
Espere entre 1 e 2 segundos (não mais que isso) para ler o paquímetro
Faça medidas em duplicata de cada lado e reteste se as medidas da duplicata tiverem mais de 1 a 2 mm
Reveze entre os locais de medida ou dê tempo suficiente para que a pele retome sua textura e sua espessura normais
Fatores que podem contribuir para erro de medida na avaliação das dobras cutâneas incluem técnica inadequada e/ou inexperiência do avaliador,
um sujeito extremamente obeso ou extremamente magro e um paquímetro calibrado inadequadamente (i. e. , a tensão deve ser mantida em torno de
12 g · mm
–2
).
49
Várias equações de regressão foram desenvolvidas para oferecer a densidade corporal ou o percentual de gordura corporal com
base na medida das dobras cutâneas. O Boxe 4.3 , por exemplo, reúne equações generalizadas que possibilitam o cálculo da densidade corporal sem
perda na precisão do prognóstico para grande variedade de indivíduos.
49

,

54
Foram publicadas outras equações específicas por sexo, idade, raça,
gordura corporal e tipo de esporte.
50
No mínimo, as medidas antropométricas simples devem ser incluídas na avaliação de saúde de todos os
indivíduos.
Boxe 4.3Equações generalizadas das dobras cutâneas.
Homens
Fórmula de sete pontos (tórax, axila média, tríceps, subescapular, abdome, suprailíaca, coxa)
Densidade corporal = 1,112 a 0,00043499 × (soma das sete dobras) + 0,00000055 × (soma das sete dobras)² – 0,00028826 × (idade) [EPE 0,008 ou cerca de 3,5% de gordura ]
Fórmula de três pontos (tórax, abdome, coxa)
Densidade corporal = 1,10938 – 0,0008267 × (soma das três dobras) + 0,0000016 × (soma das três dobras)² – 0,0002574 × (idade) [EPE 0,008 ou em torno de 3,4% de gordura ]
Fórmula de três pontos (tórax, tríceps, subescapular)
Densidade corporal = 1,1125025 – 0,0013125 × (soma das três dobras) + 0,0000055 × (soma das três dobras)
2
– 0,000244 × (idade) [EPE 0,008 ou em torno de 3,6% de gordura ]
Mulheres
Fórmula de sete pontos (tórax, axila média, tríceps, subescapular, abdome, suprailíaca, coxa)
Densidade corporal = 1,097 – 0,00046971× (soma das sete dobras) + 0,00000056 × (soma das sete dobras)
2
– 0,00012828 × (idade) [EPE 0,008 ou em torno de 3,8% de gordura ]
Fórmula de três pontos (tórax, abdome, coxa)
Densidade corporal = 1,099421 – 0,0009929 × (soma das três dobras) + 0,0000023 × (soma das três dobras)
2
– 0,0001392 × (idade) [EPE 0,009 ou em torno de 3,9% de gordura ]
Fórmula de três pontos (tórax, tríceps, subescapular)
Densidade corporal = 1,089733 – 0,0009245 × (soma das três dobras) + 0,0000025 × (soma das três dobras)
2
– 0,0000979 × (idade) [EPE 0,009 ou em torno de 3,9% de gordura ]

EPE = erro padrão da estimativa. Adaptado de Jackson e Pollock, Pollack et al.
55

,

87
Medidas antropométricas
Embora limitadas em sua capacidade de fornecer estimativas altamente precisas do percentual de gordura corporal, as medidas antropométricas (i. e. , IMC, RCQ, circunferência abdominal e dobras
cutâneas) oferecem valiosas informações sobre a saúde geral e a estratificação de risco. Desse modo, a inclusão dessas variáveis facilmente obtidas durante a avaliação completa do condicionamento físico
é benéfica.
Densitometria
<>
A composição corporal pode ser estimada da medida da densitometria corporal total utilizando a razão entre a massa e o volume corporais. A
densitometria tem sido empregada como uma referência ou critério padrão para medição da composição corporal há muitos anos. O fator delimitador
para a avaliação da densidade corporal é a precisão da medida do volume corporal, uma vez que a massa do corpo é verificada simplesmente como o
peso corporal. O volume do corpo pode ser aferido pela pesagem hidrostática (sob a água) e pela pletismografia.
Pesagem hidrostática (sob a água)
Essa técnica de medição da composição corporal se baseia no princípio de Arquimedes, que diz que, quando um corpo é imerso na água, é submetido
a uma força contrária igual ao peso da água deslocada. Essa perda de peso na água viabiliza o cálculo do volume corporal. Os tecidos ósseo e
muscular são mais densos que a água, enquanto o tecido adiposo é menos. Portanto, um indivíduo com mais massa livre de gordura (MLG) para a
mesma massa corporal total pesa mais na água e tem densidade corporal maior e porcentagem menor de gordura corporal. Embora a pesagem
hidrostática seja um método padrão para a avaliação do volume corporal e, por conseguinte, da composição corporal, são necessários equipamento
especial, medida precisa do volume residual, fórmulas específicas para populações e significativa cooperação do indivíduo.
44
Para obter explicação
mais detalhada sobre essa técnica, consulte o ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription .
101
Pletismografia
O volume corporal também pode ser medido pelo deslocamento de ar, em vez do de água. Um sistema comercial utiliza um pletismógrafo com duas
câmaras que mede o volume corporal pelas alterações na pressão em uma câmara fechada. Essa tecnologia agora está bem estabelecida e geralmente
reduz a ansiedade associada à técnica de hidrodensitometria.
31

,

44

,

70
Para obter explicação mais detalhada sobre essa técnica, consulte o ACSM’s
Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription .
101
Conversão da densidade corporal em composição corporal
O percentual de gordura corporal pode ser estimado na medida em que a densidade do corpo tenha sido determinada. Duas das equações de
prognóstico mais comuns utilizadas para estimar o percentual de gordura corporal com base na densidade do corpo são derivadas do modelo de dois
componentes da composição corporal, a saber:
15

,

100
Cada método supõe uma densidade levemente diferente entre a massa gordurosa (MG) e a MLG. Também estão disponíveis várias fórmulas de
conversão específicas para populações com modelos de dois componentes (ver Tabela 4.4 ). Atualmente, há modelos de fórmulas de conversão
utilizando entre três e seis componentes e essas são cada vez mais precisas no cálculo do percentual de gordura corporal em comparação com os
modelos de dois componentes.
34

,

51
Outras técnicas
<>
Técnicas adicionais confiáveis e precisas para a avaliação da composição corporal incluem a absorciometria com raios X de dupla energia (DEXA) e
a condutividade elétrica corporal total (CECT), essas técnicas, porém, têm aplicabilidade limitada no teste de esforço para condicionamento físico de
rotina por causa de seu custo e da necessidade de equipe altamente treinada.
48
Por sua vez, as análises de impedância bioelétrica (BIA) e
interactância ao infravermelho próximo são utilizadas como técnicas de medida na testagem de rotina. Geralmente, a precisão das AIB é semelhante a
das dobras cutâneas, desde que seja seguido um protocolo de aderência estringente (p. ex., assegurar o estado de hidratação normal) e as equações
programadas no analisador sejam válidas e precisas para a população em teste.
30

,

47
Entretanto, deve ser observado que a capacidade de as BIA
fornecerem medida precisa do percentual de gordura corporal em indivíduos obesos pode ser limitada secundariamente por causa de diferenças na
distribuição da água corporal em comparação com aqueles que estejam na faixa de peso normal.
34
A interactância ao infravermelho próximo requer
mais pesquisas para consolidar a validade e a precisão para a medida de composição corporal.
58

,

73
No ACSM’s Resource Manual for Guidelines for
Exercise Testing and Prescription ,
101
são fornecidas explicações detalhadas sobre essas técnicas.
Tabela 4.4 Fórmulas específicas para populações, para a conversão da densidade corporal em percentual de gordura corporal.
População Idade Gênero % GC DCLG
a
(g · cm
–3
)
Afro-americanos 9 a 17 Feminino (5,24/DC) – 4,82 1,088
19 a 45 Masculino (4,86/DC) – 4,39 1,106
24 a 79 Feminino (4,86/DC) – 4,39 1,106
Índios americanos 18 a 62 Masculino (4,97/DC) – 4,52 1,099

Etnia
18 a 60 Feminino (4,81/DC) – 4,34 1,108
Japoneses e asiáticos nativos 18 a 48 Masculino (4,97/DC) – 4,52 1,099
Feminino (4,76/DC) – 4,28 1,111
61 a 78 Masculino (4,87/DC) – 4,41 1,105
Feminino (4,95/DC) – 4,50 1,100
Cingapurenses (chineses, indianos, malaios) Masculino (4,94/DC) – 4,48 1,102
Feminino (4,84/DC) – 4,37 1,107
Caucasianos 8 a 12 Masculino (5,27/DC) – 4,85 1,086
Feminino (5,27/DC) – 4,85 1,086
13 a 17 Masculino (5,12/DC) – 4,69 1,092
Feminino (5,19/DC) – 4,76 1,090
18 a 59 Masculino (4,95/DC) – 4,50 1,100
Feminino (4,96/DC) – 4,51 1,101
60 a 90 Masculino (4,97/DC) – 4,52 1,099
Feminino (5,02/DC) – 4,57 1,098
Hispânicos Masculino ND ND
20 a 40 Feminino (4,87/DC) – 4,41 1,105
Atletas
Treinamento contra resistência 24 ± 4 Masculino (5,21/DC) – 4,78 1,089
35 ± 6 Feminino (4,97/DC) – 4,52 1,099
Treinamento de resistência muscular localizada
(RML)
21 ± 2 Masculino (5,03/DC) – 4,59 1,097
21 ± 4 Feminino (4,95/DC) – 4,50 1,100
Todos os esportes 18 a 22 Masculino (5,12/DC) – 4,68 1,093
18 a 22 Feminino (4,97/DC) – 4,52 1,099
Populações
clínicas
b
Anorexia nervosa 15 a 44 Feminino (4,96/DC) – 4,51 1,101
Cirrose
Childs A

(5,33/DC) – 4,91
1,084
Childs B (5,48/DC) – 5,08 1,078
Childs C (5,69/DC) – 5,32 1,070
Obesidade 17 a 62 Feminino (4,95/DC) – 4,50 1,100
Lesão na medula espinal
(paraplégicos/tetraplégicos)
18 a 73 Masculino (4,67/DC) – 4,18 1,116
18 a 73 Feminino (4,70/DC) – 4,22 1,114

a
DCLG = densidade corporal livre de gordura com base nos valores médios relatados em artigos científicos selecionados. bNão há dados de
modelos multicomponentes suficientes para estimar a DCLG média das seguintes populações clínicas: doença arterial coronariana, transplantes de
coração/pulmão, doença pulmonar obstrutiva crônica, fibrose cística, diabetes melito, doença tireoidiana, HIV/AIDS, câncer, insuficiência renal (diálise),
esclerose múltipla e distrofia muscular. % GC = percentual de gordura corporal; DC = densidade corporal; ND = não há dados disponíveis para este
subgrupo populacional. Adaptada com permissão de Heyward e Wagner.
51
Normas de composição corporal
<>
Não há normas universalmente aceitas para a composição corporal; entretanto, as Tabelas 4.5 e 4.6 , que se baseiam em populações selecionadas,
fornecem valores percentuais de gordura corporal para homens e mulheres, respectivamente. Ainda está para ser definida uma opinião consensual
para um valor percentual de gordura corporal associado a um risco para a saúde ótimo; entretanto, há bastante tempo as faixas de 10 a 22% e de 20 a
32% para homens e mulheres, respectivamente, têm sido consideradas satisfatórias.
70
Dados mais recentes sustentam essa faixa, embora fatores
como idade e raça, além do gênero, influenciem o que pode ser um percentual saudável de gordura corporal.
41
Tabela 4.5 Categorias de condicionamento por composição corporal (% de gordura corporal) para homens por idade.
Idade (anos)
% 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79
99
Muito magro
a
4,2 7,3 9,5 11,0 11,9 13,6
95 6,4 10,3 12,9 14,8 16,2 15,5
90
Excelente
7,9 12,4 15,0 17,0 18,1 17,5
85 9,1 13,7 16,4 18,3 19,2 19,0
80 10,5 14,9 17,5 19,4 20,2 20,1
75
Bom
11,5 15,9 18,5 20,2 21,0 21,0
70 12,6 16,8 19,3 21,0 21,7 21,6
65 13,8 17,7 20,1 21,7 22,4 22,3
60 14,8 18,4 20,8 22,3 23,0 22,9
55
Razoável
15,8 19,2 21,4 23,0 23,6 23,7
50 16,6 20,0 22,1 23,6 24,2 24,1
45 17,5 20,7 22,8 24,2 24,9 24,7
40 18,6 21,6 23,5 24,9 25,6 25,3
35
Ruim
19,7 22,4 24,2 25,6 26,4 25,8
30 20,7 23,2 24,9 26,3 27,0 26,5
25 22,0 24,1 25,7 27,1 27,9 27,1
20 23,3 25,1 26,6 28,1 28,8 28,4
15
Muito ruim
24,9 26,4 27,8 29,2 29,8 29,4
10 26,6 27,8 29,2 30,6 31,2 30,7
5 29,2 30,2 31,3 32,7 33,3 32,9
1 33,4 34,4 35,2 36,4 36,8 37,2
n = 1.844 10.099 15.073 9.255 2.851 522

n total = 39.644
a
Muito magro, não é recomendado menos de 3% de gordura corporal para os homens. Adaptada com permissão de Physical Fitness Assessments
and Norms for Adults and Law Enforcement . The Cooper Institute, Dallas, Texas. 2009. Para obter mais informações, acesse www.cooperinstitute.org.
Tabela 4.6 Categorias de condicionamento por composição corporal (% de gordura corporal) para mulheres por idade.
Idade (anos)
% 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79
99
Muito magra
a
11,4 11,2 12,1 13,9 13,9 11,7
95 14,0 13,9 15,2 16,9 17,7 16,4
90
Excelente
15,1 15,5 16,8 19,1 20,2 18,3
85 16,1 16,5 18,3 20,8 22,0 21,2
80 16,8 17,5 19,5 22,3 23,3 22,5
75
Bom
17,6 18,3 20,6 23,6 24,6 23,7
70 18,4 19,2 21,7 24,8 25,7 24,8
65 19,0 20,1 22,7 25,8 26,7 25,7
60 19,8 21,0 23,7 26,7 27,5 26,6
55
Razoável
20,6 22,0 24,6 27,6 28,3 27,6
50 21,5 22,8 25,5 28,4 29,2 28,2
45 22,2 23,7 26,4 29,3 30,1 28,9
40 23,4 24,8 27,5 30,1 30,8 30,5
35
Ruim
24,2 25,8 28,4 30,8 31,5 31,0
30 25,5 26,9 29,5 31,8 32,6 31,9
25 26,7 28,1 30,7 32,9 33,3 32,9
20 28,2 29,6 31,9 33,9 34,4 34,0
15
Muito ruim
30,5 31,5 33,4 35,0 35,6 35,3
10 33,5 33,6 35,1 36,1 36,6 36,4
5 36,6 36,2 37,1 37,6 38,2 38,1
1 38,6 39,0 39,1 39,8 40,3 40,2
n = 1.250 4.130 5.902 4.118 1.450 295
n total = 17.145
a
Muito magra, não é recomendado menos que 10 a 13% de gordura corporal para as mulheres. Adaptada com permissão de Physical Fitness
Assessments and Norms for Adults and Law Enforcement . The Cooper Institute, Dallas, Texas. 2009. Para obter mais informações, acesse
www.cooperinstitute.org.
Aptidão cardiorrespiratória

A aptidão cardiorrespiratória (ACR) está relacionada com a capacidade de realizar grandes exercícios musculares, dinâmicos e de intensidade
moderada a vigorosa por períodos prolongados. A realização do exercício nesse nível de esforço físico depende da integração dos estados fisiológico
e funcional dos sistemas respiratório, cardiovascular e musculoesquelético. A ACR é considerada um componente da condicionamento físico
relacionado com a saúde porque: (a) baixos níveis de ACR têm sido associados ao risco significativamente elevado de morte prematura de todas as
causas e, especificamente, de DCV; (b) aumentos na ACR estão ligados a redução de morte de todas as causas; e (c) altos níveis de ACR estão
vinculados a níveis maiores de atividade física habitual, que, por sua vez, estão associados a muitos benefícios para a saúde.
10

,

11

,

63

,

98

,

107
Desse
modo, a verificação da ACR é parte importante de qualquer programa de reabilitação primário ou secundário.
Conceito de captação máxima de oxigênio
<>
A captação máxima de oxigênio ( O2máx ) é aceita como o critério de medida da ACR. Essa variável é expressa geralmente na clínica em termos
relativos (mℓ.kg
–1
· min
–1
) e não absolutos (mℓ · min
–1
), possibilitando comparações importantes entre indivíduos com pesos corporais diferentes.
A O2máx é um produto do débito cardíaco máximo Q (ℓ de sangue · min
–1
) e a diferença de oxigênio entre os sistemas arterial e venoso (mℓ O2 . ℓ
de sangue
–1
). Variações significativas em O2máx entre as populações e os níveis de condicionamento são resultantes principalmente das diferenças
em Q em indivíduos sem doença pulmonar; portanto, a O2máx está relacionada intimamente com a capacidade funcional do coração. A designação
O2máx implica o fato de que foi alcançado o verdadeiro limite fisiológico de um indivíduo e de que pode ser observado um platô na O2 entre as
duas taxas de trabalho finais em um teste de esforço progressivo. Raramente é observado esse platô em indivíduos com DCV ou doença pulmonar.
Assim, o pico de O2 é utilizado comumente para descrever a ACR nessas e em outras populações com doenças crônicas e problemas de saúde.
5
A espirometria de circuito aberto é utilizada para medir a O2máx . Nesse procedimento, o indivíduo respira por meio de uma válvula de baixa
resistência com seu nariz ocluído (ou por uma máscara de material diferente do látex), enquanto são auferidas a ventilação pulmonar e as frações
expiradas de oxigênio (O2 ) e de dióxido de carbono (CO2 ). Sistemas automatizados modernos fornecem facilidade de uso e um relatório detalhado
dos resultados do teste, poupando tempo e esforço.
27
Entretanto, ainda é necessária a calibração do sistema para obter resultados precisos.
76
A
administração do teste e a interpretação dos resultados devem ser reservadas a profissionais com conhecimento aprofundado sobre a ciência do
exercício. Por causa dos custos associados a equipamento, espaço e profissionais necessários para realizar esses testes, geralmente a medida direta
da O2máx é restrita a instituições de pesquisa ou clínicas.
Quando a mensuração direta da O2máx não é possível, podem ser utilizados vários testes de esforço máximos e submáximos para estimar a
O2máx . Esses foram validados pelo exame de: (a) a correlação entre a O2máx medida diretamente e a O2máx estimada de respostas fisiológicas ao
exercício submáximo (p. ex., FC em uma potência específica); ou (b) a correlação entre a O2máx medida diretamente e um teste de desempenho (p.
ex., o tempo levado para correr 1,6 ou 2,4 km), ou ainda o tempo até a fadiga voluntária utilizando um protocolo de teste de esforço gradual padrão.
Devemos notar que há um potencial para uma superestimação significativa da O2máx medida diretamente por esses tipos de técnica de mensuração
indireta. A superestimação pode ocorrer mais provavelmente quando: (a) o protocolo de exercício escolhido para o teste for muito agressivo para
dado indivíduo (i. e. , o protocolo de esteira de Bruce para pacientes com ICC); ou (b) quando o teste de esteira é empregado para um indivíduo que
depende demasiadamente de apoios para as mãos.
5
Deve ser feito todo esforço possível para a escolha do protocolo de exercício adequado às
características individuais e para minimizar o uso de apoios para as mãos durante o teste sobre uma esteira.
76
Teste de esforço máximo versus submáximo
<>
A decisão de utilizar um teste de esforço máximo ou submáximo depende principalmente dos motivos da realização do teste, do nível de risco do
indivíduo e da disponibilidade de equipamentos e profissionais apropriados. A O2máx pode ser estimada utilizando protocolos de teste de esforço
convencionais, considerando a duração do teste para dada carga de trabalho em uma bicicleta ergométrica e utilizando as equações de predição
encontradas no Capítulo 7 . O usuário deve considerar a população em teste e o erro padrão da equação associada. Os testes máximos requerem que
os participantes se exercitem até seu ponto de fadiga voluntária, o que pode exigir supervisão médica, como detalhado no Capítulo 2 , e/ou
equipamentos de emergência (ver Apêndice B ). Entretanto, o teste de esforço máximo oferece um aumento de sensibilidade do diagnóstico de DCV
em indivíduos assintomáticos e fornece uma estimativa melhor da O2máx (ver a seção “Indicações e objetivos” no Capítulo 5 ). Além disso, o uso de
um espirômetro de circuito aberto durante o teste de esforço máximo pode viabilizar a avaliação precisa do limiar anaeróbico/ventilatório e a medida
direta de O2máx / O2pico .
Os profissionais de Educação Física e das demais áreas da saúde recorrem comumente aos testes de esforço submáximo para medir a ACR
porque nem sempre o teste de esforço máximo está disponível em um estabelecimento voltado ao condicionamento físico. O teste de esforço
submáximo também é recomendado a pacientes estáveis 4 a 7 dias após o infarto do miocárdio (IM), para verificar a eficácia da terapia
medicamentosa antes da liberação do paciente pelo hospital, entre outras indicações clínicas.
43
No ambiente hospitalar de condicionamento físico, o
objetivo básico do teste de esforço submáximo é determinar a resposta da FC a uma ou mais taxas de trabalho submáximas e utilizar os resultados
para predizer a O2máx . Embora o objetivo primário do teste tenha tradicionalmente sido a predição da O2máx por meio da relação entre FC e carga
de trabalho, é importante obter índices adicionais da resposta do cliente ao exercício. O profissional deve utilizar várias medidas submáximas de FC,
PA, carga de trabalho, percepção subjetiva do esforço (PSE) e outros índices subjetivos como informações valiosas a respeito da resposta funcional
do indivíduo ao exercício. Esses dados podem ser utilizados para avaliar as respostas ao exercício submáximo ao longo do tempo em um ambiente
controlado e determinar adequadamente a Ex Rx .
A medida mais precisa da O2máx é alcançada pela resposta da FC aos testes de exercício submáximo se todos os princípios a seguir forem
alcançados:
• For obtida uma FC estável para cada taxa de trabalho do exercício
• Existir uma relação linear entre FC e taxa de trabalho
• A diferença entre as FC máximas real e prevista for mínima
• A eficiência mecânica (i. e. , O2 em dada taxa de trabalho) for a mesma para todas as pessoas
• O indivíduo não estiver usando medicamentos, utilizando altas doses de cafeína, sob carga de estresse excessiva ou em um ambiente com alta
temperatura, uma vez que todas essas situações podem alterar a FC.
Tipos de teste
<>
Os modos utilizados comumente para testes de esforço incluem esteiras, bicicletas ergométricas, degraus e testes de campo. O tipo do teste de
esforço utilizado depende do ambiente, dos equipamentos disponíveis e do treinamento da equipe. Recomenda-se supervisão médica para indivíduos
de alto risco, como detalhado no Capítulo 2 , independentemente do modo (ver Figura 2.4 e Tabela 2.3 ).
Há vantagens e desvantagens em cada modalidade de teste de esforço, a saber:
• Os testes de campo consistem em caminhar ou correr certa distância ou um período predeterminados (i. e. , testes de caminhada/corrida de 12

min e 2,4 km, e o teste de caminhada de 1,6 km em 6 min). As vantagens do teste de campo são sua facilidade de administração a grande quantidade
de indivíduos de uma só vez e a necessidade mínima de equipamentos (p. ex., um cronômetro). As desvantagens incluem o fato de alguns testes
poderem ser máximos para alguns indivíduos, particularmente aqueles com pouca capacidade aeróbica, e que potencialmente podem não ter sua PA e
FC monitoradas. O nível de motivação do indivíduo e a capacidade de regular o ritmo também podem exercer profundo impacto sobre os resultados
dos testes. Esses testes de corrida externos podem ser inadequados para indivíduos sedentários ou com risco aumentado para complicações
cardiovasculares e/ou musculoesqueléticas. Ainda assim, a O2máx pode ser estimada com base nos resultados do teste
• As esteiras elétricas podem ser utilizadas para testes submáximos e máximos e são empregadas frequentemente para testes diagnósticos nos dias
de hoje.
5
Essas fornecem um modo familiar de exercício e, se o protocolo correto for escolhido (i. e. , ajustes agressivos vs. conservativos na carga
de trabalho), podem ser adequadas tanto para o indivíduo menos apto fisicamente como para os mais aptos por meio de um contínuo de velocidade
entre caminhada e corrida. Todavia, pode ser necessária uma sessão de treinamento, em alguns casos, para a pessoa se habituar e reduzir a
ansiedade. Por outro lado, as esteiras, em geral, são caras, não são facilmente transportáveis e potencialmente dificultam a obtenção de algumas
medidas (p. ex., PA, ECG), principalmente quando o indivíduo está correndo. As esteiras devem ser calibradas de modo que garantam a precisão do
teste.
76
Além disso, a prática de segurar nos apoios para as mãos deve ser desestimulada para garantir a precisão da carga de trabalho metabólico,
particularmente quando a O2 está sendo estimada e não medida diretamente. O uso extensivo de apoios para as mãos frequentemente leva à
superestimação significativa da O2 em comparação aos valores reais
• Bicicletas ergométricas com freio mecânico também constituem uma modalidade de teste viável para as testagens submáxima e máxima e são
utilizadas frequentemente para testes diagnósticos, particularmente em laboratórios europeus.
76
As vantagens desse modo de exercício incluem baixo
custo do equipamento, sua transportabilidade e maior facilidade na obtenção das medidas de PA e ECG (se forem adequadas). As bicicletas
ergométricas também fornecem uma modalidade de teste sem sustentação de peso em que as taxas de trabalho são facilmente ajustáveis em pequenos
incrementos. A principal desvantagem é o fato de esse modo de exercício ser menos familiar para indivíduos nos EUA, resultando frequentemente em
fadiga muscular localizada limitante e subestimação da O2 . A bicicleta ergométrica deve ser calibrada e o indivíduo deve manter uma frequência de
pedaladas adequada porque a maior parte dos testes requer que a FC seja medida em taxas específicas de trabalho.
76
As bicicletas ergométricas
eletrônicas podem fornecer a mesma taxa de trabalho por meio de um intervalo de frequência de pedaladas (i. e. , revoluções · min
–1
, RPM); sua
calibração, porém, pode requerer equipamentos especiais não disponíveis em alguns laboratórios. Algumas bicicletas eletrônicas para
condicionamento não podem ser calibradas e não devem ser utilizadas para o teste
• O teste de degrau é uma modalidade barata para a predição da ACR pela medida da resposta da FC à subida nos degraus a uma taxa fixa e/ou
altura fixa do degrau, ou ainda pela medida da FC da recuperação após o exercício. Os testes de degrau requerem pouco ou nenhum equipamento, os
degraus são facilmente transportáveis, a capacidade de realizar o teste exige pouca prática, o teste em geral tem duração curta e sua realização é
vantajosa para testagem de massa.
22

,

72
A FC pós-exercício (de recuperação) diminui com o aumento da ACR, e os resultados do teste são fáceis de
explicar aos participantes.
59
Podem ser necessários cuidados especiais para aqueles que tenham problemas de equilíbrio ou que sejam extremamente
fora de forma. Alguns testes de degrau de um único estágio requerem um custo energético de 7 a 9 equivalentes metabólicos (MET), o que pode
exceder a capacidade máxima do participante.
6
O protocolo escolhido, portanto, deve ser adequado ao nível de condicionamento físico do cliente.
Além disso, complacência inadequada à cadência do degrau e fadiga excessiva no membro que inicia a passada podem levar a diminuição no valor do
teste de degrau. A maior parte dos testes não monitora a FC e a PA durante a testagem por causa da dificuldade de medição desses fatores.
Testes de campo
Dois dos testes de caminhada/corrida (com base na preferência do indivíduo) mais amplamente utilizados para medir a ACR são o teste de 12 min de
Cooper e o teste de 2,4 km por tempo. O objetivo do teste de 12 min é percorrer a maior distância nesse período, e o do teste de 2,4 km é correr
essa distância no menor tempo. A O2máx pode ser estimada das equações apresentadas no Capítulo 7 .
O Rockport One-Mile Fitness Walking Test (Teste de aptidão para caminhada de uma milha Rockport) é outro teste de campo bem reconhecido
para a estimativa da ACR. Nesse teste, o indivíduo caminha 1,6 km o mais rápido possível, preferencialmente em uma pista ou em uma superfície
plana e a FC é obtida no minuto final. Uma alternativa é medi-la por 10 s imediatamente após o final da caminhada de 1,6 km, mas isso pode
superestimar a O2máx em comparação com a medição da FC durante a caminhada. A O2máx é estimada de uma equação de regressão encontrada
no Capítulo 7 com base no peso, na idade, no gênero, no tempo de caminhada e na FC.
62
Além de predizer independentemente a morbidade e a mortalidade,
21

,

97
o teste de caminhada de 6 min tem sido utilizado para avaliar a ACR em
idosos e em algumas populações clínicas (p. ex., indivíduos com ICC ou doença pulmonar). A American Thoracic Society (Sociedade Torácica
Americana) publicou diretrizes sobre os procedimentos e a interpretação do teste de caminhada de 6 min.
8
Embora esse teste seja considerado
submáximo, é possível que resulte em desempenho próximo ao máximo para aqueles com o nível de condicionamento físico baixo ou portadores de
doenças.
57
Os clientes ou pacientes que completam menos de 300 m durante a caminhada de 6 min demonstraram uma sobrevivência a curto prazo
menor se comparados aos que realizaram mais de 300 m.
16
Estão disponíveis várias equações com múltiplas variáveis para predizer o O2pico com
base na caminhada de seis minutos; entretanto, a seguinte equação requer o mínimo de informação clínica (16):
• O2pico = O2 mℓ · kg
–1
· min
– 1
= (0,02 × distância [m]) – (0,191 × idade [anos]) – (0,07 × peso [kg]) + (0,09 × altura [cm]) + (0,26 × PTP
[×10
–3
]) + 2,45
Em que: m = distância em metros; kg = quilograma; cm = centímetros; PTP = produto da taxa de pressão (FC × PA sistólica [PAS] em mmHg)
• Para a equação mencionada anteriormente: R² = 0,65 e EPE = 2,68 (R² = coeficiente de determinação; EPE = erro padrão da estimativa).
Testes de exercício submáximo
Estão disponíveis testes de exercício submáximo com um estágio ou mais para a estimativa da O2máx com base nas medidas de FC. A mensuração
precisa da FC é crucial para a validação do teste. Embora a obtenção da FC por palpação seja comumente utilizada, a precisão desse método depende
da experiência e da técnica do avaliador. Recomenda-se que seja utilizado um ECG, um monitor cardíaco ou um estetoscópio para determinar a FC.
O uso de um monitor cardíaco de relativo baixo custo pode reduzir uma fonte significativa de erro no teste. A resposta submáxima de FC é
facilmente alterada por uma série de fatores ambientais (p. ex., calor, umidade, ver Capítulo 8 ), dietéticos (p. ex., cafeína, tempo decorrido desde a
última refeição) e comportamentais (p. ex., ansiedade, tabagismo, atividade física anterior). Essas variáveis devem ser controladas para a obtenção de
uma estimativa válida que possa ser utilizada como um ponto de referência no programa de condicionamento individual. Além disso, o tipo de
testagem (p. ex., bicicleta, esteira, degrau) deve ser compatível com a modalidade de exercício principal utilizada pelo participante para direcionar a
especificidade dos assuntos relacionados com seu treinamento. São apresentados procedimentos padronizados para a testagem submáxima no Boxe
4.4 . Embora não haja protocolos submáximos específicos para o teste de esteira, podem ser utilizados vários estágios de qualquer protocolo de
esteira encontrado no Capítulo 5 para verificar as respostas ao exercício submáximo. As instruções pré-teste de esforço são apresentadas no Capítulo
3 .

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
a.
b.
11.
Testes de bicicleta ergométrica
<>
O teste de bicicleta ergométrica de Astrand-Ryhming tem um único estágio que dura 6 min.
7
Para a população do estudo, esses pesquisadores
observaram que a 50% da O2 , a FC média era de 128 e 138 batimentos · min
–1
para homens e mulheres, respectivamente. Se uma mulher estava
trabalhando a uma O2 de 1,5 ℓ · min
–1
e sua FC era de 138 bpm, então sua O2máx era estimada em 3,0 ℓ · min
–1
. A taxa de trabalho sugerida
baseia-se no gênero e no estado de condicionamento do indivíduo da seguinte maneira:
homens, não condicionados: 300 ou 600 kg · m · min
–1
(50 ou 100 W)
homens, condicionados: 600 ou 900 kg · m · min
–1
(100 ou 150 W)
mulheres, não condicionadas: 300 ou 450 kg · m · min
–1
(50 ou 75 W)
mulheres, condicionadas: 450 ou 600 kg · m · min
–1
(75 ou 100 W)
A frequência de pedaladas é ajustada a 50 rotações por minuto (RPM). O objetivo é obter valores de FC entre 125 e 170 batimentos ·
min–

1
com a
FC sendo medida durante o quinto e o sexto minutos do trabalho. É utilizada, então, a média de duas FC para a estimativa da O2má x com base em
um nomograma (Figura 4.1 ). Esse valor deve, em seguida, ser ajustado pela idade, pois a FCmáx diminui com a idade, por meio da multiplicação do
valor de O2má x pelos seguintes fatores de correção:
6
Idade Fator de correção
15 1,10
25 1,00
35 0,87
40 0,83
45 0,78
50 0,75
55 0,71
60 0,68
65 0,65
Boxe 4.4Procedimentos gerais para a testagem submáxima da aptidão cardiorrespiratória.
Obtenha a FC e a PA de repouso imediatamente antes do exercício na postura do exercício
O cliente deve estar familiarizado com o aparelho. Se for utilizada uma bicicleta ergométrica, posicione adequadamente o cliente sobre ela (i. e. , postura ereta, cerca de 25° de flexão do joelho na extensão
máxima da perna e as mãos em posição adequada sobre os apoios)
81

-

83
O teste de esforço deve começar com um aquecimento de 2 a 3 min para acostumar o cliente à bicicleta e prepará-lo para a intensidade do exercício no primeiro estágio do teste
Um protocolo específico deve consistir em estágios de 2 ou 3 min com incrementos adequados na taxa de trabalho
A FC deve ser monitorada pelo menos duas vezes durante cada estágio, próximo ao final do segundo e do terceiro minutos de cada estágio. Se a FC for > 110 batimentos · min–1, deve ser alcançada uma FC
estável (i. e., duas FC dentro de cinco batimentos · min
–1
) antes de a carga de trabalho ser aumentada
A PA deve ser monitorada no último minuto de cada estágio e repetida (verificada) na eventualidade de uma resposta hipotensiva ou hipertensiva
A PSE (utilizando a categoria Borg ou uma escala de categoria–razão [ver Tabela 4.7 ]) e outras escalas de classificação devem ser monitoradas perto do fim do último minuto de cada estágio
A aparência e os sintomas do cliente devem ser monitorados e registrados regularmente
O teste deve terminar quando o indivíduo alcançar 70% da reserva de frequência cardíaca (85% da FCmáx prevista para a idade), se ele não conseguir se adaptar ao protocolo do teste de esforço, sentir sinais ou
sintomas adversos, pedir para parar ou manifestar uma situação de emergência
Deve ser iniciado um período adequado de esfriamento/recuperação consistindo em:
continuação do exercício em uma taxa de trabalho equivalente a/menor que a do primeiro estágio do protocolo do teste de esforço ou
esfriamento passivo se o indivíduo demonstrar sinais de desconforto ou se ocorrer qualquer situação de emergência
Todas as observações fisiológicas (p. ex., FC, PA, sinais e sintomas) devem prosseguir por, no mínimo, 5 min de recuperação, a menos que ocorram respostas anormais, o que garantiria um período de
acompanhamento pós-teste maior. Continue com o exercício em nível baixo até que a FC e a PA se estabilizem, mas não necessariamente até que alcancem os níveis pré-exercício.

PA = pressão arterial; FC = frequência cardíaca; FCmáx = frequência cardíaca máxima; PSE = percepção subjetiva do esforço.
Ao contrário do teste de Astrand-Ryhming de bicicleta ergométrica e único estágio, Maritz et al.
71
mediram a FC em uma série de taxas de
trabalho submáximo e extrapolaram a resposta para a FCmáx prevista para a idade do indivíduo. Esse método multiestágio é uma técnica de avaliação
bem conhecida para a estimativa da O2máx , e o teste da YMCA (Associação Cristã de Moços – ACM) é um bom exemplo.
111
O protocolo YMCA
utiliza entre dois e quatro estágios de 3 min de exercício contínuo (Figura 4.2 ). O teste é projetado para aumentar a FC estável do indivíduo até 110
batimentos · min
–1
e 70% da reserva da frequência cardíaca (RFC) (ou 85% da FCmáx prevista para a idade) por, no mínimo, dois estágios
consecutivos. É importante lembrar que devem ser obtidas duas medidas consecutivas de FC dentro desse estágio para a predição da O2máx .

Tabela 4.7 Escala de Borg da percepção subjetiva do esforço.
6 Nenhum esforço
7
Extremamente leve
8
9 Muito leve
10
11 Leve
12
13 Ligeiramente forte
14
15 Forte (pesado)
16
17 Muito pesado
18
19 Extremamente pesado
20 Esforço máximo
De Borg.
13
© Gunnar Borg. Reproduzida com autorização. A escala com instruções corretas pode ser obtida de Borg Perception, Radisvagen 124,
16573 Hasselby, Suécia. Acessar também www.borgperception.se/index.html.
No protocolo YMCA, cada taxa de trabalho é realizada por, pelo menos, 3 min e a FC é medida durante os 15 e 30 s finais do segundo e do
terceiro minutos. A taxa de trabalho deve ser mantida por mais 1 min se duas FC variarem mais de cinco batimentos por minuto entre si. O
administrador do teste deve reconhecer o erro associado à FCmáx prevista para a idade e monitorar o indivíduo ao longo do teste para garantir que ele
permaneça submáximo. A FC obtida durante o último minuto de cada estágio estável é plotada em relação à taxa de trabalho. A linha resultante dos
pontos plotados é, em seguida, extrapolada para a FCmáx prevista para a idade (p. ex., 220 – idade), e é desenhada uma linha perpendicular ao eixo x
para estimar a taxa de trabalho que teria sido alcançada se o indivíduo tivesse trabalhado no máximo (ver Figura 4.3 ).
As duas linhas marcadas como ± 1 desvio padrão (DP) na Figura 4.3 mostram qual seria a O2máx estimada se a FCmáx do indivíduo fosse de 168
ou de 192 batimentos · min
–1
e não de 180 batimentos · min
–1
. Parte do erro envolvido na estimativa da O2máx com base em respostas submáximas
de FC ocorre porque a fórmula “220 – idade” tem um DP de ± 12 batimentos · min
–1
e pode fornecer apenas uma estimativa da FCmáx .
106
Além
disso, podem ser atribuídos erros a uma cadência de pedalada imprecisa (carga de trabalho) e ao alcance também preciso da FC estável. A Tabela 4.8
fornece valores normativos para a O2máx estimada da taxa de trabalho no teste submáximo da YMCA em bicicleta ergométrica com referência
específica à idade e ao gênero.
111
A O2máx também pode ser estimada com base na taxa de trabalho utilizando a fórmula constante no Capítulo 7
(ver Tabela 7.3 ). Essa equação é válida para a estimativa da O2 em cargas de trabalho estáveis submáximas (de 300 a 1.200 kg · m · min
–1
) (49,0
W a 196,1 W); portanto, deve-se ter cuidado com a extrapolação de cargas de trabalho fora dessa faixa.

■ Figura 4.1 Nomograma de Astrand-Ryhming modificado. Utilizada com permissão de Astrand e Ryhming.
7
■ Figura 4.2 Protocolo YMCA de bicicleta ergométrica. Os padrões de resistência mostrados aqui são adequados para uma bicicleta com
circunferência de 6 m · rev
–1
.
111

Testes de esteira
<>
A principal modalidade de exercício para o teste de esforço submáximo tem sido tradicionalmente a bicicleta ergométrica, embora as esteiras sejam
utilizadas em muitos estabelecimentos. É utilizado o mesmo ponto final (70% da FCR ou 85% da FCmáx prevista para a idade), e os estágios do teste
devem durar 3 min ou mais para garantir uma resposta estável de FC em cada estágio. Os valores de FC são extrapolados para a FCmáx prevista para a
idade, e a O2máx é estimada utilizando a fórmula do Capítulo 7 com base na maior velocidade e/ou inclinação que teria sido alcançada se o indivíduo
tivesse trabalhado até o máximo. Os protocolos de esteira mais comuns apresentados no Capítulo 5 podem ser utilizados, porém a duração de cada
estágio deve ter um mínimo de 3 min.
Testes de degrau
<>
Os testes de degrau também são empregados para estimar a O2máx . Astrand e Ryhming
7
utilizaram um degrau de altura fixa de 33 cm para
mulheres e de 40 cm para homens a uma taxa de 22,5 degraus · min
–1
. Esses testes requerem O2 de cerca de 25,8 e de 29,5 mℓ · kg
–1
· min
–1
,
respectivamente. A FC é medida do mesmo modo descrito para o teste de bicicleta e a O2máx é estimada com o nomograma (Figura 4.1 ). Por sua
vez, Maritz et al.
71
fizeram uso de um degrau de altura fixa de 30,5 cm e quatro taxas de degrau para aumentar sistematicamente a taxa de trabalho.
Uma FC estável é medida para cada taxa de degrau, e a linha formada dos valores de FC é extrapolada para a FCmáx prevista para a idade. A taxa de
trabalho máxima é determinada como descrito para o teste da YMCA em bicicleta. A O2máx pode ser estimada com a fórmula de degrau do Capítulo
7 . Esses testes de degrau devem ser modificados para se adaptarem à população em teste. O Canadian Home Fitness Test (Teste de
Condicionamento Físico Caseiro Canadense) demonstrou que esse tipo de teste pode ser realizado em grande escala e com baixo custo.
99
■ Figura 4.3 Resposta de frequência cardíaca a três taxas de trabalho submáximas para uma mulher sedentária com 40 anos de idade e
pesando 64 kg. A O2má x foi estimada extrapolando a resposta da frequência cardíaca (FC) para a FCmáx de 180 batimentos · min
–1
prevista para a
idade (com base em 220 – idade). A taxa de trabalho que teria sido alcançada naquela FC foi determinada desenhando uma linha partindo
daquele valor de FC até o eixo x. A O2má x estimada utilizando a fórmula do Capítulo 7 e expressa em ℓ · min
–1
foi de 2,2 ℓ · min
–1
. As outras
duas linhas estimam qual seria a O2má x se a FCmáx verdadeira do indivíduo fosse de ± 1 desvio padrão (DP) com base no valor de 180 batimentos
· min
–1
.
Em vez de estimar a O2máx partindo de respostas de FC para várias taxas de trabalho submáximo, foram desenvolvidos vários testes de degrau
para categorizar a ACR com base na FC de recuperação do indivíduo após um teste padrão de degrau. Um bom exemplo é o teste da YMCA de 3 min
em degrau, que utiliza altura de 30,5 cm com taxa de 24 degraus · min
–1
( O2 estimada de 25,8 mℓ · kg
–1
· min
–1
). Após o teste ser finalizado, o
indivíduo imediatamente se senta e a FC é medida por um minuto. A contagem deve começar até 5 s após o término do exercício. Os valores de FC
são utilizados para obter uma classificação de condicionamento qualitativo fundamentado em tabelas normativas publicadas.
111
Sequência de testes cardiorrespiratórios e medidas
<>
Pelo menos a FC, a PA e os sintomas subjetivos (i. e. , PSE, dispneia e angina) devem ser medidos durante os testes de esforço. Após o processo de
triagem inicial, devem ser obtidas medidas de base selecionadas antes do início do teste de esforço. A realização de um ECG de repouso antes do
teste de esforço requer profissionais treinados disponíveis para a interpretação do ECG e para fornecer orientação médica. Se não estiver sendo
realizado um teste diagnóstico, um ECG não é considerado necessário. A sequência das medidas é apresentada na Tabela 5.2 .
Tabela 4.8 Categorias de condicionamento para a estimativa de O2máx com base no teste submáximo da YMCA em bicicleta ergométrica, por
idade e gênero.
Normas para O2máx (mℓ/kg) – HOMENS
Idade (anos)
% Classificação 18 a 25 26 a 35 36 a 45 46 a 55 56 a 65 Acima de 65

100
Excelente
100 95 90 83 65 53
95 75 66 61 55 50 42
90 65 60 55 49 43 38
85
Bom
60 55 49 45 40 34
80 56 52 47 43 38 33
75 53 50 45 40 37 32
70
Acima da média
50 48 43 39 35 31
65 49 45 41 38 34 30
60 48 44 40 36 33 29
55
Médio
45 42 38 35 32 28
50 44 40 37 33 31 27
45 43 39 36 32 30 26
40
Abaixo da média
42 38 35 31 28 25
35 39 37 33 30 27 24
30 38 34 31 29 26 23
25
Ruim
36 33 30 27 25 22
20 35 32 29 26 23 21
15 32 30 27 25 22 20
10
Muito ruim
30 27 24 24 21 18
5 26 24 21 20 18 16
0 20 15 14 13 12 10
Normas para O2máx (mℓ/kg) – MULHERES
Idade (anos)
% Classificação 18 a 25 26 a 35 36 a 45 46 a 55 56 a 65 Acima de 65
100
Excelente
95 95 75 72 58 55
95 69 65 56 51 44 48
90 59 58 50 45 40 34
85
Bom
56 53 46 41 36 31
80 52 51 44 39 35 30
75 50 48 42 36 33 29
70 47 45 41 35 32 28

65 Acima da média 45 44 38 34 31 27
60 44 43 37 32 30 26
55
Médio
42 41 36 31 28 25
50 40 40 34 30 27 24
45 39 37 33 29 26 23
40
Abaixo da média
38 36 32 28 25 22
35 37 35 30 27 24 21
30 35 34 29 26 23 20
25
Ruim
33 32 28 25 22 19
20 32 30 26 23 20 18
15 20 28 25 22 19 17
10
Muito ruim
27 25 24 20 18 16
5 24 22 20 18 15 14
0 15 14 12 11 10 10
Adaptada com permissão da YMCA of the USA.
111
© 2000 by YMCA of the USA, Chicago. Todos os direitos reservados.
A FC pode ser determinada utilizando-se várias técnicas, incluindo palpação do pulso radial, auscultação com um estetoscópio ou com o uso de
monitores de FC. A técnica de palpação do pulso envolve “sentir” o pulso colocando o segundo e o terceiro dedos (i. e. , dedos indicador e médio)
mais comumente sobre a artéria radial, localizada no pulso próxima ao local do polegar. O pulso é, em geral, contado por 15 s e, em seguida,
multiplicado por quatro, para determinar a FC por um minuto. Para o método de auscultação, o diafragma do estetoscópio deve ser colocado à
esquerda do esterno, logo acima do nível do mamilo. O método de auscultação é mais preciso quando os sons cardíacos são claramente audíveis e o
torso do indivíduo é relativamente estável. Foi comprovado que os monitores telemétricos de FC utilizando eletrodos sobre o peito ou radiotelemetria
são precisos e confiáveis, desde que não haja interferência elétrica exterior (p. ex., emissões com base em telas de equipamentos computadorizados
de exercícios).
66
Muitas bicicletas e esteiras eletrônicas têm monitoramento telemétrico da FC acoplada ao equipamento.
A PA deve ser medida no nível do coração com o braço do indivíduo relaxado e sem segurar os apoios para as mãos da esteira ou da bicicleta
ergométrica. Para ajudar a garantir leituras precisas, é importante o uso de uma braçadeira de tamanho apropriado. A braçadeira do aparelho deve
envolver pelo menos 80% do braço do indivíduo. Se o braço for grande, uma braçadeira de tamanho adulto normal será muito pequena, resultando
assim em leitura erroneamente elevada; enquanto, se a braçadeira for muito grande para o braço do indivíduo, a leitura resultante será erroneamente
baixa. As medidas de PA devem ser realizadas com um esfigmomanômetro aneroide recentemente calibrado. As medidas de PA sistólica (PAS) e
diastólica (PAD) podem ser utilizadas como indicadores para a interrupção do teste de esforço (ver a próxima seção do Capítulo 4 ). Para a obtenção
de medidas precisas de PA durante o exercício, siga as diretrizes encontradas no Capítulo 3 (ver Boxe 3.4 ) para a PA de repouso; entretanto, a PA
deverá ser obtida na posição do exercício. Se for utilizado um sistema automático de aferição da PA durante o teste de esforço, devem ser realizadas
calibrações rotineiras com medidas manuais de PA para confirmar a precisão das leituras automatizadas.
76
A PSE pode ser um indicador valioso para o monitoramento da tolerância de um indivíduo ao exercício. Embora a PSE se relacione com a FC do
exercício e com as taxas de trabalho, a grande variabilidade individual de PSE em pessoas saudáveis, bem como em populações de pacientes, indica
cuidado na aplicação universal das escalas de PSE.
109
A escala de PSE de Borg foi desenvolvida para possibilitar que o avaliado classifique
subjetivamente suas sensações durante o exercício, levando em consideração os níveis de condicionamento físico pessoais e os níveis de fadiga.
77
As classificações podem ser influenciadas por fatores psicológicos, estados de humor, condições ambientais,
13
modalidades de exercício e idade,
reduzindo sua utilidade.
93
Atualmente, duas escalas de PSE são amplamente utilizadas: (a) a escala original de Borg ou de categoria, que classifica a
intensidade de exercício de 6 até 20 (Tabela 4.7 ); e (b) a escala de taxa de categoria de 0 a 10. Ambas as escalas de PSE são ferramentas subjetivas
adequadas.
13

,

43
Durante o teste de esforço, a PSE também pode ser utilizada para sinalizar fadiga iminente. Aparentemente, os indivíduos saudáveis alcançam seu
limite subjetivo de fadiga em uma PSE de 18 ou 19 (muito, muito pesado) na escala de categoria de Borg ou 9 a 10 (muito, muito forte) na escala de
categoria-razão; portanto, a PSE pode ser utilizada para monitorar o progresso até o esforço máximo durante o teste de esforço.
75
Também é importante a quantificação subjetiva do desenvolvimento de dispneia e/ou angina durante o exercício. Particularmente, a limitação do
exercício pela dispneia e não por outros sintomas subjetivos parece indicar um risco maior para futuros eventos adversos.
2

,

12
Estão disponíveis
quatro escalas de nível para dispneia e angina percebidas durante o exercício nas declarações científicas atuais da AAC sobre as recomendações para
os laboratórios de exercício clínico.
76
Critérios de encerramento do teste
<>
O teste de esforço progressivo (TEP), seja ele máximo ou submáximo, é um procedimento seguro quando as diretrizes de triagem e testagem
destacadas no Capítulo 2 são seguidas. Ocasionalmente, por motivos de segurança, o teste pode precisar ser interrompido antes de o indivíduo
alcançar uma medida de O2máx / O2pico , fadiga voluntária ou um ponto final predeterminado (i. e. , 50 a 70% da FCR ou 70 a 85% da FCmáx

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
prevista para a idade). Por causa da variação individual na FCmáx , o limite superior de 85% da FCmáx estimada pode resultar em esforço máximo para
alguns indivíduos e submáximo para outros. Indicações genéricas – aquelas que não contam com a participação de um médico ou com o
monitoramento de ECG – para a interrupção de um teste de esforço são destacadas no Boxe 4.5 . Critérios de interrupção mais específicos para
testes clínicos ou diagnósticos são fornecidos no Capítulo 5 .
Interpretação dos resultados
<>
A Tabela 4.9 fornece valores normativos para O2máx (em mℓ · kg
–1
· min
–1
) estimados para a velocidade e a angulação da esteira com referência
específica à idade e ao gênero. Pesquisas sugerem que uma O2máx abaixo do 20
o
percentil para idade e gênero, que frequentemente indica um estilo
de vida sedentário, está associada a um aumento no risco de morte com base em todas as causas.
10
Várias equações de regressão para a estimativa
da ACR de acordo com idade e gênero também estão disponíveis. Essas equações produzem um único valor de capacidade aeróbica esperada para
comparação com uma resposta medida e não os percentis. Entre as equações de regressão disponíveis, pesquisas revelam que as fórmulas de
predição derivadas da coorte Veterans Affairs (MET previstos = 18 – 0,15 × idade) e do projeto St. James Take Heart (MET previstos = 14,7 – 0,13
× idade) podem fornecer informação prognóstica melhor para homens e mulheres, respectivamente.
61
Boxe 4.5Indicações genéricas para a interrupção de um teste de esforço.
a
Início de angina ou de sintomas semelhantes à angina
Queda na PAS ≥ 10 mmHg com aumento da taxa de trabalho ou se a PAS cair abaixo do valor obtido na mesma posição antes da testagem
Aumento excessivo na PA: pressão sistólica > 250 mmHg e/ou pressão diastólica > 115 mmHg
Encurtamento na respiração, respiração ofegante, cãibras nas pernas ou claudicação
Sinais de baixa perfusão: tontura, confusão, ataxia, palidez, cianose, náuseas ou pele fria e úmida
Incapacidade de aumento da FC com a elevação da intensidade do exercício
Mudança notável no ritmo cardíaco por palpação ou auscultação
O indivíduo pede para parar
Manifestações físicas ou verbais de fadiga grave
Problemas no equipamento de testagem

a
Considerando que a testagem não é diagnóstica e está sendo realizada sem o envolvimento direto de um médico ou monitoramento por ECG. Para os testes clínicos, o Boxe 5.2 fornece critérios de interrupção mais definitivos e
específicos. ECG = eletrocardiograma; FC = frequência cardíaca; PA = pressão arterial; PAS = pressão arterial sistólica.
Tabela 4.9 Categorias de condicionamento para a potência aeróbica máxima em homens e mulheres por idade.
HOMENS
Idade 20 a 29 Idade 30 a 39
%
Teste de
Balke em
esteira
(tempo)
O2máx
(mℓ/kg/min)
Corrida de 12
min (km)
Corrida de
2,4 km
(tempo)
Teste de
Balke em
esteira
(tempo)
O2máx
(mℓ/kg/min)
Corrida de 12
min (km)
Corrida de
2,4 km
(tempo)
99
Superior
31:30 60,5 3,20 8:29 30:00 58,3 3,10 8:49
95 28:05 55,5 2,98 9:17 27:03 54,1 2,91 9:33
90
Excelente
27:00 54,0 2,90 9:34 25:25 51,7 2,80 10:01
85 25:30 51,8 2,80 10:00 24:13 50,0 2,72 10:24
80 25:00 51,1 2,77 10:09 23:06 48,3 2,66 10:46
75
Bom
23:13 48,5 2,66 10:43 22:10 47,0 2,59 11:06
70 22:30 47,5 2,61 10:59 21:30 46,0 2,54 11:22
65 22:00 46,8 2,58 11:10 21:00 45,3 2,51 11:33
60 21:10 45,6 2,53 11:29 20:09 44,1 2,46 11:54
55
Razoável
21:40 44,8 2,50 11:41 20:00 43,9 2,45 11:58
50 20:00 43,9 2,45 11:58 19:00 42,4 2,38 12:24
45 19:08 42,6 2,40 12:20 18:07 41,2 2,34 12:50

40 18:30 41,7 2,35 12:38 17:49 40,7 2,30 12:58
35
Ruim
18:00 41,0 2,32 12:53 17:00 39,5 2,26 13:24
30 17:17 39,9 2,27 13:15 16:24 38,7 2,22 13:44
25 16:38 39,0 2,24 13:36 15:46 37,8 2,18 14:05
20 15:56 38,0 2,19 14:00 15:00 36,7 2,13 14:34
15
Muito ruim
15:00 36,7 2,13 14:34 14:02 35,2 2,06 15:13
10 13:37 34,7 2,05 15:30 13:00 33,8 2,00 15:57
5 11:38 31,8 1,92 17:04 11:15 31,2 1,89 17:25
1 8:00 26,5 1,68 20:58 8:00 26,5 1,68 20:58
n = 2.328 n = 12.730
n total = 15.058
Idade 40 a 49 Idade 50 a 59
%
Teste de
Balke em
esteira
(tempo)
O2máx
(mℓ/kg/min)
Corrida de 12
min (km)
Corrida de
2,4 km
(tempo)
Teste de
Balke em
esteira
(tempo)
O2máx
(mℓ/kg/min)
Corrida de 12
min (km)
Corrida de
2,4 km
(tempo)
99
Superior
28:30 56,1 2,99 9:10 27:00 54,0 2,90 9:34
95 26:00 52,5 2,83 9:51 23:32 49,0 2,69 10:37
90
Excelente
24:00 49,6 2,70 10:28 22:00 46,8 2,58 11:10
85 23:00 48,2 2,64 10:48 20:30 44,6 2,48 11:45
80 21:45 46,4 2,56 11:15 19:37 43,3 2,43 12:08
75
Bom
20:42 44,9 2,50 11:40 18:35 41,8 2,37 12:36
70 20:01 43,9 2,45 11:58 18:00 41,0 2,32 12:53
65 19:30 43,1 2,42 12:11 17:08 39,7 2,27 13:20
60 19:00 42,4 2,38 12:24 16:39 39,0 2,24 13:35
55
Razoável
18:00 41,0 2,32 12:53 16:00 38,1 2,19 13:58
50 17:22 40,1 2,29 13:12 15:18 37,1 2,14 14:23
45 17:00 39,5 2,26 13:24 15:00 36,7 2,13 14:34
40 16:14 38,4 2,21 13:50 14:12 35,5 2,08 15:06
35
Ruim
15:38 37,6 2,18 14:11 13:43 34,8 2,05 15:26
30 15:00 36,7 2,13 14:34 13:00 33,8 2,00 15:58
25 14:30 35,9 2,10 14:53 12:21 32,8 1,97 16:28
20 13:45 34,8 2,88 15:24 11:45 32,0 1,92 16:58

15
Muito ruim
13:00 33,8 2,00 15:58 11:00 30,9 1,87 17:38
10 12:00 32,3 1,94 16:46 10:00 29,4 1,81 18:37
5 10:01 29,4 1,81 18:48 8:15 26,9 1,70 20:38
1 7:00 25,1 1,62 22:22 5:25 22,8 1,52 25:00
n = 18.104 n = 10.627
n total = 28.731
Idade 60 a 69 Idade 70 a 79
%
Teste de
Balke em
esteira
(tempo)
O2máx
(mℓ/kg/min)
Corrida de 12
min (km)
Corrida de
2,4 km
(tempo)
Teste de
Balke em
esteira
(tempo)
O2máx
(mℓ/kg/min)
Corrida de 12
min (km)
Corrida de
2,4 km
(tempo)
99
Superior
25:00 51,1 2,77 10:09 24:00 49,6 2,70 10:28
95 21:18 45,7 2,54 11:26 20:00 43,9 2,45 11:58
90
Excelente
19:10 42,7 2,40 12:20 17:00 39,5 2,26 13:24
85 18:01 41,0 2,32 12:53 16:00 38,1 2,19 13:58
80 17:01 39,6 2,26 13:23 15:00 36,7 2,13 14:34
75
Bom
16:09 38,3 2,21 13:52 14:01 35,2 2,06 15:14
70 15:30 37,4 2,16 14:16 13:05 33,9 2,02 15:54
65 15:00 36,7 2,13 14:34 12:32 33,1 1,97 16:19
60 14:15 35,6 2,08 15:04 12:03 32,4 1,94 16:43
55
Razoável
13:47 34,9 2,05 15:23 11:29 31,6 1,90 17:12
50 13:02 33,8 2,00 15:56 11:00 30,9 1,87 17:38
45 12:30 33,0 1,97 16:21 10:26 30,1 1,84 18:11
40 12:00 32,3 1,94 16:46 10:00 29,4 1,81 18:38
35
Ruim
11:30 31,6 1,90 17:11 9:17 28,4 1,76 19:24
30 10:57 30,8 1,87 17:41 9:00 28,0 1,74 19:43
25 10:04 29,5 1,81 18:33 8:17 26,9 1,70 20:36
20 9:30 28,7 1,78 19:10 7:24 25,7 1,65 21:47
15
Muito ruim
8:30 27,3 1,71 20:19 6:40 24,6 1,60 22:52
10 7:21 25,6 1,65 21:51 5:31 23,0 1,52 24:49
5 5:57 23,6 1,55 24:03 4:00 20,8 1,42 27:58
1 3:16 19,7 1,38 29:47 2:15 18,2 1,31 32:46
n = 2.971 n = 417

n total = 3.388
MULHERES
Idade 20 a 29 Idade 30 a 39
%
Teste de
Balke em
esteira
(tempo)
O2máx
(mℓ/kg/min)
Corrida de 12
min (km)
Corrida de
2,4 km
(tempo)
Teste de
Balke em
esteira
(tempo)
O2máx
(mℓ/kg/min)
Corrida de 12
min (km)
Corrida de
2,4 km
(tempo)
99
Superior
27:23 54,5 2,93 9:30 25:37 52,0 2,82 9:58
95 24:00 49,6 2,70 10:28 22:26 47,4 2,61 11:00
90
Excelente
22:00 46,8 2,58 11:10 21:00 45,3 2,51 11:33
85 21:00 45,3 2,51 11:33 20:00 43,9 2,45 11:58
80 20:01 43,9 2,45 11:58 19:00 42,4 2,38 12:24
75
Bom
19:00 42,4 2,38 12:24 18:02 41,0 2,32 12:53
70 18:04 41,0 2,34 12:51 17:01 39,6 2,26 13:24
65 18:00 41,0 2,32 12:53 16:18 38,5 2,21 13:47
60 17:00 39,5 2,26 13:24 15:43 37,7 2,18 14:08
55
Razoável
16:17 38,5 2,21 13:48 15:10 36,9 2,14 14:28
50 15:50 37,8 2,19 14:04 15:00 36,7 2,13 14:34
45 15:00 36,7 2,13 14:34 14:00 35,2 2,06 15:14
40 14:36 36,1 2,11 14:50 13:20 34,2 2,03 15:43
35
Ruim
14:00 35,2 2,06 15:14 13:00 33,8 2,00 15:58
30 13:15 34,1 2,02 15:46 12:03 32,4 1,94 16:42
25 12:30 33,0 1,97 16:21 11:47 32,0 1,92 16:56
20 12:00 32,3 1,94 16:46 11:00 30,9 1,87 17:38
15
Muito ruim
11:01 30,9 1,87 17:38 10:00 29,4 1,81 18:37
10 10:04 29,5 1,81 18:33 9:00 28,0 1,74 19:43
5 8:43 27,6 1,73 20:03 7:33 25,9 1,65 21:34
1 6:00 23,7 1,55 23:58 5:27 22,9 1,52 24:56
n = 1.280 n = 4.257
n total = 5.537
Idade 40 a 49 Idade 50 a 59
%
Teste de
Balke em
esteira
(tempo)
O2máx
(mℓ/kg/min)
Corrida de 12
min (km)
Corrida de
2,4 km
(tempo)
Teste de
Balke em
esteira
(tempo)
O2máx
(mℓ/kg/min)
Corrida de 12
min (km)
Corrida de
2,4 km
(tempo)

99
Superior
25:00 51,1 2,77 10:09 21:31 46,1 2,54 11:20
95 21:00 45,3 2,51 11:33 18:01 41,0 2,32 12:53
90
Excelente
19:30 43,1 2,42 12:11 16:30 38,8 2,22 13:40
85 18:02 41,0 2,32 12:53 15:16 37,0 2,14 14:24
80 17:02 39,6 2,26 13:23 15:00 36,7 2,13 14:34
75
Bom
16:22 38,6 2,22 13:45 14:02 35,2 2,06 15:13
70 16:00 38,1 2,19 13:58 13:20 34,2 2,03 15:43
65 15:01 36,7 2,13 14:34 12:40 33,3 1,98 16:13
60 14:30 35,9 2,10 14:53 12:13 32,6 1,95 16:35
55
Razoável
14:01 35,2 2,06 15:13 12:00 32,3 1,94 16:46
50 13:32 34,5 2,03 15:34 11:21 31,4 1,90 17:19
45 13:00 33,8 2,00 15:58 11:00 30,9 1,87 17:38
40 12:18 32,8 1,95 16:31 10:19 29,9 1,82 18:18
35
Ruim
12:00 32,3 1,94 16:46 10:00 29,4 1,81 18:37
30 11:10 31,1 1,89 17:29 9:30 28,7 1,78 19:10
25 10:32 30,2 1,84 18:05 9:00 28,0 1,74 19:43
20 10:00 29,4 1,81 18:37 8:10 26,8 1,70 20:44
15
Muito ruim
9:07 28,2 1,76 19:35 7:30 25,8 1,65 21:38
10 8:04 26,6 1,68 20:52 6:40 24,6 1,60 22:52
5 7:00 25,1 1,62 22:22 5:33 23,0 1,52 24:46
1 5:00 22,2 1,49 25:49 3:31 20,1 1,39 29:09
n = 5.908 n = 3.923
n total = 9.831
Idade 60 a 69 Idade 70 a 79
%
Teste de
Balke em
esteira
(tempo)
O2máx
(mℓ/kg/min)
Corrida de 12
min (km)
Corrida de
2,4 km
(tempo)
Teste de
Balke em
esteira
(tempo)
O2máx
(mℓ/kg/min)
Corrida de 12
min (km)
Corrida de
2,4 km
(tempo)
99
Superior
19:00 42,4 2,38 12:24 19:00 42,4 2,38 12:24
95 15:46 37,8 2,18 14:05 15:21 37,2 2,16 14:21
90
Excelente
14:30 35,9 2,10 14:53 12:06 32,5 1,95 16:40
85 13:17 34,2 2,02 15:45 12:00 32,3 1,94 16:46
80 12:15 32,7 1,95 16:33 10:47 30,6 1,86 17:51

75
Bom
12:00 32,3 1,94 16:46 10:16 29,8 1,82 18:21
70 11:09 31,1 1,89 17:30 10:01 29,4 1,81 18:37
65 11:00 30,9 1,87 17:38 10:00 29,4 1,81 18:37
60 10:10 29,7 1,82 18:27 9:06 28,1 1,76 19:36
55
Razoável
10:00 29,4 1,81 18:37 9:00 28,0 1,74 19:43
50 9:35 28,8 1,79 19:04 8:44 27,6 1,73 20:02
45 9:07 28,2 1,76 19:35 8:05 26,7 1,68 20:52
40 8:33 27,3 1,71 20:16 7:35 25,9 1,65 21:31
35
Ruim
8:04 26,6 1,68 20:52 7:07 25,3 1,63 22:07
30 7:32 25,9 1,65 21:36 6:44 24,7 1,60 22:46
25 7:01 25,1 1,62 22:21 6:23 24,2 1,58 23:20
20 6:39 24,6 1,60 22:52 5:55 23,5 1,55 24:06
15
Muito ruim
6:12 23,9 1,57 23:37 5:00 22,2 1,49 25:49
10 5:32 23,0 1,52 24:48 4:30 21,5 1,46 26:51
5 4:45 21,8 1,47 26:19 3:12 19,6 1,38 30:00
1 3:07 19,5 1,38 30:12 1:17 16,8 1,25 36:13
n = 1.131 n = 155
n total = 1.286
Adaptada com permissão de Physical Fitness Assessments and Norms for Adults and Law Enforcement . The Cooper Institute, Dallas, Texas. 2009.
Para obter mais informações, acesse www.cooperinstitute.org.
Embora o percentual de capacidade aeróbica esperada pareça ser prognóstico (i. e. , menor percentual previsto = prognóstico muito ruim), a idade
do indivíduo tem uma influência significativa sobre as características preditivas em homens e em mulheres. Especificamente, em indivíduos mais
jovens (cerca de 40 a 60 anos), o percentual de capacidade aeróbica esperada pode cair abaixo de 60 a 70% antes de indicar um prognóstico ruim, e,
depois disso, o aumento no risco de mortalidade se torna mais acentuado. Em indivíduos mais velhos (> 60 anos), parece haver uma relação mais
linear entre o percentual de capacidade aeróbica esperada e o risco de mortalidade ao longo de uma faixa de valores potenciais e não de um limiar
único. Comparando o estado de condicionamento físico de qualquer indivíduo com as normas publicadas, a precisão da classificação depende das
semelhanças entre as populações e a metodologia (p. ex., O2máx medida vs . estimada, máxima vs . submáxima).
Embora o teste de esforço submáximo não seja tão preciso quanto o teste máximo, ele fornece um retrato geral do estado de condicionamento
físico de um indivíduo com baixo custo, potencialmente reduz o risco de eventos adversos e requer menos tempo e esforço por parte do participante.
Alguns dos requisitos inerentes a um teste submáximo são mais facilmente alcançados (p. ex., a FC estável pode ser verificada), enquanto outros (p.
ex., estimativa da FCmáx ) apresentam erros desconhecidos para a predição da O2máx . Se um indivíduo é submetido a testes de esforço submáximo
repetidos por um período de semanas ou meses e a resposta da FC a uma taxa de trabalho fixa diminui com o passar do tempo, é provável que a
ACR do indivíduo tenha melhorado, independentemente da precisão da predição da O2máx . Apesar das diferenças na precisão e na metodologia dos
testes, praticamente todas as avaliações podem estabelecer uma linha de base para ser utilizada para a avaliação do progresso relativo.
Força e resistência muscular localizada
Força e resistência muscular localizada (RML) são componentes do condicionamento relacionado com a saúde que podem melhorar ou manter:
110
• A massa óssea, que está associada à osteoporose
• A tolerância à glicose, que é pertinente tanto para o estado pré-diabético quanto para o diabético
• A integridade musculotendínea, que está vinculada a diminuição no risco de lesão, incluindo dores lombares
• A capacidade de realizar atividades cotidianas, que está ligada à percepção da qualidade de vida e da independência, entre outros indicadores de
saúde mental
• A MLG e a taxa metabólica de repouso, que estão relacionadas com a manutenção da massa corporal.
O ACSM combinou os termos força muscular, RML e potência muscular em uma categoria denominada “condicionamento neuromuscular” e a

1.
2.
3.
incluiu como porção integral do condicionamento total relacionado com a saúde em seu posicionamento sobre a quantidade e a qualidade do exercício
para o desenvolvimento e a manutenção do condicionamento.
42
A força muscular se refere à possibilidade de o músculo vencer uma resistência ; a
RML é a capacidade de o músculo continuar a realizar esforços sucessivos ou muitas repetições ; e a potência muscular é a possibilidade do músculo
exercer força por unidade de tempo (i. e. , taxa).
29
Tradicionalmente, os testes que necessitam de poucas repetições (< 3) antes de alcançarem
fadiga muscular momentânea têm sido considerados medidas de força, enquanto aqueles em que são realizadas várias repetições (> 12) antes da
fadiga muscular momentânea têm sido considerados medidas de RML. Entretanto, a realização de uma faixa máxima de repetição (i. e. , 4, 6 ou 8
repetições em dada resistência) também pode ser utilizada para a avaliação da força.
Justificativa
<>
Os testes de força muscular de RML antes do início de um treinamento de exercícios ou como parte de uma avaliação de triagem de
condicionamento neuromuscular podem fornecer informações valiosas sobre o nível de condicionamento físico inicial de um cliente. Por exemplo, os
resultados do teste de condicionamento neuromuscular podem ser comparados a padrões estabelecidos e podem ser úteis para a identificação de
debilidades e hipotonias em certos grupos musculares ou ainda desequilíbrios musculares que poderiam ser alvo de programas de treinamento de
exercícios. As informações obtidas durante as verificações de condicionamento neuromuscular inicial também podem funcionar como base para a
criação de programas de exercícios individualizados. Uma aplicação igualmente útil do teste de condicionamento físico é mostrar melhoras
progressivas de um cliente ao longo do tempo, como resultado do programa de treinamento, e, desse modo, fornecer o feedback que frequentemente
é benéfico na promoção da participação a longo prazo do programa de exercícios.
Princípios
<>
Os testes de função muscular são muito específicos para o grupo muscular em avaliação, o tipo de ação muscular, a velocidade do movimento do
músculo, o tipo de equipamento e a amplitude de movimento da articulação (AMA). Os resultados de qualquer teste são específicos dos
procedimentos adotados, e não existe um único teste para a avaliação de RML ou força muscular corporal total. Os indivíduos devem participar de
sessões de familiarização/treinamento com equipamentos para teste e participar de um protocolo específico, incluindo a predeterminação da duração
da repetição e da AMA para a obtenção de uma pontuação confiável que possa ser utilizada para rastrear adaptações fisiológicas verdadeiras ao longo
do tempo. Além disso, um aquecimento consistindo em 5 a 10 min de exercício aeróbico de intensidade leve (i. e. , esteira ou bicicleta ergométrica),
alongamento estático (submáximo por 4 a 6 s) e várias repetições de intensidade leve do teste de esforço específico deve preceder o teste de
condicionamento neuromuscular. Essas atividades de aquecimento aumentam a temperatura muscular e o fluxo sanguíneo localizado, promovendo
respostas cardiovasculares adequadas ao exercício. Um resumo das condições padronizadas inclui:
• Postura adequada
• Duração coerente da repetição (velocidade do movimento)
• AMA completa
• Uso de ajudantes (quando necessário)
• Familiarização com o equipamento
• Aquecimento.
A mudança do condicionamento neuromuscular ao longo do tempo pode se basear no valor absoluto de carga externa ou da resistência (p. ex.,
newtons [N] ou quilogramas [kg]), porém, quando são feitas comparações entre os indivíduos, os valores devem ser expressos de modo relativo
(por quilograma de peso corporal [kg · kg
–1
]). Em ambos os casos, deve-se ter cautela na interpretação da pontuação porque as normas podem não
incluir uma amostra representativa do indivíduo em teste, um protocolo padronizado pode estar ausente ou o teste exato empregado pode ser
diferente (p. ex., peso livre vs . peso da máquina). Além disso, a biomecânica para o exercício contra resistência pode ser significativamente diferente
quando utilizados equipamentos provenientes de fabricantes diferentes, impactando ainda mais a capacidade de generalização .
Força muscular
<>
Embora a força muscular se refira a uma força externa (expressa adequadamente em newtons – ainda que quilograma também seja uma unidade
comumente utilizada) que pode ser produzida por um músculo ou grupo muscular específico, ela é comumente expressa no que se refere a
resistência alcançada ou superada. A força pode ser medida tanto estaticamente (i. e. , nenhum movimento muscular em dada articulação ou grupo de
articulações – exercícios isométricos) quanto dinamicamente (i. e. , movimento de uma carga externa ou de uma parte corporal em que haja alteração
do comprimento muscular – exercícios isotônicos). A força estática ou isométrica pode ser medida convenientemente utilizando grande quantidade de
aparelhos, incluindo tensiômetros de cabo ou dinamômetros de mão. Em alguns casos, as medidas de força estática são específicas para o grupo
muscular e o ângulo da articulação envolvida na testagem; portanto, sua utilidade para a descrição da força muscular geral pode ser limitada. O
desenvolvimento do pico de força nesses testes é comumente chamado contração voluntária máxima (CVM).
Tradicionalmente, a uma repetição máxima (1-RM), a maior resistência que pode ser movida ao longo da AMA total de modo controlado com boa
postura, tem sido o padrão para a verificação da força dinâmica. Com a familiarização adequada ao teste, 1-RM é um indicador confiável de força
muscular.
67

,

84
RM múltiplos, como 4 ou 8-RM, podem ser utilizados para avaliar a força muscular. Por exemplo, se uma pessoa está treinando 6 a
8-RM, a realização de 6-RM até a fadiga muscular momentânea fornece um índice de alteração de força ao longo do tempo, independentemente do 1-
RM real. Reynolds et al.
91
demonstraram que testes de repetição múltipla na faixa de 4 a 8-RM fornecem uma estimativa razoavelmente precisa de 1-
RM.
Além disso, uma abordagem conservadora para a verificação da força muscular máxima deve ser levada em consideração para pacientes de alto
risco ou com DCV, doenças pulmonar e metabólica e condições de saúde conhecidas. Para esses grupos, pode ser prudente a avaliação de 10 a 15-
RM que se aproxime das recomendações do treinamento.
110
Medidas válidas da força corporal superior geral incluem valores de 1-RM para supino
ou desenvolvimento. Os índices correspondentes para a força da porção corporal inferior incluem os valores de 1-RM para leg press ou extensão de
joelhos. As normas baseadas na resistência levantada dividida pela massa corporal para supino e leg press são fornecidas nas Tabelas 4.10 e 4.11 ,
respectivamente. A seguir, há a representação dos passos básicos no teste de 1-RM (ou qualquer RM múltiplo) após as sessões de
familiarização/treinamento:
69
O indivíduo deve fazer aquecimento completando uma quantidade de repetições submáximas do exercício específico que será utilizado para a
determinação de 1-RM
Deve-se determinar 1-RM (ou qualquer múltiplo de RM) em quatro testes com períodos de descanso de 3 a 5 min entre cada teste
Deve-se selecionar um peso inicial que esteja dentro da capacidade percebida pelo indivíduo (cerca de 50 a 70% da capacidade)
Tabela 4.10 Categorias de condicionamento de força
a
da porção corporal superior de homens e mulheres por idade.

HOMENS
Idade
% < 20 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60+
99
Superior
> 1,76 > 1,63 > 1,35 > 1,20 > 1,05 > 0,94
95 1,76 1,63 1,35 1,20 1,05 0,94
90
Excelente
1,46 1,48 1,24 1,10 0,97 0,89
85 1,38 1,37 1,17 1,04 0,93 0,84
80 1,34 1,32 1,12 1,00 0,90 0,82
75
Bom
1,29 1,26 1,08 0,96 0,87 0,79
70 1,24 1,22 1,04 0,93 0,84 0,77
65 1,23 1,18 1,01 0,90 0,81 0,74
60 1,19 1,14 0,98 0,88 0,79 0,72
55
Razoável
1,16 1,10 0,96 0,86 0,77 0,70
50 1,13 1,06 0,93 0,84 0,75 0,68
45 1,10 1,03 0,90 0,82 0,73 0,67
40 1,06 0,99 0,88 0,80 0,71 0,66
35
Ruim
1,01 0,96 0,86 0,78 0,70 0,65
30 0,96 0,93 0,83 0,76 0,68 0,63
25 0,93 0,90 0,81 0,74 0,66 0,60
20 0,89 0,88 0,78 0,72 0,63 0,57
15
Muito ruim
0,86 0,84 0,75 0,69 0,60 0,56
10 0,81 0,80 0,71 0,65 0,57 0,53
5 0,76 0,72 0,65 0,59 0,53 0,49
1 < 0,76 < 0,72 < 0,65 < 0,59 < 0,53 < 0,49
n 60 425 1.909 2.090 1.279 343
n total = 6.106
MULHERES
99
Superior
> 0,88 > 1,01 > 0,82 > 0,77 > 0,68 > 0,72
95 0,88 1,01 0,82 0,77 0,68 0,72
90 0,83 0,90 0,76 0,71 0,61 0,64

Excelente 85 0,81 0,83 0,72 0,66 0,57 0,59
80 0,77 0,80 0,70 0,62 0,55 0,54
75
Bom
0,76 0,77 0,65 0,60 0,53 0,53
70 0,74 0,74 0,63 0,57 0,52 0,51
65 0,70 0,72 0,62 0,55 0,50 0,48
60 0,65 0,70 0,60 0,54 0,48 0,47
55
Razoável
0,64 0,68 0,58 0,53 0,47 0,46
50 0,63 0,65 0,57 0,52 0,46 0,45
45 0,60 0,63 0,55 0,51 0,45 0,44
40 0,58 0,59 0,53 0,50 0,44 0,43
Idade
% < 20 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60+
35
Ruim
0,57 0,58 0,52 0,48 0,43 0,41
30 0,56 0,56 0,51 0,47 0,42 0,40
25 0,55 0,53 0,49 0,45 0,41 0,39
20 0,53 0,51 0,47 0,43 0,39 0,38
15
Muito ruim
0,52 0,50 0,45 0,42 0,38 0,36
10 0,50 0,48 0,42 0,38 0,37 0,33
5 0,41 0,44 0,39 0,35 0,31 0,26
1 < 0,41 < 0,44 < 0,39 < 0,35 < 0,31 < 0,26
n 20 191 379 333 189 42
n total = 1.154
a
Uma repetição máxima de supino, com a taxa de peso do supino = peso levantado em kg/peso corporal em kg. Adaptada com permissão de Physical
Fitness Assessments and Norms for Adults and Law Enforcement . The Cooper Institute, Dallas, Texas. 2009. Para obter mais informações, acesse
www.cooperinstitute.org.
Tabela 4.11 Categorias de condicionamento para força da perna por idade e gênero.
a
Idade (anos)
Percentil 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60+
Homens
90 Bem acima da média 2,27 2,07 1,92 1,80 1,73
80
Acima da média
2,13 1,93 1,82 1,71 1,62
70 2,05 1,85 1,74 1,64 1,56

4.
5.
60
Médio
1,97 1,77 1,68 1,58 1,49
50 1,91 1,71 1,62 1,52 1,43
40
Abaixo da média
1,83 1,65 1,57 1,46 1,38
30 1,74 1,59 1,51 1,39 1,30
20
Bem abaixo da média
1,63 1,52 1,44 1,32 1,25
10 1,51 1,43 1,35 1,22 1,16
Mulheres
90 Bem acima da média 1,82 1,61 1,48 1,37 1,32
80
Acima da média
1,68 1,47 1,37 1,25 1,18
70 1,58 1,39 1,29 1,17 1,13
60
Médio
1,50 1,33 1,23 1,10 1,04
50 1,44 1,27 1,18 1,05 0,99
40
Abaixo da média
1,37 1,21 1,13 0,99 0,93
30 1,27 1,15 1,08 0,95 0,88
20
Bem abaixo da média
1,22 1,09 1,02 0,88 0,85
10 1,14 1,00 0,94 0,78 0,72
a
Uma repetição máxima de leg press com a taxa de peso de leg press = resistência vencida/massa corporal. Adaptada de Institute for Aerobics
Research, Dallas, 1994. A população de estudo para os dados era predominantemente caucasiana e com educação de nível superior. Foi utilizada
uma máquina de resistência variável dinâmica universal (RVD) para medir uma repetição máxima (RM).
A carga deve ser aumentada progressivamente entre 2,5 e 20,0 kg até que o indivíduo não consiga completar a repetição selecionada; todas as
repetições devem ser realizadas com a mesma velocidade de movimento e AMA, para garantir a consistência entre os testes
O último peso levantado com sucesso deve ser anotado como 1-RM absoluto ou RM múltiplo.
O teste isocinético envolve a medida da tensão muscular máxima ao longo de uma AMA estabelecida a uma velocidade angular constante (p. ex.,
60 ângulos · s
–1
). O equipamento que possibilita o controle da velocidade da rotação da articulação (graus · s
–1
), bem como a capacidade de testar o
movimento ao redor de várias articulações (p. ex., joelho, quadril, ombro, cotovelo) está disponível de fontes comerciais. Esses dispositivos medem o
pico de força rotacional ou torque, mas uma observação importante é que esse equipamento é substancialmente mais caro em comparação com
outros testes de força.
45
Resistência muscular localizada
<>
A resistência muscular localizada (RML) é a capacidade de um grupo muscular executar ações musculares repetidas ao longo de um período
suficiente para causar fadiga ou manter um percentual específico de 1-RM por um período prolongado. Se o total de repetições em dada quantidade
de carga é medido, o resultado é chamado RML absoluta. Se a quantidade de repetições realizadas como percentual de 1-RM (p. ex., 70%) é utilizada
antes e depois do teste, o resultado é chamado de RML relativa. Testes de campo simples como abdominais
19

,

45
ou a quantidade máxima de flexões
que podem ser realizadas sem descanso
19
podem ser utilizados para avaliar a RML de grupos musculares abdominais e de músculos da porção
superior do corpo, respectivamente. Os procedimentos para a condução de testes de RML utilizando flexões e abdominais são mostrados no Boxe 4.6
e as categorias de condicionamento físico são fornecidas nas Tabelas 4.12 e 4.13 , respectivamente.
O equipamento para treinamento contra resistência também pode ser adaptado para a medida da RML selecionando-se um nível submáximo
adequado de resistência e medindo-se a quantidade de repetições ou a duração da ação muscular estática antes da fadiga. Por exemplo, o teste da
YMCA de supino envolve a realização de repetições padronizadas a uma taxa de 30 repetições · min
–1
. Os homens são testados utilizando uma barra
de 36,3 kg e as mulheres, 15,9 kg. Os indivíduos são classificados pela quantidade de repetições completadas com sucesso.
111
O teste da YMCA é
um excelente exemplo de tentativa de controle da duração da repetição e do alinhamento postural, detentor, assim, de grande confiança. Os dados
normativos para o teste da YMCA de supino são apresentados na Tabela 4.14 .
Considerações especiais sobre o condicionamento neuromuscular
<>
Idosos
Estima-se que a quantidade de idosos nos EUA aumente exponencialmente nas próximas décadas, como descrito no Capítulo 8 . Como os indivíduos
estão vivendo mais, é cada vez mais importante encontrar modos de estender a expectativa de vida ativa e independente. A avaliação da força e da
RML, o condicionamento neuromotor e outros aspectos do condicionamento físico relacionado com a saúde entre os idosos podem ajudar a

1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
estabelecer programas de exercícios que melhorem o condicionamento muscular antes que ocorram limitações funcionais ou lesões sérias. O teste de
aptidão sênior (TAS) foi desenvolvido em resposta à necessidade de melhorar as ferramentas de medida de condicionamento físico dos idosos.
92
O
teste foi projetado para avaliar os principais parâmetros fisiológicos (p. ex., força, RML, agilidade, equilíbrio) necessários para a realização de
atividades físicas cotidianas comuns que frequentemente são de difícil realização para os idosos. Um aspecto do TAS é o teste de levantar da cadeira
de 30 s, o qual, junto a outros do TAS, alcança os padrões científicos de reprodutibilidade e validade, é simples e fácil de administrar em um ambiente
“de campo”, além de ter valores normativos de desempenho para homens e mulheres entre 60 e 94 anos, com base em um estudo com mais de 7 mil
idosos norte-americanos.
92
Foi demonstrado um bom relacionamento desse com outros testes de condicionamento neuromuscular como 1-RM.
Dois testes específicos incluídos no TAS – levantar da cadeira de 30 s e rosca em um braço – podem ser utilizados pelos profissionais de Educação
Física e das demais áreas de saúde para avaliar segura e efetivamente a força e a RML musculares na maioria dos idosos.
Boxe 4.6Procedimentos para os testes de flexão e abdominal para medida da resistência muscular localizada.
Flexão
O teste de flexão é administrado com os homens começando na posição padrão “para baixo” (as mãos apontando para baixo e alinhadas com os ombros, as costas retas, cabeça para cima, utilizando os dedos
dos pés como ponto principal de apoio) e as mulheres na posição modificada de “flexão de joelho” (pernas juntas, a perna mais embaixo em contato com a esteira com os tornozelos flexionados
plantarmente, as costas retas, as mãos separadas pela distância dos ombros, cabeça para cima, utilizando os joelhos como ponto de apoio principal)
O indivíduo deve levantar o corpo alinhando os cotovelos e retornar para a posição “embaixo”, até que o queixo encoste a esteira. A barriga não deve encostar-se à esteira
Tanto para homens como para mulheres, as costas do indivíduo devem estar retas durante todo o tempo e ele deve realizar a flexão até a posição em que o braço fique reto
A quantidade máxima de flexões realizada consecutivamente e sem descanso é contada como a pontuação
O teste termina quando o cliente realiza esforço excessivo ou é incapaz de manter a técnica adequada em duas repetições
Abdominal
†
São colocadas sobre a esteira dois pedaços de fita adesiva a uma distância de 12 cm uma da outra (para clientes/pacientes < 45 anos) ou de 8 cm (para clientes/pacientes ≥ 45 anos)
Os indivíduos se deitam em posição supina ao longo da fita, com os joelhos flexionados a 90° com os pés sobre o chão e os braços estendidos ao lado, de modo que as pontas de seus dedos toquem a fita mais
próxima. Essa é a posição de baixo. Para chegar à posição de cima, os indivíduos devem flexionar sua espinha dorsal em 30°, levantando suas mãos até que seus dedos toquem a segunda fita
Um metrônomo é ajustado a 40 batimentos · min
–1
. Ao primeiro bipe sonoro, o indivíduo começa o abdominal, alcançando a posição de cima no segundo bipe, retornando à posição inicial no terceiro, a posição
de cima no quarto etc.
São contadas repetições cada vez que o indivíduo retorna à posição de baixo. O teste é concluído quando ele chega a 75 abdominais ou se a cadência for quebrada
Os indivíduos podem realizar várias repetições antes de iniciar o teste

†Alternativas incluem: manter as mãos cruzadas sobre o peito com a cabeça, ativando um contador quando o tronco alcança a posição de 30°,
32
e colocar as mãos sobre as coxas, realizando o abdominal até que as mãos
alcancem as pontas dos joelhos.
37
A elevação do tronco em 30° é o aspecto importante do movimento. Reimpresso com permissão da Canadian Society for Exercise Physiology.
19
© 2003. Utilizado com permissão da Canadian
Society for Exercise Physiology (www.csep.ca ).
Tabela 4.12 Categorias de condicionamento para flexão por idade e gênero.
Idade (anos)
Categoria 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69
Gênero M F M F M F M F M F
Excelente 36 30 30 27 25 24 21 21 18 17
Muito bom
35 29 29 26 24 23 20 20 17 16
29 21 22 20 17 15 13 11 11 12
Bom
28 20 21 19 16 14 12 10 10 11
22 15 17 13 13 11 10 7 8 5
Razoável
21 14 16 12 12 10 9 6 7 4
17 10 12 8 10 5 7 2 5 2
Necessita melhoras 16 9 11 7 9 4 6 1 4 1
M = masculino; F = feminino. Reimpressa com permissão da Canadian Society for Exercise Physiology.
19
© 2003. Utilizada com permissão da
Canadian Society for Exercise Physiology (www.csep.ca ).
Tabela 4.13 Categorias de condicionamento para abdominais parciais por idade e gênero.
Idade (anos)

Percentil 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69
Gênero M F M F M F M F M F
90 Bem acima da média 75 70 75 55 75 55 74 48 5350
80
Acima da média
56 45 69 43 75 42 60 30 3330
70 41 37 46 34 67 33 45 23 2624
60
Médio
31 32 36 28 51 28 35 16 1919
50 27 27 31 21 39 25 27 9 1613
40
Abaixo da média
24 21 26 15 31 20 23 2 9 9
30 20 17 19 12 26 14 19 0 6 3
20
Bem abaixoda média
13 12 13 0 21 5 13 0 0 0
10 4 5 0 0 13 0 0 0 0 0
M = masculino; F = feminino. Adaptada de Faulkner.
37
Clientes propensos a eventos coronarianos
O treinamento contra resistência com intensidade moderada realizado 2 a 3 dias · semana
–1
é efetivo para o aumento do treinamento neuromuscular,
para a prevenção e a administração de uma variedade de condições médicas, a modificação dos fatores de risco de DCV e para a melhora do bem-
estar psicossocial de indivíduos com ou sem DCV. Consequentemente, organizações profissionais de saúde com capacidade de autorização, incluindo
o ACSM e a AAC, apoiam a inclusão de treinamento contra resistência como um auxílio ao exercício aeróbico em suas recomendações e diretrizes
atuais para indivíduos com DCV (ver Capítulo 9 ).
110
Tabela 4.14 Categorias de condicionamento para o teste da YMCA de supino (levantamentos totais) por idade e gênero.
Idade (anos)
Categoria 18 a 25 26 a 35 36 a 45 46 a 55 56 a 65 > 65
Gênero M F M F M F M F M F M F
Excelente
64 66 61 62 5557 47 5041 42 3630
44 42 41 40 3633 28 2924 24 2018
Bom
41 38 37 34 3230 25 2421 21 1616
34 30 30 29 2626 21 2017 17 1212
Acima da média
33 28 29 28 2524 20 1814 14 1010
29 25 26 24 2221 16 1412 12 9 8
Médio
28 22 24 22 2120 14 1311 10 8 7
24 20 21 18 1816 12 10 9 8 7 5
Abaixo da média
22 18 20 17 1714 11 9 8 6 6 4
20 16 17 14 1412 9 7 5 5 4 3
Ruim
17 13 16 13 1210 8 6 4 4 3 2

13 9 12 9 9 6 5 2 2 2 2 0
Muito ruim <
10
6 9 6 6 4 2 1 1 1 1 0
M = masculino; F = feminino. Reimpressa com permissão da YMCA of the USA.
111
© 2000 by YMCA of the USA, Chicago. Todos os direitos reservados.
A ausência de sintomas de angina, alterações isquêmicas do segmento ST no ECG, anomalias hemodinâmicas e arritmias ventriculares complexas
sugere que teste e treinamento contra resistência com intensidade moderada (p. ex., realização de 10 a 15 repetições) podem ser feitos com segurança
em pacientes com DCV classificados como “baixo risco” (p. ex., indivíduos sem evidência de isquemia miocárdica de repouso ou induzida pelo
exercício, disfunção ventricular esquerda grave ou arritmias ventriculares complexas e com ACR normal ou próxima ao normal [ver o Capítulo 2 ]).
Além disso, apesar das preocupações a respeito de o exercício contra resistência provocar “respostas pressoras” cardiovasculares anormais em
pacientes com DCV e/ou hipertensão controlada, estudos concluíram que o teste e o treinamento contra resistência nesses pacientes provocam
respostas de FC e PA que parecem cair nos limites do clinicamente aceitável.
110
O treinamento contra resistência em paciente com risco de DCV
moderado a alto pode ser considerado apropriado após uma avaliação física rigorosa feita por um profissional de Educação Física e das demais áreas
da saúde experiente. Além disso, pacientes com risco de DCV moderado a alto que participam de programa de treinamento contra resistência devem
ser monitorados de perto.
110
As contraindicações absolutas e relativas para teste e treinamento contra resistência encontram-se no Boxe 4.7 .
Boxe 4.7Contraindicações absolutas e relativas para teste e treinamento contra resistência.
Absolutas
DCC instável
IF descompensada
Arritmias não controladas
Hipertensão pulmonar grave (pressão arterial pulmonar > 55 mmHg)
Estenose aórtica grave e sintomática
Endocardite, pericardite ou miocardite aguda
Hipertensão não controlada (> 180/110 mmHg)
Dissecção aórtica
Síndrome de Marfan
TR de alta intensidade (80 a 100% de 1-RM) em pacientes com retinopatia proliferativa ativa ou moderada, ou com retinopatia diabética não proliferativa pior
Relativas (é necessário consultar um médico antes da participação)
Principais fatores de risco de DCC
Diabetes em qualquer idade
Hipertensão não controlada (> 160/100 mmHg)
Baixa capacidade funcional (< 4 MET)
Limitações musculoesqueléticas
Indivíduos com marca-passos ou desfibriladores implantados

DCC = doença cardíaca coronariana; IF = insuficiência cardíaca; MET = equivalentes metabólicos; RM = repetição máxima; TR = treinamento contra resistência. Reimpresso com permissão de Williams et al .
110
© 2007,
American Heart Association, Inc.
Crianças e adolescentes
Ao lado da ACR, a flexibilidade e a composição corporal, o condicionamento neuromuscular é reconhecido como um componente importante do
condicionamento físico, relacionado com a saúde em crianças e adolescentes (ver Capítulo 8 ).
9

,

36
Os benefícios do aumento da força e da RML
em jovens incluem o desenvolvimento de uma postura adequada, a redução do risco de lesão, a melhora da composição corporal, o aumento das
capacidades de desempenho motor como corrida e salto, além de aumento da autoconfiança e da autoestima. Como regra geral, as crianças prontas
para participar de atividades esportivas (cerca de 7 a 8 anos) também podem estar prontas para a participação em um programa de treinamento
contra resistência.
36
A avaliação da força muscular e da RML por meio de flexões e abdominais é uma prática comum na maioria dos programas de educação física e
programas recreacionais da YMCA, e em centros esportivos para jovens. O uso de equipamentos para treinamento contra resistência comumente
disponíveis em instalações para prática de exercícios também é adequado para a avaliação da força muscular e da RML. Quando administradas
adequadamente, diferentes medidas de condicionamento neuromuscular podem ser utilizadas para: avaliar as forças e as fraquezas de uma criança,
desenvolver programa personalizado de condicionamento, rastrear os progressos e motivar os participantes. Por sua vez, as avaliações do
condicionamento neuromuscular não supervisionadas ou mal administradas podem não apenas desencorajar os jovens a participar de atividades
físicas como resultar em lesões. Profissionais de Educação Física das demais áreas da saúde qualificados devem demonstrar a realização de cada
capacidade, fornecer a cada criança a oportunidade de praticar algumas repetições de cada capacidade e oferecer orientação e instrução quando for
necessário. Adicionalmente, é importante e muitas vezes necessário obter um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) do pai ou do
responsável legal antes do início do teste muscular. O TCLE inclui informações sobre riscos e benefícios em potencial, o direito de desistir a qualquer
momento e questões a respeito da confidencialidade. As diretrizes gerais sobre o treinamento contra resistência para crianças e adolescentes
encontram-se no Boxe 4.8 (ver Capítulo 8 ).
Boxe 4.8Diretrizes para treinamento contra resistência em crianças e adolescentes.

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Garanta treinamento adequado para o indivíduo fornecendo instrução em supervisão durante o treinamento
Forneça um ambiente seguro de exercício
Comece a sessão de treinamento com um aquecimento dinâmico de 5 a 10 min seguido do alongamento da musculatura que será trabalhada
Inicie o programa de treinamento entre 2 e 3 vezes/semana em dias não consecutivos, com resistência leve, e garanta que a técnica do exercício esteja correta
Diretrizes gerais para a sessão de treinamento: um a três séries de 6 a 15 repetições com combinação de exercícios para as porções superior e inferior do corpo
Incorpore exercícios voltados especificamente para o tronco
O programa de treinamento deve induzir o desenvolvimento muscular simétrico e equilibrado
Progressão individualizada do exercício com base nos objetivos e capacidades
Aumento gradual (cerca de 5 a 10%) na resistência do treinamento conforme são realizados ganhos
Utilize calistenia e alongamentos após a sessão de treinamento contra resistência, para propiciar a volta à calma
Esteja alerta a necessidades/preocupações individuais durante cada sessão
Considere o uso de um caderno de anotações de exercícios individualizado
Altere continuamente o programa de treinamento para manter o interesse e evitar platôs de treinamento
Garanta nutrição, hidratação e sono adequados
Para ajudar na manutenção do interesse, o instrutor e os pais devem apoiar e incentivar o jovem

Adaptado de Faigenbaum et al.
36
Flexibilidade
Flexibilidade é a capacidade de mover uma articulação ao longo de sua AMA completa. É importante para o desempenho atlético (p. ex., balé,
ginástica) e para a capacidade de realizar atividades cotidianas. Consequentemente, preservar a flexibilidade de todas as articulações facilita o
movimento; em contraste, quando uma atividade move as estruturas de uma articulação além de sua AMA completa, pode ocorrer dano tecidual.
A flexibilidade depende de uma série de variáveis específica, incluindo distensibilidade da cápsula articular, aquecimento adequado e viscosidade
muscular. Além disso, a complacência (i. e. , tensão) de vários outros tecidos, como ligamentos e tendões, afeta a AMA. Do mesmo modo que força
muscular e RML são próprios para os músculos envolvidos, a flexibilidade é específica para a articulação; portanto, nenhum teste de flexibilidade em
especial pode ser utilizado para avaliar a flexibilidade corporal total. Testes de laboratório, em geral, quantificam a flexibilidade quanto à AMA,
expressa em graus. Alguns dos aparelhos comuns para esse propósito são: goniômetros, eletrogoniômetros, o flexômetro de Leighton, inclinômetros
e medidas com fitas. Estão disponíveis instruções abrangentes sobre a avaliação da flexibilidade da maioria das articulações anatômicas.
24

,

80
Estimativas visuais dessa amplitude podem ser úteis para a triagem de condicionamento, mas são imprecisas em relação àquela medida diretamente.
Essas estimativas podem incluir flexibilidade do pescoço e do tronco, flexibilidade do quadril, flexibilidade da extremidade inferior, flexibilidade do
ombro e avaliação postural.
Uma medida mais precisa da AMA pode ser obtida na maioria das articulações anatômicas seguindo procedimentos restritos
24

,

80
e com o uso
adequado de um goniômetro. Medidas adequadas requerem conhecimento profundo sobre a anatomia óssea, muscular e articular, bem como
experiência na aplicação da avaliação. A Tabela 4.15 fornece valores normativos de AMA para articulações anatômicas selecionadas. Para obter mais
informações, consulte o ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription .
101
Tabela 4.15 Amplitude de movimento para movimentos articulares únicos selecionados em graus.
Graus Graus
Movimento da cintura escapular
Flexão 90 a 120 Extensão 20 a 60
Abdução 80 a 100 – –
Abdução horizontal 30 a 45 Adução horizontal 90 a 135
Rotação medial 70 a 90 Rotação lateral 70 a 90
Movimento do cotovelo
Flexão 135 a 160 – –
Supinação 75 a 90 Pronação 75 a 90
Movimento do tronco
Flexão 120 a 150 Extensão 20 a 45
Flexão lateral 10 a 35 Rotação 20 a 40
Movimento do quadril
Flexão 90 a 135 Extensão 10 a 30

1.
2.
3.
Abdução 30 a 50 Adução 10 a 30
Rotação medial 30 a 45 Rotação lateral 45 a 60
Movimento do joelho
Flexão 130 a 140 Extensão 5 a 10
Movimento do tornozelo
Dorsiflexão 15 a 20 Flexão plantar 30 a 50
Inversão 10 a 30 Eversão 10 a 20
Adaptada de Norkin et al.
78
O teste de sentar e alcançar tem sido utilizado comumente para avaliar a flexibilidade lombar e dos músculos isquiotibiais; entretanto, sua relação
para predizer a incidência de dor lombar é limitada.
54
Sugere-se que o teste de sentar e alcançar seja uma medida melhor da flexibilidade isquiotibial
que da flexibilidade lombar.
53
A importância relativa da flexibilidade isquiotibial para as atividades cotidianas e o desempenho esportivo sustenta,
portanto, a inclusão do teste de sentar e alcançar para a avaliação do condicionamento relacionado com a saúde até que esteja disponível um critério
de medida para avaliação da flexibilidade lombar. Embora a disparidade de comprimento entre o membro e o torso possa impactar a pontuação no
teste de sentar e alcançar, uma modificação no teste que estabelece um ponto zero individual para cada participante não aumentou o índice de
predição para flexibilidade e dor lombares.
17

,

52

,

74
A baixa flexibilidade lombar e do quadril, junto com pouca força e insuficiente RML abdominais ou outros fatores causais, pode contribuir para o
desenvolvimento de dor lombar muscular; entretanto, essa hipótese ainda deve ser confirmada.
88
Os métodos para a administração do teste de sentar
e alcançar são apresentados no Boxe 4.9 . Os dados normativos para dois testes de sentar e alcançar são apresentados nas Tabelas 4.16 e 4.17 .
Boxe 4.9Procedimentos para o teste de flexão do tronco (sentar e alcançar).
Pré-teste: os clientes/pacientes devem realizar um rápido aquecimento antes do teste, incluindo alguns alongamentos (p. ex., alongamento com barreira modificado). Também é recomendado que o
participante evite movimentos ligeiros e desajeitados, que podem aumentar a possibilidade de lesão. Os participantes devem estar descalços.
Para o teste canadense de anteroflexão do tronco, o cliente se senta descalço e pressiona as solas dos pés contra o flexômetro (caixa de sentar e alcançar) na marca de 26 cm. As bordas internas das solas são
posicionadas a 2 cm da escala de medição. Para o teste da YMCA de sentar e alcançar, é colocada uma trena sobre o assoalho e uma fita é colocada através dessa trena na marca de 15 polegadas (38 cm)
formando um ângulo reto. O participante se senta com a barra entre as pernas, que devem ficar estendidas em ângulos retos à linha marcada no chão. Os tornozelos devem tocar o limite da linha da fita e
estar afastados cerca de 25 a 30 cm. (Note o ponto zero na interface pé/caixa e utilize as normas adequadas)
O indivíduo deve esticar as duas mãos para a frente lentamente o mais distante possível, mantendo essa posição por aproximadamente 2 s. Garanta que o participante mantenha as mãos paralelas e não
avance prioritariamente com uma mão. As pontas dos dedos podem ser sobrepostas e devem estar em contato com a porção de medida da caixa do teste de sentar e alcançar, ou da trena
A pontuação é o local mais distante (em cm) alcançado com as pontas dos dedos. Deve ser anotado o melhor de dois testes. Para ajudar a obter a melhor tentativa, o indivíduo deve expirar e abaixar a cabeça
entre os braços durante a tentativa de alcançar. O profissional deve garantir que os joelhos do participante continuem estendidos; entretanto, os joelhos dele não devem ser pressionados para baixo. O
indivíduo deve respirar normalmente durante o teste e não deve prender sua respiração em nenhum momento. As normas para o teste canadense são apresentadas na Tabela 4.16 . Repare que essas
normas utilizam uma caixa de sentar e alcançar em que o ponto “zero” é estipulado na marca de 26 cm. Se for utilizada uma caixa em que o ponto “zero” é definido como 23 cm (p. ex., Fitnessgram®),
subtraia 3 cm de cada valor na tabela. As normas para o teste da YMCA são apresentadas na Tabela 4.17 .

Reimpresso com permissão de Canadian Society for Exercise Physiology e YMCA of the USA.
19

,

111
Tabela 4.16 Categorias de condicionamento para a anteroflexão do tronco utilizando uma caixa de sentar e alcançar (cm)
a
por idade e gênero.
Idade (anos)
Categoria 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69
Gênero M F M F M F M F M F
Excelente 40 41 38 41 35 38 35 39 33 35
Muito bom
39 40 37 40 34 37 34 38 32 34
34 37 33 36 29 34 28 33 25 31
Bom
33 36 32 35 28 33 27 32 24 30
30 33 28 32 24 30 24 30 20 27

Razoável
29 32 27 31 23 29 23 29 19 26
25 28 23 27 18 25 16 25 15 23
Necessita melhoras 24 27 22 26 17 24 15 24 14 22
a
Essas normas se baseiam em uma caixa de sentar e alcançar em que o ponto “zero” é estipulado em 26 cm. Se for utilizada uma caixa em que o
ponto zero é de 23 cm, subtraia 3 cm de cada valor desta tabela. M = masculino; F = feminino. Reimpressa com permissão de Canadian Society for
Exercise Physiology.
19
©2003. Utilizado com permissão de Canadian Society for Exercise Physiology (www.csep.ca ).
Tabela 4.17 Categorias de condicionamento para o teste da YMCA de sentar e alcançar (cm) por idade e gênero.
Idade (anos)
Percentil 18 a 25 26 a 35 36 a 45 46 a 55 56 a 65 > 65
Gênero M F M F M F M F M F M F
90 Bem acima da média 22 24 21 23212219 21 17201720
80
Acima da média
20 22 19 21192117 20 15191518
70 19 21 17 20171915 18 13171317
60
Médio
18 20 17 20161814 17 13161217
50 17 19 15 19151713 16 11151015
40
Abaixo da média
15 18 14 17131611 14 9 14 9 14
30 14 17 13 16131510 14 9 13 8 13
20
Bem abaixo da média
13 16 11 151114 9 12 7 11 7 11
10 11 14 9 13 7 12 6 10 5 9 4 9
M = masculino; F = feminino. Adaptada com permissão da YMCA of the USA.
111
© 2000 by YMCA of the USA, Chicago. Todos os direitos reservados.
Avaliação de condicionamento/saúde extensa
Uma avaliação de condicionamento/saúde extensa inclui:
• Classificação de risco/pré-triagem
• FC de repouso, PA, estatura, massa corporal, IMC e ECG (se adequado)
• Composição corporal
° Circunferência da cintura
° Avaliação das dobras cutâneas
• Aptidão cardiorrespiratória
° Teste submáximo ou máximo realizado geralmente em bicicleta ergométrica ou esteira
• Força muscular
° 1-RM ou múltiplo de RM para a porção superior do corpo (supino) e inferior (leg press )
• RML:
° Teste de abdominal
° Teste de flexão
° Movimento específico utilizando um equipamento adequado até a fadiga (i. e. , supino)
• Flexibilidade
° Teste de sentar e alcançar ou medidas goniométricas de articulações anatômicas isoladas.
Podem ser administradas avaliações adicionais; porém, os componentes da avaliação de condicionamento físico citados anteriormente representam
uma verificação extensa que pode ser realizada em um dia. Os dados obtidos devem ser interpretados por um profissional de Educação Física e das
demais áreas de saúde competente e passados para o indivíduo. Essa informação é primordial para o desenvolvimento dos objetivos a curto e longo
prazos do indivíduo, bem como para a formação da base da Ex Rx inicial e das avaliações subsequentes para monitorar o progresso.
Resumo
Resumo das declarações do ACSM sobre o teste de condicionamento relacionado com a saúde e sua interpretação:

1 .
2 .
3 .
4 .
5 .
6 .
7 .
8 .
9 .
10 .
11 .
12 .
13 .
14 .
15 .
16 .
17 .
18 .
19 .
20 .
21 .
22 .
23 .
24 .
25 .
• As avaliações de condicionamento físico fornecem informações valiosas a respeito da saúde e do estado funcional de um indivíduo. Uma avaliação
extensa inclui a análise da composição corporal, ACR, condicionamento aeróbico, RML, força muscular e flexibilidade
• Cada componente da análise pode ser realizado utilizando várias abordagens para acomodar a disponibilidade de equipamentos, o estabelecimento, o
treinamento dos profissionais e o estado de condicionamento físico do indivíduo em teste
• A aderência às recomendações para a avaliação de condicionamento físico fornecidas no Capítulo 4 viabiliza a abordagem individualizada e segura
• Quando disponíveis, os resultados de cada componente da avaliação de condicionamento físico devem ser comparados com os dados normativos
constantes no Capítulo 4 .
Recursos on-line
ACSM Exercise is Medicine:
www.exerciseismedicine.org
American Heart Association:
www.americanheart.org
Diretrizes Clínicas sobre Identificação, Avaliação e Tratamento de Sobrepeso e Obesidade em Adultos: Relatório de Evidências:
www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_gdlns.htm
The Cooper Institute:
www.cooperinstitute.org
Informações de saúde para profissionais do National Heart, Lung, and Blood Institute:
www.nhlbi.nih.gov/health/indexpro.htm
Diretrizes de atividade física para norte-americanos de 2008:1
www.health.gov/PAguidelines
Referências bibliográficas
<>
2008 Physical Activity Guidelines for Americans [Internet]. Rockville (MD): Office of Disease Prevention & Health Promotion, U.S. Department of Health
and Human Services. 2008 [cited 2012 Jan 7]. 76 p. Available from: http://www.health.gov/paguidelines
Abidov A, Rozanski A, Hachamovitch R, et al. Prognostic significance of dyspnea in patients referred for cardiac stress testing. N Engl J Med .
2005;353(18):1889–98.
American College of Sports Medicine Position Stand, American Heart Association. Recommendations for cardiovascular screening, staffing, and
emergency policies at health/fitness facilities. Med Sci Sports Exerc . 1998;30(6):1009–18.
Arena R, Lavie CJ. The obesity paradox and outcome in heart failure: is excess bodyweight truly protective? Future Cardiol . 2010;6(1):1–6.
Arena R, Myers J, Williams MA, et al. Assessment of functional capacity in clinical and research settings: a scientific statement from the American Heart
Association Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention of the Council on Clinical Cardiology and the Council on Cardiovascular Nursing.
Circulation . 2007;116(3):329–43.
Astrand PO. Aerobic work capacity in men and women with special reference to age. Acta Physiol Scand . 1960;49(Supplement 169):45–60.
Astrand PO, Ryhming I. A nomogram for calculation of aerobic capacity (physical fitness) from pulse rate during sub-maximal work. J Appl Physiol .
1954;7(2):218–21.
ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J
Respir Crit Care Med . 2002;166(1):111–7.
Behm DG, Faigenbaum AD, Falk B, Klentrou P. Canadian Society for Exercise Physiology position paper: resistance training in children and adolescents.
Appl Physiol Nutr Metab . 2008;33(3):547–61.
Blair SN, Kohl HW,3rd, Barlow CE, Paffenbarger RS,Jr, Gibbons LW, Macera CA. Changes in physical fitness and all-cause mortality. A prospective study
of healthy and unhealthy men. JAMA . 1995;273(14):1093–8.
Blair SN, Kohl HW,3rd, Paffenbarger RS,Jr, Clark DG, Cooper KH, Gibbons LW. Physical fitness and all-cause mortality. A prospective study of healthy
men and women. JAMA . 1989;262(17):2395–401.
Bodegard J, Erikssen G, Bjornholt JV, Gjesdal K, Liestol K, Erikssen J. Reasons for terminating an exercise test provide independent prognostic information:
2014 apparently healthy men followed for 26 years. Eur Heart J . 2005;26(14):1394–401.
Borg G. Borg’s Perceived Exertion and Pain Scales . Champaign (IL): Human Kinetics; 1998. 104 p.
Bray GA. Don’t throw the baby out with the bath water. Am J Clin Nutr . 2004;79(3):347–9.
Brozek J, Grande F, Anderson JT, Keys A. Densitometric analysis of body composition: revision of some quantitative assumptions. Ann N Y Acad Sci .
1963;110:113–40.
Cahalin LP, Mathier MA, Semigran MJ, Dec GW, DiSalvo TG. The six-minute walk test predicts peak oxygen uptake and survival in patients with advanced
heart failure. Chest . 1996;110(2):325–32.
Cailliet R. Low Back Pain Syndrome . 4th ed. Philadelphia (PA): F.A. Davis; 1988. 341 p.
Callaway CW, Chumlea WC, Bouchard C, Himes JH, Lohman TG, Martin AD. Circumferences. In: Lohman TG, Roche AF, Martorell R, editors.
Anthropometric Standardization Reference Manual . Champaign: Human Kinetics; 1988. p. 39–80.
Canadian Society for Exercise Physiology. The Canadian Physical Activity, Fitness & Lifestyle Approach (CPAFLA): CSEP—Health & Fitness
Program’s Health-Related Appraisal and Counselling Strategy . 3rd ed. Ottawa (Ontario): Canadian Society for Exercise Physiology; 2003. 300 p.
Canoy D. Distribution of body fat and risk of coronary heart disease in men and women. Curr Opin Cardiol . 2008;23(6):591–8.
Casanova C, Cote C, Marin JM, et al. Distance and oxygen desaturation during the 6-min walk test as predictors of long-term mortality in patients with
COPD. Chest . 2008;134(4):746–52.
Castellani JW, Young AJ, Ducharme MB, et al. American College of Sports Medicine position stand: prevention of cold injuries during exercise. Med Sci
Sports Exerc . 2006;38(11):2012–29.
Ciampricotti R, Deckers JW, Taverne R, el Gamal M, Relik-van Wely L, Pool J. Characteristics of conditioned and sedentary men with acute coronary
syndromes. Am J Cardiol . 1994;73(4):219–22.
Clarkson HM. Musculoskeletal Assessment: Joint Range of Motion and Manual Muscle Strength . 2nd ed. Baltimore (MD): Lippincott Williams &
Wilkins; 2000. 432 p.
Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults: The Evidence Report [Internet]. Bethesda
(MD): National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute. 1998 [cited 2011 Apr 27]. 266 p. Available from:
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_gdlns.htm

26 .
27 .
28 .
29 .
30 .
31 .
32 .
33 .
34 .
35 .
36 .
37 .
38 .
39 .
40 .
41 .
42 .
43 .
44 .
45 .
46 .
47 .
48 .
49 .
50 .
51 .
52 .
53 .
54 .
55 .
56 .
57 .
58 .
59 .
60 .
61 .
62 .
63 .
64 .
65 .
66 .
67 .
68 .
69 .
Daniels SR, Jacobson MS, McCrindle BW, Eckel RH, Sanner BM. American Heart Association Childhood Obesity Research Summit Report. Circulation .
2009;119(15):e489–517.
Davis JA. Direct determination of aerobic power. In: Maud PJ, editor. Physiological Assessment of Human Fitness . Champaign: Human Kinetics; 1995. p.
9–17.
de Koning L, Merchant AT, Pogue J, Anand SS. Waist circumference and waist-to-hip ratio as predictors of cardiovascular events: meta-regression
analysis of prospective studies. Eur Heart J . 2007;28(7):850–6.
Definitions—Health, Fitness, and Physical Activity [Internet]. Washington (DC): President’s Council on Physical Fitness and Sports. 2000 [cited 2012 Jan
7]. 11 p. Available from: http://purl.access.gpo.gov/GPO/LPS21074
Dehghan M, Merchant AT. Is bioelectrical impedance accurate for use in large epidemiological studies? Nutr J . 2008;7:26.
Dempster P, Aitkens S. A new air displacement method for the determination of human body composition. Med Sci Sports Exerc . 1995;27(12):1692–7.
Diener MH, Golding LA, Diener D. Validity and reliability of a one-minute half sit-up test of abdominal strength and endurance. Sports Med Training
Rehab . 1995;6:105–19.
Donnelly JE, Blair SN, Jakicic JM, et al. American College of Sports Medicine Position Stand. Appropriate physical activity intervention strategies for
weight loss and prevention of weight regain for adults. Med Sci Sports Exerc . 2009;41(2):459–71.
Duren DL, Sherwood RJ, Czerwinski SA, et al. Body composition methods: comparisons and interpretation. J Diabetes Sci Technol . 2008;2(6):1139–46.
Executive summary of the clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. Arch Intern Med .
1998;158(17):1855–67.
Faigenbaum AD, Kraemer WJ, Blimkie CJ, et al. Youth resistance training: updated position statement paper from the national strength and conditioning
association. J Strength Cond Res . 2009;23(5 Suppl):S60–79.
Faulkner RA, Sprigings EJ, McQuarrie A, Bell RD. A partial curl-up protocol for adults based on an analysis of two procedures. Can J Sport Sci .
1989;14(3):135–41.
Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Curtin LR. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999–2008. JAMA . 2010;303(3):235–41.
Flegal KM, Graubard BI, Williamson DF, Gail MH. Excess deaths associated with underweight, overweight, and obesity. JAMA . 2005;293(15):1861–7.
Fox CS, Massaro JM, Hoffmann U, et al. Abdominal visceral and subcutaneous adipose tissue compartments: association with metabolic risk factors in the
Framingham Heart Study. Circulation . 2007;116(1):39–48.
Gallagher D, Heymsfield SB, Heo M, Jebb SA, Murgatroyd PR, Sakamoto Y. Healthy percentage body fat ranges: an approach for developing guidelines
based on body mass index. Am J Clin Nutr . 2000;72(3):694–701.
Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, et al. American College of Sports Medicine Position Stand. The quantity and quality of exercise for developing and
maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: guidance for prescribing exercise. Med Sci Sports
Exerc . 2011;43(7):1334–559.
Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article. A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). J Am Coll Cardiol
. 2002;40(8):1531–40.
Going BS. Densitometry. In: Roche AF, editor. Human Body Composition . Champaign: Human Kinetics; 1996. p. 3–23.
Graves JE, Pollock ML, Bryant CX. Assessment of muscular strength and endurance. In: Roitman JL, editor. ACSM’s Resource Manual for Guidelines for
Exercise Testing and Prescription . 4th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 376–80.
Haskell WL, Lee IM, Pate RR, et al. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine
and the American Heart Association. Circulation . 2007;116(9):1081–93.
Hendel HW, Gotfredsen A, Hojgaard L, Andersen T, Hilsted J. Change in fat-free mass assessed by bioelectrical impedance, total body potassium and dual
energy X-ray absorptiometry during prolonged weight loss. Scand J Clin Lab Invest . 1996;56(8):671–9.
Heymsfield S. Human Body Composition . 2nd ed. Champaign (IL): Human Kinetics; 2005. 523 p.
Heyward VH. Practical body composition assessment for children, adults, and older adults. Int J Sport Nutr . 1998;8(3):285–307.
Heyward VH, Stolarczyk LM. Applied Body Composition Assessment . Champaign (IL): Human Kinetics; 1996. 221 p.
Heyward VH, Wagner DR. Applied Body Composition Assessment . 2nd ed. Champaign (IL): Human Kinetics; 2004. 268 p.
Hoeger WW, Hopkins DR. A comparison of the sit and reach and the modified sit and reach in the measurement of flexibility in women. Res Q Exerc Sport .
1992;63(2):191–5.
Jackson AW, Baker AA. The relationship of the sit and reach test to criterion measures of hamstring and back flexibility in young females. Res Q Exerc
Sport . 1986;57(3):183–6.
Jackson AW, Morrow JR,Jr, Brill PA, Kohl HW,3rd, Gordon NF, Blair SN. Relations of sit-up and sit-and-reach tests to low back pain in adults. J Orthop
Sports Phys Ther . 1998;27(1):22–6.
Jackson AW, Pollock ML. Practical assessment of body composition. Phys Sportsmed . 1985;13(5):76, 80, 82–90.
Janssen I, Katzmarzyk PT, Ross R. Body mass index, waist circumference, and health risk: evidence in support of current National Institutes of Health
guidelines. Arch Intern Med . 2002;162(18):2074–9.
Jehn M, Halle M, Schuster T, et al. The 6-min walk test in heart failure: is it a max or sub-maximum exercise test? Eur J Appl Physiol . 2009;107(3):317–23.
Jennings CL, Micklesfield LK, Lambert MI, Lambert EV, Collins M, Goedecke JH. Comparison of body fatness measurements by near-infrared reactance
and dual-energy X-ray absorptiometry in normal-weight and obese black and white women. Br J Nutr . 2010;103(7):1065–9.
Jette M, Campbell J, Mongeon J, Routhier R. The Canadian Home Fitness Test as a predictor for aerobic capacity. Can Med Assoc J . 1976;114(8):680–2.
Kaminsky LA, American College of Sports Medicine. ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 5th ed. Baltimore
(MD): Lippincott Williams & Wilkins; 2005. 749 p.
Kim ES, Ishwaran H, Blackstone E, Lauer MS. External prognostic validations and comparisons of age- and gender-adjusted exercise capacity predictions.
J Am Coll Cardiol . 2007;50(19):1867–75.
Kline GM, Porcari JP, Hintermeister R. Estimation of O2max from a one-mile track walk, gender, age, and body weight. Med Sci Sports Exerc .
1987;19(3):253–9.
Kodama S, Saito K, Tanaka S, et al. Cardiorespiratory fitness as a quantitative predictor of all-cause mortality and cardiovascular events in healthy men and
women: a meta-analysis. JAMA . 2009;301(19):2024–35.
Kumanyika SK, Obarzanek E, Stettler N, et al. Population-based prevention of obesity: the need for comprehensive promotion of healthful eating, physical
activity, and energy balance: a scientific statement from American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention, Interdisciplinary
Committee for Prevention (formerly the expert panel on population and prevention science). Circulation . 2008;118(4):428–64.
Lee SY, Gallagher D. Assessment methods in human body composition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care . 2008;11(5):566–72.
Leger L, Thivierge M. Heart rate monitors: validity, stability, and functionality. Phys Sportsmed . 1988;16(5):143,146,148,149,151.
Levinger I, Goodman C, Hare DL, Jerums G, Toia D, Selig S. The reliability of the 1RM strength test for untrained middle-aged individuals. J Sci Med Sport .
2009;12(2):310–6.
Lewis CE, McTigue KM, Burke LE, et al. Mortality, health outcomes, and body mass index in the overweight range: a science advisory from the American
Heart Association. Circulation . 2009;119(25):3263–71.
Logan P, Fornasiero D, Abernathy P. Protocols for the assessment of isoinertial strength. In: Gore CJ, editor. Physiological Tests for Elite Athletes .
Champaign: Human Kinetics; 2000. p. 200–21.

70 .
71 .
72 .
73 .
74 .
75 .
76 .
77 .
78 .
79 .
80 .
81 .
82 .
83 .
84 .
85 .
86 .
87 .
88 .
89 .
90 .
91 .
92 .
93 .
94 .
95 .
96 .
97 .
98 .
99 .
100 .
101 .
102 .
103 .
104 .
105 .
106 .
107 .
108 .
109 .
110 .
111 .
Lohman TG. Body composition methodology in sports medicine. Phys Sportsmed . 1982;10(12):46–7.
Maritz JS, Morrison JF, Peter J. A practical method of estimating an individual’s maximal oxygen uptake. Ergonomics . 1961;4:97–122.
McConnell TR. Cardiorespiratory assessment of apparently healthy populations. In: American College of Sports Medicine, editor. ACSM’s Resource
Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription . Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 361–75.
McLean KP, Skinner JS. Validity of Futrex-5000 for body composition determination. Med Sci Sports Exerc . 1992;24(2):253–8.
Minkler S, Patterson P. The validity of the modified sit-and-reach test in college-age students. Res Q Exerc Sport . 1994;65(2):189–92.
Morgan W, Borg GA. Perception of effort in the prescription of physical activity. In: Nelson T, editor. Mental Health and Emotional Aspects of Sports .
Chicago: American Medical Association; 1976. p. 126–9.
Myers J, Arena R, Franklin B, et al. Recommendations for clinical exercise laboratories: a scientific statement from the American Heart Association.
Circulation . 2009;119(24):3144–61.
Noble BJ, Borg GA, Jacobs I, Ceci R, Kaiser P. A category-ratio perceived exertion scale: relationship to blood and muscle lactates and heart rate. Med Sci
Sports Exerc . 1983;15(6):523–8.
Norkin CC, Levangie PK. Joint Structure & Function: A Comprehensive Analysis . 2nd ed. Philadelphia (PA): Davis; 1992. 512 p.
Oreopoulos A, Padwal R, Kalantar-Zadeh K, Fonarow GC, Norris CM, McAlister FA. Body mass index and mortality in heart failure: a meta-analysis. Am
Heart J . 2008;156(1):13–22.
Palmer ML, Epler ME. Fundamentals of Musculoskeletal Assessment Techniques . 2nd ed. Baltimore (MD): Lippincott Williams & Wilkins; 1998. 415 p.
Peveler WW. Effects of saddle height on economy in cycling. J Strength Cond Res . 2008;22(4):1355–9.
Peveler WW, Green JM. Effects of saddle height on economy and anaerobic power in well-trained cyclists. J Strength Cond Res . 2011;25(3):633.
Peveler WW, Pounders JD, Bishop PA. Effects of saddle height on anaerobic power production in cycling. J Strength Cond Res . 2007;21(4):1023–7.
Phillips WT, Batterham AM, Valenzuela JE, Burkett LN. Reliability of maximal strength testing in older adults. Arch Phys Med Rehabil . 2004;85(2):329–34.
Pi-Sunyer FX. The epidemiology of central fat distribution in relation to disease. Nutr Rev . 2004;62(7 Pt 2):S120–6.
Poirier P, Giles TD, Bray GA, et al. Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology, evaluation, and effect of weight loss: an update of the 1997
American Heart Association Scientific Statement on Obesity and Heart Disease from the Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity,
and Metabolism. Circulation . 2006;113(6):898–918.
Pollack ML, Schmidt DH, Jackson AS. Measurement of cardiorespiratory fitness and body composition in the clinical setting. Compr Ther . 1980;6(9):12–
27.
Protas EJ. Flexibility and range of motion. In: Roitman JL, editor. ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 4th ed.
Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 381–90.
Public Health Agency of Canada, Canadian Society for Exercise Physiology. Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q). 2007.
Reis JP, Macera CA, Araneta MR, Lindsay SP, Marshall SJ, Wingard DL. Comparison of overall obesity and body fat distribution in predicting risk of
mortality. Obesity (Silver Spring) . 2009;17(6):1232–9.
Reynolds JM, Gordon TJ, Robergs RA. Prediction of one repetition maximum strength from multiple repetition maximum testing and anthropometry. J
Strength Cond Res . 2006;20(3):584–92.
Rikli RE, Jones CJ. Senior Fitness Test Manual . Champaign (IL): Human Kinetics; 2001. 161 p.
Robertson RJ, Noble BJ. Perception of physical exertion: methods, mediators, and applications. Exerc Sport Sci Rev . 1997;25:407–52.
Roche AF. Anthropometry and ultrasound. In: Roche AF, Heymsfield S, Lohman T, editors. Human Body Composition . Champaign: Human Kinetics;
1996. p. 167–89.
Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Heart Disease and Stroke Statistics—2012 update: a report from the American Heart Association. Circulation .
2012;125(1):e2–220.
Ross R, Berentzen T, Bradshaw AJ, et al. Does the relationship between waist circumference, morbidity and mortality depend on measurement protocol for
waist circumference? Obes Rev . 2008;9(4):312–25.
Salzman SH. The 6-min walk test: clinical and research role, technique, coding, and reimbursement. Chest . 2009;135(5):1345–52.
Sesso HD, Paffenbarger RS,Jr, Lee IM. Physical activity and coronary heart disease in men: The Harvard Alumni Health Study. Circulation .
2000;102(9):975–80.
Shephard RJ, Thomas S, Weller I. The Canadian Home Fitness Test. 1991 update. Sports Med . 1991;11(6):358–66.
Siri WE. Body composition from fluid spaces and density: analysis of methods. Nutrition . 1961;9(5):480,491; discussion 480,492.
Swain DP, American College of Sports Medicine. ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 7th ed. Baltimore (MD):
Lippincott Williams & Wilkins; 2014.
Tharrett SJ, Peterson JA, American College of Sports Medicine. ACSM’s Health/Fitness Facility Standards and Guidelines . 4th ed. Champaign (IL):
Human Kinetics; 2012. 256 p.
Tran ZV, Weltman A. Generalized equation for predicting body density of women from girth measurements. Med Sci Sports Exerc . 1989;21(1):101–4.
Tran ZV, Weltman A. Predicting body composition of men from girth measurements. Hum Biol . 1988;60(1):167–75.
U.S. Preventive Services Task Force, Barton M. Screening for obesity in children and adolescents: US Preventive Services Task Force recommendation
statement. Pediatrics . 2010;125(2):361–7.
Wallace J. Principles of cardiorespiratory endurance programming. In: Kaminsky LA, editor. ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing
and Prescription . 5th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 336–349.
Wang CY, Haskell WL, Farrell SW, et al. Cardiorespiratory fitness levels among US adults 20–49 years of age: findings from the 1999–2004 National Health
and Nutrition Examination Survey. Am J Epidemiol . 2010;171(4):426–35.
Wang J, Thornton JC, Bari S, et al. Comparisons of waist circumferences measured at 4 sites. Am J Clin Nutr . 2003;77(2):379–84.
Whaley MH, Brubaker PH, Kaminsky LA, Miller CR. Validity of rating of perceived exertion during graded exercise testing in apparently healthy adults and
cardiac patients. J Cardiopulm Rehabil . 1997;17(4):261–7.
Williams MA, Haskell WL, Ades PA, et al. Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular disease: 2007 update: a scientific statement
from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology and Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation .
2007;116(5):572–84.
YMCA of the USA, Golding LA. YMCA Fitness Testing and Assessment Manual . 4th ed. Champaign (IL): Human Kinetics; 2000.

Os testes de esforço gradativos (TEG) padronizados são utilizados na clínica para verificar a capacidade de um paciente de tolerar intensidades
crescentes de exercício aeróbico. São monitoradas respostas eletrocardiográficas (ECG), hemodinâmicas e sintomáticas durante o TEG para
manifestações de isquemia miocárdica, instabilidade hemodinâmica/elétrica ou outros sinais ou sintomas relacionados com o esforço. Também pode
ser realizada a análise ventilatória dos gases expirados durante o TEG, particularmente em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC),
limitações pulmonares suspeitas/confirmadas e/ou dispneia sem explicação com o esforço.
Indicações e objetivos
O teste de esforço pode ser utilizado para propósitos diagnósticos (i. e. , identificação de respostas fisiológicas anormais), prognósticos (i. e. ,
identificação de eventos adversos) e terapêuticos (i. e. , avaliar o impacto de dada intervenção), bem como para aconselhamento sobre atividade
física e para delinear uma prescrição de exercício (Ex Rx ) (ver Capítulos 7 e 9 ). Entretanto, as recomendações para a utilização do TEG como parte
da triagem prévia para a prática de um programa de exercícios (ver Capítulo 2 ), especialmente para um programa de intensidade vigorosa, podem
diferir daquelas que utilizam o TEG para a obtenção de informações à tomada de decisões clínicas e sua manutenção, ainda que elas possam incluir
um programa de exercícios.
Teste de esforço diagnóstico
<>
A determinação da adequação do teste de esforço diagnóstico para o acompanhamento de doença cardiovascular (DCV) angiograficamente
significativa é influenciada por idade, gênero e sintomatologia, como destacado na Tabela 5.1 . Homens e mulheres assintomáticos têm chance muito
baixa (< 5% de probabilidade) a baixa (< 10% de probabilidade) para DCV angiograficamente significativa entre a terceira e a sexta década de vida.
Por sua vez, a ocorrência de angina pectoris definida aumenta a probabilidade de DCV angiograficamente significativa, embora a probabilidade seja
modulada pelo gênero. Especificamente, homens com angina pectoris definida têm alta chance (> 90% de probabilidade) de DCV angiograficamente
significativa entre a quarta e a sexta década de vida, enquanto as mulheres têm chance intermediária (10 a 90% de probabilidade) entre a quarta e a
quinta década e alta chance a partir da sexta década.
Acredita-se amplamente que o TEG diagnóstico seja mais utilizado em pacientes com probabilidade pré-teste de DCV angiograficamente
significativa intermediária. A razão para essa crença é o impacto dramático que a resposta ao exercício tem sobre a probabilidade pós-teste de doença.
Esse conceito é ilustrado na Figura 5.1 . A partir desse gráfico, fica claro que um TEG positivo (i. e. , depressão do segmento ST sugestiva de DCV)
aumenta a probabilidade de DCV angiograficamente significativa até o nível mais alto no indivíduo com uma probabilidade pré-teste intermediária (i.
e. , terceira barra a partir da esquerda; a probabilidade aumenta de cerca de 10% pré-teste para > 60% pós-teste).
Tabela 5.1 Probabilidade pré-teste de doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica.
a
Idade Gênero
Angina pectoris
típica/definida
Angina pectoris
atípica/provável Dor no peito não anginalAssintomático
30 a 39 anos Masculino Intermediária Intermediária Baixa Muito baixa
Feminino Intermediária Muito baixa Muito baixa Muito baixa
40 a 49 anos Masculino Alta Intermediária Intermediária Baixa
Feminino Intermediária Baixa Muito baixa Muito baixa
50 a 59 anos Masculino Alta Intermediária Intermediária Baixa
Feminino Intermediária Intermediária Baixa Muito baixa
60 a 69 anos Masculino Alta Intermediária Intermediária Baixa
Feminino Alta Intermediária Intermediária Baixa
a
Não existem dados para pacientes com < 30 ou > 69 anos, mas pode ser deduzido que a prevalência de DCV aumente com a idade. Em alguns

poucos casos, pacientes com idades nas extremidades das décadas listadas podem ter probabilidades levemente fora da faixa alta ou baixa. Alta
indica > 90%; intermediária, 10 a 90%; baixa, < 10% e muito baixa, < 5%. Reimpressa com permissão de Gibbons et al .
25
Os mesmos procedimentos e conceitos para o teste de esforço também são utilizados quando são empregadas técnicas diagnósticas mais
avançadas, como cintilografia de perfusão. Indivíduos assintomáticos geralmente representam aqueles com baixa probabilidade (i. e. , < 10%) de
DCV significativa. Portanto, o TEG diagnóstico em indivíduos assintomáticos geralmente não é indicado, mas pode ser útil para garantir uma
resposta fisiológica normal (i. e. , hemodinâmica, ECG e sintomatologia) quando estão presentes múltiplos fatores de risco de DCV
25
(ver Tabela 2.2
), indicando pelo menos um risco moderado de apresentarem um evento cardiovascular sério nos próximos 5 anos.
72
Entre os homens
assintomáticos, depressão do segmento ST, incapacidade de alcançar 85% da frequência cardíaca máxima prevista (FCmáx ) e capacidade de
exercício diminuída durante o teste de esteira de pico ou limitado aos sintomas fornecem informação prognóstica adicional em modelos ajustados
para a idade e a pontuação de risco de Framingham, particularmente para aqueles no grupo de maior risco (risco coronariano previsto para os
próximos 10 anos ≥ 20%).
13
Um TEG diagnóstico pode ser indicado para indivíduos selecionados que estão para começar um programa de
exercício de intensidade vigorosa (ver Capítulo 2 ) ou para aqueles envolvidos em ocupações em que eventos cardiovasculares agudos possam afetar
a segurança pública.
Em geral, pacientes com alta probabilidade de doença (p. ex., angina típica, revascularização coronariana anterior, infarto do miocárdio [IM]) são
testados para a verificação de isquemia miocárdica residual, arritmias ventriculares ameaçadoras e prognóstico, em vez de serem testados para
propósitos diagnósticos. A eletrocardiografia durante o exercício para objetivos diagnósticos é menos precisa nas mulheres, principalmente por causa
de uma quantidade maior de respostas falso-positivas. Embora as diferenças na precisão do teste entre homens e mulheres sejam de aproximadamente
10% em média, o TEG padrão é considerado a avaliação diagnóstica inicial de escolha, independentemente do gênero.
25
Um teste de esforço
verdadeiramente positivo requer lesão coronariana hemodinamicamente significativa (p. ex., estenose > 75%),
3
ainda que cerca de 90% dos IM
agudos ocorram no local de placas ateroscleróticas previamente não obstrutivas.
36
■ Figura 5.1 O impacto de resposta positiva ou negativa do segmento ST durante o TEG sobre a probabilidade pós-teste de DCV
angiograficamente significativa em indivíduos com diferentes probabilidades pré-teste. DAC = doença arterial coronariana. Reimpressa com
permissão de Patterson e Horowitz.
63
O uso de TEG máximo ou limitado a sinais/sintomas tem crescido bastante, ajudando a guiar decisões a respeito da manutenção médica e da
terapia cirúrgica em um amplo espectro de pacientes. Por exemplo, o teste de esforço imediato em pacientes selecionados de baixo risco (i. e. , sem
anomalias hemodinâmicas e arritmias, ECG próximo ao normal/normal e biomarcadores iniciais de lesão cardíaca negativos) de pacientes que chegam
ao departamento de emergência com sinais/sintomas de síndrome coronariana aguda está se tornando cada vez mais reconhecido como uma
ferramenta valiosa para a tomada de decisões a respeito de quais pacientes requerem estudos diagnósticos adicionais antes da alta hospitalar.
4

,

5

,

43

,
46

,

71
Foi visto que o uso de testes de esforço nessa situação é seguro e reduz tanto a estada quanto o custo hospitalar. Pacientes triados inicialmente
como pertencentes ao grupo de baixo risco que demonstram subsequentemente capacidade de exercício preservada (i. e. , ≥ 7 equivalentes
metabólicos [MET]) e sem nenhuma anomalia hemodinâmica/eletrocardiográfica durante o teste têm baixa probabilidade de desenvolvimento de
síndrome coronariana aguda e eventos subsequentes.
4
Em pacientes com condições crônicas como ICC e hipertensão pulmonar, o teste de esforço

também pode ser valioso para guiar as decisões sobre o tratamento, já que muitas variáveis obtidas a partir dessa avaliação respondem favoravelmente
a numerosas intervenções farmacológicas e cirúrgicas.
6

,

8

,

27
Teste de esforço para determinação da gravidade e do prognóstico de doença
<>
O teste de esforço é útil para a avaliação da gravidade da doença entre indivíduos com DCV conhecida ou suspeita. A magnitude da isquemia causada
por uma lesão coronariana geralmente é (a) diretamente proporcional ao grau da depressão do segmento ST, à quantidade de pontos de ECG
envolvidos e à duração da depressão do segmento ST durante a recuperação; e (b) inversamente proporcional à inclinação do segmento ST e ao duplo
produto (DP) (i. e. , frequência cardíaca [FC] × pressão arterial sistólica [PAS]) em que a depressão do segmento ST ocorre e são alcançados FCmáx
, PAS e MET.
A resposta ao teste de esforço também é medida importante da gravidade da doença em pacientes com condições crônicas como ICC, hipertensão
pulmonar e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
9
A capacidade aeróbica que diminui progressivamente reflete universalmente aumento na
gravidade da doença nos indivíduos com condições crônicas. Os dados obtidos exclusivamente a partir de análises ventilatórias dos gases expirados
que reflitam as anomalias correspondentes de ventilação e perfusão (i. e. , inclinação da produção de ventilação/dióxido de carbono minuto [ E/
CO2 ] e pressão parcial do dióxido de carbono no final da expiração [PET CO2 ]) também fornecem informações sobre a gravidade da doença,
especialmente entre pacientes com ICC, hipertensão pulmonar e DPOC. O valor prognóstico do teste de esforço parece ser consistente em todos os
indivíduos, independentemente de seu estado de saúde, quando há diminuição progressiva da capacidade aeróbica, que é um aviso de piora de
prognóstico.
9
Além disso, muitas outras variáveis de FC, hemodinâmicas e ventilatórias dos gases expirados obtidas a partir do teste de esforço
fornecem informação prognóstica robusta em algumas populações, como a de insuficiência cardíaca. Vários índices numéricos de prognóstico foram
propostos e são discutidos no Capítulo 6 .
11

,

47
Teste de esforço após infarto do miocárdio
<>
O teste de esforço após o IM pode ser realizado antes ou logo após a alta hospitalar para avaliação prognóstica, Ex Rx e avaliação da terapia médica ou
de intervenções, incluindo revascularização coronariana.
25
Os testes de esforço submáximos são recomendados antes da alta hospitalar entre 4 e 6
dias após o IM agudo. O teste de esforço submáximo fornece dados suficientes para avaliar a eficácia da abordagem farmacológica atual (p. ex.,
resposta hemodinâmica ao esforço físico com medicamento anti-hipertensivo) (ver Apêndice A ), bem como recomendações para atividades
cotidianas e exercícios ambulatoriais iniciais. Os TEG limitados aos sintomas são considerados seguros e adequados imediatamente após a alta
hospitalar (aproximadamente de 14 a 21 d) para a Ex Rx e o aconselhamento sobre atividade física, além da avaliação adicional da eficácia do
tratamento farmacológico.
25
Os pacientes que não sofreram revascularização coronariana e são incapazes de realizar teste de esforço parecem ter um
prognóstico pior. Outras indicações de prognóstico adverso no paciente pós-IM incluem depressão isquêmica do segmento ST em um nível baixo de
exercício (particularmente se for acompanhada de redução da função sistólica ventricular esquerda), capacidade funcional < 5 MET e resposta
hipotensiva da PAS ao exercício (ver Boxe 6.1 ).
Teste de esforço funcional
<>
O teste de esforço é útil para a determinação da capacidade funcional. Essa informação pode ser valiosa para o aconselhamento sobre atividade física,
Ex Rx , avaliação de incapacidades e para ajudar a estimar o prognóstico. O teste de esforço também pode fornecer informação valiosa como parte de
uma avaliação de retorno ao trabalho se a ocupação do paciente requerer atividade aeróbica.
A capacidade funcional pode ser avaliada com base na categorização por percentis (tomando como base homens e mulheres aparentemente
saudáveis), como apresentado na Tabela 4.9 . A capacidade de se exercitar também pode ser descrita como o percentual do MET esperado para a
idade, utilizando um dos vários nomogramas estabelecidos, com o valor de 100% sendo considerado normal (ver Figura 5.2 ).
25

,

51
São fornecidos
nomogramas separados na Figura 5.2 para homens com DCV suspeita e para homens saudáveis, além de para mulheres saudáveis assintomáticas e
sedentárias. Os padrões normais para a capacidade de exercício com base no consumo máximo de oxigênio medido ( O2 máx ) também estão
disponíveis para homens e mulheres.
59
Quando se utiliza uma equação de regressão em particular para a estimativa do percentual da capacidade
normal de exercício alcançada, devem ser levados sem conta fatores como a população específica, o tipo de exercício e se a capacidade de exercício
foi medida diretamente ou estimada. Finalmente, pesquisas recentes encontraram que o percentual previsto da capacidade aeróbica é prognóstico para
pacientes com DCV e ICC.
7

,

39
Os dados que sustentam a habilidade prognóstica da capacidade aeróbica em indivíduos de alto risco de desenvolvimento de DCV e aparentemente
saudáveis em coortes de DCV conhecida são convincentes.
9
Kodama et al .
42
realizaram metanálise que incluiu coletivamente 33 estudos,
totalizando mais de 100.000 indivíduos, 6.000 casos de mortalidade de todas as causas e 4.000 eventos cardiovasculares. Eles viram que a
capacidade aeróbica estimada a partir da velocidade e da inclinação da esteira ou da carga de trabalho no ergômetro foi um marcador prognóstico
consistente em homens e mulheres aparentemente saudáveis. Cada aumento de um MET na capacidade aeróbica refletiu diminuição de 13% na
mortalidade de todas as causas e diminuição de 15% em eventos cardiovasculares.
42
Mayers et al .
55
examinaram uma grande coorte de > 3.000
homens com fatores de risco variáveis de DCV e com e sem doença confirmada e viram que a capacidade aeróbica apresentava capacidade preditiva
superior sobre a mortalidade quando comparada ao uso de tabaco, à hipertensão, à elevação nos lipídios e ao diabetes melito. Indivíduos com DCV e
capacidade de exercício ≤ 4,9 MET têm um risco relativo de morte 4,1 vezes maior em comparação com aqueles com capacidade de exercício ≥
10,7 MET por um acompanhamento médio de 6,2 anos. Para cada 1 MET de aumento na capacidade de exercício, houve melhora de 12% na
sobrevivência. Semelhantemente, estudos do Projeto Nacional de Exercício e Doença Cardíaca dos EUA entre pacientes pós-IM demonstraram que
cada aumento de MET após o treinamento de exercício conferia redução de aproximadamente 10% na mortalidade a partir de qualquer causa por um
período de acompanhamento de 19 anos, independentemente da designação do grupo de estudo.
21

■ Figura 5.2 Nomogramas do percentual de capacidade de exercício normal em homens com suspeita de doença arterial coronariana que são
indicados para o teste clínico de esforço e em homens e mulheres aparentemente saudáveis. MET = equivalentes metabólicos. Reimpressa com
permissão de Gulati et al. e Morris et al .
28

,

51
Kavanagh et al .
37

,

38
investigaram duas grandes coortes de homens e mulheres com DCV confirmada que receberam indicação de reabilitação
cardíaca e encontraram que o pico de captação de oxigênio medido diretamente ( O2pico ) durante um teste de bicicleta ergométrica progressivo até
a exaustão na entrada do programa apresentava capacidade preditiva poderosa para mortalidade cardiovascular e de todas as causas. Os pontos de
corte acima dos quais houve benefício de sobrevivência marcante foram de 13 mℓ · kg · min
–1
(3,7 MET) em mulheres e 15 mℓ · kg · min
–1
(4,3
MET) em homens. Para cada aumento de 1 mℓ · kg · min
–1
na capacidade aeróbica, houve redução de 9 e de 10% na mortalidade cardíaca em
homens e mulheres, respectivamente.
Em pacientes diagnosticados com ICC, a capacidade prognóstica de O2pico é sustentada por cerca de 20 anos de pesquisa.
8
O’Neil et al .
59
concluíram que um O2pico < 10 mℓ · kg · min
–1
é indicativo de prognóstico particularmente ruim, um limiar apoiado por outras investigações.
8
De
fato, o uso do O2pico com esse limiar é considerado indicação-chave aceitável para a candidatura a um transplante cardíaco.
25
A capacidade aeróbica também é um marcador prognóstico valioso para pacientes com doença pulmonar intersticial e hipertensão arterial
pulmonar. Dois grupos de pesquisadores encontraram que o O2pico pode ser um preditor significativo para mortalidade em pacientes com DPOC.
32

,

60
Do mesmo modo que para pacientes com ICC, Hiraga et al .
32
encontraram que O2pico < 10 mℓ · kg · min
–1
é indicativo de prognóstico
particularmente ruim em uma coorte com DPOC. Uma breve pesquisa realizada por Miki et al .
50
indicou que O2pico também pode ter valor
prognóstico em pacientes com fibrose pulmonar. Do mesmo modo, várias pesquisas breves indicam que O2pico é prognóstico em pacientes com
hipertensão arterial pulmonar.
6
Além disso, Shah et al .
69
encontraram que a capacidade aeróbica estimada por tempo sobre a esteira tinha poder
preditor significativo para mortalidade em uma coorte de 603 pacientes com hipertensão arterial pulmonar. É necessária pesquisa adicional para
solidificar o uso prognóstico da capacidade aeróbica em pacientes com doenças e condições pulmonares vasculares e intersticiais.
A verificação da capacidade aeróbica antes da cirurgia está ganhando reconhecimento crescente como indicador importante de resultados
comprometedores. Loewen et al .
45
concluíram que pacientes com suspeita de câncer pulmonar estão em risco significativamente maior de
complicações cirúrgicas e de resultado comprometido após o procedimento se O2pico for menor do que 16 e 15 mℓ · kg · min
–1
, respectivamente.
Diretrizes recentes do Colégio Americano de Médicos Torácicos (AACCP, do inglês American College of Chest Physicians) sustentam o uso do teste
de esforço com análise ventilatória dos gases expirados para verificar os riscos pré e pós-cirúrgico em pacientes com câncer pulmonar.
19
Essa
diretriz recomenda que pacientes com O2pico < 10 mℓ · kg · min
–1
podem ser considerados de alto risco para complicações pós-cirúrgicas e
mortalidade, independentemente de outras características, como função pulmonar. Ademais, pacientes com O2pico < 15 mℓ · kg · min
–1
, em
combinação com volume expiratório forçado em 1 segundo (FEV1,0 ) e capacidade de difusão < 40% do previsto, também devem ser considerados

de alto risco para complicações e resultado ruim. Em pacientes idosos passando por cirurgia de bypass gástrico, Mc-Cullough et al .
48
relataram que
O2pico < 15,8 mℓ · kg · min
–1
significava o maior risco para complicações pós-cirúrgicas. Finalmente, Older et al .
61
encontraram que O2 em
um limiar ventilatório < 11 mℓ · kg · min
–1
foi um preditor significativo de mortalidade cardiopulmonar em pacientes passando por cirurgia intra-
abdominal. Dado o crescente corpo de evidência, parece que a verificação pré-cirúrgica da capacidade aeróbica para a quantificação do risco de
complicações pós-cirúrgicas pode ser vantajosa.
Modalidades de teste de esforço
A esteira é o modo de teste de esforço mais comumente utilizado nos EUA. Esteiras em laboratórios de exercício clínico devem ser eletrônicas,
permitir ampla variação de velocidade (1 a 8 mph ou 1,6 a 12,8 km · h
–1
) e de inclinação (0 a 20%) e ainda serem capazes de sustentar um peso
corporal de pelo menos 159 kg. A esteira deve ter apoios para as mãos a fim de fornecer equilíbrio e estabilidade; porém, dado o impacto negativo
que segurar nos apoios pode ter sobre a precisão da capacidade de exercício estimado (i. e. O2pico estimada utilizando o apoio para as mãos é
maior do que O2pico medida) e a qualidade da gravação do ECG, o apoio para as mãos deve ser desencorajado ou minimizado até o menor nível
possível quando a manutenção do equilíbrio for uma preocupação. Um botão de emergência deve estar prontamente visível e disponível tanto para o
indivíduo realizando o teste quanto para a equipe supervisionando.
52
As bicicletas ergométricas são o modo de teste de esforço mais comum utilizado em muitos países europeus. A bicicleta ergométrica é mais barata
e requer menos espaço que o teste com esteira, além de ser uma alternativa viável para indivíduos com obesidade e para aqueles com limitações
ortopédicas, vasculares periféricas e/ou neuromotoras. A bicicleta ergométrica deve incluir apoios para as mãos e assento ajustável, permitindo que o
joelho seja flexionado cerca de 25° de extensão total em dado indivíduo.
64

-

66
Taxas de trabalho incrementais em uma bicicleta ergométrica com
freio eletrônico são mais sensíveis do que bicicletas com freio mecânico porque a taxa de trabalho pode ser mantida por uma ampla variação de taxas
de pedalada. Como há menos movimento dos braços e do tórax durante o teste com a bicicleta, é mais fácil obter leituras de ECG de melhor
qualidade e de pressão arterial (PA). Entretanto, a pedalada estacionária é um método de exercício pouco familiar para muitos e é altamente
dependente da motivação do paciente. Assim, o teste pode terminar prematuramente (i. e. , por causa de fadiga localizada na perna) antes que tenha
sido alcançado um ponto final cardiopulmonar. Valores inferiores de O2 máx / O2pico durante o teste com bicicleta ergométrica (vs . o teste de
esteira) podem variar de 5 a 25%, dependendo da atividade habitual do participante, do seu condicionamento físico, da força das pernas e da
familiaridade com a bicicleta.
30

,

54

,

67
A ergometria de braço é um método alternativo de teste de esforço para pacientes que não possam realizar exercícios com as pernas. Como é
utilizada massa muscular menor durante a ergometria de braço, O2 máx / O2pico geralmente é 20 a 30% menor do que o obtido durante o teste de
esteira.
24
Embora esse teste tenha uso diagnóstico,
14
ele tem sido amplamente reposto por técnicas de estresse farmacológico sem exercício, que
são descritas mais adiante neste capítulo. Os testes ergométricos de braço podem ser utilizados para aconselhamento sobre atividade física e Ex Rx
para certas populações deficientes (p. ex., com lesão da medula espinal) e para indivíduos que realizam trabalho primariamente com a porção corporal
superior durante atividades ocupacionais ou de lazer.
Procedimentos de calibração rotineiros devem ser seguidos para todos os modos de testes de esforço (i. e. , esteira, ergometria da extremidade
inferior e da extremidade superior). Os procedimentos específicos de calibração em geral são fornecidos pelo fabricante. Uma descrição dos
procedimentos gerais de calibração para esteira, bicicleta e ergômetros de braço está disponível em Myers et al .
52
Protocolos de exercício
O protocolo empregado durante um teste de esforço deve levar em consideração o objetivo da avaliação, os resultados específicos desejados e as
características do indivíduo sendo testado (p. ex., idade, sintomatologia). Alguns dos protocolos de exercício mais comuns e o O2 previsto para
cada estágio estão ilustrados na Figura 5.3 . O teste de esteira de Bruce ainda é um dos protocolos mais comumente utilizados, particularmente em
centros de teste de estresse cardíaco.
56
Entretanto, o protocolo Bruce emprega ajustes de carga incremental relativamente grandes (i. e. , 2 a 3 MET
por estágio) a cada 3 min. Consequentemente, alterações nas respostas fisiológicas tendem a ser menos uniformes e a capacidade de exercício pode
ser marcadamente superestimada quando medida pelo período de exercício ou pela carga de trabalho, o que é particularmente verdadeiro quando há
uso do apoio para as mãos.
Evidências recentes indicam que os limiares isquêmicos são observados em DP semelhantes quando se compara o protocolo Bruce a um
protocolo de esteira mais conservador.
57
Entretanto, parece que o DP correspondente a um limiar isquêmico é significativamente diferente para dado
paciente com DCV quando ele realiza um teste de esforço em esteira ou em bicicleta ergométrica.
57

,

58
Especificamente, o DP correspondente a um
limiar isquêmico e a depressão máxima do segmento ST é significativamente menor durante o teste com bicicleta ergométrica em comparação ao
teste com esteira. Em geral, os protocolos com ajustes incrementais maiores da carga de trabalho, como o de Bruce ou Ellestad, são mais adequados
para a triagem de indivíduos mais jovens e/ou fisicamente ativos, enquanto protocolos com incrementos menores como o de Naughton ou o de
Balke-Ware (i. e. , ≤ 1 MET por estágio) são preferíveis para indivíduos mais velhos ou pouco condicionados e para pacientes com doenças
crônicas. Se estiverem sendo realizados testes seriados, o modo de testagem e o protocolo de exercício devem ser consistentes em todas as
avaliações.
Protocolos de rampa, que aumentam a taxa de trabalho de modo constante e contínuo, são uma abordagem alternativa para o teste de esforço
incremental que tem ganhado popularidade.
10
Testes de rampa individualizados
53
e padronizados, como as rampas da Universidade Estadual de
Ball/Bruce,
35
têm sido utilizados para melhorar a tolerância do paciente e a qualidade do teste. O primeiro teste individualiza a taxa de aumento da
intensidade com base no indivíduo. O último teste de rampa padronizado iguala as taxas de trabalho aos períodos equivalentes do protocolo de Bruce,
enquanto aumenta as taxas de trabalho como uma rampa.

■ Figura 5.3 Protocolos comuns de exercícios e os custos metabólicos associados para cada estágio.
As vantagens dos protocolos de rampa incluem:
54
• Evitar incrementos grandes e desiguais na carga de trabalho
• Aumento uniforme nas respostas hemodinâmicas e fisiológicas
• Estimativas mais precisas da capacidade de exercício e do limiar ventilatório
• Protocolo individualizado de teste (taxa de rampa)
• Duração do teste direcionado (se aplica apenas aos protocolos individualizados).
Qualquer que seja o protocolo de exercício escolhido, ele deve ser individualizado de modo que a velocidade da esteira e os incrementos da
angulação se baseiem na capacidade funcional percebida pelo indivíduo. Idealmente, os aumentos na taxa de trabalho devem ser escolhidos de modo
que o tempo de teste total varie entre 8 e 12 min,
10
assumindo que o ponto de término seja a fadiga voluntária. Por exemplo, incrementos de 10 a 15
W · min
–1
(61 a 92 kg · m · min
–1
) podem ser utilizados na bicicleta ergométrica para indivíduos idosos, não condicionados e para pacientes com
DCV ou doença pulmonar. Os aumentos na angulação da esteira de 1 a 3% · min
–1
com velocidades constantes de 2,4 a 4,0 kph também podem ser
utilizados para essas populações.
A testagem submáxima é fortemente recomendada pela Associação Americana do Coração (AHA, de American Heart Association) em paciente
pós-IM antes da alta hospitalar (aproximadamente de 4 a 6 d pós-evento) para (a) avaliação prognóstica; (b) aconselhamento sobre atividade física e
Ex Rx ; e (c) avaliação da terapia médica.
25
Além disso, a testagem submáxima de esforço pode ser preferida em estabelecimentos de saúde/aptidão,
particularmente durante a avaliação de indivíduos supostamente com maior risco de eventos cardiovasculares. Esses testes geralmente são
interrompidos em um nível predeterminado com FC de 120 batimentos · min
–1
, 70% da reserva da frequência cardíaca (RFC), 85% da FCmáx
estimada para a idade ou 5 MET, porém, esses critérios de interrupção podem variar com base no paciente e no julgamento clínico.
10
Os protocolos
de teste de esforço de esteira ou bicicleta ergométrica estabelecidos mais conservadores por natureza (i. e. , rampa) geralmente são apropriados para
a testagem submáxima.
Teste de esforço da porção corporal superior
<>
Uma bicicleta ergométrica de braço pode ser comprada como tal ou modificada a partir de uma bicicleta ergométrica estacionária preexistente,
substituindo os pedais por apoios para as mãos e montando a unidade sobre uma mesa na altura dos ombros. Semelhantemente às bicicletas
ergométricas de pernas, elas podem ter freios mecânicos ou eletrônicos. Esse modo de testagem é apropriado para indivíduos incapazes de se

exercitar sobre uma esteira ou em uma bicicleta para as pernas (i. e. , pacientes com comorbidades vasculares, ortopédicas e neurológicas). Os picos
de MET obtidos durante a ergometria de braço parecem ser preditivos de eventos adversos em pacientes incapazes de realizar teste de esteira.
34
As
taxas de trabalho são ajustadas alterando-se as taxas de giro da manivela e/ou a resistência da manivela. Os incrementos na taxa de trabalho de 5 a 10
W (30,6 a 61,2 kg · m · min
–1
) a cada 2 a 3 min em uma cadência de 60 a 75 revoluções · min
–1
(rpm) são recomendações comuns.
52
A ergometria
de braço é mais bem realizada na posição sentada e com o fulcro do apoio para as mãos ajustado à altura dos ombros. PAS medida pelo método do
manguito padronizado imediatamente após a ergometria de braço possivelmente subestima as respostas “verdadeiras” da PAS.
33
A PAS braquial
durante a ergometria de braço também pode ser aproximada utilizando um estetoscópio Doppler sobre a artéria dorsal do pé.
Teste para retorno ao trabalho
A decisão de retornar ao trabalho após um evento cardíaco é complexa, com cerca de 25% desses pacientes não conseguindo fazê-lo.
29
Tradições
nacionais e culturais, condições econômicas locais, numerosas variáveis não médicas, estereótipos do empregador e atitudes do trabalhador podem
levar à incapacidade de retornar ao trabalho. Para balancear esses fatores de dissuasão, modificações no trabalho podem ser exploradas e
implementadas para facilitar o reinício a uma empregabilidade vantajosa.
A avaliação e o aconselhamento de trabalho são úteis para otimizar as decisões sobre o retorno. Uma discussão inicial com os pacientes sobre
questões relacionadas com o trabalho, preferencialmente antes da alta hospitalar, pode ajudar a estabelecer um retorno razoável às expectativas de
trabalho. A discussão com o paciente poderia incluir uma análise do histórico de trabalho para (a) verificar as necessidades aeróbicas do trabalho e as
demandas cardíacas em potencial; (b) estabelecer pontos temporais experimentais para avaliação do trabalho e retorno a ele; (c) individualizar a
reabilitação de acordo com as demandas do trabalho; e (d) determinar necessidades especiais relacionadas com o trabalho ou contatos de trabalho.
70
O momento adequado para retornar ao trabalho varia com o tipo de evento ou intervenção cardíaca, complicações associadas e prognóstico.
O TEG fornece informação valiosa a respeito da habilidade de o paciente retornar com segurança ao trabalho
25
porque (a) as respostas do
paciente podem ajudar a verificar o prognóstico e (b) a capacidade de MET medida ou estimada pode ser comparada às necessidades aeróbicas
estimadas do emprego do paciente para verificar as demandas de energia relativas esperadas pelo trabalho.
2
Para a maioria dos pacientes, as
demandas físicas são consideradas adequadas se as 8 h de gasto energético requerido pelo trabalho tiverem média ≤ 50% do pico de MET alcançado
no TEG e se os picos de demanda do emprego (p. ex., 5 a 45 min) estiverem dentro das diretrizes prescritas para um programa caseiro de exercícios
(p. ex., ≤ 80% METpico ). A maioria das tarefas empregatícias contemporâneas requer apenas necessidades aeróbicas muito leves a leves (i. e. ≤ 3
MET).
70
Um TEG comumente é a única avaliação funcional necessária para determinar o estado de retorno ao trabalho. Entretanto, alguns pacientes podem
se beneficiar de testagem funcional adicional se as demandas do trabalho diferirem substancialmente daquelas avaliadas com o TEG, especialmente
para pacientes com (a) capacidade física de trabalho limítrofe em relação às demandas previstas pelo emprego; (b) disfunção ventricular esquerda
concomitante; e/ou (c) preocupações sobre o retorno a uma ocupação que exija muito fisicamente. As tarefas empregatícias que podem evocar
demandas miocárdicas desproporcionais em comparação com o TEG incluem aquelas que requeiram trabalho de contração muscular isométrica
combinada com estresse de temperatura e trabalho pesado intermitente.
70
Testes simulando as tarefas em questão podem ser administrados quando não houver informação suficiente disponível para determinar a habilidade
de o paciente retornar ao trabalho dentro de um grau razoável de segurança. Para pacientes com risco de arritmias sérias ou isquemia miocárdica
silenciosa ou sintomática no trabalho, o monitoramento ambulatorial de ECG pode ser considerado conjuntamente com testes simples e baratos, que
podem ser desenvolvidos para avaliar tipos de trabalho não contemplados por um TEG.
70
Por exemplo, um teste de levantar e transportar uma carga
que simule tarefas ocupacionais pode ser utilizado para avaliar a tolerância para trabalho estático leve a moderado combinado com trabalho dinâmico
leve.
Medidas durante o teste de esforço
Variáveis comuns avaliadas durante o teste clínico de esforço incluem PA, variações de ECG, classificações subjetivas e sinais e sintomas. Respostas
de análises ventilatórias do gás expirado podem ser incluídas no teste de esforço, particularmente em certos grupos, como o de pacientes com ICC e
indivíduos que apresentem dispneia por esforço não justificada. Finalmente, também pode ser realizada uma análise gasosa do sangue arterial durante
uma avaliação avançada de teste de esforço.
Frequência cardíaca e pressão arterial
<>
FC e PA devem ser medidas antes, durante e depois do TEG. A Tabela 5.2 indica a frequência recomendada e a sequência dessas medidas. Um
procedimento padronizado deve ser adotado para cada laboratório de modo que as medidas da linha de base possam ser verificadas com mais
precisão quando estiver sendo realizado um teste de repetição.
Tabela 5.2 Intervalos de monitoramento recomendados associados ao teste de esforço.
Variável Antes do teste de esforço Durante o teste de esforço Após o teste de esforço
ECG Monitorado continuamente; gravado na posição
supina e na postura do exercício
Monitorado continuamente; gravado durante os
últimos 15 s de cada estágio (protocolo de intervalo)
ou nós últimos 15 s de cada período de 2 min
(protocolos de rampa)
Monitorado continuamente; gravado imediatamente
após o exercício, durante os últimos 15 s do primeiro
minuto de recuperação e a cada 2 min a partir de
então
FC
a
Monitorada continuamente; gravada na posição
supina e na postura do exercício
Monitorada continuamente; gravada durante os
últimos 5 s de cada minuto
Monitorada continuamente; gravada durante os
últimos 5 s de cada minuto
PA
a

,

b
Medida e gravada na posição supina e na postura do
exercício
Medida e gravada durante os últimos 45 s de cada
estágio (protocolo de intervalo) ou nos últimos 45 s de
cada período de 2 min (protocolos de rampa)
Medida e gravada imediatamente após o exercício e
a cada 2 min dali em diante
Sinais e sintomas Monitorados continuamente; gravados se forem
observados
Monitorados continuamente; gravados se forem
observados
Monitorados continuamente; gravados se forem
observados

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
PSE Explicar a escala Gravada durante os últimos 15 s de cada estágio do
exercício ou a cada 2 min com o protocolo de rampa
Após obtenção do valor de pico do exercício, ela não é
medida durante a recuperação
Troca gasosa Leitura da linha de base para garantir um estado
operacional adequado
Medida continuamente Geralmente não é necessário durante a recuperação
a
Além disso, PA e FC devem ser verificadas e registradas sempre que ocorrerem sintomas adversos ou alterações anormais no ECG.
b
Pressão
arterial sistólica que não se altera ou diminui com o aumento das cargas de trabalho deve ser medida novamente (i. e., verificada imediatamente). PA
= pressão arterial; ECG = eletrocardiograma; PSE = percepção subjetiva do esforço. Adaptada e utilizada com permissão de Brubaker et al .
16
Foram desenvolvidos vários aparelhos para automatizar as medidas de PS durante o exercício que apresentam precisão razoável.
52
Esses
aparelhos geralmente também permitem uma confirmação da medida automatizada da PS, o que pode aumentar a confiança no valor obtido. Quando
for utilizado um sistema automatizado, a calibração e a manutenção devem ser realizadas de acordo com as especificações do fabricante e as
calibrações devem ser realizadas periodicamente comparando-se as medidas automatizadas e manuais de PA. Apesar dos avanços nas medições
automáticas de PA durante o exercício, a avaliação manual (pelo método padronizado de manguito) ainda é um lugar-comum. Os Boxes 3.4 e 5.1
contêm métodos para a avaliação de PA durante o repouso e fontes potenciais de erros durante o exercício, respectivamente. Respostas hipertensivas
e hipotensivas anormais ao TEG também são possíveis indicações absolutas e relativas para a interrupção do teste (Boxe 5.2 ).
23
Monitoramento eletrocardiográfico
<>
Um ECG de alta qualidade é de importância fundamental para um TEG conduzido apropriadamente (ver Apêndice C ). A preparação adequada da pele
diminui a resistência na interface entre a pele e o eletrodo, melhorando, portanto, a razão entre o sinal e o ruído. As áreas gerais para a colocação dos
eletrodos devem ser raspadas, caso seja necessário, e limpas com um pedaço de gaze saturado com álcool. A camada superficial de pele deve, então,
ser removida por abrasão leve utilizando papel lixa fino ou gaze, e os eletrodos são colocados de acordo com os locais anatômicos padronizados.
23
Embora os 12 pontos sejam gravados simultaneamente e estejam prontamente disponíveis para a avaliação, geralmente são monitorados três pontos
em tempo real – representando a distribuição cardíaca inferior, anterior e lateral – com o ECG de 12 pontos impresso no final de cada estágio e
durante o exercício máximo. Os eletrodos dos membros são afixados no tronco para o TEG.
23
Como os pontos do tronco podem resultar em uma
configuração eletrocardiográfica levemente diferente em comparação com o ECG de 12 pontos padrão em repouso, a utilização de pontos no tronco
deve ser anotada no ECG.
Técnicas de processamento de sinal possibilitaram fazer a média dos formatos das ondas do ECG e atenuar ou até eliminar a interferência elétrica
ou os artefatos. Embora essa tecnologia continue a se desenvolver, a interpretação eletrocardiográfica feita pelo computador deve ser considerada um
complemento, e não um substituto para a interpretação manual. Além disso, todos os relatórios derivados automaticamente a partir da intepretação do
computador devem ser lidos por um médico treinado adequadamente para interpretação de ECG.
40
Boxe 5.1Potenciais fontes de erro na medição da pressão sanguínea.
Esfigmomanômetro impreciso
Tamanho inadequado da braçadeira
Acuidade auditiva do técnico
Taxa de inflação ou deflação da pressão da braçadeira
Experiência do técnico
Tempo de reação do técnico
Equipamento defeituoso
Pressão ou posicionamento inadequado do estetoscópio
Barulho de fundo
Permitir que o paciente segure nos apoios para as mãos ou flexione o cotovelo
Certas anomalias fisiológicas (p. ex., artéria braquial danificada, síndrome do roubo da subclávia, fístula arteriovenosa)
Boxe 5.2Indicações para interrupção do teste de esforço.
Indicações absolutas
Diminuição na PAS ≥ 10 mmHg com aumento da taxa de trabalho ou se a PAS diminuir até um valor inferior ao obtido na mesma posição antes do teste quando acompanhada por outra evidência de isquemia
Angina moderadamente grave (definida como 3 na escala padronizada)
Sintomas crescentes do sistema nervoso (p. ex., ataxia, tontura ou quase síncope)
Sinais de perfusão pobre (cianose ou palidez)
Dificuldades técnicas para monitoramento do ECG ou da PAS
O indivíduo tem vontade de interromper
Taquicardia ventricular sustentada
Elevação ST (+ 1,0 mm) em pontos sem ondas Q diagnósticas (sem ser V1 ou aVR)
Indicações relativas
Diminuição na PAS ≥ 10 mmHg com aumento na taxa de trabalho ou se a PAS diminuir até um valor inferior ao obtido na mesma posição antes do teste
Alterações de ST ou QRS como depressão excessiva do segmento ST (depressão > 2 mm horizontal ou para baixo do segmento ST) ou deslocamento marcante do eixo
Arritmias diferentes de taquicardia ventricular sustentada, incluindo CVP multifocal, tripleto de CVP, taquicardia supraventricular, bloqueio cardíaco ou bradiarritmias
Fadiga, encurtamento da respiração, respiração ofegante, cãibras nas pernas ou claudicação
Desenvolvimento de bloqueio completo do ramo esquerdo ou atraso de condução intraventricular que não possam ser distinguidos de taquicardia ventricular
Dor crescente no peito
Resposta hipertensiva (PAS > 250 mmHg e/ou PAD > 115 mmHg)

a
VR = voltagem aumentada no braço direito; PA = pressão arterial; PAD = pressão arterial diastólica; ECG = eletrocardiograma; CVP = contração ventricular prematura; PAS = pressão arterial sistólica; V1 = ponto 1 do peito.

Reimpresso com permissão de Gibbons et al .
25
Percepções e sintomas subjetivos
<>
A medida de respostas subjetivas durante o teste de esforço pode fornecer informação clínica útil. A percepção subjetiva de esforço (PSE) somática
(ver Capítulos 4 , 7 e 10 ) e/ou de sintomas específicos (p. ex., grau de dor no peito, queimação, desconforto, dispneia, tontura, desconforto/dor na
perna) deve ser avaliada rotineiramente durante os testes clínicos de esforço. É solicitado que os pacientes forneçam estimativas subjetivas durante os
últimos 15 s de cada estágio do exercício (ou a cada 2 min durante protocolos de rampa) seja verbal ou manualmente. Por exemplo, o indivíduo pode
fornecer um número verbalmente ou apontar para um número se o uso de um bocal ou de máscara impedir a comunicação oral. O técnico do teste
deve repetir o número para confirmar a taxa correta. Podem ser utilizadas tanto a escala de 6 a 20 categorias (ver Capítulo 4 ) ou a de 0 a 10
categorias para verificar a PSE durante o teste de esforço.
15
Antes do início do teste de esforço, devem ser fornecidas instruções claras e concisas
para o uso da escala selecionada.
A utilização de escalas de percepção alternativas específicas para os sintomas subjetivos são recomendadas se os indivíduos se tornam
sintomáticos durante o teste de esforço. As escalas utilizadas frequentemente para avaliação dos níveis de angina, claudicação e/ou dispneia do
paciente podem ser encontradas na Figura 5.4 . Em geral, avaliações ≥ 3 na escala de angina ou um grau de desconforto no peito que faria com que o
paciente parasse suas atividades cotidianas são motivos para a interrupção do teste de esforço (Boxe 5.2 ). Interessantemente, pacientes com DCV
relatando dispneia como o principal fator limitante para o exercício podem ter um prognóstico pior quando comparados àqueles que relatam sintomas
subjetivos diferentes (i. e. , limitação do exercício por fadiga na perna ou angina).
1

,

18
■ Figura 5.4 Escalas frequentemente utilizadas para o monitoramento do nível de angina (em cima ), claudicação (meio ) e dispneia (embaixo )
do paciente.
Respostas de trocas gasosas e ventilatórias
<>
Atualmente, a combinação de procedimentos padronizados de TEG e de análise ventilatória dos gases expirados (i. e. , teste de esforço
cardiopulmonar) é o padrão clínico para pacientes com ICC sendo avaliados para candidatura à transplante e para indivíduos com dispneia inexplicada
causada pelo esforço.
25
A análise ventilatória dos gases expirados supera as imprecisões em potencial associadas à estimativa da O2 a partir da
taxa de trabalho (i. e. , velocidade e inclinação da esteira). A medida direta de O2 é mais confiável e reprodutível do que a estimativa a partir de
valores de taxa de trabalho na esteira ou na bicicleta ergométrica. O2pico é a medida mais precisa da capacidade funcional e é um índice útil da
saúde cardiopulmonar geral.
12
As medidas de O2 , CO2 e o cálculo subsequente da taxa de troca respiratória (TTR) também podem ser utilizados para verificar o nível de
esforço físico durante o TEG com maior precisão do que pela FCmáx prevista para a idade. A avaliação de E deve ser feita sempre que forem
obtidas respostas de troca gasosa. Na realidade, a verificação combinada de E e CO2 , comumente expressa como inclinação E/ CO2 , é
chamada de eficiência ventilatória e fornece informação prognóstica consistente a respeito de pacientes com ICC.
12
Como as doenças cardíacas e
pulmonares levam frequentemente a anomalias ventilatórias e/ou de troca gasosa durante o exercício, uma análise integrada dessas medidas pode ser
útil para um diagnóstico diferencial.
12
Os sistemas de análise ventilatória dos gases expirados disponíveis atualmente também são capazes de realizar
testes de função pulmonar, o que é vantajoso para a realização desse tipo de diagnóstico diferencial. Finalmente, a avaliação das respostas de troca
gasosa e ventilatórias está sendo cada vez mais utilizada em ensaios clínicos para medir objetivamente a resposta a intervenções específicas.
10
Avaliação gasosa do sangue arterial durante o exercício
<>
Em pacientes que apresentam dispneia sem explicação com o esforço, a doença pulmonar deve ser considerada como causa em potencial. É
importante quantificar as pressões parciais gasosas nesses pacientes porque pode ocorrer dessaturação do oxigênio durante o esforço. Embora as
medidas da pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2 ) e da pressão parcial de dióxido de carbono também no sangue arterial (PaCO 2 )
tenham sido o padrão no passado, a disponibilidade da oximetria de pulso e a estimativa da saturação arterial de oxigênio (SpO2 ) tem substituído a
necessidade de retirar sangue arterial rotineiramente na maioria dos pacientes. Em pacientes com doença pulmonar, as medidas de saturação de
oxigênio no sangue arterial (SaO2 ) se correlacionam razoavelmente bem com SpO2 (taxa de precisão ± 2 a 3%), desde que SpO2 permaneça > 85%. A
diminuição > 5% na SpO2 durante o teste de esforço é considerada resposta anormal sugestiva de hipoxemia induzida pelo exercício. A avaliação
invasiva dos gases sanguíneos arteriais ainda é necessária se for clinicamente necessária a medida precisa.
12
Indicações para interrupção do teste de esforço
<>
As indicações absolutas e relativas para a interrupção de um teste de esforço estão listadas no Boxe 5.2 . As indicações absolutas não são ambíguas,
enquanto as indicações relativas podem ser postas de lado pelo julgamento clínico.

Período pós-exercício
Independentemente dos procedimentos pós-exercício (i. e. , recuperação ativa vs. passiva), o monitoramento deve continuar por pelo menos 6 min
após o exercício ou até que as alterações eletrocardiográficas retornem para a linha de base e os sinais e sintomas significativos se resolvam.
23
As
alterações no segmento ST que ocorrem apenas durante o período pós-exercício são reconhecidas atualmente como uma porção diagnóstica
importante do teste.
68
FC e PA também devem retornar para níveis próximos da linha de base antes da interrupção do monitoramento. Além disso, a
recuperação da FC após o exercício é um marcador prognóstico importante que deve ser anotado (ver Capítulo 6 ).
25

,

44
Modalidades de imagem utilizadas com teste de esforço
As modalidades de imagem cardíaca têm sido cada vez mais utilizadas em conjunto com o TEG para diagnosticar a isquemia miocárdica com mais
precisão e avaliar a função miocárdica durante o esforço físico. Os procedimentos de imagem mais utilizados estão descritos nas seções a seguir.
Ecocardiografia durante o exercício
<>
A ecocardiografia durante o exercício é um procedimento avaliativo estabelecido para pacientes com suspeita de isquemia miocárdica. A
contratilidade miocárdica normalmente aumenta com o exercício. Entretanto, a isquemia resulta em diminuição da contratilidade miocárdica por causa
de movimentos de parede hipocinéticos (i. e. , diminuídos), discinéticos (i. e. , prejudicados) ou acinéticos (i. e. , ausentes) nos segmentos afetados.
A ecocardiografia durante o exercício é altamente indicada para pacientes com suspeita de isquemia miocárdica com probabilidade intermediária de
DCV pré-teste e/ou com ECG não interpretável.
A ecocardiografia durante o exercício também é valiosa para a avaliação do miocárdio viável/isquêmico em pacientes com DCV conhecida e que
estejam sendo considerados para um procedimento de revascularização. Pacientes com DCV conhecida ou suspeita e resposta ecocardiográfica
normal durante o exercício parecem ter risco baixo de eventos adversos.
49
Em pacientes com doença valvar, a ecocardiografia durante o exercício é
altamente indicada para a avaliação de (a) estenose aórtica equivocada; (b) evidência de débito cardíaco baixo; (c) pacientes sintomáticos com
estenose mitral leve; e (d) insuficiência aórtica grave assintomática ou regurgitação mitral em que o tamanho do ventrículo esquerdo e sua função não
se ajustam ao critério cirúrgico. Em pacientes com suspeita de hipertensão pulmonar, a ecocardiografia com Doppler durante o exercício também
pode ser vantajosa, embora as evidências que apoiem essa abordagem sejam menos robustas. Um relato publicado recentemente sobre a adequação
da ecocardiografia de estresse fornece uma lista abrangente de indicações para esse procedimento.
22
Imagem cardíaca com radionuclídios
<>
As imagens cardíacas em medicina nuclear estão sendo utilizadas agora em conjunto com procedimentos padrão de TEG para melhorar a precisão do
diagnóstico de pacientes com suspeita de DCV. Existem muitos protocolos de diagnóstico por imagem diferentes utilizando tecnécio (Tc)-99m ou
cloreto de tálio-201. A comparação entre as imagens durante o repouso e o estresse permite a identificação de anomalias de perfusão fixas e
reversíveis, bem como a diferenciação entre elas.
Tc-99m permite dosagem maior com menor exposição à radiação do que o tálio, resultando em imagens melhores, mais precisas e com menos
artefatos e atenuação. Consequentemente, Tc é o agente de imagem preferido para a realização de tomografias do coração utilizando tomografia
computadorizada por emissão de fóton único (SPECT, do inglês single-photon emission computed tomography ). As imagens de SPECT são obtidas
por intermédio de uma câmera gama que gira 180° ao redor do paciente e que para em ângulos pré-selecionados para gravar a imagem. As imagens
cardíacas são então apresentadas em fatias a partir de três eixos diferentes, permitindo a visualização do coração em três dimensões. Desse modo,
podem ser visualizados individualmente vários segmentos miocárdicos sem a sobreposição dos segmentos que ocorre com imagens planas. Os
defeitos de perfusão que estão presentes durante o exercício, mas não são vistos durante o repouso, sugerem isquemia do miocárdio. Os defeitos de
perfusão que estão presentes durante o exercício e persistem durante o repouso sugerem IM prévio ou cicatriz. A extensão e a distribuição do
miocárdio isquêmico podem ser identificadas desse modo. A imagem nuclear de SPECT durante o exercício tem sensibilidade (i. e. , porcentagem de
indivíduos com teste positivo e que têm de fato dada doença) de 87% e especificidade (i. e. , porcentagem de indivíduos com teste negativo e que
não têm dada doença) de 73% para detecção de DCV com estenose coronariana ≥ 50%.
41
A tomada de imagem cardíaca com radionuclídios é altamente indicada para pacientes com probabilidade pré-teste intermediária (ver Tabela 5.1 )
de DCV e/ou ECG não interpretável, bem como para aqueles pacientes com alta probabilidade pré-teste independentemente da interpretabilidade do
ECG. Esse procedimento também é bastante valioso para a avaliação do miocárdio viável/isquêmico em pacientes com cardiomiopatia isquêmica e
disfunção ventricular esquerda grave que estejam sendo considerados para procedimento de revascularização. Pacientes com DCV conhecida ou
suspeita e um estudo de imagem cardíaca com radionuclídios normal parecem ter baixo risco para eventos adversos.
49
Inversamente, pacientes com
um defeito de perfusão têm risco maior de eventos adversos independentemente dos achados angiográficos.
20
Um relato recentemente publicado
sobre os critérios adequados de diagnóstico por imagem cardíaca com radionuclídios fornece uma lista abrangente de indicações para esse
procedimento.
31
Modalidades de imagem não utilizadas com teste de esforço
Teste farmacológico de esforço
<>
Pacientes incapazes de realizar um TEG por motivos como falta de condicionamento grave, doença vascular periférica, incapacidades ortopédicas,
doença neurológica e/ou doença concomitante podem ser avaliados utilizando-se um teste farmacológico de esforço. Os dois testes farmacológicos
utilizados mais comumente são a ecocardiografia de estresse com dobutamina e a cintigrafia nuclear de esforço com dipiridamol ou adenosina.
Alguns protocolos incluem exercício de intensidade leve em combinação com a infusão farmacológica.
A dobutamina destaca as anomalias cinéticas de parede por aumentar a FC e, portanto, a demanda de oxigênio do miocárdio. A dobutamina é
infundida intravenosamente com a dose aumentando gradualmente até que seja alcançada a dose máxima ou um ponto final. Os pontos finais podem
incluir anomalias cinéticas de parede novas ou que piorem, resposta de FC adequada, arritmias sérias, angina, depressão significativa do ST, efeitos
colaterais intoleráveis e diminuição ou aumento significativos da PA. Pode ser administrada atropina se não for alcançada FC adequada ou outros
pontos finais no pico de doses de dobutamina. São obtidos FC, PA, ECG e imagens ecocardiográficas ao longo de toda a infusão de atropina. As
imagens eletrocardiográficas são obtidas de modo semelhante à ecocardiografia durante o exercício. Uma anomalia cinética de parede nova ou que
piore constitui um teste positivo para isquemia.
Vasodilatadores como dipiridamol ou adenosina são utilizados comumente para verificar a perfusão coronariana em conjunto com um agente de
imagem em medicina nuclear. Dipiridamol e adenosina causam vasodilatação coronariana máxima em artérias epicárdicas normais, mas não em
segmentos estenóticos. Como resultado, ocorre um fenômeno de roubo coronariano com fluxo relativamente aumentado para as artérias normais e
fluxo relativamente diminuído para as artérias estenóticas. A imagem em medicina nuclear de perfusão em condições de repouso é comparada então à
imagem obtida após a vasodilatação coronariana. A interpretação é semelhante àquela para o teste nuclear de esforço. Efeitos colaterais graves são

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
incomuns, porém tanto o dipiridamol quanto a adenosina podem induzir broncospasmo considerável, particularmente em pacientes com asma ou
doença reativa das vias respiratórias. Assim, a administração desses agentes é contraindicada para esses pacientes.
41
O broncospasmo pode ser
tratado com teofilina, embora isso seja raramente necessário com o uso de adenosina porque sua meia-vida é muito curta. Cafeína e outras
metilxantinas podem bloquear os efeitos vasodilatadores do dipiridamol e da adenosina, reduzindo assim a sensibilidade do teste. Portanto,
recomenda-se que essas substâncias sejam evitadas por pelo menos 24 h antes do teste de esforço. A precisão diagnóstica do teste farmacológico de
esforço com as imagens em medicina nuclear é semelhante à do teste de esforço com exercício.
41
Tomografia computadorizada na avaliação de doença cardiovascular
<>
Os avanços na tomografia computadorizada (TC) cardíaca oferecem métodos adicionais para a avaliação clínica da DCV. Embora existam vários
tipos de TC cardíaca, a tomografia computadorizada por feixe de elétrons (TCFE) está disponível desde 1987 e fornece os dados científicos mais
robustos. A TCFE é um método altamente sensível para a detecção de placa calcificada em artéria coronariana.
17
Entretanto, é importante compreender que a presença de placa calcificada não é por si só um indicativo da presença de lesão coronariana que
obstrua o fluxo; inversamente, a ausência de cálcio coronariano não é por si só um indicativo da ausência de placa aterosclerótica. Um escore de
cálcio coronariano igual a zero faz com que a presença de placa aterosclerótica, incluindo placa vulnerável, seja altamente improvável. Além disso,
escore zero está associado a baixo risco anual (0,1%) de evento coronariano nos próximos 2 a 5 anos, enquanto escore de cálcio alto (> 100) está
associado a alto risco anual (> 2%). Os escores de cálcio se correlacionam pouco com a gravidade da estenose, embora escore > 400 esteja
frequentemente associado à isquemia de perfusão por motivo de DCV obstrutiva. A medida do cálcio arterial coronariano parece aumentar a predição
de risco para indivíduos com escore de risco de Framingham intermediário (i. e. , aqueles com probabilidade de 10 a 20% de um evento
cardiovascular em 10 anos). Assim, em pacientes selecionados clinicamente com risco intermediário (Tabela 5.1 ) pode ser razoável utilizar a TCFE
para refinar ainda mais a predição de risco. Entretanto, não é recomendada a medida de cálcio arterial coronariano para indivíduos com escore de
risco de Framingham baixo (i. e. , probabilidade < 10% de um evento cardiovascular em 10 anos) ou alto (i. e. , probabilidade > 20% de um evento
cardiovascular em 10 anos). Uma declaração consensual recentemente publicada sobre escore de cálcio coronariano apresenta uma discussão
abrangente a respeito das indicações adequadas sobre esse procedimento.
26
Supervisão do teste de esforço
Embora os testes clínicos de esforço sejam considerados geralmente seguros, existe o potencial para eventos adversos. O risco de complicações que
requeiram admissão hospitalar, IM agudo e morte súbita cardíaca durante ou imediatamente após o exercício é ≤ 0,20, 0,04 e 0,01%,
respectivamente.
52
Desse modo, indivíduos que supervisionam testes de esforço devem ter habilidades cognitivas e técnicas necessárias para
administrá-lo com segurança. O Colégio Americano de Cardiologia (ACC, de American College of Cardiology), a AHA e a ACCP, com uma
participação ampla de outras organizações profissionais envolvidas com o teste de esforço, incluindo o Colégio Americano de Medicina Esportiva
(ACSM, de American College of Sports Medicine), destacaram as habilidades cognitivas necessárias para supervisionar testes de esforço com
competência.
68
Essas habilidades são apresentadas no Boxe 5.3 .
Na maioria dos casos, os testes clínicos de esforço podem ser supervisionados por profissionais de saúde devidamente treinados, como
fisiologistas do exercício, enfermeiros e assistentes físicos que estejam trabalhando sob a supervisão de um médico (i. e. , o médico deve estar
presente na vizinhança imediata e disponível para emergências para o teste de esforço de indivíduos com alto risco) (ver Capítulo 2 e Apêndice B ).
68
Vários estudos demonstraram que a incidência de complicações cardiovasculares durante o TEG é semelhante entre testes supervisionados por equipe
não médica adequadamente treinada e com médicos na vizinhança imediata em comparação com aqueles conduzidos com supervisão médica direta.
52
Em situações em que o paciente seja considerado de alto risco para um evento adverso durante o TEG, o médico deve estar imediatamente disponível
para administrar situações potenciais de emergência. Esses casos incluem, mas não estão restritos a, pacientes fazendo teste limitado a sintomas após
eventos agudos recentes (i. e. , síndrome coronariana aguda ou IM), disfunção ventricular esquerda grave, estenose valvar grave (p. ex., estenose
aórtica) ou com arritmias complexas conhecidas
68
(ver Capítulo 2 ).
Boxe 5.3Habilidades cognitivas necessárias para a supervisão competente de testes de esforço.
Conhecimento sobre as indicações adequadas para o teste de esforço
Conhecimento de testes fisiológicos cardiovasculares alternativos
Conhecimento sobre as contraindicações, os riscos e a avaliação de risco do teste adequados
Conhecimento para identificação imediata e tratamento de complicações do teste de esforço
Competência em reanimação cardiopulmonar e capacidade de completar com sucesso um curso patrocinado pela American Heart Association em apoio vital cardiovascular avançado que deverá ser renovado
em bases regulares
Conhecimentos de vários protocolos de exercício e as indicações de cada um
Conhecimento sobre fisiologia cardiovascular e do exercício básicas, incluindo a resposta hemodinâmica ao exercício
Conhecimento sobre arritmia cardíaca e habilidade de identificar e tratar arritmias sérias (ver Apêndice C )
Conhecimento sobre fármacos cardiovasculares e como eles afetam o desempenho do exercício, a hemodinâmica e o eletrocardiograma (ver Apêndice A )
Conhecimento sobre os efeitos da idade e de doença sobre a hemodinâmica e a resposta eletrocardiográfica ao exercício
Conhecimento sobre os princípios e os detalhes do teste de esforço, incluindo o posicionamento adequado dos eletrodos e a preparação da pele
Conhecimento sobre os pontos finais do teste de esforço e as indicações para a sua interrupção

Adaptado de Rodgers et al .
68
Resumo
Os pontos-chave para o teste clínico de esforço do ACSM são:
• Embora o teste clínico de esforço possa não ser indicado para a maioria dos indivíduos que estejam começando um programa de exercícios (ver
Capítulo 2 ), o grande valor das informações obtidas a partir desse procedimento não é questionável
• A capacidade aeróbica pode ser um dos melhores marcadores prognósticos isolados para todos os indivíduos, independentemente do estado de
saúde
• Os testes clínicos de esforço padronizados são bem aceitos para avaliação de indivíduos com sinais e/ou sintomas sugestivos de DCV
• O uso do teste de esforço cardiopulmonar, que combina o teste clínico de esforço padrão com a análise simultânea dos gases expirados, é uma

1 .
2 .
3 .
4 .
5 .
6 .
7 .
8 .
9 .
10 .
11 .
12 .
13 .
14 .
15 .
16 .
17 .
18 .
19 .
20 .
21 .
22 .
23 .
24 .
25 .
26 .
27 .
28 .
29 .
30 .
31 .
prática comum para pacientes com ICC, bem como para aqueles com dispneia por esforço não explicada
• O reconhecimento recente de que uma equipe não médica adequadamente treinada pode realizar um teste clínico de esforço com segurança pode
resultar na expansão do uso desse procedimento valioso em vários estabelecimentos clínicos.
Recursos on-line
Declarações e diretrizes científicas da American Heart Association :
10

,

12

,

23

,

25

,

44

,

52
http://www.my.americanheart.org/professional/StatementsGuidelines/Statements-Guidelines_UCM_316885_SubHomePage.jsp
Referências bibliográficas
<>
Abidov A, Rozanski A, Hachamovitch R, et al. Prognostic significance of dyspnea in patients referred for cardiac stress testing. N Engl J Med .
2005;353(18):1889–98.
Ainsworth BE, Haskell WL, Whitt MC, et al. Compendium of physical activities: an update of activity codes and MET intensities. Med Sci Sports Exerc .
2000;32(9 Suppl):S498–504.
American Thoracic Society, American College of Chest Physicians. ATS/ACCP Statement on cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care
Med . 2003;167(2):211–77.
Amsterdam EA, Kirk JD, Bluemke DA, et al. Testing of low-risk patients presenting to the emergency department with chest pain: a scientific statement
from the American Heart Association. Circulation . 2010;122(17):1756–76.
Amsterdam EA, Kirk JD, Diercks DB, Lewis WR, Turnipseed SD. Immediate exercise testing to evaluate low-risk patients presenting to the emergency
department with chest pain. J Am Coll Cardiol. 2002;40(2):251–6.
Arena R, Lavie CJ, Milani RV, Myers J, Guazzi M. Cardiopulmonary exercise testing in patients with pulmonary arterial hypertension: an evidence-based
review. J Heart Lung Transplant . 2010;29(2):159–73.
Arena R, Myers J, Abella J, et al. Determining the preferred percent-predicted equation for peak oxygen consumption in patients with heart failure. Circ
Heart Fail . 2009;2(2):113–20.
Arena R, Myers J, Guazzi M. The clinical and research applications of aerobic capacity and ventilatory efficiency in heart failure: an evidence-based review.
Heart Fail Rev . 2008;13(2):245–69.
Arena R, Myers J, Guazzi M. The future of aerobic exercise testing in clinical practice: is it the ultimate vital sign? Future Cardiol . 2010;6(3):325–42.
Arena R, Myers J, Williams MA, et al. Assessment of functional capacity in clinical and research settings: a scientific statement from the American Heart
Association Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention of the Council on Clinical Cardiology and the Council on Cardiovascular Nursing.
Circulation . 2007;116(3):329–43.
Ashley E, Myers J, Froelicher V. Exercise testing scores as an example of better decisions through science. Med Sci Sports Exerc . 2002;34(8):1391–8.
Balady GJ, Arena R, Sietsema K, et al. Clinician’s guide to cardiopulmonary exercise testing in adults. A scientific statement from the American Heart
Association. Circulation . 2010;122(2):191–225.
Balady GJ, Larson MG, Vasan RS, Leip EP, O’Donnell CJ, Levy D. Usefulness of exercise testing in the prediction of coronary disease risk among
asymptomatic persons as a function of the Framingham risk score. Circulation . 2004;110(14):1920–5.
Balady GJ, Weiner DA, McCabe CH, Ryan TJ. Value of arm exercise testing in detecting coronary artery disease. Am J Cardiol . 1985;55(1):37–9.
Borg G. Borg’s Perceived Exertion and Pain Scales . Champaign (IL): Human Kinetics; 1998. 104 p.
Brubaker PH, Kaminsky LA, Whaley MH. Coronary Artery Disease: Essentials of Prevention and Rehabilitation Programs . Champaign (IL): Human
Kinetics; 2002. 364 p.
Budoff MJ, Achenbach S, Blumenthal RS, et al. Assessment of coronary artery disease by cardiac computed tomography: a scientific statement from the
American Heart Association Committee on Cardiovascular Imaging and Intervention, Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, and
Committee on Cardiac Imaging, Council on Clinical Cardiology. Circulation . 2006;114(16):1761–91.
Chase P, Arena R, Myers J, et al. Prognostic usefulness of dyspnea versus fatigue as reason for exercise test termination in patients with heart failure. Am J
Cardiol . 2008;102(7):879–82.
Colice GL, Shafazand S, Griffin JP, Keenan R, Bolliger CT, American College of Chest Physicians. Physiologic evaluation of the patient with lung cancer
being considered for resectional surgery: ACCP evidenced-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest . 2007;132(3 Suppl):161S–77S.
Delcour KS, Khaja A, Chockalingam A, Kuppuswamy S, Dresser T. Outcomes in patients with abnormal myocardial perfusion imaging and normal coronary
angiogram. Angiology . 2009;60(3):318–21.
Dorn J, Naughton J, Imamura D, Trevisan M. Results of a multicenter randomized clinical trial of exercise and long-term survival in myocardial infarction
patients: the National Exercise and Heart Disease Project (NEHDP). Circulation . 1999;100(17):1764–9.
Douglas PS, Khandheria B, Stainback RF, et al. ACCF/ASE/ACEP/AHA/ASNC/SCAI/SCCT/SCMR 2008 appropriateness criteria for stress
echocardiography: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task Force, American Society of
Echocardiography, American College of Emergency Physicians, American Heart Association, American Society of Nuclear Cardiology, Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance:
endorsed by the Heart Rhythm Society and the Society of Critical Care Medicine. Circulation . 2008;117(11):1478–97.
Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, et al. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart
Association. Circulation . 2001;104(14):1694–740.
Franklin BA. Exercise testing, training and arm ergometry. Sports Med . 1985;2(2):100–19.
Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing:
summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the
1997 Exercise Testing Guidelines). J Am Coll Cardiol . 2002;40(8):1531–40.
Greenland P, Bonow RO, Brundage BH, et al. ACCF/AHA 2007 clinical expert consensus document on coronary artery calcium scoring by computed
tomography in global cardiovascular risk assessment and in evaluation of patients with chest pain: a report of the American College of Cardiology
Foundation Clinical Expert Consensus Task Force (ACCF/AHA Writing Committee to Update the 2000 Expert Consensus Document on Electron Beam
Computed Tomography). Circulation . 2007;115(3):402–26.
Guazzi M, Arena R. The impact of pharmacotherapy on the cardiopulmonary exercise test response in patients with heart failure: a mini review. Curr Vasc
Pharmacol . 2009;7(4):557–69.
Gulati M, Black HR, Shaw LJ, et al. The prognostic value of a nomogram for exercise capacity in women. N Engl J Med . 2005;353(5):468–75.
Hallberg V, Palomaki A, Kataja M, et al. Return to work after coronary artery bypass surgery. A 10-year follow-up study. Scand Cardiovasc J .
2009;43(5):277–84.
Hambrecht RP, Schuler GC, Muth T, et al. Greater diagnostic sensitivity of treadmill versus cycle exercise testing of asymptomatic men with coronary artery
disease. Am J Cardiol . 1992;70(2):141–6.
Hendel RC, Berman DS, Di Carli MF, et al. ACCF/ASNC/ACR/AHA/ASE/SCCT/SCMR/SNM 2009 appropriate use criteria for cardiac radionuclide imaging:

32 .
33 .
34 .
35 .
36 .
37 .
38 .
39 .
40 .
41 .
42 .
43 .
44 .
45 .
46 .
47 .
48 .
49 .
50 .
51 .
52 .
53 .
54 .
55 .
56 .
57 .
58 .
59 .
60 .
61 .
62 .
63 .
64 .
65 .
66 .
67 .
68 .
69 .
70 .
a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, the American Society of Nuclear Cardiology, the
American College of Radiology, the American Heart Association, the American Society of Echocardiography, the Society of Cardiovascular Computed
Tomography, the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and the Society of Nuclear Medicine. Circulation . 2009;119(22):e561–87.
Hiraga T, Maekura R, Okuda Y, et al. Prognostic predictors for survival in patients with COPD using cardiopulmonary exercise testing. Clin Physiol Funct
Imaging . 2003;23(6):324–31.
Hollingsworth V, Bendick P, Franklin B, Gordon S, Timmis GC. Validity of arm ergometer blood pressures immediately after exercise. Am J Cardiol .
1990;65(20):1358–60.
Ilias NA, Xian H, Inman C, Martin WH,3rd. Arm exercise testing predicts clinical outcome. Am Heart J . 2009;157(1):69–76.
Kaminsky LA, Whaley MH. Evaluation of a new standardized ramp protocol: the BSU/Bruce Ramp protocol. J Cardiopulm Rehabil . 1998;18(6):438–44.
Katritsis DG, Pantos J, Efstathopoulos E. Hemodynamic factors and atheromatic plaque rupture in the coronary arteries: from vulnerable plaque to
vulnerable coronary segment. Coron Artery Dis . 2007;18(3):229–37.
Kavanagh T, Mertens DJ, Hamm LF, et al. Peak oxygen intake and cardiac mortality in women referred for cardiac rehabilitation. J Am Coll Cardiol .
2003;42(12):2139–43.
Kavanagh T, Mertens DJ, Hamm LF, et al. Prediction of long-term prognosis in 12 169 men referred for cardiac rehabilitation. Circulation . 2002;106(6):666–
71.
Kim ES, Ishwaran H, Blackstone E, Lauer MS. External prognostic validations and comparisons of age- and gender-adjusted exercise capacity predictions.
J Am Coll Cardiol . 2007;50(19):1867–75.
Kligfield P, Gettes LS, Bailey JJ, et al. Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part I: the electrocardiogram
and its technology: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical
Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized
Electrocardiology. Circulation . 2007;115(10):1306–24.
Klocke FJ, Baird MG, Lorell BH, et al. ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging—executive summary: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to Revise the 1995
Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging). Circulation . 2003;108(11):1404–18.
Kodama S, Saito K, Tanaka S, et al. Cardiorespiratory fitness as a quantitative predictor of all-cause mortality and cardiovascular events in healthy men and
women: a meta-analysis. JAMA . 2009;301(19):2024–35.
Kogan A, Shapira R, Lewis BS, Tamir A, Rennert G. The use of exercise stress testing for the management of low-risk patients with chest pain. Am J Emerg
Med. 2009;27(7):889–92.
Lauer M, Froelicher ES, Williams M, et al. Exercise testing in asymptomatic adults: a statement for professionals from the American Heart Association
Council on Clinical Cardiology, Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention. Circulation . 2005;112(5):771–6.
Loewen GM, Watson D, Kohman L, et al. Preoperative exercise Vo2 measurement for lung resection candidates: results of Cancer and Leukemia Group B
Protocol 9238. J Thorac Oncol . 2007;2(7):619–25.
Madsen T, Mallin M, Bledsoe J, et al. Utility of the emergency department observation unit in ensuring stress testing in low-risk chest pain patients. Crit
Pathw Cardiol. 2009;8(3):122–4.
Mark DB, Shaw L, Harrell FE Jr, et al. Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease. N Engl J Med .
1991;325(12):849–53.
McCullough PA, Gallagher MJ, Dejong AT, et al. Cardiorespiratory fitness and short-term complications after bariatric surgery. Chest . 2006;130(2):517–25.
Metz LD, Beattie M, Hom R, Redberg RF, Grady D, Fleischmann KE. The prognostic value of normal exercise myocardial perfusion imaging and exercise
echocardiography: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol . 2007;49(2):227–37.
Miki K, Maekura R, Hiraga T, et al. Impairments and prognostic factors for survival in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Respir Med .
2003;97(5):482–90.
Morris CK, Myers J, Froelicher VF, Kawaguchi T, Ueshima K, Hideg A. Nomogram based on metabolic equivalents and age for assessing aerobic exercise
capacity in men. J Am Coll Cardiol . 1993;22(1):175–82.
Myers J, Arena R, Franklin B, et al. Recommendations for clinical exercise laboratories: a scientific statement from the American Heart Association.
Circulation . 2009;119(24):3144–61.
Myers J, Buchanan N, Smith D, et al. Individualized ramp treadmill. Observations on a new protocol. Chest . 1992;101(5 Suppl):236S–41S.
Myers J, Buchanan N, Walsh D, et al. Comparison of the ramp versus standard exercise protocols. J Am Coll Cardiol . 1991;17(6):1334–42.
Myers J, Prakash M, Froelicher V, Do D, Partington S, Atwood JE. Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing. N Engl J Med .
2002;346(11):793–801.
Myers J, Voodi L, Umann T, Froelicher VF. A survey of exercise testing: methods, utilization, interpretation, and safety in the VAHCS. J Cardiopulm
Rehabil . 2000;20(4):251–8.
Noel M, Jobin J, Marcoux A, Poirier P, Dagenais G, Bogaty P. Comparison of myocardial ischemia on the ergocycle versus the treadmill in patients with
coronary heart disease. Am J Cardiol . 2010;105(5):633–9.
Noel M, Jobin J, Poirier P, Dagenais GR, Bogaty P. Different thresholds of myocardial ischemia in ramp and standard bruce protocol exercise tests in
patients with positive exercise stress tests and angiographically demonstrated coronary arterial narrowing. Am J Cardiol . 2007;99(7):921–4.
Normal values. In: Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Stringer W, Whipp BJ, editors. Principles of Exercise Testing and Interpretation: Including
Pathophysiology and Clinical Applications . 4th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 160–182.
Oga T, Nishimura K, Tsukino M, Sato S, Hajiro T. Analysis of the factors related to mortality in chronic obstructive pulmonary disease: role of exercise
capacity and health status. Am J Respir Crit Care Med . 2003;167(4):544–9.
Older P, Hall A, Hader R. Cardiopulmonary exercise testing as a screening test for perioperative management of major surgery in the elderly. Chest .
1999;116(2):355–62.
O’Neill JO, Young JB, Pothier CE, Lauer MS. Peak oxygen consumption as a predictor of death in patients with heart failure receiving beta-blockers.
Circulation . 2005;111(18):2313–8.
Patterson RE, Horowitz SF. Importance of epidemiology and biostatistics in deciding clinical strategies for using diagnostic tests: a simplified approach
using examples from coronary artery disease. J Am Coll Cardiol . 1989;13(7):1653–65.
Peveler WW. Effects of saddle height on economy in cycling. J Strength Cond Res . 2008;22(4):1355–9.
Peveler WW, Green JM. Effects of saddle height on economy and anaerobic power in well-trained cyclists. J Strength Cond Res . 2011;25(3):633.
Peveler WW, Pounders JD, Bishop PA. Effects of saddle height on anaerobic power production in cycling. J Strength Cond Res . 2007;21(4):1023–7.
Pollock ML. Exercise in Health and Disease: Evaluation and Prescription for Prevention and Rehabilitation . 2nd ed. Philadelphia (PA): W.B. Saunders;
1990. 741 p.
Rodgers GP, Ayanian JZ, Balady G, et al. American College of Cardiology/American Heart Association Clinical Competence Statement on Stress Testing.
A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association/American College of Physicians-American Society of Internal Medicine
Task Force on Clinical Competence. Circulation . 2000;102(14):1726–38.
Shah SJ, Thenappan T, Rich S, Sur J, Archer SL, Gomberg-Maitland M. Value of exercise treadmill testing in the risk stratification of patients with
pulmonary hypertension. Circ Heart Fail . 2009;2(4):278–86.
Sheldahl LM, Wilke NA, Tristani FE. Evaluation and training for resumption of occupational and leisure-time physical activities in patients after a major
cardiac event. Med Exerc Nutr Health . 1995;4:273–89.

71 .
72 .
Stein RA, Chaitman BR, Balady GJ, et al. Safety and utility of exercise testing in emergency room chest pain centers: An advisory from the Committee on
Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation. 2000;102(12):1463–7.
Wilson PW, D’Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories.
Circulation . 1998;97(18):1837–47.

Este capítulo aborda a interpretação e o significado clínico dos resultados de testes de esforço, com referências específicas às respostas
hemodinâmicas, eletrocardiográficas e ventilatórias dos gases expirados. Os valores diagnóstico e prognóstico do teste de esforço serão discutidos
junto com a triagem para doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica.
Teste de esforço como ferramenta de triagem para doença arterial coronariana
A probabilidade de um paciente ter DCV não pode ser estimada com precisão somente a partir do resultado do teste de esforço e das características
diagnósticas do teste. Ela também depende da probabilidade de ter a doença antes da administração do teste. O teorema de Bayes declara que a
probabilidade pós-teste de ter uma doença é determinada pela probabilidade da doença antes do teste e a probabilidade de que o teste forneça um
resultado verdadeiro.
50
A probabilidade de um paciente manifestar a doença antes do teste está relacionada com alguns sintomas (particularmente as
características de angina pectoris ), além da idade, sexo e da ocorrência dos principais fatores de risco de DCV (ver Tabela 2.2 ).
O teste de esforço em indivíduos com DCV conhecida (i. e. , infarto do miocárdio prévio [IM], estenoses coronarianas diagnosticadas
angiograficamente e/ou revascularização coronariana anterior) é justificado se houver reaparecimento dos sintomas após a intervenção.
18
A descrição
dos sintomas pode ser de grande ajuda para quem esteja sendo avaliado diagnosticamente. Angina pectoris típica ou definida (i. e. , desconforto no
peito na região subesternal que pode irradiar para as costas, para a mandíbula ou para os braços, e sintomas provocados por estresse de esforço ou
emocional e aliviados por repouso e/ou nitroglicerina) torna a probabilidade pré-teste tão alta de modo que o resultado do teste não altera
drasticamente a probabilidade de DCV oculta. Angina atípica (i. e. , desconforto no peito que não apresenta uma das características mencionadas
anteriormente para angina típica) geralmente indica probabilidade pré-teste intermediária de DCV em homens > 30 anos e mulheres > 50 anos (ver
Tabela 5.1 e Figura 5.1 ). De fato, a utilização do teste de esforço como auxiliar no diagnóstico de DCV pode ser muito benéfica para aqueles
indivíduos com probabilidade pré-teste intermediária (ver Capítulo 5 ).
O uso do teste de esforço para a triagem de indivíduos assintomáticos, particularmente entre aqueles sem diabetes melito ou grandes fatores de
risco de DCV, é problemático como diagnóstico, tendo em vista a probabilidade pré-teste de DCV baixa ou muito baixa (ver Tabela 5.1 ). Uma
posição oficial da Associação Americana do Coração (AHA, de American Heart Association) sobre o teste de esforço em adultos assintomáticos
concluiu que atualmente não há embasamento suficiente para apoiar o teste de esforço como uma rotina de triagem de DCV aterosclerótica em
indivíduos assintomáticos.
35
Dada a capacidade limitada de o teste de esforço identificar DCV aterosclerótica e predizer o risco de eventos adversos
durante o exercício, essa avaliação não é indicada antes do início de um programa de exercícios em indivíduos assintomáticos (ver Capítulo 2 ).
Mesmo assim, o uso do teste de esforço em indivíduos assintomáticos pode ser útil para os profissionais de saúde e para os profissionais de
Educação Física, dada a sua capacidade de (a) refletir a saúde geral; (b) identificar respostas fisiológicas normais e anormais ao esforço físico; (c)
fornecer informação para projetar mais precisamente a prescrição de exercícios (Ex Rx ); e (d) fornecer informações prognósticas, especialmente
entre aqueles com múltiplos fatores de risco de DCV.
35
Interpretação das respostas ao teste de esforço gradativo
Antes da interpretação dos dados do teste clínico de esforço, é importante considerar o propósito do teste (p. ex., diagnóstico, prognóstico,
aplicações terapêuticas, Ex Rx ) e as características clínicas do indivíduo que podem influenciar o teste de esforço ou sua interpretação (p. ex., idade,
gênero). As condições médicas que influenciam a interpretação do teste incluem limitações ortopédicas, doença pulmonar, obesidade, distúrbios
neurológicos e falta de condicionamento físico. Também devem ser considerados os efeitos de medicamentos (ver Apêndice A ) e as anomalias
eletrocardiográficas de repouso (ver Apêndice C ), especialmente alterações de repouso no segmento ST secundárias a defeitos de condução,
hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e outros fatores que podem contribuir para depressões espúrias do segmento ST.
Embora o consumo de oxigênio corporal total e miocárdico (M O2 ) esteja diretamente relacionado, o vínculo entre essas variáveis pode ser
alterado por treinamento físico, medicamentos e doenças. Por exemplo, a isquemia miocárdica induzida pelo exercício pode causar disfunção
ventricular esquerda, intolerância ao exercício e uma resposta hipotensiva da pressão arterial (PA) (ver Boxe 5.2 ). A gravidade da isquemia
sintomática está inversamente relacionada com a capacidade de exercício; entretanto, a fração de ejeção ventricular esquerda não se correlaciona
exatamente com a tolerância ao exercício.
39

,

45
As respostas aos testes de esforço são úteis para avaliar a necessidade e a eficácia de vários tipos de intervenções terapêuticas. É importante
quantificar precisamente as seguintes variáveis quando são avaliadas as aplicações diagnósticas, prognósticas e terapêuticas do teste. Cada uma delas
é descrita nas seguintes seções e estão resumidas no Boxe 6.1 :
• Hemodinâmica: avaliada pelas respostas da frequência cardíaca (FC) e da pressão arterial sistólica (PAS)/pressão arterial diastólica (PAD)
• Os formatos das ondas de ECG: particularmente o deslocamento do segmento ST e as arritmias supraventriculares e ventriculares
• Sinais ou sintomas clínicos limitantes
• Respostas ventilatórias de troca gasosa (p. ex., O2 , ventilação minuto [ E], produção de dióxido de carbono [ CO2 ]).
Resposta da frequência cardíaca
<>

A resposta máxima da frequência cardíaca (FCmáx ) pode ser prevista para a idade utilizando qualquer uma das várias equações publicadas
21

,

23

,

56
(ver Capítulo 7 ). Para a equação mais utilizada (220 – idade), a relação entre idade e FCmáx para uma grande amostra de indivíduos é bem
estabelecida; entretanto, a variabilidade entre os indivíduos é alta (± 12 batimentos · min
–1
). Como resultado, existe um potencial de erro considerável
no uso dos métodos que extrapolam os dados de teste submáximo para uma FCmáx prevista para a idade.
Boxe 6.1Respostas eletrocardiográficas, cardiorrespiratórias e hemodinâmicas ao teste de esforço e seu significado clínico.
Variável Significado clínico
Depressão do
segmento ST (ST
)
Uma resposta anormal de ECG é definida como ST horizontal ou para baixo ≥ 1 mm 60 a 80 ms abaixo do ponto J, sugestivo de isquemia miocárdica
Elevação do
segmento ST (ST
)
ST nos pontos apresentando onda Q de IM prévio quase sempre reflete aneurisma ou anomalia cinética da parede. Na ausência de ondas Q significativas, ST induzida pelo exercício
está frequentemente associada a estenoses coronarianas fixas de alto grau
Arritmias
supraventriculares
Batimentos ectópicos atriais isolados ou períodos curtos de TSV ocorrem comumente durante o teste de esforço e não parecem ter quaisquer significados diagnósticos ou prognósticos de
DCV
Arritmias
ventriculares
A supressão de arritmias ventriculares de repouso durante o exercício não exclui a presença de DCV subjacente; inversamente, CVP que aumentam em frequência, complexidade ou
ambas não significam necessariamente doença cardíaca isquêmica oculta. Ectopia ventricular complexa, incluindo CVP pareada ou multiforme e períodos de taquicardia ventricular (≥ 3
batimentos sucessivos) está possivelmente associada a DCV significativa e/ou diagnóstico ruim se elas ocorrem em conjunto com sinais e/ou sintomas de isquemia miocárdica em
pacientes com histórico de morte súbita cardíaca, cardiomiopatia ou doença cardíaca valvar. Foi visto que ectopia ventricular frequente durante a recuperação é um preditor melhor de
mortalidade do que a ectopia ventricular que ocorre apenas durante o exercício
Frequência
cardíaca (FC)
A resposta de FC normal para o exercício progressivo é um aumento relativamente linear, correspondendo a 10 ± 2 batimento · MET
–1
para indivíduos fisicamente inativos. A
incompetência cronotrópica pode ser traduzida por:
1. Pico de FC do exercício > 2 DP (≈ 20 batimentos · min–1) abaixo da FCmáx prevista para a idade ou incapacidade de alcançar ≥ 85% da FCmáx prevista para a idade em indivíduos
limitados por fadiga voluntária e que não estejam tomando betabloqueadores
2. Índice cronotrópico (IC) < 0,8;
35
em que IC é calculado como o percentual de reserva de frequência cardíaca para o percentual de reserva metabólica alcançado em qualquer estágio
do teste
Recuperação da
FC
Recuperação anormal (alentecida) de FC está associada a prognóstico pior. A recuperação da FC tem sido definida frequentemente como a diminuição ≤ 12 batimentos · min
–1
em 1 min
(caminhando durante a recuperação) ou ≤ 22 batimentos · min
–1
em 2 min (posição supina durante a recuperação).
Pressão arterial
sistólica (PAS)
A resposta normal ao exercício é um aumento progressivo na PAS, tipicamente 10 ± 2 mmHg · MET
–1
, com um possível platô no pico do exercício. O teste de esforço deve ser
descontinuado com valores de PAS > 250 mmHg. A hipotensão com o esforço (PAS que não aumenta ou que decresce [> 10 mmHg]) pode significar isquemia miocárdica e/ou disfunção
do VE. PAS máxima durante o exercício < 140 mmHg sugere prognóstico pior
Pressão arterial
diastólica (PAD)
A resposta normal ao exercício é nenhuma alteração da PAD ou sua diminuição. PAD > 115 mmHg é considerada como um ponto de interrupção para o teste de esforço
Sintomas de
angina
Podem ser classificados em uma escala de 1 a 4, correspondendo a perceptível porém leve, moderado, moderadamente grave e grave, respectivamente. Uma classificação de 3
(moderadamente grave) geralmente deve ser utilizada como ponto de interrupção para o teste de esforço
Aptidão
cardiorrespiratória
Valores médios de O2máx / O2pico , expressos em MET, esperados para homens e mulheres saudáveis sedentários podem ser previstos a partir de uma das várias equações de
regressão
28
Além disso, deve-se observar a Tabela 4.9 para valores normativos de O2máx específicos para a idade. Uma metanálise recente sugere que cada 1 MET de aumento na capacidade
aeróbica seja equivalente a 13 e 15% de diminuição na mortalidade a partir de todas as causas e de eventos cardiovasculares, respectivamente
32
Eficiência
ventilatória
O valor da inclinação de E/ CO2 é < 30. Valores elevados são fortemente prognósticos em pacientes com insuficiência cardíaca e potencialmente em pacientes com hipertensão
pulmonar. Valores de cerca de 45 ou mais são indicativos de prognóstico particularmente ruim para pacientes com insuficiência cardíaca. Valores elevados são claramente indicativos de
anomalias ventilatórias e de perfusão que pioram nas populações com insuficiência cardíaca e hipertensão pulmonar, e fornecem assim um retrato preciso da gravidade da doença
8
Pressão parcial do
dióxido de
carbono no final
da expiração (PET
CO2 )
Normalmente, a PET CO2 é de 36 a 42 mmHg durante o repouso; aumenta 3 a 8 mmHg durante o exercício com cargas de trabalho leves a moderadas e diminui durante o exercício
máximo. Valores anormalmente baixos durante o repouso e o exercício refletem anomalias de ventilação e perfusão que pioram em populações com insuficiência cardíaca e hipertensão
pulmonar, fornecendo assim um retrato preciso da gravidade da doença, e é indicativo de prognóstico pior. Também parece refletir a função cardíaca em pacientes com insuficiência
cardíaca
4

,

8

DCV = doença cardiovascular; ECG = eletrocardiograma; VE = ventrículo esquerdo; MET = equivalente metabólico; IM = infarto do miocárdio; CVP = contração ventricular prematura; DP = desvio padrão; TSV = taquicardia
supraventricular; E = ventilação minuto; CO2 = produção de dióxido de carbono; O2máx = consumo máximo de oxigênio; O2pico = pico de consumo de oxigênio.
Ainda devem ser demonstradas equações alternativas que tenham maior precisão e menor variabilidade, fornecendo informação clínica superior em
comparação com o uso da equação 220 – idade.
52
Utilizando a equação 220 – idade, a incapacidade de alcançar uma FCmáx prevista para a idade ≥
85% na presença de esforço máximo (i. e. , incompetência cronotrópica) é um marcador prognóstico sombrio. Além disso, a incapacidade de
alcançar FCmáx prevista para a idade > 80% (i. e. , incompetência cronotrópica) utilizando a equação {[FCpico – FCrepouso ]/[(220 – idade) – FCrepouso

]} também é um indicador de risco aumentado de eventos adversos.
35
Atraso na diminuição da FC no início da recuperação após um teste de esforço
máximo limitado aos sintomas (i. e. , diminuição após o primeiro minuto de recuperação ≤ 12 batimentos · min
–1
) também é um forte indicador
independente da mortalidade geral e deve ser incluído na avaliação do teste de esforço.
35
A capacidade de alcançar a FCmáx prevista para a idade não deve ser utilizada como um ponto de interrupção do teste absoluto ou como um
indicativo de que o esforço foi máximo por causa de sua alta variabilidade interindividual. As indicações clínicas para a interrupção de um teste de
esforço estão apresentadas no Boxe 5.2 . Um bom discernimento por parte do profissional da saúde e de profissionais de Educação Física
supervisionando o teste ainda é o critério mais importante para a interrupção de um teste de esforço.
Resposta da pressão arterial
<>
A resposta normal de PA ao exercício dinâmico crescente consiste em aumento progressivo na PAS, nenhuma alteração ou leve decréscimo na PAD
e aumento na pressão de pulso (ver Boxe 6.1 ). A seguir estão pontos-chave a respeito da interpretação da resposta de PA para o exercício dinâmico
progressivo:
• Considera-se que queda na PAS (diminuição ≥ 10 mmHg na PAS com aumento na carga de trabalho) ou incapacidade de aumento de PAS com
aumento da carga de trabalho é uma resposta anormal ao teste. Diminuições na PAS induzidas pelo exercício (i. e. , hipotensão por esforço) podem
ocorrer em pacientes com DCV, doença cardíaca valvar, cardiomiopatias, obstrução do fluxo de saída aórtico e arritmias sérias. Ocasionalmente,
pacientes sem doença cardíaca clinicamente significativa demonstram hipotensão por esforço causada por terapia anti-hipertensiva, exercício
extenuante prolongado e/ou respostas vasovagais. Entretanto, a hipotensão por esforço se correlaciona a isquemia miocárdica, disfunção ventricular
esquerda e aumento no risco de complicações cardíacas subsequentes.
17
Em alguns casos, essa resposta é melhorada após a cirurgia de enxertia de
bypass arterial coronariano (EBAC). PAS > 250 mmHg e/ou PAD > 115 mmHg continuam sendo utilizadas como critério de interrupção do teste de
esforço. Além disso, resposta excessiva de PA ao exercício é preditiva de hipertensão e DCV futuras.
55
• A resposta normal após o exercício é declínio progressivo na PAS. Durante a recuperação passiva em postura ereta, a PAS pode diminuir
abruptamente por causa da reserva periférica (e, em geral, normaliza-se com o retorno à posição supina). A PAS pode permanecer abaixo dos valores
de repouso pré-teste por várias horas após o teste, uma resposta fisiológica esperada chamada de hipotensão pós-exercício , ocorrendo na maioria
dos indivíduos.
51
Incapacidade de diminuição ou aumento da PAS durante os primeiros minutos de recuperação pode indicar aumento no risco de
mortalidade.
26
A PAD também permanece abaixo dos valores de repouso pré-teste durante o período após o exercício na maioria dos indivíduos
• Em pacientes utilizando medicamentos vasodilatadores, bloqueadores de canais de cálcio, inibidores da enzima conversora de angiotensina e
bloqueadores a e b-adrenérgicos a resposta da PA ao exercício é atenuada de modo variável e não pode ser prevista com precisão na ausência de
dados de testes clínicos (ver Apêndice A )
• Embora a FCmáx seja comparável entre homens e mulheres, os homens geralmente têm PAS maior (cerca de 20 ± 5 mmHg) durante o teste máximo
em esteira. Entretanto, a diferença de gênero não é mais aparente após os 70 anos de idade. O produto frequência-pressão ou duplo-produto (PAS
mmHg × FC batimentos · min
–1
) é um indicador da demanda miocárdica de oxigênio. Os valores máximos de duplo-produto durante o teste de
esforço estão normalmente entre 25.000 (10
o
percentil) e 40.000 (90
o
percentil).
17
Os sinais e sintomas de isquemia ocorrem geralmente em um
duplo-produto reprodutível.
Formatos das ondas eletrocardiográficas
<>
O Apêndice C fornece informações para auxiliar a interpretação do ECG de repouso e durante o exercício. Além disso, é fornecida uma revisão
detalhada sobre a análise de ECG no ACSM Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, Seventh Edition .
54
Deve ser
destacado que o ECG de repouso de um atleta pode apresentar muitas variações benignas normais, incluindo arritmia sinusal respiratória, bradicardia
sinusal, bloqueio incompleto do ramo direito, repolarização precoce e aumento na voltagem dos pontos pré-cordais.
24
Aqui é fornecida informação
adicional a respeito das alterações comuns induzidas pelo exercício nas variáveis eletrocardiográficas. A resposta normal do ECG ao exercício inclui:
• Alterações menores e insignificantes na morfologia da onda P
• Superimposição das ondas P e T de batimentos sucessivos
• Aumento na amplitude da onda Q septal
• Leves decréscimos na amplitude da onda R
• Aumentos na amplitude da onda T (embora exista grande variabilidade entre clientes/pacientes)
• Encurtamento mínimo da duração QRS
• Depressão do ponto J
• Encurtamento do intervalo QT relacionado com a frequência.
Entretanto, algumas alterações na morfologia das ondas do ECG podem ser indicativas de patologia subjacente. Por exemplo, embora a duração
QRS tenda a diminuir levemente com o exercício (e com o aumento da FC) em indivíduos saudáveis, ela pode aumentar em pacientes com angina ou
disfunção ventricular esquerda. As alterações na onda P induzidas pelo exercício raramente são vistas e seu significado é questionável. Muitos fatores
afetam a amplitude da onda R; consequentemente, tais alterações durante o exercício não têm poder preditivo independente.
44
Deslocamento do segmento ST
As alterações no segmento ST são amplamente aceitas como critérios de isquemia e lesão miocárdicas. A interpretação dos segmentos ST pode ser
afetada pela configuração do ECG de repouso (p. ex., bloqueios de ramo, HVE) e agentes farmacológicos (p. ex., terapia digitálica). Em indivíduos
saudáveis, podem ocorrer depressão do ponto J e ondas T altas, com picos, em altas intensidades de exercício e durante a recuperação.
49
A
depressão do ponto J que leva a uma ascensão marcada do segmento ST é causada pela competição entre as forças de repolarização normal e de
despolarização terminal atrasada, e não pela isquemia.
41
A isquemia miocárdica induzida pelo exercício pode ser manifestada por tipos diferentes de
alterações no segmento ST no ECG, como mostrado na Figura 6.1 .

■ Figura 6.1 Alterações do segmento ST durante o exercício. A depressão clássica do segmento ST (primeiro complexo) é definida como um
segmento ST horizontal ou decrescente que está ≥ 1,0 mm abaixo da linha de base, 60 a 80 ms após o ponto J. A depressão do segmento ST
levemente crescente (segundo complexo) deve ser considerada como uma resposta limítrofe e deve ser dada ênfase adicional sobre outras
variáveis e de exercício.
Elevação do segmento ST
<>
• A elevação do segmento ST (repolarização precoce) pode ser vista no ECG normal de repouso com vários padrões. Dados recentes sugerem que
um padrão precoce de repolarização nos pontos inferiores pode indicar aumento no risco de mortalidade cardíaca em indivíduos de meia-idade.
53

,

57
A repolarização precoce benigna pode ser comum em ECG de atletas e está localizada geralmente nos pontos V2–V5 do tórax.
24
A repolarização
precoce, observada exclusivamente nos pontos precordiais esquerdos anterolaterais, não é considerada associada a risco aumentado de arritmias
ventriculares sustentadas enquanto a repolarização precoce global (i. e. , pontos em membros e precordiais) parece ser um indicativo de risco maior.
3
Em geral, a FC crescente faz com que esses segmentos ST elevados retornem à linha isoelétrica
• A elevação do segmento ST, induzida pelo exercício em pontos com ondas Q consistentes com IM prévio, pode ser indicativa de anomalias
cinéticas da parede, isquemia ou ambas
10
• A elevação do segmento ST induzida pelo exercício em um ECG previamente normal (exceto por voltagem aumentada no braço direito [aVR] ou
nos pontos V1 e V2 no tórax) geralmente indica isquemia miocárdica significativa e localiza a isquemia em uma área específica do miocárdio.
48
Essa
resposta também pode estar associada a arritmias ventriculares e lesão miocárdica.
Depressão do segmento ST
<>
• A depressão do segmento ST (i. e. , depressão do ponto J e a inclinação 80 ms após o ponto J) é a manifestação mais comum de isquemia
miocárdica induzida pelo exercício
• A depressão do segmento ST horizontal ou decrescente é mais indicativa de isquemia miocárdica do que a depressão crescente
• O critério padrão para um teste positivo é um segmento ST com depressão ≥ 1,0 mm (0,1 mV) horizontal ou decrescente após 60 a 80 ms do
ponto J
• A depressão do segmento ST levemente crescente deve ser considerada resposta limítrofe e deve ser dada ênfase adicional a outras variáveis
clínicas e de exercício
• A depressão do segmento ST não localiza a isquemia em uma área específica do miocárdio
• Quanto mais pontos com deslocamentos isquêmicos (ou aparentemente isquêmicos) do segmento ST, mais grave é a doença
• A depressão significativa do segmento ST que ocorre apenas na recuperação provavelmente representa uma resposta verdadeiramente positiva e
deve ser considerada como um achado diagnóstico importante
34
• O ajuste do segmento ST em relação à FC pode fornecer informação diagnóstica adicional. O índice ST/FC é a razão entre a alteração máxima do
segmento ST (mV) e a taxa máxima da FC do repouso até o pico de exercício (batimentos · min
–1
). O índice ST/FC > 1,6 mV · batimento
–1
· min
–1
é definido como anormal. A inclinação ST/FC reflete a inclinação máxima que relaciona o valor de depressão do segmento ST (mV) com a FC
(batimentos · min
–1
) durante o exercício. Uma inclinação ST/FC ≥ 2,4 mV · batimentos
–1
· min
–1
é definida como anormal.
29

,

30
Normalização do segmento ST ou ausência de alteração
<>
• A isquemia pode ser manifestada como normalização dos segmentos ST de repouso. As anomalias eletrocardiográficas durante o repouso incluem a
inversão da onda T e a depressão do segmento ST e podem voltar ao normal durante os sintomas anginais e durante o exercício em alguns pacientes.
36
Arritmias
As arritmias associadas ao exercício ocorrem em indivíduos adultos bem como em pacientes com DCV. O aumento da estimulação simpática e as
alterações nos eletrólitos, no pH e na tensão de oxigênio extra e intracelulares contribuem para distúrbios miocárdicos e na condução da
automaticidade e reentrada tecidual, que são os principais mecanismos de arritmias.
Arritmias supraventriculares
<>
As contrações atriais prematuras isoladas (CAP) são comuns e não requerem cuidados especiais. Palpitações atriais ou fibrilação atrial podem ocorrer
em doença cardíaca orgânica ou podem refletir efeitos endócrinos, metabólicos ou farmacológicos. A taquicardia supraventricular sustentada (TSS)
ocasionalmente é induzida pelo exercício e pode precisar de tratamento farmacológico ou de eletroconversão se a interrupção do exercício não
conseguir abolir a arritmia. Pacientes que experimentam taquicardia atrial paroxística podem ser avaliados repetindo o teste de esforço após o
tratamento adequado.

Arritmias ventriculares
<>
Complexos ou contrações ventriculares prematuros (CVP) isolados podem ocorrer durante o exercício em indivíduos aparentemente saudáveis ou
assintomáticos, bem como naqueles diagnosticados com DCV. Em alguns indivíduos, o exercício progressivo até o esforço máximo induz CVP,
enquanto em outros, ele reduz sua ocorrência. O significado clínico de CVP induzida pelo exercício ainda é motivo de debate, embora haja resultados
sugerindo que a ocorrência de ectopia ventricular durante o exercício requeira consideração clínica.
9
A supressão de CVP presente durante o
repouso com o teste de esforço não exclui a presença de DCV e a CVP que aumenta em frequência, complexidade ou ambas não significa
necessariamente uma doença cardíaca isquêmica de fundo.
9

,

16
Formas sérias de ectopia ventricular incluem CVP pareada ou multiforme ou ciclos
de taquicardia ventricular (≥ 3 CVP sucessivos). Essas arritmias possivelmente estão associadas a DCV significativa, prognóstico ruim ou ambos, se
elas ocorrerem em conjunto com os sinais ou sintomas de isquemia miocárdica, ou em pacientes com histórico de morte súbita cardíaca
ressuscitada, cardiomiopatia ou doença cardíaca valvar.
Alguns dados indicam que a CVP induzida pelo exercício está associada a maior mortalidade em indivíduos assintomáticos.
27
Em uma coorte
composta por testes clínicos de esforço na ausência de insuficiência cardíaca, a ocorrência de CVP durante a recuperação, e não durante o exercício,
foi significativa para o prognóstico.
14
Outra pesquisa verificando uma grande coorte de teste de esforço (n > 29.000) definiu a ectopia ventricular
frequente como “a presença de > 7 CVP por minuto, bigeminia ou trigeminia ventricular, pares ou trios de extrassístoles, taquicardia ventricular,
palpitação ventricular e fibrilação ventricular”.
20
A ectopia ventricular frequente nesse estudo durante o exercício e a recuperação foi um indicador
expressivo de mortalidade, embora sua ocorrência durante a recuperação fosse um marcador prognóstico significativamente mais forte.
Os critérios para a interrupção do teste de esforço com base em ectopia ventricular incluem taquicardia ventricular sustentada, CVP multifocal e
ciclos curtos de taquicardia ventricular. A decisão de interromper um teste de esforço também deve ser influenciada pela evidência simultânea de
isquemia do miocárdio e/ou de sinais e sintomas adversos (ver Boxe 5.2 ).
Sinais e sintomas limitantes
<>
Embora pacientes com depressão do segmento ST induzida pelo exercício possam ser assintomáticos, quando ocorre angina concomitante, a
probabilidade de que as alterações de ECG resultem de DCV aumenta significativamente.
59
Além disso, angina sem alterações isquêmicas de ECG
pode ser tão indicativa de DCV quanto as alterações do segmento ST isoladas.
12
Angina pectoris e alterações no segmento ST são consideradas
atualmente como variáveis independentes para a identificação de pacientes com risco aumentado de eventos coronarianos subsequentes. Angina
moderada a grave (i. e. , classificação 3 a 4 na escala de 4 pontos) é indicação absoluta para a interrupção do teste de esforço.
17
Indivíduos
realizando testes de esforço para a avaliação de DCV e que reclamem de dispneia com esforço físico podem ter prognóstico pior em comparação com
aqueles que reclamam de outros sintomas (i. e. , angina) ou nenhum sintoma.
2
Finalmente, a interrupção do teste de esforço por causa de dispneia e
não por causa de fadiga na extremidade inferior pode indicar um prognóstico pior para pacientes com doença cardíaca.
11
Na ausência de sinais ou sintomas desconfortáveis, os pacientes geralmente devem ser encorajados a dar o melhor de si para que seja determinada
a tolerância máxima ao exercício. Entretanto, a determinação do que constitui o esforço “máximo”, embora importante para a interpretação dos
resultados do teste, pode ser difícil. Vários critérios têm sido utilizados para confirmar que tenha sido disparado um esforço máximo durante um teste
de esforço gradativo (TEG). Contudo, todos os seguintes critérios de esforço máximo podem ser subjetivos e, portanto, apresentam limitações em
graus variáveis:
• Incapacidade de aumento da FC com aumentos adicionais na intensidade do exercício
• Platô em O2 (ou incapacidade de O2 ultrapassar 150 mℓ · min
–1
) com o aumento da carga de trabalho.
58
Esse critério tem sido
desconsiderado porque um platô é visto inconsistentemente durante o TEG e é confundido por várias definições e como os dados são coletados
durante o exercício
46
• Taxa de troca respiratória (TTR) ≥ 1,10 é um limiar mínimo que pode ser obtido na maioria dos indivíduos que realizam esforço máximo, embora
possa haver variabilidade interindivíduos considerável com TTR ≥ 1,10
37
• Várias concentrações venosas de ácido láctico após o exercício foram utilizadas (p. ex., 8 a 10 mmol · ℓ
–1
); entretanto, também há variabilidade
significativa interindivíduos nessa resposta
• Taxa de percepção subjetiva de esforço (PSE) > 17 em uma escala de 6 a 20 ou > 9 em uma escala de 0 a 10.
Embora todos os critérios mencionados anteriormente tenham suas limitações, o pico de TTR talvez seja o indicador mais preciso, objetivo e não
invasivo do esforço de um indivíduo durante um TEG.
8

,

52
Respostas ventilatórias dos gases expirados ao exercício
<>
A medida direta dos gases ventilatórios expirados durante o exercício fornece uma avaliação mais precisa da capacidade de exercício e do
prognóstico, além de ajudar a distinguir as causas da intolerância ao exercício. A combinação dessa tecnologia com procedimentos padronizados de
TEG é geralmente chamada de teste de esforço cardiopulmonar (TEC).
8
Essas respostas podem ser utilizadas para avaliar o esforço de um indivíduo
durante um teste de esforço, particularmente quando se suspeita de redução na capacidade máxima de exercício. Os esforços submáximos de um
indivíduo em TEG máximo podem interferir na interpretação dos resultados do teste e nos cuidados subsequentes. Além disso, o uso do TEC pode
ser vantajoso quando é necessária testagem seriada tanto para objetivos científicos quanto clínicos a fim de garantir a consistência do esforço entre
as avaliações.
6
A captação máxima de oxigênio ( O2 máx ) ou o pico de captação de oxigênio ( O2pico ) fornece informação importante sobre o nível
de condicionamento cardiorrespiratório, sendo este um prognóstico relevante. Nomogramas específicos para populações (ver Figura 5.2 ) e/ou
normas populacionais (ver Tabela 4.9 ) podem ser utilizados para comparar O2pico com o valor esperado de acordo com idade, gênero e estado de
condicionamento físico.
28

,

47
Ademais, a avaliação da eficiência respiratória (i. e. , inclinação E/ CO2 e pressão parcial do dióxido de carbono no
final da expiração [PET CO2 ]) fornece informação prognóstica e/ou diagnóstica robusta para portadores de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e
hipertensão pulmonar.
4

,

5
As respostas ventilatórias dos gases expirados são utilizadas frequentemente como uma estimativa do ponto em que ocorre o acúmulo de lactato
no sangue, o que é chamado algumas vezes de limiar de lactato ou anaeróbico . A avaliação desse fenômeno fisiológico por meio dos gases
expirados é chamada geralmente de limiar ventilatório (LV). Existem vários métodos diferentes utilizando as respostas ventilatórias dos gases
expirados para a estimativa desse ponto. Eles incluem os equivalentes ventilatórios e o método da inclinação V.
6
Para qualquer abordagem utilizada é
necessário lembrar que o LV fornece apenas uma estimativa e o conceito de limiar anaeróbico durante o exercício é controverso.
45
Como o
exercício além do limiar de lactato está associado a acidose metabólica, hiperventilação e capacidade reduzida de realizar trabalho, sua estimativa é
uma medida fisiológica útil para a avaliação de intervenções em pacientes com doenças cardíacas e pulmonares, bem como para o estudo dos limites
de desempenho em indivíduos aparentemente saudáveis. Entretanto, deve ser destacado que por causa de respostas ventilatórias anormais observadas
em uma proporção significativa de pacientes com ICC (i. e. , ventilação oscilatória com o exercício) a determinação do LV pode não ser possível.
13
Além de estimar quando os valores de lactato sanguíneo começam a aumentar, a ventilação minuto máxima ( Emáx ) pode ser utilizada em

•
•
•
•
•
•
conjunto com a ventilação voluntária máxima (VVM) para ajudar a determinar se há limitação ventilatória ao exercício máximo. Uma comparação
entre Emáx e VVM pode ser utilizada para avaliar as respostas ao TEC. A VVM pode ser medida diretamente por uma manobra respiratória rápida e
profunda de 12 a 15 s ou estimada a partir da seguinte equação: volume expiratório forçado em 1 segundo [(FEV1,0 ) × 40].
8
A VVM é preferida em
relação a [FEV1,0 × 40] para garantir a quantificação precisa da capacidade ventilatória. A relação entre Emáx e VVM, chamada geralmente de
reserva ventilatória , é definida tradicionalmente como o percentual de VVM alcançado durante o exercício máximo (i. e. , a razão Emáx /VVM). Na
maioria dos indivíduos saudáveis normais, a razão Emáx /VVM é ≤ 0,80.
6
Os valores que ultrapassam esse limiar são indicativos de reserva
ventilatória diminuída e possível limitação pulmonar ao exercício.
A oximetria de pulso também deve ser avaliada quando o TEC for utilizado para analisar possíveis limitações pulmonares ao exercício. Diminuição
na saturação no oxímetro de pulso > 5% durante o exercício também indica limitação pulmonar. Finalmente, a maioria dos sistemas de análise
ventilatória dos gases expirados disponível atualmente também tem capacidade de testar a função pulmonar. Padrões obstrutivos ou restritivos no
teste basal de função pulmonar fornecem informações sobre o mecanismo das limitações ao exercício. Além disso, diminuição ≥ 15% na FEV1,0 e/ou
no pico de fluxo expiratório durante o TEC em comparação com os valores basais é indicativa de broncoespasmo induzido pelo exercício.
6
Valor diagnóstico do teste de esforço
O valor diagnóstico do teste de esforço convencional para a detecção de DCV é influenciado pelos princípios da probabilidade condicional (ver Boxe
6.2 ). Os fatores que determinam os resultados preditivos do teste de esforço (e outros testes diagnósticos) são a sensibilidade e a especificidade do
procedimento do teste e da prevalência de DCV na população testada.
50
A sensibilidade e a especificidade determinam quão efetivo é o teste para
realizar diagnósticos corretos em indivíduos com e sem doença, respectivamente. A prevalência de doença é determinante para o valor preditivo do
teste. Além disso, critérios não eletrocardiográficos (p. ex., duração do exercício ou nível máximo de equivalentes metabólicos [MET], respostas
hemodinâmicas, sintomas de angina ou dispneia) devem ser levados em consideração para a interpretação geral dos resultados do teste de esforço.
Sensibilidade
<>
A sensibilidade se refere à porcentagem de pacientes testados com DCV conhecida e que demonstram alterações significativas no segmento ST (i. e.
, positivas). A sensibilidade do ECG durante o exercício para a detecção de DCV normalmente é baseada em estenose arterial coronariana ≥ 70% em
pelo menos um vaso determinada angiograficamente. Um teste de esforço verdadeiramente positivo (VP) revela depressão do segmento ST ≥ 1,0 mm
horizontal ou decrescente e identifica corretamente um paciente com DCV. Resultados falso-negativos (FN) do teste não apresentam alterações no
ECG ou alterações não diagnósticas, e não conseguem identificar pacientes portadores de DCV.
Boxe 6.2Sensibilidade, especificidade e valor preditivo do teste de esforço gradativo diagnóstico.
Sensibilidade = VP/(VP + FN) = porcentagem de pacientes com DCV com teste positivo
Especificidade = VN/(VN + FP) = porcentagem de pacientes sem DCV com teste negativo
Valor preditivo (teste positivo) = VP/(VP + FP) = porcentagem de pacientes com resultado positivo do teste e que têm DCV
Valor preditivo (teste negativo) = VN/(VN + FN) = porcentagem de pacientes com resultado negativo do teste e que não têm DCV

DCV = doença cardiovascular; FN = falso-negativo (teste de esforço negativo e DCV); FP = falso-positivo (teste de esforço positivo e nenhuma DCV); VN = verdadeiramente negativo (teste de esforço negativo e nenhuma DCV);
VP = verdadeiramente positivo (teste de esforço positivo e DCV).
Boxe 6.3Causas de resultados falso-negativos em testes.
Incapacidade de alcançar um limiar isquêmico
Monitoramento de quantidade insuficiente de pontos para detectar alterações no ECG
Incapacidade de reconhecer sinais e sintomas não eletrocardiográficos que podem estar associados a DCV subjacente (p. ex., hipotensão com o esforço)
DCV angiograficamente significativa compensada por circulação colateral
Limitações musculoesqueléticas ao exercício antes das anomalias cardíacas
Erro técnico ou do observador

DCV = doença cardiovascular; ECG = eletrocardiograma.
Fatores comuns que contribuem para testes de esforço FN estão resumidos no Boxe 6.3 . A sensibilidade do teste diminui com estresse
miocárdico inadequado, medicamentos que atenuem as demandas cardíacas ao exercício ou que reduzam a isquemia miocárdica (p. ex.,
betabloqueadores, nitratos, agentes bloqueadores do canal de cálcio) e monitoramento de pontos insuficientes no ECG. Alterações preexistentes no
ECG, como HVE, bloqueio do ramo esquerdo (BRE) ou síndrome pré-excitação (síndrome Wolff-Parkinson-White [W-P-W]) limitam a capacidade
de interpretação das alterações do segmento ST induzidas pelo exercício como respostas isquêmicas eletrocardiográficas. O teste de esforço é mais
preciso para a detecção de DCV aplicando escores multivariados validados (i. e. , marcadores pré-teste de risco, além de alterações no segmento ST
e outras respostas ao teste de esforço).
7
Especificidade
<>
A especificidade do teste de esforço se refere à porcentagem de pacientes sem DCV e que demonstram alterações no segmento ST não significativas
(i. e. , negativas). Um teste verdadeiramente negativo identifica corretamente o indivíduo sem DCV. Muitas condições podem causar respostas de
ECG anormais durante o exercício na ausência de DCV obstrutiva significativa (ver Boxe 6.4 ).
Valores relatados para a especificidade e a sensibilidade do teste de esforço com ECG variam por causa de diferenças na seleção dos pacientes,
nos protocolos de teste, nos critérios de ECG para um teste positivo e na definição angiográfica de DCV. Em estudos que controlaram essas

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
variáveis, os resultados agrupados apresentam sensibilidade de 68% e especificidade de 77%.
22
Entretanto, a sensibilidade é um pouco menor e a
especificidade maior quando são removidos vieses propedêuticos (i. e. , avaliar apenas indivíduos com maior probabilidade para determinada doença).
19

,

42
Boxe 6.4Causas de alterações anormais no segmento ST na ausência de doença cardiovascular obstrutiva.
a
Anomalias de repolarização durante o repouso (p. ex., bloqueio no ramo esquerdo)
Hipertrofia cardíaca
Defeitos acelerados de condução (p. ex., síndrome Wolff-Parkinson-White)
Digitálicos
Cardiomiopatia não isquêmica
Hipotassemia
Anomalias vasorregulatórias
Prolapso da valva mitral
Desordens pericárdicas
Erro técnico ou do observador
Espasmo coronariano na ausência de doença arterial coronariana significativa
Anemia
Sexo feminino

a
As variáveis selecionadas podem apenas estar associadas e não serem causas de resultados anormais do teste.
Valor preditivo
<>
O valor preditivo do teste de esforço é uma medida do quão corretamente um resultado de teste (positivo ou negativo) identifica a presença ou a
ausência de DCV nos indivíduos testados. Por exemplo, o valor preditivo de um teste positivo é o percentual daqueles indivíduos com um teste
anormal e que têm DCV. Todavia, um teste não deve ser classificado como “negativo” a menos que o paciente tenha atingido um nível adequado de
estresse miocárdico, geralmente definido alcançando ≥ 85% da FCmáx prevista durante o teste, embora esse critério seja inerentemente falho, dada a
grande variabilidade na resposta de FC no exercício máximo.
52
O valor preditivo não pode ser estimado diretamente a partir da especificidade ou da
sensibilidade de um teste porque ele depende da prevalência de doença na população sendo testada.
Comparação com testes de esforço com imagem
<>
Vários testes de imagem, incluindo ecocardiografia e diagnóstico por imagens em medicina nuclear, são utilizados frequentemente associados ao teste
de esforço para diagnosticar DCV. Estão disponíveis diretrizes que descrevem essas técnicas e sua precisão para detecção de DCV.
15

,

31
Uma
metanálise recente sugere que a ecocardiografia de estresse é superior ao diagnóstico por imagens em medicina nuclear para a detecção de DCV
esquerda principal ou de vasos triplos.
38
Pacientes com diagnóstico por imagens em medicina nuclear positivos para defeitos reversíveis de perfusão
parecem ter prognóstico pior em comparação com indivíduos com um estudo normal.
1
A resposta ecocardiográfica anormal durante o exercício (i.
e. , aumento na pressão diastólica ventricular esquerda) também parece ser indicativa de aumento no risco de eventos adversos futuros.
25
Aplicações prognósticas do teste de esforço
<>
A avaliação de risco ou prognóstica é uma atividade importante na prática médica e na elaboração de programas de exercícios físicos, a partir da qual
são tomadas muitas decisões sobre a abordagem ao cliente. Em pacientes com DCV, muitos fatores do nível de condicionamento cardiorrespiratório
contribuem para o resultado, incluindo (a) gravidade e estabilidade dos sintomas; (b) função ventricular esquerda; (c) extensão angiográfica e
gravidade da DCV; (d) estabilidade elétrica do miocárdio e (e) presença de outras condições de comorbidade. A menos que sejam indicados
cateterismo cardíaco e revascularização coronariana imediata, deve ser realizado um teste de esforço em indivíduos com DCV conhecida ou suspeita
para avaliar o risco de comprometimento cardíaco futuro e para ajudar na tomada de decisões subsequentes. Como declarado no Capítulo 5 , os
dados derivados do teste de esforço são mais úteis quando são considerados em contexto com outras informações clínicas. As variáveis prognósticas
importantes que podem ser derivadas do teste de esforço estão resumidas no Boxe 6.1 .
Vários escores prognósticos multivariados, como o escore de Administração dos Veteranos
43
(validado para a população masculina veterana) e o
nomograma de Duke
39
(validado para a população em geral, incluindo mulheres) (ver Figura 6.2 ), também podem ser úteis, quando aplicados
adequadamente. O nomograma de Duke não parece ser válido para pacientes > 75 anos.
33
Pacientes que sofreram recentemente um IM agudo e
receberam terapia trombolítica e/ou passaram por revascularização coronariana geralmente têm taxa baixa de comprometimento cardíaco
subsequente. O teste de esforço ainda pode fornecer informação prognóstica sobre essa população, bem como ajudar no aconselhamento sobre a
atividade física e a Ex Rx .

1 .
2 .
3 .
4 .
5 .
6 .
7 .
8 .
9 .
10 .
11 .
■ Figura 6.2 O nomograma de Duke utiliza cinco passos para estimar o prognóstico para dado indivíduo a partir de parâmetros do escore de
Duke. Primeiramente, a quantidade de depressão ST observada é marcada na linha de desvio do segmento ST. Em segundo lugar, é marcado o
grau observado de angina na linha para angina e esses dois pontos são conectados. Em terceiro lugar, o ponto em que essa linha cruza a linha
de leitura de isquemia é marcado. Em quarto lugar, a tolerância ao exercício observada é marcada na linha para capacidade de exercício.
Finalmente, a marca sobre a linha de leitura de isquemia é conectada à marca sobre a linha de capacidade de exercício e é lida a taxa estimada
de sobrevivência por 5 anos ou de mortalidade anual média a partir do ponto em que essa linha cruza a escala prognóstica.
40
Resumo
• A interpretação dos resultados de um teste físico de esforço requer abordagem multivariável
• As respostas de FC, hemodinâmicas e de ECG ao exercício são parâmetros-chave que requerem avaliação complexa feita por um profissional de
saúde adequado e experiente. Ademais, sintomas subjetivos como PSE, angina e dispneia são componentes importantes da interpretação do teste de
esforço
• Quando são avaliados os gases expirados durante um teste físico de esforço, é possível determinar com bastante precisão a capacidade aeróbica,
além de obter quantificação potencialmente mais precisa do esforço durante o exercício (i. e. , pico de TTR) e avaliação do desempenho de exercício
submáximo e da eficiência ventilatória
• O teste físico de esforço ajuda no diagnóstico de DCV bem como nos mecanismos fisiológicos para limitações funcionais anormais como a dispneia
inexplicada com o esforço
• A precisão diagnóstica do teste físico de esforço depende das características do paciente que está sendo avaliado e da qualidade do teste
• Dados de teste físico de esforço e, particularmente, da capacidade aeróbica fornecem informação prognóstica valiosa em quase todos os indivíduos
que se submetem a esse procedimento.
Recursos on-line
Posicionamento do ACSM:
http://journals.lww.com/acsm-msse/pages/default.aspx
American Heart Association:
http://www.americanheart.org/
Referências bibliográficas
<>
Abidov A, Hachamovitch R, Hayes SW, et al. Are shades of gray prognostically useful in reporting myocardial perfusion single-photon emission
computed tomography? Circ Cardiovasc Imaging. 2009;2(4):290–8.
Abidov A, Rozanski A, Hachamovitch R, et al. Prognostic significance of dyspnea in patients referred for cardiac stress testing. N Engl J Med .
2005;353(18):1889–98.
Antzelevitch C, Yan GX. J wave syndromes. Heart Rhythm . 2010;7(4):549–58.
Arena R, Lavie CJ, Milani RV, Myers J, Guazzi M. Cardiopulmonary exercise testing in patients with pulmonary arterial hypertension: an evidence-based
review. J Heart Lung Transplant . 2010;29(2):159–73.
Arena R, Myers J, Guazzi M. The clinical and research applications of aerobic capacity and ventilatory efficiency in heart failure: an evidence-based review.
Heart Fail Rev . 2008;13(2):245–69.
Arena R, Myers J, Williams MA, et al. Assessment of functional capacity in clinical and research settings: a scientific statement from the American Heart
Association Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention of the Council on Clinical Cardiology and the Council on Cardiovascular Nursing.
Circulation . 2007;116(3):329–43.
Ashley E, Myers J, Froelicher V. Exercise testing scores as an example of better decisions through science. Med Sci Sports Exerc . 2002;34(8):1391–8.
Balady GJ, Arena R, Sietsema K, et al. Clinician’s guide to cardiopulmonary exercise testing in adults. A scientific statement from the American Heart
Association. Circulation . 2010;122(2):191–225.
Beckerman J, Wu T, Jones S, Froelicher VF. Exercise test-induced arrhythmias. Prog Cardiovasc Dis . 2005;47(4):285–305.
Bruce RA, Fisher LD, Pettinger M, Weiner DA, Chaitman BR. ST segment elevation with exercise: a marker for poor ventricular function and poor
prognosis. Coronary Artery Surgery Study (CASS) confirmation of Seattle Heart Watch results. Circulation . 1988;77(4):897–905.
Chase P, Arena R, Myers J, et al. Prognostic usefulness of dyspnea versus fatigue as reason for exercise test termination in patients with heart failure. Am J
Cardiol . 2008;102(7):879–82.

12 .
13 .
14 .
15 .
16 .
17 .
18 .
19 .
20 .
21 .
22 .
23 .
24 .
25 .
26 .
27 .
28 .
29 .
30 .
31 .
32 .
33 .
34 .
35 .
36 .
37 .
38 .
39 .
40 .
41 .
42 .
43 .
44 .
45 .
46 .
47 .
48 .
49 .
50 .
51 .
52 .
53 .
54 .
Cole JP, Ellestad MH. Significance of chest pain during treadmill exercise: correlation with coronary events. Am J Cardiol . 1978;41(2):227–32.
Corra U, Giordano A, Bosimini E, et al. Oscillatory ventilation during exercise in patients with chronic heart failure: clinical correlates and prognostic
implications. Chest . 2002;121(5):1572–80.
Dewey FE, Kapoor JR, Williams RS, et al. Ventricular arrhythmias during clinical treadmill testing and prognosis. Arch Intern Med . 2008;168(2):225–34.
Douglas PS, Khandheria B, Stainback RF, et al. ACCF/ASE/ACEP/AHA/ASNC/SCAI/SCCT/SCMR 2008 appropriateness criteria for stress
echocardiography: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task Force, American Society of
Echocardiography, American College of Emergency Physicians, American Heart Association, American Society of Nuclear Cardiology, Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance:
endorsed by the Heart Rhythm Society and the Society of Critical Care Medicine. Circulation . 2008;117(11):1478–97.
Evans CH, Froelicher V. Some common abnormal responses to exercise testing: what to do when you see them. Prim Care . 2001;28(1):219–32, ix.
Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, et al. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart
Association. Circulation . 2001;104(14):1694–740.
Fletcher GF, Mills WC, Taylor WC. Update on exercise stress testing. Am Fam Physician . 2006;74(10):1749–54.
Froelicher VF, Lehmann KG, Thomas R, et al. The electrocardiographic exercise test in a population with reduced workup bias: diagnostic performance,
computerized interpretation, and multivariable prediction. Veterans Affairs Cooperative Study in Health Services #016 (QUEXTA) Study Group.
Quantitative Exercise Testing and Angiography. Ann Intern Med . 1998;128(12 Pt 1):965–74.
Frolkis JP, Pothier CE, Blackstone EH, Lauer MS. Frequent ventricular ectopy after exercise as a predictor of death. N Engl J Med . 2003;348(9):781–90.
Gellish RL, Goslin BR, Olson RE, McDonald A, Russi GD, Moudgil VK. Longitudinal modeling of the relationship between age and maximal heart rate. Med
Sci Sports Exerc . 2007;39(5):822–9.
Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). Circulation .
2002;106(14):1883–92.
Gulati M, Shaw LJ, Thisted RA, Black HR, Merz CN, Arnsdorf MF. Heart rate response to exercise stress testing in asymptomatic women. The St. James
Women Take Heart project. Circulation . 2010;122(2):130–7.
Higgins JP. Normal resting electrocardiographic variants in young athletes. Phys Sportsmed . 2008;36(1):69–75.
Holland DJ, Prasad SB, Marwick TH. Prognostic implications of left ventricular filling pressure with exercise. Circ Cardiovasc Imaging . 2010;3(2):149–56.
Huang CL, Su TC, Chen WJ, et al. Usefulness of paradoxical systolic blood pressure increase after exercise as a predictor of cardiovascular mortality. Am J
Cardiol . 2008;102(5):518–23.
Jouven X, Zureik M, Desnos M, Courbon D, Ducimetiere P. Long-term outcome in asymptomatic men with exercise-induced premature ventricular
depolarizations. N Engl J Med . 2000;343(12):826–33.
Kim ES, Ishwaran H, Blackstone E, Lauer MS. External prognostic validations and comparisons of age- and gender-adjusted exercise capacity predictions.
J Am Coll Cardiol . 2007;50(19):1867–75.
Kligfield P, Ameisen O, Okin PM. Heart rate adjustment of ST segment depression for improved detection of coronary artery disease. Circulation .
1989;79(2):245–55.
Kligfield P. Principles of simple heart rate adjustment of ST segment depression during exercise electrocardiography. Cardiol J . 2008;15(2):194–200.
Klocke FJ, Baird MG, Lorell BH, et al. ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging—executive summary: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to Revise the 1995
Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging). Circulation . 2003;108(11):1404–18.
Kodama S, Saito K, Tanaka S, et al. Cardiorespiratory fitness as a quantitative predictor of all-cause mortality and cardiovascular events in healthy men and
women: a meta-analysis. JAMA . 2009;301(19):2024–35.
Kwok JM, Miller TD, Hodge DO, Gibbons RJ. Prognostic value of the Duke treadmill score in the elderly. J Am Coll Cardiol . 2002;39(9):1475–81.
Lachterman B, Lehmann KG, Abrahamson D, Froelicher VF. “Recovery only” ST-segment depression and the predictive accuracy of the exercise test. Ann
Intern Med . 1990;112(1):11–6.
Lauer M, Froelicher ES, Williams M, et al. Exercise testing in asymptomatic adults: a statement for professionals from the American Heart Association
Council on Clinical Cardiology, Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention. Circulation . 2005;112(5):771–6.
Lavie CJ, Oh JK, Mankin HT, Clements IP, Giuliani ER, Gibbons RJ. Significance of T-wave pseudonormalization during exercise. A radionuclide
angiographic study. Chest . 1988;94(3):512–6.
Lucia A, Rabadan M, Hoyos J, et al. Frequency of the VO2max plateau phenomenon in world-class cyclists. Int J Sports Med . 2006;27(12):984–92.
Mahajan N, Polavaram L, Vankayala H, et al. Diagnostic accuracy of myocardial perfusion imaging and stress echocardiography for the diagnosis of left
main and triple vessel coronary artery disease: a comparative meta-analysis. Heart . 2010;96(12):956–66.
Mark DB, Hlatky MA, Harrell FE,Jr, Lee KL, Califf RM, Pryor DB. Exercise treadmill score for predicting prognosis in coronary artery disease. Ann Intern
Med . 1987;106(6):793–800.
Mark DB, Shaw L, Harrell FE,Jr, et al. Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease. N Engl J Med .
1991;325(12):849–53.
Mirvis DM, Ramanathan KB, Wilson JL. Regional blood flow correlates of ST segment depression in tachycardia-induced myocardial ischemia.
Circulation . 1986;73(2):365–73.
Morise AP. Accuracy of heart rate-adjusted ST segments in populations with and without posttest referral bias. Am Heart J . 1997;134(4):647–55.
Morrow K, Morris CK, Froelicher VF, et al. Prediction of cardiovascular death in men undergoing noninvasive evaluation for coronary artery disease. Ann
Intern Med . 1993;118(9):689–95.
Myers J, Ahnve S, Froelicher V, Sullivan M. Spatial R wave amplitude changes during exercise: relation with left ventricular ischemia and function. J Am
Coll Cardiol . 1985;6(3):603–8.
Myers J, Froelicher VF. Hemodynamic determinants of exercise capacity in chronic heart failure. Ann Intern Med . 1991;115(5):377–86.
Noakes TD. Maximal oxygen uptake: “classical” versus “contemporary” viewpoints: a rebuttal. Med Sci Sports Exerc . 1998;30(9):1381–98.
Normal values. In: Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Stringer W, Whipp BJ, editors. Principles of Exercise Testing and Interpretation: Including
Pathophysiology and Clinical Applications . 4th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 160–82.
Nosratian FJ, Froelicher VF. ST elevation during exercise testing. Am J Cardiol . 1989;63(13):986–8.
Okin PM, Kligfield P. Heart rate adjustment of ST segment depression and performance of the exercise electrocardiogram: a critical evaluation. J Am Coll
Cardiol . 1995;25(7):1726–35.
Patterson RE, Horowitz SF. Importance of epidemiology and biostatistics in deciding clinical strategies for using diagnostic tests: a simplified approach
using examples from coronary artery disease. J Am Coll Cardiol . 1989;13(7):1653–65.
Pescatello LS, Franklin BA, Fagard R, et al. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and hypertension. Med Sci Sports Exerc .
2004;36(3):533–53.
Pinkstaff S, Peberdy MA, Kontos MC, Finucane S, Arena R. Quantifying exertion level during exercise stress testing using percentage of age-predicted
maximal heart rate, rate pressure product, and perceived exertion. Mayo Clin Proc . 2010;85(12):1095–100.
Rosso R, Kogan E, Belhassen B, et al. J-point elevation in survivors of primary ventricular fibrillation and matched control subjects: incidence and clinical
significance. J Am Coll Cardiol . 2008;52(15):1231–8.
Swain DP, American College of Sports Medicine. ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 7th ed. Baltimore (MD):

55 .
56 .
57 .
58 .
59 .
Lippincott Williams & Wilkins; 2014.
Syme AN, Blanchard BE, Guidry MA, et al. Peak systolic blood pressure on a graded maximal exercise test and the blood pressure response to an acute
bout of submaximal exercise. Am J Cardiol . 2006;98(7):938–43.
Tanaka H, Monahan KD, Seals DR. Age-predicted maximal heart rate revisited. J Am Coll Cardiol . 2001;37(1):153–6.
Tikkanen JT, Anttonen O, Junttila MJ, et al. Long-term outcome associated with early repolarization on electrocardiography. N Engl J Med .
2009;361(26):2529–37.
Wasserman K, Whipp BJ, Koyl SN, Beaver WL. Anaerobic threshold and respiratory gas exchange during exercise. J Appl Physiol . 1973;35(2):236–43.
Whinnery JE, Froelicher VF,Jr, Longo MR Jr, Triebwasser JH. The electrocardiographic response to maximal treadmill exercise of asymptomatic men with
right bundle branch block. Chest . 1977;71(3):335–40.

Introdução aos princípios de prescrição de exercícios
A evidência científica que demonstra os efeitos benéficos do exercício é indiscutível e os benefícios do exercício superam os riscos na maioria dos
adultos (ver Capítulos 1 e 2 ).
20

,

38
Um programa de treinamento de exercícios físicos é planejado tanto para alcançar objetivos gerais de saúde
como de condicionamento físico individual . Os princípios de prescrição de exercícios (Ex Rx ) apresentados neste capítulo são planejados para
guiar os profissionais de Educação Física no desenvolvimento de uma Ex Rx ajustada individualmente para o adulto aparentemente saudável cujo
objetivo seja melhorar seu condicionamento físico e sua saúde. Também podem ser aplicados a adultos com algumas doenças crônicas,
incapacidades ou condições de saúde, quando apropriadamente triados por profissional de saúde e orientados por profissionais de Educação Física
(ver Capítulos 2 , 8 a 10 ). Atletas amadores e de competição se beneficiarão de técnicas de treinamento mais avançadas do que as apresentadas neste
capítulo. Esta edição de Diretrizes emprega o princípio de Ex Rx de F requência (o quão frequentemente), I ntensidade (quão forte), T empo
(duração) e T ipo (modo ou que tipo), além de V olume (quantidade) e P rogressão (avanço) totais, ou o princípio FITT-VP, para ser consistente
com as recomendações do Colégio Americano de Medicina Esportiva (ACSM, do inglês American College of Sports Medicine) feitas em conjunto
com seu posicionamento com base em evidências.
20
Os princípios de FITT-VP de Ex Rx apresentados neste capítulo se baseiam na aplicação de evidências científicas existentes sobre os benefícios
fisiológicos, psicológicos e de saúde trazidos pelo exercício
20
(ver Capítulo 1 ). Apesar disso, alguns indivíduos podem não responder como o
esperado porque há variabilidade individual considerável na magnitude da resposta a um programa particular de exercícios.
20
Além disso, o princípio
FITT-VP da Ex Rx pode não se aplicar por causa das características do indivíduo (p. ex., estado de saúde, habilidade física, idade) ou por causa dos
objetivos atléticos e de desempenho físico. Para indivíduos com condições de saúde restritas ou saudáveis, mas com considerações especiais, devem
ser feitas adaptações na Ex Rx como indicado em outros capítulos relacionados destas Diretrizes (ver Capítulos 8 a 10 ).
Para a maioria dos adultos, um programa de exercícios que inclua treinamentos aeróbico, de resistência (endurance ), de flexibilidade e
neuromotor é indispensável para melhorar e manter o condicionamento físico e a saúde.
20
São fornecidos detalhes do princípio FITT-VP da Ex Rx
mais adiante neste capítulo. Essas diretrizes de Ex Rx apresentam objetivos recomendados para o exercício derivados de evidência científica
disponível, a qual mostra que a maioria dos indivíduos perceberá benefícios seguindo a quantidade e a qualidade do exercício prescrito. Entretanto,
alguns indivíduos irão desejar ou será necessário incluir apenas alguns dos componentes da aptidão física relacionados com a saúde em seu programa
de treinamento ou de exercício, menos do que é sugerido pelas diretrizes apresentadas aqui. Mesmo se o indivíduo não conseguir alcançar os
objetivos recomendados neste capítulo, a realização de algum exercício é benéfica, especialmente para aqueles inativos ou não condicionados e, por
isso mesmo, deve ser encorajada, preferencialmente sob a supervisão de um profissional de Educação Física, exceto quando houver preocupações a
respeito da segurança.
As diretrizes apresentadas no Capítulo 7 com outras recomendações de exercícios baseadas em evidências, incluindo declarações de
posicionamento do ACSM
5

,

17

,

20

,

25

,

32
e de outras declarações científicas profissionais.
7

,

38

,

51

,

54
Considerações gerais para a prescrição de exercícios
Um programa de exercício regular para a maioria dos adultos deve incluir uma variedade de exercícios além das atividades realizadas como parte da
vida cotidiana.
20
A Ex Rx ótima deve direcionar os componentes do condicionamento físico relacionados com a saúde e com o condicionamento
cardiorrespiratório (aeróbico), força muscular e resistência muscular localizada (RML), flexibilidade, composição corporal e condicionamento
neuromotor. A redução do tempo gasto em atividades sedentárias (p. ex., sentado diante da TV ou usando o computador), e a adoção de uma rotina
mais ativa, que inclua exercícios regulares, é importante para a manutenção da saúde de indivíduos fisicamente ativos e inativos. Períodos longos de
sedentarismo estão associados a risco elevado de mortalidade por doença cardiovascular (DCV), piora dos biomarcadores de doença cardiometabólica
e depressão.
20

,

34
Mesmo em indivíduos fisicamente ativos que alcançam os objetivos recomendados para o exercício, os períodos de inatividade
física são prejudiciais à saúde.
20

,

34
Quando os períodos de inatividade física são intercalados por períodos curtos em pé ou com atividade física (p.
ex., uma caminhada muito curta ao redor do escritório ou da casa), os efeitos adversos da inatividade física são reduzidos.
20

,

34
Portanto, a Ex Rx
deve incluir um plano para a redução dos períodos de inatividade física, além de aumento na atividade física.
20

,

31

,

34
As lesões por esforço repetitivo (i. e. , dano tecidual resultante de demanda repetitiva ao longo do tempo, chamado de distúrbio traumático
cumulativo ) e outras lesões musculoesqueléticas são uma preocupação em relação aos adultos. Para reduzir as lesões por esforço repetitivo e as
lesões em potencial, um revezamento das modalidades de exercício pode ser útil.
20
Os componentes comuns de uma Ex Rx parecem ser úteis para a
redução de lesões musculoesqueléticas e suas complicações, pelo menos em algumas circunstâncias. Esses componentes incluem o aquecimento e a
volta à calma, exercícios de alongamento e a progressão gradual do volume e da intensidade.
20
O risco sério de complicações de DCV, o que é uma
preocupação em particular para adultos de meia-idade ou idosos, pode ser minimizado (a) seguindo a triagem de saúde pré-participação e os
procedimentos de avaliação destacados nos Capítulos 2 e 3 , respectivamente; (b) começando um novo programa de exercícios com intensidade leve
a moderada; e (c) empregando uma progressão gradual da quantidade e da qualidade do exercício.
20
Os fatores comportamentais que podem
aumentar a adoção e a adesão à participação no exercício também são importantes para a Ex Rx (ver Capítulo 11 ).
A saúde óssea é de grande importância para os mais jovens e os idosos (ver Capítulos 8 e 10 ), especialmente entre as mulheres. O ACSM
recomenda exercícios com carga (i. e. , levantamento de peso e exercício de resistência muscular localizada) para a manutenção da saúde óssea
4

,

5

,

7

,

20

,

32
e esses tipos de exercícios devem ser parte de um programa, particularmente para os indivíduos em risco de baixa densidade óssea (i. e. ,
osteopenia) e osteoporose.
Boxe 7.1Componentes da sessão de treinamento de exercícios.
Aquecimento: pelo menos 5 a 10 min de atividade cardiorrespiratórias de intensidade leve a moderada e de RML
Condicionamento: pelo menos 20 a 60 min de atividades aeróbica, de resistência, neuromotora e/ou esportiva (as séries de exercício de 10 min são aceitáveis se o indivíduo acumular pelo menos 20 a 60 min ·
d
–1
de exercício aeróbico diário)
Volta à calma: pelo menos 5 a 10 min de atividade cardiorrespiratória de intensidade leve a moderada e de RML
Flexibilidade: pelo menos 10 min de exercícios de flexionamento, realizados após a fase de aquecimento ou antes da volta à calma

Adaptado de Garber et al . e U. S. Department of Health and Human Services.
20

,

52
Ao projetar a Ex Rx utilizando o princípio FITT-VP para um cliente ou paciente devem ser levados em conta os objetivos, as habilidade físicas, o
condicionamento físico, o estado de saúde, a agenda, o ambiente físico e social do indivíduo, além dos equipamentos e estabelecimentos disponíveis.
O Boxe 7.1 fornece recomendações genéricas para os componentes a serem incluídos na sessão de treinamento de exercícios para indivíduos
aparentemente saudáveis. Este capítulo apresenta as recomendações baseadas em evidências científicas para o treinamento de exercícios aeróbicos,
de RML, de flexibilidade e neuromotores com base em uma combinação dos princípios FITT-VP da Ex Rx . As seções a seguir apresentam
recomendações específicas para que a Ex Rx melhore a saúde e o condicionamento.
Componentes da sessão de treinamento de exercícios
Uma sessão única de exercícios deve incluir as seguintes fases:
• Aquecimento
• Condicionamento e/ou exercício relacionado com esportes
• Volta à calma
• Flexibilidade.
A fase de condicionamento inclui exercícios aeróbicos, de RML, de flexibilidade, neuromotores e/ou atividades esportivas. As especificidades a
respeito desses modos de exercício são discutidas nas seções subsequentes deste capítulo. A fase de condicionamento é seguida por um período de
volta à calma que envolve atividade aeróbica de intensidade leve a moderada e de RML e que dure pelo menos 5 a 10 min. O objetivo do período de
volta à calma é permitir uma recuperação gradual da frequência cardíaca (FC) e da pressão arterial (PA) e a remoção dos produtos finais metabólicos
dos músculos utilizados durante a fase de condicionamento com exercício mais intenso.
A fase de aquecimento consiste em pelo menos 5 a 10 min de atividade aeróbica de intensidade leve a moderada e de RML (ver Tabela 7.1 para
definições sobre a intensidade do exercício). O aquecimento é uma fase de transição que permite que o corpo se ajuste às alterações das demandas
fisiológicas, biomecânicas e bioenergéticas que ocorrem durante a fase de condicionamento ou esportiva da sessão de exercícios. O aquecimento
também melhora a amplitude de movimento (ADM) e pode reduzir o risco de lesão.
20
Com o objetivo de aumentar o desempenho de resistência
cardiorrespiratória, do exercício aeróbico, do esporte ou da RML, especialmente para atividades com longa duração ou com muitas repetições, um
aquecimento com exercícios dinâmicos, de resistência cardiorrespiratória, é superior aos exercícios de alongamento.
20
Tabela 7.1 Métodos para a estimativa da intensidade do exercício cardiorrespiratório e de resistência.
Exercício de resistência cardiorrespiratória
Exercício de
RML

Intensidade
relativa
Intensidade (% de O2 máx ) relativa à
capacidade máxima de exercício em
MET
Intensidade
absoluta Intensidade absoluta (MET) por idade
Intensidade
relativa
Intensidade
%
RFC
ou
%
O2
R
%
FCmáx
%
O2
máx
Percepção
de esforço
(marcação
na escala de
PSE de 6 a
20)
20 MET %
O2 máx
10 MET %
O2 máx
5
MET
%
O2
máx MET
Jovem
(20 a
39
anos)
Meia-idade
(40 a 64
anos)
Idosos (≥
65 anos)
% de uma
repetição
máxima
Muito leve <
30
< 57<
37
Muito leve
(PSE ≤ 9)
< 34 < 37 <
44
< 2 < 2,4< 2,0 < 1,6 < 30
Leve 30 a
<
40
57 a
< 64
37 a
<
45
Muito leve a
leve (PSE 9 a
11)
34 a < 43 37 a < 46 44 a
<
52
2,0 a < 3 < 4,8< 4,0 < 3,2 30 a < 50
Moderada 40 a
<
60
64 a
< 76
46 a
<
64
Leve a um
pouco pesado
(PSE 12 a 13)
43 a < 62 46 a < 64 52 a
<
68
3,0 a < 6 4,8 a <
7,2
4,0 a < 6,03,2 a < 4,850 a < 70
Vigorosa 60 a76 a64 aUm pouco 62 a < 91 64 a < 91 68 a6,0 a < 8,8 7,2 a <6,0 a < 8,54,8 a < 6,870 a < 85

<
90
< 96<
91
pesado a
muito pesado
(PSE 14 a 17)
<
92
10,2
Próxima ao
máximo ou
máxima
≥
90
≥ 96≥
91
≥ Muito
pesado (PSE
≥ 18)
≥ 91 ≥ 91 ≥
92
≥ 8,8 ≥ 10,2≥ 8,5 ≥ 6,8 ≥ 85
FCmáx = frequência cardíaca máxima; RFC = reserva da frequência cardíaca; MET = equivalente metabólico; PSE = percepção subjetiva do esforço; O2
máx = consumo máximo de oxigênio; O2 R = reserva de captação de oxigênio. Adaptada de Garber et al .
20
O treinamento da flexibilidade é diferente das fases de aquecimento e de volta à calma. Pode ser realizado depois dessas fases, antes da fase de
volta à calma ou após a aplicação de bolsas térmicas, pois o aquecimento dos músculos melhora a ADM.
20
Exercício aeróbico (condiciconamento cardiorrespiratório)
Frequência do exercício
<>
A frequência da atividade física (i. e. , a quantidade de dias por semana dedicados a um programa de exercícios) contribui muito para os benefícios
de saúde e de condicionamento físico que resultam do exercício. O exercício aeróbico é recomendado durante 3 a 5 d · semana
–1
para a maioria dos
adultos, com uma frequência que varia com a intensidade do exercício.
20

,

25

,

32

,

38

,

52
As melhoras no condicionamento cardiorrespiratório (CCR)
são atenuadas com frequências de exercício > 3 d · semana
–1
e ocorre um platô na melhora com exercícios realizados > 5 d · semana
–1
·
20
O
exercício de intensidade vigorosa realizado > 5 d · semana
–1
pode aumentar a incidência de lesão musculoesquelética, portanto essa quantidade de
atividade física de intensidade vigorosa não é recomendada para a maioria dos adultos.
20
Entretanto, se for incluída uma variedade de modalidades de
exercício que coloquem estresses de impacto diferentes sobre o corpo (p. ex., corrida, bicicleta) ou que utilizem grupos musculares diferentes (p.
ex., natação, corrida) no programa de exercícios, pode ser recomendada a atividade física de intensidade vigorosa diária para alguns indivíduos.
Alternativamente, pode ser realizada uma combinação semanal entre 3 e 5 d · semana
–1
de exercício de intensidade vigorosa.
20

,

32

,

52
Podem ocorrer benefícios para o condicionamento físico em alguns indivíduos que se exercitam 1 ou 2 vezes/semana com intensidade moderada
a vigorosa, especialmente com grandes volumes de exercício, como ocorre no padrão do exercício do “atleta de fim de semana”.
20
Apesar dos
possíveis benefícios, não se recomenda a prática de exercícios 1 a 2 vezes · semana
–1
para a maioria dos adultos porque o risco de lesão
musculoesquelética e de comprometimentos cardiovasculares diversos é maior em indivíduos que não são fisicamente ativos de modo regular e
naqueles que realizam exercício com o qual não estão acostumados.
20
Recomendação da frequência do exercício aeróbico
O exercício aeróbico de intensidade moderada realizado pelo menos 5 d · semana
–1
, ou o exercício aeróbico de intensidade vigorosa realizado pelo menos 3 d · semana
–1
ou uma combinação semanal de
exercícios de intensidade moderada e vigorosa 3 a 5 d · semana
–1
são recomendados para que a maioria dos adultos alcance e mantenha os benefícios para o condicionamento físico.
Intensidade do exercício
<>
Há uma dose-resposta positiva de benefícios para o condicionamento físico resultantes do aumento da intensidade do exercício.
20
O princípio de
sobrecarga do treinamento estabelece que o exercício abaixo de uma intensidade mínima, ou limiar , não desafiará o corpo de modo suficiente para
resultar em alterações nos parâmetros fisiológicos, incluindo aumento no consumo máximo de oxigênio O2 máx ).
20
Entretanto, resultados mais
recentes demonstram que o limiar mínimo de intensidade para que haja benefício parece variar dependendo do nível de CCR individual e de outros
fatores como idade, estado de saúde, diferenças fisiológicas, genética, atividade física habitual e fatores sociais e psicológicos.
20

,

46

,

47
Portanto,
pode ser difícil definir precisamente um limiar exato para melhora do CCR.
20

,

46
Por exemplo, indivíduos com uma capacidade de exercício de 11 a
14 equivalentes metabólicos (MET) parecem requerer uma intensidade de exercício de pelo menos 45% da reserva de captação de oxigênio O2 R
para o aumento da O2 máx mas não há limiar aparente para indivíduos com condicionamento inicial < 11 MET.
20

,

46
Atletas altamente treinados
podem precisar se exercitar em intensidades de treinamento “próximas ao máximo” (i. e. , 95 a 100% O2 máx ) para melhorar a O2 máx , enquanto 70
a 80% O2 máx podem fornecer estímulo suficiente em atletas moderadamente treinados.
20

,

46
O treinamento com intervalos envolve a variação da intensidade do exercício em intervalos fixos durante uma única sessão de exercícios. A
duração e a intensidade dos intervalos podem variar dependendo dos objetivos da sessão de treinamento e do nível de condicionamento físico do
cliente ou paciente. O treinamento com intervalos pode aumentar o volume total e/ou a intensidade média de exercício realizada durante uma sessão
de exercícios. As melhoras a curto prazo (≤ 3 meses) no CCR e nos marcadores cardiometabólicos com treinamento de intervalos são semelhantes
ou maiores do que aquelas do exercício de intensidade única em indivíduos saudáveis e em indivíduos com doença metabólica, cardiovascular ou
pulmonar.
20
O uso do treinamento com intervalos em adultos parece ser benéfico, mas os efeitos a longo prazo e a segurança do treinamento com
intervalos ainda devem ser avaliados.
Recomendação de intensidade do exercício aeróbico
Exercício aeróbico de intensidade moderada (p. ex., 40 a < 60% da reserva da frequência cardíaca [RFC] ou O2 R) a vigorosa (p. ex., 60 a 90% da RFC ou O2 R) é recomendado para a maioria dos adultos e
o exercício aeróbico de intensidade leve (p. ex., 30 a 40% da RFC ou O2 R) a moderada pode ser benéfico para indivíduos que não estejam condicionados. O treinamento com intervalos pode ser um modo
eficiente de aumentar o volume total e/ou a média da intensidade de exercícios realizados durante uma sessão de exercícios e pode ser benéfico para adultos.
Métodos para a estimativa da intensidade do exercício
<>
Vários métodos eficientes para a prescrição da intensidade de exercício resultam em melhoras no CCR e podem ser recomendados para a
individualização da Ex Rx .
20
A Tabela 7.1 mostra a classificação aproximada da intensidade de exercícios utilizados comumente na prática. Um
método para a determinação da intensidade do exercício não é necessariamente equivalente à intensidade derivada utilizando outro método porque
nenhum estudo comparou simultaneamente todos os métodos de medida da intensidade do exercício. Além disso, as relações entre as medidas do
gasto energético (GE) real e o absoluto (i. e. O2 e MET) e os métodos relativos para a prescrição da intensidade do exercício (i. e. , % RFC, %

•
•
•
•
•
FCmáx [frequência cardíaca máxima] e % O2 máx ) podem variar consideravelmente dependendo do protocolo de teste de esforço, do modo de
exercício, da intensidade do exercício e das características do cliente ou paciente (i. e. , FC de repouso, nível de condicionamento físico, idade e
composição corporal), bem como de outros fatores.
20
Os métodos de RFC e O2 R podem ser preferíveis para a Ex Rx porque a intensidade do exercício pode ser sub ou superestimada utilizando os
métodos de FC (i. e. , % FCmáx ) ou O2 (i. e., % O2 máx ).
20

,

44
Entretanto, a vantagem dos métodos de RFC ou O2 R não é aceita
universalmente.
20

,

44
Além disso, a precisão de qualquer um desses métodos pode ser influenciada pelo método de medida ou de estimativa utilizado.
20
A fórmula “220 – idade” é utilizada comumente para a predição da FCmáx .
19
Essa fórmula é simples para ser utilizada, mas pode sub ou
superestimar a FCmáx medida.
21

,

23

,

48

,

58
Equações de regressão especializadas para a estimativa da FCmáx podem ser superiores à equação 220 –
idade, pelo menos para alguns indivíduos.
21

,

26

,

48

,

58
Embora essas equações sejam promissoras, elas ainda não podem ser recomendadas para
aplicação universal, embora possam ser aplicadas a populações semelhantes àquelas das quais derivaram.
20
A Tabela 7.2 apresenta algumas das
equações utilizadas mais comumente para a estimativa da FCmáx . Para obter maior precisão na determinação da intensidade do exercício para a Ex Rx
, o uso da FCmáx medida diretamente é preferível aos métodos de estimativa, mas quando isso não for possível é aceitável a estimativa da intensidade
do exercício.
Medidas diretas ou estimadas da intensidade absoluta do exercício incluem gasto calórico (kcal · min
–1
), consumo absoluto de oxigênio (mℓ ·
min
–1
ou ℓ · min
–1
) e MET. Essas medidas absolutas podem resultar em classificação equivocada da intensidade do exercício (p. ex., intensidade
moderada e vigorosa) porque elas não levam em consideração fatores individuais como peso corporal, sexo e nível de condicionamento.
1

,

2

,

27
O
erro na medida – e, consequentemente, a classificação errônea – é maior utilizando a medida estimada, e não a verificada para GE e em condições
livres quando comparadas a condições laboratoriais.
1

,

2

,

27
Por exemplo, um indivíduo idoso trabalhando em 6 MET pode estar se exercitando com
intensidade vigorosa a máxima, enquanto um indivíduo mais jovem trabalhando na mesma intensidade absoluta estará se exercitando moderadamente.
27
Portanto, para uma Ex Rx individualizada é mais apropriada uma medida relativa de intensidade (i. e. , o custo energético da atividade em relação à
capacidade máxima do indivíduo, como % O2 [i. e. O2 mℓ · kg
–1
· min
–1
], RFC e O2 R), especialmente para indivíduos mais idosos e não
condicionados.
27

,

32
É apresentado um resumo dos métodos de cálculo da intensidade do exercício utilizando FC ˙VO2 e MET no Boxe 7.2 . A intensidade do
treinamento de exercícios em geral é determinada como uma faixa, de modo que o cálculo utilizando as fórmulas apresentadas no Boxe 7.2 precisa
ser repetido mais de uma vez (i. e. , uma vez para o limite inferior da faixa de intensidade desejada e uma vez para o limite superior da faixa de
intensidade desejada). A faixa de intensidade do exercício prescrito para um indivíduo deve ser determinada levando em consideração muitos fatores,
incluindo idade, nível de atividade física habitual, nível de condicionamento físico e estado de saúde. São encontrados exemplos que ilustram o uso de
vários métodos para a prescrição da intensidade do exercício na Figura 7.1 . O leitor deve procurar outras publicações do ACSM
20

,

45
para
explicação adicional e exemplos utilizando esses métodos para a prescrição da intensidade do exercício.
Tabela 7.2  Equações utilizadas comumente para a estimativa da frequência cardíaca máxima.
Autor Equação População
Fox
19
FCmáx = 220 – idade Pequeno grupo de homens e mulheres
Astrand
9
FCmáx = 216,6 – (0,84 × idade) Homens e mulheres com idade entre 4 e 34 anos
Tanaka
48
FCmáx = 208 – (0,7 × idade) Homens e mulheres saudáveis
Gellish
21
FCmáx = 207 – (0,7 × idade) Homens e mulheres participando de programa adulto de condicionamento com
ampla variação de idade e níveis de aptidão
Gulati
23
FCmáx = 206 – (0,88 × idade) Mulheres de meia-idade assintomáticas que foram indicadas para teste de
esforço
FCmáx = frequência cardíaca máxima.
Boxe 7.2Resumo dos métodos para a prescrição da intensidade do exercício utilizando frequência cardíaca (FC), consumo de oxigênio ( O2 )
e equivalentes metabólicos (MET).
Método RFC: FC desejada (FCD) = [(FCmáx/pico
a
– FCrepouso ) × % da intensidade desejada] + FCrepouso
Método O2 R: O2 R desejadac = [( O2 máx/pico
b
– O2repouso ) × % da intensidade desejada] + O2 repouso
Método FC: FC desejada = FCmáx/pico
a
× % da intensidade desejada
Método O2 : O2 desejada
c
= O2 máx/pico
b
× % da intensidade desejada
Método MET: MET desejado
c
= [( O2 máx/pico
b
)/3,5 mℓ · kg
–1
· min
–1
] × % da intensidade desejada.

a
FCmáx/pico é o valor mais alto obtido durante um exercício máximo/pico ou pode ser estimada pela equação 220 – idade ou outra equação preditiva (Tabela 7.2 ).
b
O2 máx/pico é o valor mais alto obtido durante o exercício
máximo/pico ou pode ser estimado a partir do teste de esforço submáximo. Observe o conceito de captação máxima de oxigênio no Capítulo 4 para a diferenciação entre O2 máx e O2 pico
c
Atividades no O2 e MET desejados
podem ser determinadas utilizando um compêndio de atividade física
1,2
ou cálculos metabólicos (Tabela 7.3 ).
22
FCmáx/pico = frequência cardíaca máxima ou de pico; FCrepouso = frequência cardíaca no repouso; RFC = reserva da
frequência cardíaca; O2 R = reserva de captação de oxigênio.

■ Figura 7.1 Exemplos da aplicação de vários métodos para a prescrição da intensidade do exercício. FCmáx = frequência cardíaca máxima;
FCrepouso = frequência cardíaca no repouso; MET = equivalente metabólico; O2 = volume de oxigênio consumido por unidade de tempo; O2 máx =
volume máximo de oxigênio consumido por unidade de tempo. Adaptada de Thompson et al.
49
Utilizando O2 ou MET para a prescrição de exercícios, os profissionais de Educação Física e de saúde podem identificar atividades dentro da
faixa desejada de O2 ou MET utilizando um compêndio de atividades físicas
1

,

2
ou cálculos metabólicos (ver Tabela 7.3 e Figura 7.1 ).
22
Existem
equações metabólicas para a estimativa do GE durante caminhada, corrida, pedalada e exercício de step . Embora haja equações preliminares para
outros modos de exercício, como transport elíptico, não há dados suficientes para a recomendação delas para uso universal atualmente. Um método
direto de Ex Rx plotando a relação entre FC e O2 pode ser utilizado quando eles são medidos durante um teste de esforço (ver Figura 7.2 ). Esse
método pode ser particularmente útil na prescrição de exercícios para indivíduos utilizando medicamentos como betabloqueadores ou que tenham
doença crônica ou condições de saúde como diabetes melito ou DCV aterosclerótica, que alteram a resposta de FC ao exercício (ver Apêndice A e
Capítulos 9 e 10 ).

Tabela 7.3 Cálculos metabólicos para a estimativa de gasto energético ( O2 máx [mℓ · kg
–1
· min
–1
]) durante atividades físicas comuns.
Soma dos componentes repouso + horizontal + vertical/resistência
Atividade
Componente
repouso
Componente
horizontal Componente vertical/resistênciaLimitações
Caminhada 3,5 0,1 ×
velocidade
a
1,8 × velocidade
a
× inclinação
b
Mais preciso para velocidades entre 50 e 100 m · min
–1
Corrida 3,5 0,2 ×
velocidade
a
0,9 × velocidade
a
× inclinação
b
Mais preciso para velocidades > 134 m · min
–1
Step 3,5 0,2 ×
passadas ·
min
–1
1,33 × (1,8 × altura do step
c
×
passadas · min
–1
)
Mais preciso para taxas de step de 12 a 30 passadas · min
–1
Bicicleta
ergométrica
3,5 3,5 (1,8 × taxa de trabalho
d
)/massa
corporal
e
Mais preciso para taxas de trabalho entre 300 e 1.200 kg · m · min
–1
(50 a 200 W)
Bicicleta de
braço
3,5 (3 × taxa de trabalho
d
)/massa
corporal
e
Mais preciso para taxas de trabalho entre 150 e 750 kg · m · min
–1
(25 a 125 W)
a
Velocidade em m · min
–1
.
b
Inclinação é o percentual expresso no formato decimal (p. ex., 10% = 0,10).
c
Altura do step em m. Multiplique pelos
seguintes fatores de conversão: lb para kg: 0,454; polegadas para cm: 2,54; pés para milhas: 0,3048; milhas para km: 1,609; mi · h
–1
para m · min
–1
:
26,8; kg · m · min
–1
para W: 0,164; W para kg · m · min
–1
: 6,12; O2 máx ℓ · min
–1
para kcal · min
–1
: 4,9; O2 MET para mℓ · kg
–1
· min
–1
: 3,5.
d
Taxa de
trabalho em quilograma-metros por minuto (kg.m.min
–1
) e é calculada como resistência (kg) × distância por revolução do pêndulo × frequência de
pedaladas por minuto. Nota: a distância por revolução é de 6 m para bicicleta ergométrica Monark®, 3 m para as bicicletas Tunturi® e BodyGuard® e
de 2,4 m para a bicicleta de braço Monark®. eMassa corporal em kg. O2 máx = volume máximo de oxigênio consumido por unidade de tempo. Adaptada
de Armstrong et al.
8
Podem ser utilizadas as medidas de esforço percebido e valência afetiva (i. e. , o prazer do exercício) para modular ou refinar a intensidade
prescrita de exercício (ver Capítulo 11 ). Elas incluem as escalas de Borg de percepção subjetiva de esforço (PSE),
12
–
14

,

33
as escalas OMNI,
20

,
41

,

55
o teste com conversação
35
e a escala de sensação.
24
Esses métodos foram validados para vários marcadores psicológicos, porém a evidência
não é suficiente para apoiar o uso desses métodos como um método primário para a prescrição da intensidade do exercício.
20
Métodos para a estimativa da intensidade
Podem ser utilizados vários métodos para estimar a intensidade durante o exercício. Não há estudos disponíveis comparando simultaneamente todos os métodos de prescrição de intensidade de exercício.
Desse modo, os vários métodos descritos neste capítulo para a quantificação da intensidade do exercício podem não ser necessariamente equivalentes um ao outro (ver Boxe 7.2 ).
Tempo de exercício (duração)
<>
A duração do exercício é prescrita como uma medida da quantidade de tempo em que é realizada a atividade física (i. e. , tempo · sessão
–1
, dia
–1
e
semana
–1
). Recomenda-se que a maioria dos adultos acumule 30 a 60 min · dia
–1
(≥ 150 min · semana
–1
) de exercício de intensidade moderada, 20
a 60 min · dia
–1
(≥ 75 min · semana
–1
) de exercício de intensidade vigorosa ou uma combinação de exercício de intensidade moderada e vigorosa
por dia para a obtenção dos volumes recomendados de exercício na seguinte discussão.
20

,

52
Ainda assim, menos de 20 min de exercício por dia
pode ser benéfico, especialmente para indivíduos previamente sedentários.
20

,

52
Para a manutenção do peso, pode ser necessário exercício com
durações mais longas (≥ 60 a 90 min · dia
–1
), especialmente para indivíduos que passam períodos longos de tempo em comportamentos sedentários.
17
(Ver Capítulo 10 e a declaração de posicionamento do ACSM sobre sobrepeso e obesidade
17
para a obtenção de informação adicional a respeito
das recomendações de Ex Rx para a promoção e a manutenção da perda de peso.)
A duração recomendada da atividade física pode ser alcançada continuamente (i. e. , uma sessão) ou intermitentemente e pode ser acumulada ao
longo do período de 1 dia em uma ou mais sessões de atividade física que totalizem pelo menos 10 min · sessão
–1
. Sessões de exercício com < 10
min podem levar a adaptações favoráveis em indivíduos muito fora de forma, mas são necessários estudos adicionais para confirmar a efetividade
dessas sessões curtas de exercício.
20
Recomendação de tempo (duração) do exercício aeróbico
A maioria dos adultos deve acumular 30 a 60 min · dia
–1
(≥ 150 min · semana
–1
) de exercício de intensidade moderada, 20 a 60 min · dia
–1
(≥ 75 min · semana
–1
) de exercício de intensidade vigorosa ou
uma combinação de exercício de intensidade moderada e vigorosa por dia para a obtenção dos volumes recomendados de exercício. Essa quantidade recomendada de exercício pode ser acumulada em uma
sessão de exercício contínua ou em sessões ≥ 10 min ao longo do período de um dia. Durações menores do que a recomendada podem ser benéficas para alguns indivíduos.

■ Figura 7.2 Prescrição da frequência cardíaca do exercício utilizando a relação entre frequência cardíaca e O2 . Foi desenhada uma linha que
melhor se ajusta aos pontos desse gráfico de FC e O2 durante um teste de esforço hipotético em que o O2 máx observado foi de 38 mℓ · kg
–1
·
min
–1
e a FCmáx foi de 184 batimentos · min
–1
. Uma faixa de FCD foi determinada achando a FC que corresponde a 50 e a 85% do O2 máx . Para
esse indivíduo, 50% de O2 máx foi cerca de 19 mℓ · kg
–1
· min
–1
e 85% de O2 máx foi cerca de 32 mℓ · kg
–1
· min
–1
. A faixa correspondente de FCD é
de 130 a 68 batimentos · min
–1
.
8
Volume de exercício
<>
O volume (quantidade) de exercício é o produto de F requência, I ntensidade e T empo (duração) ou FIT do exercício. Evidências sustentam o papel
importante do volume de exercício para a obtenção dos resultados de condicionamento físico, particularmente em relação à composição corporal e à
manutenção do peso. Desse modo, o volume de exercício pode ser utilizado para estimar o GE bruto da Ex Rx de um indivíduo. Para a estimativa do
volume de exercício de modo padronizado podem ser utilizados MET-min · semana
–1
e kcal · semana
–1
. O Boxe 7.3 apresenta a definição e os
cálculos de MET, MET-min e kcal · min
–1
para uma ampla variedade de atividades físicas. Essas variáveis também podem ser estimadas utilizando
tabelas previamente publicadas
1

,

2
MET-min e kcal · min
–1
podem ser utilizados para o cálculo de MET-min · semana
–1
e kcal · semana
–1
acumulados como parte de um programa de exercícios para avaliar se o volume está dentro das faixas descritas mais adiante neste capítulo e que
possivelmente resultarão em benefícios para a saúde e promoção de condicionamento físico adequado.
Os resultados de estudos epidemiológicos e de ensaios clínicos randomizados mostraram que há associação dose-resposta entre volume de
exercício e resultados de condicionamento físico (i. e. , com maiores quantidades de atividade física os benefícios para a saúde também aumentam).
16

,

20

,

52
Não está claro se há ou não uma quantidade mínima ou máxima de exercício necessária para a obtenção dos benefícios para a saúde e para
o condicionamento físico. Entretanto, um GE total ≥ 500 a 1.000 MET-min · semana
–1
está associado consistentemente a taxas menores de DCV e
mortalidade prematura. Assim, ≥ 500 a 1.000 MET-min · semana
–1
é um volume desejado razoável para um programa de exercícios para a maioria
dos adultos.
20

,

52
Esse volume é aproximadamente igual a (a) 1.000 kcal · semana
–1
de atividade física de intensidade moderada (ou cerca de 150
min · semana
–1
); (b) uma intensidade de exercício de 3 a 5,9 MET (para indivíduos pesando cerca de 68 a 91 kg); e (c) 10 MET-h · semana
–1
.
20

,
52
É preciso reparar que volumes menores de exercício (i. e. , 4 kcal · kg
–1
· semana
1
ou 330 kcal · semana
–1
) podem resultar em benefícios para a
saúde/condicionamento em alguns indivíduos, especialmente aqueles fora de forma.
16

,

20

,

52
Mesmo volumes menores de exercício também podem
ser benéficos, mas faltam evidências para a elaboração de recomendações definitivas.
20
Boxe 7.3Cálculo de MET, MET-min
–1
e kcal · min
–1
.
Equivalentes metabólicos (MET): um índice de GE. “Um MET é a razão entre a taxa de energia gasta durante uma atividade e a taxa de energia gasta durante o repouso … [Um] MET é a taxa de GE sentado
em repouso … por convenção, [1 MET é igual a] uma captação de oxigênio de 3,5 [mℓ · kg
–1
· min
–1
]”
38
MET-min: um índice de GE que quantifica de modo padronizado a quantidade total de atividade física realizada entre indivíduos e tipos de atividades.
38
É calculado como o produto da quantidade de MET
associados a uma ou mais atividades físicas e a quantidade de minutos em que as atividades foram realizadas (i. e., MET × min); normalmente padronizado por semana ou por dia como uma medida do volume
de exercício
Quilocaloria (kcal): a energia necessária para aumentar a temperatura de 1 kg de água em 1°C. Para converter MET em kcal · min
–1
é necessário conhecer o peso corporal do indivíduo, kcal · min
–1
= [(MET ×
3,5 mℓ · kg
–1
· min
–1
× peso corporal em kg) ÷ 1.000] × 5. Normalmente é padronizado como quilocaloria por semana ou por dia como uma medida de volume de exercício
Exemplo:
Corrida (a cerca de 7 MET) por 30 min em 3 d · semana
–1
para um homem de 70 kg:
7 MET × 30 min × 3 vezes/semana = 630 MET-min · semana
–1
[(7 MET × 3,5 mℓ · kg
–1
· min
–1
× 70 kg) ÷ 1.000] × 5 = 8,575 kcal · min
–1
8,575 kcal · min
–1
× 30 min × 3 vezes/semana = 771,75 kcal · semana
–1

Adaptado de Garber et al .
20
Pedômetros são ferramentas eficientes para a promoção da atividade física e podem ser utilizados para arredondar o volume de exercício em
passos por dia.
50
O objetivo de 10.000 passadas · dia
–1
é citado frequentemente, mas parece que totalizar uma contagem de passos no pedômetro de
pelo menos 5.400 a 7.900 passadas · dia
–1
pode alcançar as quantidades recomendadas de exercícios.
20

,

50
Para alcançar uma contagem de 5.400 a
7.900 passadas · dia
–1
é possível estimar um volume total de exercício considerando o seguinte: (a) caminhar 100 passadas · min
–1
fornece uma

aproximação muito grosseira de exercício de intensidade moderada; (b) caminhar 1,6 km · dia
–1
fornece cerca de 2.000 passadas · dia
–1
; e (c)
caminhar com intensidade moderada por 30 min · dia
–1
fornece cerca de 3.000 a 4.000 passadas · dia
–1
.
10

,

20

,

28

,

50
Para a manutenção do peso
pode ser necessária uma contagem mais alta de passos e um estudo fundamentado em população estimou que os homens podem necessitar 11.000 a
12.000 passadas · dia
–1
e as mulheres 8.000 a 12.000 passadas · dia
–1
, respectivamente, para manterem um peso normal.
20

,

50
Por causa dos erros
substanciais de predição utilizando a contagem de passos do pedômetro, a utilização de passadas · min
–1
em combinação com a duração atualmente
recomendada de exercício (p. ex., 100 passadas · min
–1
por 30 min · sessão
–1
e 150 min · semana
–1
) é sensata.
20
Recomendação de volume de exercício aeróbico
Um volume desejado ≥ 500 a 1.000 MET-min · semana
–1
é recomendado para a maioria dos adultos. Esse volume é aproximadamente igual a 1.000 kcal · semana
–1
de atividade física de intensidade
moderada, cerca de 150 min · semana
–1
de exercício de intensidade moderada ou contagem em pedômetro ≥ 5.400 a 7.900 passadas · dia
–1
. Por causa dos erros substanciais na predição utilizando a
contagem de passos do pedômetro, utilize passadas · dia
–1
em combinação com as recomendações atuais de duração de exercício. Volumes baixos de exercício podem oferecer benefícios para a saúde e
melhorar o condicionamento físico de indivíduos fora de forma e volumes maiores podem ser necessários para a manutenção do peso.
Tipo (modo)
<>
Exercícios rítmicos, aeróbicos, envolvendo grandes grupos musculares são recomendados para a melhora do CCR.
20
Os modos de atividade física
que resultam em melhora e manutenção do CCR estão na Tabela 7.4 . O princípio da especificidade do treinamento deve ser mantido em mente
durante a seleção da modalidade de exercício a ser incluída na Ex Rx . O princípio da especificidade diz que as adaptações fisiológicas ao exercício
são específicas para o tipo realizado de exercício.
20
A Tabela 7.4 apresenta exercícios de resistência aeróbica ou cardiorrespiratórios categorizados por intensidade e demanda de habilidade mínima.
Os exercícios do tipo A, recomendados para todos os adultos, requerem pouca habilidade para a sua realização e a intensidade pode ser modificada
com muita facilidade para acomodar uma ampla variação de níveis de condicionamento físico. Os exercícios do tipo B são realizados geralmente em
intensidade vigorosa e são recomendados para indivíduos com condicionamento físico pelo menos mediano e que já estejam fazendo algum exercício
regularmente. Os exercícios do tipo C requerem habilidade para sua realização e, portanto, são melhores para indivíduos que já desenvolveram
razoavelmente habilidades motoras e condicionamento físico para a realização desses exercícios com segurança. Os exercícios do tipo D são esportes
amadores que podem aumentar o condicionamento físico, mas que são recomendados genericamente como atividades físicas de apoio para serem
realizadas além das atividades físicas de condicionamento recomendadas. As atividades físicas do tipo D são recomendadas apenas para os indivíduos
que tenham habilidades motoras e condicionamento físico adequados para a realização do esporte; entretanto, muitos desses esportes podem ser
modificados para acomodar indivíduos com níveis de condicionamento físico e de habilidade menores.
Tabela 7.4  Modalidades de exercícios aeróbicos (endurance cardiorrespiratório) para a melhora do condicionamento físico.
Grupo de exercícios Descrição do exercício Recomendado para Exemplos
A Atividades de endurance que requeiram
habilidades ou condicionamento físico mínimos
para a sua realização
Todos os adultos Caminhada, uso de bicicleta por lazer, hidroginástica,
dança lenta
B Atividades de endurance de intensidade
vigorosa e que requeiram habilidades mínimas
Adultos (conforme as diretrizes de triagem pré-
participação do Capítulo 2 ) que sejam
fisicamente ativos de modo habitual e/ou com
condicionamento físico pelo menos mediano
Jogging , corrida, patinação, aeróbica, spinning , exercício
em transport (elíptico), exercício de step , dança rápida
C Atividades de endurance que requeiram
habilidades para a sua realização
Adultos com habilidades adquiridas e/ou níveis
de condicionamento físico pelo menos
medianos
Natação, esqui em terreno plano, skate
D Esportes amadores Adultos com um programa regular de exercícios
e com condicionamento físico pelo menos
mediano
Esportes com raquete, basquete, futebol, esqui em
declive, marcha
Adaptada de Armstrong et al .
8
Recomendação do tipo de exercício aeróbico
O exercício aeróbico rítmico de intensidade pelo menos moderada e que envolve grandes grupos musculares e requer pouca habilidade específica para a sua realização é recomendado para todos os adultos
melhorarem sua saúde e seu CCR. Outros exercícios e esportes que requerem maiores habilidades para a sua realização, ou níveis maiores de condicionamento físico, são recomendados apenas para os
indivíduos que possuam habilidade e condicionamento físico adequados para a realização da atividade.
Taxa de progresso
<>
A taxa recomendada de progresso em um programa de exercício depende do estado de saúde, do condicionamento físico, das respostas ao
treinamento e dos objetivos do programa de exercício do indivíduo. O progresso pode consistir no aumento de qualquer um dos componentes do
princípio FITT da Ex Rx tolerado pelo indivíduo. Durante a fase inicial do programa de exercício, recomenda-se aumentar a duração do exercício (i.
e. , min · sessão
–1
). Um aumento de duração do exercício de 5 a 10 min por sessão a cada 1 a 2 semanas durante as primeiras 4 a 6 semanas de um
programa de treinamento de exercícios é razoável para o adulto mediano.
20
Após o indivíduo estar se exercitando regularmente por ≥ 1 mês, é
ajustado o FITT gradualmente de modo crescente durante os próximos 4 a 8 meses – ou mais, para idosos ou indivíduos muito fora de forma – para
alcançar a quantidade e a qualidade recomendadas para o exercício apresentadas nas Diretrizes . Qualquer progresso no princípio FITT-VP da Ex Rx

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
deve ser feito gradualmente, evitando grandes aumentos em qualquer um dos componentes FITT-VP para minimizar os riscos de cãibra muscular,
lesão, fadiga indevida e o risco de treinamento excessivo a longo prazo. Após qualquer ajuste na Ex Rx , o indivíduo deve ser monitorado para
quaisquer efeitos adversos do aumento de volume, como encurtamento excessivo da respiração, fadiga e cãibras musculares, e devem ser realizados
ajustes decrescentes se o exercício não for bem tolerado.
20
Resumo do princípio FITT-VP da Ex Rx
O princípio FITT-VP da Ex Rx apresenta um programa de exercícios adaptado individualmente e que inclui a especificação da frequência (F), intensidade (I), tempo ou duração (T), tipo ou modo (T), volume (V)
e progresso (P) do exercício a ser realizado. A composição exata do FITT-VP pode variar dependendo das características e dos objetivos do indivíduo. É necessário que o princípio FITT-VP da Ex Rx seja
revisado de acordo com as respostas, necessidades, limitações e adaptações ao exercício individuais, bem como com a evolução dos objetivos do programa de exercícios. A Tabela 7.5 resume as
recomendações do princípio FITT-VP da Ex Rx para o exercício aeróbico.
Condicionamento neuromuscular
Os benefícios para a saúde do aumento do condicionamento neuromuscular (i. e. , os parâmetros funcionais de força, RML e potência musculares)
estão bem estabelecidos.
5

,

20

,

52
Níveis mais altos de força muscular estão associados a um perfil de fatores de risco cardiometabólicos
significativamente melhor, risco menor de mortalidade por todas as causas, menos eventos de DCV, risco menor para desenvolvimento de limitações
físicas funcionais e risco menor de doença não fatal.
20
Além da força maior, há um arranjo impressionante de alterações nos biomarcadores
relacionados com a saúde que pode ser derivado da participação regular em um treinamento de RML, incluindo melhoras na composição corporal,
níveis sanguíneos de glicose, sensibilidade à insulina e PA em indivíduos com pré-hipertensão até hipertensão estágio 1 (ver Capítulo 10 ).
6

,

17

,

20

,
36
De modo semelhante, o treinamento de RML pode ser eficiente para a prevenção e para o tratamento da “síndrome metabólica” (ver Capítulo 10 ),
20
É importante saber que o exercício que promove força e massa muscular também aumenta efetivamente a massa óssea (i. e. , densidade e
conteúdo mineral ósseos) e a força dos ossos especificamente exercitados, e pode funcionar como medida valiosa para a prevenção, o retardo ou até
mesmo a reversão da perda de massa óssea em indivíduos com osteoporose (ver Capítulo 10 ).
3

,

4

,

20

,

52
Como a baixa massa muscular tem sido
identificada como um fator de risco para o desenvolvimento de osteoartrite, o treinamento contra resistência pode reduzir a chance de
desenvolvimento dessa desordem musculoesquelética (ver Capítulo 10 ).
20

,

43
Em indivíduos com osteoartrite, o treinamento de resistência pode
reduzir a dor e a incapacidade.
20

,

31
Um estudo preliminar sugere que o treinamento contra resistência pode prevenir e melhorar a depressão e a
ansiedade, aumentar o vigor e reduzir a fadiga.
20
Cada componente do condicionamento neuromuscular aumenta em consequência a um regime de treinamento contra resistência adequadamente
projetado e de exercícios de resistência realizados corretamente. Conforme os músculos treinados se fortalecem e aumentam (i. e. , hipertrofiam), a
resistência deve aumentar progressivamente se são desejados ganhos adicionais. Para aperfeiçoar a eficiência do treinamento contra resistência, o
princípio FITT-VP da Ex Rx deve ser ajustado aos objetivos individuais.
5

,

20
Embora a potência muscular seja importante para eventos atléticos como arremesso de peso ou dardo, força muscular e RML têm importância
maior para um programa de treinamento geral que foque nos resultados para o condicionamento físico de adultos jovens e de Meia-idade. Além de
focar na força muscular e na RML, idosos (≥ 65 anos) podem ser beneficiados pelo treinamento de potência porque esse elemento do
condicionamento neuromuscular diminui mais rapidamente com o envelhecimento e a baixa massa muscular (resultando na perda de força), o que
tem sido associado a maior risco de quedas acidentais.
11

,

15
Tabela 7.5  Recomendações baseadas em evidências para exercício aeróbico (endurance cardiovascular).
FITT-VP Recomendação baseada em evidência
F requência Recomendam-se ≥ 5 d · semana
–1
de exercício moderado ou ≥ 3 d · semana
–1
de exercício vigoroso ou uma combinação entre exercício moderado e vigoroso em
≥ 3 a 5 d · semana
–1
I ntensidade A intensidade moderada e/ou vigorosa é recomendada para a maioria dos adultos
O exercício de intensidade leve a moderada pode ser benéfico para indivíduos fora de forma
T empo Recomendam-se 30 a 60 min · d
–1
de exercício intencional, moderado, ou 20 a 60 min · d
–1
de exercício vigoroso ou uma combinação entre exercício moderado e
vigoroso por dia para a maioria dos adultos
< 20 min de exercício por dia pode ser benéfico, especialmente para indivíduos previamente sedentários
T ipo Recomenda-se exercício intencional, regular, que envolva a maioria dos grupos musculares e que tenha natureza contínua e rítmica
V olume Recomenda-se um volume desejado de ≥ 500 a 1.000 MET-min · semana
–1
Aumentar a contagem de passadas do pedômetro em ≥ 2.000 passadas · dia
–1
para alcançar uma contagem diária ≥ 7.000 passadas · dia
–1
é benéfico
Exercitar-se abaixo desses volumes ainda pode ser benéfico para indivíduos incapazes ou que não desejem alcançar essa quantidade de exercício
P adrão O exercício pode ser realizado em uma sessão única (contínua) por dia ou em múltiplas sessões com ≥ 10 min para acumular a duração e o volume desejados de
exercício por dia
Sessões de exercício com < 10 min podem levar a adaptações favoráveis em indivíduos muito fora de forma

•
•
P rogresso Um progresso gradual do volume de exercício com o ajuste da duração, da frequência e/ou da intensidade do exercício é razoável até que seja atingido o objetivo
desejado (manutenção)
Essa abordagem pode aumentar a adesão e reduzir os riscos de lesão musculoesquelética e de eventos cardíacos adversos
Adaptada de Garber et al .
20
Objetivos para um programa de treinamento contra resistência
relacionado com a saúde
Para os adultos de todas as idades, os objetivos de um programa de treinamento contra resistência relacionados com a saúde devem ser (a) realizar as atividades cotidianas (AC) (p. ex., subir escadas,
carregar sacolas de compras) de modo menos estressante fisiologicamente e (b) administrar, atenuar e até mesmo prevenir efetivamente as doenças crônicas e as condições de saúde como osteoporose,
diabetes melito tipo 2 e obesidade. Por esses motivos, embora o treinamento contra resistência seja importante ao longo de todas as faixas etárias, sua importância se torna ainda maior com o envelhecimento .
7
,

20

,

32
As diretrizes descritas neste capítulo para o treinamento contra resistência são dedicadas para a melhora da saúde e são mais adequadas para um
programa de condicionamento físico genérico que inclua, mas não necessariamente enfatize, o desenvolvimento muscular.
5

,

20
Frequência do exercício contra resistência
<>
Para o condicionamento neuromuscular geral, particularmente entre aqueles indivíduos que não sejam treinados ou que treinem apenas de modo
amador (i. e. , que não estejam engajados em um programa formal de treinamento), um indivíduo deve treinar a resistência de cada grupo muscular
principal (i. e. , os grupos musculares do peito, dos ombros, das porções superior e inferior das costas, do abdome, do quadril e das pernas) 2 a 3 d
· semana
–1
com pelo menos 48 h de intervalo separando as sessões de treinamento de exercício do mesmo grupo muscular.
5

,

20
Dependendo da
agenda diária do indivíduo, todos os grupos musculares podem ser treinados na mesma sessão (i. e. , todo o corpo) ou cada sessão pode “dividir” o
corpo em grupos musculares selecionados de modo que apenas alguns grupos sejam treinados em uma única sessão.
5

,

20
Por exemplo, os músculos
inferiores do corpo podem ser treinados às segundas e quintas-feiras e os músculos superiores do corpo podem ser treinados às terças e sextas-
feiras. Essa rotina de treinamento de peso dividida necessita 4 d · semana
–1
para treinar cada grupo muscular 2 vezes · semana
–1
; entretanto, cada
sessão tem duração mais curta do que uma sessão para o corpo todo utilizada para o treinamento de todos os grupos musculares. Os métodos de
divisão corporal total são efetivos desde que cada grupo muscular seja treinado 2 a 3 d · semana
–1
. Ter essas opções diferentes de treinamento
contra resistência fornece ao indivíduo mais flexibilidade para sua agenda, o que pode aumentar a possibilidade de adesão a um programa de
treinamento contra resistência.
Recomendação de frequência do treinamento contra resistência
O treinamento contra resistência de cada grupo muscular principal 2 a 3 d · semana
–1
com um intervalo de pelo menos 48 h separando as sessões de treinamento para o mesmo grupo muscular é
recomendado para todos os adultos.
Tipos de exercícios contra resistência
<>
Muitos tipos de equipamentos de treinamento contra resistência podem ser utilizados para aumentar o condicionamento neuromuscular, incluindo
pesos livres, máquinas com pesos fixos ou resistência pneumática e até mesmo bandas de resistência. Os regimes de treinamento contra resistência
devem incluir exercícios que abordem múltiplas articulações, ou compostos, que afetem mais de um grupo muscular (p. ex., peitoral, extensão de
ombros, puxador vertical, treinamento de tríceps [dip ], extensão da porção inferior das costas, abdominais, leg press e agachamento). Também
podem ser incluídos no programa de treinamento contra resistência exercícios que trabalhem articulações únicas e grandes grupos musculares como
rosca para o bíceps, extensões de tríceps, extensões de quadríceps, rosca de perna e elevação de panturrilha.
5

,

20
Para evitar criar desequilíbrios musculares que podem levar a lesões, devem ser incluídos na rotina de treinamento contra resistência o trabalho de
grupos musculares opostos (i. e. , agonistas e antagonistas), como a lombar e o abdome ou os músculos quadríceps e da panturrilha.
5

,

20
Exemplos
desses tipos de exercícios de resistência são extensões lombares e abdominais para trabalhar os músculos lombares e do abdome e leg press e rosca
de perna para exercitar os músculos quadríceps e isquiotibiais.
Tipos de exercícios contra resistência
Podem ser utilizados muitos tipos de equipamentos de treinamento contra resistência para melhorar o condicionamento neuromuscular. Exercícios multiarticulares que afetem mais de um grupo muscular e
que trabalhem grupos musculares agonistas e antagonistas são recomendados para todos os adultos. Exercícios que trabalhem uma única articulação e que afetem os principais grupos musculares também
podem ser incluídos em um programa de treinamento contra resistência.
Volume do exercício contra resistência (séries e repetições)
<>
Cada grupo muscular deve ser treinado por um total de 2 a 4 séries. Essas séries podem ser derivadas a partir do mesmo exercício ou de uma
combinação de exercícios que afetam o mesmo grupo muscular.
5

,

20
Por exemplo, os músculos peitorais da região do tórax podem ser treinados
seja com quatro séries de supino ou com duas séries de supinos e duas séries de dips .
37
Um intervalo de descanso razoável entre as séries é de 2 a 3
min. O uso de exercícios diferentes para treinar o mesmo grupo muscular acrescenta variedade, pode prevenir a inibição neurogênica e a saturação
mental a longo prazo e podem melhorar a adesão ao programa de treinamento, embora não haja evidências de que esses fatores melhorem a adesão.
20
Quatro séries por grupo muscular são mais eficientes do que duas; entretanto, mesmo uma única série por exercício melhorará significativamente
a força muscular, particularmente entre os novatos.
5

,

20

,

37
Completando uma série com dois exercícios diferentes que afetam o mesmo grupo
muscular, o músculo executou duas séries. Por exemplo, supinos e dips afetam os músculos peitorais de modo que ao completar uma série de cada
exercício o grupo muscular realizou um total de duas séries. Além disso, exercícios compostos como supinos e dips também treinam o grupo
muscular do tríceps. De um ponto de vista prático para a adesão ao programa, cada indivíduo deve avaliar com cuidado sua agenda, suas demandas

de tempo e o nível de comprometimento para determinar quantas séries por músculo devem ser realizadas durante as sessões de treinamento contra
resistência. É de extrema importância a adoção de um programa de treinamento contra resistência que será mantido realisticamente a longo prazo.
A intensidade do treinamento contra resistência e a quantidade de repetições realizadas em cada série estão relacionadas de modo inverso. Ou seja,
quanto maior a intensidade ou resistência, menor a quantidade de repetições que deve ser completadas. Para melhorar a força, a massa e – em algum
grau – a RML, deve ser selecionado um exercício contra resistência que permita que o indivíduo complete 8 a 12 repetições por série. Isso se traduz
em uma resistência que é cerca de 60 a 80% de uma repetição máxima (1-RM) do indivíduo ou a maior quantidade de peso levantado em uma única
repetição. Por exemplo, se o 1-RM de um indivíduo na extensão de ombro for de 45,5 kg, então, realizando esse exercício durante as sessões de
treinamento, o indivíduo deve escolher uma resistência entre 27 e 36 kg. Se um indivíduo realizar múltiplas séries por exercício, a quantidade de
repetições completadas antes da ocorrência da fadiga será pelo menos próxima de 12 repetições dentro da primeira série e diminuirá até cerca de 8
repetições durante a última série daquele exercício. Cada série deve ser realizada até o ponto da fadiga muscular, mas não da insuficiência porque
exercitar os músculos até o ponto da insuficiência aumenta a probabilidade de lesão ou de dor muscular tardia, particularmente entre os novatos.
5

,

20
,

37
Se o objetivo do programa de treinamento contra resistência for principalmente a melhora da RML e não da força e da massa muscular, deve ser
realizada uma quantidade maior de repetições, talvez 15 a 25, por série em conjunto com intervalos de descanso mais curtos e menos séries (i. e. , 1
ou 2 séries por grupo muscular).
5

,

20
Esse regime necessita menor intensidade de resistência, geralmente não mais do que 50% 1-RM.
Semelhantemente, indivíduos idosos e muito fora de forma, que são mais suscetíveis a lesões musculotendinosas, devem começar um programa de
treinamento contra resistência realizando mais repetições (i. e. , 10 a 15) a uma intensidade moderada de 60 a 70% 1-RM ou uma PSE de 5 a 6 em
uma escala de 10 pontos,
5

,

20

,

32
considerando que o indivíduo tenha capacidade de utilizar essa intensidade enquanto mantém uma técnica de
levantamento adequada. Após um período de adaptação ao treinamento contra resistência e de melhora do condicionamento musculotendinoso, os
idosos podem escolher seguir as diretrizes para adultos mais jovens (i. e. , intensidade maior com 8 a 12 repetições por série) (ver Capítulo 8 ).
20
Recomendação para o volume de exercício contra resistência (séries e
repetições)
Os adultos devem treinar cada grupo muscular em um total de 2 a 4 séries com 8 a 12 repetições por série e com um intervalo de descanso de 2 a 3 min entre as séries para melhorar o condicionamento
neuromuscular. Para idosos e indivíduos muito fora de forma, recomenda-se ≥ 1 série de 10 a 15 repetições de exercício contra resistência de intensidade moderada (i. e. , 60 a 70% 1-RM).
Técnica de exercício contra resistência
<>
Para garantir ganhos ótimos de condicionamento físico e minimizar a chance de lesão, cada exercício contra resistência deve ser realizado utilizando
técnicas adequadas, independentemente do estado de treinamento ou da idade. Os exercícios devem ser executados utilizando o modo e a técnica
corretos, incluindo realizar as repetições deliberadamente e de modo controlado, movimentar ao longo de toda a ADM da articulação e o emprego de
técnicas de respiração adequadas (i. e. , exalar durante a fase concêntrica e inalar durante a fase excêntrica e evitar a manobra Valsalva).
5

,

20
Entretanto, não é recomendado que o treinamento contra resistência seja composto exclusivamente por contrações excêntricas ou de estiramento
conduzidas em intensidades muito altas (p. ex., > 100% 1-RM) por causa do risco significativo de lesão e de cãibra muscular grave, bem como de
complicações sérias como a rabdomiólise (i. e. , dano muscular resultante da excreção de mioglobina na urina e que pode prejudicar a função renal).
5
,

20
Indivíduos novatos no treinamento contra resistência devem receber instruções sobre as técnicas adequadas a partir de um profissional de
Educação Física (p. ex., um especialista em saúde e condicionamento físico ou personal trainer ) para cada exercício utilizado durante as sessões de
treinamento contra resistência.
5

,

20
Recomendações sobre as técnicas de exercício contra resistência
Todos os indivíduos devem realizar treinamento contra resistência utilizando a técnica correta. As técnicas utilizadas de exercício de resistência empregam movimentos controlados ao longo de toda a ADM e
envolvem ações musculares concêntricas e excêntricas.
Progressão/manutenção
<>
Conforme os músculos se adaptam a um programa de treinamento de exercícios contra resistência, o participante deve continuar a se submeter a
sobrecarga ou a estímulos maiores para continuar a aumentar a força e a massa musculares. Esse princípio de “sobrecarga progressiva” pode ser
realizado de vários modos. A abordagem mais comum é aumentar a quantidade de resistência levantada durante o treinamento. Por exemplo, se um
indivíduo estiver utilizando 45,5 kg de resistência em dado exercício, seus músculos se adaptaram ao ponto em que 12 repetições são realizadas com
facilidade, então a resistência deve ser aumentada de modo que sejam realizadas mais de 12 repetições sem fadiga muscular e dificuldade
significativas ao completar a última repetição daquela série. Outros modos de sobrecarregar progressivamente os músculos incluem a realização de
mais séries por grupo muscular e o aumento da quantidade de dias por semana em que os grupos musculares são treinados.
5

,

20
Por outro lado, se o indivíduo alcançou os níveis desejados de força e massa musculares e deseja apenas manter aquele nível de condicionamento
neuromuscular, não é necessário aumentar progressivamente o estímulo de treinamento. Ou seja, não é necessário aumentar a sobrecarga com o
aumento de resistência, séries ou sessões de treinamento por semana durante a manutenção do programa de treinamento contra resistência. A força
muscular pode ser mantida treinando os grupos musculares em uma frequência baixa como 1 d · semana
–1
desde que a intensidade do treinamento ou
a resistência levantada seja mantida constante.
5

,

20
O princípio FITT-VP da Ex Rx para o treinamento contra resistência está resumido na Tabela 7.6 . Como essas diretrizes são mais adequadas para
um programa de condicionamento genérico, pode ser empregado um programa de treinamento mais rigoroso se o objetivo do indivíduo for aumentar
a força e a massa musculares ao máximo, particularmente para atletas profissionais em esportes como futebol e fisiculturismo. Se o leitor estiver
interessado em mais do que condicionamento físico e resultados gerais e desejar desenvolver ao máximo força e massa musculares, ele deve procurar
a declaração de posicionamento do ACSM sobre modelos de progressão em treinamento contra resistência para adultos saudáveis a fim de obter
informação adicional.
5

,

20
Recomendação para progresso/manutenção do treinamento contra
resistência
Conforme o aparelho locomotor se adapte a um programa de treinamento de exercício contra resistência, o participante deve continuar a se submeter a uma sobrecarga para continuar a aumentar força e
massa musculares pela elevação gradual da resistência, da quantidade de séries ou da frequência de treinamento.

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tabela 7.6  Recomendações baseadas em evidências para exercício contra resistência.
FITT-VP Recomendação baseada em evidência
F requência Cada grupo muscular principal deve ser treinado 2 a 3 d · semana
–1
I ntensidade 60 a 70% 1-RM (intensidade moderada a vigorosa) para novatos ou intermediários a fim de que melhorem a força
≥ 80% 1-RM (intensidade vigorosa a muito vigorosa) para indivíduos treinados e com experiência para melhorar a força
40 a 50% RM (intensidade muito leve a leve) para idosos começando a se exercitar para a fim de melhorar a força
40 a 50% 1-RM (intensidade muito leve a leve) pode ser benéfico para a melhora da força de indivíduos sedentários começando um programa de treinamento
contra resistência
< 50% 1-RM (intensidade leve a moderada) para melhorar o endurance
20 a 50% 1-RM para idosos melhorarem a potência
T empo Não foi identificada duração de treinamento específica para a efetividade
T ipo Recomendam-se exercícios contra resistência envolvendo cada grupo muscular principal
Exercícios multiarticulares afetando mais de um grupo muscular e trabalhando grupos de músculos agonistas e antagonistas são recomendados para todos os
adultos
Exercícios que trabalham uma única articulação e os principais grupos musculares também podem ser incluídos em um programa de treinamento contra resistência,
geralmente após a realização de exercício(s) multiarticular(es) para aquele grupo muscular em particular
Pode ser utilizada uma variedade de equipamentos e/ou pesos corporais para a realização desses exercícios
R epetições Recomendam-se 8 a 12 repetições para melhorar a força e a potência na maioria dos adultos
10 a 15 repetições são efetivas para melhorar a força em indivíduos de meia-idade e idosos que estejam começando a se exercitar
Recomendam-se 15 a 20 repetições para melhorar o endurance muscular
S éries Recomendam-se 2 a 4 séries para que a maioria dos adultos melhore força e potência
Uma série única de exercício de resistência pode ser efetiva, especialmente entre idosos e novatos
≤ 2 séries são efetivas para a melhora do endurance muscular
P adrão Intervalos de repouso de 2 a 3 min entre cada série de repetições são eficientes
Recomenda-se um repouso ≥ 48 h entre as sessões para qualquer grupo muscular único
P rogresso Recomenda-se um progresso gradual de maior resistência e/ou mais repetições por série e/ou aumento de resistência
1-RM = uma repetição máxima. Adaptada de Garber et al .
20
Exercício de flexibilidade
A ADM ou flexibilidade de uma articulação pode ser melhorada em todos os grupos etários por meio da realização de exercícios de flexibilidade.
20

,

32
A ADM ao redor de uma articulação melhora imediatamente após a realização de um exercício de flexibilidade e apresenta melhora crônica após cerca
de 3 a 4 semanas de alongamentos regulares a uma frequência de pelo menos 2 a 3 vezes · semana
–1
.
20
A estabilidade postural e o equilíbrio também
podem melhorar pela realização de exercícios de flexibilidade, especialmente quando eles são combinados com exercícios de resistência.
20
É possível
que o exercício de flexibilidade feito de modo regular possa resultar em redução de lesões musculotendinosas, em prevenção de dor lombar ou em um
atraso no início da dor muscular, porém as evidências ainda estão longe de serem definitivas.
20
O objetivo de um programa de flexibilidade é desenvolver a ADM dos principais grupos de músculos/tendões de acordo com os objetivos
individualizados. Certos padrões de desempenho discutidos mais adiante neste capítulo aumentam a efetividade dos exercícios de flexibilidade. É mais
efetivo realizar os exercícios de flexibilidade quando a temperatura muscular é aumentada por intermédio de exercícios de aquecimento ou,
passivamente, utilizando métodos como bolsas térmicas ou banhos quentes, embora esse benefício possa variar através das unidades

•
•
musculotendinosas.
20
Os exercícios de alongamento podem resultar em diminuição imediata a curto prazo na força e na potência musculares e no desempenho esportivo
realizado após o alongamento, com o efeito negativo sendo particularmente aparente quando força e potência são importantes para o desempenho.
20

,
29
Antes de serem feitas recomendações específicas, são necessárias mais pesquisas sobre os efeitos imediatos dos exercícios de flexibilidade no
desempenho de atividades relacionadas com o condicionamento. Apesar disso, é possível, com base nas evidências disponíveis, recomendar que os
participantes de um programa de condicionamento geral, quando possível, realizem exercícios de flexibilidade após o exercício cardiorrespiratório ou
de resistência – ou alternativamente – como um programa isolado.
20
Recomendação para exercício de flexibilidade
A ADM melhora aguda (se realizar exercícios submáximos – alongamento) e cronicamente (se realizar exercícios máximos – flexionamento) após os exercícios de flexibilidade. Os exercícios de flexibilidade
são mais efetivos quando os músculos estão aquecidos. Dependendo da intensidade com que forem realizados, os exercícios de flexibilidade podem reduzir consideravelmente a potência e a força, de modo
que se recomenda que os exercícios de flexionamento (os de intensidade máxima) sejam realizados somente após os exercícios e os esportes em que força e potência sejam importantes para seu
desempenho.
Tipos de exercícios de flexibilidade
<>
Os exercícios de alongamento e os de flexionamento devem atingir as maiores unidades musculotendinosas da cintura escapular, do peito, do
pescoço, do tronco, da lombar, dos quadris, das porções posterior e anterior das pernas e dos tornozelos.
20
O Boxe 7.4 apresenta os vários tipos de
exercícios de flexibilidade que podem melhorar a ADM. Embora ele seja frequentemente considerado “contraindicado”, o flexionamento balístico
realizado de modo adequado pode ser levado em consideração para os adultos, particularmente para os indivíduos que participam de atividades que
envolvem movimentos balísticos, como o basquete, e ele é igualmente efetivo para o aumento da ADM articular quanto para o flexionamento estático.
20
As técnicas de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) que requerem um parceiro para a realização de flexionamento estático são melhores
do que o flexionamento dinâmico ou de movimentos lentos para o aumento da ADM ao redor de uma articulação.
20
As técnicas de FNP envolvem
geralmente uma contração isométrica seguida de um flexionamento estático no mesmo grupo músculo/tendão (i. e. , contração-relaxamento).
Boxe 7.4Definições sobre exercício de flexibilidade.
Métodos balísticos ou flexionamentos “rápidos” utilizam o momento do segmento corporal em movimento para a produção do aumento do arco de movimento
57
Flexionamento dinâmico ou de movimento lento envolve a transição gradual a partir de uma posição corporal para outra e aumento progressivo no alcance e na amplitude de movimento conforme o
movimento é repetido várias vezes
30
Flexionamento estático envolve o estiramento lento de um grupo musculotendinoso e a manutenção da posição por um período de tempo (i. e. , 10 a 30 s). Os flexionamentos estáticos podem ser ativos ou
passivos
56
Flexionamento estático ativo envolve a manutenção da posição estirada utilizando a força do músculo agonista e é comum em muitos tipos de ioga
20
Flexionamento estático passivo envolve a adoção de uma posição prendendo um membro ou outra parte do corpo com ou sem a assistência de um parceiro ou dispositivo (como bandas elásticas ou uma
barra de balé)
20
Métodos de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) podem adotar vários modos, porém, geralmente envolvem uma contração isométrica do grupo musculotendinoso selecionado seguida por um
flexionamento estático do mesmo grupo (i. e. , contração-relaxamento)
39

,

42

Adaptado de Garber et al .
20
Recomendação sobre o tipo de flexibilidade
Deve ser realizada uma série de exercícios de flexibilidade que atinjam as principais unidades musculotendinosas. Uma variedade de exercícios de alongamento, de flexionamentos estáticos, dinâmicos e de
FNP podem aumentar a ADM ao redor de uma articulação.
Volume de exercício de flexibilidade (tempo, repetições e frequência)
<>
Manter um alongamento por 10 a 30 s até o ponto de enrijecimento ou de leve desconforto aumenta a ADM articular e parece haver pouco benefício
adicional resultante da manutenção do alongamento por uma duração maior, exceto para indivíduos idosos.
20
Nos idosos, o flexionamento por 30 a
60 s pode resultar em maiores ganhos de flexibilidade do que insistências com duração menor (ver Capítulo 8 ).
20
Para os flexionamentos de FNP,
recomenda-se que indivíduos de todas as idades mantenham contração leve a moderada (i. e. , 20 a 75% da contração voluntária máxima) por 3 a 6
s, seguida por forçamento assistido por 10 a 30 s.
20
Os exercícios de flexionamento devem ser repetidos 2 a 4 vezes para acumular um total de 60 s
de forçamento para cada exercício, ajustando tempo/duração e quantidade de repetições de acordo com as necessidades individuais.
20
O objetivo de
60 s de tempo de forçamento pode ser atingido por, por exemplo, dois flexionamentos de 30 s ou quatro, de 15 s.
20
A realização dos exercícios de
flexibilidade ≥ 2 a 3 d · semana
–1
melhorará a ADM, porém os exercícios de alongamento e de flexionamento são mais efetivos quando realizados
diariamente.
20
Uma rotina de alongamento seguindo essas diretrizes pode ser completada pela maioria dos indivíduos em ≤ 10 min.
20
Um resumo do
princípio FITT-VP da Ex Rx para o exercício de flexibilidade pode ser encontrado na Tabela 7.7 .
Tabela 7.7 Recomendações baseadas em evidências para exercício de flexibilidade.
FITT-VP Recomendação baseada em evidência
F requência ≥ 2 a 3 d · semana
–1
, sendo que diariamente é mais efetivo
I ntensidade Alongamento até o ponto em que se perceba um forçamento*

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T empo Recomenda-se manter flexionamento estático por 10 a 30 s para a maioria dos adultos
Em idosos, manter forçamento por 30 a 60 s pode conferir benefício adicional
Para o flexionamento de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP), é desejável uma contração de 3 a 6 s leve a moderada (p. ex., 20 a 75% da contração
voluntária máxima) seguida por forçamento de 10 a 30 s assistido
T ipo Recomenda-se uma série de exercícios de flexibilidade para cada unidade principal musculotendinosa
Flexionamento estático (i. e. , ativo ou passivo), dinâmico, balístico ou por FNP são todos efetivos
V olume Um objetivo razoável é realizar 60 s de período total de forçamento para cada exercício de flexionamento
P adrão Recomenda-se a repetição de cada exercício de flexibilidade (alongamento ou flexionamento) 2 a 4 vezes
O exercício de flexibilidade é mais efetivo quando o músculo é aquecido por meio de atividade aeróbia leve a moderada ou passivamente utilizando métodos
externos, como bolsa térmica ou banho quente
P rogresso Os métodos para progresso ótimo não são conhecidos
* N.R.T.: Também é recomendado um flexionamento até o ponto em que ocorra enrijecimento ou desconforto.
Recomendação sobre volume de flexibilidade
Recomenda-se um total de 60 s de exercício de flexibilidade por articulação. Fazer o flexionamento mantendo uma insistência única por 10 a 30 s até o ponto de enrijecimento ou de desconforto é eficiente.
Idosos podem se beneficiar mantendo o forçamento por 30 a 60 s. Recomenda-se manter 20 a 75% da contração voluntária máxima por 3 a 6 s e, em seguida, realizar 10 a 30 s de forçamento assistido para
as técnicas de FNP. Recomenda-se a realização dos exercícios de flexionamento por FNP ≥ 2 a 3 d · semana
–1
embora o exercício diário seja mais efetivo.
Exercício neuromotor
O treinamento de exercícios neuromotores envolve habilidades motoras como equilíbrio, coordenação, marcha, agilidade e treinamento
proprioceptivo, e ele é chamado algumas vezes de treinamento funcional . Outras atividades físicas multifacetadas, consideradas algumas vezes
como exercícios neuromotores, envolvem combinações variáveis de exercício neuromotor, de resistência e de flexibilidade, bem como incluem
atividades físicas como tai chi , qigong e ioga. Para os idosos, são claros os benefícios do treinamento funcional. O treinamento funcional resulta em
melhoras no equilíbrio, na agilidade e na força muscular, além de reduzir o risco e o medo de quedas entre os idosos (ver Capítulo 8 ).
7

,

20

,

32
Há
poucos estudos sobre os benefícios do treinamento funcional para adultos mais jovens, embora um estudo limitado sugira que o treinamento de
equilíbrio e agilidade possa resultar em diminuição de lesões em atletas.
20
Por causa da falta de pesquisa em adultos de meia-idade e mais jovens, não
podem ser feitas recomendações definitivas sobre o benefício do treinamento funcional; porém, pode haver benefícios, especialmente para os
indivíduos que participam de atividades físicas que requeiram agilidade, equilíbrio e outras habilidades motoras.
20
A efetividade ótima de vários tipos de exercícios neuromotores, as doses (i. e. , FIT) e os regimes de treinamento não são conhecidos para
adultos de nenhuma idade.
20

,

32
A maioria dos estudos que resultou em melhoras empregou frequências de treinamento ≥ 2 a 3 d · semana
–1
com
sessões de exercício com duração ≥ 20 a 30 min com um total de exercícios neuromotores ≥ 60 min por semana.
20

,

32
Não há evidência disponível
a respeito da quantidade necessária de repetições dos exercícios, da intensidade do exercício ou métodos ótimos para o progresso. Um resumo do
princípio FITT-VP da Ex Rx de exercício neuromotor é encontrado na Tabela 7.8 .
Recomendações sobre o exercício neuromotor
Os exercícios neuromotores envolvendo equilíbrio, agilidade, coordenação e marcha são recomendados ≥ 2 a 3 d · semana
–1
para idosos e possivelmente também são benéficos para adultos mais jovens. A
duração e a quantidade de repetições ótimas desses exercícios não são conhecidas, porém as rotinas de exercício funcional com duração ≥ 20 a 30 min por um total de exercício neuromotor ≥ 60 min por
semana são efetivas.
Tabela 7.8 Recomendações baseadas em evidências para exercício neuromotor.
FITT-VP Recomendação baseada em evidência
F requência Recomenda-se ≥ 2 a 3 d · semana
–1
I ntensidade Não foi determinada a intensidade efetiva de exercício funcional
T empo Podem ser necessários ≥ 20 a 30 min · dia
–1
T ipo Recomendam-se exercícios envolvendo habilidades motoras (p. ex., equilíbrio, agilidade, coordenação, marcha), treinamento de exercício proprioceptivo e
atividades multifacetadas (p. ex., tai chi, ioga) para que idosos melhorem e mantenham a função física e que haja redução de quedas para aqueles em risco

•
•
•
•
1.
2.
3.
4.
A efetividade do treinamento de exercício funcional em indivíduos jovens e de meia-idade não foi estabelecida, mas, provavelmente, há benefício
V olume Não é conhecido o volume ótimo (p. ex., quantidade de repetições, intensidade)
P adrão Não é conhecido o padrão ótimo para a realização de exercícios neuromotores
P rogresso Não são conhecidos os métodos para progresso ótimo
Adaptada de Garber et al .
20
Supervisão do programa de exercício
O profissional de Educação Física pode determinar o nível de supervisão ótimo para o indivíduo pela avaliação da informação obtida a partir da
triagem de saúde pré-participação (ver Capítulo 2 ) e pela avaliação pré-exercício (ver Capítulo 3 ), que pode incluir triagem de saúde, avaliação
médica e/ou teste de esforço indicados pelos objetivos de exercício e o estado de saúde do indivíduo. A supervisão por um líder experiente pode
aumentar a adesão ao exercício e melhorar a segurança para indivíduos com doenças crônicas, bem como as condições de saúde (ver Capítulo 11 ).
20

,

32
A instrução individualizada sobre o exercício pode ser útil para adultos sedentários iniciando um novo programa de exercício.
20

,

32
Resumo
• Um programa de exercício que inclua treinamento de exercícios aeróbicos, de resistência, de flexibilidade e funcionais, além das atividades
cotidianas para melhorar e manter o condicionamento físico e a saúde, é essencial para a obtenção de benefícios para a saúde/condicionamento entre
a maioria dos adultos
• Esta edição das Diretrizes emprega o princípio FITT-VP da Ex Rx , ou seja, F requência (o quão frequentemente), I ntensidade (quão forte), T
empo (duração) e T ipo (modo), além do volume total (quantidade) e progresso (avanços)
• O ACSM recomenda que a maioria dos adultos participe de treinamento de exercício aeróbico de intensidade moderada ≥ 30 min · dia
–1
, ≥ 5 d ·
semana
–1
, totalizando ≥ 150 min · semana
–1
; de treinamento de exercício cardiorrespiratório de intensidade vigorosa ≥ 20 min · d
–1
, ≥ 3 d ·
semana
–1
, totalizando ≥ 75 min · semana
–1
ou uma combinação de exercício de intensidade moderada e vigorosa, totalizando um GE ≥ 500 a 1.000
MET-min · semana
–1
• Em 2 a 3 d · semana
–1
os adultos também devem realizar exercícios de RML para cada um dos principais grupos musculares e exercício funcional
envolvendo equilíbrio, agilidade, marcha e coordenação (p. ex., como permanecer em pé utilizando apenas uma perna, caminhar ou correr entre
cones, passos de dança)
• Recomenda-se uma série de exercícios de flexibilidade, por meio de alongamento e de flexionamento, judiciosamente prescritos para cada um dos
principais grupos musculotendinosos ≥ 2 a 3 d · semana
–1
visando à manutenção da ADM articular
• O programa de exercício deve ser modificado de acordo com a atividade física habitual, a função física, o nível de condicionamento físico, o estado
de saúde, as respostas ao exercício e os objetivos declarados dos indivíduos
• Adultos, incluindo aqueles fisicamente ativos, devem concomitantemente reduzir o tempo total passado em comportamentos sedentários e intercalar
sessões curtas e frequentes de permanência em pé e de atividade física entre períodos de atividade sedentária ao longo do dia.
Recursos on-line
Diretrizes de atividade física para todos os norte-americanos de 2008:
52
www.health.gov/PAguidelines /
ACSM/AMA ExeRxcise is Medicine:
www.exerciseismedicine.org
Posicionamento do ACSM sobre modelos de progresso em treinamento de resistência:
18
www.acsm.org
Posicionamento do ACSM sobre a quantidade e a qualidade do exercício:
20
www.acsm.org
American Heart Association (AHA):
www.heart.org
Exercise & Physical Activity Guide dos National Institutes of Aging:
53
hwww.nia.nih.gov/HealthInformation/Publications /
National Strength and Conditioning Association:
www.nsca-lift.org
Shape Up America:
www.shapeup.org
Referências bibliográficas
<>
Ainsworth BE, Haskell WL, Leon AS, et al. Compendium of physical activities: classification of energy costs of human physical activities. Med Sci Sports
Exerc . 1993;25(1):71–80.
Ainsworth BE, Haskell WL, Whitt MC, et al. Compendium of physical activities: an update of activity codes and MET intensities. Med Sci Sports Exerc .
2000;32(9 Suppl):S498–504.
American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine Position Stand. Exercise and physical activity for older adults. Med Sci Sports
Exerc . 1998;30(6):992–1008.
American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine position stand. Osteoporosis and exercise. Med Sci Sports Exerc .

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
1995;27(4):i–vii.
American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine position stand. Progression models in resistance training for healthy adults.
Med Sci Sports Exerc . 2009;41(3):687–708.
American College of Sports Medicine, American Diabetes Association. Exercise and type 2 diabetes: American College of Sports Medicine and the
American Diabetes Association: joint position statement. Exercise and type 2 diabetes. Med Sci Sports Exerc . 2010;42(12):2282–303.
American College of Sports Medicine, Chodzko-Zajko WJ, Proctor DN, et al. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and physical
activity for older adults. Med Sci Sports Exerc . 2009;41(7):1510–30.
Armstrong LE, Brubaker PH, Whaley MH, Otto RM, American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 7th
ed. Baltimore (MD): Lippincott Williams & Wilkins; 2005. 366 p.
Astrand PO. Experimental Studies of Physical Working Capacity in Relation to Sex and Age . Copenhagen (Denmark): Musksgaard; 1952. 171 p.
Bassett DR Jr, Wyatt HR, Thompson H, Peters JC, Hill JO. Pedometer-measured physical activity and health behaviors in U.S. adults. Med Sci Sports Exerc
. 2010;42(10):1819–25.
Bonnefoy M, Jauffret M, Jusot JF. Muscle power of lower extremities in relation to functional ability and nutritional status in very elderly people. J Nutr
Health Aging . 2007;11(3):223–8.
Borg GA. Perceived exertion. Exerc Sport Sci Rev . 1974;2:131–53.
Borg G, Hassmen P, Lagerstrom M. Perceived exertion related to heart rate and blood lactate during arm and leg exercise. Eur J Appl Physiol Occup Physiol
. 1987;56(6):679–85.
Borg G, Ljunggren G, Ceci R. The increase of perceived exertion, aches and pain in the legs, heart rate and blood lactate during exercise on a bicycle
ergometer. Eur J Appl Physiol Occup Physiol . 1985;54(4):343–9.
Chan BK, Marshall LM, Winters KM, Faulkner KA, Schwartz AV, Orwoll ES. Incident fall risk and physical activity and physical performance among older
men: the Osteoporotic Fractures in Men Study. Am J Epidemiol . 2007;165(6):696–703.
Church TS, Earnest CP, Skinner JS, Blair SN. Effects of different doses of physical activity on cardiorespiratory fitness among sedentary, overweight or
obese postmenopausal women with elevated blood pressure: a randomized controlled trial. JAMA . 2007;297(19):2081–91.
Donnelly JE, Blair SN, Jakicic JM, et al. American College of Sports Medicine Position Stand. Appropriate physical activity intervention strategies for
weight loss and prevention of weight regain for adults. Med Sci Sports Exerc . 2009;41(2):459–71.
Ehrman JK, American College of Sports Medicine. ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 6th ed. Baltimore
(MD): Lippincott Williams & Wilkins; 2009. 868 p.
Fox SM 3rd, Naughton JP, Haskell WL. Physical activity and the prevention of coronary heart disease. Ann Clin Res . 1971;3(6):404–32.
Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, et al. American College of Sports Medicine Position Stand. The quantity and quality of exercise for developing and
maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: guidance for prescribing exercise. Med Sci Sports
Exerc . 2011;43(7):1334–59.
Gellish RL, Goslin BR, Olson RE, McDonald A, Russi GD, Moudgil VK. Longitudinal modeling of the relationship between age and maximal heart rate. Med
Sci Sports Exerc . 2007;39(5):822–9.
Glass S, Dwyer GB, American College of Sports Medicine. ACSM’s Metabolic Calculations Handbook . Baltimore (MD): Lippincott Williams & Wilkins;
2007. 128 p.
Gulati M, Shaw LJ, Thisted RA, Black HR, Merz CN, Arnsdorf MF. Heart rate response to exercise stress testing in asymptomatic women. The St. James
Women Take Heart Project. Circulation . 2010;122(2):130–7.
Hardy CJ, Rejeski WJ. Not what, but how one feels: the measurement of affect during exercise. J Sport Exer Psych . 1989;11:304–17.
Haskell WL, Lee IM, Pate RR, et al. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine
and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc . 2007;39(8):1423–34.
Hawkins S, Wiswell R. Rate and mechanism of maximal oxygen consumption decline with aging: implications for exercise training. Sports Med .
2003;33(12):877–88.
Howley ET. Type of activity: resistance, aerobic and leisure versus occupational physical activity. Med Sci Sports Exerc . 2001;33(6 Suppl):S364,9;
discussion S419–20.
Kang M, Marshall SJ, Barreira TV, Lee JO. Effect of pedometer-based physical activity interventions: a meta-analysis. Res Q Exerc Sport . 2009;80(3):648–
55.
McHugh MP, Cosgrave CH. To stretch or not to stretch: the role of stretching in injury prevention and performance. Scand J Med Sci Sports .
2010;20(2):169–81.
McMillian DJ, Moore JH, Hatler BS, Taylor DC. Dynamic vs. static-stretching warm up: the effect on power and agility performance. J Strength Cond Res .
2006;20(3):492–9.
Messier SP. Obesity and osteoarthritis: disease genesis and nonpharmacologic weight management. Med Clin North Am . 2009;93(1):145,59, xi–xii.
Nelson ME, Rejeski WJ, Blair SN, et al. Physical activity and public health in older adults: recommendation from the American College of Sports Medicine
and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc . 2007;39(8):1435–45.
Noble BJ, Borg GA, Jacobs I, Ceci R, Kaiser P. A category-ratio perceived exertion scale: relationship to blood and muscle lactates and heart rate. Med Sci
Sports Exerc . 1983;15(6):523–8.
Owen N, Healy GN, Matthews CE, Dunstan DW. Too much sitting: the population health science of sedentary behavior. Exerc Sport Sci Rev .
2010;38(3):105–13.
Persinger R, Foster C, Gibson M, Fater DC, Porcari JP. Consistency of the talk test for exercise prescription. Med Sci Sports Exerc . 2004;36(9):1632–6.
Pescatello LS, Franklin BA, Fagard R, et al. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and hypertension. Med Sci Sports Exerc .
2004;36(3):533–53.
Peterson MD, Rhea MR, Alvar BA. Applications of the dose-response for muscular strength development: a review of meta-analytic efficacy and reliability
for designing training prescription. J Strength Cond Res . 2005;19(4):950–8.
Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report, 2008 [Internet]. Washington (DC): U.S. Department of Health and Human Services; 2008. 78 p.
[cited 2011 Jan 6]. Available from: http://www.health.gov/paguidelines/Report/pdf/CommitteeReport.pdf
Rees SS, Murphy AJ, Watsford ML, McLachlan KA, Coutts AJ. Effects of proprioceptive neuromuscular facilitation stretching on stiffness and force-
producing characteristics of the ankle in active women. J Strength Cond Res . 2007;21(2):572–7.
Robertson RJ, Goss FL, Dube J, et al. Validation of the adult OMNI scale of perceived exertion for cycle ergometer exercise. Med Sci Sports Exerc .
2004;36(1):102–8.
Robertson RJ, Goss FL, Rutkowski J, et al. Concurrent validation of the OMNI perceived exertion scale for resistance exercise. Med Sci Sports Exerc .
2003;35(2):333–41.
Sharman MJ, Cresswell AG, Riek S. Proprioceptive neuromuscular facilitation stretching: mechanisms and clinical implications. Sports Med .
2006;36(11):929–39.
Slemenda C, Heilman DK, Brandt KD, et al. Reduced quadriceps strength relative to body weight: a risk factor for knee osteoarthritis in women? Arthritis
Rheum . 1998;41(11):1951–9.
Swain DP. Energy cost calculations for exercise prescription: an update. Sports Med . 2000;30(1):17–22.
Swain DP, American College of Sports Medicine. ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 7th ed. Baltimore (MD):
Lippincott Williams & Wilkins; 2014.

46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
Swain DP, Franklin BA. VO(2) reserve and the minimal intensity for improving cardiorespiratory fitness. Med Sci Sports Exerc . 2002;34(1):152–7.
Swain DP, Leutholtz BC. Heart rate reserve is equivalent to %VO2 reserve, not to %VO2max. Med Sci Sports Exerc . 1997;29(3):410–4.
Tanaka H, Monahan KD, Seals DR. Age-predicted maximal heart rate revisited. J Am Coll Cardiol . 2001;37(1):153–6.
Thompson WR, Gordon NF, Pescatello LS, American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 8th ed.
Baltimore (MD): Lippincott Williams & Wilkins; 2010. 400 p.
Tudor-Locke C, Hatano Y, Pangrazi RP, Kang M. Revisiting “how many steps are enough?” Med Sci Sports Exerc . 2008;40(7 Suppl):S537–43.
U.S. Department of Agriculture. Report of the Dietary Guidelines Advisory Committee on the Dietary Guidelines for Americans, 2010 [Internet].
Washington (DC): U.S. Goverment Printing Office; 2010. 453 p. [cited 2011 Jan 6]. Available from: http://www.cnpp.usda.gov/DGAs2010-DGACReport.htm
U.S. Department of Health and Human Services. 2008 Physical Activity Guidelines for Americans [Internet]. Washington (DC): U.S. Department of Health
and Human Services; 2008.78 p. [cited 2011 Jan 6]. Available from: http://www.health.gov/paguidelines/pdf/paguide.pdf
U.S. Department of Health and Human Services. Exercise & Physical Activity: Your Everyday Guide from the National Institute on Aging [Internet].
Bethesda (MD): National Institute on Aging, U.S. National Institutes of Health; 2011. 126 p. [cited 2011 Apr 15]. Available from:
http://www.nia.nih.gov/HealthInformation/Publications/ExerciseGuide /
U.S. Department of Health and Human Services, United States Department of Agriculture, United States Dietary Guidelines Advisory Committee. Dietary
Guidelines for Americans, 2005 . 6th ed. Washington (DC): G.P.O; 71 p.
Utter AC, Robertson RJ, Green JM, Suminski RR, McAnulty SR, Nieman DC. Validation of the Adult OMNI Scale of perceived exertion for walking/running
exercise. Med Sci Sports Exerc . 2004;36(10):1776–80.
Winters MV, Blake CG, Trost JS, et al. Passive versus active stretching of hip flexor muscles in subjects with limited hip extension: a randomized clinical
trial. Phys Ther . 2004;84(9):800–7.
Woolstenhulme MT, Griffiths CM, Woolstenhulme EM, Parcell AC. Ballistic stretching increases flexibility and acute vertical jump height when combined
with basketball activity. J Strength Cond Res . 2006;20(4):799–803.
Zhu N, Suarez-Lopez JR, Sidney S, et al. Longitudinal examination of age-predicted symptom-limited exercise maximum HR. Med Sci Sports Exerc .
2010;42(8):1519–27.

Gravidez
As respostas agudas fisiológicas ao exercício geralmente são mais intensas durante a gestação quando comparadas às apresentadas por mulheres não
grávidas (Tabela 8.1 ).
121
Gestantes saudáveis sem contraindicações ao exercício
2
(Boxe 8.1 ) são encorajadas a se exercitarem ao longo de toda a
gravidez. O exercício regular durante a gestação fornece benefícios para a saúde e para o condicionamento físico tanto para a mãe quanto para o
bebê.
2

,

34
O exercício também pode reduzir o risco de desenvolvimento de condições patológicas associadas à gestação, como a hipertensão e o
diabetes melito gestacional.
34

,

60
O Colégio Americano de Medicina Esportiva (ACSM, do inglês American College of Sports Medicine) endossa as
diretrizes
76
a respeito do exercício na gravidez e no período pós-parto feitas pelo Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas,
2

,

11
pelo Comitê
Conjunto da Sociedade de Obstetras e Ginecologistas do Canadá
32
e pela Sociedade Canadense para a Fisiologia do Exercício (CSEP, do inglês
Canadian Society for Exercise Physiology).
32
Coletivamente, essas diretrizes destacam a importância do exercício durante a gravidez, e também
fornecem um guia para a prescrição de exercício (Ex Rx ) e para as respectivas contraindicações ao início e à continuação do exercício durante a
gestação. O Exame Médico de Prontidão para Atividade Física da CSEP, chamado PARmed-X para Gravidez , deve ser utilizado para a triagem de
saúde de gestantes antes de sua participação em programas de exercício (Figura 8.1 ).
88
Teste de esforço
<>
Não é indicada a realização do teste de esforço máximo em grávidas, salvo recomendação médica específica.
2

,

11

,

32
Se for necessário um teste de
esforço máximo, ele deve ser realizado com supervisão médica após a mulher ter sido avaliada clinicamente para contraindicações ao exercício
(Figura 8.1 ). Uma mulher que era sedentária antes da gestação ou que tenha condições médicas (Boxe 8.1 ) deve receber aval de seu médico ou
obstetra antes de iniciar um programa de exercícios.
Prescrição de exercício
<>
A Ex Rx recomendada para grávidas deve ser ajustada de acordo com os sintomas, os desconfortos e as potencialidades da mulher durante a
gestação. É importante estar ciente das contraindicações para o exercício durante a gravidez (Boxe 8.1 ).
Tabela 8.1 Respostas fisiológicas ao exercício agudo durante a gravidez em comparação com o estado não grávido.
121
Captação de oxigênio (durante o exercício dependente de peso) Aumenta
Frequência cardíaca Aumenta
Débito sistólico Aumenta
Débito cardíaco Aumenta
Volume corrente Aumenta
Ventilação-minuto Aumenta
Equivalente ventilatório para o oxigênio ( E/ O2 ) Aumenta
Equivalente ventilatório para o dióxido de carbono ( O2máx / CO2 ) Aumenta
Pressão arterial sistólica Não se altera/diminui
Pressão arterial diastólica Não se altera/diminui

Boxe 8.1Contraindicações ao exercício durante a gravidez.
Relativas
• Anemia grave
• Arritmia cardíaca materna não avaliada
• Bronquite crônica
• Diabetes melito tipo 1 pouco controlado
• Obesidade mórbida extrema
• Subpeso extremo
• Histórico de estilo de vida extremamente sedentário
• Restrição ao crescimento intrauterino na gravidez atual
• Hipertensão pouco controlada
• Limitações ortopédicas
• Distúrbio convulsivo pouco controlado
• Hipertireoidismo pouco controlado
• Tabagismo grave
Absolutas
• Doença cardíaca hemodinamicamente significativa
• Doença pulmonar restritiva
• Cérvice/cerclagem incompetente
• Gestação múltipla com risco de parto prematuro
• Sangramento persistente no segundo ou no terceiro trimestre
• Placenta prévia após a 26
a
semana de gestação
• Trabalho de parto prematuro durante a gravidez atual
• Membranas rotas
• Pré-eclâmpsia/hipertensão induzida pela gestação

Reimpresso com a permissão de ACOG Committee Obstetric Practice.
2

■ Figura 8.1   Prontidão para a atividade física (PARmed-X) na gestação. Reimpressa com a permissão de PARmed-X for Pregnancy.
88
Recomendações FITT para gestantes
Exercício aeróbico

Frequência: 3 a 4 d · semana
–1
. Pesquisas sugerem uma frequência ideal de 3 a 4 d · semana
–1
porque foi visto que a frequência é um determinante do peso ao nascer. Mulheres que não se exercitam
dentro da frequência recomendada (i.e. , ≥ 5 d · semana
–1
ou ≤ 2 d · semana
–1
) aumentam seu risco de terem um filho com baixo peso ao nascer.
19
Crianças com baixo peso ao nascer para a idade
gestacional correm risco de complicações perinatais e de problemas de desenvolvimento.
19
Assim, a prevenção do baixo peso ao nascer é um objetivo de saúde importante.
Intensidade: como raramente é realizado teste de esforço máximo em mulheres grávidas, as faixas de frequência cardíaca (FC) que correspondem ao exercício de intensidade moderada foram
desenvolvidas e validadas para gestantes de baixo risco com base em suas idades, levando em consideração seus níveis de condicionamento físico (Boxe 8.2 ).
32

,

76
O exercício de intensidade moderada é
recomendado para mulheres com índice de massa corporal (IMC) < 25 kg · m
–2
. O exercício de intensidade leve é recomendado para mulheres com IMC antes da gestação ≥ 25 kg · m
2
.
31

,

32

,

76
Tempo: ≥ 15 min · d
–1
aumentando gradualmente até um máximo de 30 min · d
–1
de exercício de intensidade moderada acumulado, totalizando 120 min · semana
–1
. São sugeridos aquecimento de 10 a
15 min e resfriamento de 10 a 15 min de atividade física de intensidade leve antes e após a sessão de exercício, respectivamente,
32
resultando em aproximadamente 150 min · semana
–1
de exercício
acumulado. Mulheres com IMC antes da gestação ≥ 25 kg · m
2
e que tenham sido pré-selecionadas medicamente podem se exercitar com intensidade leve começando 25 min · d
–1
e adicionando 2 min ·
semana
–1
, até que se alcancem 40 min 3 a 4 d · semana
–1
.
77
Tipo: atividades físicas dinâmicas e rítmicas e que utilizam grandes grupos musculares, como caminhar e pedalar.
Progresso: o tempo ótimo de progresso é após o primeiro trimestre (13 semanas) porque os desconfortos e riscos gestacionais são menores nesse momento. O progresso gradual a partir de um mínimo de
15 min · d
–1
, 3 d · semana
–1
(na FC ou PSE-alvo adequadas) até um máximo de aproximadamente 30 min · d
–1
, 4 d · semana
–1
(na FC ou PSE-alvo adequadas).
32
Boxe 8.2Faixas de frequência cardíaca que correspondem ao exercício de intensidade moderada para mulheres gestantes com peso normal
e baixo risco e ao exercício de intensidade leve para gestantes de baixo risco com sobrepeso ou obesidade.
32

,

76
IMC < 25 kg · m
2
Idade (anos) Nível de condicionamento físico Faixa de frequência cardíaca (batimentos · min
–1
)
a
< 20 – 140 a 155
20 a 29 Baixo 129 a 144
Ativa 135 a 150
Apta 145 a 160
30 a 39 Baixo 128 a 144
Ativa 130 a 145
Apta 140 a 156
IMC ≥ 25 kg · m
2
Idade (anos) Faixa de frequência cardíaca (batimentos · min
–1
)
a
20 a 29 102 a 124
30 a 39 101 a 120

IMC = índice de massa corporal.
a
As faixas de FC desejadas foram derivadas do pico de testes de esforço em mulheres grávidas de baixo risco medicamente pré-triadas.
76
Considerações especiais
<>
• Gestantes sedentárias ou que tenham restrição física/clínica devem aumentar gradualmente seus níveis de atividade física para alcançar os níveis
recomendados imediatamente após completarem o formulário pré-participação PARmed-X para gravidez (Figura 8.1 )
88
• Gestantes gravemente obesas e/ou que tenham diabetes melito ou hipertensão gestacionais devem consultar seu médico antes de começarem o
programa de exercícios e devem ter suas Ex Rx ajustadas às suas condições físicas e clínicas, seus sintomas e seus níveis de condicionamento físico
• Gestantes devem evitar se engajar em esportes e atividades físicas que possam causar perda de equilíbrio, possibilitando ocasionar trauma à mãe ou
ao feto. Exemplos de esportes/atividades que devem ser evitados incluem futebol, basquete, hóquei no gelo, patinação, equitação, esqui/snow board ,
mergulho e esportes de raquete com intensidade vigorosa
• O exercício deve ser encerrado imediatamente pelo profissional de Educação Física e a gestante deverá ser encaminhada ao médico se ocorrer
qualquer um destes sinais ou sintomas: sangramento vaginal, dispneia antes do esforço, tontura, dor de cabeça, dor no peito, fraqueza muscular, dor
ou inchaço na panturrilha, trabalho de parto pré-termo, diminuição dos movimentos fetais (uma vez que tenham sido detectados) e vazamento do
fluido amniótico.
2
Em caso de dor ou inchaço na panturrilha deve ser descartada a possibilidade de tromboflebite
• Grávidas devem evitar se exercitar na posição supina após a 16
a
semana de gestação para garantir que não ocorra obstrução venosa
32
• Gestantes devem evitar a realização da manobra Valsalva durante o exercício
• Devem evitar o exercício em ambiente quente e úmido, devem estar bem hidratadas e vestidas adequadamente para evitar o estresse por calor. Veja
adiante neste capítulo e os posicionamentos do ACSM sobre o exercício no calor
6
e sobre a reposição de fluidos
8
para a obtenção de informação
adicional
• Durante a gravidez, a demanda metabólica aumenta cerca de 300 kcal · d
–1
. As mulheres devem aumentar sua ingestão calórica para atingirem os
custos calóricos da gestação e do exercício. Para evitar o ganho de peso excessivo durante a gravidez, consulte as diretrizes adequadas sobre ganho
de peso com base no IMC antes da gestação disponíveis no Instituto de Medicina e no Conselho Nacional de Pesquisa
118
• Gestantes podem participar de um programa de treinamento de força que incorpore todos os principais grupos musculares com uma resistência que
permita que sejam realizadas múltiplas repetições submáximas (i.e. , 12 a 15 repetições) até o ponto de fadiga moderada. Devem ser evitadas ações
musculares isométricas e a manobra de Valsalva bem como a posição supina após a 16
a
semana de gestação.
32
Recomendam-se os exercícios de

Kegel e aqueles que fortaleçam o assoalho pélvico para diminuir o risco de incontinência
75
• Geralmente, o exercício gradual durante o período pós-parto pode começar aproximadamente 4 a 6 semanas após um parto vaginal normal ou cerca
de 8 a 10 semanas (com aval médico) após um parto cesariano.
75
Geralmente ocorre perda de condicionamento durante o período pós-parto inicial
de modo que as mulheres devem aumentar gradualmente seus níveis de atividade física até que sejam alcançados os níveis de condicionamento físico
anteriores à gravidez. O exercício de intensidade leve a moderada não interfere com a amamentação.
75
Resumo
• Grávidas saudáveis são encorajadas a se exercitarem ao longo de toda a gestação com a Ex Rx ajustada de acordo com seus sintomas, desconfortos
e capacidades. Gestantes devem se exercitar 3 a 4 d · semana
–1
por um período ≥ 15 min · d
–1
, aumentando gradualmente até um máximo de 30 min
· d
–1
para cada sessão de exercícios, acumulando um total de 150 min · semana
–1
de atividade física que inclua aquecimento e volta à calma.
Recomenda-se o exercício de intensidade moderada para mulheres com IMC antes da gravidez < 25 kg · m
2
. Recomenda-se o exercício de
intensidade leve para mulheres com IMC antes da gravidez ≥ 25 kg · m
2
.
Recursos on-line
The American Congress of Obstetricians and Gynecologists:
www.acog.org
The Canadian Society for Exercise Physiology (PARmed-X para gravidez):
www.csep.ca/english/view.asp?x=698
The Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada:
www.sogc.org
Crianças e adolescentes
Crianças e adolescentes (definidos como indivíduos entre 6 a 17 anos de idade) são mais fisicamente ativos do que os adultos. Entretanto, apenas as
nossas crianças mais jovens são tão fisicamente ativas quanto o recomendado pelos especialistas
114
e a maioria dos jovens acima dos 10 anos de
idade não alcança as diretrizes de atividade física. As Diretrizes de Atividade Física de 2008 incentivam crianças e adolescentes a participarem de
pelo menos 60 min · dia
–1
de atividade física com intensidade moderada a vigorosa e a incluírem atividade física de intensidade vigorosa, exercícios
contra resistência e atividade de sobrecarga óssea durante pelo menos 3 d · semana
–1
.
114
Nos Estados Unidos, a prevalência de cumprimento dessa
diretriz foi de 42% entre crianças com idades entre 6 e 11 anos e adolescentes entre 12 e 19 anos de idade tiveram prevalência de apenas 8%.
113
Crianças e adolescentes são fisiologicamente adaptáveis ao treinamento de exercícios de resistência aeróbica,
52

,

85
ao treinamento contra
resistência
14

,

69
e ao exercício com sobrecarga óssea.
66

,

68
Além disso, o treinamento de exercícios produz melhoras nos fatores de risco
cardiometabólicos.
63

,

80
Assim, os benefícios do exercício são muito maiores do que seus riscos. Entretanto, como as crianças pré-púberes têm
esqueletos imaturos, crianças mais jovens não devem realizar quantidades excessivas de exercício de intensidade vigorosa.
A maioria dos indivíduos jovens é saudável e é seguro que comece treinamento de exercício de intensidade moderada sem triagem médica. O teste
físico de esforço deve ser reservado apenas para crianças para as quais haja uma indicação clínica específica. As respostas fisiológicas ao exercício
gradual agudo são qualitativamente semelhantes àquelas observadas em adultos. Entretanto, existem diferenças quantitativas importantes e muitas
delas estão relacionadas com os efeitos da massa corporal, da massa muscular e da altura. Além disso, é notável que crianças têm uma capacidade
anaeróbica muito menor do que os adultos, limitando sua capacidade em realizar exercícios duradouros de alta intensidade.
14
Teste de esforço
<>
Geralmente, as diretrizes direcionadas aos adultos para o teste de esforço padrão se aplicam a crianças e adolescentes (ver Capítulo 5 ). Entretanto, as
respostas fisiológicas durante o exercício são diferentes daquelas de adultos (Tabela 8.2 ), de modo que devem ser levados em consideração os
seguintes fatores:
87

,

121
• Os testes de esforço com propósitos clínicos e/ou de condicionamento físico geralmente não são indicados para crianças e adolescentes a menos
que haja alguma preocupação sobre sua saúde
• O protocolo do teste de esforço deve se basear no propósito do teste a ser realizado e na capacidade funcional da criança ou adolescente
Tabela 8.2 Respostas fisiológicas ao exercício agudo de crianças em comparação com os adultos.
56

,

111
Variável
Captação absoluta de oxigênio Menor
Captação relativa de oxigênio Maior
Frequência cardíaca Maior
Débito cardíaco Menor
Débito sistólico Menor
Pressão sanguínea sistólica Menor

Pressão sanguínea diastólica Menor
Taxa respiratória Maior
Volume corrente Menor
Ventilação-minuto Menor
Taxa de troca respiratória Menor
• Crianças e adolescentes devem estar familiarizados com o protocolo e o procedimento do teste antes de realizá-lo, a fim de minimizar o estresse e
maximizar o potencial de sucesso
• Devem estar disponíveis para o teste esteira e bicicletas ergométricas. As esteiras tendem a causar maior pico de captação de oxigênio ( O2pico ) e
FC máxima (FCmáx ). As bicicletas ergométricas fornecem risco menor de lesão, mas devem ser ajustadas corretamente para o tamanho da criança ou
adolescente
• Em comparação com os adultos, as crianças e os adolescentes são mental e psicologicamente imaturos e podem necessitar motivação e suporte
adicionais durante o teste de esforço.
Além disso, o teste de condicionamento físico pode ser realizado fora do estabelecimento clínico. Nesses tipos de ambientes, pode ser utilizada a
bateria de testes Fitnessgram para avaliar os componentes de condicionamento físico relacionados com a saúde nos jovens.
39
Os componentes da
bateria de testes Fitnessgram incluem composição corporal (i.e. , IMC ou espessura das dobras cutâneas), aptidão cardiorrespiratória (ACR) (i.e. ,
caminhada/corrida de 1 min e PACER), condicionamento neuromuscular (i.e. , teste de rosca e testes de abdominais/flexões) e flexibilidade (i.e. ,
teste de sentar e alcançar).
Prescrição de exercício
<>
As diretrizes para Ex Rx de crianças e adolescentes encontradas neste capítulo estabelecem a quantidade mínima necessária de atividade física com o
objetivo de alcançar os benefícios para o condicionamento físico associados à atividade física regular.
114
Crianças e adolescentes devem ser
encorajados a participar de várias atividades físicas que sejam agradáveis e adequadas às suas idades.
Considerações especiais
<>
• Crianças e adolescentes podem participar com segurança de atividades de treinamento de força desde que recebam instrução e supervisão de um
profissional de Educação Física. De modo geral, podem ser aplicadas as diretrizes para treinamento contra resistência de adultos (ver Capítulo 7 ).
Podem ser realizadas entre 8 e 15 repetições submáximas de um exercício até o ponto de fadiga moderada com boa forma mecânica antes de
aumentar a resistência
Recomendações FITT para crianças e adolescentes
Exercício aeróbico
Frequência: diária.
Intensidade: a maior parte deve ser exercício aeróbico de intensidade moderada a vigorosa e deve incluir intensidade vigorosa pelo menos 3 d · semana
–1
. A intensidade moderada corresponde a
aumentos notáveis na FC e na respiração. A intensidade vigorosa corresponde a aumentos substanciais na FC e na respiração.
Tempo: ≥ 60 min · dia
–1
.
Tipo: atividades físicas aeróbicas agradáveis e adequadas ao desenvolvimento, incluindo corrida, caminhada rápida, natação, dança e ciclismo.
Exercício de fortalecimento muscular
Frequência: ≥ 3 d · semana
–1
.
Tempo: parte dos 60 min · d
–1
ou mais de exercício.
Tipo: as atividades físicas de fortalecimento muscular podem ser não estruturadas (p. ex., brincar em algum equipamento do playground , escalar árvores, cabo de guerra) ou estruturadas (p.ex., levantar
peso, trabalhar com bandas de resistência).
Exercício de fortalecimento ósseo
Frequência: ≥ 3 d · semana
–1
.
Tempo: parte dos 60 min · d
–1
ou mais de exercício.
Tipo: as atividades de fortalecimento ósseo incluem corrida, pular corda, basquete, tênis, treinamento contra resistência e pular amarelinha.
• Por causa dos sistemas termorregulatórios imaturos, os jovens devem evitar o exercício em ambientes quentes e úmidos e devem ser hidratados de
modo adequado. Veja adiante neste capítulo e as posições oficiais do ACSM sobre o exercício no calor
6
e a reposição de fluidos
8
para obter
informações adicionais
• Crianças e adolescentes com sobrepeso ou que sejam fisicamente inativos podem não ser capazes de atingir 60 min · dia
–1
de atividade física de
intensidade moderada a vigorosa. Eles devem começar com a atividade física de intensidade moderada tolerável, e aumentar gradualmente a
frequência e o tempo de atividade física para alcançar o objetivo de 60 min · dia
–1
. Então, à atividade física de intensidade vigorosa pode ser
gradualmente aplicada pelo menos 3 d · semana
–1
• Crianças e adolescentes com doenças ou incapacidades como asma, diabetes melito, obesidade, fibrose cística e paralisia cerebral devem ter sua Ex
Rx adaptada a sua condição, seus sintomas e seu nível de condicionamento físico (ver Capítulo 10 )
• Devem ser feitos esforços para diminuir as atividades sedentárias (i.e. , assistir à televisão, navegar na internet e jogar videogames ) e aumentar as
atividades que promovam a atividade e o condicionamento físico por toda a vida (i.e. , caminhar e ciclismo).

Resumo
• A maioria das crianças ≥ 10 anos de idade não alcança as diretrizes recomendadas de atividade física. Crianças e adolescentes devem participar de
várias atividades físicas adequadas às suas idades para desenvolver a ACR e as forças muscular e óssea. Supervisores e professores de Educação
Física devem ter em mente a temperatura externa e os níveis de hidratação das crianças que estejam se exercitando em razão de seus sistemas
termorregulatórios ainda imaturos.
Recursos on-line
U.S. Department of Health and Human Services. 2008 Physical Activity Guidelines for Americans (2008). U.S. Department of Health and Human Services [Internet].
www.health.gov/paguidelines/default.aspx
U.S. Department of Health and Human Services (2008). Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report, 2008 . Washington (DC): USDHHS:
91
www.health.gov/paguidelines/comitteereport.aspx
Idosos
O termo idoso (definido como indivíduos ≥ 65 anos de idade e indivíduos entre 50 e 64 anos com condições clinicamente significativas ou limitações
físicas que afetem movimento, condicionamento físico ou a atividade física em si) representa um espectro diverso de idades e capacidades
fisiológicas.
107
Como o envelhecimento fisiológico não ocorre de modo uniforme entre a população, indivíduos com a mesma idade cronológica
podem ter diferenças dramáticas em suas respostas ao exercício. Além disso, é difícil distinguir entre os efeitos do envelhecimento sobre a função
fisiológica e os efeitos da falta de condicionamento ou de doença. Frequentemente, o estado de saúde é um indicador melhor da capacidade de
participar de atividade física do que a idade cronológica. Indivíduos com doença crônica devem consultar um profissional de Educação Física, que
possa orientá-los a respeito de seu programa de exercícios.
Existem importantes evidências que sustentam os benefícios da atividade física para (a) diminuir as alterações fisiológicas do envelhecimento que
impedem a capacidade de realizar exercício; (b) aperfeiçoar as alterações na composição corporal relacionadas com a idade; (c) promover bem-estar
psicológico e cognitivo; (d) administrar doenças crônicas; (e) reduzir os riscos de incapacidade física; e (f) aumentar a longevidade.
7

,

106
Apesar
desses benefícios, idosos pertencem ao grupo etário menos ativo fisicamente. Embora tendências recentes indiquem leve melhora na atividade física
relatada, apenas cerca de 22% dos indivíduos com mais de 65 anos participam de atividade física regular. O percentual de atividade física relatada
diminui com o aumento da idade, sendo que menos de 11% dos indivíduos > 85 anos participam de atividade física regular.
38
Para administrar um teste de esforço com segurança e desenvolver Ex Rx adequada é necessário conhecer os efeitos do envelhecimento sobre a
função fisiológica durante o repouso e o exercício. A Tabela 8.3 fornece uma lista de alterações relacionadas com a idade em variáveis fisiológicas
importantes. Doença oculta e uso de medicamentos podem alterar a resposta esperada ao exercício agudo.
Tabela 8.3 Efeitos do envelhecimento em variáveis fisiológicas e de saúde selecionadas.
107
Variável Alteração
Frequência cardíaca no repouso Não se altera
Frequência cardíaca máxima Diminui
Débito cardíaco máximo Diminui
Pressão sanguínea durante o repouso e o exercício Aumenta
Reservas de captação máxima de oxigênio absoluta e relativa ( O2 Rmáx ℓ · min
–1
e mℓ · kg
–1
· min
–1
) Diminui
Volume residual Aumenta
Capacidade vital Diminui
Tempo de reação Diminui
Força muscular Diminui
Flexibilidade Diminui
Massa óssea Diminui
Massa corporal livre de gordura Diminui
% de gordura corporal Aumenta

Tolerância à glicose Diminui
Tempo de recuperação Maior
Teste de esforço
<>
A maioria dos idosos não precisa de um teste de esforço antes do início de um programa de atividade física de intensidade moderada. Para idosos
com múltiplos fatores de risco definidos na Tabela 2.2 , o indivíduo é considerado tendo risco moderado de respostas adversas ao exercício e deve
ser aconselhado a passar por um exame médico e teste de esforço antes do início de exercício de intensidade vigorosa (ver Figura 2.4 ). O teste de
esforço pode requerer diferenças sutis no protocolo, na metodologia e no volume. A lista a seguir detalha as considerações especiais para o teste de
esforço em idosos:
107
• A carga de trabalho inicial deve ser leve (i.e. , < 3 equivalentes metabólicos [MET]) e os incrementos na carga de trabalho devem ser pequenos (i.e.
, 0,5 a 1,0 MET) para aqueles com capacidade de trabalho baixa. O protocolo de esteira de Naughton é um bom exemplo desse tipo de protocolo (ver
Figura 5.3 )
• Uma bicicleta ergométrica pode ser preferível a uma esteira para aqueles com pouco equilíbrio, pouca coordenação neuromuscular, visão
prejudicada, padrões de marcha prejudicados, limitações à sustentação de peso e/ou problemas nos pés. Entretanto, a fadiga muscular local pode ser
um fator de interrupção prematura do teste utilizando uma bicicleta ergométrica
• Pode ser necessário adicionar um apoio para as mãos na esteira, por causa de redução no equilíbrio, diminuição na força muscular, redução na
coordenação neuromuscular e insegurança em realizar o exercício. Entretanto, o uso de suporte para as mãos no caso de anomalias da marcha
reduzirá a precisão para a estimativa da capacidade de pico de MET com base na duração do exercício ou no pico de carga de trabalho alcançado
• Pode ser necessário adaptar a carga de trabalho na esteira de acordo com a capacidade de caminhada, aumentando a inclinação em vez da
velocidade
• Para aqueles com dificuldade para se ajustar ao protocolo de exercício, pode ser necessário estender o estágio inicial, reiniciar o teste ou repeti-lo.
Nessas situações, considere também um protocolo intermitente (ver Capítulo 5 )
• Arritmias induzidas pelo exercício são mais frequentes em idosos do que em indivíduos de outros grupos etários
• O uso de medicamentos prescritos é comum e pode influenciar as respostas eletrocardiográficas (ECG) e hemodinâmicas ao exercício (ver
Apêndice A )
• O ECG durante o exercício tem maior sensibilidade (i.e. , aproximadamente 84%) e menor especificidade (i.e. , aproximadamente 70%) em
comparação com faixas etárias mais jovens (i.e. , < 50% sensibilidade e > 80% especificidade). A taxa mais alta de resultados falso-positivos pode
estar relacionada com a maior frequência de hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e a presença de distúrbios de condução entre os indivíduos
quando comparados com adultos mais jovens.
45
Não há critérios de interrupção do teste de esforço específicos para os idosos além daqueles apresentados para adultos no Capítulo 5 . A
prevalência maior de problemas cardiovasculares, metabólicos e ortopédicos entre idosos aumenta a probabilidade de interrupção precoce do teste.
Além disso, muitos idosos excedem a FCmáx prevista para a idade durante um teste de esforço máximo.
Teste de esforço para o segmento mais idoso da população
<>
O segmento mais idoso da população (≥ 75 anos e indivíduos com limitações de mobilidade) tem maior probabilidade de ter uma ou mais condições
clínicas crônicas. A probabilidade de ocorrência de limitações físicas também aumenta com a idade. A abordagem descrita anteriormente não se
aplica para o segmento mais idoso da população e para indivíduos com limitações de mobilidade porque (a) um teste de esforço como requisito pode
ser percebido como uma barreira para a promoção da atividade física; (b) um teste de esforço é solicitado antes do início do exercício de intensidade
vigorosa, mas relativamente poucos indivíduos no segmento mais idoso da população são capazes ou têm possibilidade de participar de um exercício
de intensidade vigorosa, especialmente no início de um programa de exercício; (c) a distinção entre exercício de intensidade moderada e vigorosa
entre os idosos é difícil (p. ex., um ritmo moderado de caminhada para um indivíduo pode estar próximo do limite superior da capacidade de um
adulto idoso descondicionado com condições crônicas múltiplas); e (d) há pouca evidência sobre aumento de mortalidade ou de risco de episódio
cardiovascular durante o exercício ou o teste de esforço nesse segmento da população. Portanto, são feitas as seguintes recomendações para a
população idosa:
• No lugar de um teste de esforço, pode bastar avaliação minuciosa do histórico médico e exame físico para determinar as contraindicações cardíacas
ao exercício
• Indivíduos com sintomas de doença cardiovascular (DCV) ou doença diagnosticada podem ser classificados em relação ao seu risco e ser tratados
de acordo com as diretrizes padronizadas (ver Capítulo 2 )
• Indivíduos livres de sintomas de DCV e de doença devem ser capazes de iniciar um programa de exercício de intensidade leve (< 3 MET) sem risco
indevido.
46
Teste de desempenho físico
<>
O teste de desempenho físico tem substituído amplamente o teste de esforço ou de estresse para a avaliação do estado funcional de idosos.
50
Foram
desenvolvidas e validadas algumas baterias de testes que se correlacionam aos domínios de condicionamento físico enquanto outras foram
desenvolvidas e validadas como preditoras de incapacidade, institucionalização e morte subsequente. Os testes de desempenho físico são vantajosos
já que a maioria deles requer pouco espaço, equipamento e custo; podem ser aplicados por leigos ou profissionais de saúde, inclusive educadores
físicos com treinamento mínimo, e são considerados extremamente seguros em populações saudáveis e com restrições clínicas.
24

,

96
Os testes de
desempenho físico mais amplamente utilizados identificaram pontos de corte indicativos de limitações funcionais associadas a estados de saúde mais
precários que podem ser alvo de intervenção com o exercício. Alguns dos testes de desempenho físico mais comumente utilizados estão descritos na
Tabela 8.4 . Antes de realizar essas avaliações, (a) avalie cuidadosamente a população específica na qual o teste foi desenvolvido; (b) esteja ciente dos
efeitos causados pela extrapolação máxima e mínima dos dados; e (c) entenda o contexto (i.e. , a amostra, a idade, o estado de saúde e a intervenção)
em que são atribuídas mudanças de escores ou de capacidades preditivas.
Tabela 8.4 Testes de desempenho físico comumente utilizados.
Medida e descrição Tempo de administração
Ponto de corte indicativo de função
diminuída

Teste de aptidão sênior
96
30 min totais ≤ 25
o
percentil das normas baseadas em idade
Sete itens: 30 s levantar da cadeira; 30 s de rosca de braço; levantar e andar 2,44 m; caminhada de 6
min; teste de step de 2 min; sentar e alcançar; alongamento das costas com escalas normativas para
cada teste
Itens individuais variam entre 2 e 10 min cada
Bateria curta de desempenho físico
51
10 min 10 pontos
Um teste de funcionamento da extremidade inferior que combina escores da velocidade de marcha
usual e testes cronometrados de equilíbrio e de levantar da cadeira. Os escores variam de 0 a 12 com
o escore maior indicando funcionamento melhor

Velocidade usual da marcha < 2 min 1 m · s–1
Verificada usualmente como a melhor de duas tentativas de avaliação do tempo para caminhar uma
distância curta (3 a 10 m) no ritmo habitual

Teste de caminhada de 6 min < 10 min ≤ 25
o
percentil das normas baseadas em idade
97
Utilizado amplamente como um indicador de endurance (resistência) cardiorrespiratória. Avaliado
como a maior distância que um indivíduo pode caminhar em 6 min. Uma variação de 50 m é
considerada substancial
49

Teste de desempenho físico de escala contínua
29
60 min 57 pontos
Estão disponíveis duas versões – longa e curta. Cada uma consiste no desempenho em série de
tarefas cotidianas, como carregar um pote com água, vestir e remover uma jaqueta, sentar e
levantar do chão, subir escadas, carregar compras, entre outras, realizado em um contexto ambiental
que representa os domínios físicos subjacentes. Os escores variam entre 0 e 100 com os escores
maiores representando funcionamento melhor

O teste de condicionamento físico sênior foi desenvolvido utilizando uma amostra grande, saudável e residindo na mesma comunidade e foram
publicados dados normativos para homens e mulheres com 60 a 94 anos para os itens que representam força e flexibilidade das extremidades
corporais superior e inferior, condicionamento cardiorrespiratório, agilidade e equilíbrio dinâmico.
96
A bateria curta de desempenho físico (BCDF),
51
um teste do funcionamento da extremidade inferior, é bem conhecida por suas capacidades preditivas para incapacidade, institucionalização e morte,
mas também tem efeitos que limitam o uso de seus resultados para intervenções de exercícios em adultos idosos aparentemente saudáveis. Uma
variação de 0,5 ponto na BCDF é considerada uma resposta pequena, mas com significado, enquanto uma variação de 1,0 ponto é considerada
substancial.
49
A velocidade usual da marcha, considerada amplamente como o teste mais simples de capacidade de caminhar, tem validade preditiva
comparável à BCDF,
90
mas sua sensibilidade para alterações com intervenções de exercício não foi consistente. Alteração na velocidade usual da
marcha de 0,05 m · s
–1
é considerada mudança pequena, porém com significado, e alteração de 0,10 m · s
–1
é considerada substancial.
49
Prescrição de exercício
<>
Os princípios gerais de Ex Rx se aplicam a adultos de todas as idades (ver Capítulo 7 ). As adaptações relativas ao exercício e o percentual de
melhora nos componentes do condicionamento físico são comparáveis entre idosos e adultos jovens e são importantes para a manutenção da saúde e
da capacidade funcional e para a atenuação de muitas alterações fisiológicas associadas ao envelhecimento (Tabela 8.3 ). Diminuição da capacidade
funcional, fraqueza muscular e falta de condicionamento são mais comuns em idosos do que em grupos etários mais jovens e contribuem para a
perda da autonomia.
7
A Ex Rx deve incluir exercício aeróbicos, de resistência muscular localizada (RML), de fortalecimento muscular e de
flexibilidade. Indivíduos que caem com frequência ou que tenham limitações de mobilidade também podem se beneficiar de exercícios de
condicionamento neuromuscular específicos para melhorar equilíbrio, agilidade e treinamento proprioceptivo, além de outros componentes do
condicionamento físico relacionados com a saúde. Entretanto, a idade não deve ser uma barreira para a promoção da atividade física porque melhoras
positivas são obtidas em qualquer idade.
Para a Ex Rx , deve ser feita uma distinção importante entre idosos e adultos mais jovens em relação à intensidade. Para adultos aparentemente
saudáveis, as atividades físicas de intensidade moderada e vigorosa são definidas em relação aos MET, sendo que as atividades de intensidade
moderada são definidas como 3 a < 6 MET e as atividades de intensidade vigorosa como ≥ 6 MET. Ao contrário, para os idosos, as atividades devem
ser definidas em relação ao condicionamento físico individual dentro do contexto da percepção subjetiva do esforço, utilizando uma escala de 10
pontos, em que 0 é considerado um esforço equivalente a sentar-se e 10 sendo considerado um esforço completo. Considera-se a definição de
atividade física de intensidade moderada de 5 ou 6 e da atividade física de intensidade vigorosa de 7 ou 8. Uma atividade física de intensidade
moderada deve produzir aumento notável na FC e na respiração, enquanto uma atividade física de intensidade vigorosa deve produzir aumento
substancial na FC ou na respiração.
82
Recomendações FITT para idosos
Exercício aeróbico
Para promoção e manutenção da saúde, os idosos devem aderir à seguinte Ex Rx para atividades físicas aeróbicas (cardiorrespiratórias). Quando os idosos não conseguirem realizar essas quantidades
recomendadas de atividade física por causa de condições crônicas, eles devem ser tão fisicamente ativos quanto suas capacidades e condições permitirem.
Frequência: ≥ 5 d · semana
–1
de atividades físicas de intensidade moderada ou ≥ 3 d · semana
–1
de atividades físicas de intensidade vigorosa ou alguma combinação entre exercícios de intensidades

moderada e vigorosa 3 a 5 d · semana
–1
.
Intensidade: em uma escala de percepção subjetiva de esforço entre 0 a 10, 5 a 6 para intensidade moderada e 7 a 8 para intensidade vigorosa.
82
Tempo: para as atividades físicas de intensidade moderada, acumular pelo menos 30 ou até 60 (para um benefício maior) min · d
–1
em sessões de pelo menos 10 min cada, totalizando 150 a 300 min ·
semana
–1
, ou pelo menos 20 a 30 min · d
–1
de atividades físicas com intensidade mais vigorosa, totalizando 75 a 100 min · semana
–1
ou uma combinação equivalente de atividades físicas com intensidades
moderada e vigorosa.
Tipo: qualquer modalidade que não imponha estresse ortopédico excessivo – a caminhada é o tipo mais comum de atividade. O exercício aquático e o ciclismo estacionário podem ser vantajosos para
aqueles com tolerância limitada a atividades de sustentação de peso.
Exercício de fortalecimento/RML
Frequência: ≥ 2 d · semana
–1
Intensidade: intensidade moderada (i.e. , 60 a 70% de uma repetição máxima [1-RM]). Intensidade leve (i.e. , 40 a 50% 1-RM) para idosos começando um programa de treinamento contra resistência.
Quando 1-RM não for medida, a intensidade pode ser prescrita como moderada (5 a 6) e vigorosa (7 a 8) em uma escala de percepção subjetiva de esforço 0 a 10.
82
Tipo: programa de treinamento progressivo com peso ou calistenia com levantamento de peso (8 a 10 exercícios envolvendo os principais grupos musculares; ≥ 1 série de 10 a 15 repetições cada), subir
escadas e outras atividades fortalecedoras que utilizem os principais grupos musculares.
Exercício de flexibilidade
Frequência: ≥ 2 d · semana
–1
Intensidade: alongamento até o ponto em que haja sensação de forçamento seguido de flexionamento com a percepção de desconforto.
Tempo: manter o flexionamento por 30 a 60 s.
Tipo: quaisquer atividades físicas que mantenham alongamento ou aumentem o flexionamento, utilizando movimentos lentos que terminem em forçamentos sustentados para cada grupo muscular
principal, utilizando insistências estáticas em detrimento dos movimentos balísticos rápidos.
Exercícios neuromusculares (de equilíbrio) para indivíduos que caem com frequência ou para aqueles com limitações à mobilidade
Não há recomendações específicas para exercícios que incorporem treinamento funcional em uma Ex Rx . Entretanto, o treinamento funcional, que
combina equilíbrio, agilidade e treinamento proprioceptivo, é efetivo para a redução e a prevenção de quedas, se realizado 2 a 3 d · semana
–1
.
7

,

44
As
recomendações gerais incluem a utilização de: (a) posturas progressivamente difíceis que reduzam gradualmente a base de suporte (p. ex.,
permanecer em pé utilizando as duas pernas, semitandem, tandem e permanecer em pé utilizando apenas uma perna); (b) movimentos dinâmicos que
perturbem o centro de gravidade (p. ex., caminhada tandem, voltas em círculo); (c) estresse dos grupos musculares posturais (p. ex., ficar em pé
apoiado pelos calcanhares ou pelos dedos dos pés); (d) redução dos estímulos sensoriais (p. ex., permanecer em pé com os olhos fechados); e (e) tai
chi . Pode ser necessária a supervisão dessas atividades.
5
Considerações especiais
<>
Há várias considerações especiais que devem ser levadas em conta para maximizar o desenvolvimento efetivo de um programa de exercícios,
incluindo:
• A intensidade e a duração da atividade física devem ser leves no início, particularmente para idosos com baixo condicionamento físico, com
limitações funcionais ou que tenham condições crônicas que afetem sua capacidade de realizar tarefas físicas
• A progressão das atividades físicas deve ser individualizada e adaptada à tolerância e à preferência; pode ser necessária uma abordagem
conservadora para idosos com baixo nível de condicionamento físico
• A força muscular diminui rapidamente com a idade, especialmente para aqueles > 50 anos de idade. Embora o treinamento contra resistência seja
importante ao longo de toda a vida, ele se torna ainda mais importante com o aumento da idade
7

,

44

,

82
• Para o treinamento de força envolvendo o uso de aparelhos de levantamento de peso, as sessões iniciais de treinamento contra resistêcia devem ser
supervisionadas e monitoradas por profissionais de Educação Física sensíveis às necessidades especiais dos idosos (ver Capítulo 7 )
• Nos estágios iniciais de um programa de exercício, as atividades físicas para fortalecimento/RML podem preceder atividades de treinamento
aeróbico entre indivíduos muito frágeis. Indivíduos com sarcopenia, um marcador de fragilidade, precisam aumentar a força muscular antes que
sejam fisiologicamente capazes de participar de treinamento aeróbico
• Os idosos devem exceder gradualmente as quantidades mínimas recomendadas de atividade física e tentar um progresso contínuo se desejarem
melhorar e/ou manter um condicionamento físico adequado
• Ainda que as condições crônicas impossibilitem a realização de atividades na quantidade mínima recomendada, os idosos devem realizar atividades
físicas possíveis, evitando o sedentarismo
• O idoso deve considerar exceder as quantidades mínimas recomendadas de atividades físicas para melhorar a administração de doenças crônicas e
de condições de saúde para as quais níveis maiores de atividade física podem oferecer um efeito benéfico e terapêutico
• A atividade física de intensidade moderada deve ser encorajada para indivíduos com declínio cognitivo, dados os benefícios conhecidos da atividade
física sobre a cognição. Indivíduos com incapacidade cognitiva significativa podem participar de atividade física, mas podem precisar de assistência
individualizada
• Sessões estruturadas de atividade física devem terminar com volta à calma adequada, particularmente entre indivíduos com DCV. O resfriamento
deve incluir redução gradual do esforço (da intensidade) e, idealmente, exercícios de alongamento
• A incorporação de estratégias comportamentais, como apoio social, autonomia funcional, capacidade de fazer escolhas saudáveis e percepção da
segurança, podem aumentar a participação em um programa regular de exercícios (ver Capítulo 11 )
• O profissional de Educação Física deve fornecer também feedback regular, reforço positivo e outras estratégias comportamentais/programáticas
para aumentar a adesão.
Resumo
Todos os idosos devem ser orientados no desenvolvimento de uma Ex Rx personalizada ou de um plano de atividade física que alcance suas
necessidades e preferências pessoais. A Ex Rx deve incluir exercícios aeróbicos, de fortalecimento, de RML, flexibilidade e funcionais e deve focar na
manutenção e na melhora da autonomia funcional. Além da avaliação padronizada do condicionamento físico, podem ser utilizados testes de
desempenho físico. Esses testes identificam limitações funcionais associadas a estados de saúde precários, sendo recomendada uma intervenção com
exercícios físicos, devidamente ajustados à população citada.
Recursos on-line

Bateria de desempenho físico funcional de escala contínua:
28
www.coe.uga.edu/cs-pfp/index.html
Bateria curta de desempenho físico:
12
www.grc.nia.nih.gov/branches/ledb/sppb/index.htm
Dor lombar
A dor lombar (DL) é descrita tradicionalmente como a dor localizada primariamente na área lombar e lombossacral e que pode estar ou não associada
à dor nas pernas. Entretanto, na realidade, a DL é um fenômeno complexo multidimensional. Para alguns indivíduos, a DL é uma inconveniência
recorrente e desconfortável, enquanto para outros, a DL crônica é a principal causa de incapacidade crônica e sofrimento. A mera descrição do
problema de DL com base nas características locais da dor, camufla a complexidade e o impacto do problema. As melhores diretrizes clínicas
baseadas em evidências recomendam a atividade física como um componente-chave na prevenção e na terapêutica da lombalgia.
4

,

27

,

115
A maior parte dos casos de DL apresenta melhora rápida na dor e nos sintomas dentro do primeiro mês de aparecimento dos sintomas.
89
Entretanto, aproximadamente entre metade e três quartos dos indivíduos experimentará algum nível de sintomas persistentes ou recorrentes, sendo
que a prevalência de DL é duas vezes maior em indivíduos com histórico prévio de DL.
57
Além disso, episódios recorrentes tendem ao aumento da
gravidade da duração e a níveis maiores de incapacidade, incluindo incapacidade para trabalhar e maiores custos médicos e indenizatórios.
117
Indivíduos com DL podem ser subagrupados em uma de três categorias gerais: (a) DL associada a uma patologia potencialmente séria (p. ex.,
câncer ou fratura); (b) DL com sinais e sintomas neurológicos específicos (p. ex., radiculopatia ou estenose vertebral); e (c) DL não específica,
17
sendo que a última contribui para até 90% dos casos.
57
Para propósitos de tratamento, a DL pode ser ainda subagrupada de acordo com a duração
dos sintomas: (a) aguda (as 4 a 6 semanas iniciais); (b) subaguda (< 3 meses); e (c) crônica (≥ 3 meses).
27

,

115
Entretanto, é preciso notar que a DL
frequentemente é caracterizada por remissão e exacerbação dos sintomas, o que pode ou não ser atribuído a fatores estressantes físicos ou
psicológicos conhecidos.
Quando a DL for um sintoma de outra patologia séria (p. ex., câncer), o teste de esforço e a Ex Rx devem ser guiados por considerações
relacionadas com a condição primária. Para todas as outras causas e na ausência de uma condição de comorbidade (p. ex., DCV com seus fatores de
risco associados), as recomendações para teste de esforço e a Ex Rx são semelhantes àquelas de indivíduos saudáveis (ver Capítulos 2 e 7 ).
Entretanto, algumas considerações devem ser feitas para indivíduos com DL que estejam com medo da dor e/ou de uma segunda lesão e que,
portanto, evitam atividade física, bem como para aqueles que persistem na realização de atividade física apesar da piora dos sintomas.
54
Indivíduos
com DL com receio de dor ou segunda lesão com frequência interpretam equivocadamente qualquer agravamento dos sintomas como piora de sua
condição vertebral e mantêm a crença errônea de que dor é igual a dano tecidual.
103
Por sua vez, aqueles com DL que persistem na atividade física
podem não fornecer aos tecidos lesionados o tempo necessário para sua melhora. Ambos os comportamentos estão associados à dor crônica.
Teste de esforço
<>
Os testes de esforço e de condicionamento físico são comuns em indivíduos com DL crônica com pouca ou nenhuma evidência para contraindicação
com base apenas na DL. Se a DL for aguda, as diretrizes recomendam geralmente um retorno gradual à atividade física. Assim, o teste de esforço
deve ser limitado por sintomas nas primeiras semanas após o início do sintoma.
1
Condicionamento cardiorrespiratório
Muitos indivíduos com DL crônica apresentam níveis reduzidos de aptidão cardiorrespiratória (ACR) em comparação com a população normal.
Porém, evidências recentes falharam em encontrar uma relação clara entre ACR e dor.
116
O que está claro é que a DL crônica não pode ser
completamente explicada pela falta de condicionamento ou por evitar atividade física por medo de dor. Apesar disso, o aconselhamento de
permanecer fisicamente ativo é praticamente universal nas diretrizes atuais da prática clínica para DL.
4

,

27

,

115
As diretrizes para o teste padrão de ACR se aplicam a indivíduos com DL (ver Capítulo 4 ) com as seguintes considerações:
• Em comparação com a bicicleta e a ergometria da extremidade superior, o teste com esteira produz o maior O2pico em indivíduos com DL. Dor
real ou prevista pode limitar o desempenho
120
• A dor real ou prevista pode limitar o teste submáximo com a mesma frequência que pode fazê-lo no teste máximo.
36

,

59

,

109

,

110
Portanto, a
escolha de teste máximo versus submáximo para indivíduos com DL deve ser guiada pelas mesmas considerações para a população geral.
Força e resistência muscular localizada
A redução de força e de resistência muscular localizada (RML) no tronco tem sido associada à DL,
1
bem como alterações nas taxas de força e RML
(p. ex., flexores vs extensores).
15
Também há a sugestão de que possam existir desequilíbrios neuromusculares entre os músculos pareados, como o
eretor da espinha, em indivíduos com DL.
94
Como essas alterações musculares e neuromusculares se relacionam com o desenvolvimento, o
progresso e o tratamento em potencial dos sintomas de DL ainda não está claro e pode ser multifatorial.
O teste geral de força e RML em indivíduos com DL deve ser guiado pelas mesmas considerações para a população em geral (ver Capítulo 4 ).
Além disso, os testes de força e RML da musculatura do tronco são comuns para indivíduos com DL.
48
Entretanto, ao interpretar esses resultados,
muitos fatores devem ser levados em consideração:
• Avaliações utilizando dinamômetros isocinéticos com ligações nas costas, máquinas de peso livre e pranchas de hiperextensão das costas testam
especificamente os músculos das costas em indivíduos com DL. A precisão desses testes é questionável por causa do efeito considerável de
aprendizado, particularmente entre a primeira e a segunda sessão
33

,

64

,

92
• Para indivíduos com DL, o desempenho é frequentemente limitado por medo real ou previsto de uma segunda lesão.
65
Flexibilidade
Não há relação clara entre a amplitude de movimento vertebral (AMV) geral e DL ou incapacidade associada.
4
Uma série de estudos mostrou
associações entre medidas de AMV, flexibilidade do quadril e DL.
72
A natureza dessas associações, entretanto, provavelmente é complexa e requer
estudos adicionais. A avaliação da AMV ainda é recomendada como parte de uma avaliação clínica da DL
13
e pode fornecer informações a respeito
da condição do indivíduo. Além disso, parece haver alguma justificativa, embora seja baseada em evidência relativamente fraca, para o teste de
amplitude de movimento dos membros inferiores e particularmente do quadril, em indivíduos com DL.
Em geral, o teste de flexibilidade em indivíduos com DL deve ser guiado pelas mesmas considerações feitas para a população em geral (ver
Capítulo 4 ). Entretanto, é essencial identificar se a avaliação está sendo limitada pela tolerância ao alongamento das estruturas-alvo ou pela
exacerbação dos sintomas de DL.

Desempenho físico
Os testes de desempenho físico constituem outro indicador do impacto funcional da DL quando adicionados às medidas tradicionais baseadas na
incapacidade, como força e flexibilidade muscular,
105
já que eles avaliam o impacto da DL e da lentificação psicomotora associada. Esses testes são
complementares aos autorrelatos da função. Exemplos dessa modalidade de teste incluem principalmente um componente cronometrado e podem ser
encontrados no Boxe 8.3 .
Prescrição de exercício
<>
As diretrizes clínicas práticas para o tratamento de DL recomendam consistentemente permanecer fisicamente ativo e evitar repouso na cama.
17
Embora possa ser melhor evitar o exercício imediatamente após um episódio agudo e grave de DL, para não exacerbar os sintomas,
1

,

27
indivíduos
com DL subaguda e crônica, bem como aqueles com DL recorrente, são encorajados a serem fisicamente ativos.
1
As evidências atuais não fornecem qualquer consenso sobre o tipo de exercício que deve ser promovido em indivíduos com DL ou sobre como
administrar melhor as variáveis do programa para esses indivíduos.
17
Quando são fornecidas recomendações, elas devem seguir muito proximamente
aquelas feitas para a população em geral (ver Capítulo 7 ), combinando exercícios contra resistência, aeróbicos e de flexibilidade.
1
Na DL crônica,
programas de exercício que incorporam ajuste e tenham supervisão de um profissional da saúde que atenda individualmente, aliados a alongamento e
fortalecimento estão associados aos melhores resultados.
27

,

55
Um programa completo de exercício com base nas preferências do indivíduo e do
profissional de saúde e de Educação Física pode ser mais adequado.
4
Os níveis mínimos de intensidade e volume devem ser os mesmos para uma
população saudável (ver Capítulo 7 ).
Boxe 8.3Medidas de desempenho físico para dor lombar.
9

,

104

,

105
Teste Confiável Válido Responsivo
Flexão repetida do tronco – de pé, o participante flexiona a coluna lombar até o final da
amplitude e retorna até a posição ereta 10 vezes tão rápido quanto for possível,
selecionando ele mesmo a velocidade que não agrave os sintomas. É gravado o tempo
necessário até completar o teste. Calcular a média de duas tentativas melhora a
confiabilidade

Sentar e levantar repetido – o participante se levanta da cadeira 5 vezes o mais rápido
possível e sem o uso dos braços. É medido o tempo até o teste ser completado. Calcular a
média de duas tentativas melhora a confiabilidade

Caminhada de 15,2 m – o participante caminha 15,2 metros o mais rápido possível sem
ajuda. É medido o tempo até o teste ser completado

Caminhada de 5 min – o participante caminha o mais rápido possível em 5 min sem
ajuda. É medida a distância (m)

Subir escadas por 1 min – o participante sobe e desce cinco degraus por 1 min o mais
rápido possível utilizando apoio para as mãos, caso seja necessário. É medida a
quantidade de degraus percorridos

Considerações especiais
<>
• Os exercícios que promovem estabilização vertebral
71

,

95
são frequentemente recomendados com base na sugestão de que a instabilidade
intervertebral possa ser a causa de alguns casos de DL
86
° Essa abordagem não fornece benefício adicional claro sobre outras abordagens para a administração de DL não específica
67
° Essa abordagem pode ser benéfica quando a DL estiver relacionada com instabilidade mecânica,
58
porém são necessárias mais pesquisas
° Não parece haver qualquer efeito deletério da inclusão de exercícios de estabilização vertebral dentro de um programa geral de exercício para
indivíduos com DL com base na preferência do indivíduo e do profissional de saúde e de Educação Física
• Certos exercícios ou posições podem agravar os sintomas de DL
° Caminhar, especialmente ladeira abaixo, pode agravar os sintomas em indivíduos com estenose vertebral
62
° Certos indivíduos com DL podem experimentar a “periferização” dos sintomas, ou seja, um espalhamento distal da dor para os membros
inferiores com alguns movimentos sustentados ou repetidos da coluna lombar.
3
Nessa situação, devem ser evitados temporariamente exercícios ou
atividades que agravem a “periferização”
• Devem ser encorajados exercícios ou movimentos que resultem em “centralização” dos sintomas (i.e. , redução da dor nos membros inferiores da
porção distal para a proximal)
3

,

108

,

119
• Exercícios de flexibilidade geralmente são encorajados como parte de um programa geral de exercícios
° Deve ser promovido o aumento de amplitude articular do quadril e dos membros inferiores, embora nenhum estudo de intervenção com
alongamento ou com flexionamento tenha apresentado eficácia no tratamento ou na prevenção da DL, talvez por equívocos na aplicação dessas
duas intensidades de trabalho
35
° Geralmente não é recomendada a utilização do flexionamento do tronco como um objetivo de tratamento da DL.
112
Resumo
A DL é um fenômeno multidimensional complexo. As recomendações para teste de esforço e Ex Rx são semelhantes àquelas de indivíduos saudáveis
quando a DL não estiver associada à nenhuma outra patologia séria (p. ex., câncer). Pode ser melhor evitar o exercício imediatamente após um
episódio agudo e grave de DL para não exacerbar os sintomas. Entretanto, indivíduos com DL subaguda e crônica, bem como DL recorrente, devem

participar de atividade física. Frequentemente, o desempenho é limitado por medo real ou previsto de segunda lesão e/ou dor.
Recursos on-line
National Institute of Neurological Disorders and Stroke:
www.NINDS.NIH.gov/disorders/backpain/detail_backpain.htm
Considerações ambientais
Exercício em ambientes quentes
<>
As contrações musculares produzem calor metabólico que é transferido dos músculos em atividade para o sangue e, então, para o centro do corpo.
As elevações na temperatura corporal subsequentes disparam respostas de perda de calor com o aumento do fluxo sanguíneo para a pele e a secreção
de suor, de modo que o calor possa ser dissipado para o ambiente via evaporação.
100
Desse modo, o sistema cardiovascular exerce um papel
importante na regulação da temperatura. A troca de calor entre a pele e o ambiente por intermédio do suor e da troca de calor seco é regida por
propriedades biofísicas ditadas pela temperatura, pela umidade e pelo movimento do ar ao redor, pela radiação no céu e no chão e pelo vestuário.
43
Entretanto, quando a quantidade de calor metabólico excede a perda de calor, pode ocorrer o desenvolvimento de hipertermia (i.e. , temperatura
corporal interna elevada). O suor que goteja do corpo ou do vestuário não fornece benefício de resfriamento. Se o suor secretado goteja do corpo e
não evapora, será necessária uma taxa de suor maior para alcançar as necessidades de resfriamento evaporativo.
100
As perdas de suor variam
amplamente e dependem da quantidade e da intensidade de atividade física, além de condições ambientais.
46
Outros fatores podem alterar as taxas de
suor e, em última análise, as necessidades de fluidos. Por exemplo, a aclimatação ao calor resulta em taxas de suor maiores e mais sustentadas,
enquanto o treinamento de exercício aeróbico tem um efeito modesto sobre o aumento das respostas de taxa de suor.
100
A desidratação aumenta o esforço fisiológico – medido pela temperatura central –, a FC e as respostas de percepção subjetiva de esforço durante o
estresse de calor induzido pelo exercício.
98
Quanto maior o déficit de água do corpo, maior o aumento do esforço fisiológico para dada tarefa de
exercício.
74
A desidratação pode aumentar as elevações de temperatura central durante o exercício em ambientes temperados,
83
bem como nos
quentes.
102
O aumento de temperatura central geralmente relatado durante a desidratação corresponde a um aumento de 0,1 a 0,2°C para cada 1% de
desidratação.
99
O maior armazenamento de calor com a desidratação está associado à diminuição proporcional na perda de calor. Assim, a diminuição
da taxa de suor (i.e. , perda de calor evaporativa) e a diminuição do fluxo sanguíneo cutâneo (i.e. , perda de calor seca) são responsáveis pelo
armazenamento maior de calor observado durante o exercício em situação de hipoidratação.
79
Combate à desidratação
A desidratação (i.e. , 3 a 5% de perda de massa corporal) provavelmente não degrada a força muscular
37
ou o desempenho anaeróbico.
25
Desidratação > 2% de massa corporal diminui o desempenho de exercícios aeróbicos em ambientes temperados, mornos e quentes;
semelhantemente, conforme o nível de desidratação aumenta, o desempenho de exercício aeróbico diminui proporcionalmente.
61
O déficit crítico de
água (i.e. , > 2% de massa corporal para a maioria dos indivíduos) e a magnitude do decréscimo do desempenho possivelmente estão relacionados
com a temperatura ambiental, a tarefa do exercício e as características biológicas únicas do indivíduo (p. ex., tolerância à desidratação). A
desidratação aguda diminui o desempenho de resistência aeróbica independentemente da hipertermia corporal total ou da temperatura ambiental e a
capacidade aeróbica (i.e. , tempo até a exaustão) diminui ainda mais em um ambiente quente do que em ambientes temperados ou frios.
Os indivíduos têm taxas de suor variáveis e, desse modo, as necessidades de fluido para indivíduos realizando tarefas semelhantes em condições
idênticas são diferentes. A determinação da taxa de suor (ℓ · h
–1
ou q · h
–1
) por meio da medição do peso corporal antes e depois do exercício
fornece um guia para reposição de fluidos. Indivíduos ativos devem beber pelo menos 0,47 ℓ de fluido para cada 0,45 kg de perda de peso corporal.
As refeições podem ajudar a estimular a sede, resultando em restauração do balanço de fluidos. Intervalos para lanche durante sessões de treinamento
mais longas podem ajudar a repor os fluidos e são importantes para a reposição de sódio e de outros eletrólitos. Em um ambiente de campo, o uso
concomitante das primeiras medidas de massa corporal durante a manhã em combinação com alguma medida da concentração da primeira urina da
manhã e da percepção geral de sede pode fornecer um modo simples e barato para separar o estado “eu-hidratado” do desidratado geral (Figura 8.2 ).
26
Cores mais claras de urina indicam hidratação adequada; quanto mais amarela/marrom for a cor da urina, maior o grau de desidratação. A cor da
urina pode ser um método simples e barato de separar o estado “eu-hidratado” do desidratado geral.
26
O Boxe 8.4 fornece recomendações de
hidratação antes, durante e após o exercício ou a atividade física.
8
■ Figura 8.2 P significa “peso”. U significa “urina”. S significa “sede”. Quando um ou mais marcadores simples estão presentes, é provável haver

• •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
desidratação. Se todos os três marcadores estão presentes, a desidratação é muito provável. Reimpressa com a permissão de Cheuvront e
Sawka.
26
Boxe 8.4Recomendações para a reposição de fluidos antes, durante e após o exercício.
Fluido Comentários
Antes do exercício Beber 5 a 7 mℓ · kg
–1
pelo menos 4 h antes do exercício (355 a 503 mℓ para
um indivíduo de 70 kg)
Se a urina não estiver sendo produzida ou for muito escura, beber outros 3 a 5
mℓ · kg
–1
2 h antes do exercício
Bebidas contendo sódio ou lanches salgados ajudarão a reter fluido
Durante o exercício Monitorar as alterações individuais de perda de peso durante o exercício para
estimar a perda de suor
A composição do fluido deve incluir 20 a 30 mEq · ℓ
–1
de sódio, 2 a 5 mEq · ℓ
–1
de potássio e 5 a 10% de carboidratos
Prevenir uma perda > 2% de peso corporal
A quantidade e a taxa de reposição de fluidos dependem da taxa de suor
individual, do ambiente e da duração do exercício
Após o exercício O consumo de refeições e bebidas normais restaurará o estado normal de
hidratação
Se for necessária uma recuperação rápida, beber 1,5 ℓ · kg
–1
do peso corporal
perdido
O objetivo é restaurar completamente os fluidos e os déficits de eletrólitos
O consumo de sódio ajudará na recuperação por estimular a sede e a
retenção de fluidos

Adaptado de ACSM et al .
6

,

8
A ingestão excessiva de fluidos hipotônicos é o mecanismo que leva à hiponatremia associada ao exercício, um estado de concentração sanguínea
de sódio abaixo do normal (geralmente < 135 mEq · ℓ
–1
), acompanhado por alteração do estado cognitivo. A hiponatremia tende a ser mais comum
em atividades físicas de longa duração e é causada pelo consumo de fluido hipotônico (água) sozinho ou acompanhado por perdas de suor excessivas
(tipificado por ganhos de massa corporal). A síndrome pode ser prevenida pela não ingestão de líquidos além da taxa de suor e pelo consumo de
fluidos ou alimentos contendo sal durante a participação em eventos que resultem em muitas horas de suor contínuo ou próximo ao contínuo. Para
informações adicionais, veja a declaração de posicionamento sobre a reposição de fluidos do ACSM.
8
Considerações médicas | Doenças causadas pelo esforço no calor
As doenças causadas pelo esforço no calor variam desde cãibras musculares até hipertermias que ameaçam a vida e estão descritas na Tabela 8.5 . A
desidratação pode ser um fator direto (i.e. , cãibras no calor e exaustão no calor)
101
ou indireto (i.e. , colapso por calor)
22
na hipertermia.
As cãibras são dores ou espasmos musculares que acometem mais frequentemente o abdome, os braços ou as pernas, e que podem ocorrer
associadas à atividade física extenuante. Fadiga muscular, perda de água e perda de sódio no suor significativa são fatores que contribuem para isso.
As cãibras induzidas pelo calor respondem bem ao repouso, ao alongamento prolongado, ao cloreto de sódio dietético (i.e. , 1/8 a 1/4 de colher de
sopa de sal de cozinha ou 1 ou 2 tabletes de sal adicionados a 300 a 500 mℓ de fluido, caldo de carne ou lanches salgados) ou a um fluido salino
normal intravenoso.
Tabela 8.5 Comparação entre os sinais e sintomas de doenças que ocorrem em ambientes quentes.
6
Distúrbio Sinais e sintomas proeminentes Alterações no estado mental Elevação da temperatura central
Colapso causado pelo esforço no calor Desorientação, tontura, comportamento
irracional, apatia, dor de cabeça, náusea,
vômitos, hiperventilação, pele úmida
Marcantes (desorientação, falta de resposta)Marcantes (> 40°C)
Exaustão causada pelo esforço no calor Baixa pressão sanguínea, frequências cardíaca
e respiratória elevadas, pele úmida e pálida,
dor de cabeça, fraqueza, tontura, diminuição
da coordenação muscular, calafrios, náusea,
vômitos, diarreia
Pouca ou nenhuma, agitação Nenhuma a moderada (37 a 40°C)
Síncope induzida pelo calor As frequências cardíaca e respiratória são
baixas, a pele é pálida, o paciente pode
experimentar sensações de fraqueza, visão em
túnel, vertigem ou náusea antes da síncope
Episódio de desmaio breve Pouca ou nenhuma
Cãibras causadas pelo esforço no calor Começa como espasmos fracos, localizados,
que podem progredir até cãibras debilitantes
Nenhuma Moderada (37 a 40°C)
A síncope induzida pelo calor é uma falha circulatória temporária causada pelo acúmulo de sangue nas veias periféricas, particularmente nas
extremidades inferiores. A síncope induzida pelo calor tende a ocorrer mais frequentemente em indivíduos com baixo condicionamento físico,

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
sedentários e não aclimatados. É causada pela permanência na posição ereta por um período longo ou no fim de um exercício extenuante e
prolongado na posição ereta porque a dilatação máxima dos vasos cutâneos resulta em diminuição da pressão sanguínea (PS) e fornecimento
insuficiente de oxigênio para o cérebro. Os sintomas variam desde tontura até perda de consciência; entretanto, a recuperação é rápida uma vez que
os indivíduos se sentem ou deitem na posição supina. A recuperação completa da PS e da FC estáveis pode levar algumas horas. Consulte o
posicionamento do ACSM sobre hipertermia durante o exercício para obter informações adicionais.
6
A exaustão induzida pelo calor é o modo mais comum de hipertermia séria. Ela ocorre durante a atividade física/exercício no calor, quando o
corpo não consegue sustentar o nível de débito cardíaco (Q˙) necessário para sustentar o fluxo sanguíneo cutâneo para a termorregulação e o fluxo
sanguíneo para as necessidades metabólicas do exercício. É caracterizada por fadiga proeminente e fraqueza progressiva sem hipertermia grave. Os
fluidos orais são melhores para a reidratação de indivíduos conscientes, capazes de engolir e que não estejam perdendo fluidos (i.e. , vomitando ou
com diarreia). A administração intravenosa de fluidos facilita a recuperação daqueles incapazes de ingerir fluidos ou que estejam gravemente
desidratados.
O colapso causado pelo esforço no calor é causado por hipertermia e é caracterizado por elevação da temperatura corporal (> 40°C), disfunção
profunda do sistema nervoso central e insuficiência de múltiplos sistemas orgânicos, e pode resultar em delírio, convulsões ou coma. O maior risco
para o colapso induzido pelo calor ocorre durante o exercício prolongado de alta intensidade quando a temperatura de bulbo úmido (TBU) excede
28°C. Trata-se de uma emergência médica que ameaça a vida e que requer resfriamento imediato e eficiente de todo o corpo com água gelada e
terapia de imersão em água com gelo. Nível baixo de condicionamento físico, excesso de adiposidade, vestuário inadequado, equipamentos de
proteção, aclimatação ao calor incompleta, doença ou uso de medicamentos também aumentam o risco de colapso.
Prescrição de exercício
Os profissionais de Educação Física podem utilizar os padrões estabelecidos pelo Instituto Nacional de Segurança e Saúde Ocupacional para definir
os níveis de TBU em que há aumento do risco de lesão induzida pelo calor, porém o exercício pode ser realizado se forem tomadas medidas
preventivas.
81
Essas medidas incluem intervalos de repouso necessários entre os períodos de exercício.
Indivíduos cuja Ex Rx especifique uma frequência cardíaca desejada (FCD) alcançarão essa FCD em uma carga de trabalho absoluta mais baixa
quando se exercitarem em um ambiente morno/quente versus um ambiente mais frio. Por exemplo, em um tempo quente ou úmido, um indivíduo
alcançará sua FCD com velocidade de corrida menor. A redução da carga de trabalho de um indivíduo para manter a mesma FCD no calor ajudará a
reduzir o risco de doença induzida pelo calor durante a aclimatação. Conforme a aclimatação se desenvolve, será necessária intensidade
progressivamente maior de exercício para alcançar a FCD. A primeira sessão de exercício no calor pode durar tão pouco quanto 5 a 10 min por
motivos de segurança, mas ser aumentada gradualmente.
Desenvolvimento de um plano personalizado
Adultos e crianças que estejam descansados, nutridos, hidratados e aclimatados adequadamente têm menor risco de doença induzida pelo esforço no
calor. Os seguintes fatores devem ser levados em consideração durante o desenvolvimento de um plano individualizado para minimizar os efeitos da
hipertermia e da desidratação junto com as questões no Boxe 8.5 :
26
• Monitore o ambiente: utilize o índice TBU para determinar a ação adequada
• Modifique a atividade em ambientes extremos: permita acesso amplo aos fluidos, forneça intervalos de repouso mais longos e/ou mais frequentes
para facilitar a dissipação de calor e encurte ou atrase os momentos de jogos. Realize o exercício em momentos do dia em que as condições serão
mais frias comparadas com o meio do dia (início da manhã, fim da tarde). Crianças e idosos devem modificar suas atividades em condições de altas
temperaturas ambientais acompanhadas por alta umidade (Boxe 8.6 )
• Leve em consideração o estado de aclimatação ao calor, a aptidão física, a nutrição, a falta de sono e a idade dos participantes; a intensidade, o
tempo/duração e o momento do dia para o exercício; a disponibilidade de fluidos e a reflexão do calor na superfície a ser utilizada (i.e. , grama vs.
asfalto). Permita pelo menos 3 h e preferencialmente 6 h de intervalo de recuperação e reidratação entre as sessões de exercício
• Aclimatação ao calor: essas adaptações incluem diminuição da temperatura retal, da FC e do PSE; aumento do tempo de tolerância ao exercício;
aumento da taxa de suor e redução na quantidade de sal no suor. A aclimatação resulta em: (a) melhora da transferência de calor do centro do corpo
para o ambiente externo; (b) melhora da função cardiovascular; (c) suor mais eficiente; e (d) melhora no desempenho do exercício e na tolerância ao
calor. A aclimatação sazonal ocorrerá gradualmente durante os meses finais da primavera e iniciais do verão com a exposição sedentária ao calor.
Entretanto, esse processo pode ser facilitado por um programa estruturado de exercício moderado no calor ao longo de 10 a 14 dias para estimular as
adaptações às temperaturas ambientais mais quentes
Boxe 8.5Questões para avaliar a prontidão para o exercício em um ambiente quente.
10
Os adultos devem se perguntar as seguintes questões para avaliar a prontidão para o exercício em um ambiente quente. Deve ser tomada ação corretiva se for respondido “não” a qualquer questão.
Eu desenvolvi um plano para evitar desidratação e hipertermia?
Eu estou aclimatado pelo aumento gradual da duração da intensidade do exercício por 10 a 14 d?
Eu limito o exercício intenso às horas mais frescas do dia (no início da manhã)?
Eu evito períodos de aquecimento longos em dias quentes e úmidos?
Quando treino ao ar livre, conheço onde os fluidos estão ou carrego garrafas d’água no cinto ou na mochila?
Eu conheço a minha taxa de suor e a quantidade de fluidos que devo beber para repor a perda de peso corporal?
Essa manhã o meu peso corporal variava menos de 1% do meu peso corporal médio?
Meu volume de urina de 24 h é abundante?
A cor da minha urina é “amarelo-clara” ou tem “cor de palha”?
Quando calor e umidade estão altos eu reduzo minhas expectativas, o ritmo do meu exercício, a distância e/ou a duração do trabalho ou da corrida?
Eu visto roupas largas, porosas e leves?
Eu conheço sinais e sintomas de exaustão, colapso, síncope e cãibras induzidos pelo esforço feito no calor (Tabela 8.4 )?
Eu me exercito com um parceiro e forneço informações sobre sua aparência física?
Eu consumo quantidade adequada de sal em minha dieta?
Eu evito ou reduzo exercício no calor se tive perda de sono, doença infecciosa, febre, diarreia, vômitos, privação de carboidratos, alguns medicamentos, álcool ou abuso de drogas ilícitas?
Boxe 8.6Modificações das atividades para crianças.

Modificação por °C de TBU
< 23,9 Todas as atividades estão permitidas, esteja alerta para sinais ou sintomas de doença relacionada com o calor em eventos prolongados
23,9 a 25,9 Períodos mais longos de repouso na sombra; aumentar a ingestão de bebidas a cada 15 min
26,0 a 28,9 Interromper atividade de indivíduos não aclimatados e daqueles em categorias de alto risco; limitar as atividades de todos os outros (proibir corridas de longa distância, cortar a
duração de outras atividades)
> 29,0 Cancelar todas as atividades atléticas

Adaptado de ACSM.
8
• Vestuário: as roupas que têm uma capacidade de absorção podem ajudar na perda de calor evaporativa. Os atletas devem remover a maior
quantidade de roupa e equipamento possível (especialmente aqueles utilizados na cabeça) para permitir a perda de calor e reduzir os riscos de
hipertermia, especialmente durante os dias iniciais de aclimatação
• Educação: o treinamento de participantes, personal trainers , técnicos e equipes comunitárias de emergência aumenta a redução, o reconhecimento
(Tabela 8.5 ) e o tratamento das doenças relacionadas com o calor. Esses programas devem enfatizar a importância do reconhecimento dos
sinais/sintomas da intolerância ao calor e de estar hidratado, alimentado, descansado e aclimatado ao calor. Educar os indivíduos sobre a desidratação,
a verificação do estado de hidratação e o uso de um programa de reposição de fluidos pode ajudar a manter a hidratação.
Planejamento organizacional
Quando as pessoas se exercitam em condições quentes/úmidas, a equipe em estabelecimentos de condicionamento físico deve formular um plano
padronizado de administração do estresse provocado pelo calor que incorpore as seguintes considerações:
• Triagem e acompanhamento dos participantes em risco
• Avaliação ambiental (i.e. , índice TBU) e dos critérios para modificar ou cancelar o exercício
• Procedimentos de aclimatação ao calor
• Acesso fácil a fluidos e aos banheiros
• Ingestão de fluidos otimizada, mas não maximizada que (a) equipare o volume de fluido consumido ao volume perdido de suor e (b) limite a
alteração de peso corporal a < 2% do peso corporal
• Consciência sobre os sinais e sintomas de colapso, exaustão, cãibras e síncope induzidas pelo calor (Tabela 8.5 )
• Implementação de procedimentos de emergência específicos.
Resumo
O calor metabólico produzido pelas contrações musculares aumenta a temperatura corporal durante o exercício. As doenças causadas pelo calor
variam desde cãibras musculares até hipertermia que ameaça a vida. Além disso, a desidratação tem sido associada a aumento no risco de exaustão
induzida pelo calor e é um fator de risco para colapso induzido pelo calor. As perdas de suor variam amplamente entre os indivíduos e dependem da
intensidade do exercício e de condições ambientais. Assim, as necessidades de fluidos serão altamente variáveis entre os indivíduos. O risco de
desidratação e de hipertermia pode ser minimizado pelo monitoramento do ambiente; pela modificação das atividades em ambientes quentes e úmidos;
pelo uso de vestuário adequado e pelo conhecimento dos sinais e sintomas das doenças relacionadas com o calor.
Recursos on-line
Posicionamento do ACSM sobre doenças induzidas pelo esforço no calor durante o treinamento, a competição
6
e o exercício e sobre a reposição de fluidos:
8
www.acsm.org
Posicionamento sobre doenças induzidas pelo esforço no calor da National Strength and Conditioning Association:
16
www.nata.org/position-statements
Exercício em ambientes frios
<>
As pessoas se exercitam e trabalham em muitos ambientes de clima frio (i.e. , baixa temperatura, ventos fortes, pouca radiação solar e exposição à
chuva/água). Para a maior parte delas, as temperaturas baixas não são uma barreira para a realização de atividade física, embora alguns indivíduos
possam ter uma percepção diferente. Muitos fatores, incluindo o ambiente, o vestuário, a composição corporal, o estado de saúde, a nutrição, a idade
e a intensidade do exercício, interagem entre si para determinar se o exercício no frio constitui estresse fisiológico adicional e risco de lesão além
daqueles associados ao mesmo exercício realizado em condições temperadas. Na maioria dos casos, o exercício feito no frio não aumenta o risco de
lesão pelo frio. Entretanto, há cenários (i.e. , imersão, chuva e temperatura ambiental baixa combinada com vento) em que o equilíbrio térmico local
ou corporal total não consegue ser mantido durante o estresse relacionado com o exercício no frio, o que contribui para hipotermia, ferida causada
pelo frio e diminuição na capacidade e no desempenho do exercício. Além disso, o estresse relacionado com o exercício no frio pode aumentar o
risco de morbidade e mortalidade em populações em risco, como aquela com DCV e condições asmáticas. A inalação de ar frio também pode
exacerbar essas condições.
A hipotermia se desenvolve quando a perda excede a produção de calor, fazendo com que o conteúdo corporal de calor diminua.
93
Tanto o
ambiente quanto características individuais e o vestuário afetam o desenvolvimento de hipotermia. Alguns fatores específicos que aumentam o risco
de desenvolvimento de hipotermia incluem imersão, chuva, vestuário molhado, pouca gordura corporal, idade avançada (i.e. , ≥ 60 anos) e
hipoglicemia.
23
Considerações médicas | Lesões causadas pelo frio

Ocorrem feridas causadas pelo frio quando as temperaturas teciduais são menores que 0°C (32°F).
30

,

73
Elas são mais comuns na pele exposta (i.e.
, nariz, orelhas, queixo e punhos expostos), mas também ocorrem nas mãos e nos pés. As feridas por contato podem ocorrer ao tocar objetos
gelados com a pele nua, particularmente metais altamente condutores ou pedras que causam perda rápida de calor.
Os principais determinantes de estresse causado pelo frio para lesões são a temperatura do ar, a velocidade do vento e a umidade. O vento
aumenta a perda de calor por facilitar a perda de calor convectiva e reduzir o valor isolante do vestuário. O índice de resfriamento pelo vento (IRV)
(Figura 8.3 ) integra velocidade do vento e temperatura do ar para fornecer uma estimativa do poder de resfriamento do ambiente. O IRV é
específico, já que sua aplicação correta apenas estima o perigo de resfriamento para a pele exposta de indivíduos caminhando a 1,3 m · s
–1
.
Informações importantes sobre vento e IRV incorporam as seguintes considerações:
• O vento não faz com que um objeto exposto se torne mais frio do que a temperatura ambiental
• As velocidades do vento obtidas a partir de boletins meteorológicos não levam em consideração o vento causado pelo homem (p. ex., corrida,
esquiar)
• O IRV apresenta o risco relativo de lesão causada pelo frio e prediz o intervalo até o congelamento (Figura 8.3 ) da pele facial exposta. A pele facial
foi escolhida porque essa área do corpo geralmente não fica protegida
• A lesão causada pelo frio não ocorre se a temperatura do ar for > 0°C (32°F)
• A pele molhada exposta ao vento resfria mais rapidamente. Se a pele estiver molhada e exposta ao vento, a temperatura ambiental utilizada para a
tabela de IRV deve ser 10°C mais baixa do que a temperatura ambiental real
18
• O risco de lesão causada pelo frio é menor que 5% quando a temperatura ambiental for maior do que –15°C (5°F), mas é necessário aumentar a
vigilância da segurança das pessoas que se exercitam quando a IRV se torna menor do que –27°C (–8°F). Nessas condições, a lesão pode ocorrer em
30 min ou menos na pele exposta.
23
■ Figura 8.3   Índice de resfriamento pelo vento em Fahrenheit e período até a ferida causada pelo frio para a pele facial exposta.
20

,

84
Considerações sobre vestuário
O vestuário próprio para o frio protege contra hipotermia e lesão por reduzir a perda de calor pelo isolamento fornecido pelo vestuário e pelo ar preso
dentro e entre as camadas de roupa.
23
O vestuário de frio típico consiste em três camadas: (a) uma camada interna (i.e. , poliéster ou polipropileno
leve); (b) uma camada intermediária (i.e. , lã de poliéster ou de pelo) que fornece o isolamento primário; e (c) uma camada externa projetada para
permitir transferência de umidade para o ar, enquanto repele o vento e a chuva. As recomendações de vestuário incluem as seguintes considerações:
23
• Ajuste o isolamento da roupa para minimizar o suor
• Utilize aberturas na roupa para reduzir o acúmulo de suor
• Não utilize uma camada externa a menos que esteja chovendo ou ventando muito
• Reduza o isolamento da roupa à medida que a intensidade do exercício aumenta
• Não imponha um único padrão de vestuário para todo o grupo de participantes
• Utilize calçado adequado para minimizar os riscos de escorregamento e queda em condições de neve ou gelo.
Prescrição de exercício
O resfriamento corporal total ou facial teoricamente diminui o limiar para início de angina durante o exercício aeróbico. O tipo e a intensidade de
estresse relacionado com exercício no frio também modifica o risco de um indivíduo com DCV. As atividades que envolvem a porção corporal
superior ou que aumentam o metabolismo potencialmente aumentam o risco:
• Retirar a neve com pá aumenta a FC até 97% da FCmáx e a PA sistólica aumenta até 200 mmHg
40
• Caminhar na neve comprimida ou fofa aumenta significativamente as necessidades energéticas e as demandas miocárdicas de oxigênio, de modo
que os indivíduos com DCV aterosclerótica podem ter de diminuir seu ritmo de caminhada
• Nadar em água < 25°C pode ser uma ameaça para indivíduos com DCV porque eles podem não ser capazes de reconhecer sintomas de angina e,
portanto, podem se colocar em maior risco.
23
Resumo
Em geral, temperaturas frias não constituem uma barreira para a realização de atividade física. Entretanto, o estresse relacionado com o exercício no
frio pode aumentar o risco de morbidade e mortalidade em indivíduos com DCV e condições asmáticas. O risco de lesão causada pelo frio é < 5%
quando a temperatura ambiental for maior do que –15°C. A lesão pode ocorrer quando o IRV for menor que –27°C. A utilização de vestuário
adequado para o tipo de tempo esperado e a compreensão dos riscos que podem ser mais possivelmente encontrados durante o exercício reduzirão
substancialmente o risco de lesões causadas pelo frio.

Recursos on-line
Posicionamento do ACSM sobre a prevenção de lesões causadas pelo frio:
23
www.acsm.org
Posicionamento da National Strength and Conditioning Association sobre lesões ambientais causadas pelo frio:
21
www.nata.org/position-statements
Exercício em ambientes de grande altitude
<>
A diminuição progressiva na pressão atmosférica associada à subida para grandes altitudes reduz a pressão parcial de oxigênio do ar inspirado,
resultando em diminuição dos níveis arteriais de oxigênio. As respostas compensatórias imediatas incluem aumento de ventilação e Q˙, sendo que o
último é aumentado geralmente pela elevação da FC.
70
Para a maioria dos indivíduos, os efeitos da altitude aparecem a partir de 1.200 m. Nesta
seção, baixa altitude se refere a localidades < 1.200 m, altitude moderada a localidades entre 1.200 e 2.400 m, grandes altitudes entre 2.400 e 4.000
m e altitudes muito grandes > 4.000 m.
78
O desempenho físico diminui com a elevação da altitude acima de 1.200 m. Em geral, o decréscimo no desempenho físico será maior com o
aumento da elevação, da duração da atividade física e da massa muscular, porém ele é menor com a aclimatação à altitude. O efeito mais comum da
altitude sobre o desempenho de atividades físicas é um aumento do tempo necessário para completá-las e intervalos de repouso mais frequentes. Com
a exposição à altitude por um período maior que uma semana ocorre aclimatação significativa à altitude. O tempo necessário para completar a
atividade física se reduz, mas permanece maior em relação ao nível do mar. Os aumentos percentuais estimados no período necessário para
completar tarefas de várias durações no decorrer da exposição inicial à altitude e após uma semana de aclimatação à altitude são apresentados na
Tabela 8.6 .
42
Considerações médicas | Doenças relacionadas com a altitude
A subida rápida para altitudes grandes e muito grandes aumenta a suscetibilidade do indivíduo a doenças relacionadas com a altitude. As doenças
principais relacionadas com a altitude são hipobaropatia (HBP), edema cerebral causado por grande altitude (ECGA) e edema pulmonar causado por
grande altitude (EPGA). Adicionalmente, muitos indivíduos desenvolvem dor na garganta e bronquite que podem produzir espasmos de tosse graves e
incapacitantes em grandes altitudes. A suscetibilidade à hipobaropatia aumenta em indivíduos com um histórico prévio e por esforço físico
prolongado e desidratação no início da exposição à altitude.
A HBP é o tipo mais comum de doença causada por altitude. Os sintomas incluem dor de cabeça, náusea, fadiga, diminuição do apetite, falta de
sono e, em casos graves, prejuízo ao equilíbrio e inchaço moderado de mãos, pés ou face. A HBP se desenvolve dentro das primeiras 24 h de
exposição à altitude. Sua incidência e gravidade aumentam em proporção direta à taxa de subida e à altitude. A incidência estimada de HBP em
indivíduos não aclimatados que sobem rápida e diretamente para altitudes moderadas é de 0 a 20%; para grandes altitudes, 20 a 60%; e para altitudes
muito grandes, 50 a 80%.
97
Na maioria dos indivíduos, se a subida for interrompida e o esforço físico limitado, a recuperação da HBP ocorre cerca
de 24 a 48 h após o pico dos sintomas.
Tabela 8.6 Impacto estimado do aumento de altitude sobre o tempo necessário para completar tarefas físicas em várias altitudes.
42
Porcentagem de aumento no tempo necessário para completar tarefas físicas em relação ao nível do mar
Tarefas que duram < 2 min Tarefas que duram 2 a 5 min Tarefas que duram 10 a 30 min Tarefas que duram > 3 h
Altitude Inicial > 1 semana Inicial > 1 semana Inicial > 1 semana Inicial > 1 semana
Moderada 0 0 2 a 7 0 a 2 4 a 11 1 a 3 7 a 18 3 a 10
Alta 0 a 2 0 12 a 18 5 a 9 20 a 45 9 a 20 40 a 65 20 a 45
Muito alta 2 0 50 25 90 60 200 90
O ECGA é um tipo potencialmente fatal, embora incomum, de doença que ocorre em < 2% dos indivíduos que sobem > 3.658 m. O ECGA é uma
exacerbação de HBP grave e não resolvida. O ECGA ocorre mais frequentemente em indivíduos com sintomas de HBP e que continuam subindo.
O EPGA é um tipo potencialmente fatal, embora incomum, de doença que ocorre em < 10% dos indivíduos que sobem > 3.658 m. Os indivíduos
que praticam repetidamente subidas e descidas > 3.658 m e que se exercitam de modo extenuante no início da exposição têm maior suscetibilidade ao
EPGA. A presença de estalos e roncos nos pulmões pode indicar aumento de suscetibilidade ao desenvolvimento de EPGA. Lábios e unhas azulados
podem estar presentes no EPGA.
Prevenção e tratamento das doenças relacionadas com a altitude
A aclimatação à altitude é a melhor medida para prevenir todas as doenças relacionadas com a altitude. A minimização da atividade física/exercício de
sustentação e a manutenção de hidratação e ingestão alimentar adequadas reduzirá a suscetibilidade a doenças relacionadas com a altitude e facilitará a
recuperação. Quando se desenvolvem sintomas e sinais moderados a graves de doença relacionada com a altitude, o tratamento preferencial é descer
até uma altitude menor. Descidas entre 305 e 914 m com permanência de uma noite são efetivas para prevenção e recuperação de todas as doenças
relacionadas com a altitude.
A HBP pode ser diminuída ou prevenida significativamente com o uso profilático ou terapêutico de acetazolamida (i.e. , Diamox®). Dores de
cabeça podem ser tratadas com aspirina, paracetamol, ibuprofeno, indometacina ou naproxeno (ver Apêndice A ). A terapia com oxigênio ou câmara
hiperbárica geralmente aliviará alguns sintomas como dor de cabeça, fadiga e falta de sono. Pode ser utilizada a proclorperazina para ajudar a aliviar
náuseas e vômitos. A dexametasona pode ser utilizada se não estiverem disponíveis outros tratamentos ou se eles não forem eficientes.
53
A

acetazolamida pode ser útil.
53
O tratamento de indivíduos diagnosticados com ECGA e EPGA inclui descida, terapia com oxigênio e/ou terapia com
saco hiperbárico. Dexametasona e acetazolamida também são úteis.
Subida rápida
Muitos indivíduos não aclimatados viajam diretamente para áreas montanhosas altas para esquiar ou fazer trekking em suas férias. A HBP pode estar
presente a partir das primeiras horas após a subida rápida para dada altitude de cerca de 4.300 m e durar os primeiros dois dias, levando os
desempenhos físico e cognitivo para seu ponto mais baixo nesses indivíduos. Durante esse período, a atividade física voluntária não deve ser
excessiva, enquanto o treinamento de exercícios de RML deve ser interrompido ou sua intensidade deve ser amplamente reduzida para minimizar a
possibilidade de exacerbação de HBP. Após esse período, quando a HBP diminui por causa da aclimatação parcial à altitude, os indivíduos podem
retornar a suas atividades normais e ao treinamento de exercícios, se for desejado. O monitoramento da FC durante o exercício constitui um modo
seguro, fácil e objetivo de quantificar a intensidade do exercício na altitude, do mesmo modo que ocorre ao nível do mar. Por exemplo, a utilização de
uma equação da FC máxima prevista para a idade como “220 – idade” e multiplicando o resultado pelo mesmo percentual de intensidade desejado,
seja na altitude ou ao nível do mar, fornece estímulo de treinamento desde que a quantidade semanal e a duração das sessões de treinamento sejam
mantidas. Tenha em mente que, para o mesmo esforço percebido, o ritmo de corrida ou caminhada será reduzido na altitude em comparação com o
nível do mar, independentemente do estado de aclimatação.
Aclimatação à altitude
Por meio da aclimatação à altitude, os indivíduos podem alcançar desempenhos físico e cognitivo ótimos para a altitude com a qual estão aclimatados.
A aclimatação consiste em adaptações fisiológicas que ocorrem de modo tempo-dependente durante exposições repetidas ou contínuas a altitudes
moderadas ou grandes e diminui a suscetibilidade a doenças relacionadas com a altitude. A aclimatação pode ser alcançada pela residência contínua
em dada altitude desejada, além disso, pelo menos a aclimatação parcial à altitude pode ocorrer pela permanência em elevação moderada, o que é
chamado de preparação , antes de subir até a elevação desejada. O objetivo das subidas de preparação é promover gradualmente o desenvolvimento
de aclimatação à altitude, prevenindo as consequências adversas (p. ex., doenças relacionadas com a altitude) da subida rápida para grandes altitudes.
A respiração de baixas concentrações de oxigênio pelo uso de máscaras, capuzes ou câmaras (i.e. , hipoxia normobárica) não é tão eficiente quanto a
exposição ao ambiente natural da altitude (i.e. , hipoxia hipobárica) para a indução da aclimatação funcional adequada à altitude.
41
Para indivíduos fazendo subida a partir de baixa altitude, o primeiro estágio de todos os protocolos de subida com preparação devem ter ≥ 3 dias
de permanência em altitude moderada. Nessa altitude, os indivíduos experimentarão pequenos decréscimos no desempenho físico e baixa incidência
de doença relacionada com a altitude. Em qualquer altitude, quase todas as respostas de aclimatação são alcançadas entre 7 e 12 dias de permanência
naquela altitude. Permanências curtas de 3 a 7 dias em altitudes moderadas diminuirão a suscetibilidade a doenças em maiores altitudes. Permanências
entre 6 e 12 dias são necessárias para melhorar o desempenho físico. A magnitude da resposta de aclimatação aumenta com elevações adicionais de
preparação ou duração maior em dada elevação de preparação. A elevação de preparação final deve ser o mais próxima possível da elevação desejada.
Veja o Boxe 8.7 sobre diretrizes de preparação para o exercício em grandes altitudes.
Avaliação do estado de aclimatação individual à altitude
Os melhores índices de aclimatação a dada altitude ao longo do tempo é o declínio (ou ausência) de doença relacionada com a altitude, melhora no
desempenho físico, diminuição da FC e aumento na saturação arterial de oxigênio (SaO2 ). A presença e a gravidade de HBP podem ser avaliadas pela
extensão de seus sintomas (i.e. , dor de cabeça, náuseas, fadiga, diminuição do apetite e falta de sono) e sinais (i.e. , pouco equilíbrio e inchaço leve
de mãos, pés ou face). A resolução sem complicações da HBP ou sua ausência nos primeiros 3 a 4 dias após a subida indicam resposta normal de
aclimatação. Após cerca de 1 a 2 semanas de aclimatação, o desempenho físico melhora de modo que a maioria das tarefas pode ser realizada por
períodos mais longos de tempo e com menos esforço percebido em relação à exposição inicial à mesma elevação. Outro sinal claro de adaptação
adequada à altitude é o aumento do volume urinário, o que ocorre geralmente durante os primeiros dias e em determinada altitude. O volume de urina
continuará a aumentar com subidas e descidas adicionais e a adaptação subsequente.
Boxe 8.7Diretriz de preparação para o exercício em grandes altitudes.
A diretriz geral de preparação é a seguinte: para cada dia passado a uma altura > 1.200 m, indivíduo é preparado para uma subida subsequente rápida para uma altitude mais elevada igualando a quantidade de
dias naquela altitude vezes 305 m. Por exemplo, se um indivíduo se prepara a 1.829 m por 6 d, o desempenho físico será melhorado e as doenças relacionadas com a altitude serão reduzidas em altitudes até
3.637 m. Essa diretriz se aplica a altitudes até 4.267 m.
A medida de SaO2 por oximetria de pulso não invasiva é um indicador muito bom de aclimatação. A oximetria de pulso deve ser realizada em
condições calmas e de repouso. Começando em seu ponto mais baixo no primeiro dia a uma dada altitude, a SaO2 deve aumentar progressivamente
durante os primeiros 3 a 7 dias antes da estabilização. Por exemplo, com a exposição inicial a uma altitude de 4.300 m, a SaO2 de repouso é de 81%;
após uma semana de permanência contínua na mesma elevação a SaO2 de repouso aumenta progressivamente até aproximadamente 88%.
Prescrição de exercícios
Durante os primeiros dias em grandes altitudes, os indivíduos devem ajustar sua atividade física para reduzir a suscetibilidade a doenças relacionadas
com a altitude. Após esse período, os indivíduos cuja Ex Rx especificam FCD devem manter a mesma FC durante o exercício nas altitudes maiores.
A quantidade personalizada de sessões semanais de treinamento e a duração de cada sessão na altitude podem permanecer semelhantes àquelas
utilizadas ao nível do mar para determinado indivíduo. Essa abordagem reduz o risco de doenças relacionadas com a altitude e o estresse fisiológico
excessivo. Por exemplo, em grandes altitudes, a redução na velocidade, na distância ou na resistência será capaz de alcançar a mesma FCD com
altitudes mais baixas. Conforme a aclimatação à altitude se desenvolve, a FCD será alcançada em intensidades de exercício progressivamente maiores.
Desenvolvimento de um plano personalizado
Adultos e crianças que estejam aclimatados à altitude, descansados, nutridos e hidratados adequadamente minimizam seu risco de desenvolver
doenças relacionadas com a altitude e maximizam suas capacidades de desempenho físico na altitude em que estão aclimatados. Os seguintes fatores
devem ser considerados para minimizar ainda mais os efeitos da grande altitude:
• Monitore o ambiente: regiões de grande altitude geralmente estão associadas a variações diárias mais extremas de temperatura, umidade, incidência
de ventos e radiação solar. Siga as diretrizes adequadas para ambientes quentes
8
e frios
23
• Modifique a atividade em grandes altitudes: leve em consideração o estado de aclimatação, de condicionamento físico, de nutrição, de qualidade e
quantidade de sono, a idade, o período e a intensidade de exercício e a disponibilidade de fluidos. Forneça intervalos de repouso maiores e/ou mais

1 .
2 .
3 .
4 .
5 .
6 .
7 .
8 .
9 .
10 .
11 .
12 .
13 .
14 .
15 .
16 .
17 .
18 .
19 .
20 .
21 .
22 .
23 .
24 .
frequentes para facilitar o repouso e a recuperação e encurtar os períodos de atividade. Atividades de duração mais longas são mais afetadas pela
grande altitude do que as atividades de duração mais curta
• Desenvolva um plano de aclimatação à altitude: monitore o progresso
• Vestuário: o vestuário e os equipamentos individuais devem fornecer proteção ao longo de uma faixa de variação maior de condições de temperatura
e vento
• Educação: o treinamento dos participantes, dos profissionais de Educação Física, dos técnicos e das equipes comunitárias de resposta à emergência
aumenta a redução, o reconhecimento e o tratamento das doenças relacionadas com a altitude.
Planejamento organizacional
Quando os clientes se exercitam em localidades de grande altitude, os estabelecimentos e as organizações de condicionamento físico devem formular
um plano padronizado de abordagem que inclua os seguintes procedimentos:
• Triagem e acompanhamento de participantes em risco
• Utilização de procedimentos de aclimatação à altitude para minimizar o risco de doenças e aumentar o desempenho físico
• Levar em consideração os riscos do terreno montanhoso ao desenvolver programas e atividades com exercícios
• Consciência dos sinais e sintomas das doenças relacionadas com a altitude
• Elaboração de procedimentos organizacionais para o cuidado de emergências médicas das doenças relacionadas com a altitude
• A equipe de médicos deve considerar a manutenção de um estoque de oxigênio e medicamentos para a prevenção e o tratamento dessas doenças.
Resumo
O desempenho físico diminui com o aumento da altitude a partir de 1.200 m, com os decréscimos mais consideráveis associados a maiores
elevações, duração mais longa da atividade e maior massa muscular. Durante os primeiros dias em grandes altitudes, os indivíduos devem minimizar
sua atividade física para reduzir a suscetibilidade a doenças relacionadas com a altitude. Após esse período, os indivíduos cuja Ex Rx especifique FCD
devem manter a mesma FC no exercício em grandes altitudes.
Recursos on-line
United States Army Institute of Environmental Medicine (USARIEM) :
www.usariem.army.mil
Referências bibliográficas
<>
Abenhaim L, Rossignol M, Valat J, et al. The role of activity in the therapeutic management of back pain. Report of the International Paris Task Force on
Back Pain. Spine . 2000;25(4):1S–33S.
ACOG Committee Obstetric Practice. ACOG Committee opinion. Number 267, January 2002: exercise during pregnancy and the postpartum period. Obstet
Gynecol . 2002;99(1):171–3.
Aina A, May S, Clare H. The centralization phenomenon of spinal symptoms—a systematic review. Man Ther . 2004;9:134–43.
Airaksinen O, Brox J, Cedraschi C, et al. Chapter 4 European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J .
2006;15:s192–300.
American College of Sports Medicine. Position stand. Exercise and physical activity for older adults. Med Sci Sports Exerc . 1998;30(6):992–1008.
American College of Sports Medicine, Armstrong LE, Casa DJ, et al. American College of Sports Medicine position stand. Exertional heat illness during
training and competition. Med Sci Sports Exerc . 2007;39(3):556–72.
American College of Sports Medicine, Chodzko-Zajko WJ, Proctor DN, et al. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and physical
activity for older adults. Med Sci Sports Exerc . 2009;41(7):1510–30.
American College of Sports Medicine, Sawka MN, Burke LM, et al. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and fluid replacement.
Med Sci Sports Exerc . 2007;39(2):377–90.
Andersson EI, Lin CC, Smeets RJ. Performance tests in people with chronic low back pain: responsiveness and minimal clinically important change. Spine
(Phila Pa 1976) . 2010;35(26):E1559–63.
Armstrong LE. Heat and humidity. In: Armstrong LE, editor. Performing in Extreme Environments . Champaign: Human Kinetics; 2000.p. 15–70.
Artal R, O’Toole M. Guidelines of the American College of Obstetricians and Gynecologists for exercise during pregnancy and the postpartum period. Br J
Sports Med . 2003;37(1):6–12; discussion 12.
Assessing Physical Performance in the Older Patient [Internet]. Bethesda (MD): National Institute on Aging, U.S. National Institutes of Health; [cited
2011 Feb 4]. Available from: http://www.grc.nia.nih.gov/branches/ledb/sppb/index.htm
Atlas S, Deyo R. Evaluating and managing acute low back pain in the primary care setting. J Gen Intern Med . 2001;16(2):120–31.
Bar-Or O, Rowland TW. Pediatric Exercise Medicine: From Physiological Principles to Health Care Application . Champaign (IL): Human Kinetics;
2004. 501 p.
Beimborn D, Morrissey M. A review of the literature related to trunk muscle performance. Spine . 1988;13(6):655–60.
Binkley HM, Beckett J, Casa DJ, Kleiner DM, Plummer PE. National Athletic Trainers’ Association Position Statement: exertional heat illnesses. J Athl
Train . 2002;37(3):329–43.
Bouwmeester W, van Enst A, van Tulder M. Quality of low back pain guidelines improved. Spine . 2009;34(23):2563–7.
Brajkovic D, Ducharme MB. Facial cold-induced vasodilation and skin temperature during exposure to cold wind. Eur J Appl Physiol . 2006;96(6):711–21.
Campbell MK, Mottola MF. Recreational exercise and occupational activity during pregnancy and birth weight: a case-control study. Am J Obstet Gynecol
. 2001;184(3):403–8.
Canada’s Windchill Index: Windchill Hazards and What To Do [Internet]. Gatineau (Quebec): Environment Canada; [cited 2011 Feb 4]. Available from:
http://www.ec.gc.ca/meteo-weather/default.asp?lang=En&n=5FBF816A-1
Cappaert TA, Stone JA, Castellani JW, et al. National Athletic Trainers’ Association position statement: environmental cold injuries. J Athl Train .
2008;43(6):640–58.
Carter R,3rd, Cheuvront SN, Williams JO, et al. Epidemiology of hospitalizations and deaths from heat illness in soldiers. Med Sci Sports Exerc .
2005;37(8):1338–44.
Castellani JW, Young AJ, Ducharme MB, et al. American College of Sports Medicine position stand: prevention of cold injuries during exercise. Med Sci
Sports Exerc . 2006;38(11):2012–29.
Cesari M, Kritchevsky SB, Newman AB, et al. Added value of physical performance measures in predicting adverse health-related events: results from the

25 .
26 .
27 .
28 .
29 .
30 .
31 .
32 .
33 .
34 .
35 .
36 .
37 .
38 .
39 .
40 .
41 .
42 .
43 .
44 .
45 .
46 .
47 .
48 .
49 .
50 .
51 .
52 .
53 .
54 .
55 .
56 .
57 .
58 .
59 .
60 .
61 .
62 .
63 .
64 .
65 .
66 .
health, aging and body composition study. J Am Geriatr Soc . 2009;57(2):251–9.
Cheuvront SN, Carter R,3rd, Haymes EM, Sawka MN. No effect of moderate hypohydration or hyperthermia on anaerobic exercise performance. Med Sci
Sports Exerc . 2006;38(6):1093–7.
Cheuvront SN, Sawka MN. Hydration assessment of athletes. Gatorade Sports Sci Exch . 2005;18(2):1–5.
Chou R, Qaseem A, Snow V, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and
the American Pain Society. Ann Intern Med . 2007;147:478–91.
Continuous Scale Physical Functional Performance: Evaluation of Functional Performance in Older Adults [Internet]. Athens (GA): University of
Georgia; [cited 2011 Feb 4]. Available from: http://www.coe.uga.edu/cs-pfp/index.html
Cress ME, Buchner DM, Questad KA, Esselman PC, deLateur BJ, Schwartz RS. Continuous-scale physical functional performance in healthy older adults: a
validation study. Arch Phys Med Rehabil . 1996;77(12):1243–50.
Danielsson U. Windchill and the risk of tissue freezing. J Appl Physiol . 1996;81(6):2666–73.
Davenport MH, Charlesworth S, Vanderspank D, Sopper MM, Mottola MF. Development and validation of exercise target heart rate zones for overweight
and obese pregnant women. Appl Physiol Nutr Metab . 2008;33(5):984–9.
Davies GA, Wolfe LA, Mottola MF, et al. Joint SOGC/CSEP clinical practice guideline: exercise in pregnancy and the postpartum period. Can J Appl
Physiol . 2003;28(3):330–41.
Demoulin C, Vanderthommen M, Duysens C, Crielaard J. Spinal muscle evaluation using the Sorensen test: a critical appraisal of the literature. Joint Bone
Spine . 2004;73(1):43–50.
Dempsey JC, Butler CL, Williams MA. No need for a pregnant pause: physical activity may reduce the occurrence of gestational diabetes mellitus and
preeclampsia. Exerc Sport Sci Rev . 2005;33(3):141–9.
Dugan S. The role of exercise in the prevention and management of acute low back pain. Clin Occup Environ Med . 2006;5(3):615–32.
Duque I, Parra J, Duvallet A. Aerobic fitness and limiting factors of maximal performance in chronic low back pain patients. J Back Musculoskelet Rehabil .
2009;22(2):113–9.
Evetovich TK, Boyd JC, Drake SM, et al. Effect of moderate dehydration on torque, electromyography, and mechanomyography. Muscle Nerve .
2002;26(2):225–31.
Federal Interagency Forum on Aging-Related Statistics (U.S.). Older Americans 2004: Key Indicators of Well-Being . Washington (DC): Federal
Interagency Forum on Aging-Related Statistics; 2004. 141 p.
Fitnessgram/Activitygram Reference Guide [Internet]. Dallas (TX): The Cooper Institute; 2008 [cited 2011 Jan 26]. 206 p. Available from:
http://www.cooperinstitute.org/ourkidshealth/fitnessgram/documents/FITNESSGRAM_ReferenceGuide.pdf
Franklin BA, Hogan P, Bonzheim K, et al. Cardiac demands of heavy snow shoveling. JAMA . 1995;273(11):880–2.
Fulco CS, Muza SR, Beidleman BA, et al. Effect of repeated normobaric hypoxia exposures during sleep on acute mountain sickness, exercise performance,
and sleep during exposure to terrestrial altitude. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol . 2011;300(2):R428–36.
Fulco CS, Rock PB, Cymerman A. Maximal and submaximal exercise performance at altitude. Aviat Space Environ Med . 1998;69(8):793–801.
Gagge AP, Gonzalez RR. Mechanisms of heat exchange: biophysics and physiology. In: Fregly MJ, editor. Handbook of Physiology/Section 4,
Environmental Physiology . Bethesda: American Physiological Society; 1996.p. 45–84.
Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, et al. American College of Sports Medicine position stand. Quantity and quality of exercise for developing and
maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: guidance for prescribing exercise. Med Sci Sports
Exerc . 2011;43(7):1334–559.
Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). Circulation .
2002;106(14):1883–92.
Gill TM, DiPietro L, Krumholz HM. Role of exercise stress testing and safety monitoring for older persons starting an exercise program. JAMA .
2000;284(3):342–9.
Gonzalez RR, Cheuvront SN, Montain SJ, et al. Expanded prediction equations of human sweat loss and water needs. J Appl Physiol . 2009;107(2):379–88.
Gruther W, Wick F, Paul B, et al. Diagnostic accuracy and reliability of muscle strength and endurance measurements in patients with chronic low back
pain. J Rehabil Med . 2009;41(8):613–9.
Guralnik JM, Ferrucci L, Pieper CF, et al. Lower extremity function and subsequent disability: consistency across studies, predictive models, and value of
gait speed alone compared with the short physical performance battery. J Gerontol A Biol Sci Med Sci . 2000;55(4):M221–31.
Guralnik JM, Leveille S, Volpato S, Marx MS, Cohen-Mansfield J. Targeting high-risk older adults into exercise programs for disability prevention. J Aging
Phys Activ . 2003;11(2):219–28.
Guralnik JM, Simonsick EM, Ferrucci L, et al. A short physical performance battery assessing lower extremity function: association with self-reported
disability and prediction of mortality and nursing home admission. J Gerontol . 1994;49(2):M85–94.
Gutin B, Barbeau P, Owens S, et al. Effects of exercise intensity on cardiovascular fitness, total body composition, and visceral adiposity of obese
adolescents. Am J Clin Nutr . 2002;75(5):818–26.
Hackett PH, Roach RC. High-altitude illness. N Engl J Med . 2001;345(2):107–14.
Hasenbring M, Hallner D, Rusu A. Fear-avoidance- and endurance-related responses to pain: development and validation of the Avoidance-Endurance
Questionnaire (AEQ). European Journal of Pain [Internet]. 2008 [cited 2012 Jan 7]. doi:10.1016/j.ejpain.2008.11.001
Hayden J, van Tulder M, Tomlinson G. Systematic review: strategies for using exercise therapy to improve outcomes in chronic low back pain. Ann Intern
Med . 2005;142:776–85.
Hebestreit HU, Bar-Or O. Differences between children and adults for exercise testing and prescription. In: Skinner JS, editor. Exercise Testing and
Exercise Prescription for Special Cases: Theoretical Basis and Clinical Application . 3rd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.p. 68–84.
Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Manniche C. Low back pain: what is the long-term course? A review of studies of general patient populations. Eur Spine J .
2003;12(2):149–65.
Hicks G, Fritz J, Delitto A, McGill S. Preliminary development of a clinical prediction rule for determining which patients with low back pain will respond to a
stabilization exercise program. Arch Phys Med Rehabil . 2005;86:1753–62.
Hodselmans A, Dijkstra P, Geertzen J, van der Schans C. Exercise capacity in non-specific chronic low back pain patients: a lean body mass-based Astrand
bicycle test; reliability, validity and feasibility. J Occup Rehabil . 2008;18(3):282–9.
Impact of physical activity during pregnancy and postpartum on chronic disease risk. Med Sci Sports Exerc . 2006;38(5):989–1006.
Institute of Medicine (É.U.). Panel on Dietary Reference Intakes for Electrolytes and Water. Dietary Reference Intakes for Water, Potassium, Sodium,
Chloride, and Sulfate . Washington (DC): National Academies Press; 2005. 617 p.
Jensen O, Schmidt-Olsen S. A new functional test in the diagnostic evaluation of neurogenic intermittent claudication. Clin Rheumatol . 1989;8(3):363–7.
Kang HS, Gutin B, Barbeau P, et al. Physical training improves insulin resistance syndrome markers in obese adolescents. Med Sci Sports Exerc .
2002;34(12):1920–7.
Larivière C, Da Silva R, Arsenault B, Nadeau S, Plamondon A, Vadeboncoeur R. Specificity of a back muscle exercise machine in healthy and low back pain
subjects. Med Sci Sports Exerc . 2010;42(3):592–9.
Lee C, Simmonds M, Novy D, Jones S. Functional self-efficacy, perceived gait ability and perceived exertion in walking performance of individuals with low
back pain. Physiother Theory Pract . 2002;18(4):193–203.
Macdonald HM, Kontulainen SA, Khan KM, McKay HA. Is a school-based physical activity intervention effective for increasing tibial bone strength in

67 .
68 .
69 .
70 .
71 .
72 .
73 .
74 .
75 .
76 .
77 .
78 .
79 .
80 .
81 .
82 .
83 .
84 .
85 .
86 .
87 .
88 .
89 .
90 .
91 .
92 .
93 .
94 .
95 .
96 .
97 .
98 .
99 .
100 .
101 .
102 .
103 .
104 .
105 .
106 .
107 .
108 .
boys and girls? J Bone Miner Res . 2007;22(3):434–46.
Macedo LG, Maher CG, Latimer J, McAuley JH. Motor control exercise for persistent, nonspecific low back pain: a systematic review. Phys Ther .
2009;89(1):9–25.
MacKelvie KJ, Petit MA, Khan KM, Beck TJ, McKay HA. Bone mass and structure are enhanced following a 2-year randomized controlled trial of exercise
in prepubertal boys. Bone . 2004;34(4):755–64.
Malina RM. Weight training in youth-growth, maturation, and safety: an evidence-based review. Clin J Sport Med . 2006;16(6):478–87.
Mazzeo RS, Fulco CS. Physiological systems and their responses to conditions to hypoxia. In: Tipton CM, editor. ACSM’s Advanced Exercise Physiology
. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.p. 564–580.
McGill S, Karpowicz A. Exercises for spine stabilization: motion/motor patterns, stability progressions, and clinical technique. Arch Phys Med Rehabil .
2009;90(1):118–26.
McGregor AH, Hukins DW. Lower limb involvement in spinal function and low back pain. J Back Musculoskelet Rehabil . 2009;22(4):219–22.
Molnar GW, Hughes AL, Wilson O, Goldman RF. Effect of skin wetting on finger cooling and freezing. J Appl Physiol . 1973;35(2):205–7.
Montain SJ, Latzka WA, Sawka MN. Control of thermoregulatory sweating is altered by hydration level and exercise intensity. J Appl Physiol .
1995;79(5):1434–9.
Mottola MF. Exercise in the postpartum period: practical applications. Curr Sports Med Rep . 2002;1(6):362–8.
Mottola MF, Davenport MH, Brun CR, Inglis SD, Charlesworth S, Sopper MM. VO2peak prediction and exercise prescription for pregnant women. Med Sci
Sports Exerc . 2006;38(8):1389–95.
Mottola MF, Giroux I, Gratton R, et al. Nutrition and exercise prevent excess weight gain in overweight pregnant women. Med Sci Sports Exerc .
2010;42(2):265–72.
Muza SR, Fulco C, Beidleman BA, Cymerman A. Altitude Acclimatization and Illness Management . Washington (DC): Department of the Army Technical
Bulletin: TB MED 505; 2010. 120 p.
Nadel ER, Fortney SM, Wenger CB. Circulatory adjustments during heat stress. In: Cerretelli P, Whipp BJ, editors. Exercise Bioenergetics and Gas
Exchange: Proceedings of the International Symposium on Exercise Bioenergetics and Gas Exchange, Held in Milan, Italy, July 7–9, 1980, a Satellite
of the XXVIII International Congress of Physiological Sciences . Amsterdam (NY): Elsevier/North-Holland Biomedical Press; sole distributors for the
USA and Canada, Elsevier North Holland; 1980.p. 303–313.
Nassis GP, Papantakou K, Skenderi K, et al. Aerobic exercise training improves insulin sensitivity without changes in body weight, body fat, adiponectin,
and inflammatory markers in overweight and obese girls. Metabolism . 2005;54(11):1472–9.
National Institute for Occupational Safety and Health, Division of Standards Development and Technology Transfer. Working in Hot Environments .
Cincinnati (OH): NIOSH; 1992. 12 p.
Nelson ME, Rejeski WJ, Blair SN, et al. Physical activity and public health in older adults: recommendation from the American College of Sports Medicine
and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc . 2007;39(8):1435–45.
Neufer PD, Young AJ, Sawka MN. Gastric emptying during exercise: effects of heat stress and hypohydration. Eur J Appl Physiol Occup Physiol .
1989;58(4):433–9.
NWS Windchill Chart [Internet]. Silver Spring (MD): NOAA, National Weather Service; 2009 [cited 2011 Feb 4]. Available from:
http://www.nws.noaa.gov/om/windchill/index.shtml
Obert P, Mandigouts S, Nottin S, Vinet A, N’Guyen LD, Lecoq AM. Cardiovascular responses to endurance training in children: effect of gender. Eur J
Clin Invest . 2003;33(3):199–208.
Panjabi M, Lydon C, Vasavada A, Grob D, Crisco J, Dvorak J. On the understanding of clinical instability. Spine . 1994;19(23):2642–50.
Paridon SM, Alpert BS, Boas SR, et al. Clinical stress testing in the pediatric age group: a statement from the American Heart Association Council on
Cardiovascular Disease in the Young, Committee on Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in Youth. Circulation . 2006;113(15):1905–20.
PARmed-X for Pregnancy [Internet]. Ottawa (Ontario): Canadian Society for Exercise Physiology; 2002 [cited 2011 Feb 4]. 4 p. Available from:
http://www.csep.ca/english/view.asp?x=698
Pengel L, Herbert R, Maher C, Refshauge K. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BMJ . 2003;327:323.
Perera S, Mody SH, Woodman RC, Studenski SA. Meaningful change and responsiveness in common physical performance measures in older adults. J Am
Geriatr Soc . 2006;54(5):743–9.
Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report, 2008 [Internet]. Washington (DC): U.S. Department of Health and Human Services; 2008 [cited
2011 Jan 6]. 683 p. Available from: http://www.health.gov/paguidelines/Report/pdf/CommitteeReport.pdf
Pincus T, Burton A, Vogel S, Field A. A systematic review of psychological factors as predictors of chronicity/disability in prospective cohorts of low
back pain. Spine . 2002;27(5):E109–20.
Pozos RS, Danzl DF. Human physiological responses to cold stress and hypothermia. In: Pandolf KB, editor. Textbooks of Military Medicine: Medical
Aspects of Harsh Environments . Falls Church: Office of the Surgeon General, United States Army; 2002.p. 351–382.
Renkawitz T, Boluki D, Grifka J. The association of low back pain, neuromuscular imbalance, and trunk extension strength in athletes. Spine J .
2006;6(6):673–783.
Richardson C, Jull G, Hodges P, Hides J. Therapeutic Exercise for Spinal Segmental Stabilization in Low Back Pain . Toronto (Ontario): Churchill
Livingstone; 1999.
Rikli RE, Jones CJ. Senior Fitness Test Manual . Champaign (IL): Human Kinetics; 2001. 161 p.
Roach R, Stepanek J, Hackett P. Acute mountain sickness and high-altitute cerebral edema. In: Pandolf KB, Burr RE, editors. Textbooks of Military
Medicine: Medical Aspects of Harsh Environments . Falls Church: Office of the Surgeon General, United States Army; 2002.p. 760–88.
Sawka MN, Coyle EF. Influence of body water and blood volume on thermoregulation and exercise performance in the heat. Exerc Sport Sci Rev .
1999;27:167–218.
Sawka MN, Francesconi RP, Young AJ, Pandolf KB. Influence of hydration level and body fluids on exercise performance in the heat. JAMA .
1984;252(9):1165–9.
Sawka MN, Young AJ. Physiological systems and their responses to conditions of heat and cold. In: Tipton CM, American College of Sports Medicine,
editors. ACSM’s Advanced Exercise Physiology . Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.p. 535–63.
Sawka MN, Young AJ, Latzka WA, Neufer PD, Quigley MD, Pandolf KB. Human tolerance to heat strain during exercise: influence of hydration. J Appl
Physiol . 1992;73(1):368–75.
Senay LC,Jr. Relationship of evaporative rates to serum [Na1], [K1], and osmolarity in acute heat stress. J Appl Physiol . 1968;25(2):149–52.
Simmonds MJ, Goubert L, Moseley GL, Verbunt JA. Moving with pain. In: Flor H, Kalso E, Dostrovsky JO, editors. Proceedings of the 11th World
Congress on Pain, Sydney, Australia, August 21–26, 2005 . Seattle: IASP Press; 2006.p. 799–811.
Simmonds MJ, Lee CE. Physical performance tests: an expanded model of assessment and outcome. In: Liebenson C, Czech School of Manual Medicine,
editors. Rehabilitation of the Spine: A Practitioner’s Manual . Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins; 2006.p. 260–275.
Simmonds MJ, Olson S, Jones S, et al. Psychometric characteristics and clinical usefulness of physical performance tests in patients with low back pain.
Spine . 1998;23(22):2412–21.
Singh MA. Exercise comes of age: rationale and recommendations for a geriatric exercise prescription. J Gerontol A Biol Sci Med Sci . 2002;57(5):M262–82.
Skinner JS. Aging for exercise testing and exercise prescription. In: Skinner JS, editor. Exercise Testing and Exercise Prescription for Special Cases:
Theoretical Basis and Clinical Application . 3rd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.p. 85–99.
Skytte L, May S, Petersen P. Centralization: its prognostic value in patients with referred symptoms and sciatica. Spine . 2005;30(11):E293–9.

109 .
110 .
111 .
112 .
113 .
114 .
115 .
116 .
117 .
118 .
119 .
120 .
121 .
Smeets R, van Geel K, Verbunt J. Is the fear avoidance model associated with the reduced level of aerobic fitness in patients with chronic low back pain?
Arch Phys Med Rehabil . 2009;90(1): 109–17.
Smeets R, Wittink H, Hidding A, Knottnerus J. Do patients with chronic low back pain have a lower level of aerobic fitness than healthy controls?: are
pain, disability, fear of injury, working status, or level of leisure time activity associated with the difference in aerobic fitness level? Spine . 2006;31(1):90–7.
Strong WB, Malina RM, Blimkie CJ, et al. Evidence based physical activity for school-age youth. J Pediatr . 2005;146(6):732–7.
Sullivan M, Shoaf L, Riddle D. The relationship of lumbar flexion to disability in patients with low back pain. Phys Ther . 2000;80(3):240–50.
Troiano RP, Berrigan D, Dodd KW, Masse LC, Tilert T, McDowell M. Physical activity in the United States measured by accelerometer. Med Sci Sports
Exerc . 2008;40(1):181–8.
U.S. Department of Health and Human Services. 2008 Physical Activity Guidelines for Americans [Internet]. Washington (DC): U.S. Department of Health
and Human Services; 2008 [cited 2011 Jan 6]. 76 p. Available from: http://www.health.gov/paguidelines/pdf/paguide.pdf
van Tulder M, Becker A, Bekkering T, et al. Chapter 3 European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur
Spine J . 2006;15:s169–91.
Verbunt JA, Smeets RJ, Wittink HM. Cause or effect? Deconditioning and chronic low back pain. Pain . 2010;149(3):428–30.
Wasiak R, Kim J, Pransky G. Work disability and costs caused by recurrence of low back pain: longer and more costly than in first episodes. Spine .
2006;31(2):219–25.
Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guideline. Report Brief [Internet]. Washington (DC): National Academy of Sciences; 2009 [cited 2011
Jan 13]. 4 p. Available from: http://www.iom.edu/Reports/2009/Weight-Gain-During-Pregnancy-Reexamining-the-Guidelines.aspx
Werneke M, Hart D, Cook D. A descriptive study of the centralization phenomenon: a prospective analysis. Spine . 1999;24(7):676–83.
Wittink H, Michel T, Kulich R, et al. Aerobic fitness testing in patients with chronic low back pain: which test is best? Spine . 2000;25(13):1704–10.
Wolfe LA. Pregnancy. In: Skinner JS, editor. Exercise Testing and Exercise Prescription for Special Cases: Theoretical Basis and Clinical Application .
3rd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.p. 377–391.

•
•
•
•
•
•
•
O objetivo deste capítulo é descrever as diretrizes para o desenvolvimento de prescrição de exercícios (Ex Rx ) entre indivíduos com doenças
cardiovascular (DCV) e cerebrovascular (Boxe 9.1 ). Especificamente, este capítulo destacará (a) os procedimentos para realização de exercícios em
programas de reabilitação cardíaca de pacientes internados e ambulatoriais; (b) as diretrizes de treinamento contra resistência; e (c) os procedimentos
para a preparação do retorno dos pacientes ao trabalho.
Programas de reabilitação hospitalar
Após a indicação documentada feita por um médico, pacientes internados após um evento ou procedimento cardíaco associado à doença arterial
coronariana (DAC), a substituição de valva cardíaca ou a infarto do miocárdio (IM), deve ser oferecido um programa que consista em avaliação e
mobilização precoces, identificação e educação a respeito dos fatores de risco de DCV, avaliação do nível de prontidão do paciente para a realização
de atividade física e um planejamento abrangente para alta hospitalar.
Os objetivos de programas de reabilitação durante a internação hospitalar são:
• Identificação de pacientes com prejuízos cardiovasculares, físicos ou cognitivos significativos que possam influenciar o desempenho de atividade
física
• Compensar os efeitos fisiológicos e psicológicos deletérios de estar acamado
• Oferecer acompanhamento médico adicional dos pacientes e de suas respostas à atividade física
• Avaliar e permitir que os pacientes retornem, aos poucos e com segurança, para as atividades cotidianas (AC) dentro dos limites impostos por sua
DCV
• Preparar o paciente e o sistema de apoio no lar ou em um ambiente de transição para otimizar a recuperação após a alta de um hospital de tratamento
intensivo
• Facilitar a aceitação do paciente em um programa de reabilitação cardíaca ambulatorial.
Antes de iniciar uma atividade física formal durante a internação hospitalar, deve ser conduzida uma avaliação basal por um fisioterapeuta com
habilidades e competências necessárias para avaliar e documentar os sinais vitais, os sons cardíacos/pulmonares e a força e amplitude de movimento
articular. O início e o progresso da atividade física dependem dos achados da avaliação diagnóstica e podem variar com o nível de risco. Assim,
pacientes internados devem passar por estratificação de risco o mais precocemente possível após um episódio ou procedimento cardíaco agudo. O
Colégio Americano de Medicina Esportiva (ACSM, do inglês American College of Sports Medicine) adotou o sistema de estratificação de risco
estabelecido pela Associação Americana de Reabilitação Cardiovascular e Pulmonar (AACVPR, do inglês American Association of Cardiovascular and
Pulmonary Rehabilitation) para pacientes com DCV conhecida porque esse sistema considera o prognóstico geral do paciente e seu potencial de
reabilitação (ver Boxe 2.4 ).
31
Boxe 9.1 Manifestações da doença cardiovascular.
Síndromes coronarianas agudas: a manifestação da doença arterial coronariana (DAC) se apresenta como sintomas crescentes de angina peitoral, infarto do miocárdio (IM) ou morte súbita
DCV: doenças que envolvam o coração e/ou os vasos sanguíneos. Incluem hipertensão, DAC, doença arterial periférica; inclui, mas não é limitada, a doença arterial aterosclerótica
Doença cerebrovascular (derrame): doenças dos vasos sanguíneos que irrigam o cérebro
DAC: doença das artérias do coração (em geral aterosclerótica)
Isquemia miocárdica: falta temporária de fluxo sanguíneo coronariano em relação às demandas miocárdicas de oxigênio; manifesta-se frequentemente como angina peitoral
IM: lesão/morte do tecido muscular cardíaco
Doença arterial periférica (DAP): doenças dos vasos sanguíneos arteriais fora do coração e do cérebro
As indicações e as contraindicações dos programas de reabilitação cardíaca com e sem internação hospitalar estão listadas no Boxe 9.2 . Devem
ser levadas em consideração exceções baseadas no julgamento clínico do médico e da equipe de reabilitação. A menor duração da permanência
hospitalar após o evento agudo ou intervenção limita o tempo disponível para a avaliação e a reabilitação. Pacientes que sofrem intervenção
coronariana percutânea eletiva em geral são liberados do hospital depois de 24 h da admissão, e os pacientes com IM sem complicação ou que
passaram por cirurgia de enxertia de bypass arterial coronariano (CEBAC) frequentemente são liberados após 5 dias de permanência no hospital. As
atividades e os programas durante o período inicial da recuperação dependerão da dimensão do IM e da ocorrência de quaisquer complicações, e
incluem atividades para o próprio cuidado, a amplitude de movimento (ADM) dos braços e das pernas e alterações posturais. A simples exposição ao
estresse ortostático ou gravitacional, como sentar ou levantar de modo intermitente durante a convalescença hospitalar, reduz boa parte da
deterioração do desempenho de exercícios que ocorre frequentemente após um episódio cardíaco agudo.
12
Os pacientes podem progredir de
atividades para o próprio cuidado a caminhadas curtas por distâncias moderadas de 15 a 150 m com assistência de um profissional de saúde
(enfermeiro, fisioterapeuta ou profissional de Educação Física) ou até mesmo sozinhos durante 3 ou 4 vezes/dia e chegando até a deambulação

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
independente na unidade hospitalar. A dose ótima de exercício para pacientes internados ainda deve ser mais bem definida. Apesar disso, ela depende
parcialmente do histórico médico do paciente, de seu estado clínico e de seus sintomas. A taxa de percepção subjetiva do esforço (PSE) fornece um
guia útil e complementar à frequência cardíaca (FC) na graduação da intensidade do exercício (ver Capítulo 7 ). Em geral, os critérios para a
interrupção de uma sessão de exercícios durante a internação hospitalar são semelhantes ou levemente mais conservadores do que aqueles para a
interrupção de um teste de esforço de nível leve (Boxe 9.3 ).
2
Embora nem todos os pacientes possam ser candidatos adequados para o exercício
durante a internação, quase todos se beneficiam de algum nível de intervenção durante a internação, incluindo a avaliação dos fatores de risco de DCV
(ver Tabela 2.2 ), o aconselhamento sobre atividade física e a educação do paciente e de sua família.
As recomendações para a realização do programa de exercícios para pacientes internados incluem o princípio F requência, I ntensidade, T empo e
T ipo de exercício, ou o princípio FITT da Ex Rx , bem como a progressão. Os objetivos de atividade devem estar embutidos no plano de cuidado
geral. Os componentes do programa de exercício para pacientes com DCV são essencialmente os mesmos dos indivíduos aparentemente saudáveis
(ver Capítulo 7 ) ou daqueles na categoria de baixo risco (ver Boxe 2.4 ).
Boxe 9.2 Indicações e contraindicações para a reabilitação cardíaca durante e após a internação hospitalar.
Indicações
Pós-infarto do miocárdio (IM) medicamente estável
Angina estável
Cirurgia com enxerto de bypass arterial coronariano (CEBAC)
Angioplastia coronariana transluminal percutânea (ACTP)
Insuficiência cardíaca estável causada tanto por disfunção sistólica quanto por disfunção diastólica (cardiomiopatia)
Transplante cardíaco
Cirurgia cardíaca valvar
Doença arterial periférica (DAP)
Risco de doença arterial coronariana (DAC) com diagnóstico de diabetes melito, dislipidemia, hipertensão ou obesidade
Outros pacientes que possam se beneficiar do exercício estruturado e/ou de educação do paciente com base na indicação médica e no consenso da equipe de reabilitação
Contraindicações
Angina instável
Hipertensão não controlada – ou seja, pressão arterial sistólica (PAS) durante o repouso > 180 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) durante o repouso > 110 mmHg
Queda na pressão arterial ortostática > 20 mmHg com sintomas
Estenose aórtica significativa (área da valva aórtica < 1,0 cm²)
Arritmias atriais ou ventriculares não controladas
Taquicardia sinusal não controlada (> 120 batimentos, · min
–1
)
Insuficiência cardíaca não compensada
Bloqueio atrioventricular (AV) de terceiro grau sem marca-passo
Pericardite ou miocardite ativa
Embolia recente
Tromboflebite aguda
Doença sistêmica aguda ou febre
Diabetes melito não controlado (ver Capítulo 10 )
Condições ortopédicas graves que proibiriam o exercício
Outras condições metabólicas como tireoidite aguda, hipopotassemia, hiperpotassemia ou hipovolemia (até que sejam adequadamente tratadas)
Boxe 9.3 Respostas adversas ao exercício durante a internação hospitalar que levam à interrupção do exercício.
Pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 110 mmHg
Diminuição na pressão arterial sistólica (PAS) > 10 mmHg durante o exercício com trabalho crescente
Arritmias ventriculares ou atriais significativas com ou sem sinais/sintomas associados
Bloqueio cardíaco de segundo ou terceiro graus
Sinais/sintomas de intolerância ao exercício incluindo angina, dispneia marcante e alterações eletrocardiográficas (ECG) sugestivas de isquemia

Utilizado com a permissão de American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation.
2
Recomendações FITT para programas para pacientes internados
Frequência : mobilização – entre 2 e 4 vezes/dia durante os primeiros 3 dias de internação.
Intensidade: frequência cardíaca durante o repouso na posição sentada ou de pé (FCrepouso ) + 20 batimentos · min
–1
para pacientes com IM e + 30 batimentos · min
–1
para pacientes se recuperando de
cirurgia cardíaca, sendo que o limite superior ≤ 120 batimentos · min
–1
corresponde a uma PSE ≤ 13 em uma escala 6 a 20.
6
Tempo: comece com sessões de caminhada intermitente com duração entre 3 e 5 min, conforme for tolerado, com aumento progressivo da duração das sessões de exercício. O período de descanso pode
ser uma caminhada lenta (ou o repouso completo de acordo com o critério do paciente) com duração menor do que a sessão de exercício. Tente alcançar uma taxa exercício/descanso de 2:1.
Tipo: caminhada.
Progressão: quando a duração contínua do exercício alcançar 10 a 15 min, aumente a intensidade conforme for tolerado e dentro dos limites recomendados de PSE e FC.
No momento da alta hospitalar, o paciente deve demonstrar entendimento sobre quais atividades físicas podem ser inadequadas ou excessivas.
Além disso, deve ser formulado um plano de exercícios seguro e progressivo – por um fisioterapeuta ou profissional de Educação Física – antes da
saída do hospital. Um teste de esforço submáximo de baixo nível antes da alta é útil para uma avaliação prognóstica (ver Capítulo 5 ), para a avaliação
da terapia médica ou das intervenções coronarianas, para Ex Rx e para aconselhamento sobre atividade física.
16
Até que seja avaliado por um teste de
esforço ou pela entrada em um programa de reabilitação cardíaca ambulatorial e supervisionado clinicamente, o limite superior do exercício não deve
exceder aqueles observados no programa durante a internação com monitoramento atento para sinais e sintomas de intolerância ao exercício. Os
pacientes devem ser aconselhados a identificar sinais e sintomas anormais sugestivos de intolerância ao exercício e sobre a necessidade de avaliação

•
•
•
•
•
médica. Todos os pacientes também devem ser instruídos e encorajados a investigar opções de programas de exercícios ambulatoriais com equipe
adequadamente qualificada e devem ser dadas informações a respeito do uso de equipamentos caseiros para a prática de exercícios. Todos os
pacientes, especialmente aqueles de risco moderado a alto (ver Boxe 2.4 ), devem ser encorajados a participar de um programa de reabilitação
cardíaca ambulatorial supervisionado clinicamente.
Programas de exercício ambulatoriais
Os programas de reabilitação cardíaca ambulatoriais podem começar logo após a alta.
32
Os objetivos da reabilitação ambulatorial estão listados no
Boxe 9.4 .
No início do programa, devem ser realizadas as seguintes avaliações:
• Histórico médico e cirúrgico, incluindo o episódio cardiovascular mais recente, as comorbidades e outros episódios pertinentes do histórico médico
• Exame médico com ênfase nos sistemas cardiopulmonar e musculoesquelético
Boxe 9.4 Objetivos da reabilitação cardíaca ambulatorial.
Desenvolver e auxiliar o paciente a implementar exercícios formais eficientes e um programa de atividade física para seu estilo de vida
Oferecer supervisão e monitoramento adequados para detecção e alterações no estado clínico
Fornecer dados de vigilância atuais aos profissionais de saúde (fisioterapeutas e/ou profissionais de Educação Física que cuidam do paciente para aumentar sua abordagem médica
Retorno do paciente a atividades profissionais e recreativas ou a modificação dessas atividades com base no estado clínico do paciente
Oferecer ao paciente e à família informações para a otimização da prevenção secundária (p. ex., modificação de fatores de risco) por meio da abordagem agressiva a seu estilo de vida e ao uso criterioso de
medicamentos cardioprotetores.
• Revisão dos testes e dos procedimentos cardiovasculares recentes, incluindo eletrocardiograma (ECG) de 12 pontos, angiografia coronariana,
ecocardiograma, teste de esforço (com exercício ou estudos de imagem), revascularização e implantação de marca-passo/desfibrilador implantável
• Medicamentos atuais, incluindo dose, via de administração e frequência
• Fatores de risco de DCV (ver Tabela 2.2 ).
O programa de exercícios é seguro e efetivo para a maioria dos pacientes com DCV; entretanto, todos os pacientes devem ser estratificados com
base em seu risco de sofrer alguma cardiopatia durante a realização de exercícios (ver Boxe 2.4 ). A avaliação rotineira do risco imposto pelo
exercício (ver Capítulos 3 e 5 ) deve ser realizada antes, durante e após cada sessão de reabilitação, ou conforme for considerado adequado pela
equipe qualificada, e deve incluir:
• FC
• Pressão arterial (PA)
• Peso corporal (semanal)
• Sintomas ou evidências de alterações no estado clínico que não estejam necessariamente relacionados com a atividade (p. ex., dispneia durante o
repouso, tontura, palpitações ou pulso irregular, desconforto no peito)
• Sintomas e evidência de intolerância ao exercício
• Alterações nos medicamentos e adesão ao regime medicamentoso prescrito
• Consideração de vigilância eletrocardiográfica que pode consistir em monitoramento telemétrico ou com fios; e monitoramento para “uma olhada
rápida” utilizando pás desfibriladoras ou tiras de ritmo periódico, dependendo do estado de risco do paciente e da necessidade de detecção precisa do
ritmo.
Prescrição de exercícios
<>
A American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) 2002 Guideline Update for Exercise Testing (Atualização da Diretriz
para Teste de Esforço de 2002 do Colégio Americano de Cardiologia/Associação Americana do Coração)
16
declara que o teste de esforço como linha
de base é essencial para o desenvolvimento de uma Ex Rx em pacientes que sofreram IM com (recomendação Classe I) ou sem (recomendação
Classe IIa) revascularização, bem como para aqueles pacientes que sofreram apenas revascularização coronariana (recomendação Classe IIa). O teste
deve ser completado enquanto o paciente estiver estável com medicamentos indicados nas diretrizes.
As técnicas prescritas para a determinação da dose de exercício ou o princípio FITT da Ex Rx para a população geral aparentemente saudável
estão detalhados no Capítulo 7 . As técnicas de Ex Rx utilizadas para a população adulta aparentemente saudável classificada como de risco baixo a
moderado para a ocorrência de um evento cardíaco durante a realização de exercício (ver Figura 2.3 ) podem ser aplicadas a muitos pacientes de
risco baixo a moderado com DCV. Este capítulo contém considerações e modificações específicas da Ex Rx para pacientes com DCV conhecida.
As variáveis-chave que devem ser levadas em consideração durante o desenvolvimento de uma Ex Rx para pacientes com DCV incluem:
• Fatores de segurança que compreendem estado clínico, estratificação em categorias de risco (ver Boxe 2.4 ), capacidade de se exercitar, limiar
isquêmico/anginal, limitações musculoesqueléticas e incapacidade cognitiva/psicológica que pode levar a não adesão e/ou à incapacidade de alcançar
as diretrizes para o exercício
• Fatores associados incluem nível de atividade pré-morbidade, requerimentos vocacionais e não vocacionais e objetivos pessoais de saúde/aptidão.
Recomendações FITT para programas ambulatoriais
Frequência: o exercício deve ser realizado pelo menos 3 d · sem
–1
, porém preferencialmente na maioria dos dias da semana. A frequência do exercício depende de vários fatores, incluindo tolerância inicial
ao exercício, intensidade do exercício, objetivos de condicionamento físico, de saúde e tipos de exercícios incorporados ao programa geral. Para pacientes com capacidade muito limitada de realização de
exercício, podem ser prescritas múltiplas sessões diárias curtas (1 a 10 min). Os pacientes devem ser encorajados a realizar algumas das sessões de exercício de modo independente (i. e. , sem supervisão
direta), seguindo as recomendações apresentadas neste capítulo.
Intensidade: a intensidade do exercício pode ser descrita utilizando-se um ou mais dos seguintes métodos:
• Métodos indicados nos resultados do teste de esforço da linha de base, 40 a 80% da capacidade de exercício utilizando reserva de frequência cardíaca (RFC), reserva de captação de oxigênio ( O2 R) ou pico
de captação de oxigênio ( O2pico )
• PSE de 11 a 16 em uma escala de 6 a 20
6
• A intensidade do exercício deve ser prescrita em FC abaixo do limiar isquêmico; por exemplo, < 10 batimentos se o limiar foi determinado para o paciente. Se a presença de angina peitoral clássica for

induzida com o exercício e aliviada com o repouso ou nitroglicerina, há evidência suficiente da presença de isquemia miocárdica.
Objetivando a Ex Rx , é preferível que os indivíduos ingiram seus medicamentos prescritos nos horários usuais, conforme recomendado pelo médico. Indivíduos utilizando um agente bloqueador beta-
adrenérgico (i. e. , betabloqueador) podem ter resposta de FC atenuada ao exercício e capacidade máxima de exercício aumentada ou diminuída. Para pacientes cuja dose de betabloqueador tenha sido
alterada após um teste de esforço ou ao longo da reabilitação, pode ser útil um novo teste de esforço graduado, particularmente para aqueles pacientes que não passaram por um procedimento de
revascularização coronariano ou que tenham sido revascularizados de modo incompleto (i. e. , há lesões coronarianas obstrutivas residuais) ou ainda para aqueles com distúrbios de ritmo. Entretanto, outro
teste de esforço pode não ser medicamente necessário para pacientes que tenham sofrido revascularização coronariana completa ou quando sua logística for impraticável.
Para pacientes cuja dose de betabloqueador tenha sido alterada sem um novo teste de esforço, devem ser monitorados os sinais e os sintomas e as respostas de PSE e FC devem ser registradas em
cargas de trabalho realizadas previamente. Essas novas FC podem servir como a nova faixa de FC desejada (FCD) durante o exercício do paciente. Pacientes em terapia diurética podem sofrer depleção de
volume, apresentar hipopotassemia ou demonstrar hipotensão ortostática, particularmente após sessões de exercício. Para esses pacientes, devem ser monitorados a resposta de PA ao exercício, os
sintomas de tontura ou vertigem e as arritmias, enquanto deve ser fornecida informação a respeito da hidratação adequada.
3
Veja o Apêndice A para outros medicamentos que possam influenciar a
resposta hemodinâmica durante e após o exercício.
Tempo: as atividades de aquecimento e volta à calma de 5 a 10 min, incluindo alongamento, flexionamento estático, ADM e atividades aeróbicas de intensidade leve (i. e. , < 40% O2 R, < 64% pico de
frequência cardíaca [FCpico ] ou PSE < 11) devem ser um componente de cada sessão de exercício e preceder e finalizar a fase de condicionamento. O objetivo para a duração da fase de condicionamento
aeróbico geralmente é de 20 a 60 min por sessão. Após um episódio cardíaco, os pacientes podem começar com 5 a 10 min de condicionamento aeróbico com aumento gradual do tempo de exercícios
sintéticos de 1 a 5 min por sessão ou aumento no tempo por sessão de 10 a 20% por semana.
Tipo: a porção de exercícios aeróbicos da sessão deve incluir atividades rítmicas dos grandes grupos musculares (exercícios sintéticos) com ênfase no aumento do gasto calórico para a manutenção de peso
corporal saudável e seus muitos benefícios associados à saúde (ver Capítulos 1 , 7 e 10 ). Para a promoção do condicionamento físico, deve ser incluído no programa de exercícios condicionamento que
abranja as extremidades superior e inferior e os muitos modos de atividades aeróbicas e de exercício com equipamentos. Os diferentes tipos de equipamentos para exercícios podem incluir:
• Ergômetro de braço
• Combinação de ergometria da extremidade superior e da inferior (ação dupla)
• Bicicletas ergométricas horizontal e vertical
• Step horizontal
• Máquina de remo
• Elíptico
• Aparelho de escada
• Esteira para caminhada.
O treinamento aeróbico intervalado (TAI) envolve alternar períodos de 3 a 4 min de exercício de alta intensidade (90 a 95% da FCpico ) com exercício de intensidade moderada (60 a 70% FCpico ). Tem sido
mostrado que esse tipo de treinamento por aproximadamente 40 min, 3 vezes/semana gera melhora maior no O2 pico de pacientes com insuficiência cardíaca
44
e melhoras a longo prazo do O2 pico em
paciente após CEBAC,
27
em comparação com o exercício de intensidade moderada contínuo padrão. Embora o TAI seja utilizado rotineiramente em atletas, seu uso em pacientes com DCV parece ter
potencial, mas ainda não pode ser universalmente recomendado até que estejam disponíveis dados adicionais a respeito de sua segurança e de sua eficiência.
Progressão: não há um formato padronizado para a taxa de progresso de duração da sessão de exercícios. Assim, o progresso deve ser individualizado para a tolerância do paciente. Os fatores que devem
ser levados em consideração a esse respeito incluem o nível inicial de condicionamento físico, os objetivos e a motivação do paciente, os sintomas e suas limitações musculoesqueléticas. As sessões de
exercícios podem incluir exercício contínuo ou intermitente, dependendo da capacidade do paciente. A Tabela 9.1 fornece uma amostra de progresso utilizando exercício intermitente.
Monitoramento eletrocardiográfico contínuo
O monitoramento eletrocardiográfico durante sessões supervisionadas de exercícios pode ser útil durante as primeiras semanas. As recomendações a
seguir para monitoramento de ECG estão relacionadas com os riscos de treinamento de exercícios associados aos pacientes (ver Capítulo 1 ) e estão
de acordo com as diretrizes da AACVPR:
2
• Pacientes com baixo risco cardíaco podem começar com o monitoramento contínuo de ECG e diminuir até um monitoramento intermitente após
seis sessões ou até mais cedo, desde que seja considerado adequado pela equipe de reabilitação
• Pacientes com risco moderado podem começar com o monitoramento contínuo de ECG e diminuir até o monitoramento intermitente após 12
sessões ou até mais cedo, desde que seja considerado adequado pela equipe de reabilitação
• Pacientes com alto risco podem começar com o monitoramento contínuo de ECG e diminuir até o monitoramento intermitente após 18 sessões ou
até mais cedo, desde que seja considerado adequado pela equipe de reabilitação.
Tabela 9.1 Amostra de progresso de exercícios utilizando protocolo intermitente.
5
Capacidade funcional ≥ 4 MET
Semana % CF
Tempo total de
exercício (min) na % CF
Período de exercício
(min) Período de repouso (min)
Quantidade de períodos de
exercício/repouso
1 a 2 50 a 60 15 a 20 3 a 10 2 a 5 3 a 4
3 a 4 60 a 70 20 a 40 10 a 20 Opcional 2
Capacidade funcional < 4 MET
Semana % CF
Tempo total de
exercício (min) na % CF
Período de exercício
(min) Período de repouso (min)
Quantidade de períodos de
exercício/repouso
1 a 2 40 a 50 10 a 20 3 a 7 3 a 5 3 a 4
3 a 4 50 a 60 15 a 30 7 a 15 2 a 5 2 a 3
5 60 a 70 25 a 40 12 a 20 2 2

•
•
•
Continue com duas repetições de exercício contínuo com um período de descanso ou avance até uma única sessão contínua. CF = capacidade
funcional; MET = equivalente metabólico.
Boxe 9.5 Motivos para não haver teste de esforço pré-participação disponível.
Falta de condicionamento extremo
Limitações ortopédicas
Intervenção percutânea ou cirurgia de revascularização bem-sucedida recente sem doença arterial coronariana obstrutiva residual
Prescrição de exercício sem um teste de esforço pré-participação
O teste de esforço de linha de base é importante para o desenvolvimento de Ex Rx em pacientes que sofreram um IM ou que passaram por
revascularização coronariana.
16
Entretanto, com internações hospitalares mais curtas, intervenções mais agressivas e maior sofisticação dos
procedimentos diagnósticos, não é incomum que os pacientes comecem a reabilitação cardíaca antes de passarem por um teste de esforço (Boxe 9.5
). Até que seja realizado um teste de esforço, os procedimentos para Ex Rx podem se basear nas recomendações deste Diretrizes (e o que foi
alcançado durante a fase da internação), das atividades de exercícios em casa e da PSE. A equipe de reabilitação deve monitorar de perto os sinais e
sintomas de intolerância ao exercício, como fadiga excessiva, tontura ou vertigem, incompetência cronotrópica e sinais ou sintomas de isquemia.
Atividade física relacionada com o estilo de vida
Além das sessões formais de exercício, os pacientes devem ser encorajados a retornar gradualmente às suas AC gerais, como cuidado com a casa,
jardinagem, fazer compras, além de praticar seus hobbies , desde que avaliados e adequadamente adaptados pela equipe de reabilitação. A participação
em esportes competitivos deve ser guiada pelas recomendações da Conferência em Bethesda do ACC.
42
Pedômetros relativamente baratos,
acelerômetros ou monitores de frequência cardíaca (mais caros, porém mais precisos) podem ser úteis para monitorar a atividade física e podem
aumentar a adesão aos programas de caminhada.
8
Caminhar por 30 min · d
–1
é igual a 3.000 a 4.000 passos, enquanto uma caminhada de 1,6 km
corresponde a cerca de 2.000 passos. Para alcançar as recomendações atuais de atividade física, é uma vantagem adicionar cerca de 2.000 passos ·
d
–1
a fim de chegar a uma contagem diária de 5.400 a 7.000 passos · d
–1
. Os pedômetros são mais efetivos no aumento da atividade física quando
são acompanhados por meta de alcançar uma contagem de passos diária específica, como um objetivo de 10.000 passos · d
–1
(ver Capítulo 7 ).
8
Tipos de programas de exercícios ambulatoriais
<>
A participação em reabilitação cardíaca após sofrer um episódio cardíaco diagnosticado é um cuidado indicado em diretrizes para a redução do risco
de sofrer um segundo gravame, aumentando a tolerância ao exercício, administrando sintomas e facilitando alterações saudáveis no estilo de vida.
Entretanto, a reabilitação cardíaca é subutilizada. Por exemplo, entre os beneficiários do Medicare, em 1997, apenas 14% dos pacientes que sofreram
IM e 31% daqueles que passaram por CEBAC receberam reabilitação cardíaca.
41
Entretanto, muitos pacientes podem ser incapazes de participar por
vários motivos, incluindo a localização do programa e sua acessibilidade, transporte e agendas profissionais ou pessoais lotadas. Semelhantemente,
devem ser consideradas alternativas, como programas criativos que incorporem uma mistura de sessões supervisionadas e não supervisionadas (i. e.
, desenho híbrido) e/ou telefonemas, site na internet ou contato por e-mail regulares. Em alguns casos, um programa independente com
acompanhamento pelos profissionais de saúde que cuidam do paciente pode ser a única opção.
É importante que os pacientes eventualmente, quando não tiverem acesso ao atendimento fisioterapêutico ou de profissionais de Educação Física,
passem de um programa supervisionado por médicos para um programa independente (i. e. , automonitorado e programa de exercício caseiro não
supervisionado). A quantidade ótima de semanas de comparecimento em um programa supervisionado antes de passar para um programa
independente não é conhecida e, possivelmente, depende de cada paciente. O reembolso do seguro frequentemente é um fator que determina o
período de tempo de participação em um programa supervisionado. Em qualquer caso, a equipe de reabilitação deve desenvolver um programa que
prepare adequadamente o paciente para a eventual transferência para um exercício não supervisionado. Alguns centros oferecem programas de
transição a curto prazo estendidos ou programas de manutenção a longo prazo. Devem ser levadas em consideração as seguintes questões para
determinar a adequação ao programa independente:
• Sintomas cardíacos estão estáveis ou ausentes
• Respostas adequadas de FC, PA e ritmo ao exercício (ver Capítulos 4 e 5 )
• Demonstração de conhecimento dos princípios adequados de exercício e consciência sobre sintomas anormais
• Motivação para continuar o exercício regularmente sem supervisão próxima.
Considerações especiais
<>
Pacientes com doença arterial periférica
A doença arterial periférica (DAP) afeta aproximadamente 8 milhões de adultos nos EUA
34
e sua prevalência aumenta com o avanço da idade.
40
Os
principais fatores de risco de DAP incluem diabetes melito, hipertensão, tabagismo, dislipidemia, hiper-homocisteinemia, não ser caucasiano, níveis
altos de proteína C reativa e insuficiência renal.
28
Os pacientes com DAP têm risco 6,6 vezes maior de morrer de DCV em comparação com
indivíduos sem DAP.
40
A claudicação intermitente, principal sintoma de DAP, é caracterizada por sensação de dor ou de cãibra reprodutível em uma ou ambas as pernas,
e essa sensação geralmente é elicitada por exercício de sustentação de peso.
38
A claudicação intermitente é relatada em 5% da população dos EUA
com mais de 55 anos de idade. Na apresentação clínica, até 35% dos indivíduos com DAP apresentam claudicação típica e até 50% apresentam dor
atípica na perna.
20

,

28
Como aqueles com claudicação típica ou atípica apresentam alterações semelhantes na pressão arterial sistólica (PAS) no
tornozelo durante o exercício de esteira,
13
deve ser considerado que todos os pacientes com qualquer descrição de dor na perna tenham claudicação
intermitente até que se prove o contrário. Conforme os sintomas pioram, eles podem se tornar graves o bastante para limitar o desempenho das AC
individuais.
14
A DAP é causada pelo desenvolvimento de placa aterosclerótica em artérias sistêmicas levando a estenose significativa, resultando em redução do
fluxo de sangue para regiões distais à área de oclusão. Essa redução do fluxo sanguíneo gera um desbalanceamento entre fornecimento e demanda de
oxigênio, fazendo com que se desenvolva isquemia nas áreas afetadas que, geralmente, estão na panturrilha, na coxa ou nas nádegas.
18
A DAP é
classificada com base na presença de sintomas conforme descrito na Tabela 9.2 e no índice tornozelo-braquial (ITB), cujos valores variam entre >
1,0 até < 0,5 (ver Tabela 9.3 ).
38
Se as lesões arteriais nas extremidades inferiores progridem até DAP grave, resultando em claudicação grave ou

dor durante o repouso, pode ser indicada intervenção periférica.
18

,

40
Nos casos mais graves, em que há desenvolvimento de isquemia crítica no
membro, resultando em gangrena ou perda tecidual, pode ser indicada a amputação da extremidade inferior. Os tratamentos recomendados para DAP
incluem uma abordagem inicial conservadora utilizando medicamentos (p. ex., cilostazol) (ver Apêndice A ) e exercícios seguidos por
revascularização periférica se a terapia conservadora não obtiver sucesso.
18
Tabela 9.2 Classificação Fontaine de doença arterial periférica.
38
Estágio Sintomas
1 Assintomático
2 Claudicação intermitente
2a Distância até o início da dor > 200 m
2b Distância até o início da dor < 200 m
3 Dor durante o repouso
4 Gangrena, perda tecidual
Teste de esforço
<>
O teste de esforço é realizado em pacientes com DAP para determinar o intervalo até o início da dor ou claudicação antes e após a intervenção
terapêutica, para medir o ITB após o exercício e para diagnosticar DCV:
45
• Pacientes com DAP são classificados como de alto risco (ver Tabela 2.3 ); portanto, é indicado o teste de esforço com supervisão médica (ver
Figura 2.4 )
• A dose medicamentosa deve ser registrada e repetida de modo idêntico nos testes de esforço subsequentes
• A PAS das artérias do tornozelo e braquial deve ser registrada bilateralmente após 5 a 10 min de repouso na posição supina. O ITB deve ser
calculado pela divisão da maior leitura de PSS do tornozelo pela maior leitura de PAS da artéria braquial
• Recomenda-se um protocolo de esteira começando com baixa velocidade e incrementos graduais na angulação (ver Capítulo 5 )
45
• A percepção de dor e claudicação pode ser monitorada utilizando a seguinte escala: 0 = nenhuma dor , 1 = início da dor , 2 = dor moderada , 3 =
dor intensa e 4 = dor máxima
45
ou a escala de Borg CR10 (Figura 9.1 ).
7
O tempo e a distância até o início da dor e o tempo e a distância até a dor
máxima devem ser registrados
• Após completarem o teste de esforço, os pacientes devem se recuperar na posição supina por até 15 min e o ITB deve ser calculado durante esse
período. O período necessário para a dor se resolver após o exercício deve ser registrado
45
• Além do teste de esforço gradativo limitado aos sintomas, o teste de caminhada de 6 min pode ser utilizado para avaliar a função deambulatória de
pacientes com DAP.
45
Tabela 9.3 Escala do índice tornozelo-braquial para doença arterial periférica.
38
Índice tornozelo-braquial em repouso supino Índice tornozelo-braquial após o exercício
> 1,0 Nenhuma alteração ou aumento
0,8 a 0,9 > 0,5
0,5 a 0,8 > 0,2
< 0,5 < 0,2

■ Figura 9.1 Escala Borg CR10. A escala com instruções corretas pode ser obtida de Borg Perception, Radisvagen 124, 16573 Hasselby,
Suécia. Veja também a homepage: www.borgperception.se/index.html .
©
Gunnar Borg. Reimpressa com a permissão de Borg.
7
Nota: essa
escala de dor pode ser adaptada para determinar dispneia e a maioria dos outros sintomas.
Recomendações FITT para pacientes com doença arterial periférica
<>
O treinamento de exercícios é efetivo para o tratamento de indivíduos com DAP. O treinamento utilizando uma abordagem intervalada leva a aumento
nos tempos e nas distâncias até o início da dor e até a dor máxima.
14
O programa de exercícios também deve ser projetado para trabalhar fatores de
risco de DCV que são frequentemente associados à DAP.
45
O seguinte princípio FITT da Ex Rx é recomendado para indivíduos com DAP.
Outras considerações
<>
• A taxa ótima entre trabalho e repouso não foi determinada para indivíduos com DAP. Apesar disso, a taxa entre trabalho e repouso pode precisar ser
ajustada para cada paciente
• Um ambiente frio pode agravar os sintomas de claudicação intermitente; portanto, pode ser necessário aquecimento mais longo
10
• Encoraje fortemente os pacientes a pararem de fumar, se forem fumantes
• Para obterem benefício ótimo, os pacientes devem participar de um programa supervisionado de exercícios, prescrito por um profissional de
Educação Física, por um período mínimo de 6 meses.
15
Seguindo programas de treinamento de exercícios com essa duração podem ocorrer
melhoras na caminhada livre de dor entre 106 e 177% e na habilidade absoluta de caminhar de 64 a 85%.
9
Recomendações FITT para pacientes com DAP
Frequência: exercício aeróbico com sustentação da massa corporal 3 a 5 d · semana
–1
; exercício contra resistência pelo menos 2 d · semana
–1
.
Intensidade: intensidade moderada (i. e. , 40% a < 60% O2 R) que permita que o paciente caminhe até que ele alcance um escore de dor de 3 (i. e. , dor intensa) em uma escala de 4 pontos.
45
Entre
sessões de atividade, deve ser dado tempo aos indivíduos para que a dor isquêmica se resolva antes do retorno ao exercício.
19

,

45
Tempo: 30 a 60 min · d
–1
. Porém, inicialmente, alguns pacientes podem precisar começar com sessões de 10 min e se exercitar intermitentemente para acumular um total de 30 a 60 min · d
–1
. Muitos
pacientes podem ter de começar o programa acumulando apenas 15 min · d
–1
, aumentando gradualmente o tempo em 5 min · d
–1
bissemanalmente.
Tipo: exercício aeróbico com sustentação da massa corporal, como caminhada, e exercício sem sustentação da massa corporal, como ergometria dos braços e das pernas. A bicicleta pode ser utilizada como
aquecimento, mas não deve ser o tipo principal de atividade. O treinamento contra resistência é recomendado para aumentar e manter força e a resistência muscular localizada (ver Capítulo 7 ).
Pacientes com esternotomia
Em geral, a esternotomia mediana é realizada como parte de uma CEBAC e de cirurgia de reposição de valva para obter acesso ao coração. Embora
haja várias técnicas cirúrgicas utilizadas para fechar o esterno após o fim da operação, são realizadas comumente as oclusões com suturas em 8
interligadas com arames esternais para segurar o esterno durante o período pós-operatório inicial.
24
A cicatrização do esterno até a obtenção da
estabilidade esternal adequada é alcançada, em geral, por volta da oitava semana.
35
Complicações relacionadas com a cicatrização que incluem
infecção, não união e instabilidade ocorrem em cerca de 2 a 5% dos casos.
24
Vários fatores clínicos como diabetes melito, obesidade, terapia
imunossupressora, idade avançada e osteoporose predispõe o paciente a essas complicações.
24
De qualquer modo, é preciso tomar cuidado no desenvolvimento de um programa de exercícios para pacientes com uma esternotomia,
particularmente entre as primeiras 8 a 12 semanas após o procedimento. Sendo assim, consulte um profissional de Educação Física. Não há estudos
clínicos que tenham avaliado adequadamente o efeito de atividades específicas e de programas de exercício sobre a cicatrização e a estabilidade do
esterno. Assim, deve ser utilizado o julgamento clínico por parte da equipe de reabilitação. O cirurgião do paciente, seu profissional de saúde
responsável ou a equipe de reabilitação adequadamente treinada deve avaliar rotineiramente a ferida esternal para verificar infecção, cicatrização e
estabilidade durante as primeiras 8 a 12 semanas após a cirurgia e por períodos mais longos se ocorrer qualquer sintoma anormal de dor no esterno
ou outras complicações. Os movimentos da porção corporal superior que exerçam tensão sobre a ferida do esterno devem ser evitados durante esse
período inicial. Como cada paciente difere em relação à força muscular e a outros fatores que podem afetar a cicatrização, não podem ser
recomendados limites de peso padronizados durante esse período inicial. Subsequentemente, após uma avaliação adequada, exercícios para ADM e
outras atividades que envolvam os músculos esternais podem ser introduzidos gradualmente e aumentados desde que não haja evidência de
instabilidade do esterno, que é detectada por movimentação no esterno, dor, fraturas ou estalidos.

•
•
Implantação recente de marca-passo ou de cardioversor desfibrilador implantável
Os marca-passos cardíacos são utilizados para restabelecer a FC ótima e para sincronizar o enchimento e a contração atriais e ventriculares nos
casos de ritmos anormais. As indicações específicas para marca-passo incluem síndrome do nó sinusal com bradicardia sintomática, bloqueio
atrioventricular (AV) adquirido e bloqueio AV avançado persistente após IM. Os marca-passos de ressincronização cardíaca, chamados algumas
vezes de marca-passos biventriculares , são utilizados em pacientes com disfunção sistólica ventricular esquerda que demonstrem falta de sincronia
ventricular durante a contração dos ventrículos esquerdo e direito. Os diferentes tipos de marca-passo são:
• Marca-passos responsivos à frequência que são programados para aumentar ou diminuir a FC a fim de corresponder ao nível de atividade física (p.
ex., repouso sentado ou caminhada)
• Marca-passos de uma única câmara que têm apenas um eletrodo localizado no átrio direito ou no ventrículo direito
• Marca-passos de duas câmaras que têm dois eletrodos; um colocado no átrio direito e outro no ventrículo direito
• Marca-passos de terapia de ressincronização cardíaca que têm três eletrodos; um no átrio direito, um no ventrículo direito e um no seio coronariano
ou, menos comumente, no miocárdio ventricular esquerdo, com uma abordagem cirúrgica externa.
O tipo de marca-passo é identificado por um código de quatro letras conforme indicado na próxima seção:
• A primeira letra do código descreve a câmara sincronizada (p. ex., átrio [A], ventrículo [V], dupla [D])
• A segunda letra do código descreve a câmara avaliada
• A terceira letra do código descreve a resposta do marca-passo ao evento avaliado
• A quarta letra do código descreve a capacidade de resposta do marca-passo à frequência (p. ex., inibição [I], responsivo à frequência [R]).
Por exemplo, um código de marca-passo VVIR significa (a) o ventrículo é sincronizado (V) e avaliado (V); (b) quando o marca-passo verifica
uma contração ventricular normal ele é inibido (I); e (c) o gerador de pulso é responsivo à frequência (R).
Os desfibriladores cardíacos implantáveis (DCI) são dispositivos que monitoram os ritmos cardíacos e geram choques se forem detectados ritmos
com capacidade de ameaçar a vida. Os DCI são utilizados para taquicardia ventricular de alta frequência ou fibrilação ventricular para pacientes em
risco dessas condições, como resultado de parada cardíaca prévia, cardiomiopatia, insuficiência cardíaca ou terapia medicamentosa ineficiente contra
ritmos cardíacos anormais. Quando o DCI detecta batimentos cardíacos muito rápidos ou irregulares, primeiramente, eles podem tentar sincronizar o
coração com frequência e ritmo normais (i. e. , sincronização antitaquicardia). Se não houver sucesso, eles podem então gerar um choque que
restaura o coração para uma FC e um padrão elétrico mais normais (i. e. , cardioversão). Assim, os DCI protegem contra morte cardíaca súbita
resultante de taquicardia ventricular e fibrilação ventricular.
As considerações para Ex Rx dos pacientes com marca-passo são:
• Devem ser obtidos com o cardiologista do paciente os algoritmos de detecção dos modos programados do marca-passo, dos limites de FC e do
ritmo DCI antes do teste de esforço ou do treinamento
• O teste de esforço deve ser utilizado para avaliar as respostas de FC e ritmo antes do início de um programa de exercício
• Quando estiver presente um DCI, o FCpico durante o teste de esforço e o programa de treinamento de exercícios deve ser mantido pelo menos 10
batimentos · min
–1
abaixo do limiar programado de FC para a sincronização antitaquicárdica e a desfibrilação
• Após as primeiras 24 h após a implantação do dispositivo, atividades moderadas de ADM da extremidade superior podem ser realizadas e podem ser
úteis para evitar complicações articulares subsequentes
• Para manter a integridade do aparelho e da incisão devem ser evitadas atividades rigorosas da extremidade superior, como natação, boliche,
levantamento de pesos, máquinas elípticas e golfe, por 3 a 4 semanas após o implante. Entretanto, são admissíveis atividades para a extremidade
inferior.
Pacientes com insuficiência cardíaca
O teste de esforço em pacientes com insuficiência cardíaca tem demonstrado consistentemente melhora na capacidade funcional, nos sintomas e na
qualidade de vida.
21
Além disso, dados recentes sugerem modesta redução nas taxas de re-hospitalização e de mortalidade.
29
A maioria dos estudos
inclui apenas pacientes com disfunção sistólica ventricular esquerda. Dados sobre pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção normal
(insuficiência cardíaca diastólica) são limitados a alguns poucos estudos observacionais pequenos. As recomendações padronizadas para o
treinamento de exercícios em pacientes com insuficiência cardíaca são semelhantes àqueles para pacientes com DCV conhecida, como definido
anteriormente neste capítulo (Boxe 9.1 ). Embora o exercício aeróbico ainda seja o sustentáculo dos programas de treinamento clínicos, foi
demonstrado que o treinamento contra resistência aumenta força e a resistência muscular localizada (RML), reduz os sintomas e aumenta a qualidade
de vida.
17

,

30

,

33

,

36
O programa de exercícios em pacientes com insuficiência cardíaca geralmente é bem tolerado e seguro.
29
Recentemente, um
grande ensaio clínico randomizado demonstrou que entre 490 pacientes com DCI no grupo que praticou exercícios, apenas um experimentou o
disparo do DCI durante uma sessão de exercícios. Além disso, as taxas de episódios adversos durante todo o período do estudo não foram diferentes
entre os grupos exercício e controle.
29
Pacientes após transplante cardíaco
A Ex Rx para pacientes com transplante cardíaco oferece um conjunto único de desafios. Durante os primeiros muitos meses após a cirurgia, o
coração transplantado não responde normalmente ao estímulo nervoso simpático. A equipe de reabilitação cardíaca deve estar ciente das seguintes
alterações hemodinâmicas que estão presentes comumente durante esse período: (a) a FCrepouso é elevada; e (b) a resposta da FC ao exercício é
anormal, de modo que o aumento da FC durante o exercício é atrasado e o FCpico é menor do que o normal.
A Ex Rx para esses pacientes não inclui o uso de FCD, mas deve incluir (a) períodos de aquecimento e de relaxamento estendidos até a tolerância
do paciente se ele for limitado por falta de condicionamento muscular; (b) uso da PSE para monitorar a intensidade do exercício, objetivando uma
PSE de 11 a 16; e (c) incorporação de exercícios de alongamento e de ADM (ver Capítulo 7 ). Entretanto, 1 ano após a cirurgia, aproximadamente
um terço dos pacientes exibe resposta de FC ao exercício parcialmente normalizada e a eles pode ser dada uma FCD com base nos resultados de um
teste de esforço.
39
A abordagem médica do paciente com transplante cardíaco é direcionada para a prevenção de rejeição do coração transplantado
pelo sistema imune ao mesmo tempo que se tenta evitar os muitos efeitos colaterais possíveis da terapia imunossupressora, como infecções,
dislipidemia, hipertensão, obesidade, osteoporose, disfunção renal e diabetes melito.
Boxe 9.6 Objetivos do treinamento contra resistência para pacientes com doença cardíaca.
43
Melhora de força e de RML
Diminuição das demandas cardíacas de trabalho muscular (i. e., redução do duplo produto) durante as atividades cotidianas

•
•
•
•
•
•
•
•
°
°
°
°
°
•
°
°
°
°
°
°
•
°
°
°
°
•
°
°
°
°
•
•
•
°
°
Prevenir e tratar doenças e condições, como osteoporose, diabetes melito tipo 2 e obesidade
Aumentar a habilidade de realização das atividades da vida cotidiana
Aumentar a autoconfiança
Manter a independência
Diminuir os declínios relacionados com idade e com doença no que diz respeito à força e à massa muscular
Treinamento contra resistência para pacientes cardiopatas
O treinamento contra resistência agora é uma parte padronizada do programa de treinamento de exercícios geral para a maioria dos pacientes (senão
todos) com DCV.
43
Esse tipo de treinamento fornece muitos benefícios, que estão destacados no Boxe 9.6 . O desenvolvimento da força e da RML
facilita o retorno ao trabalho e o desempenho eficiente das AC. Os critérios para participação dos pacientes no treinamento contra resistência são
fornecidos no Boxe 9.7 e as diretrizes para o treinamento de resistência no Boxe 9.8 . Veja o Capítulo 7 para obter informações adicionais sobre o
treinamento contra resistência.
Treinamento de exercícios para o retorno ao trabalho
Para aqueles que planejam retornar ao trabalho, o treinamento de exercícios deve considerar os grupos musculares e os sistemas energéticos
necessários para a realização das tarefas ocupacionais, particularmente para aqueles cujos empregos envolvam trabalhos manuais. O treinamento de
exercícios leva a melhora na habilidade de realizar trabalho físico, percepção melhor das demandas do trabalho, aumento da autossuficiência e melhor
disposição para o retorno ao trabalho e para a manutenção da empregabilidade após o episódio cardíaco.
23

,

37
O Boxe 9.9 apresenta a Ex Rx
objetivando o preparo para o retorno ao trabalho.
Boxe 9.7 Critérios para os pacientes em um programa de treinamento contra resistência.
43
Todos os pacientes entrando em reabilitação cardíaca devem ser considerados para o exercício de treinamento contra resistência (ver Boxe 9.8 ); particularmente aqueles que necessitem de incrementos de
força para a realização das atividades da vida cotidiana, do trabalho ou de atividades recreativas e aqueles com insuficiência cardíaca, obesidade ou diabetes controlado
Nenhuma evidência de insuficiência cardíaca congestiva (ICC), arritmias não controladas, doença valvar grave, hipertensão não controlada e sintomas instáveis.
Boxe 9.8 Diretrizes para o treinamento de resistência.
a

43
Equipamento (tipo)
Bandas elásticas
Tornozeleiras e braçadeiras de peso
Pesos livres
Pulley de parede
Máquinas (dependentes do peso dos braços das alavancas e da amplitude do movimento)
Técnicas adequadas
Levante e abaixe os pesos utilizando movimentos lentos e controlados até a extensão total
Mantenha o padrão de respiração regular (ativa ou passiva eletiva) e evite bloquear a respiração
Evite o esforço excessivo
Evite as contrações isométricas de alta intensidade, o que pode disparar uma resposta excessiva da pressão arterial (PA)
Uma taxa de percepção subjetiva de esforço (PSE) de 11 a 14 (“leve” a “um pouco forte”) em uma escala de 6 a 20 pode ser utilizada como guia subjetivo sobre o esforço
Interrompa o exercício se ocorrerem sinais ou sintomas de alerta, incluindo tontura, arritmias, encurtamento incomum da respiração ou desconforto anginal
A carga inicial deve permitir 10 a 15 repetições que possam ser realizadas sem esforço excessivo (cerca de 30 a 40% de uma repetição máxima [1-RM] para a porção corporal superior; cerca de 50 a 60% para a
porção corporal inferior). 1-RM é a carga máxima com que o sujeito consegue realizar uma contração muscular completa (em todo o arco de movimento articular). Quando a determinação de 1-RM é
considerada inadequada, podem ser realizados testes múltiplos utilizando cargas progressivamente maiores até que o paciente não consiga realizar mais de10 repetições sem que haja esforço excessivo.
Aquela carga pode ser utilizada para o treinamento
A carga de trabalho pode progredir pelo aumento da resistência, da quantidade de repetições ou pela diminuição do período de intervalo entre séries ou exercício
Aumente as cargas utilizando incrementos de 5% quando o paciente conseguir alcançar com conforto o limite superior da faixa de repetição prescrita (p. ex., 12 a 15 repetições)
Pacientes de baixo risco podem progredir para 8 a 12 repetições com uma resistência de cerca de 60 a 80% 1-RM
Por causa do potencial de resposta elevada da PA, o duplo produto (DP) não deve exceder aquele prescrito durante o exercício aeróbico conforme determinado pelo teste de esforço
Cada grupo muscular principal (i. e. , peito, ombros, braços, abdome, costas, quadril e pernas) deve ser treinado inicialmente com uma série; regimes de séries múltiplas podem ser introduzidos mais tarde
desde que sejam tolerados
As séries podem ser dos mesmos exercícios (concentradas por articulação) ou de exercícios diferentes (alternadas por segmento)
Realize 8 a 10 exercícios por sessão para os principais grupos musculares
Exercite os grupos musculares grandes antes dos pequenos
Inclua exercícios multiarticulares ou exercícios sintéticos que afetem mais de um grupo muscular
Frequência: 2 a 3 d · semana
–1
com pelo menos 48 h separando as sessões de treinamento para o mesmo grupo muscular. Todos os grupos musculares a serem treinados podem sê-lo na mesma sessão
(séries alternadas por segmento) ou se pode planejar sessões parceladas, que alternem os segmentos corporais que serão trabalhados ao longo da semana. O treinamento contra resistência deve ser
realizado após o componente aeróbico da sessão de exercícios para permitir aquecimento adequado
Progresso: aumente lentamente conforme o paciente se adapta ao programa (0,91 a 2,27 kg · semana
–1
para membros superiores e 2,27 a 4,54 kg · semana
–1
para membros inferiores).

a
Para mais informações sobre o treinamento contra resistência, ver Capítulo 7 .
Boxe 9.9Prescrição de exercícios para o retorno ao trabalho.
Avaliação das demandas do trabalho do paciente e do ambiente
Natureza do trabalho
Grupos musculares utilizados no trabalho

°
°
°
°
•
°
°
°
°
°
Demandas de trabalho que envolvam principalmente força e RML
Movimentos principais realizados durante o trabalho
Períodos de grandes demandas metabólicas vs. períodos de pequenas demandas metabólicas
Fatores ambientais, incluindo temperatura, umidade e altitude
Prescrição de exercícios
Enfatize as modalidades de exercício que utilizem os grupos musculares envolvidos nas tarefas laborais
Se possível, utilize exercícios que mimetizem os padrões de movimentos utilizados durante as tarefas laborais
Equilibre treinamento contra resistência vs. aeróbico em relação às tarefas do trabalho
Se ocorrer estresse ambiental no trabalho, oriente o paciente sobre as precauções adequadas e, se possível, exponha-o a condições ambientais semelhantes enquanto realiza atividades parecidas com as
tarefas laborais (ver as declarações de princípios do ACSM
1

,

2

,

10
e o Capítulo 8 para informação adicional sobre precauções ambientais)
Se possível, monitore as respostas fisiológicas ao ambiente laboral simulado
Prescrição de exercícios para pacientes com doença cerebrovascular (derrame)
O acidente vascular encefálico (AVE, derrame) é uma lesão cerebral causada tanto por isquemia vascular quanto por hemorragia intracerebral e é a
principal causa de incapacidade nos EUA.
34
O AVE leva à combinação adversa entre redução da capacidade funcional e aumento das demandas
energéticas para a realização das atividades rotineiras (i. e. , diminuição da reserva de aptidão fisiológica).
34
Entre os pacientes que sofreram AVE
hemiparético, o O2pico é de aproximadamente metade daquele de indivíduos com idade pareada,
22
um nível que é próximo à faixa mínima necessária
para as AC. O cuidado padronizado com pacientes que sofreram AVE durante o período que compreende os 3 a 6 meses iniciais após o episódio foca
principalmente na função de mobilidade básica e na recuperação das AC. Muitos pacientes recebem alta do cuidado fisioterapêutico padronizado sem
alcançarem a recuperação completa e ocorre declínio adicional na mobilidade após 1 ano.
22
Portanto, são necessárias intervenções de exercícios,
orientadas por profissional de Educação Física que vão além do período inicial subagudo para otimizar a capacidade funcional a longo prazo.
Estudos randomizados de programas de exercícios utilizando ampla variedade de modalidades e protocolos demonstraram melhora de 8 a 23% no
O2pico após 2 a 6 meses de treinamento.
22
Entretanto, a maior parte das pesquisas focou em pacientes hemiparéticos que tinham prejuízo de marcha
leve a moderado. Entre esses pacientes, o treinamento de esteira utilizando intensidade e duração progressivas parece oferecer resultados
promissores.
25

,

26
Apesar disso, até esse momento, não há um protocolo específico de treinamento que tenha sido estudado adequadamente ou que
possa ser recomendado para esses pacientes ou para aqueles com déficits neuromusculares mais limitantes.
Resumo
• Após um consentimento médico documentado, aos pacientes hospitalizados após um episódio ou procedimento cardíaco associado à DAC, à
reposição de valva cardíaca ou a IM deve ser fornecido um programa que consista em avaliação e mobilização iniciais, identificação e educação a
respeito dos fatores de risco de DCV, avaliação do nível de prontidão do paciente para a realização de atividade física e um plano de liberação
hospitalar abrangente
• Pacientes internados devem ser orientados e encorajados a investir em opções de programas de exercícios após a alta hospitalar e deve ser oferecida
informação a respeito do uso de equipamentos de exercícios caseiros. Todos os pacientes, especialmente os de médio a alto risco com DCV, devem
ser fortemente encorajados a participar de um programa clinicamente supervisionado de reabilitação cardíaca ambulatorial
• O treinamento de exercícios é seguro e efetivo para a maioria dos pacientes com DCV; entretanto, todos os pacientes devem ser classificados de
acordo com o risco futuro de ocorrência de episódios cardíacos durante o treinamento de exercícios
• Além das sessões formais de exercício ambulatorial, os pacientes devem ser encorajados a retornarem gradualmente às AC gerais, como os
cuidados com a casa, jardinagem, fazer compras e praticar hobbies , desde que sejam avaliados e adequadamente modificados pela equipe de
reabilitação
• É importante que os pacientes não internados passem eventualmente de um programa supervisionado por médicos para um programa caseiro de
exercícios independentes (i. e. , monitorado por ele mesmo ou sem supervisão). A quantidade ótima de semanas de participação de programa
supervisionado antes da entrada em um programa independente não é conhecida e, possivelmente, é específica para cada paciente
• A DAP é um distúrbio comum com prevalência crescente nos idosos. O cuidado conservador dos pacientes com DAP assintomática e de pacientes
com claudicação intermitente é recomendado para modificar os fatores de risco e melhorar a habilidade de deambulação, enquanto os pacientes com
DAP mais grave normalmente precisam de revascularização das extremidades inferiores. A reabilitação com exercícios é um tratamento conservador
altamente efetivo para a melhora da deambulação de pacientes com claudicação intermitente
• O treinamento contra resistência agora é uma porção padronizada do programa geral de treinamento de exercícios para a maioria dos pacientes
(senão todos) com DCV (ver Capítulo 7 )
• O cuidado padronizado do AVE durante o período inicial de 3 a 6 meses após o episódio se concentra na função de mobilidade básica e na
recuperação das AC. Intervenções com exercícios que vão além do período subagudo inicial são necessárias para otimizar a capacidade funcional a
longo prazo.
Recursos on-line
American Association for Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation:
1
www.aacvpr.org
American Heart Association:
4
www.americanheart.org
Clinical Exercise Physiology Association:
11
www.acsm-cepa.org
Society for Vascular Medicine:
www.svmb.org
VascularWeb:
www.vascularweb.org

1 .
2 .
3 .
4 .
5 .
6 .
7 .
8 .
9 .
10 .
11 .
12 .
13 .
14 .
15 .
16 .
17 .
18 .
19 .
20 .
21 .
22 .
23 .
24 .
25 .
26 .
27 .
28 .
29 .
30 .
31 .
32 .
33 .
34 .
35 .
36 .
Referências bibliográficas
<>
American Association for Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation Web site [Internet]. Chicago (IL): American Association for Cardiovascular and
Pulmonary Rehabilitation; [cited 2011 Jan 6]. Available from: http://www.aacvpr.org /
American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Cardiac rehabilitation in the inpatient and transitional setting. In: Guidelines for
Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs . 4th ed. Champaign: Human Kinetics; 2004. p. 31–52.
American College of Sports Medicine, Sawka MN, Burke LM, et al. American College of Sports Medicine Position Stand. Exercise and fluid replacement.
Med Sci Sports Exerc . 2007;39(2):377–90.
American Heart Association Web site [Internet]. Dallas (TX): American Heart Association; [cited 2011 Jan 6]. Available from:
http://www.americanheart.org /
Armstrong LE, Brubaker PH, Whaley MH, Otto RM, American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 7th
ed. Baltimore (MD): Lippincott Williams & Wilkins; 2005. 366 p.
Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc . 1982;14(5):377–81.
Borg G. Scaling pain and related subjective somatic symptoms. In: Borg’s Perceived Exertion and Pain Scales . Champaign: Human Kinetics; 1998. p. 63–
67.
Bravata DM, Smith-Spangler C, Sundaram V, et al. Using pedometers to increase physical activity and improve health: a systematic review. JAMA .
2007;298(19):2296–304.
Bulmer AC, Coombes JS. Optimising exercise training in peripheral arterial disease. Sports Med . 2004;34(14):983–1003.
Castellani JW, Young AJ, Ducharme MB, et al. American College of Sports Medicine Position Stand: prevention of cold injuries during exercise. Med Sci
Sports Exerc . 2006;38(11):2012–29.
Clinical Exercise Physiology Association Web site [Internet]. Indianapolis (IN): Clinical Exercise Physiology Association; [cited 2011 Jun 7]. Available
from: http://www.acsm-cepa.org /
Convertino VA. Blood volume response to physical activity and inactivity. Am J Med Sci . 2007;334(1):72–9.
Gardner AW, Montgomery PS, Afaq A. Exercise performance in patients with peripheral arterial disease who have different types of exertional leg pain. J
Vasc Surg . 2007;46(1):79–86.
Gardner AW, Montgomery PS, Flinn WR, Katzel LI. The effect of exercise intensity on the response to exercise rehabilitation in patients with intermittent
claudication. J Vasc Surg . 2005;42(4):702–9.
Gardner AW, Poehlman ET. Exercise rehabilitation programs for the treatment of claudication pain. A meta-analysis. JAMA . 1995;274(12):975–80.
Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article. A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). J Am Coll Cardiol
. 2002;40(8):1531–40.
Hare DL, Ryan TM, Selig SE, Pellizzer AM, Wrigley TV, Krum H. Resistance exercise training increases muscle strength, endurance, and blood flow in
patients with chronic heart failure. Am J Cardiol . 1999;83(12):1674–7, A7.
Hiatt WR, Cox L, Greenwalt M, Griffin A, Schechter C. Quality of the assessment of primary and secondary endpoints in claudication and critical leg
ischemia trials. Vasc Med . 2005;10(3):207–13.
Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA . 2001;286(11):1317–
24.
Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower
extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular
Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and
the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial
Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for
Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation . 2006;113(11):e463–654.
Hunt SA, American College of Cardiology, American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001
Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart
failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to
Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). J Am Coll Cardiol . 2005;46(6):e1–82.
Ivey FM, Hafer-Macko CE, Macko RF. Exercise rehabilitation after stroke. NeuroRx . 2006;3(4):439–50.
Leon AS, Franklin BA, Costa F, et al. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease: an American Heart Association scientific
statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition,
Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity), in collaboration with the American Association of Cardiovascular and Pulmonary
Rehabilitation. Circulation . 2005;111(3):369–76.
Losanoff JE, Jones JW, Richman BW. Primary closure of median sternotomy: techniques and principles. Cardiovasc Surg . 2002;10(2):102–10.
Luft AR, Macko RF, Forrester LW, et al. Treadmill exercise activates subcortical neural networks and improves walking after stroke: a randomized
controlled trial. Stroke . 2008;39(12):3341–50.
Macko RF, Ivey FM, Forrester LW, et al. Treadmill exercise rehabilitation improves ambulatory function and cardiovascular fitness in patients with chronic
stroke: a randomized, controlled trial. Stroke . 2005;36(10):2206–11.
Moholdt TT, Amundsen BH, Rustad LA, et al. Aerobic interval training versus continuous moderate exercise after coronary artery bypass surgery: a
randomized study of cardiovascular effects and quality of life. Am Heart J . 2009;158(6):1031–7.
Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg . 2007;(45
Suppl S):S5–67.
O’Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, et al. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled
trial. JAMA . 2009;301(14):1439–50.
Oka RK, De Marco T, Haskell WL, et al. Impact of a home-based walking and resistance training program on quality of life in patients with heart failure. Am
J Cardiol . 2000;85(3):365–9.
Outpatient cardiac rehabilitation and secondary prevention. In: American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, editor. Guidelines
for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs . 4th ed. Champaign: Human Kinetics; 2004. p. 53–68.
Paker K. An early cardiac access clinic significantly improves cardiac rehabilitation participation and completion rates in low risk STEMI patients. Can J
Cardiol . 2011;27(5):619–27.
Pu CT, Johnson MT, Forman DE, et al. Randomized trial of progressive resistance training to counteract the myopathy of chronic heart failure. J Appl
Physiol . 2001;90(6):2341–50.
Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Heart disease and stroke statistics—2012 update: A report from the American Heart Association. Circulation .
2012;125(1):e2–e220.
Sargent LA, Seyfer AE, Hollinger J, Hinson RM, Graeber GM. The healing sternum: a comparison of osseous healing with wire versus rigid fixation. Ann
Thorac Surg . 1991;52(3):490–4.
Selig SE, Carey MF, Menzies DG, et al. Moderate-intensity resistance exercise training in patients with chronic heart failure improves strength, endurance,
heart rate variability, and forearm blood flow. J Card Fail . 2004;10(1):21–30.

37 .
38 .
39 .
40 .
41 .
42 .
43 .
44 .
45 .
Sheldahl LM, Wilke NA, Tristani FE. Evaluation and training for resumption of occupational and leisure-time physical activities in patients after a major
cardiac event. Med Exerc Nutr Health . 1995;4:273–89.
Squires RW. Pathophysiology and clinical features of cardiovascular diseases. In: Kaminsky LA, editor. ACSM’s Resource Manual for Guidelines for
Exercise Testing and Prescription . 5th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 411–438.
Squires RW, Leung TC, Cyr NS, et al. Partial normalization of the heart rate response to exercise after cardiac transplantation: frequency and relationship to
exercise capacity. Mayo Clin Proc . 2002;77(12):1295–300.
Stein R, Hriljac I, Halperin JL, Gustavson SM, Teodorescu V, Olin JW. Limitation of the resting ankle-brachial index in symptomatic patients with peripheral
arterial disease. Vasc Med . 2006;11(1):29–33.
Suaya JA, Shepard DS, Normand SL, Ades PA, Prottas J, Stason WB. Use of cardiac rehabilitation by Medicare beneficiaries after myocardial infarction or
coronary bypass surgery. Circulation . 2007;116(15):1653–62.
Thompson PD, Balady GJ, Chaitman BR, Clark LT, Levine BD, Myerburg RJ. Task Force 6: coronary artery disease. J Am Coll Cardiol . 2005;45(8):1348–53.
Williams MA, Haskell WL, Ades PA, et al. Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular disease: 2007 update: a scientific statement
from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology and Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation .
2007;116(5):572–84.
Wisloff U, Stoylen A, Loennechen JP, et al. Superior cardiovascular effect of aerobic interval training versus moderate continuous training in heart failure
patients: a randomized study. Circulation . 2007;115(24):3086–94.
Womack CJ, Gardner AW. Peripheral arterial disease. In: Durstine JL, editor. ACSM’s Exercise Management for Persons with Chronic Diseases and
Disabilities . 2nd ed. Champaign: Human Kinetics; 2003. p. 81–5.

Este capítulo contém diretrizes e recomendações para a prescrição de exercícios (Ex Rx ) para indivíduos com doenças crônicas e outros problemas
de saúde. As diretrizes e as recomendações para a Ex Rx são apresentadas utilizando o princípio F requência, I ntensidade, T empo e Tipo (FITT) da
Ex Rx com base na literatura disponível. Para obter informações sobre volume e progresso, os profissionais de Educação Física e das demais áreas de
saúde devem consultar o Capítulo 7 . Frequentemente faltam informações sobre volume e progresso para as doenças crônicas apresentadas aqui
neste capítulo. Nesses casos, as diretrizes e recomendações fornecidas no Capítulo 7 para populações aparentemente saudáveis devem ser adaptadas,
utilizando-se bom julgamento clínico, para as doenças crônicas e problemas de saúde que estão em foco.
Artrite
A artrite e as doenças reumáticas são as maiores causas de dor e incapacidade. Nos EUA, entre os adultos ≥ 18 anos de idade, 22,2% (49,9 milhões)
têm um diagnóstico de artrite fornecido por um médico e 9,4% (21,1 milhões) declararam ter limitação à atividade relacionada com artrite.
32
Espera-
se que a prevalência de artrite aumente substancialmente até 2030 por causa do envelhecimento da população e em decorrência do aumento da
prevalência da obesidade.
14

,

77

,

109
Há mais de 100 doenças reumáticas – as duas mais comuns são a osteoartrite e a artrite reumatoide. A
osteoartrite é uma doença articular degenerativa localizada que pode afetar uma ou mais articulações (i. e. , mais comumente as mãos, o quadril, a
coluna dorsal e os joelhos). A artrite reumatoide é uma doença inflamatória sistêmica crônica em que ocorre atividade patológica do sistema imune
contra os tecidos articulares.
130
Outras doenças reumáticas comuns incluem a fibromialgia (discutida mais adiante neste capítulo), o lúpus
eritematoso sistêmico, a gota e a bursite.
Os medicamentos são componentes-chave no tratamento da artrite e incluem analgésicos, fármacos anti-inflamatórios não esteroidais e fármacos
antirreumáticos modificadores da doença para a artrite reumatoide. Entretanto, o tratamento ótimo da artrite envolve uma abordagem multidisciplinar,
incluindo orientação ao paciente sobre autocuidados, fisioterapia e terapia ocupacional.
200

,

274
Nos estágios mais avançados da doença em que a dor
é refratária à abordagem conservadora, a substituição total da articulação e outras cirurgias podem fornecer um alívio substancial. Embora a dor e as
limitações funcionais possam constituir desafios à atividade física entre os indivíduos com artrite, o exercício regular é essencial para o controle
dessas condições. Especificamente, o exercício reduz a dor, mantém a força muscular ao redor das articulações afetadas, reduz a rigidez articular,
evita o declínio funcional e melhora a saúde mental e a qualidade de vida.
208

,

274
Teste de esforço
<>
A maioria dos indivíduos com artrite tolera o teste de esforço limitado aos sintomas condizente com as recomendações para adultos aparentemente
saudáveis (ver Capítulos 4 e 5 ). A seguir apresentamos considerações especiais para indivíduos com artrite:
• O exercício de alta intensidade é contraindicado quando há inflamação aguda (i. e. , articulações quentes, inchadas e dolorosas). Se os indivíduos
estiverem experimentando inflamação aguda, o teste de esforço deve ser adiado até o recuo do quadro
• Embora alguns indivíduos com artrite tolerem a caminhada em esteira, o uso da bicicleta ergométrica sozinha ou combinada com ergometria de
braço pode ser menos doloroso para alguns e possibilitar melhor avaliação da função cardiorrespiratória. O modo escolhido de exercício deve ser o
menos doloroso para o indivíduo em teste
• Forneça tempo suficiente para que os indivíduos se aqueçam com um nível de intensidade leve antes do início do teste de esforço gradativo
• Monitore os níveis de dor durante o teste. Há muitas escalas validadas disponíveis, incluindo a escala Borg CR10 (ver Figura 9.1 )
27
e a escala
numérica visual (Figura 10.1 ).
205
O teste deve ser interrompido se o paciente indicar que a dor é muito grave para continuar
• Força e resistências musculares podem ser avaliadas utilizando protocolos típicos (ver Capítulo 4 ). Entretanto, a dor pode limitar a contração
muscular máxima nas articulações afetadas.
Prescrição de exercícios
<>
A dor pode ser a principal barreira ao início e à manutenção de um programa de exercícios regulares. Portanto, ao prescrever exercícios para
indivíduos com artrite, um princípio norteador deve ser a identificação de um programa que minimize a dor enquanto progride gradualmente até os
níveis que forneçam maiores benefícios para a saúde.
155
Em geral, as recomendações para a Ex Rx são compatíveis com aquelas para adultos
aparentemente saudáveis (ver Capítulo 7 ), porém as recomendações FITT devem levar em consideração a dor, a estabilidade e as limitações
funcionais individuais.
Considerações especiais
<>
As demais considerações para a prescrição de exercícios para indivíduos com artrite são:
155

,

157
• Evite exercícios extenuantes durante quadros agudos e períodos de inflamação. Entretanto, é adequado mover com cuidado as articulações ao longo
de sua amplitude de movimento (ADM) completa durante esses períodos

■ Figura 10.1 Escala de dor numérica visual. (Reimpressa com permissão de Ritter et al .
205
)
Recomendações FITT para indivíduos com artrite
Exercícios aeróbicos, contra resistência e de flexibilidade
Frequência: exercício aeróbico 3 a 5 d · semana
–1
; exercício contra resistência 2 a 3 d · semana
–1
; exercícios de flexibilidade/amplitude de movimento (AM) são essenciais e, se possível, devem ser
realizados diariamente.
Intensidade: embora não tenha sido determinada uma intensidade ótima para exercícios aeróbicos, as atividades físicas de intensidade leve a moderada são recomendadas por estarem associadas a riscos
menores de lesão ou de exacerbação da dor em comparação com as atividades de intensidade maior. Uma reserva de consumo de oxigênio ( O2 R) ou uma reserva de frequência cardíaca (RFC) de 40 a <
60% é apropriada à maioria dos indivíduos com artrite. O exercício aeróbico de intensidade muito leve (p. ex., 30 a < 40% VO2 R ou RFC) é adequado aos indivíduos com artrite e que não estejam com bom
condicionamento físico.
A intensidade adequada ao exercício contra resistência para pacientes com artrite não foi determinada, e tanto o treinamento contra resistência de intensidade leve quanto o de intensidade alta
apresentaram melhoras na função, na dor e na força em pacientes com artrite reumatoide e osteoartrite.
60

,

104

,

112

,

117

,

255
Entretanto, a maioria dos estudos concentrou-se no treinamento contra resistência
de intensidade leve ou moderada; ou seja, uma quantidade maior de repetições (10 a 15) em uma porcentagem menor de uma repetição máxima (1-RM) (40 a 60% 1-RM). Para pacientes com artrite
reumatoide e dano considerável nas articulações que sustentam pesos, há alguma evidência de que a atividade física mais intensa possa resultar em progresso maior no dano articular.
48
Portanto,
recomenda-se para esses pacientes exercício contra resistência ou atividade física de intensidade menor.
75
Tempo: um objetivo de ≥ 150 min · semana
–1
de exercício aeróbico é adequado a muitos indivíduos com artrite, porém, sessões longas e contínuas de exercícios podem ser difíceis para alguns. Portanto, é
adequado começar com sessões curtas de 10 min (ou menos, se for necessário), de acordo com os níveis de dor individuais. A quantidade ótima de séries e de repetições dos exercícios contra resistência não
é conhecida. As diretrizes para adultos saudáveis, em geral, são aplicáveis (ver Capítulo 7 ), levando em consideração os níveis de dor.
Tipo: as atividades aeróbicas com baixo estresse articular são adequadas, incluindo caminhada, ciclismo ou natação. Atividades de alto impacto como correr, subir escadas e aquelas com ações “pare e
siga” não são recomendadas se limitadas por artrite na porção inferior do corpo. O exercício contra resistência deve incluir todos os principais grupos musculares como recomendado para adultos saudáveis
(ver Capítulo 7 ). Inclua exercício de flexibilidade com exercícios de ADM para todos os principais grupos musculares.
Progresso: o progresso dos exercícios aeróbicos, contra resistência e de flexibilidade deve ser gradual e individualizado com base na dor e em outros sintomas.
• Períodos adequados de aquecimento e de resfriamento (5 a 10 min) são críticos para minimizar a dor. As atividades de aquecimento e de
resfriamento podem envolver movimentos lentos das articulações ao longo de suas ADM
• Indivíduos com dor e limitação funcional significativas podem precisar de objetivos intermediários menores que a recomendação ≥ 150 min ·
semana
–1
de exercício aeróbico e devem ser incentivados a começar e a manter qualquer quantidade de atividade física que sejam capazes de realizar
• Informe aos indivíduos com artrite que é comum uma pequena quantidade de desconforto nos músculos e nas articulações durante ou
imediatamente após o exercício e isso não significa necessariamente que as articulações estejam sendo ainda mais danificadas. Entretanto, se a escala
de dor do paciente duas horas após o exercício for maior que aquela antes do exercício, sua duração e/ou intensidade deve ser reduzida nas sessões
futuras
• Estimule os indivíduos com artrite a se exercitarem durante o período do dia em que a dor for geralmente menos grave e/ou em conjunto com o
pico de atividade dos medicamentos para a dor
• O uso de calçados adequados que forneçam absorção de choque e estabilidade é particularmente importante para os indivíduos com artrite. Os
especialistas em calçados podem fornecer recomendações sobre os tipos adequados para satisfazer os perfis biomecânicos individuais
• Incorpore exercícios funcionais como sentar e levantar e subir escadas desde que sejam tolerados para melhorar o controle neuromotor, o equilíbrio
e a manutenção das atividades cotidianas (AC)
• Para o exercício na água, a temperatura deve estar entre 28° e 31°C, pois a água morna ajuda a relaxar os músculos e a reduzir a dor.
Resumo
• O exercício é uma ferramenta essencial para a abordagem da dor da osteoartrite e de outros sintomas. As atividades aeróbicas moderadas com
baixo estresse articular são adequadas. São importantes o aquecimento, o resfriamento e o alongamento adequados para minimizar a dor. O princípio
FITT da Ex Rx deve acomodar os níveis individuais de dor.
Recursos on-line
Arthritis Foundation:
www.arthritis.org
Câncer
Câncer é um grupo de aproximadamente 200 doenças caracterizadas pelo crescimento e espalhamento descontrolado de células anormais resultantes
de danos ao ácido desoxirribonucleico (DNA) por fatores internos (p. ex., mutações herdadas) e por exposições ambientais (p. ex., fumaça de
tabaco). A maioria dos cânceres é classificada de acordo com o tipo celular do qual se originam. Os carcinomas se desenvolvem de células epiteliais
dos órgãos e compõem pelo menos 80% de todos os cânceres. Outros cânceres surgem de células do sangue (leucemias), do sistema imune
(linfomas) e dos tecidos conjuntivos (sarcomas). A prevalência ao longo da vida de câncer é de um em dois para homens e um em três para

mulheres.
5
O câncer afeta todas as idades, porém é mais comum em idosos. Cerca de 76% de todos os cânceres são diagnosticados em indivíduos
≥ 55 anos de idade.
5
Assim, há grande probabilidade de que os indivíduos diagnosticados com câncer tenham outras doenças crônicas (p. ex.,
doença cardiopulmonar, diabetes melito, osteoporose, artrite).
O tratamento do câncer pode envolver cirurgia, radiação, quimioterapia, hormônios e imunoterapia. No processo de destruição das células
cancerosas, alguns tratamentos também podem danificar o tecido saudável. Os pacientes podem experimentar efeitos colaterais que limitem sua
habilidade de exercitar-se durante e após o tratamento. Esses efeitos a longo prazo e tardios do tratamento do câncer são discutidos em outra
publicação.
152
Além disso, a função física geral geralmente se encontra diminuída por causa das perdas de capacidade aeróbica, de tecido muscular e
de ADM. Mesmo entre os sobreviventes de câncer há 5 anos ou mais após o tratamento, mais da metade relata limitações ao desempenho físico,
incluindo agachar/ajoelhar, permanecer em pé por 2 h, levantar/carregar 4,5 kg e caminhar 0,4 km.
170
Nas seções seguintes, é utilizada a definição de
sobrevivente de câncer feita pela National Coalition for Cancer Survivorship; ou seja, desde o momento do diagnóstico até o fim da vida, incluindo o
período de tratamento.
165
Teste de esforço
<>
Um diagnóstico de câncer e os tratamentos para a cura impõem desafios para os múltiplos sistemas corporais envolvidos na realização de exercício
e/ou que sejam afetados pelo exercício. Por exemplo, sobreviventes de câncer de mama que tiveram seus linfonodos removidos podem responder
diferentemente à inflamação e à lesão do lado do corpo que passou pela cirurgia, tendo consequências para o teste de esforço e a Ex Rx . O câncer e
sua terapia têm potencial para afetar os componentes do condicionamento físico relacionados com a saúde (i. e. , aptidão cardiorrespiratória [ACR],
força e resistência musculares, composição corporal e flexibilidade), bem como afetar a função neuromotora.
É importante entender como o indivíduo foi afetado por seu câncer antes do teste de esforço e do desenho da Ex Rx para sobreviventes de câncer
durante e após o tratamento.
121
Cada pessoa com câncer tem experiência e resposta únicas. Por causa da diversidade nessa população de pacientes,
a orientação de segurança para avaliações pré-exercício de sobreviventes de câncer tem como foco recomendações gerais e específicas para os tipos
de câncer, provenientes das avaliações médicas (Tabela 10.1 ).
221
Os métodos padronizados para o teste de esforço geralmente são adequados aos pacientes com câncer e que tenham o aval médico para se
exercitarem levando em conta as seguintes considerações:
• No modo ideal, os pacientes com câncer devem receber uma avaliação completa de todos os componentes do condicionamento físico relacionados
com a saúde (ver Capítulo 4 ). Entretanto, a necessidade de uma avaliação completa do condicionamento físico antes do exercício pode criar uma
barreira desnecessária para o início da atividade. Por esse motivo, não é necessária nenhuma avaliação para começar uma caminhada de intensidade
leve, um treinamento de força progressivo ou um programa de flexibilidade em sobreviventes
• É necessário ficar alerta ao histórico de saúde do sobrevivente, às doenças crônicas de comorbidade, aos problemas de saúde e às contraindicações
ao exercício antes de iniciar as avaliações de condicionamento relacionadas com a saúde ou de elaborar a Ex Rx
• As avaliações de condicionamento associadas à saúde podem ser valiosas para análise do grau com que força e resistência musculoesqueléticas ou
ACR possam ter sido afetadas pela fadiga relacionada com câncer ou por outros sintomas comumente experimentados e que impactem a função
150
• Não há evidência sobre o fato de o nível de supervisão médica necessária para o teste de esforço limitado aos sintomas ou máximo precisar ser
diferente entre pacientes com câncer e outras populações (ver Capítulo 2 )
Tabela 10.1 Avaliações médicas pré-exercício para indivíduos com câncer.
Tipo de câncerMama Próstata Cólon
Hematológico adulto
(sem TCTH) TCTH adulto Ginecológico
Avaliações
médicas gerais
recomendadas
antes do
exercício
Recomenda-se avaliação de neuropatias periféricas e de morbidades musculoesqueléticas secundárias ao tratamento independentemente do tempo de tratamento. Se houve terapia
hormonal, indica-se avaliação do risco de fratura. Indivíduos com doença metastática óssea conhecida precisarão de avaliação para discernir o que é seguro antes do início do exercício.
Indivíduos com condições cardíacas conhecidas (secundárias ao câncer ou não) precisam de avaliação médica sobre a segurança do exercício antes de começá-lo. Sempre há um risco de
não detecção de metástase para os ossos ou toxicidade ao coração secundária aos tratamentos de câncer. Esse risco pode ter amplas variações na população de sobreviventes. Os
profissionais de Educação Física e das demais áreas de saúde podem desejar consultar a equipe médica do paciente para avaliar essa possibilidade. Entretanto, não é recomendado
solicitar avaliação médica para doença metastática e cardiotoxicidade para todos os pacientes antes do exercício, na medida em que poderia criar uma barreira desnecessária à obtenção
dos benefícios para a saúde bem estabelecidos resultantes do exercício para a maioria dos sobreviventes, para quem metástase e cardiotoxicidade são ocorrências improváveis
Avaliações
médicas
específicas do
tipo de câncer,
recomendadas
antes de
iniciar um
programa de
exercícios
Recomenda-
se avaliação
para
morbidade de
braço/ombro
antes do
exercício da
porção
corporal
superior
Avaliação de
força e
desgaste
muscular
Deve ser avaliado se o paciente está
tendo comportamentos compatíveis
e proativos de prevenção à infecção
de uma ostomia existente antes da
participação em treinamento de
exercícios mais vigorosos que um
programa de caminhada
Nenhuma Nenhuma As pacientes com obesidade
mórbida podem precisar de
avaliação médica adicional sobre a
segurança da atividade além do
risco específico do câncer.
Recomenda-se avaliação de
linfedema da extremidade inferior
antes do exercício aeróbico vigoroso
ou do treinamento contra resistência
TCTH = transplante de células-tronco hematopoéticas. Reimpressa com permissão de Schmitz et al .
221
• É importante entender as toxicidades mais comuns associadas aos tratamentos de câncer, incluindo aumento do risco de fraturas, eventos
cardiovasculares e neuropatias relacionados com os tipos de tratamento específicos e com as morbidades musculoesqueléticas secundárias ao
tratamento
152
• A literatura baseada em evidência indica que o teste de 1-RM é seguro para sobreviventes de câncer de mama.
221
Prescrição de exercícios
<>
Os sobreviventes de câncer devem evitar a inatividade durante e após o tratamento; entretanto, não há fatos suficientes para fornecer recomendações
precisas a respeito do princípio FITT da Ex Rx . O recente painel de especialistas do American College of Sports Medicine (ACSM) sobre as
diretrizes para o exercício em adultos sobreviventes de câncer concluiu que há bastante evidência de que o exercício seja seguro durante e após o

tratamento para todos os tipos de câncer revisados (i. e. , cânceres de mama, próstata, cólon, hematológico e ginecológico).
221
As recomendações
gerais para sobreviventes de câncer são compatíveis com as diretrizes fornecidas no Capítulo 7 e com a recomendação da American Cancer Society
de 30 a 60 min de atividade física de intensidade moderada a vigorosa pelo menos 5 d · semana
–1
.
56
Entretanto, é importante destacar que as
recomendações do princípio FITT da Ex Rx para indivíduos com câncer fornecidas a seguir se baseiam em literatura limitada. As considerações
especiais que devem garantir a segurança dessa população potencialmente vulnerável são fornecidas na Tabela 10.2 .
221
Até o momento, não há
recomendações a respeito da supervisão do exercício em um conjunto de sobreviventes e/ou em vários locais de prática de exercício (p. ex.,
domiciliar, condicionamento físico, clínico). Os profissionais de Educação Física e das demais áreas de saúde devem fazer uso de bom julgamento
para decidir o nível de supervisão ao exercício necessária de modo individual.
Recomendações FITT para indivíduos com câncer
Exercício aeróbico, contra resistência e de flexibilidade
As recomendações FITT adequadas variarão de acordo com a experiência do câncer e exigem individualização da Ex Rx .
Frequência: para aqueles que concluíram o tratamento, o objetivo de exercício aeróbico deve ser um aumento gradual do nível de atividade física atual até 3 a 5 d · semana
–1
com treinamento contra
resistência 2 a 3 d · semana
–1
. As atividades de flexibilidade podem ocorrer diariamente, mesmo durante o tratamento. Evidências indicam que mesmo aqueles que estejam passando atualmente por
tratamentos sistêmicos de câncer podem aumentar diariamente as sessões de atividade física ao longo do curso de 1 mês.
221
Intensidade: a tolerância ao exercício pode ser altamente variável durante o tratamento ativo. Sobreviventes que terminaram o tratamento podem aumentar lentamente a intensidade de todas as
atividades físicas. A frequência cardíaca (FC) pode ser menos confiável para o monitoramento da intensidade do exercício para sobreviventes de câncer que estejam atualmente em tratamento. Assim, pode
ser aconselhável instruir os sobreviventes sobre o uso da percepção subjetiva de esforço para o monitoramento da intensidade (ver Capítulo 7 ). Se for tolerada sem efeitos adversos de sintomas ou efeitos
colaterais, a intensidade do exercício não precisa ser diferente daquela de populações saudáveis. O exercício aeróbico deve ter intensidade moderada (i. e. , 40 a < 60% O2 R ou RFC; taxa de percepção
subjetiva de esforço [PSE] de 12 a 13 em uma escala de 6 a 20)
27
a vigorosa (60 a 85% O2 R ou RFC ou PSE de 12 a 16 em uma escala de 6 a 20).
27
O exercício contra resistência de intensidade moderada
deve ter 60 a 70% 1-RM. A intensidade do exercício de flexibilidade deve levar em consideração as restrições à ADM resultantes de cirurgia e/ou radioterapia.
151
Tempo: o uso de várias sessões curtas por dia em detrimento a uma única sessão pode ser útil, particularmente durante o tratamento ativo. Os sobreviventes que terminaram o tratamento podem
aumentar o tempo de todas as atividades conforme sua tolerância. Quando houver tolerância sem a exacerbação dos sintomas ou efeitos colaterais, a duração da sessão de exercícios não deve ser diferente
daquela de populações saudáveis. O exercício aeróbico deve ter 75 min · semana
–1
de atividade física de intensidade vigorosa ou 150 min · semana
–1
de intensidade moderada ou uma combinação
equivalente entre as duas. O treinamento contra resistência deve ter pelo menos uma série de 8 a 12 repetições.
Tipo: o exercício aeróbico deve ser constituído por atividades rítmicas e prolongadas trabalhando grandes grupos musculares (p. ex., caminhada, ciclismo e natação). O exercício contra resistência deve
incluir cargas, aparelhos contra resistência ou tarefas funcionais com sustentação de carga (p. ex., sentar e levantar), trabalhando todos os principais grupos musculares. O exercício de flexibilidade deve
conter alongamento ou exercícios de ADM para todos os principais grupos musculares, além de trabalhar áreas específicas de restrição articular ou muscular que possam ser resultantes do tratamento com
esteroides, radiação ou cirurgia.
Progresso: pode ser necessário um progresso lento entre os sobreviventes de câncer quando comparados com a população saudável. A ciência do impacto altamente variável do exercício sobre os
sintomas de sobreviventes de câncer passando por tratamento é importante.
222
Se o progresso do exercício leva a um aumento da fadiga ou de outros sintomas adversos comuns como resultado do
exercício prescrito, o princípio FITT da Ex Rx deve ser reduzido até o nível em que seja mais bem tolerado.
Considerações especiais
<>
• Até 90% de todos os sobreviventes de câncer experimentarão em algum ponto fadiga relacionada com o câncer.
238
A fadiga relacionada com o
câncer é prevalente em pacientes que recebem quimioterapia e radioterapia e pode impedir ou restringir a habilidade de fazer exercícios. Em alguns
casos, a fadiga pode persistir por meses ou anos após o término do tratamento. Entretanto, os sobreviventes são aconselhados a evitar a inatividade
física, mesmo durante o tratamento
• O osso é um local comum de metástase de muitos cânceres, particularmente os de mama, próstata e pulmão. Os sobreviventes com doença
metastática óssea precisarão modificar seu programa de exercícios (p. ex., redução de impacto, de intensidade e de volume) por causa do aumento
do risco de fragilidade e de fraturas ósseas
• Caquexia ou desgaste muscular é prevalente em indivíduos com cânceres gastrintestinais avançados e pode limitar a capacidade de fazer exercícios,
dependendo do grau de desgaste muscular
• Identifique quando um paciente/cliente estiver em estado imunossuprimido (p. ex., ingerindo medicamentos imunossupressores após um transplante
de medula óssea ou aqueles que estiverem recebendo quimioterapia ou radioterapia). Pode haver momentos em que o exercício em casa ou em um
estabelecimento clínico seja mais vantajoso que o exercício em estabelecimentos públicos
Tabela 10.2 Revisão das Diretrizes de Atividade Física (DAF) do DSSH dos EUA para norte-americanos e as alterações necessárias para
sobreviventes de câncer.
Mama Próstata Cólon
Hematológico
adulto (sem TCTH) TCTH adulto Ginecológico
Declaração geral Evite a inatividade, retorne às atividades cotidianas normais o mais rápido possível após a cirurgia. Continue as atividades cotidianas normais e o exercício o quanto for possível
durante e após os tratamentos não cirúrgicos. Indivíduos com doença metastática óssea conhecida precisarão de modificações para evitar fraturas. Os com condições cardíacas
(secundárias ao câncer ou não) podem precisar de modificações e podem prescindir de maior supervisão para sua segurança
Treinamento de
exercício aeróbico
(volume,
intensidade,
progresso)
As recomendações são as mesmas das diretrizes adequadas à idade das DAF para norte-americanos Não há problema em se
exercitar todos os dias;
recomendam-se
intensidade menor e
progressão mais lenta
da intensidade
As recomendações são
iguais às diretrizes
adequadas à idade das
DAF para norte-
americanos. Mulheres
com obesidade
mórbida podem
precisar de supervisão
adicional e de um
programa alterado
Comentários Esteja alerta para o risco deEsteja alerta para o Recomenda-se a Nenhum Deve ser tomado Se estiver presente

específicos para os
tipos de câncer sobre
as prescrições de
treinamento de
exercício aeróbico
fratura aumento do potencial
de fratura
obtenção de aval
médico para pacientes
com ostomia, antes de
participarem de
esportes de contato
(risco de rompimento)
cuidado para evitar o
excesso de treinamento
dados os efeitos
imunológicos do
exercício vigoroso
neuropatia periférica,
pode ser preferível uma
bicicleta estacionária
em detrimento ao
exercício de
sustentação de carga
Treinamento contra
resistência (volume,
intensidade,
progresso)
Recomendações alteradas.
Veja a seguir.
As recomendações são
iguais às DAF adequada
à idade
Recomendações
alteradas. Veja a seguir
As recomendações são iguais às DAF adequada à
idade
Recomendações
alteradas. Veja a seguir
Comentários
específicos para o
tipo de câncer sobre
a prescrição de
treinamento contra
resistência
Comece com um programa
supervisionado com pelo
menos 16 sessões e
resistência muito baixa, faça
a progressão da resistência
com pequenos incrementos.
Não há limite superior para
a quantidade de carga que
sobreviventes podem
suportar. Observe os
sintomas de braço/ombro,
incluindo linfedema, e
reduza a resistência ou
interrompa os exercícios
específicos de acordo com a
resposta sintomática. Se
houver intervalo, diminua o
nível de resistência em 2
semanas para cada semana
sem exercício (p. ex., férias
de 2 semanas de exercícios
= diminua para a
resistência utilizada 4
semanas antes). Fique
alerta para o risco de fratura
nessa população
Inclua exercícios para o
assoalho pélvico para
aqueles que sofreram
prostatectomia radical.
Fique alerta para o risco
de fratura
As recomendações são
iguais às DAF
adequadas à idade.
Para pacientes com
estoma, comece com
baixa resistência e
aumente lentamente a
resistência para evitar
hérnia no estoma
Nenhum O treinamento contra
resistência pode ser
mais importante do que
o exercício aeróbico em
pacientes com TMO.
Veja no texto uma
discussão mais
profunda sobre esse
tópico
Não há dados sobre a
segurança do
treinamento contra
resistência em
mulheres com
linfedema dos
membros inferiores
secundário a um câncer
ginecológico. Essa
condição tem uma
abordagem muito
complexa. Pode não ser
possível extrapolar os
achados em linfedema
dos membros
superiores. Proceda
com cuidado se a
paciente passou por
remoção dos linfonodos
e/ou radiação para os
linfonodos na virilha
Treinamento de
flexibilidade
(volume,
intensidade,
progresso)
As recomendações são iguais às DAF adequadas à idade
para norte-americanos
As recomendações são
iguais às DAF
adequadas à idade com
cuidado para evitar
pressão intra-
abdominal excessiva
em pacientes com
ostomias
As recomendações são iguais às DAF adequadas à idade para norte-americanos
Exercícios com
considerações
especiais (p. ex.,
ioga, esportes
organizados e
pilates)
A ioga parece ser segura
desde que sejam levadas
em consideração as
morbidades de braço e
ombro. A canoagem do tipo
“Dragon Boat” não foi
testada empiricamente,
mas o volume de
participantes fornece uma
evidência fraca a respeito
da segurança dessa
atividade. Não há
comprovações sobre
esportes organizados ou
pilates
Falta pesquisa Na presença de
ostomia, serão
necessárias
modificações para a
natação ou esportes de
contato. Falta pesquisa
Falta pesquisa Falta pesquisa Falta pesquisa
DSSH = Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA; DAF = diretrizes de atividade física; TMO = transplante de medula óssea; TCTH =
transplante de célula-tronco hematopoética. Reimpressa com permissão de Schmitz et al .
221
• A natação não deve ser prescrita para pacientes com cateteres fixos ou com acessos centrais e tubos de alimentação, com ostomias, em estado
imunossuprimido ou recebendo radioterapia
• Os pacientes recebendo quimioterapia podem passar por períodos oscilantes de enjoos e fadiga durante o ciclo de tratamento, o que requer
modificações frequentes na Ex Rx , como a redução periódica da intensidade e/ou do tempo (duração) da sessão de exercícios durante os períodos
sintomáticos
• As considerações sobre a segurança do treinamento de exercícios para pacientes com câncer estão apresentadas na Tabela 10.3 . Do mesmo modo
que com outras populações, os riscos associados à atividade física devem ser equilibrados contra os riscos de inatividade física para os sobreviventes

de câncer. Assim como para outras populações, o exercício deve ser interrompido se ocorrerem sintomas incomuns (p. ex., tontura, náuseas e dor
na região torácica).
Resumo
• Indivíduos com um diagnóstico de câncer devem evitar a inatividade física desde que a atividade física não piore os sintomas/efeitos colaterais. O
exercício diário geralmente é seguro, mesmo durante terapias ativas intensivas, como o transplante de medula óssea. As recomendações adequadas de
teste de esforço, prescrição e supervisão variarão de acordo com a experiência de câncer, com a maior necessidade de cuidado durante os períodos
de tratamento ativo, na medida em que a tolerância ao exercício variará durante os períodos de terapia curativa adjuvante (p. ex., quimioterapia,
radioterapia). A resposta sintomática deve ser o principal guia da Ex Rx durante o tratamento ativo. Mesmo após o término do tratamento, o ato de
começar com intensidade leve por um período curto (duração) e progredir lentamente ajuda a evitar o início ou a exacerbação – e pode ajudar no
tratamento e na prevenção – de efeitos colaterais persistentes do tratamento, como fadiga ou linfedema.
Recursos on-line
American Cancer Society:
www.cancer.org
American College of Sports Medicine:
www.acsm.org , para acessar o relatório do painel de especialistas sobre exercício e câncer
National Academies Press:
85
www.nap.edu/catalog.php?record_id=11468#toc From Cancer Patient to Survivor: Lost in Transition
Paralisia cerebral
A paralisia cerebral (PC) é uma lesão não progressiva do cérebro que ocorre antes ou logo após o nascimento e que interfere no desenvolvimento
normal do cérebro. A PC é causada por dano a áreas do cérebro que controlam e coordenam o tônus muscular, os reflexos, a postura e o
movimento. O impacto resultante sobre o tônus muscular e os reflexos depende da localização e da extensão da lesão dentro do cérebro.
Consequentemente, o tipo e a gravidade da disfunção variam consideravelmente entre indivíduos com PC. Em países desenvolvidos, a incidência
relatada de PC é igual a 1,5 a 5 nascidos vivos a cada 1.000.
Tabela 10.3 Contraindicações para o início do exercício, a interrupção do exercício e o risco de lesão para sobreviventes de câncer.
Mama Próstata Cólon
Hematológico
adulto (sem TCTH) TCTH adulto Ginecológico
Contraindicações
gerais para o início
de um programa de
exercícios comuns a
todos os tipos de
câncer
Forneça o tempo adequado à cicatrização após a cirurgia. A quantidade de semanas necessária para a recuperação cirúrgica pode chegar a 8. Não exercite indivíduos que
apresentem febre, fadiga extrema, anemia significativa ou ataxia. Siga as Diretrizes do ACSM para a prescrição de exercícios no que se refere às contraindicações cardiovasculares
e pulmonares para o início de um programa de exercícios. Entretanto, o potencial de um evento cardiopulmonar adverso pode ser ainda maior entre sobreviventes de câncer que
em pessoas com a mesma idade, dada a toxicidade da radioterapia e da quimioterapia e os efeitos tardios/a longo prazo da cirurgia para o câncer
Contraindicações
para o início de um
programa de
exercícios específicos
para os tipos de
câncer
As mulheres com problemas
agudos no braço ou no
ombro secundários ao
tratamento do câncer de
mama devem buscar
tratamento médico para
resolver essas questões
antes de participarem de
exercícios para a porção
corporal superior
Nenhuma Recomenda-se a
obtenção de aval
médico para pacientes
com ostomia, antes de
participarem de
esportes de contato
(risco de ruptura) e
treinamento com carga
(risco de hérnia)
Nenhuma Nenhuma As mulheres com
inchaço ou inflamação
no abdome, na virilha
ou na extremidade
inferior devem procurar
cuidado médico para
resolverem essas
questões antes de
praticarem exercícios
com a porção corporal
inferior
Razões para
interromper um
programa de
exercícios específicos
para os tipos de
câncer. (Nota: as
Diretrizes Gerais do
ACSM para a
interrupção do
exercício
permanecem ativas
para essa população)
Alterações nos sintomas de
braço/ombro ou inchaço
devem levar a reduzir ou
evitar o exercício da porção
corporal superior até que
avaliação médica e
tratamento adequados
resolvam essa questão
Nenhuma Hérnia, infecção
sistêmica relacionada
com a ostomia
Nenhuma Nenhuma Alterações no inchaço e
na inflamação do
abdome, da virilha e
das extremidades
inferiores devem levar
a reduzir ou evitar o
exercício da porção
corporal inferior até que
avaliação e tratamento
adequados resolvam a
questão
Problemas gerais
relacionados com o
Os pacientes com metástases ósseas podem precisar alterar seu programa de exercícios em relação a intensidade, duração e modo, dado o risco aumentado de fraturas
esqueléticas. O risco de infecção é maior em pacientes que estejam atualmente passando por quimioterapia ou radioterapia, ou que tenham a função imune comprometida após o

risco de lesão
comuns aos tipos de
câncer
tratamento. Deve ser tomado cuidado para reduzir o risco de infecção em centros de prática de exercícios frequentados por sobreviventes de câncer. Os pacientes atualmente em
tratamento e imediatamente após esse podem variar entre cada sessão de exercício em relação a sua tolerância, dependendo da agenda de seu tratamento. Indivíduos com
doença metastática óssea conhecida precisarão de modificações e de aumento de supervisão para evitar fraturas. Indivíduos com problemas cardíacos (secundários ao câncer ou
não) podem precisar de modificações e podem precisar de aumento de supervisão para sua segurança
Risco de lesão
específico para os
tipos de câncer,
procedimentos de
emergência
Os braços/ombros devem
ser exercitados, porém,
incentiva-se a adoção de
abordagens proativas para
a prevenção de lesões,
dada a alta incidência de
morbidades de
braço/ombro em
sobreviventes de câncer de
mama. Mulheres com
linfedema devem utilizar
um aparato de compressão
bem ajustado durante o
exercício. Esteja alerta para
o risco de fratura entre
aquelas tratadas com
terapia hormonal, com
osteoporose diagnosticada
ou com metástases ósseas
Esteja alerta para o
risco de fratura entre
pacientes tratados com
TPA, um diagnóstico de
osteoporose ou
metástases ósseas
É aconselhável evitar
pressões intra-
abdominais excessivas
em pacientes com
ostomia
Pacientes com mieloma
múltiplo devem ser
tratados como se
fossem osteoporóticos
Nenhuma A porção corporal
inferior deve ser
exercitada, porém,
incentiva-se a adoção
de abordagens
proativas para a
prevenção de lesões,
dado o potencial de
inchaço ou inflamação
na extremidade inferior
nessa população.
Mulheres com
linfedema devem
utilizar um aparato de
compressão bem
ajustado durante o
exercício. Esteja alerta
para o risco de fraturas
entre aquelas que
passaram por terapias
hormonais, com
osteoporose
diagnosticada ou com
metástases ósseas
TCTH = transplante de células-tronco hematopoéticas; TPA = terapia de privação de andrógenos. Reimpressa com permissão de Schmitz et al .
221
Apesar de suas manifestações diversas, a PC existe predominantemente sob duas formas: a espástica (70% dos casos de PC)
142
e a atetoide.
248
A PC espástica é caracterizada por aumento do tônus muscular envolvendo, em geral, os grupos musculares flexores da extremidade superior (p.
ex., bíceps braquial, braquial e pronador redondo) e os grupos musculares extensores das extremidades inferiores (p. ex., quadríceps, tríceps sural).
Os músculos antagonistas dos músculos hipertônicos em geral estão fracos. O estado espástico é uma condição dinâmica que diminui com o
alongamento lento, a temperatura externa morna e a boa postura. Entretanto, movimentos rápidos, temperatura externa fria, fadiga ou estresse
emocional aumentam a hipertonicidade. A PC atetoide é caracterizada pelo movimento involuntário e/ou descontrolado que ocorre principalmente nas
extremidades e pode aumentar com o esforço e o estresse emocional.
A PC pode ser ainda categorizada topograficamente (p. ex., quadriplegia, diplegia, hemiplegia); entretanto, no contexto da Ex Rx , uma
classificação funcional como a desenvolvida pela Cerebral Palsy International Sport and Recreation Association (CP-ISRA) é mais relevante.
33
A CP-
ISRA desenvolveu uma classificação funcional abrangente de oito partes para a participação esportiva com base no grau de função neuromotora
(Tabela 10.4 ). Os atletas são classificados em oito classes, com a classe 1 representando um atleta com paralisia espástica e/ou atetoide grave,
resultando em pouca ADM funcional e pouca força funcional em todas as extremidades e no tronco. O atleta dependerá de uma cadeira de rodas
motorizada ou de auxílio para sua mobilidade. Um atleta classificado como da Classe 8 demonstrará envolvimento neuromotor mínimo e pode parecer
ter função próxima à normal.
33
A variabilidade do padrão de controle motor na PC é grande e se torna ainda mais complexa por causa da persistência dos reflexos primitivos. No
desenvolvimento motor normal, os reflexos aparecem, amadurecem e desaparecem, enquanto outros reflexos se tornam controlados ou mediados por
um nível mais alto (i. e. , o córtex). Na PC, os reflexos primitivos (p. ex., reflexos palmar e tônico labiríntico) podem persistir e a atividade reflexa de
nível mais alto (i. e. , reflexos posturais) pode ser atrasada ou estar ausente. Indivíduos com PC grave podem se mover principalmente de modo
reflexo, enquanto os com envolvimento leve podem ser denunciados apenas por reflexos durante o esforço extremo ou o estresse emocional.
142
Tabela 10.4 Sistema de classificação funcional da Cerebral Palsy International Sport and Recreation Association (CP-ISRA).
33
Classe Habilidade funcional
1 Envolvimento grave em todos os quatro membros; controle do tronco limitado; incapaz de segurar; pouca força funcional nas extremidades superiores; necessita frequentemente do uso
de cadeira de rodas elétrica para sua independência
2 Quadriplegia grave a moderada; normalmente é capaz de mover uma cadeira de rodas muito lentamente com os braços ou puxá-la com os pés; pouca força funcional e problemas graves
de controle nas extremidades superiores
3 Quadriplegia moderada; força funcional razoável e problemas moderados de controle nas extremidades superiores e no torso; utiliza cadeira de rodas
4 Os membros inferiores apresentam envolvimento moderado a grave; boa força funcional e problemas mínimos de controle nas extremidades superiores e no torso; utiliza cadeira de rodas
5 Boa força funcional e problemas mínimos de controle nas extremidades superiores; pode caminhar com ou sem aparelhos de assistência para apoio de deambulação
6 Quadriplegia moderada a grave; deambula sem ajuda; menor coordenação; problemas de equilíbrio quando corre ou lança; apresenta envolvimento maior da extremidade superior

7 Hemiplegia moderada a mínima; boa habilidade funcional do lado não afetado; caminha/corre mancando perceptivelmente
8 Minimamente afetado; pode apresentar problemas mínimos de coordenação; capaz de correr e pular livremente; tem bom equilíbrio
Teste de esforço
<>
O ponto marcante da PC é o distúrbio do controle motor; entretanto, a PC frequentemente está associada a outras incapacidades sensoriais (p. ex.,
prejuízos à visão e à audição) ou cognitivas (p. ex., deficiência intelectual, distúrbio perceptual motor) que podem limitar a participação tanto quanto
ou talvez até mais que as limitações motoras.
45
As condições associadas como crises convulsivas (i. e. , epilepsia), que ocorrem em cerca de 25%
daqueles com PC, podem interferir significativamente no teste de esforço e no programa de exercícios. O teste de esforço pode ser realizado em
indivíduos com PC para descobrir desafios ou barreiras à atividade física regular, para identificar os fatores de risco para problemas de saúde
secundários, para determinar a capacidade funcional do indivíduo e/ou para prescrever a intensidade adequada de exercícios aeróbicos e de
alongamento.
Indivíduos com PC têm níveis de condicionamento físico diminuídos em relação àqueles saudáveis. Entretanto, as pesquisas na área se limitaram a
se concentrar quase que completamente em crianças e adolescentes e abrangem principalmente indivíduos com envolvimento moderado ou mínimo
(i. e. , aqueles que deambulam).
46

,

53

,

183

,

248
Conforme envelhecem, os adolescentes com PC podem apresentar diminuição na capacidade motora
geral relacionada com perda de ADM, alterações posturais ou dor, bem como redução da capacidade aeróbica. O declínio da capacidade aeróbica
causada pela idade parece ser maior em meninas que em meninos.
19

,

258
Há várias alterações relacionadas com a deficiência documentadas em
idosos com PC como maior fadiga física, prejuízo ao movimento/contraturas articulares problemáticas e perda de mobilidade, o que impactaria o
nível de condicionamento geral do idoso com PC.
239
Ao realizar teste de esforço em indivíduos com PC, considere as seguintes questões:
• Inicialmente, deve ser feita uma avaliação funcional do envolvimento do tronco e das extremidades superior e inferior, incluindo medidas de ADM,
força, flexibilidade e equilíbrio funcionais. Essa avaliação facilitará a escolha do equipamento para o teste de esforço, dos protocolos e suas
adaptações. Deve ser providenciado um aval médico antes de qualquer teste de condicionamento físico
• Todos os testes devem ser conduzidos utilizando equipamentos adequados e, se necessário, adaptados, com o uso de amarras e luvas para segurar,
para garantir a segurança e condições ótimas de teste para a eficiência mecânica
• O modo de teste utilizado para avaliar a ACR depende da capacidade funcional do indivíduo e – no caso de um atleta com PC – da atividade
esportiva desejada. Em geral:
º A ergometria de braço e de perna é preferível para indivíduos com PC atetoide por causa do benefício de mover-se em um espaço pequeno
º Em indivíduos com envolvimento significativo (Classes 1 e 2), esforços mínimos podem resultar em níveis de trabalho acima do limiar anaeróbico
e, em alguns casos, representar esforços máximos
º A ergometria em cadeira de rodas é recomendada para indivíduos com envolvimento moderado (Classes 3 e 4) com boa força funcional e
problemas mínimos de coordenação nas extremidades superiores e no tronco
º Em indivíduos altamente funcionais (Classes 5 a 8) que deambulem, pode ser recomendado o teste com esteira, mas deve ser tomado cuidado
com os estágios finais do protocolo, quando ocorre a fadiga e a habilidade de caminhar ou correr do indivíduo pode se deteriorar
• Por causa da heterogeneidade da população com PC, não pode ser generalizado um protocolo de teste de esforço máximo. Recomenda-se testar os
novos participantes em dois ou três níveis submáximos, começando com um desenvolvimento mínimo de potência antes da determinação do
protocolo de exercício máximo
• Dada a pouca economia de movimento dessa população, o teste de ACR máxima verdadeira pode não ser adequado ou preciso. Portanto, o teste
máximo de ACR deve envolver cargas contínuas submáximas em níveis comparáveis àqueles das condições do esporte. O movimento durante essas
cargas submáximas deve ser controlado para aperfeiçoar a economia do movimento (i. e. , eficiência mecânica). Por exemplo, com a ergometria
utilizando bicicleta ergométrica, a escolha da resistência ou da marcha é extremamente importante para os indivíduos com PC. Alguns indivíduos se
beneficiarão do uso de uma combinação de baixa resistência e alta velocidade segmentar, enquanto outros terão economia de movimento ótimo com
uma combinação de alta resistência com baixa velocidade segmentar
• Em indivíduos com PC moderada e grave, o movimento é considerado uma série de rompantes discretos de atividade. Assim, a avaliação da
potência anaeróbica derivada do teste anaeróbico de Wingate fornece boa indicação do potencial de desempenho individual
• Em indivíduos com PC atetoide, os testes de força devem ser realizados por movimentos limitados (p. ex., máquinas de exercício que controlam o
percurso do movimento). Antes de iniciar exercícios de fortalecimento de movimentos abertos (p. ex., halteres, barras e outras cargas livres),
sempre verifique o impacto dos reflexos primitivos sobre o desempenho (i. e. , posição da cabeça, do tronco e das articulações proximais das
extremidades) e se o indivíduo tem o controle neuromotor adequado para se exercitar utilizando pesos livres
• Em crianças com PC, o treinamento de força excêntrico aumenta a produção de torque excêntrico ao longo da ADM enquanto diminui a atividade
eletromiográfica (EMG) do músculo se exercitando. O treinamento excêntrico pode diminuir a cocontração e aumentar o desenvolvimento líquido de
torque nos músculos que exibem tônus aumentado
197
• Os resultados de qualquer teste de esforço do mesmo indivíduo com PC podem variar consideravelmente a cada dia por causa das flutuações do
tônus muscular.
Prescrição de exercícios/considerações especiais
<>
Comumente, o princípio FITT das recomendações para a Ex Rx para a população em geral deve ser aplicado para os indivíduos com PC (ver Capítulo
7 ).
87

,

102
Entretanto, é importante notar que as recomendações do princípio FITT da Ex Rx para indivíduos com PC apresentadas a seguir se
baseiam em literatura bastante limitada. Por esse motivo e por causa do impacto da PC sobre a função neuromotora, as seguintes recomendações do
princípio FITT para a Ex Rx e as considerações especiais estão combinadas nesta seção:
• O princípio FITT da Ex Rx necessário para beneficiar o condicionamento físico de indivíduos com PC não está claro. Muito embora o delineamento
dos programas de treinamento de exercícios para aumentar tais benefícios deva se basear nos mesmos princípios da população em geral, podem ser
necessárias modificações no protocolo de treinamento com base no nível de mobilidade funcional, na quantidade e no tipo de condições associadas e
no grau de envolvimento de cada membro dos indivíduos
204
• Por causa da falta de controle de movimento, o gasto energético (GE) é alto mesmo com baixo desenvolvimento de potência. Em indivíduos com
envolvimento grave (classes 1 e 2), os programas de exercício aeróbico devem começar com sessões frequentes e curtas com intensidade moderada
(i. e. , 40 a 50% O2 R ou RFC ou PSE de 12 a 13 em uma escala de 6 a 20). Os períodos de recuperação devem começar cada vez que for
excedido esse nível de intensidade. As sessões de exercício devem aumentar progressivamente para alcançar intensidade de 50 a 85% do O2 R por
20 min. Por causa da pouca economia de movimento, alguns indivíduos gravemente afetados não serão capazes de trabalhar nesses níveis de

intensidade por 20 min, de modo que deve ser levado em consideração se podem ser acumuladas sessões mais curtas
• Em indivíduos moderada ou minimamente afetados, o treinamento de exercício aeróbico deve seguir o princípio FITT da Ex Rx , incluindo a
progressão, para a população em geral (ver Capítulo 7 ). Se os déficits de equilíbrio durante o exercício forem um problema, são recomendadas
bicicleta ergométrica de perna com um triciclo ou uma bicicleta recumbente estacionária
82
para as extremidades inferiores e bicicleta de mão para as
extremidades superiores porque: (a) possibilitam ampla variedade de desenvolvimento de potência; (b) os movimentos ocorrem de modo limitado; (c)
a velocidade da contração muscular pode variar sem alterar o desenvolvimento de potência pelo uso de resistência ou marchas; e (d) é mínimo o
risco de lesões causadas pela falta de controle de movimento ou de equilíbrio
• Indivíduos com PC se cansam rapidamente por causa da pouca economia de movimento. A fadiga tem um efeito desastroso sobre os músculos
hipertônicos e deteriora ainda mais os padrões de movimento voluntário. As sessões de treinamento serão mais efetivas, particularmente para
indivíduos com alto tônus muscular, se: (a) forem conduzidas várias sessões curtas de treinamento em vez de uma sessão mais longa; (b) as rotinas
de relaxamento e alongamento forem incluídas ao longo da sessão; e (c) forem introduzidas novas habilidades no início da sessão
30

,

209
• O treinamento contra resistência aumenta a força de indivíduos com PC sem efeito adverso sobre o tônus muscular.
53

,

179
Entretanto, os efeitos do
treinamento contra resistência sobre as medidas resultantes funcionais e a mobilidade dessa população são inconclusivos.
158

,

223
Enfatize o papel do
treinamento de flexibilidade em conjunto com qualquer programa de treinamento contra resistência criado para indivíduos com PC
• Os exercícios contra resistência delineados para trabalharem grupos musculares enfraquecidos que se oponham a grupos musculares hipertônicos
aumentam a força do grupo muscular fraco e normalizam o tônus do grupo muscular hipertônico oposto por intermédio da inibição recíproca. Por
exemplo, a baixa atividade concêntrica do extensor do cotovelo normalizará o tônus de um flexor do cotovelo hipertônico. Outras técnicas, como a
estimulação elétrica neuromuscular
179
e a vibração corporal total,
1
aumentarão a força muscular sem efeitos negativos sobre o estado espástico. Os
exercícios de alongamento dinâmico ao longo de toda a ADM executados com baixas velocidades de contração para evitar a atividade reflexa de
alongamento nos músculos opostos são recomendados
• Os músculos hipertônicos devem ser alongados lentamente até seus limites durante o programa, para manter seu comprimento. O alongamento por
30 s melhora a ativação muscular do grupo antagonista, enquanto o alongamento sustentado por 30 min é efetivo para reduzir temporariamente o
estado espástico do músculo sendo alongado.
269
Deve ser evitado o alongamento balístico
• Geralmente, o foco para as crianças com PC é a inibição da atividade reflexa normal, a normalização do tônus muscular e o desenvolvimento de
reações para aumentar o equilíbrio. O foco para crianças e adultos possivelmente deve ser os resultados funcionais e o desempenho. Atletas
experientes aprenderão a utilizar os reflexos de alongamento hiperativos e os reflexos primitivos para executar melhor tarefas específicas de suas
atividades esportivas
• Durante o crescimento, a hipertonicidade nos músculos – e, consequentemente, o equilíbrio muscular ao redor das articulações – pode variar
significativamente por causa de adaptações inadequadas no comprimento muscular. Os programas de treinamento devem ser adaptados para
acomodar continuamente essas condições variáveis.
179
Intervenções médicas, como injeções de Botox® – medicamento que diminui o estado
espástico –, podem alterar significativamente o potencial funcional do indivíduo
• Para atletas com PC, o teste de condicionamento específico para o esporte pode ser efetivo para determinar as áreas de
condicionamento/desempenho a serem melhoradas e para o planejamento de um programa de intervenção relacionado com o condicionamento, para
trabalhar os objetivos esportivos específicos do atleta
125
• O bom posicionamento da cabeça, do tronco e das articulações proximais das extremidades para controlar os reflexos primitivos persistentes é
preferível às amarras. Modificações de baixo custo que possibilitem o bom posicionamento, como luvas de Velcro® para fixar as mãos ao
equipamento, devem ser utilizadas sempre que necessário
• Indivíduos com PC são mais suscetíveis a lesões por desgaste excessivo por causa da alta incidência de inatividade e de condições associadas (i. e.
, hipertonicidade, contraturas e dor articular).
1
Resumo
• O exercício fornece melhoras nos componentes do condicionamento físico relacionados com a saúde entre indivíduos com PC (i. e. , ACR, força e
resistência musculares e flexibilidade). Ainda devem ser estabelecidas as relações entre o princípio FITT da Ex Rx e as melhoras funcionais
associadas a curto e longo prazos.
Recursos on-line
National Institutes of Neurological Disorders and Stroke:
www.ninds.nih.gov/disorders/cerebral_palsy/cerebral_palsy.htm
Diabetes melito
Diabetes melito (DM) é um grupo de doenças metabólicas caracterizado por elevação da concentração de glicose sanguínea (i. e. , hiperglicemia)
como resultado de defeitos na secreção de insulina e/ou da inabilidade de utilizar a insulina. Os níveis de glicose sanguínea sustentadamente altos
colocam os pacientes em risco de doenças micro e macrovasculares, bem como de neuropatias (periférica e autonômica). Atualmente, 7% da
população dos EUA têm DM, com 1,5 milhão de novos casos diagnosticados a cada ano.
12
São reconhecidos quatro tipos de diabetes com base em
sua origem etiológica: tipo 1, tipo 2, gestacional (i. e. , diagnosticada durante a gravidez) e outras origens específicas (i. e. , defeitos genéticos e
induzida por medicamentos); entretanto, a maioria dos pacientes tem o tipo 2 (90% dos casos), seguido pelo tipo 1 (5 a 10% de todos os casos).
6
O DM tipo 1 é causado mais frequentemente pela destruição autoimune das células b pancreáticas produtoras de insulina, embora alguns casos
tenham origem idiopática. As principais características dos indivíduos com DM tipo 1 são a deficiência absoluta de insulina e alta propensão a
cetoacidose. O DM tipo 2 é causado por músculo esquelético, tecido adiposo e fígado resistentes à insulina combinados com um defeito na secreção
de insulina. Uma característica comum do DM tipo 2 é o excesso de gordura corporal com distribuição de gordura na porção corporal superior (i. e.
, obesidade abdominal ou central).
6
A obesidade central e a resistência à insulina frequentemente progridem para o pré-diabetes.
O pré-diabetes é uma condição caracterizada por: (a) elevação da glicose sanguínea em resposta aos carboidratos dietéticos, chamada de
intolerância à glicose (IG); e/ou (b) elevação da glicose sanguínea no estado em jejum, chamada de intolerância à glicose no jejum (IGJ) (Tabela
10.5 ). Indivíduos com pré-diabetes têm alto risco de desenvolver diabetes, uma vez que a capacidade de as células b hipersecretarem insulina
diminui com o tempo e se torna insuficiente para restringir as elevações da glicose sanguínea. É cada vez mais reconhecido que muitos indivíduos
com DM não se enquadram prontamente nas delimitações do tipo 1 e do tipo 2, especialmente quando há pouca ou nenhuma capacidade de secreção

de insulina, mas sem a presença óbvia de anticorpos contra as células b pancreáticas produtoras de insulina.
10
O objetivo fundamental do tratamento do DM é o controle glicêmico utilizando dieta, exercício e, em muitos casos, medicamentos como insulina
ou agentes hipoglicemiantes orais (ver Apêndice A ). O tratamento intensivo para o controle da glicose sanguínea diminui o risco de progressão das
complicações diabéticas em adultos com DM tipo 1 e tipo 2.
6
Os critérios para o diagnóstico de DM e de pré-diabetes
12
são apresentados na Tabela
10.5 . A hemoglobina glicosilada (HbA1C) reflete o controle de glicose sanguínea médio ao longo dos últimos 2 a 3 meses com um objetivo geral para
os pacientes < 7%. A HbA1C pode ser utilizada como um teste bioquímico sanguíneo adicional para pacientes com DM para fornecer informação
sobre o controle glicêmico a longo prazo
6
(ver Capítulo 3 ). Embora a American Diabetes Association e a Organização Mundial da Saúde sustentem
o uso de HbA1C > 6,5% como ferramenta diagnóstica para o diabetes, a maior parte dos diagnósticos ainda se baseia na elevação da glicose em
jejum.
Teste de esforço
<>
A seguir se encontram as considerações especiais para o teste de esforço em indivíduos com DM:
• Quando começar um programa de exercícios de intensidade leve ou moderada (i. e. , equivalente a aumentos notáveis na FC e na respiração, como
durante a caminhada), pode não ser necessário o teste de esforço para indivíduos com DM ou pré-diabetes que sejam assintomáticos para doença
cardiovascular (DCV) e de baixo risco (< 10% de risco de evento cardíaco por um período de 10 anos)
252
(ver Tabelas 2.1 e 2.3 )
Tabela 10.5 Critérios diagnósticos para o diabetes melito.
12
Normal Pré-diabetes Diabetes melito
Glicose plasmática em jejum < 100 mg · dℓ
–1
(5,55 mmol
· ℓ
–1
)
IGJ = glicose plasmática em jejum 100 mg · dℓ
–1
(5,55 mmol · ℓ
–1
) a
125 mg · dℓ
–1
(6,94 mmol · ℓ
–1
)
Sintomático com glicose casualmente ≥ 200 mg · dℓ
–1
(11,10 mmol ·
ℓ
–1
)
IG = glicose plasmática de 2 h 140 mg · dℓ
–1
(7,77 mmol · ℓ
–1
) a 199
mg · dℓ
–1
(11,04 mmol · ℓ
–1
) durante TTGO
Glicose plasmática em jejum ≥ 126 mg · dℓ
–1
(6,99 mmol · ℓ
–1
)
Glicose plasmática em 2 h ≥ 200 mg · dℓ
–1
(11,10 mmol ·
–1
)
durante TTGO
IG = intolerância à glicose; IGJ = intolerância à glicose no jejum (de, no mínimo, 8 h); TTGO = teste de tolerância à glicose oral.
• Indivíduos com DM ou pré-diabetes com risco de um evento cardíaco por um período de 10 anos ≥ 10% que queiram começar um programa de
exercícios de intensidade vigorosa (i. e. , ≥ 60% O2 R que aumente substancialmente a FC e a respiração) devem passar por um teste de esforço
gradativo (TEG) supervisionado por um médico com monitoramento eletrocardiográfico (ECG)
6

,

39
• Se ocorrerem alterações no ECG positivas ou não específicas em resposta ao exercício ou se forem observadas alterações não específicas no
segmento ST e na onda T durante o repouso, pode ser realizado um teste de acompanhamento.
227
Entretanto, leve em consideração que o ensaio
clínico Detection of Ischemia in Assymptomatic Diabetes (DIAD), envolvendo 1.123 indivíduos com DM tipo 2 e nenhum sintoma de doença arterial
coronariana (DAC) identificado, utilizando imagens de perfusão miocárdica com radionuclídios com estresse induzido por adenosina para isquemia
miocárdica, por um período de acompanhamento de 4,8 anos, não constatou alteração nas taxas de eventos cardíacos;
273
assim, são postos em
questão o custo-benefício e o valor diagnóstico dos testes mais intensivos
• A isquemia silenciosa em pacientes com DM frequentemente passa despercebida.
262
Consequentemente, a avaliação dos fatores de risco de DCV
deve ser conduzida por um profissional de saúde anualmente.
6
Prescrição de exercícios
<>
Os benefícios do exercício regular para indivíduos com DM tipo 2 e pré-diabetes incluem a melhora da intolerância à glicose, o aumento da
sensibilidade à insulina e a diminuição de HbA1C. Em indivíduos com DM tipo 1 e aqueles com DM tipo 2 utilizando insulina, o exercício regular
reduz as necessidades de insulina. Alguns dos benefícios importantes causados pelo exercício em indivíduos com DM tipo 1 ou tipo 2 ou pré-
diabetes incluem melhora dos fatores de risco de DCV (i. e. , perfis lipídicos, pressão arterial [PA], peso corporal e capacidade funcional) e do bem-
estar.
2

,

6
A participação em exercícios regulares também pode impedir ou pelo menos atrasar a transição para DM tipo 2 em indivíduos com pré-
diabetes que tenham alto risco de desenvolvimento de DM (Tabela 10.5 ).
132
O princípio FITT da Ex Rx para adultos saudáveis se aplica geralmente a indivíduos com DM (ver Capítulo 7 ). A participação em um programa
de exercícios confere benefícios que são extremamente importantes para indivíduos com DM tipo 1 e tipo 2. A maximização dos benefícios
relacionados com a saúde cardiovascular causados pelo exercício é um resultado-chave para ambos os subtipos de diabetes. Para aqueles com DM
tipo 2 e pré-diabetes, o exercício aumenta a sensibilidade à insulina incrementando a captação celular de glicose a partir do sangue, facilitando a
melhora do controle da glicemia.
49
Para aqueles com DM tipo 1, a maior sensibilidade à insulina tem pouco impacto sobre a função pancreática,
porém, frequentemente diminui a necessidade de insulina exógena.
50
Frequentemente, a perda saudável de peso e a manutenção do peso corporal
adequado são questões mais importantes para aqueles com DM tipo 2 e pré-diabetes, porém, o excesso de peso e de gordura corporais pode estar
presente em indivíduos com DM tipo 1 também e o programa de exercícios pode ser útil nesse contexto (ver as seções deste capítulo sobre
sobrepeso, obesidade e síndrome metabólica).
Considerações especiais
<>
• A hipoglicemia é o problema mais sério para indivíduos com DM que se exercitem e é uma preocupação principal para indivíduos tomando insulina
ou agentes hipoglicemiantes orais que aumentem a secreção de insulina (p. ex., medicamentos do tipo sulfonilureias)
6
(ver Apêndice A ). A
hipoglicemia, ou seja, o nível de glicose sanguínea < 70 mg · dℓ
–1
(< 3,89 mmol · ℓ
–1
) é relativa.
6
Podem ocorrer quedas rápidas nos níveis de
glicose sanguínea com o exercício e fazer com que os pacientes sejam sintomáticos mesmo quando a glicemia estiver bem acima de 70 mg · dℓ
–1
.
Inversamente, as quedas rápidas de glicose sanguínea podem ocorrer sem causar sintomas notáveis. Os sintomas comuns associados à hipoglicemia
incluem tremores, fraqueza, suor anormal, nervosismo, ansiedade, formigamento da boca e dos dedos e fome. Os sintomas neuroglicopênicos podem
incluir dor de cabeça, distúrbios visuais, lentidão mental, confusão, amnésia, convulsões e coma.
3
De modo relevante, a hipoglicemia pode ocorrer
de modo atrasado e aparecer até 12 h após do exercício

Recomendações FITT para indivíduos com diabetes melito
Exercícios aeróbico, contra resistência e de flexibilidade
As recomendações do princípio FITT para a Ex Rx com treinamento de exercícios aeróbicos para indivíduos com DM são:
Frequência: 3 a 7 d · semana
–1
.
Intensidade: 40 a < 60% O2 R, correspondendo a uma PSE de 11 a 13 em uma escala de 6 a 20.
27
Pode ser alcançado um controle melhor da glicose sanguínea com intensidades maiores de exercícios
(≥ 60% O2 R), de modo que os indivíduos que estejam participando de exercícios regulares podem considerar aumentar a intensidade do exercício até esse nível de esforço físico.
Tempo: indivíduos com DM tipo 2 devem participar de um mínimo de 150 min · semana
–1
de exercícios realizados com intensidade moderada ou mais alta. A atividade aeróbica deve ser feita em sessões
de, pelo menos, 10 min e devem ser espaçadas ao longo da semana. O exercício de intensidade moderada totalizando 150 min · semana
–1
está associado à redução da morbidade e da mortalidade em
estudos observacionais em todas as populações. São alcançados benefícios adicionais aumentando até ≥ 300 min · semana
–1
de atividade física de intensidade moderada a vigorosa.
Tipo: enfatize as atividades que utilizem grandes grupos musculares de modo rítmico e contínuo. Devem ser levados em consideração os interesses pessoais e os objetivos desejados para o programa de
exercícios.
Progresso: como a maximização do gasto calórico sempre será uma grande prioridade, aumente progressivamente a duração do exercício (seja contínuo ou acumulado). Conforme os indivíduos aumentem
seu condicionamento físico, pode ser desejável adicionar atividade física de maior intensidade para promover adaptações benéficas e combater o tédio.
O treinamento contra resistência deve ser encorajado para indivíduos com DM ou pré-diabetes quando não houver contraindicações (ver Capítulos 2 e 3 ), retinopatia e tratamentos recentes utilizando
cirurgia a laser . As recomendações para indivíduos saudáveis geralmente se aplicam aos indivíduos com DM (ver Capítulo 7 ). Dado o fato de que muitos pacientes podem apresentar comorbidades, pode
ser necessário adaptar a Ex Rx contra resistência individualmente.
Existe alguma evidência de que uma combinação entre os treinamentos aeróbico e contra resistência melhore o controle da glicemia ainda mais que qualquer uma das modalidades sozinha.
50
Não foi
resolvido se os benefícios adicionais foram causados por maior gasto energético geral ou se foram específicos para a combinação entre o treinamento aeróbico e o contra resistência.
Não devem ser permitidos mais que 2 dias consecutivos de inatividade física por semana. Eventualmente, deve ser dada maior ênfase ao exercício de intensidade vigorosa se a ACR for o principal
objetivo. Por outro lado, podem ser necessárias quantidades maiores de exercício de intensidade moderada que resultem em um GE calórico de ≥ 2.000 kcal · semana
–1
(> 7 h · semana
–1
), incluindo o
exercício diário, se a manutenção da perda de peso for o objetivo, como é o caso da maioria dos indivíduos com DM tipo 2
54
(consulte este capítulo e outros posicionamentos relevantes do ACSM).
6

,

54
• O monitoramento dos níveis de glicose sanguínea antes e muitas horas após o exercício, especialmente no início ou após a modificação do
programa de exercícios, é prudente
• Deve ser levada em consideração a hora do exercício para indivíduos que tomem insulina ou agentes hipoglicemiantes. Para indivíduos diabéticos
utilizando insulina, a alteração da hora da administração da insulina, a redução da dose de insulina e/ou o aumento do consumo de carboidratos são
estratégias eficientes para evitar a hipoglicemia durante e após o exercício
• A atividade física combinada com o uso de agentes hipoglicemiantes orais não foi bem estudada e se conhece pouco sobre o potencial de interações
entre ambos. Os medicamentos do tipo sulfonilureias, agonistas do peptídio 1 tipo glucagon (GLP1, do inglês glucagonlike peptide 1 ) e outros
compostos que aumentem a secreção de insulina provavelmente elevam o risco de hipoglicemia porque os efeitos da insulina e da contração muscular
sobre a captação da glicose são aditivos.
86
Os poucos dados que existem sobre os fármacos comuns como biguanida (p. ex., metformina) e
tiazolidinediona sugerem que essas interações são complexas e que não podem ser previstas com base nos efeitos individuais dos fármacos ou dos
exercícios sozinhos (ver Apêndice A ).
226
É prudente o monitoramento adicional da glicose sanguínea no começo de um programa de exercício
regular em combinação com o uso de agentes orais para avaliar se são necessárias ou desejáveis alterações nas doses dos medicamentos
• Ajuste o consumo de carboidratos e/ou de medicamentos antes e após o exercício com base nos níveis de glicose sanguínea e de intensidade do
exercício para evitar a hipoglicemia associada ao exercício
230
• Para indivíduos com DM tipo 1 utilizando bombas de insulina, o fornecimento de insulina durante o exercício pode ser marcadamente reduzido ou a
bomba pode ser desconectada dependendo da intensidade da duração do exercício. Pode ser necessária a redução das taxas basais de fornecimento
por até 12 h após o exercício para evitar a hipoglicemia
• O uso de monitoramento contínuo da glicose pode ser bastante útil para detectar os padrões glicêmicos ao longo de vários dias e para avaliar tanto
os efeitos imediatos quanto os tardios do exercício.
4
Ajustes finos na dose de insulina, nos medicamentos orais e/ou no consumo de carboidratos
podem ser feitos utilizando a informação detalhada fornecida pelo monitoramento contínuo da glicemia
• O exercício com um parceiro ou sob supervisão reduz o risco de problemas associados a eventos hipoglicêmicos
• A hiperglicemia com ou sem cetose é uma preocupação para indivíduos com DM tipo 2 que não tenham controle glicêmico. Os sintomas comuns
associados à hiperglicemia incluem poliúria, fadiga, fraqueza, sede aumentada e hálito cetônico.
3
Indivíduos que apresentem hiperglicemia, desde que
se sintam bem e que não tenham corpos cetônicos presentes no sangue ou na urina, podem se exercitar; porém devem avaliar seus níveis de glicose
sanguínea frequentemente e evitar o exercício de intensidade vigorosa até que percebam que os níveis de glicose sanguínea estejam diminuindo
10

,

230
• A desidratação resultante da poliúria, que ocorre comumente com a hiperglicemia, pode contribuir para prejuízo da resposta termorregulatória.
259
Assim, um paciente com hiperglicemia deve ser tratado como tendo risco aumentado para doenças relacionadas com o calor, precisando de
monitoramento mais frequente de seus sinais e sintomas (ver Capítulo 8 e outros posicionamentos relevantes do ACSM)
7

,

9
• Indivíduos com DM e retinopatia estão em risco de descolamento de retina e de hemorragia vítrea associada ao exercício de intensidade vigorosa.
Entretanto, esse risco pode ser minimizado evitando atividades que elevem significativamente a PA. Assim, para aqueles com retinopatia diabética
grave não proliferativa e proliferativa, devem ser evitados os exercícios aeróbicos e contra resistência com intensidade vigorosa
6

,

230
• Durante o exercício, a neuropatia autonômica pode causar incompetência cronotrópica (i. e. , resposta atenuada da PA), atenuação da cinética de
O2 e anidrose (i. e. , privação de água).
6

,

259
Nessas situações, deve-se considerar o seguinte:
º Monitore os sinais e sintomas de hipoglicemia por causa da inabilidade de o indivíduo reconhecê-la. Além disso, monitore os sinais e sintomas de
isquemia silenciosa como encurtamento incomum da respiração ou dor nas costas por causa da incapacidade de perceber a angina
º Monitore a PA antes e após o exercício para administrar a hipotensão e a hipertensão associadas ao exercício de intensidade vigorosa (ver a seção
sobre hipertensão aqui neste capítulo)
259
º As respostas de FC e PA ao exercício podem ser atenuadas. A PSE também deve ser utilizada para avaliar a intensidade do exercício
259
• Dada a possibilidade de prejuízo à termorregulação nos ambientes quentes e frios, são necessárias preocupações adicionais a respeito de doenças
causadas pelo calor e pelo frio (ver Capítulo 8 e outros posicionamentos relevantes do ACSM)
7

,

9

,

31
• Para indivíduos com neuropatia periférica, tome cuidado adequado com os pés para evitar úlceras nos pés.
6
Devem ser tomadas precauções
especiais para impedir pústulas nos pés. Os pés devem ser mantidos secos e devem ser utilizadas sílica gel ou entressola de ar, bem como meias de
poliéster ou mistas
• Para indivíduos com nefropatia,
6

,

11
embora a excreção de proteínas aumente agudamente após o exercício, não há evidência de que o exercício de
intensidade vigorosa acelere a taxa de progresso da doença renal. Embora não haja restrições atuais à intensidade do exercício para indivíduos com
nefropatia diabética, é prudente estimular um programa de exercícios sustentável que inclua intensidade moderada a tolerável
• A maioria dos indivíduos com DM tipo 2 e pré-diabetes tem sobrepeso (ver a seção a respeito de sobrepeso e de obesidade aqui neste capítulo e o
posicionamento relevante do ACSM)
54

• A maioria dos indivíduos com pré-diabetes ou com qualquer subtipo de DM tem alto risco ou já tem DCV (ver Capítulo 9 ).
Resumo
• Os benefícios do exercício regular para indivíduos com pré-diabetes e DM tipo 2 incluem melhora da intolerância à glicose e aumento da
sensibilidade à insulina. O exercício regular reduz as necessidades de insulina para indivíduos com DM tipo 1. O princípio geral FITT da Ex Rx
normalmente se aplica a indivíduos com DM. Indivíduos com retinopatia ou tratamentos recentes utilizando cirurgia a laser podem precisar evitar o
treinamento contra resistência. A hipoglicemia é o problema mais sério para indivíduos com DM se exercitando e é principalmente uma preocupação
para aqueles tomando insulina ou agentes hipoglicemiantes orais que aumentem a secreção de insulina.
Recursos on-line
American College of Sports Medicine:
www.acsm.org , para acessar o posicionamento sobre exercício e DM de tipo 2
American Diabetes Association:
www.diabetes.org
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases:
www2.niddk.nih.gov/
Dislipidemia
Dislipidemia se refere a concentrações anormais de lipídios e lipoproteínas sanguíneos. Ocorre dislipidemia quando há elevações na lipoproteína de
baixa densidade (colesterol LDL), nas concentrações de triglicerídios ou quando há redução da lipoproteína de alta densidade (colesterol HDL). A
Tabela 3.2 apresenta o esquema classificatório de lipídios e lipoproteínas sanguíneos do National Cholesterol Education Program – NCEP.
164
Modos
graves de dislipidemia em geral são causados por defeitos genéticos no metabolismo do colesterol, mas a dislipidemia marcante pode ser “secundária”
ou causada por outras doenças sistêmicas. Frequentemente, os aumentos substanciais de LDL também são causados por defeitos genéticos
relacionados com a atividade do receptor hepático de LDL, mas também podem ser produzidos por hipotireoidismo e pela síndrome nefrítica.
Semelhantemente, algumas das maiores concentrações de triglicerídios são produzidas pela resistência à insulina e/ou por DM e reduções marcantes
de HDL são causadas pelo uso de esteroides anabólicos orais. A dislipidemia é a principal causa modificável de DCV.
164
Os aumentos na consciência sobre o colesterol e os tratamentos mais eficientes utilizando principalmente estatinas e inibidores da
hidroximetilglutaril-CoA (HGM-CoA) redutase são responsáveis pelo declínio na prevalência dos níveis elevados de colesterol sanguíneo nos últimos
anos. Essas melhoras contribuíram para um declínio de 30% em DCV.
244
Ensaios clínicos recentes indicam o valor adicional da terapia de
diminuição dos níveis de colesterol em indivíduos em alto risco (ver Capítulos 2 e 3 ), em indivíduos com DM e em idosos com um objetivo
terapêutico de diminuir as concentrações basais de LDL em 30 a 40%.
92
As diretrizes atuais para detecção, avaliação e tratamento da dislipidemia
estão disponíveis no relatório do NCEP Adult Treatment Panel (ATP) (ver Capítulo 3 ).
92
O relatório do ATP III do NCEP reconhece a importância
da modificação do estilo de vida para o tratamento da dislipidemia.
164
Essas recomendações incluem aumento da atividade física e redução do peso se
necessário, porém, exceto pela hipertrigliceridemia associada à resistência à insulina, a maioria das hiperlipidemias requer terapia medicamentosa além
de dieta e modificação dos exercícios. Além disso, o exercício é valioso para o controle de outros fatores de risco de DCV e deve ser o componente
principal para o caminho para um estilo de vida saudável. O ACSM faz as seguintes recomendações a respeito do teste de esforço e do treinamento de
exercícios de indivíduos com dislipidemia.
Teste de esforço
<>
• Os indivíduos com dislipidemia devem passar por triagem e avaliação de risco antes do teste de esforço (ver Capítulos 2 e 3 )
• Tenha cuidado ao testar indivíduos com dislipidemia porque uma DCV desconhecida pode estar presente
• Os métodos e protocolos padronizados para o teste de esforço são adequados ao uso em indivíduos com dislipidemia liberados para o teste de
esforço. Deve ser dada atenção especial para a presença de doenças crônicas ou outros problemas de saúde (p. ex., síndrome metabólica, obesidade,
hipertensão) que podem requerer modificações nos protocolos e nas modalidades padrão para o teste de esforço (ver as seções deste capítulo e
outros posicionamentos relevantes do ACSM a respeito dessas doenças crônicas e problemas de saúde).
54

,

183
Prescrição de exercícios
<>
O princípio FITT da Ex Rx para indivíduos dislipidêmicos sem comorbidades é bastante semelhante à Ex Rx para adultos saudáveis
87

,

102

,
(ver
Capítulo 7 ). Uma diferença importante do princípio FITT da Ex Rx para indivíduos dislipidêmicos em relação aos adultos saudáveis é que deve haver
ênfase na manutenção do peso saudável. Assim, o exercício aeróbico se torna a base da Ex Rx . Os exercícios contra resistência e de flexibilidade são
auxiliares de um programa de treinamento aeróbico desenhado para o tratamento de dislipidemia principalmente porque esses tipos de exercício não
contribuem substancialmente para os objetivos totais de gasto calórico que parecem ser benéficos para as melhoras nas concentrações sanguíneas de
lipídios e lipoproteínas.
Recomendações FITT para indivíduos com dislipidemia
Exercício aeróbico
O princípio FITT da Ex Rx recomendado para indivíduos com dislipidemia:
Frequência: ≥ 5 d · semana
–1
para maximizar o gasto calórico.
Intensidade: 40 a 75% O2 R ou RFC.
Tempo: 30 a 60 min · d
–1
. Entretanto, para promover ou manter a perda de peso, recomendam-se 50 a 60 min · d
–1
ou mais de exercício diário.
54
A realização de exercício intermitente com, no mínimo, 10
min para acumular essas indicações de duração é uma alternativa eficiente ao exercício contínuo.
Tipo: o tipo principal deve ser a atividade física aeróbica que envolva os principais grupos musculares. Como parte de um programa equilibrado de exercícios, o treinamento contra resistência e o exercício de
flexibilidade devem ser incorporados. Indivíduos com dislipidemia e sem comorbidades podem seguir as diretrizes de treinamento contra resistência e de flexibilidade para adultos saudáveis (ver Capítulo 7 ).

As recomendações FITT para indivíduos com dislipidemia são compatíveis com as para a manutenção da perda saudável de peso corporal de >
250 min · semana
–1
(ver as seções a respeito de sobrepeso e de obesidade aqui neste capítulo e o posicionamento relevante do ACSM).
54
Considerações especiais
<>
• Pode ser necessário modificar o princípio FITT da Ex Rx , caso os indivíduos dislipidêmicos apresentem doenças crônicas e outros problemas de
saúde, como síndrome metabólica, obesidade e hipertensão (ver as seções sobre tais doenças crônicas e problemas de saúde aqui neste capítulo e
outros posicionamentos relevantes do ACSM)
54

,

183
• Indivíduos que façam uso de medicamentos para a diminuição dos lipídios e que tenham potencial de dano muscular (i. e. , inibidores de HMG-CoA
redutase ou estatinas e ácido fíbrico) podem experimentar fraqueza muscular e dor muscular, chamada mialgia (ver Apêndice A ). O médico deve ser
consultado se o indivíduo experimentar dor muscular incomum ou persistente ao se exercitar enquanto se trata com esses medicamentos.
Resumo
• A dislipidemia é a principal causa modificável de DCV. A terapia para a diminuição dos níveis de colesterol e as modificações comportamentais no
estilo de vida são importantes para o tratamento de indivíduos com dislipidemia. O princípio FITT da Ex Rx para indivíduos dislipidêmicos sem
comorbidades é semelhante ao para adultos saudáveis, embora deva haver ênfase na manutenção do peso saudável.
Recursos on-line
National Heart Lung and Blood Institute:
www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp4/index.htm
Fibromialgia
Fibromialgia é uma síndrome caracterizada por dor musculoesquelética não articular (tecidos moles) crônica generalizada. A fibromialgia afeta
aproximadamente 2 a 4% da população dos EUA.
137
Indivíduos com fibromialgia não apresentam sinais de inflamação ou de anomalias neurológicas
e não desenvolvem deformidades ou doenças articulares. Portanto, a fibromialgia não é considerada uma modalidade verdadeira de artrite. A
fibromialgia é diagnosticada principalmente em mulheres (i. e. , sete mulheres para cada homem) e sua prevalência aumenta com a idade.
Os sinais e os sintomas de fibromialgia incluem dor difusa crônica e sensibilidade, fadiga, distúrbios do sono, enrijecimento matinal e depressão.
Também podem estar presentes síndrome do intestino irritável, dores de cabeça por tensão, disfunção cognitiva, fraqueza motora fina, síndrome das
pernas inquietas, sensibilidades química e à temperatura e parestesia (i. e. , queimaduras, picadas, formigamentos ou coceiras na pele sem causa
física aparente). A dor, em geral, manifesta-se por muitos anos, mas não há padrão (i. e. , a fibromialgia pode aparecer e sumir e se apresentar em
áreas diferentes do corpo em momentos diferentes). A fadiga afeta aproximadamente 75 a 80% dos indivíduos com fibromialgia e frequentemente
está relacionada com distúrbios do sono. Aproximadamente 30% dos indivíduos com fibromialgia têm diagnóstico de depressão. Os sintomas de
fibromialgia podem piorar por causa de estresse emocional, problemas de sono, alta umidade, inatividade física ou atividade física excessiva.
44
Por causa da natureza da fibromialgia, pode ser difícil obter um diagnóstico confirmado. Os critérios diagnósticos preliminares de 2010
271
incluem: (a) definir onde o indivíduo tem dor; (b) a gravidade dos sintomas; (c) se os sintomas tiveram o mesmo nível por, no mínimo, 3 meses; e
(d) confirmar se a dor do indivíduo não pode ser atribuída a outra doença. As áreas corporais específicas em que a dor é avaliada são a cintura
escapular, os antebraços e as coxas, os quadris, a mandíbula, o tórax, o abdome, a porção lombar e torácica das costas e o pescoço. O nível de
gravidade é determinado por três sintomas: fadiga, acordar sem estar relaxado e sintomas cognitivos.
Os indivíduos com fibromialgia apresentam redução da capacidade aeróbica, da função muscular (i. e. , força e resistência) e da ADM, bem como
reduções gerais na atividade física, no desempenho funcional (p. ex., caminhar, subir escadas) e no condicionamento físico.
29

,

76
Em geral, essas
reduções são causadas pela dor difusa crônica que limita a capacidade de o indivíduo concluir suas atividades cotidianas, resultando finalmente em
falta de condicionamento físico e perda da reserva fisiológica.
O tratamento dos indivíduos com fibromialgia inclui medicamentos para dor, sono e humor, bem como programas educacionais, terapia
comportamental cognitiva e exercício. O exercício aeróbico é benéfico para a melhora da função física e do bem-estar geral em indivíduos com
fibromialgia.
29
Também há evidência de que o exercício contra resistência, especialmente o treinamento de força, melhore a dor, a sensibilidade, a
depressão e o bem-estar geral.
29
Em geral, o exercício melhora a flexibilidade, a função neuromotora, a função cardiorrespiratória, o desempenho
funcional, os níveis de atividade física, a dor e outros sintomas de fibromialgia, bem como a autossuficiência, a depressão, a ansiedade e a qualidade
de vida. A atividade física incorporada ao estilo de vida , definida como o acúmulo de 30 min de atividade física de intensidade moderada, além da
atividade física regular 5 a 7 d · semana
–1
melhoram a função e reduz a dor.
79
Com base no potencial para a dor e a exacerbação dos sintomas, o histórico médico e o estado de saúde individual devem ser revisados antes da
condução de teste de esforço ou da prescrição de um programa de exercícios. Avaliar objetivamente as limitações fisiológicas e funcionais viabilizará
o teste de esforço e o treinamento ótimo de exercícios mais adequados.
Teste de esforço
<>
Os indivíduos com fibromialgia podem geralmente participar de um teste de esforço limitado por sintomas como descrito no Capítulo 5 . Nessa
população, o teste de caminhada de 6 min também é utilizado frequentemente para medir o desempenho aeróbico.
29
Entretanto, devem ser tomadas
algumas precauções especiais na condução do teste de esforço em indivíduos com fibromialgia. Essas precauções incluem:
• Revise os sintomas antes do teste para determinar a gravidade e o local da dor, além do nível de fadiga do indivíduo
• Avalie experiências prévias e atuais com exercício para determinar a probabilidade de o indivíduo ter aumento de sintomas após o teste
• Para os indivíduos com depressão, forneça altos níveis de motivação utilizando encorajamento verbal constante e, possivelmente, recompensas por
alcançar certos níveis de intensidade para que o indivíduo chegue ao pico durante o teste
• Para os indivíduos com disfunção cognitiva, determine seu nível de entendimento ao fornecer instruções tanto verbais quanto escritas sobre o teste
e sobre o treinamento
• O protocolo adequado de teste (ver Capítulos 4 e 5 ) deve ser selecionado com base na sintomatologia individual. Se necessário, individualize os
protocolos de teste
• A ordem do teste deve ser levada em consideração para possibilitar o descanso e a recuperação adequados dos diferentes sistemas fisiológicos e/ou

grupos musculares. Por exemplo, dependendo dos sintomas mais prevalentes (p. ex., dor, fadiga) e de sua localização no dia, o teste de resistência
pode ser realizado antes do de força e pode alternar entre as extremidades superior e inferior
• Monitore continuamente os níveis de dor e de fadiga ao longo dos testes. Escalas visuais análogas (Figura 10.1 ) estão disponíveis para esses
sintomas e são fáceis de administrar durante o exercício. O Questionário de Impacto da Fibromialgia é utilizado mais frequentemente em indivíduos
com fibromialgia para avaliar a função física, o bem-estar geral e os sintomas
28
• É necessário tomar cuidado para posicionar o indivíduo corretamente sobre o equipamento de teste ou de treinamento para que o exercício cause o
quanto menos de dor possível. Essa acomodação pode necessitar de modificações no equipamento, como ajustar a altura do banco e os tipos de pedal
em uma bicicleta ergométrica, aumentar a altura do aparelho para limitar a quantidade de flexão ou extensão articular (p. ex., quadril, joelho, costas)
ao subir ou descer do equipamento ou fornecer incrementos de peso menores em máquinas de peso padrão
• Se o indivíduo com fibromialgia tiver dor nas extremidades inferiores antes do teste, considere a realização de um exercício do tipo sem sustentação
de carga (p. ex., ergometria com bicicleta) para alcançar medida mais precisa da ACR, possibilitando, assim, que o indivíduo realize intensidade maior
antes de parar por causa da dor
• Antes do teste de esforço e do treinamento, instrua o indivíduo sobre as diferenças entre a insensibilidade e a fadiga após o exercício e as flutuações
normais de dor e fadiga experimentadas como resultado da fibromialgia.
Prescrição de exercícios
<>
É importante reparar que as recomendações para o princípio FITT da Ex Rx para indivíduos com fibromialgia baseiam-se em uma literatura muito
limitada. Por esse motivo, o princípio FITT da Ex Rx geralmente é compatível com a Ex Rx para adultos aparentemente saudáveis (ver Capítulo 7 ),
com as seguintes considerações:
• Monitore o nível e a localização da dor do indivíduo
• Dê tempo de recuperação adequado entre os exercícios dentro de uma sessão e entre os dias de exercício. Os exercícios devem ser alternados entre
porções corporais diferentes ou sistemas diferentes (p. ex., musculoesquelético vs . cardiorrespiratório)
• Os indivíduos com fibromialgia comumente são fisicamente inativos por causa de seus sintomas. Prescreva o exercício, especialmente no começo,
em um nível de esforço físico que o indivíduo seja capaz de realizar sem dor indevida
• Comece a progressão do exercício com um nível baixo o bastante e progrida lentamente de modo a viabilizar as adaptações fisiológicas sem o
aumento de sintomas.
44
Em geral, essa população tem pouca adesão ao exercício que não ocorre apenas por causa de aumento de sintomas, mas
também em virtude de informações misturadas e algumas vezes contraditórias que recebem de seus vários profissionais de saúde.
212
Os indivíduos
com fibromialgia geralmente passam por muitos dos diferentes profissionais de sua equipe de cuidado (i. e. , reumatologista, clínico geral,
profissional de exercício clínico, enfermeiro e fisioterapeuta) e podem receber aconselhamento conflitante dos diversos membros
212
• Os sintomas individuais sempre determinam o ponto de começo e a taxa de progresso de qualquer tipo de exercício.
27

,

76

,

211

,

242
Recomendações FITT para indivíduos com fibromialgia
Exercício aeróbico
29

,

76
Frequência: comece 2 a 3 d · semana
–1
e progrida para 3 a 4 d · semana
–1
.
Intensidade: comece com ≤ 30% O2 R ou RFC e progrida para < 60% O2 R ou RFC.
Tempo: comece com incrementos de 10 min e acumule até um total de, no mínimo, 30 min · d
–1
e progrida para 60 min · d
–1
.
Tipo: exercício de baixo impacto/sem sustentação de carga (p. ex., exercício na água,
147
ciclismo, caminhada, natação) inicialmente para minimizar a dor que possa ser causada pelo exercício.
Exercício contra resistência
O exercício contra resistência geralmente inclui força e resistência musculares para treinar os músculos objetivando a melhora do desempenho e das atividades funcionais. O treinamento contra resistência
fornece força e resistência musculares para indivíduos com fibromialgia, embora o nível de evidência seja menor que aquele do exercício aeróbico.
129

,

211

,

213

,

242
Frequência: 2 a 3 d · semana
–1
.
Intensidade: 50 a 80% 1-RM. Se o indivíduo não conseguir completar com facilidade e sem dor pelo menos três repetições em 50% 1-RM, recomenda-se que a intensidade inicial seja reduzida até um nível
em que não experimente dor.
Tempo: se o objetivo for força muscular, realize 3 a 5 repetições por grupo muscular, aumentando para 2 a 3 séries. Se o objetivo for resistência muscular, realize 10 a 20 repetições por grupo muscular,
aumentando para 2 a 3 séries; ou alguma combinação desde que os grupos musculares sejam alternados. Em geral, os exercícios de força são concluídos primeiramente e seguidos por um período de
descanso de 15 a 20 min antes da realização dos exercícios contra resistência.
76
Tipo: faixas elásticas, carga nos braços/tornozelos e máquinas de peso.
Exercícios de flexibilidade
Os exercícios simples de alongamento em combinação com outros exercícios melhoram as atividades funcionais, os sintomas e a autossuficiência de indivíduos com fibromialgia,
120

,

211
porém a evidência é
muito limitada.
Frequência: 1 a 3 vezes · semana
–1
, progrida para 5 vezes · semana
–1
.
Intensidade: alongamentos ativos e suaves da ADM para todos os grupos musculotendinosos na faixa livre de dor. O alongamento deve ser mantido até o ponto de enrijecimento ou desconforto leve.
Tempo: inicialmente, mantenha o alongamento por 10 a 30 s. Progrida para a manutenção de cada alongamento por até 60 s.
Tipo: faixas elásticas e alongamento sem carga (sem sustentação de carga).
Recomendação de atividade funcional
As atividades funcionais (caminhada, subir escadas, levantar da cadeira, dançar) são atividades cotidianas que podem ser realizadas sem o uso de equipamento especializado. Para indivíduos com sintomas
como dor e fadiga, as atividades funcionais são recomendadas para possibilitar a manutenção de atividade física de intensidade leve a moderada mesmo quando eles são sintomáticos.
Progresso
A taxa de progresso do princípio FITT da Ex Rx para indivíduos com fibromialgia dependerá completamente de seus sintomas e da recuperação ou redução dos sintomas em qualquer dia particular. Eles
devem ser instruídos sobre como reduzir ou evitar certos exercícios quando seus sintomas estiverem exacerbados. Os indivíduos com fibromialgia devem ser aconselhados a tentarem níveis baixos de
exercícios durante as intensificações, mas prestar atenção a seus corpos a respeito dos sintomas para minimizar os riscos de lesão.
Considerações especiais
<>
• Instrua os indivíduos com fibromialgia e faça com que eles demonstrem a mecânica correta para a realização de cada exercício para reduzir o
potencial de lesão
• Ensine os indivíduos com fibromialgia a evitar a forma e o exercício inadequados quando estiverem excessivamente cansados porque esses fatores
podem levar à exacerbação dos sintomas a longo prazo
• Considere quantidades menores de exercício se os sintomas aumentarem antes ou após o exercício. O julgamento adequado deve ser utilizado para
determinar qual aspecto do princípio FITT da Ex Rx deve ser ajustado

• Evite o uso de cargas livres para indivíduos com fibromialgia quando eles estiverem fatigados ou experimentando dor excessiva
• Os indivíduos com fibromialgia devem se exercitar em uma sala com temperatura e umidade controladas para evitar a exacerbação dos sintomas
• Considere classes de exercícios em grupos porque foi mostrado que essas fornecem um sistema de apoio social para indivíduos com fibromialgia,
reduzindo os estresses físico e emocional. Além disso, ajudam na promoção da adesão ao exercício
212
• Considere a inclusão de terapias complementares como tai chi
265
e ioga porque foi demonstrado que reduzem os sintomas de indivíduos com
fibromialgia.
Resumo
• Em geral, o princípio FITT da Ex Rx para adultos saudáveis se aplica aos indivíduos com fibromialgia. Entretanto, recomenda-se o monitoramento
atento dos sintomas, especialmente dor e fadiga, porque estão intimamente ligados à habilidade de realizar exercício efetivamente. A inclusão do
descanso e da recuperação adequados como parte da Ex Rx é importante. Além disso, o progresso deve ser mais lento em relação a intensidade e
tempo (duração) que para indivíduos saudáveis, para minimizar a exacerbação dos sintomas e promover a adesão ao exercício a longo prazo.
Recursos on-line
Arthritis Foundation:
www.arthritis.org
National Fibriomyalgia Association:
www.FMaware.org
Vírus da imunodeficiência humana
O uso amplo de terapia antirretroviral (TAR) pelos países industrializados para reduzir a carga viral do vírus da imunodeficiência humana (HIV)
aumentou significativamente a expectativa de vida após o diagnóstico de infecção pelo HIV.
263
A TAR reduz significativamente a prevalência de
síndrome de emaciação e de imunossupressão. Entretanto, a TAR está associada a problemas de saúde metabólicos e antropomórficos, incluindo
dislipidemia, distribuição anormal da gordura corporal (i. e. , obesidade abdominal e perda de gordura subcutânea) e resistência à insulina.
15
Cada vez
mais dados sugerem associação entre infecção pelo HIV, disfunção cardíaca e risco elevado de DCV entre indivíduos vivendo com o HIV. Com a
migração, a infecção pelo HIV para classes predominantemente minoritárias e de menor poder socioeconômico, os indivíduos com HIV agora
começam a terapia com índice de massa corporal (IMC) maior e com menos força e massa musculares. Também estão mais propensos a pertencer a
condições pessoais e ambientais que os predisponham à alta gordura visceral e à obesidade.
169

,

229
Não está claro como o processo de
envelhecimento pode interagir com o estado do HIV, as características sociodemográficas, o risco de doenças crônicas e o aumento da expectativa
de vida associados ao uso de TAR. Além das intervenções farmacológicas padrão para o HIV, a atividade física e o aconselhamento nutricional são
opções de tratamento. Outras incluem esteroides anabólicos, hormônio do crescimento e fatores de crescimento.
272
Os exercícios aeróbico e contra resistência fornecem benefícios importantes para a saúde de indivíduos com HIV/síndrome da imunodeficiência
adquirida (AIDS).
100
O treinamento de exercícios aumenta a capacidade aeróbica funcional, as resistências cardiorrespiratória e muscular e o bem-
estar geral. Adicionalmente, a atividade física pode reduzir a gordura corporal e os índices de disfunção metabólica. Embora haja menos dados sobre
os efeitos do treinamento contra resistência, o exercício contra resistência progressivo aumenta a massa de tecido magro e melhora a força muscular.
Também há evidência de melhora do humor e do estado psicológico com o treinamento regular de exercícios. É importante destacar que não há
evidência sugerindo que a participação regular em um programa de exercícios suprima a função imune de indivíduos assintomáticos ou sintomáticos
com HIV.
100

,

101
Teste de esforço
<>
O aumento da prevalência da fisiopatologia cardiovascular, dos distúrbios metabólicos e as rotinas complexas de medicamentos dos indivíduos com
HIV/AIDS requerem a consulta médica antes do teste de esforço. A lista de questões a seguir deve ser levada em consideração no teste de esforço:
• O teste de esforço deve ser adiado para os indivíduos com infecções agudas
• A variabilidade de resultados será maior para indivíduos com HIV que para a população saudável
• Ao conduzir testes de esforço cardiopulmonares, devem ser empregadas medidas de controle de infecção.
123
Embora o HIV não seja transmitido
pela saliva, uma taxa alta de infecções orais necessita de esterilização completa do equipamento e dos suprimentos reutilizáveis quando não estiverem
disponíveis os descartáveis
• O aumento da prevalência de incapacidades cardiovasculares e, particularmente, de disfunção requer monitoramento da PA e do ECG
• Por causa da alta prevalência de neuropatias periféricas, o teste deve ser ajustado se houver necessidade para o tipo de exercício, a intensidade e a
ADM adequados
• As limitações típicas ao teste de esforço por estágio da doença incluem:
º Assintomático – TEG normal com redução da capacidade de exercício possivelmente relacionada com o estilo de vida sedentário
º Sintomático – redução no tempo de exercício, no pico de consumo de oxigênio ( O2pico ) e no limiar ventilatório (LV)
º A AIDS reduz significativamente o tempo de exercício e o O2pico . A redução no tempo de exercício possivelmente impedirá o alcance do LV e
chegar ao O2pico potencialmente produzirá respostas nervosas e endócrinas anormais.
Prescrição de exercícios
<>
As doenças crônicas e os problemas de saúde associados à infecção pelo HIV sugerem que haverá ganho de benefícios para a saúde pela participação
regular em um programa combinado de exercícios aeróbico e contra resistência. De fato, vários ensaios clínicos mostraram que, entre essa
população, a participação em atividade física habitual resulta em benefícios para a saúde física e mental.
98

,

99
A apresentação variável de indivíduos
com HIV requer uma abordagem flexível. É importante destacar que nenhum ensaio clínico sobre os efeitos da atividade física na sintomatologia da
infecção pelo HIV mostrou efeito imunossupressor. Além disso, os dados indicam que indivíduos vivendo com HIV se adaptam prontamente ao
treinamento de exercícios, com alguns estudos apresentando respostas mais robustas que as esperadas para a população saudável.
101
Portanto, o
princípio geral FITT da Ex Rx é coerente com aquele de adultos aparentemente saudáveis (ver Capítulo 7 ), mas deve haver ênfase na administração
do risco de DCV. Entretanto, os profissionais de Educação Física e das demais áreas de saúde devem ter em mente as alterações potencialmente

rápidas no estado de saúde dessa população, particularmente a alta incidência de infecções agudas, e devem ajustar o princípio FITT da Ex Rx de
acordo.
Recomendações FITT para indivíduos com o vírus da imunodeficiência
humana
Exercício aeróbico, contra resistência e de flexibilidade
Frequência: exercício aeróbico 3 a 5 d · semana
–1
; exercício contra resistência 2 a 3 d · semana
–1
.
Intensidade: exercício aeróbico 40 a < 60% O2 R ou RFC. Exercício contra resistência 8 a 10 repetições de aproximadamente 60% 1-RM.
Tempo: para o exercício aeróbico, comece com 10 min e progrida para 30 a 60 min · d
–1
. Para o exercício contra resistência, aproximadamente 30 min para completar 2 a 3 séries de 10 a 12 exercícios que
trabalhem os principais grupos musculares. As atividades de flexibilidade devem ser incorporadas nas sessões de exercícios seguindo as diretrizes para adultos saudáveis (ver Capítulo 7 ).
Tipo: a modalidade variará de acordo com o estado de saúde e os interesses do indivíduo. A presença de osteopenia necessitará de atividades físicas de sustentação de carga. Esportes de contato e de alto
risco (p. ex., skateboard , escalada) não são recomendados por causa do risco de sangramento.
Progresso: os programas de exercícios aeróbicos e contra resistência para essa população devem ser iniciados com volume e intensidade baixos. Por causa do vírus e dos efeitos colaterais dos
medicamentos, o progresso possivelmente ocorrerá com uma taxa mais lenta que nas populações saudáveis. Entretanto, o objetivo a longo prazo de indivíduos com HIV/AIDS assintomáticos deve ser
alcançar as recomendações do ACSM para o princípio FITT da Ex Rx para o exercício aeróbico e contra resistência de adultos saudáveis com modificações adequadas aos indivíduos sintomáticos com
HIV/AIDS.
Considerações especiais
<>
• Não há diretrizes estabelecidas atualmente a respeito de contraindicações ao exercício para indivíduos com HIV/AIDS. Para os indivíduos com
HIV/AIDS assintomáticos, as Diretrizes do ACSM para os indivíduos saudáveis devem ser aplicadas geralmente (ver Capítulo 7 ). O princípio FITT
da Ex Rx deve ser ajustado de acordo com o estado de saúde atual do indivíduo
• O exercício supervisionado, seja na comunidade ou em casa, é recomendado para os indivíduos com HIV/AIDS sintomáticos ou para aqueles com
comorbidades diagnosticadas
• Os indivíduos com HIV/AIDS devem relatar o aumento da sensação geral de fadiga ou de percepção subjetiva do esforço durante a atividade,
incômodos gastrintestinais baixos e encurtamento da respiração caso eles ocorram
• Aumentos discretos nas sensações de fadiga não devem atrapalhar a participação, porém, tontura, inchaço nas articulações ou vômitos devem. A
alta incidência de neuropatia periférica pode requerer o ajuste do tipo de exercício, da intensidade e da ADM
• O monitoramento regular dos benefícios para o condicionamento físico relacionados com a atividade física e os fatores de risco de DCV é crítico
para a abordagem clínica e a continuação da participação nos exercícios.
Resumo
• Exercícios aeróbicos e contra resistência fornecem benefícios importantes para a saúde de indivíduos com HIV/AIDS. Nenhum ensaio clínico
demonstrou efeito imunossupressor do exercício nessa população. Na realização do teste de esforço e da Ex Rx , é importante ter em mente as
alterações potencialmente rápidas no estado de saúde. O programa de exercício deve começar com baixos volume e intensidade, e o progresso
ocorrerá provavelmente em uma taxa menor que a da população saudável.
Recursos on-line
Centers for Disease Control:
www.cdc.gov/hiv/
Hipertensão
Aproximadamente 76 milhões de norte-americanos têm hipertensão , definida como ter uma pressão arterial sistólica (PAS) de repouso ≥ 140 mmHg
e/ou pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg, tomar medicamentos anti-hipertensivos ou ouvir de um médico ou de outro profissional de saúde
em, pelo menos, duas ocasiões diferentes que o indivíduo tem PA alta (ver Capítulo 3 , Tabela 3.1 ).
224
A hipertensão leva a aumento do risco de
DCV, de derrame, de insuficiência cardíaca, de doença arterial periférica (DAP) e de doença renal crônica (DRC).
183

,

224
As leituras de PA tão
baixas quanto 115/75 mmHg estão associadas a risco maior que o desejável de doença cardíaca isquêmica e de derrame. O risco de DCV duplica para
cada incremento de 20 mmHg na PAS ou 10 mmHg na PAD.
35

,

214
A causa da hipertensão não é conhecida em aproximadamente 90% dos casos (i.
e. , hipertensão essencial). Nos outros 5 a 10% dos casos, a hipertensão é secundária a uma série de doenças conhecidas incluindo DRC, coarctação
da aorta, síndrome de Cushing e feocromocitoma.
35
As alterações recomendadas no estilo de vida incluem suspensão do tabagismo, cuidado com o peso corporal, redução da ingestão de sódio,
moderação no consumo de álcool e o padrão dietético geral saudável, compatível com a dieta das Dietary Approaches to Stop Hypertension e
participação em atividade física habitual.
35

,

214
Há muitos medicamentos que são eficientes para o tratamento da hipertensão (ver Apêndice A ). A
maioria dos pacientes pode precisar tomar pelo menos dois medicamentos para alcançar os níveis desejados de PA.
35

,

214
Teste de esforço
<>
As recomendações a respeito do teste de esforço para indivíduos hipertensos variam dependendo do nível de PA e da presença de outros fatores de
risco de DCV, de doença em órgão-alvo doente ou de DCV clínica
183
(ver Capítulo 2 , Figuras 2.3 e 2.4 , e Capítulo 3 , Tabela 3.1 ). As
recomendações incluem:
• Indivíduos hipertensos cuja PA não esteja controlada (i. e. , PAS em repouso ≥ 140 mmHg e/ou PAD ≥ 90 mmHg) devem consultar seus médicos
antes de iniciarem um programa de exercícios. Quando houver avaliação e cuidado médicos, a maioria desses indivíduos pode começar programas de
exercícios de intensidade leve a moderada (< 40 a < 60% O2 R) como caminhada sem consultar o médico
• Indivíduos hipertensos na categoria de alto risco (ver Capítulos 2 e 3 ) devem passar por uma avaliação médica antes do teste de esforço. A
extensão da avaliação pode variar de acordo com a intensidade de exercício a ser realizado e com o estado clínico do indivíduo em teste
• Os indivíduos hipertensos na categoria de alto risco (ver Capítulos 2 e 3 ) ou com doença em algum órgão-alvo (p. ex., hipertrofia ventricular

esquerda, retinopatia) que planejem realizar exercício de intensidade moderada (40 a < 60% O2 R) a vigorosa (≥ 60% O2 R) devem passar por
um teste de esforço limitado aos sintomas supervisionado por um médico
• PAS de repouso ≥ 200 mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg são contraindicações relativas ao teste de esforço (ver Capítulo 3 , Boxe 3.5 )
• Se o teste de esforço tiver objetivos não diagnósticos, os indivíduos podem receber seus medicamentos prescritos nos momentos recomendados.
Quando o teste de esforço for realizado com o objetivo específico de projetar a Ex Rx , é preferível que os indivíduos utilizem seus medicamentos
anti-hipertensivos conforme recomendado. Quando o teste tiver objetivos diagnósticos, os medicamentos para a PA podem ser retirados antes do
teste com aval médico
• Indivíduos tomando betabloqueadores terão resposta atenuada da FC ao exercício e redução da capacidade máxima de exercício. Indivíduos em
terapia diurética podem manifestar hipopotassemia e/ou desequilíbrios de eletrólitos, arritmias cardíacas ou potencialmente um teste de esforço falso-
positivo (ver Apêndice A )
• O teste de esforço geralmente deve ser interrompido com PAS > 250 mmHg e/ou PAD > 115 mmHg.
Prescrição de exercícios
<>
O treinamento de exercícios aeróbicos leva a reduções na PA de repouso de 5 a 7 mmHg em indivíduos hipertensos.
183
O treinamento de exercícios
também diminui a PA em cargas de exercício submáximas fixas. A ênfase deve ser dada às atividades aeróbicas; entretanto, essas podem ser
suplementadas com um treinamento contra resistência de intensidade moderada. O exercício de flexibilidade deve ser realizado após um período de
aquecimento abrangente e/ou durante o período de resfriamento seguindo as diretrizes para adultos saudáveis (ver Capítulo 7 ).
Para indivíduos hipertensos, recomenda-se a Ex Rx a seguir.
Recomendações FITT para indivíduos com hipertensão
Exercício aeróbico e contra resistência
Frequência: exercício aeróbico na maioria, preferencialmente todos, os dias da semana; exercício contra resistência 2 a 3 d · semana
–1
.
Intensidade: exercício aeróbico de intensidade moderada (i. e. , 40 a < 60% O2 R ou RFC; PSE de 11 a 13 em uma escala de 6 a 20) suplementado com treinamento contra resistência a 60 a 80% 1-RM.
Tempo: 30 a 60 min · d
–1
de exercício aeróbico contínuo ou intermitente. Se for intermitente, utilize sessões de, no mínimo, 10 min para acumular um total de 30 a 60 min · d
–1
de exercício. O treinamento
contra resistência deve consistir em, pelo menos, uma série de 8 a 12 repetições para cada um dos grupos musculares principais.
Tipo: deve ser dada ênfase às atividades aeróbicas como caminhada, corrida, ciclismo e natação. O treinamento contra resistência utilizando equipamentos com carga ou carga livre pode suplementar o
treinamento aeróbico. Esses programas de treinamento devem consistir em 8 a 10 exercícios diferentes trabalhando os principais grupos musculares (ver Capítulo 7 ).
Progresso: o princípio FITT da Ex Rx a respeito do progresso de adultos saudáveis geralmente se aplica àqueles com hipertensão. Entretanto, devem ser levados em consideração o nível de controle da PA,
alterações recentes na terapia medicamentosa anti-hipertensiva, nos efeitos colaterais relacionados com os remédios, na presença de doença em órgãos-alvo e/ou outras comorbidades e os ajustes devem
ser feitos de acordo. O progresso deve ser gradual, evitando grandes incrementos em qualquer um dos componentes FITT da Ex Rx , especialmente na intensidade para a maioria dos indivíduos hipertensos.
Considerações especiais
<>
• Os pacientes com hipertensão grave não controlada (i. e. , PAS em repouso ≥ 180 mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg) devem adicionar treinamento de
exercícios a seu plano terapêutico apenas após passarem por avaliação pelo seu médico e terem prescrição do medicamento anti-hipertensivo
adequado
• Para indivíduos com DCV documentada, como doença cardíaca isquêmica, insuficiência cardíaca ou derrame, o treinamento de exercício de
intensidade vigorosa é iniciado melhor em centros de reabilitação sob supervisão médica (ver Capítulo 9 )
• A PAS em repouso > 200 mmHg e/ou a PAD > 110 mmHg é uma contraindicação relativa ao teste de esforço. Durante o exercício, parece prudente
manter PAS ≤ 220 mmHg e/ou PAD ≤ 105 mmHg
• Os betabloqueadores e os diuréticos podem afetar adversamente a função termorregulatória. Os betabloqueadores também podem aumentar a
predisposição à hipoglicemia em alguns indivíduos (especialmente em pacientes com DM fazendo uso de insulina ou secretagogos insulínicos) e
mascarar algumas das manifestações da hipoglicemia (particularmente a taquicardia). Nessas situações, instrua os pacientes a respeito dos sinais e
sintomas da intolerância ao calor,
7

,

9
da hipoglicemia e das precauções que devem ser adotadas para evitar essas situações (ver a seção sobre DM
aqui neste capítulo e no Apêndice A )
• Os betabloqueadores, principalmente os tipos não seletivos, podem reduzir a capacidade de exercício máxima e submáxima principalmente em
pacientes sem isquemia miocárdica (ver Apêndice A ). A utilização da percepção subjetiva do esforço é particularmente benéfica para esses indivíduos
(ver Capítulos 4 e 7 )
• Medicamentos anti-hipertensivos como alfabloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio e vasodilatadores podem levar a reduções excessivas
súbitas na PA após o exercício. Estenda e monitore cuidadosamente o período de resfriamento desses indivíduos
• Indivíduos hipertensos frequentemente têm sobrepeso ou obesidade. A Ex Rx para esses indivíduos deve se concentrar no aumento do gasto
calórico acoplado à redução da ingestão calórica para facilitar a perda de peso (ver a seção a respeito de sobrepeso e de obesidade aqui neste capítulo
e o posicionamento relevante do ACSM)
54
• A maioria dos idosos tem hipertensão. Os idosos experimentam reduções na PA induzidas pelo exercício semelhantes às de indivíduos mais jovens
(ver Capítulo 8 e o posicionamento relevante do ACSM)
8
• Os efeitos de diminuição da PA causados pelo exercício aeróbico são uma resposta fisiológica imediata chamada de hipotensão pós-exercício . Para
aumentar a adesão ao exercício, instrua esses indivíduos a respeito dos efeitos do exercício de diminuição aguda ou imediata da PA, embora haja
resultados limitados demonstrando que a orientação a respeito dos efeitos do exercício agudo sobre a PA aumente a adesão
• Para indivíduos com episódios documentados de isquemia durante o exercício, a intensidade do exercício deve ser mantida abaixo do limiar
isquêmico (≤ 10 batimentos · min
–1
)
• Evite a manobra Valsalva durante o treinamento contra resistência.
Resumo
• As recomendações a respeito do teste de esforço em indivíduos hipertensos variam dependendo do nível de sua PA e da presença de outros fatores
de risco de DCV, doença em órgão-alvo ou DCV, bem como da intensidade do programa de exercício. Os pacientes com hipertensão grave não
controlada (i. e. , PAS em repouso ≥ 180 mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg) devem adicionar o treinamento de exercícios a seu plano terapêutico
somente após serem avaliados por seu médico e terem o medicamento anti-hipertensivo apropriado prescrito. Embora o exercício aeróbico de
intensidade vigorosa (i. e. , ≥ 60% O2 R) não seja necessariamente contraindicado aos pacientes hipertensos, geralmente o exercício aeróbico de
intensidade moderada (i. e. , 40 a < 60% O2 R) é recomendado em detrimento ao exercício aeróbico de intensidade vigorosa para otimizar a taxa
entre benefício e risco.

•
•
•
•
•
•
•
•
Recursos on-line
American College of Sports Medicine:
www.acsm.org , para acessar o posicionamento sobre exercício e hipertensão
American Heart Association:
www.americanheart.org
National Heart Lung and Blood Institute:
www.nhlbi.nih.gov/hbp
Incapacidade intelectual e síndrome de Down
A incapacidade intelectual (II) (a terminologia antiga se referia à II como retardo mental ) é o distúrbio de desenvolvimento mais comum nos EUA
com prevalência estimada de 3% da população total.
66
A II é definida como: (a) inteligência significativamente abaixo da média (i. e. , dois desvios
padrão abaixo da média ou QI < 70 para II leve e < 35 para II grave/profunda); (b) ter limitações em duas ou mais áreas de habilidades adaptativas
como comunicação, cuidado consigo mesmo, vida caseira, habilidades sociais, uso comunitário, auto-orientação, saúde e segurança, aprendizagem
funcional, lazer e trabalho e o nível de cuidado que o indivíduo requer;
66
e (c) ser evidente antes dos 18 anos de idade. Mais de 90% dos indivíduos
com II são classificados como tendo II leve.
17

,

69
Frequentemente, a causa da II não é conhecida, mas distúrbios genéticos, trauma no nascimento,
doenças infecciosas e fatores maternos contribuem para ela, além de fatores comportamentais e sociais, incluindo, uso materno de drogas e álcool,
desnutrição e pobreza.
17
A causa mais comumente identificada é a síndrome alcoólica fetal seguida pela síndrome de Down (SD) ou trissomia do 21.
17

,

134
A maioria dos indivíduos com II vive na comunidade, seja em casa ou em asilos. Além disso, embora a mortalidade seja muito maior em
indivíduos com II que na população em geral, a expectativa de vida tem aumentado rapidamente na população com II, alcançando a da população em
geral.
181
Assim, é altamente provável que os profissionais de Educação Física e das demais áreas de saúde encontrem indivíduos com II precisando
de teste de esforço e treinamento de exercícios. Embora haja muitas subpopulações de indivíduos com II com seus atributos e considerações únicos,
a literatura existente concentrou-se em duas subpopulações principais – as com e as sem SD. Os distúrbios cardiovascular e pulmonar são os
problemas médicos mais comuns em indivíduos com II, exceto para os indivíduos com SD.
103

,

210
Para indivíduos com SD, infecções, leucemia e
desenvolvimento precoce de doença de Alzheimer são as causas mais frequentes de mortalidade e morbidade. Entretanto, do mesmo modo que
ocorre para os indivíduos com II, mas sem SD, a expectativa de vida dos indivíduos com SD tem aumentado até cerca de 60 anos com relatos de
caso de indivíduos vivendo até os 80 anos de idade.
20
Em geral, os indivíduos com II têm baixos níveis de condicionamento físico e de atividade física e altos níveis de obesidade em comparação com
a população em geral.
20
Entretanto, os dados sustentando essa evidência são inconsistentes e essas percepções podem se aplicar apenas a indivíduos
com SD e não aos indivíduos com II, mas sem SD.
20
Teste de esforço
<>
Os indivíduos com SD são únicos, uma vez que suas respostas aos exercícios são claramente diferentes daquelas de indivíduos sem SD. Assim,
frequentemente as preocupações e considerações para o teste de esforço e para a Ex Rx são diferentes entre os indivíduos com e sem SD. O teste de
esforço em geral parece ser razoavelmente seguro em indivíduos com II, e a segurança relacionada com complicações cardiovasculares pode não ser
diferente daquela da população em geral.
68
Entretanto, embora os relatos de complicações do exercício sejam raros ou inexistentes, não há evidência
científicas, seja a favor ou contra a segurança do teste de esforço em indivíduos com II. Foram levantadas preocupações a respeito da validade e da
confiança do teste de esforço nessa população, mas os testes de esteira em laboratório individualizados parecem ser confiáveis e válidos, bem como
os testes utilizando Schwinn Airdyne (Boxe 10.1 ).
69
Entretanto, apenas alguns poucos testes de campo são válidos para a estimativa da ACR nessa
população (Boxe 10.1 ).
69
Recomenda-se que os indivíduos com II recebam uma avaliação completa de condicionamento físico relacionada com a
saúde, incluindo ACR, força e resistência musculares e composição corporal (ver Capítulo 4 ).
Entretanto, os aspectos a seguir devem ser levados em consideração a fim de assegurar que os resultados das avaliações sejam adequados:
67

,

73
• A triagem de saúde pré-participação deve seguir as Diretrizes gerais do ACSM (ver Capítulo 2 ), exceto para indivíduos com SD. Como até 50%
dos indivíduos com SD também têm doença cardíaca congênita e há alta incidência de instabilidade atlantoaxial (i. e. , movimento excessivo da
articulação entre C1 e C2 causado em geral por fraqueza de ligamentos na SD), é necessária uma avaliação física e de histórico médico cuidadosa.
Além disso, a supervisão médica dos testes de esforço da triagem de saúde pré-participação também é recomendada para esses indivíduos,
independentemente da idade
Boxe 10.1Recomendações para teste de condicionamento em indivíduos com incapacidade intelectual.
69
Recomendado Não recomendado

Aptidão cardiorrespiratória Protocolos de caminhada em esteira com velocidades individualizadas
Schwinn Airdyne utilizando tanto os braços quanto as pernas com estágios de
25 W
Corrida de 20 m
Caminhada de Rockport de 1,6 km
Protocolos de corrida em esteira
Bicicleta ergométrica
Ergometria de braço
Corridas de 1,6 a 2,4 km

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Força e resistência musculares 1-RM utilizando máquinas de peso
Teste isocinético
Contração isométrica voluntária máxima
1-RM utilizando pesos livres
Flexão
Barra

Antropometria e composição corporalÍndice de massa corporal
Circunferência da cintura
Dobras cutâneas
Pletismografia de ar
RXDE

Flexibilidade Sentar e alcançar
Goniometria específica para a articulação

1-RM = uma repetição máxima; DEXA = raios X de dupla energia.
• A familiarização com os procedimentos do teste e com a equipe em geral é necessária. A validade e a confiança do teste foram demonstradas apenas
seguindo familiarização adequada. A quantidade de familiarização depende do nível de entendimento e de motivação do indivíduo em teste.
Comumente, preferem-se a demonstração e a prática. Assim, várias visitas ao estabelecimento do teste podem ser necessárias
• Forneça um ambiente em que o participante se sinta valorizado e como um membro participante. Dê exemplos, instruções passo a passo e reforce-
as verbal e regularmente. Forneça recursos para a segurança para garantir que os participantes não caiam ou não tenham medo de cair
• Selecione os testes adequados (Boxe 10.1 ) e individualize os protocolos de teste conforme seja necessário. Apenas alguns testes de ACR foram
demonstrados como válidos e confiáveis para indivíduos com II, enquanto outros tiveram pouco valor por causa da baixa confiança ou validade
questionável. Aplique as fórmulas específicas para as populações na Tabela 10.6 ao utilizar testes de campo para ACR
• Os testes de campo para ACR são confiáveis, mas não são válidos para predizer a capacidade aeróbica individual em pessoas com SD
• Como a frequência cardíaca máxima (FCmáx ) é diferente nos indivíduos com II, especialmente em indivíduos com SD, a fórmula padrão 220 –
idade para a predição da FCmáx nunca deve ser utilizada. Recomenda-se que seja empregada a seguinte fórmula específica para essa população como
um guia durante o teste de esforço, mas não deve ser utilizada para a Ex Rx:
71
FCmáx = 210 – 0,56 (idade) – 15,5 (SD); (insira 1 para ausência de SD
e 2 para SD na equação)
• Indivíduos com II sem SD podem não ser diferentes de seus pares sem incapacidades, exceto pela força muscular que é baixa nessa população
69
• Por sua vez, indivíduos com SD exibem baixos níveis de capacidade aeróbica e de força muscular e, frequentemente, têm problemas de sobrepeso e
de obesidade.
20

,

42
Prescrição de exercícios
<>
O princípio FITT da Ex Rx para indivíduos com II é bastante semelhante àquele para os adultos saudáveis.
102
Entretanto, como os níveis de atividade
física são baixos e o peso corporal frequentemente é maior que o desejado, especialmente em indivíduos com SD, é desejável foco na atividade física
e no gasto calórico diário.
68
As recomendações de treinamento de exercício aeróbico a seguir são compatíveis com o alcance de GE ≥ 2.000 kcal ·
semana
–1
. Entretanto, é possível que sejam necessários vários meses de participação antes que esse GE seja alcançado.
Tabela 10.6 Fórmulas para a predição de O2máx com base no desempenho em teste de campo em indivíduos com incapacidade intelectual.
Corrida de 20 m:
72
O2máx (mℓ · kg
–1
· min
–1
) = 0,35 (quantidade de voltas de 20 m) – 0,59 (IMC) – 4,5 (gênero: 1 = meninos, 2 = meninas) + 50,8
Corrida/caminhada de 549 m:
72
O2máx (mℓ · kg
–1
· min
–1
) = – 5,24 (tempo em min para correr os 549 m) – 0,37 (IMC) – 4,61 (gênero: 1 = meninos, 2 = meninas) + 73,64
Teste de condicionamento de caminhada de 1,6 km de Rockport:
240
O2máx (ℓ · min
–1
) = – 0,18 (tempo de caminhada em min) + 0,03 (peso corporal em kg) + 2,90
IMC = índice de massa corporal; O2máx = consumo máximo de oxigênio.
Recomendações FITT para indivíduos com incapacidade intelectual
Exercício aeróbico
Frequência: 3 a 7 d · semana
–1
são sugeridos para maximizar o gasto calórico, mas 3 a 4 d · semana
–1
devem incluir exercício de intensidade moderada e vigorosa, enquanto a atividade física de

intensidade leve deve ser enfatizada nos dias restantes.
Intensidade: 40 a 80% O2 R ou RFC; a PSE pode não ser um indicador adequado de intensidade nessa população.
Tempo: 30 a 60 min · d
–1
. Para promover ou manter a perda de peso, recomenda-se a quantidade de atividade diária que for tolerada. O uso de sessões intermitentes de exercícios de 10 a 15 min para
acumular essas sugestões de duração pode ser uma alternativa atraente ao exercício contínuo.
Tipo: a caminhada é indicada como uma atividade principal, especialmente no início do programa. Aconselha-se o progresso até a corrida com o uso de corridas intermitentes. Natação e combinação entre
ergometria de braço e perna também são eficientes. Como a força muscular é baixa nos indivíduos com II, é desejável foco nos exercícios de força muscular.
68
Exercício contra resistência
Frequência: 2 a 3 d · semana
–1
.
Intensidade: comece com 12 repetições a 15 a 20-RM por 1 a 2 semanas; progrida para 8 a 12-RM (75 a 80% de 1-RM).
Tempo: entre 2 e 3 séries com 1 a 2 min de descanso entre as séries.
Tipo: utilize máquinas que trabalhem 6 a 8 grandes grupos musculares. Supervisione de perto o programa nos primeiros 3 meses.
Considerações especiais para indivíduos com incapacidade intelectual
<>
• A maioria dos indivíduos com II requer maior encorajamento durante o teste de esforço e o treinamento de exercícios do que os indivíduos sem II.
A motivação pode ser um problema. Perguntar se estão cansados automaticamente resultará na resposta “sim” pela maioria dos indivíduos com II,
independentemente da intensidade do exercício ou da quantidade de trabalho realizado. Por esse motivo, essa pergunta deve ser evitada. Em vez
disso, interrogue ou sugira “você não parece cansado, você consegue continuar, não consegue?”
• A maioria dos indivíduos com II utiliza vários tipos de medicamentos. Eles incluem antidepressivos, anticonvulsivantes, hipnóticos, neurolépticos e
reposição tireoidiana (ver Apêndice A )
• Muitos indivíduos com II têm distúrbios de controle motor e pouca coordenação, causando problemas de equilíbrio e marcha. Assim, a maioria dos
indivíduos com II precisa utilizar o apoio para as mãos durante o teste com esteira. As atividades de exercício que não requeiram coordenação
motora substancial devem ser escolhidas ou deve-se minimizar a atenção à realização correta dos movimentos complexos (p. ex., se forem utilizados
movimentos de dança, permita que cada indivíduo faça do jeito que puder)
• A maioria dos indivíduos com II tem um período de atenção curto. Planeje o teste de esforço e a programação de exercícios de acordo
• Forneça familiarização e prática adequadas antes do teste real porque frequentemente os indivíduos com II não são capazes de realizar os testes de
esforço ou o treinamento de exercícios adequadamente
• Durante o teste de esforço e o treinamento de exercícios, é necessário supervisão cuidadosa. Alguns indivíduos com II eventualmente serão capazes
de realizar treinamento de exercícios em um estabelecimento não supervisionado, mas a maioria precisará de sessões de exercícios supervisionadas
• Atenção e supervisão cuidadosas são necessárias durante as fases iniciais do treinamento de exercícios contra resistência, mesmo utilizando
máquinas
• Como os indivíduos com II têm tempo limitado de atenção e exposição também limitada ao exercício, são sugeridas várias atividades para
maximizar o divertimento e a adesão. Leve em consideração o uso de música e de jogos simples como parte do programa de treinamento de
exercícios. Também considere o incentivo à participação em programas esportivos como as paraolimpíadas
• Individualize o treinamento de exercícios tanto quanto for possível. Programas em grupos grandes possivelmente serão menos eficientes.
Considerações especiais para indivíduos com síndrome de Down
<>
• Indivíduos com SD têm níveis muito baixos de capacidade aeróbica e de força muscular, frequentemente níveis iguais a aproximadamente 50% do
nível esperado com base na idade e no gênero
• Frequentemente os indivíduos com SD são obesos e a obesidade grave não é incomum (ver a seção a respeito de sobrepeso e de obesidade aqui
neste capítulo e o posicionamento relevante do ACSM)
54
• Quase todos os indivíduos com SD têm baixa FCmáx possivelmente por causa de redução da resposta de catecolaminas ao exercício
70
• A possibilidade de doença cardíaca congênita é alta em indivíduos com SD
• Não é incomum que os indivíduos com SD tenham instabilidade atlantoaxial. Assim, as atividades que envolvam hiperflexão ou hiperextensão do
pescoço são contraindicadas
• Muitos indivíduos com SD apresentam hipotonia muscular esquelética associada à fraqueza articular excessiva. O aumento da força muscular,
principalmente ao redor das principais articulações (p. ex., joelho) é uma prioridade. Além disso, deve ser tomado cuidado a respeito do envolvimento
em esportes de contato
• Características físicas, como baixa estatura, membros e dígitos curtos acoplados comumente a malformações dos pés e dos dedos e pequenas
cavidades oral e nasal com língua grande e protrusa podem impactar negativamente o desempenho de exercícios.
Resumo
• Indivíduos com e sem SD apresentam respostas diferentes ao exercício e os indivíduos com SD frequentemente exibem quantidade maior de
considerações especiais, como doença cardíaca congênita, instabilidade atlantoaxial, baixos níveis de condicionamento físico e redução da FCmáx . O
teste de esforço geralmente é seguro, mas deve ser conduzido com supervisão médica para os indivíduos com doença cardíaca congênita e
instabilidade atlantoaxial. Os testes de esforço devem ser selecionados cuidadosamente porque alguns deles não são válidos e confiáveis para essa
população. O princípio FITT da Ex Rx é bastante semelhante ao de indivíduos sem incapacidades, mas a supervisão é recomendada. Também deve
estar presente a atenção a questões como tempo de atenção, motivação e comportamento e o princípio FITT da Ex Rx deve ser ajustado
adequadamente.
Recursos on-line
American Association for Physical and Recreation/Adapted Physical Education and Activity:
www.aahperd.org/aapar/careers/adapted-physical-education.cfm
American Association on Intellectual and Developmental Disabilities:
www.aamr.org
National Association for Down Syndrome:
www.nads.org

National Center on Physical Activity and Disability (NCPAD):
www.ncpad.org
National Consortium for Physical Education and Recreation for Individuals with Disabilities:
www.ncperid.org
National Down Syndrome Society:
www.ndss.org
Doença renal
As pessoas são diagnosticadas com DRC se apresentam dano renal evidenciado por microalbuminúria ou se têm ritmo de filtração glomerular < 60
mℓ · min
–1
· 1,73 m
–2
por um período ≥ 3 meses.
166
Com base na National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
(K/DOQI), a DRC é dividida em cinco estágios, dependendo principalmente do ritmo de filtração glomerular do indivíduo e da presença de dano renal
166
(Tabela 10.7 ). Aproximadamente 23 milhões de norte-americanos têm DRC, e a prevalência da doença é estimada em 11,5%.
139
Hipertensão,
DM e DCV são muito comuns na população com DRC, sendo que a prevalência dessas comorbidades aumenta incrementalmente do estágio 1 ao
estágio 5 da DRC.
254
Quando os indivíduos progridem até o estágio 5 da DCR (i. e. , ritmo de filtração glomerular < 15 mℓ · min
–1
· 1,73 m
–2
),
suas opções terapêuticas incluem terapia de substituição renal (hemodiálise ou diálise peritoneal) ou transplante renal.
Teste de esforço
<>
Como a DCV é a principal causa de morte nos indivíduos com DRC, é indicado o teste de esforço diagnóstico. O teste de esforço é incluído nos
exames pré-transplante dos recipientes renais.
140
Entretanto, algumas autoridades acreditam que o teste diagnóstico para pacientes com doença renal
em estágio final (i. e. , DRC estágio 5) não seja necessário porque seu desempenho em um teste de esforço limitado aos sintomas é afetado pela
fadiga muscular e esse tipo de teste pode agir como uma barreira desnecessária para a sua participação em um programa de treinamento.
177
O teste
de esforço para indivíduos com DRC deve ser supervisionado por uma equipe médica treinada, com o uso de critérios e métodos padronizados para a
interrupção do teste (ver Capítulo 5 ).
Tabela 10.7 Estágios da doença renal crônica.
166
Estágio Descrição RFG (mℓ · min
–1
· 1,73 m
–2
)
1 Dano renal com RFG normal ou ≥ 90
2 Dano renal com leve de RFG 60 a 89
3 moderada de RFG 30 a 59
4 grave de RFG 15 a 29
5 Insuficiência renal < 15 (ou diálise)
RFG = ritmo de filtração glomerular.
A maioria das pesquisas com pacientes com DRC foi realizada em indivíduos classificados com DRC estágio 5. As evidências atuais sugerem que
esses indivíduos tendem a ter baixas capacidades funcionais, com valores iguais a aproximadamente 60 a 70% daqueles observados em controles
saudáveis com idade e gênero iguais.
175
O O2 R varia entre 17 e 28,6 mℓ · kg
–1
· min
–1

175
e pode aumentar com o treinamento em
aproximadamente 17%, mas nunca alcança os valores dos controles pareados por idade e gênero.
119
Acredita-se que essa redução na capacidade
funcional esteja relacionada com vários fatores, incluindo estilo de vida sedentário, disfunção cardíaca, anemia e disfunção musculoesquelética.
Devem ser consideradas as seguintes questões a respeito do teste de esforço:
• Deve ser obtido aval médico tanto pelo clínico geral que atende o paciente quanto por seu nefrologista
• Indivíduos com DRC são propensos a utilizar vários medicamentos, incluindo aqueles empregados comumente para o tratamento de hipertensão e
DM (ver Apêndice A )
• Ao realizar um teste de esforço gradativo em indivíduos com DRC estágio 1 a 4, devem ser seguidos os procedimentos padrão para o teste (ver
Capítulo 5 ). Entretanto, para os pacientes que estão recebendo hemodiálise de manutenção, o teste deve ser agendado para dias sem diálise e a PA
deve ser monitorada no braço que não tenha fístula arteriovenosa
177
• Os pacientes que recebem diálise peritoneal ambulatória contínua devem ser testados sem fluido dialisado em seu abdome.
177
Procedimentos
padronizados são utilizados para testar pacientes que tenham recebido transplantes
• Tanto o protocolo de esteira quanto o de bicicleta ergométrica foram utilizados para testar indivíduos com doenças renais, sendo que o protocolo de
esteira é mais popular. Por causa da baixa capacidade funcional dessa população, são adequados os protocolos de esteira mais conservadores como o
protocolo modificado de Bruce, de Balke, de Naughton ou protocolos com derivações
176
(ver Capítulo 5 ). Se for utilizada uma bicicleta ergométrica,
as taxas iniciais de aquecimento devem ser de 20 a 25 W com incrementos na taxa de trabalho de 10 a 30 W a cada 1 a 3 min
38

,

260
• Nos pacientes que estão recebendo hemodiálise de manutenção, o pico de frequência cardíaca (FCpico ) é de aproximadamente 75% do máximo
previsto para a idade.
178
Como a FC pode não ser sempre um indicador confiável de intensidade de exercício para os pacientes com DRC, a PSE
sempre deve ser monitorada (ver Capítulo 4 )
• O teste de força isotônica deve ser realizado utilizando 3-RM ou cargas maiores (p. ex., 10 a 12-RM) porque se acredita que o teste de 1-RM
geralmente seja contraindicado para pacientes com DRC por causa do medo de fraturas de avulsão espontâneas
25

,

119

,

177

,

215
• Força e resistência musculares podem ser avaliadas com segurança utilizando dinamômetros isocinéticos e empregando velocidade angulares
variando entre 60 e 180° · s
–1

52

,

105

,

176
• Como resultado das capacidades funcionais muito baixas dos indivíduos com DRC, uma vez que se estima que 50% deles não sejam capazes de

realizar um teste de esforço limitado aos sintomas, os testes de esforço tradicionais podem nem sempre produzir a informação mais valiosa.
175
Consequentemente, uma variedade de testes de desempenho físico que tem sido utilizada em outras populações (p. ex., idosos) pode ser utilizada (ver
Capítulo 8 ). Os testes podem ser escolhidos para avaliar ACR, força muscular, equilíbrio e flexibilidade.
174

,

175
Prescrição de exercícios
<>
O princípio FITT ideal para a Ex Rx de indivíduos com DRC não foi desenvolvido completamente, mas, com base em pesquisas realizadas, os
programas para esses pacientes devem consistir em uma combinação entre treinamento aeróbico e contra resistência.
37

,

119
Parece ser prudente
modificar as recomendações para a população em geral; utilizar inicialmente intensidades leves a moderadas e aumentar gradualmente com o tempo
com base na tolerância individual. Receptores de transplante renal que receberam aval médico podem começar o treinamento de exercícios tão cedo
quanto 8 dias após o transplante.
156

,

175
Recomendações FITT para indivíduos com doença renal crônica
Exercícios aeróbico, contra resistência e de flexibilidade
O princípio FITT da Ex Rx a seguir é recomendado para indivíduos com DRC:
Frequência: exercício aeróbico 3 a 5 d · semana
–1
; exercício contra resistência 2 a 3 d · semana
–1
.
Intensidade: exercício aeróbico de intensidade moderada (40 a < 60% O2 R, PSE 11 a 13 em uma escala de 6 a 20); exercício contra resistência, 70 a 75% 1-RM.
Tempo: exercício aeróbico com 20 a 60 min de atividade contínua; entretanto, se essa quantidade não for tolerada, recomendam-se sessões de 3 a 5 min de exercício intermitente, objetivando acumular 20
a 60 min · d
–1
. Treinamento contra resistência, um mínimo de uma série de 10 a 15 repetições. Escolha 8 a 10 exercícios diferentes para trabalhar os principais grupos musculares. O exercício de flexibilidade
deve ser realizado seguindo as diretrizes para adultos saudáveis (ver Capítulo 7 ).
Tipo: caminhada, ciclismo e natação são as atividades aeróbicas recomendadas. Use equipamentos com carga ou carga livre para o exercício contra resistência.
Considerações especiais
<>
• Os indivíduos com DRC devem progredir gradualmente até um volume maior de exercícios ao longo do tempo. Dependendo do estado clínico e da
capacidade funcional do indivíduo, a intensidade inicial selecionada para o treinamento deve ser leve (i. e. , 30 a < 40% O2 R) e por um período tão
curto quanto 10 a 15 min de atividade contínua ou qualquer quantidade que o indivíduo possa tolerar. A duração da atividade física deve ser
aumentada por incrementos de 3 a 5 min até que o indivíduo consiga completar 30 min de atividade contínua antes de aumentar a intensidade
• O estado clínico do indivíduo é importante e deve ser levado em consideração. O progresso pode precisar ser diminuído se o indivíduo apresentar
um problema médico
• Alguns indivíduos com DRC não são capazes de realizar exercício contínuo e, portanto, devem realizar exercício intermitente com intervalos tendo
as sessões 3 min e sendo separadas por 3 min de repouso (i. e. , uma razão trabalho/repouso de 1:1). Conforme o indivíduo se adapte ao
treinamento, a duração do intervalo de trabalho pode ser aumentada, enquanto o intervalo de repouso pode ser diminuído. Inicialmente, um período
total de exercícios de 15 min pode ser utilizado e ele pode ser aumentado dentro do tolerado até alcançar 20 a 60 min de atividade contínua
• Aos indivíduos com DRC realizando exercícios contra resistência deve ser solicitada a realização de, pelo menos, uma série de 10 repetições a 70%
1-RM 2 vezes/semana. Considere adicionar uma segunda série quando o indivíduo conseguir completar 15 repetições com um peso específico
• Hemodiálise
º O exercício pode ser realizado em dias sem diálise e não deve ser realizado imediatamente após a diálise
º Se o exercício for realizado durante a diálise, deve ser feito durante a primeira metade do tratamento para evitar episódios hipotensivos
º Coloque ênfase maior na PSE porque a FC não é confiável
º Os pacientes podem exercitar o braço com acesso arteriovenoso desde que não apoiem o peso diretamente naquela área.
119
Verifique a PA no
braço que não tenha fístula
• Diálise peritoneal
º Os pacientes com diálise peritoneal ambulatorial contínua podem tentar se exercitar com fluido em seu abdome; entretanto, se isso causar
desconforto, devem, então, ser encorajados a drenar o fluido antes do exercício
119
• Recipientes de transplante renal
º Durante os períodos de rejeição, o princípio FITT da Ex Rx deve ser reduzido, mas o exercício ainda pode ser realizado.
174
Resumo
• Os indivíduos com DRC tendem a ter pouco condicionamento físico dependendo de sua idade e do estado de sua doença. Com base nas evidências
atuais, o exercício é seguro para esses indivíduos desde que seja realizado com intensidade moderada e se o progresso ocorrer gradualmente. O teste
de esforço deve ser realizado sob supervisão médica e pode envolver o uso de testes funcionais em vez do TEG tradicional.
Recursos on-line
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases:
www2.niddk.nih.gov/
National Kidney Foundation:
www.kidney.org/
United States Renal Data System:
www.usrds.org/atlas.htm
Síndrome metabólica
A síndrome metabólica é caracterizada por uma constelação de fatores de risco associados ao aumento de incidência de DCV, DM e derrame. Um
consenso sobre a definição de síndrome metabólica tem sido de certo modo controverso; entretanto, o critério estabelecido pelas Diretrizes do ATP
III NCEP é utilizado mais comumente para o diagnóstico.
164
Em geral, os indivíduos com síndrome metabólica têm sobrepeso/obesidade e têm

elevação dos triglicerídios plasmáticos, hipertensão e aumento da glicose plasmática. O diagnóstico é feito quando estão presentes pelo menos três
dos fatores de risco apresentados na Tabela 3.3 . Até o momento, não está determinado se a síndrome metabólica representa uma condição
fisiopatológica ou uma doença distinta.
83
Apesar disso, a síndrome metabólica como entidade clínica é útil em abordagens clínicas e de
condicionamento físico.
Embora haja debates sobre qual seria a principal, as causas da síndrome metabólica são sobrepeso/obesidade, inatividade física, resistência à
insulina e fatores genéticos. Os dados de prevalência ajustados para a idade da National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) de 2003
a 2006 indicam que 34% dos adultos nos EUA satisfazem os critérios para síndrome metabólica,
59
um aumento em comparação com a prevalência
de 27% da PNENS de 1999 a 2000.
81
A International Diabetes Federation (IDF) propôs uma nova definição para a síndrome metabólica em 2005,
113
que se baseava na ocorrência de adiposidade abdominal e dois fatores de risco adicionais de DCV apresentados na Tabela 3.3 . Quando as
classificações de síndrome metabólica são comparadas, as definições do NCEP e da IDF fornecem a mesma classificação em 93% dos indivíduos
que têm síndrome metabólica,
80
indicando sua compatibilidade.
As diretrizes terapêuticas para a síndrome metabólica recomendadas pelo ATP III NCEP se concentram em três intervenções, incluindo controle
de peso, atividade física e tratamento dos fatores de risco de DCV associados, o que pode incluir farmacoterapia
164
(ver Capítulo 3 ). As Diretrizes
da IDF para a intervenção primária incluem:
113
(a) restrição moderada na ingestão de energia para alcançar perda de peso de 5 a 10% em 1 ano; (b)
aumentos moderados de atividade física condizentes com as recomendações consensuais de saúde pública de 30 min de atividade física de
intensidade moderada na maioria dos dias da semana;
102

,

250
e (c) alteração na composição da ingestão dietética, que pode necessitar de mudanças na
composição dos macronutrientes compatíveis com a modificação de fatores de risco de DCV específicos. A intervenção secundária da IDF inclui
farmacoterapia para os fatores de risco de DCV associados.
49

,

113
Teste de esforço
<>
• Deve ser dada atenção especial aos fatores de risco de DCV associados, conforme descrito nos Capítulos 2 e 3 sobre teste de esforço e aqui neste
capítulo para os indivíduos com dislipidemia, hipertensão e hiperglicemia
• Como muitos indivíduos com síndrome metabólica têm sobrepeso ou obesidade, as considerações específicas para o teste de esforço nesses
indivíduos devem ser seguidas (ver a seção a respeito de sobrepeso e de obesidade aqui neste capítulo e o posicionamento relevante do ACSM)
54
• O potencial para a baixa capacidade de exercício nos indivíduos com problemas de sobrepeso ou de obesidade pode necessitar de carga inicial baixa
(i. e. , 2 a 3 equivalentes metabólicos [MET]) e pequenos incrementos por estágio do teste (0,5 a 1,0 MET)
• Por causa da presença potencial de PA elevada, os protocolos para a verificação da PA antes e durante o teste de esforço devem ser seguidos
estritamente
83
(ver Capítulos 3 e 5 ).
Prescrição de exercícios/considerações especiais
<>
O princípio FITT da Ex Rx é compatível com as recomendações para adultos saudáveis a respeito dos exercícios aeróbicos, contra resistência e de
flexibilidade (ver Capítulo 7 ). Semelhantemente, a dose mínima de atividade física para melhorar os resultados de condicionamento físico é
condizente com as recomendações consensuais de saúde pública de 150 min · semana
–1
ou 30 min de atividade física na maioria dos dias da semana.
102

,

249
Por esses motivos e por causa do impacto das doenças crônicas e problemas de saúde que acompanham a síndrome metabólica, o princípio
FITT da Ex Rx a seguir e as considerações especiais estão combinados nesta seção:
• Os indivíduos com síndrome metabólica possivelmente apresentarão múltiplos fatores de risco de DCV e DM (i. e. , dislipidemia, hipertensão,
obesidade e hiperglicemia). Deve ser dada atenção especial às recomendações do princípio FITT da Ex Rx com base na presença desses fatores de
risco de DCV associados e nos objetivos do participante e/ou do profissional de saúde (ver as demais seções aqui neste capítulo sobre o princípio
FITT da Ex Rx para essas outras doenças crônicas e problemas de saúde, bem como os posicionamentos relevantes do ACSM)
6

,

54

,

183
• Para reduzir os fatores de risco associados a DCV e DM, deve ser realizado um treinamento inicial de exercícios com intensidade moderada (i. e. ,
40 a < 60% O2 R ou RFC) e, quando for adequado, progredir até uma intensidade mais vigorosa (i. e. , ≥ 60% O2 R ou RFC), totalizando um
mínimo de 150 min · semana
–1
ou 30 min · d
–1
na maioria dos dias da semana para alcançar as melhoras ótimas de condicionamento físico
• Para reduzir o peso corporal, a maioria dos indivíduos com síndrome metabólica pode se beneficiar do aumento gradual de seus níveis de atividade
física até aproximadamente 300 min · semana
–1
ou 50 a 60 min em 5 d · semana
–1
quando for adequado.
54

,

216

,

251
Essa quantidade de atividade
física pode ser acumulada em sessões diárias múltiplas com duração de pelo menos 10 min ou por meio de aumentos em outros tipos de atividade
física de intensidade moderada incorporada ao estilo de vida. Para alguns indivíduos promoverem ou manterem a perda de peso, pode ser necessário
progresso até 60 a 90 min · d
–1
(ver as recomendações de Ex Rx para aqueles com problemas de sobrepeso e de obesidade aqui neste capítulo e o
posicionamento relevante do ACSM).
54
Resumo
• A prevalência de síndrome metabólica nos EUA está aumentando. Muitos indivíduos com síndrome metabólica têm problemas de sobrepeso ou de
obesidade e apresentam múltiplos fatores de risco de DCV e DM. Deve ser dada atenção especial ao teste de esforço e ao princípio FITT da Ex Rx ,
por causa do agrupamento dessas doenças crônicas e desses problemas de saúde. O objetivo da Ex Rx é diminuir os fatores de risco associados a
DCV e DM e reduzir o peso corporal.
Recursos on-line
American College of Sports Medicine:
www.acsm.org , para acessar os posicionamentos relevantes sobre síndrome metabólica
American Heart Association:
www.heart.org
Esclerose múltipla
A esclerose múltipla (EM) é uma doença desmielinizante inflamatória crônica do sistema nervoso central (SNC) que afeta atualmente uma estimativa
de 2,1 milhões de indivíduos ao redor do mundo.
167
O início da EM ocorre, em geral, entre 20 e 50 anos de idade e afeta as mulheres a uma taxa
três vezes maior que os homens. Os sintomas iniciais frequentemente incluem déficits neurológicos transientes como dormência ou fraqueza e visão

borrada ou dupla. Embora a causa exata da EM ainda não seja conhecida, a maioria dos pesquisadores acredita que ela envolva resposta autoimune
influenciada por uma combinação de fatores ambientais, infecciosos e genéticos. Durante uma exacerbação, as células T ativadas atravessam a
barreira hematencefálica disparando um ataque autoimune à mielina do SNC. Após a resposta inflamatória inicial, a mielina danificada forma placas
semelhantes a cicatrizes que podem impedir a condução e a transmissão nervosas.
167
Isso pode levar a uma grande variedade de sintomas, sendo os
mais comuns distúrbios visuais, fraqueza, perdas sensoriais, fadiga, dor, déficits de coordenação, disfunção intestinal ou vesical e alterações
cognitivas e emocionais.
144

,

225
O curso patológico da EM é altamente variável entre os indivíduos e em especial ao longo do tempo. Entretanto, vários cursos distintos da doença
são reconhecidos agora, bem como a frequência relativa de cada um deles, incluindo: (a) EM remitente recorrente (EMRR; 85%) caracterizada por
exacerbações periódicas seguidas por recuperação completa ou parcial dos déficits; (b) EM primariamente progressiva (EMPP; 10%) caracterizada
por progresso contínuo da doença desde o início com poucos platôs ou nenhum ou melhoras; e (c) EM progressiva recorrente (EMPR; 5%)
caracterizada por progresso desde o início com melhoras distintas sobrepostas ao progresso contínuo.
144
Para os 85% dos indivíduos que têm um
curso inicial patológico de EMRR, muitos eventualmente (10 a 25 anos mais tarde) desenvolverão um curso do tipo EM secundariamente progressiva
(EMSP), que é caracterizado por declínio lento, mas contínuo na função. O nível de incapacidade relacionado com o progresso da EM comumente é
documentado utilizando a Kurtzke Expanded Disability Status Scale (EDSS), que varia de 0 a 10. Os escores de 0 a 2,5 são indicativos de
incapacidade mínima ou nenhuma; 3 a 5,5 indicam incapacidade moderada e deambulação sem aparelhos; 6 a 7 significam incapacidade significativa,
mas a deambulação com um aparelho; 7,5 a 9 são essencialmente cadeirantes ou acamados; e 10 significa morte por causa de EM.
135
Em relação à ACR, os indivíduos com EM geralmente apresentam capacidade aeróbica máxima menor que os adultos com idade e gênero
semelhantes sem EM. Além disso, a capacidade aeróbica continua a diminuir com o aumento dos níveis de incapacidade.
189

,

191
As respostas de FC
e PA ao TEG geralmente são lineares em relação à taxa de trabalho, mas tendem a ser prejudicadas em comparação com os controles saudáveis.
189
Essas atenuações de FC e PA podem ser resultantes de disautonomia cardiovascular.
236
Após 3 a 6 meses de treinamento aeróbico progressivo,
indivíduos com EM e incapacidade leve a moderada têm demonstrado consistentemente melhoras no O2pico , na capacidade funcional, na função
pulmonar e atraso no início da fadiga.
162

,

184

,

190
A diminuição do desempenho muscular também é um prejuízo comum associado à EM. Indivíduos com EM têm menor produção de força
isométrica e isocinética, bem como do trabalho total do músculo quadríceps em comparação com controles pareados para idade e gênero.
47

,

136

,

190
As alterações no desempenho muscular parecem estar associadas a fatores centrais (comando e condução neurais) e periféricos (diminuição da
capacidade oxidativa) associados ao processo patológico, bem como aos efeitos secundários da atrofia por falta de uso.
124

,

199
Embora limitadas, as
pesquisas atuais demonstram que os indivíduos com EM podem aumentar força e função com o treinamento contra resistência progressivo com
ganhos maiores realizados por indivíduos com menor incapacidade causada pela EM.
268
Teste de esforço
<>
• A fadiga generalizada é comum em indivíduos com EM. Como a fadiga generalizada piora ao longo do dia, a realização do teste de esforço no início
do dia é capaz de levar a uma resposta mais precisa e consistente
• Evite o teste durante a exacerbação aguda dos sintomas da EM
• Problemas com equilíbrio e coordenação podem necessitar do uso de bicicleta ergométrica em pé ou recumbente. Ao utilizar uma bicicleta
ergométrica, pode ser necessário o uso de correias para os pés, para evitar que esses escapem do pedal por causa de fraqueza e/ou espasticidade
• A ergometria com degraus recumbentes (p. ex., NuStep®) possibilita o uso das extremidades superior e inferior e pode ser vantajosa por distribuir
o trabalho por todas as extremidades, minimizando, assim, a influência potencial da fadiga muscular local sobre o teste aeróbico máximo
• Dependendo dos níveis de incapacidade e de condicionamento físico do indivíduo, utilize um protocolo contínuo ou descontínuo com estágios de 3
a 5 min, aumentando a taxa de trabalho para cada estágio em 12 a 25 W
• A sensibilidade ao calor é comum nos indivíduos com EM, de modo que é importante utilizar um ventilador ou outras estratégias de resfriamento
durante o teste
• A avaliação da ADM e da flexibilidade articulares é importante porque o aumento do tônus e da espasticidade pode levar à formação de contratura
• A dinamometria isocinética pode ser utilizada para avaliar com precisão o desempenho muscular. Entretanto, o uso de 8 a 10-RM ou teste funcional
(p. ex., teste de sentar e alcançar de 30 s) também pode medir força e resistência musculares em um estabelecimento clínico ou comunitário
• Utilize testes de desempenho físico, conforme necessário, para avaliar resistência (teste de caminhada de 6 min) (ver Capítulo 4 ), força (sentar e
alcançar com cinco repetições), marcha (velocidade de caminhada) (ver Capítulo 8 ) e equilíbrio (a Escala de Equilíbrio de Berg
23
e o Índice de
Marcha Dinâmica).
107
Prescrição de exercícios
<>
Para os indivíduos com incapacidade mínima (EEEIK 0 a 2,5), o princípio FITT da Ex Rx geralmente é compatível com aqueles destacados no
Capítulo 7 para adultos saudáveis. Conforme os sintomas de EM e o nível de incapacidade aumentam, as seguintes modificações destacadas podem
ser necessárias.
Recomendações FITT para indivíduos com esclerose múltipla
Exercício aeróbico
Frequência: 3 a 5 d · semana
–1
.
Intensidade: 40 a 70% O2 R ou RFC; PSE 11 a 14.
Tempo: aumente o tempo de exercício inicialmente até um mínimo de 10 min antes de aumentar a intensidade. Progrida até 20 a 60 min. Em indivíduos com fadiga excessiva, comece com intensidade
mais baixa e séries descontínuas de exercício.
Exercício contra resistência
Frequência: 2 d · semana
–1
.
Intensidade: 60 a 80% 1-RM.
Tempo: 1 a 2 séries de 8 a 15 repetições. Ao fortalecer grupos musculares mais fracos ou indivíduos facilmente fatigáveis, aumente o tempo de descanso (p. ex., 2 a 5 min) entre as séries e os exercícios,
conforme necessário, para viabilizar a recuperação muscular completa. Mantenha o foco nos grupos musculares antigravidade grandes e minimize a quantidade total de exercícios realizados.
Exercícios de flexibilidade
Frequência: 5 a 7 d · semana
–1
, 1 a 2 vezes · d
–1
.
Intensidade: alongue até o ponto em que haja sensação de enrijecimento ou desconforto leve.
Tempo: mantenha o alongamento estático por 30 a 60 s, 2 a 4 repetições.

Considerações especiais
<>
• Nos músculos espásticos, aumente a frequência e a duração dos exercícios de flexibilidade. Os músculos e as articulações com enrijecimento ou
contratura significativos podem precisar de durações mais longas (vários minutos a várias horas) e de menor carga de alongamento posicional para
alcançar melhoras duráveis
• Sempre que possível, incorpore atividades funcionais (p. ex., escadas, sentar e alcançar) ao programa de exercícios para promover resultados
ótimos
• Utilize a PSE, além da FC, para analisar a intensidade do exercício. Nos indivíduos com paresia significativa, considere verificar a PAE das
extremidades separadamente utilizando a escala 6 a 20
27
para avaliar os efeitos da fadiga muscular local sobre a tolerância ao exercício
• Durante uma exacerbação aguda dos sintomas da EM, diminua o FITT da Ex Rx até o nível tolerado. Se a exacerbação for grave, concentre-se na
manutenção da mobilidade funcional e/ou nas atividades como exercícios aeróbicos e de flexibilidade
• Medicamentos para modificação da doença utilizados comumente com a interferona β-1a, interferona β-1 e acetato de glatirâmer podem ter efeitos
colaterais transientes como sintomas de gripe e irritação localizada no local da injeção. Considere os efeitos colaterais dos medicamentos para o teste
de esforço e seu agendamento
• A fadiga sistêmica é comum na EM, mas tende a melhorar com o aumento do condicionamento físico. É importante ajudar o indivíduo a entender a
diferença entre a fadiga da EM mais geral mediada centralmente e a fadiga relacionada com o exercício periférica temporária. O acompanhamento dos
efeitos da fadiga pode ser útil utilizando um instrumento como a Escala Modificada de Impacto de Fadiga
168
• A sensibilidade ao calor é comum na EM. O uso de ventiladores, aparatos de resfriamento evaporativo e vestuários de resfriamento pode aumentar a
tolerância ao exercício e reduzir os sintomas de fadiga
• As respostas de FC e PA podem ser mascaradas por causa de disautonomia de modo que a FC pode não ser um indicador válido da intensidade do
exercício. A PSE pode ser utilizada, além da FC, para avaliar a intensidade do exercício (ver Capítulos 4 e 7 )
• Alguns indivíduos podem restringir sua ingestão diária de fluidos por causa de problemas de controle da bexiga. Eles devem ser aconselhados a
aumentar a ingestão de fluidos com o aumento dos níveis de atividade física para impedir a desidratação
• Muitos indivíduos com EM apresentam algum nível de déficit cognitivo que pode afetar seu entendimento a respeito do teste e das instruções de
treinamento. Também podem ter perdas de memória a curto prazo que requerem instruções escritas e instruções e reforços verbais frequentes
• Observe os sinais e sintomas do fenômeno Uhthoff . O fenômeno Uhthoff envolve geralmente piora transiente (< 24 h) dos sintomas neurológicos,
mais comumente prejuízo visual, associado ao exercício e à elevação da temperatura corporal. Os sintomas podem ser minimizados utilizando
estratégias de resfriamento e ajustando o tempo e a intensidade do exercício conforme for adequado.
Resumo
• Os indivíduos com EM geralmente têm O2pico menor em comparação com a população saudável. A fadiga é comum nos indivíduos com EM, mas
pode ser melhorada realizando treinamento de exercícios nos indivíduos com incapacidade leve a moderada. A resposta de FC ao exercício pode ser
mascarada; a PSE pode ser utilizada, além da FC, para avaliar a intensidade do exercício.
Recursos on-line
National Center on Physical Activity and Disability:
www.ncpad.org
National Institute for Neurological Disorders and Stroke:
www.ninds.nih.gov/multiple_sclerosis/multiple_sclerosis.htm
National MS Society:
www.nationalmssociety.org
Osteoporose
A osteoporose é uma doença esquelética caracterizada por baixa densidade mineral óssea (DMO) e por alterações na microarquitetura óssea que
aumentam a suscetibilidade a fraturas. O impacto da osteoporose sobre a sociedade e o indivíduo é significativo. Mais de 10 milhões de pessoas nos
EUA ≥ 50 anos de idade têm osteoporose e outros 34 milhões estão em risco.
253
As fraturas de quadril, particularmente, estão associadas a aumento
do risco de incapacidade e de morte. O posicionamento oficial de 2007 da International Society of Clinical Densitometry, que foi corroborado pela
American Association of Clinical Endocrinologists, pela American Society for Bone and Mineral Research, pela Endocrine Society, pela North
American Menopause Society e pela National Osteoporosis Foundation, define a osteoporose em mulheres pós-menopausa e em homens ≥ 50 anos
de idade como um escore T da DMO da coluna lombar, total do quadril ou do pescoço femoral sendo ≤ –2,5.
18
Entretanto, é importante reconhecer
que as fraturas osteoporóticas podem ocorrer em níveis de DMO maiores que esse limiar, particularmente nos idosos.
A atividade física pode reduzir o risco de fraturas osteoporóticas por aumentar o pico de massa óssea alcançado durante o crescimento e o
desenvolvimento, por diminuir a taxa de perda óssea com o envelhecimento e/ou por reduzir o risco de queda pelos benefícios sobre a força muscular
e o equilíbrio.
21

,

133

,

206

,

253
Semelhantemente, a atividade física desempenha um papel proeminente nas prevenções primária e secundária da
osteoporose.
253
A atividade física está inversamente associada ao risco de fratura no quadril e nas vértebras, e o treinamento de exercícios pode
aumentar ou alentecer a diminuição da DMO da coluna e do quadril.
186
Teste de esforço
<>
Não há considerações especiais a respeito do teste de esforço em indivíduos em risco de desenvolvimento de osteoporose quando houver indicação
clínica para o teste além das recomendações feitas para a população em geral. Entretanto, quando os testes de esforço são realizados em indivíduos
osteoporóticos, devem ser levadas em consideração as seguintes questões:
• O uso de bicicleta ergométrica como uma alternativa ao teste de esforço em esteira para a avaliação da ACR pode ser indicado nos pacientes com
osteoporose vertebral grave, para quem a caminhada é dolorosa
• As fraturas de compressão vertebrais que levam à perda de altura e à deformação da coluna podem comprometer a capacidade ventilatória e resultar
em deslocamento no centro de gravidade para a frente. Isso pode afetar o equilíbrio durante a caminhada em esteira, fazendo com que seja necessário
o uso de apoio para as mãos ou uma modalidade alternativa

• O teste de força muscular máxima pode ser contraindicado para pacientes com osteoporose grave, embora não haja diretrizes estabelecidas para as
contraindicações ao teste de força muscular máxima.
Prescrição de exercícios
<>
O princípio FITT da Ex Rx para os indivíduos com osteoporose é categorizado em dois tipos de população: (a) indivíduos com risco de osteoporose
definido como ter um fator de risco ≥ 1 para osteoporose (p. ex., massa óssea atual baixa, idade, ser mulher);
253
e (b) indivíduos com osteoporose.
Recomendações FITT para indivíduos com risco de ou com osteoporose
Exercício aeróbico e contra resistência
Indivíduos com risco de osteoporose
Para os indivíduos com risco de osteoporose, são recomendados os seguintes princípios FITT para a Ex Rx para ajudar a preservar a saúde óssea :
Frequência: atividades aeróbicas com sustentação de carga 3 a 5 d · semana
–1
e exercício contra resistência 2 a 3 d · semana
–1
.
Intensidade: aeróbico: intensidade moderada (p. ex., 40 a < 60% O2 R ou RFC) a vigorosa (≥ 60% O2 R ou RFC); resistência: intensidade moderada (p. ex., 60 a 80% 1-RM, 8 a 12 repetições com
exercícios trabalhando cada um dos principais grupos musculares) a vigorosa (p. ex., 80 a 90% 1-RM, 5 a 6 repetições com exercícios trabalhando cada um dos principais grupos musculares) no que se refere
a forças levando a sobrecarga óssea.
Tempo: 30 a 60 min · d
–1
de uma combinação entre atividades contra resistência e aeróbicas com sustentação de carga.
Tipo: atividades aeróbicas com sustentação de carga (p. ex., tênis, subir/descer escadas, caminhar praticando jogging intermitente), atividades que envolvam saltar (p. ex., vôlei, basquete) e exercício
contra resistência (p. ex., levantamento de peso).
Indivíduos com osteoporose
Para os indivíduos com osteoporose , o princípio FITT da Ex Rx a seguir é recomendado para ajudar a evitar o progresso da doença :
Frequência: atividades aeróbicas com sustentação de carga 3 a 5 d · semana
–1
e exercício contra resistência 2 a 3 d · semana
–1
.
Intensidade: intensidade moderada (p. ex., 40 a < 60% O2 R ou RFC) para as atividades aeróbicas com sustentação de carga e intensidade moderada (p. ex., 60 a 80% 1-RM, 8 a 12 repetições com
exercícios trabalhando cada um dos principais grupos musculares) no que se refere a forças levando a sobrecarga óssea, embora alguns indivíduos possam ser capazes de tolerar um exercício mais intenso.
Tempo: 30 a 60 min · d
–1
de uma combinação entre atividades contra resistência e aeróbicas com sustentação de carga.
Tipo: atividades aeróbicas com sustentação de carga (p. ex., subir/descer escadas, caminhar e outras atividades desde que sejam toleradas) e exercício contra resistência (p. ex., levantamento de peso).
Considerações especiais
<>
• É difícil quantificar a intensidade do exercício no que se refere a forças sobrecarregando os ossos. Entretanto, a magnitude da força que
sobrecarrega os ossos geralmente aumenta paralelamente à intensidade do exercício quantificada pelos métodos convencionais (p. ex., % FCmáx ou %
1-RM)
• Atualmente não há diretrizes estabelecidas a respeito de contraindicações para o exercício em indivíduos com osteoporose. A recomendação geral é
prescrever exercício de intensidade moderada que não cause ou aumente a dor. Os exercícios que envolvam movimentos explosivos ou cargas de
alto impacto devem ser evitados, assim como os exercícios que causem torção, dobras ou compressão da coluna
• A DMO da coluna pode parecer normal ou aumentada após fraturas de compressão osteoporóticas ou em indivíduos com osteoartrite da coluna. A
DMO do quadril é um indicador mais confiável do risco de osteoporose que a DMO vertebral
141
• Para homens e mulheres idosos com risco aumentado de quedas, a Ex Rx também deve incluir atividades que aumentem o equilíbrio (ver Capítulo 8
e o posicionamento relevante do ACSM
8
)
• Sob a luz dos efeitos rápidos e profundos que a imobilização e o repouso sobre a cama desempenham sobre a perda óssea e o diagnóstico precário
de recuperação após a remobilização mineral, mesmo o idoso mais frágil deve permanecer tão fisicamente ativo quanto sua saúde possibilitar para
preservar a integridade musculoesquelética.
Resumo
• A atividade física desempenha um papel importante nas prevenções primária e secundária da osteoporose por aumentar o pico de massa óssea
durante o crescimento, diminuir a taxa de perda óssea com a idade e evitar quedas. Os exercícios contra resistência e aeróbico com sustentação de
carga são essenciais para os indivíduos com risco de ou com osteoporose. É difícil quantificar a magnitude das forças de sobrecarga óssea, mas
geralmente aumentam paralelamente à intensidade do exercício.
Recursos on-line
American College of Sports Medicine:
www.acsm.org , para acessar o posicionamento sobre osteoporose
National Osteoporosis Foundation:
www.nof.org
Sobrepeso e obesidade
Problemas de sobrepeso e de obesidade são caracterizados por excesso de peso corporal, sendo que o IMC é o critério utilizado mais comumente
para definir essas condições. Estimativas recentes indicam que mais de 68% dos adultos são classificados tendo sobrepeso (IMC ≥ 25 kg · m
–2
),
32% tendo obesidade (IMC ≥ 30 kg · m
–2
) e 5% tendo obesidade mórbida (IMC ≥ 40 kg · m
–2
).
77
A obesidade também é uma preocupação
crescente em relação aos jovens, com cerca de 14 a 18% das crianças e adolescentes classificados como tendo sobrepeso, definido como ≥ 95
o
percentil do IMC para idade e sexo.
173
Problemas de sobrepeso e de obesidade estão ligados a várias doenças crônicas, incluindo DCV, DM, muitos
tipos de câncer e vários problemas musculoesqueléticos.
36
Estima-se que os problemas relacionados com a obesidade contribuam para cerca de 7%
dos gastos totais com saúde nos EUA e os custos diretos e indiretos da obesidade superam US$ 113,9 bilhões anualmente.
245
A manutenção do peso corporal depende do balanço energético, que é determinado pela ingestão energética e pelo GE. Para o indivíduo com
problemas de sobrepeso ou de obesidade reduzir seu peso corporal, o GE deve exceder a ingestão de energia. A perda corporal de 5 a 10% fornece

benefícios para a saúde significativos,
36
os quais têm maior probabilidade de se sustentar ao longo da manutenção da perda de peso e ou da
participação em atividade física habitual.
241
A manutenção da perda de peso é um desafio com retornos de peso de aproximadamente 33 a 50% da
perda de peso inicial dentro do primeiro ano após o fim do tratamento.
270
As intervenções no estilo de vida objetivando a perda de peso que combinem reduções na ingestão energética com aumentos no GE, por
intermédio de exercício ou outros tipos de atividade física, resultam geralmente em redução inicial de 9 a 10% do peso corporal.
270
Entretanto, a
atividade física parece ter um impacto modesto na magnitude da perda de peso observada ao longo da intervenção inicial em comparação com
reduções na ingestão energética.
36
O nível de impacto do exercício sobre a perda de peso diminui ainda mais quando a ingestão energética é reduzida
até níveis insuficientes para alcançar a taxa metabólica de repouso.
54
Assim, a combinação entre reduções moderadas na ingestão energética com
níveis adequados de atividade física maximiza a perda de peso em indivíduos com problemas de sobrepeso e de obesidade.
36

,

115
A atividade física
parece ser necessária para a maioria dos indivíduos impedir o retorno do peso corporal.
36

,

115

,

216

,

251
Entretanto, não há na literatura ensaios
clínicos bem desenhados, randomizados e controlados com exercício supervisionado, GE conhecido do exercício e medidas de balanço energético
para fornecer recomendações baseadas em evidências para quantidade e qualidade do exercício para evitar o retorno do peso corporal.
54
Com base nas evidências científicas evidentes e nas diretrizes clínicas práticas,
54
o ACSM faz as seguintes recomendações a respeito de teste de
esforço e de treinamento para indivíduos com problemas de sobrepeso e de obesidade.
Teste de esforço
<>
• A presença de outras comorbidades (p. ex., dislipidemia, hipertensão, hiperinsulinemia, hiperglicemia) pode aumentar a classificação de risco para
indivíduos com problemas de sobrepeso e de obesidade, resultando na necessidade de triagem médica adicional antes do teste de esforço e/ou na
supervisão médica adequada durante o teste (ver Capítulos 2 e 3 )
• Deve ser levado em consideração o tempo de ação dos medicamentos para o tratamento das comorbidades em relação ao teste de esforço
• A presença de problemas musculoesqueléticos e/ou ortopédicos pode requerer modificações no procedimento do teste de esforço, podendo suscitar
a necessidade de ergometria de perna ou de braço
• O potencial de baixa capacidade de exercício em indivíduos com problemas de sobrepeso e de obesidade pode requerer uma carga inicial baixa (i. e.
, 2 a 3 MET) e pequenos incrementos de 0,5 a 1,0 MET por estágio do teste
• Por causa da facilidade de administração, considere o uso de bicicleta ergométrica (com assento de tamanho maior) em vez de esteira
• O equipamento para exercício deve ser adequado para alcançar a especificação de peso dos indivíduos com problemas de sobrepeso e de obesidade
visando à segurança e à calibração
• Adultos com problemas de sobrepeso e de obesidade podem apresentar dificuldade para alcançar os critérios fisiológicos tradicionais indicativos de
teste de esforço máximo, de modo que os critérios de interrupção padronizados possam não se aplicar a esses indivíduos (ver Capítulo 5 )
• Deve ser utilizado o tamanho adequado de braçadeira para medir a PA em indivíduos com problemas de sobrepeso e de obesidade, para minimizar o
potencial de medição imprecisa.
Prescrição de exercícios
<>
Recomendações FITT para indivíduos com problemas de sobrepeso e de
obesidade
Exercícios aeróbico, contra resistência e de flexibilidade
Frequência: ≥ 5 d · semana
–1
para maximizar o gasto calórico.
Intensidade: a atividade física de intensidade moderada a vigorosa deve ser encorajada. A intensidade inicial de treinamento deve ser moderada (i. e. , 40 a < 60% O2 R ou RFC). O progresso eventual
para o exercício de intensidade mais vigorosa (i. e. , ≥ 60% O2 R ou RFC) pode resultar em benefícios adicionais para o condicionamento físico.
Tempo: um mínimo de 30 min · d
–1
(i. e. , 150 min · semana
–1
) aumentando até 60 min · d
–1
(i. e. , 300 min · semana
–1
) de atividade aeróbica de intensidade moderada. A incorporação de exercício com
intensidade mais vigorosa no volume total de exercícios pode fornecer benefícios adicionais para a saúde. Entretanto, o exercício de intensidade vigorosa deve ser encorajado para os indivíduos capazes e
dispostos a se exercitarem em níveis de esforço físico de intensidade maior do que o moderado, reconhecendo que o exercício de intensidade vigorosa está associado a um potencial maior de lesões.
182
O
acúmulo de exercício intermitente por, pelo menos, 10 min é uma alternativa eficiente ao exercício contínuo e pode ser um modo particularmente útil de iniciar o exercício.
116
Tipo: o principal modo de exercício deve ser as atividades físicas aeróbicas que envolvam os principais grupos musculares. Como parte de um programa equilibrado de exercícios, deve ser incorporado o
treinamento de exercícios contra resistência e de flexibilidade (ver Capítulo 7 para consultar as recomendações do princípio FITT da Ex Rx para treinamento contra resistência e de flexibilidade).
Considerações especiais
<>
Manutenção da perda de peso
Falta evidência clara proveniente de estudos desenhados corretamente sobre a quantidade de atividade física necessária para evitar o retorno do peso
corporal. Entretanto, há literatura sugerindo que possa ser necessário mais que a recomendação consensual de saúde pública sobre atividade física de
150 min · semana
–1
ou 30 min de atividade física na maioria dos dias da semana
54

,

102

,

250
para impedir o retorno do peso corporal. Por esses
motivos, devem ser levadas em conta as seguintes considerações especiais:
• Adultos com problemas de sobrepeso e de obesidade podem se beneficiar do progresso até aproximadamente > 250 min · semana
–1
porque essa
quantidade de atividade física pode aumentar a manutenção da perda de peso a longo prazo
54

,

115

,

216

,

251
• As quantidades adequadas de atividade física devem ser realizadas em 5 a 7 d · semana
–1
• A duração da atividade física de intensidade moderada a vigorosa deve progredir inicialmente até, pelo menos, 30 min · d
–1

102

,

250
e, quando
adequado, aumentar até > 250 min · semana
–1
para intensificar a manutenção de peso a longo prazo
54
• Os indivíduos com problemas de sobrepeso e de obesidade podem acumular essa quantidade de atividade física em múltiplas sessões diárias com
duração de, pelo menos, 10 min ou por meio de aumentos em outros tipos de atividade física incorporadas ao estilo de vida com intensidade
moderada. O acúmulo de exercício intermitente pode elevar o volume de atividade física alcançado por indivíduos previamente sedentários e pode
aumentar a probabilidade da adoção e da manutenção da atividade física
145
• A adição de exercício contra resistência à restrição energética não parece impedir a perda de massa livre de gordura ou a redução observada no GE
de repouso.
55
Entretanto, o exercício contra resistência pode aumentar a força muscular e a função física em indivíduos com problemas de
sobrepeso e de obesidade. Contudo, pode haver benefícios adicionais para a saúde provenientes da participação em exercícios contra resistência,
como melhoras nos fatores de risco de DCV e DM e em fatores de risco de outras doenças crônicas
55

,

243

,
(ver o Capítulo 7 para obter mais
informações sobre as recomendações do princípio FITT da Ex Rx para o treinamento contra resistência).
Recomendações para o programa de perda de peso
<>

<>
115
<>

• Determine uma redução mínima no peso corporal de pelo menos 5 a 10% do peso corporal inicial ao longo de 3 a 6 meses
• Incorpore oportunidades de aumentar a comunicação entre os profissionais de saúde, nutricionistas, os profissionais de exercício clínico e os
indivíduos com problemas de sobrepeso e de obesidade após o período inicial de perda de peso
• Tenha o objetivo de alterar os comportamentos alimentares e de exercícios porque as alterações sustentadas em ambos os comportamentos
resultam em perda de peso significativa a longo prazo
• Tenha o objetivo de reduzir a ingestão energética atual em 500 a 1.000 kcal · d
–1
para alcançar a perda de peso. Essa redução na ingestão energética
deve ser combinada com redução na gordura dietética até < 30% da ingestão energética total
• Eleve progressivamente até um mínimo de 150 min · semana
–1
de atividade física de intensidade moderada para otimizar os benefícios para o
condicionamento físico de adultos com problemas de sobrepeso e de obesidade
• Aumente até alcançar quantidades maiores de atividade física (i. e. , > 250 min · semana
–1
) para promover o controle de peso corporal a longo
prazo
• Inclua o exercício contra resistência como um suplemento na combinação entre exercício aeróbico e reduções modestas na ingestão energética para
a perda de peso
• Incorpore estratégias de modificação comportamental para facilitar a adoção e a manutenção das alterações desejadas no comportamento (ver
Capítulo 11 ).
Cirurgia bariátrica
<>
A cirurgia para a perda de peso pode ser indicada em indivíduos com um IMC ≥ 40 kg · m
–2
ou para aqueles com fatores de risco de comorbidades e
IMC ≥ 30 kg · m
–2
. O tratamento completo após a cirurgia inclui o exercício; entretanto, isso não foi estudado sistematicamente. O exercício
possivelmente facilita o ato de alcançar e manter o equilíbrio energético após a cirurgia. Está acontecendo um ensaio clínico multicêntrico patrocinado
por institutos nacionais de saúde (i. e. , Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery ou “LABS”).
143
Quando os resultados forem publicados,
fornecerão os achados mais completos atualmente sobre exercício e cirurgia bariátrica.
128
Os indivíduos com obesidade grave não realizam grande
quantidade de exercício e, de modo semelhante à população em geral, a quantidade de exercício está relacionada inversamente com o peso.
114

,

128
Semelhantemente, alcançar uma quantidade mínima de 150 min · semana
–1
está associado a perda maior de peso após a operação em 6 e 12 meses.
61
Uma vez que os indivíduos sejam liberados para o exercício após a cirurgia por seus médicos, um programa progressivo de exercícios deve seguir o
princípio FITT da Ex Rx para adultos saudáveis (ver Capítulo 7 ). Por causa da carga colocada sobre as articulações e do histórico provável de pouco
exercício prévio, o exercício intermitente ou aquele sem sustentação de carga pode contribuir inicialmente para um programa de exercícios bem-
sucedido. Subsequentemente, o exercício contínuo e aquele com sustentação de carga, como caminhada, podem contribuir para uma porção maior
do programa de exercícios. Como o objetivo do exercício após a cirurgia bariátrica é impedir o retorno do peso corporal, o ACSM recomenda ≥ 250
min · semana
–1
de exercício com intensidade moderada a vigorosa.
54
Resumo
• A manutenção do peso depende das contribuições relativas de ingestão e gasto energéticos ou “equilíbrio energético”. Para alcançar a perda de peso,
reduza a ingestão energética atual em 500 a 1.000 kcal · d
–1
, aumente progressivamente até uma quantidade mínima de 150 min · semana
–1
de
atividade física de intensidade moderada, para otimizar os benefícios para o condicionamento físico de adultos com problemas de sobrepeso e de
obesidade, e progrida até quantidades maiores de exercício (i. e. , > 250 min · semana
–1
) para promover o controle de peso corporal a longo prazo.
Recursos on-line
American College of Sports Medicine:
www.acsm.org , para acessar o posicionamento sobre problemas de sobrepeso e de obesidade
National Heart, Lung, and Blood Institute. Clinical guidelines on the identi[cation, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults; The evidence report: National
Institutes of Health, 1998:
www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_home.htm
Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report to the Secretary of Health and Human Services, 2008:
www.health.org/PAGuidelines/committeereport.aspx
Doença de Parkinson
A doença de Parkinson (DP) é uma das doenças neurodegenerativas mais comuns. Acredita-se que mais de 1,5 milhão de indivíduos nos EUA tenham
DP e 70 mil novos casos sejam diagnosticados todos os anos.
97
Estima-se que 6 milhões de indivíduos ao redor do mundo vivam atualmente com
DP.
247
A DP é um distúrbio neurológico progressivo crônico caracterizado clinicamente por sintomas que consistem em tremor durante o repouso,
bradicinesia, rigidez, instabilidade postural e anomalias de marcha (Boxe 10.2 ). A DP é resultante do dano na via nigroestriatal dopaminérgica, que
resulta em redução no neurotransmissor dopamina. A causa da DP não é conhecida; entretanto, acredita-se que a genética e o ambiente sejam fatores
contribuintes. Envelhecimento, respostas autoimunes e disfunções mitocondriais também podem contribuir para o processo patológico.
193
A gravidade da DP pode ser classificada como: (a) doença inicial , caracterizada por sintomas menores de tremor ou enrijecimento; (b) doença
moderada , caracterizada por tremor leve a moderado e movimento limitado; e (c) doença avançada , caracterizada por limitações significativas na
atividade independentemente de tratamento ou medicamentos.
193
O progresso dos sintomas é descrito com maior abrangência pela escala de Hoehn e
Yahr (Tabela 10.8 ).
108
Os sintomas da DP afetam o movimento, e os indivíduos com DP moderada e grave podem ter dificuldade na realização das AC. Os tremores
durante o repouso frequentemente são evidentes, mas podem ser suprimidos por atividade voluntária, sono e relaxamento completo dos músculos
axiais. O estresse e a ansiedade aumentam os tremores durante o repouso. A rigidez faz com que o movimento seja difícil e pode aumentar o GE.
Isso aumenta a percepção de esforço do paciente durante os movimentos e pode estar relacionado com sensações de fadiga, especialmente após o
exercício. Bradicinesia e acinesia são caracterizadas por redução ou incapacidade em iniciar e realizar movimentos voluntários. A instabilidade
postural ou o prejuízo ao equilíbrio é um problema sério na DP que pode levar a episódios crescentes de quedas e expõe os indivíduos com DP a
consequências sérias resultantes de quedas. Geralmente, os pacientes com DP demonstram marcha lenta, com passos curtos e arrastados,
diminuição no balanço dos braços e postura inclinada para a frente. São comuns dificuldades e lentidões na realização de giros, de levantamentos, de

transferências e de AC. Outros problemas incluem salivação excessiva ou baba, fala mole e deficiente e micrografia, que podem impactar a qualidade
de vida.
A terapia medicamentosa é a intervenção primária para o tratamento dos sintomas da DP. Levodopa ainda é o principal tratamento de DP e é o
único fármaco mais efetivo disponível para tratar todas as características cardinais da doença; apesar de seu benefício significativo, a eficácia é
limitada a uma média de aproximadamente 10 anos. O uso prolongado está associado a complicações motoras, incluindo flutuações motoras e
discinesias em cerca de 50% dos pacientes dentro de 5 anos.
185

,

237
Outros efeitos colaterais desse fármaco incluem náuseas, sedação, hipotensão
ortostática e sintomas psiquiátricos (especialmente alucinações). Atualmente, a levodopa é sempre associada à carbidopa para evitar os efeitos
colaterais sistêmicos.
198
Outros grupos de fármacos adjuvantes são os inibidores de catecol-O-metiltransferase, inibidores da monoamina oxidase B
(selegilina, rasagilina), amantadina, anticolinérgicos e agonistas dopamínicos. Esses medicamentos são utilizados como monoterapia ou terapia
complementar para fornecer alívio sintomático da DP.
Boxe 10.2Desordens comuns de movimento em indivíduos com doença de Parkinson.
160
Bradicinesia Redução na velocidade e na amplitude dos movimentos; em casos extremos é conhecido como hipocinesia que se refere a uma “pobreza” de movimento
Acinesia Dificuldade em iniciar os movimentos
Episódios de
congelamento
Bloqueio motor/incapacidade súbita de se mover durante a execução de uma sequência de movimentos
Prejuízo no
equilíbrio e
instabilidade
postural
Dificuldade em manter a postura ereta com uma base de suporte estreita em resposta a uma perturbação no centro de massa ou com os olhos fechados; dificuldade em manter a
estabilidade sentado ou mudando de uma posição para a outra; pode se manifestar como quedas frequentes
Discinesia Hiper-reatividade muscular; movimentos em zigue-zague/serpentiformes
Tremor Atividade rítmica alternada nos músculos antagonistas; lembra um movimento de contar moedas; em geral, tremor durante o repouso
Rigidez Enrijecimento muscular ao longo da amplitude de movimento passivo em ambos os grupos musculares extensor e flexor em um dado membro
Respostas
adaptativas
Redução na atividade, fraqueza muscular, redução no comprimento muscular, contraturas, deformidade, redução na capacidade aeróbica

Tabela 10.8 A escala de Hoehn e Yahr da doença de Parkinson.
108
Estágio 0 = Nenhum sinal de doença
Estágio 1,0 = Doença unilateral
Estágio 2,0 = Doença bilateral, sem prejuízo ao equilíbrio
Estágio 2,5 = Doença bilateral leve com recuperação no teste de puxar
Estágio 3,0 = Doença bilateral leve a modera; alguma instabilidade postural, independência física
Estágio 4,0 = Incapacidade grave; ainda capaz de caminhar ou levantar sem ajuda
Estágio 5,0 = Dependente de cadeira de rodas ou de cama, a menos que receba ajuda

Os indivíduos com DP grave podem passar por tratamento cirúrgico. A estimulação cerebral profunda (ECP) é a estimulação elétrica do núcleo
cerebral profundo. O globo pálido interno e o núcleo subtalâmico são dois alvos principais da estimulação nos pacientes com DP. É a intervenção
cirúrgica de escolha quando as complicações motoras não são administradas adequadamente com os medicamentos. A estimulação é ajustável e
reversível. As melhoras na função motora são semelhantes após a estimulação de qualquer um desses alvos.
78
A ECP é mais efetiva que a terapia
medicamentosa na DP avançada para a melhora da discinesia, da função motora e da qualidade de vida.
266
O exercício é um tratamento complementar crucial para o tratamento da DP. O exercício regular diminui ou atrasa as sequelas secundárias que
afetam os sistemas musculoesquelético e cardiorrespiratório, que ocorrem como resultado da redução da atividade física. Como a DP é uma doença
progressiva crônica, o exercício sustentado é necessário para manter os benefícios. As evidências demonstram que o exercício melhora o
desempenho da marcha, a qualidade de vida, reduz a gravidade da doença e melhora a capacidade aeróbica nos indivíduos com DP.
24

,

106

,

219
O
exercício também pode desempenhar um papel neuroprotetor nos indivíduos com DP.
Teste de esforço
<>

A maioria dos indivíduos com DP têm prejuízo à mobilidade e problemas com marcha, equilíbrio e habilidade funcional, que variam entre indivíduos.
Esses prejuízos frequentemente são acompanhados por baixos níveis de condicionamento físico (p. ex., ACR, força e resistência musculares,
flexibilidade). A seguir são fornecidas as considerações especiais para a realização de teste de esforço em indivíduos com DP:
• São recomendados testes de equilíbrio, marcha, mobilidade geral, ADM, flexibilidade e força muscular antes da realização do teste de esforço. Os
resultados desses testes podem orientar a realização do teste de esforço com segurança nos indivíduos com DP
• Também deve ser registrado o histórico de quedas. Pacientes com DP que tiveram mais de uma queda no último ano são passíveis de cair de novo
dentro dos próximos 3 meses
126
• Podem ser utilizados o teste muscular manual, teste de rosca de braço, máquinas de peso, dinamômetros e testes de levantar da cadeira
89
para a
avaliação de força
• A flexibilidade pode ser avaliada utilizando goniometria, o teste de sentar e alcançar e o teste de coçar as costas
202
• O teste de caminhada de 6 min pode ser utilizado para avaliar a ACR
63
• O teste de levantar e caminhar cronometrado
146
e o teste de sentar e levantar da cadeira
228
podem ser utilizados para medir a mobilidade funcional.
A observação da marcha pode ser feita durante o teste de caminhada de 10 min com uma velocidade de caminhada confortável
127

,

218
• A avaliação do equilíbrio e as limitações físicas do indivíduo devem ser levadas em consideração ao tomar decisões a respeito das modalidades de
teste para sua validez e segurança. Os testes clínicos de equilíbrio incluem o teste de alcance funcional,
57
o teste de levantar e caminhar,
146

,

148

,

149
tandem,
180
permanecer em pé usando apenas uma das pernas
233
e testes de puxar.
163

,

180

,

233
A avaliação dos equilíbrios estático e dinâmico
sentando e levantando deve ser realizada antes do teste de esforço por motivos de segurança
• As decisões a respeito dos protocolos para o teste de esforço podem ser influenciadas pela gravidade da DP (Tabela 10.8 ) ou por limitações físicas
do indivíduo. O uso de bicicleta ergométrica sozinha ou combinada com ergometria de braço pode ser mais adequado a indivíduos com prejuízos
graves à marcha e ao equilíbrio ou com um histórico de quedas
192
por reduzir o medo de cair em uma esteira e aumentar a confiança durante o teste.
Entretanto, o uso da ergometria de perna/braço pode impedir que os indivíduos com DP obtenham uma resposta cardiorrespiratória máxima por
causa da fadiga muscular anterior ao alcance dos níveis cardiorrespiratórios máximos.
267
Os protocolos de esteira podem ser utilizados com
segurança em indivíduos com DP de estágio leve (estágios 1 a 2 Hoehn e Yahr [HY]).
267
Os testes submáximos podem ser mais adequados aos
casos mais avançados (estágio HY ≥ 3) ou com prejuízos graves à mobilidade
• Os indivíduos com DP muito avançada (estágio HY ≥ 4) e aqueles incapazes de realizarem um TEG por diversos motivos, como incapacidade de
permanecer em pé sem cair, postura gravemente inclinada e falta de condicionamento, podem necessitar de um teste de esforço com radionuclídios
ou com ecocardiografia
• Para um indivíduo que apresente falta de condicionamento, fraqueza da extremidade inferior ou que tenha um histórico de quedas, devem ser
tomados cuidados e precauções, especialmente nos estágios finais do protocolo de esteira quando ocorre fadiga, e a caminhada do indivíduo pode se
deteriorar. Deve ser utilizado um cinto e uma pessoa deve permanecer próxima ao indivíduo para protegê-lo durante o teste de esteira
• O uso do teste de esforço limitado aos sintomas é altamente recomendado. Os sintomas incluem fadiga, encurtamento da respiração, respostas
anormais de PA e deteriorações na aparência geral. Recomenda-se o monitoramento dos níveis de esforço durante o teste utilizando uma escala como
a escala de percepção subjetiva do esforço de Borg
26
• Os indivíduos com DP podem experimentar hipotensão ortostática por causa da gravidade da DP e dos medicamentos.
234
Deve ser registrada a
ingestão de medicamentos antiparkinsonianos antes da realização do teste de esforço. Medicamentos diferentes têm efeitos colaterais diferentes
(Tabela 10.9 )
Tabela 10.9 Medicamentos antiparkinsonianos.
118

,

198

,

234
Fármaco Efeito adverso
Levodopa Náuseas, hipotensão e diaforese
Rasagilina Perda de peso, vômitos, anorexia, dificuldade de equilíbrio
Selegilina oral Náuseas, tontura, distúrbios do sono, prejuízo cognitivo, hipotensão ortostática
Selegilina Tontura, discinesia, alucinações, dor de cabeça, dispepsia
Bromocriptina Náuseas, hipotensão, alucinações, psicose, edema periférico, fibrose pulmonar, sono súbito
Pergolida Náuseas, hipotensão, alucinações, psicose, edema periférico, fibrose pulmonar, sono súbito, doença cardíaca valvar restritiva
Cabergolina Náuseas, hipotensão, alucinações, psicose, edema periférico, fibrose pulmonar, sono súbito, discinesia
Lisurida Náuseas, dores de cabeça, cansaço, tontura, entorpecimento, suor, boca seca, vômitos, aumentos súbitos na pressão arterial (PA), pesadelos, alucinações, reações
paranoicas, estados de confusão, ganho de peso, problemas de sono
Pramipexole Náuseas, hipotensão, alucinações, psicose, edema periférico, sono súbito
Ropinirole Náuseas, hipotensão, alucinações, psicose, edema periférico, sono súbito
Tolcapone Diarreia, discinesia, toxicidade hepática (é necessário o monitoramento)
Entacapone Exacerbação dos efeitos colaterais da levodopa, diarreia, urina sem cor

Amantadina Disfunção cognitiva, alucinações, edema periférico, rash cutâneo, efeitos anticolinérgicos

• As questões a serem consideradas durante a condução de um TEG em indivíduos com DP incluem a condução do teste durante o pico do efeito do
medicamento quando o indivíduo tem mobilidade ótima, o fornecimento de prática de caminhada sobre uma esteira antes do teste e o uso do
protocolo de Bruce modificado (ver Capítulo 5 ). Esses fatores possibilitam que o indivíduo com DP tenha a oportunidade de alcançar o exercício
máximo.
267
Embora o protocolo de Bruce seja o protocolo mais comumente utilizado para o teste de esforço sobre uma esteira,
122
ele é um
protocolo agressivo que pode ser muito extenuante para os indivíduos com DP
267
• Para os indivíduos com ECP, o sinal do gerador de pulsos para ECP pode interferir com o registro de ECG. É possível realizar o teste quando a
ECP estiver desativada; entretanto, sem a estimulação, o paciente estará com um estado de mobilidade comprometida e não será capaz de alcançar a
tolerância máxima. Os riscos potenciais da realização do teste com a ECP desativada são desconforto físico, tremores, cãibras e sintomas emocionais
(p. ex., nervosismo, ansiedade, dor). Os médicos devem consultar um neurologista antes da realização do teste de esforço nesses pacientes. A
desativação da ECP deve ser realizada por um médico treinado ou um neurologista. O monitoramento da FC pode ser feito quando a ECP não estiver
ativada. A PSE deve ser utilizada para monitorar o esforço durante o teste de esforço
• Além das preocupações mencionadas, são utilizados os procedimentos padrão, as contraindicações ao teste de esforço, os intervalos de
monitoramento recomendados e os critérios de interrupção padrão para o teste de esforço em indivíduos com DP (ver Capítulo 5 ).
Prescrição de exercícios
<>
Deve ser utilizado um programa individualizado durante a prescrição de exercícios para os indivíduos com DP. O principal objetivo do exercício é
retardar a perda de capacidades, evitar as complicações secundárias e aumentar a qualidade de vida conforme a DP progride. O princípio FITT da Ex
Rx deve direcionar a flexibilidade, a ACR, a força muscular, o treinamento funcional e o controle motor. Como a DP é uma doença crônica e
progressiva, um programa de exercícios deve ser prescrito logo quando o indivíduo tiver o primeiro diagnóstico e continuar de modo regular e a
longo prazo. A Ex Rx deve ser revista conforme a DP progride porque ocorrem diferentes problemas físicos em diferentes estágios da doença.
Os quatro resultados-chave de um programa de exercícios projetado para indivíduos com DP são melhorar: (a) a marcha; (b) as transferências;
(c) o equilíbrio; e (d) a mobilidade articular e a potência muscular para aumentar a capacidade funcional.
126
Entretanto, é importante destacar que as
recomendações para o princípio FITT da Ex Rx para indivíduos com DP se baseiam em uma literatura muito limitada.
Recomendações FITT para indivíduos com doença de Parkinson
Exercício aeróbico
O princípio FITT da Ex Rx para adultos saudáveis geralmente se aplica àqueles com DP;
207
entretanto, as limitações impostas pelo processo patológico devem ser avaliadas e a Ex Rx deve ser ajustada
adequadamente.
Frequência: 3 d · semana
–1
.
Intensidade: 40 a < 60% O2 R ou RFC ou PSE de 11 a 13 em uma escala de 6 a 20.
27
Tempo: 30 min de exercício contínuo ou acumulado.
Tipo: atividades aeróbicas como caminhada, ciclismo, natação ou dança. A dança representa um exercício cardiorrespiratório e neuromotor. Dançar tango e valsa/foxtrote aumenta a resistência na DP mais
que tai chi ou fazer nenhum exercício.
95
Entretanto, a seleção do tipo de exercício depende da apresentação clínica da gravidade da DP individual. Bicicleta estacionária, bicicleta recumbente e ergometria de
braço são modalidades seguras para os indivíduos com DP mais avançada.
Exercício contra resistência
É importante destacar que as recomendações sobre o princípio FITT da Ex Rx para o treinamento contra resistência em indivíduos com DP se baseiam em uma literatura muito limitada. Em geral, o
treinamento contra resistência aumenta a força de indivíduos com DP, mas a maioria das intervenções tem sido conservadora.
64
Após um programa de treinamento contra resistência, os aumentos de força
são semelhantes em indivíduos com DP quando comparados a controles neurologicamente normais.
217
Portanto, as recomendações para exercício contra resistência em idosos neurologicamente saudáveis
podem ser aplicadas aos indivíduos com DP.
217
Frequência: 2 a 3 d · semana
–1
.
Intensidade: 40 a 50% 1-RM para indivíduos com DP começando a aumentar sua força; 60 a 70% 1-RM para os que se exercitam há mais tempo.
Tempo: ≥ 1 série de 8 a 12 repetições; 10 a 15 repetições para os adultos com DP começando um programa de exercícios.
Tipo: enfatize os músculos extensores do tronco e do quadril, para evitar problemas posturais, e todos os músculos principais das extremidades inferiores, para manter a mobilidade.
Exercício de flexibilidade
Frequência: 1 a 7 d · semana
–1
.
Intensidade: extensão, flexão e rotação totais ou alongamento até o ponto de desconforto leve.
Tempo: realize exercícios de flexibilidade para cada unidade musculotendinosa principal. Mantenha os alongamentos por 10 a 30 s.
Tipo: devem ser realizados alongamentos estáticos lentos para todos os principais grupos musculares. Os exercícios de flexibilidade e de ADM devem ser enfatizados nas extremidades superiores e no
tronco, bem como em todas as principais articulações em todos os estágios de gravidade da doença.
192
Os exercícios de mobilidade vertebral e de rotação axial são recomendados para todos os estágios de
gravidade.
218
Os exercícios de flexibilidade do pescoço devem ser enfatizados, na medida em que a rigidez do pescoço está relacionada com postura, marcha, equilíbrio e mobilidade funcional.
84
Recomendações para exercício neuromotor em indivíduos com doença de Parkinson
Falta de equilíbrio e quedas são grandes problemas para os indivíduos com DP. O treinamento do equilíbrio é um exercício crucial para todos os indivíduos com DP. Uma revisão sistemática recente relatou
que atividade física e exercício melhoraram a instabilidade postural e o desempenho de equilíbrio em indivíduos com DP leve a moderada.
51
Os treinamentos estático, dinâmico e de equilíbrio durante as
atividades funcionais devem ser incluídos. Os médicos devem seguir os passos para garantir a segurança do paciente (p. ex., utilizar um cinto e corrimões próximos ou barras paralelas e retirar os objetos que
estejam no chão) quando praticam atividade física que trabalhem o equilíbrio. Os programas de treinamento podem incluir uma variedade de atividades físicas desafiadoras (p. ex., pisar em todas as
direções, subir e descer escadas, abaixar para a frente e para os lados, obstáculos, girar, caminhar com comprimentos de passo adequados, levantar e sentar).
131

,

160

,
Tai chi , tango e valsa são outros tipos
de exercícios para melhorar o equilíbrio na DP.
58

,

94
Considerações especiais
<>
• Incorpore exercícios funcionais como sentar e levantar, levantar, virar para trás e levantar da cama, conforme a tolerância, para aumentar o
controle neuromotor, o equilíbrio e manter as AC
• Indivíduos com DP também sofrem de disfunção do sistema nervoso autônomo, incluindo disfunção cardiovascular, especialmente em estágios
avançados. Hipotensão ortostática, arritmias cardíacas, distúrbios de suor, FC e PA devem ser avaliados com cuidado durante o exercício
• Alguns medicamentos utilizados para tratar a DP prejudicam ainda mais as funções do sistema nervoso autônomo (Tabela 10.9 ).
93
Levodopa/carbidopa podem produzir bradicardia durante o exercício e um pico transiente de taquicardia e discinesia. É preciso tomar cuidado ao
testar e treinar um indivíduo cujos medicamentos tenham sido alterados recentemente porque a resposta pode ser imprevisível.
194
Os sintomas não

motores graves podem impossibilitar o desempenho do exercício (Boxe 10.3 )
34

,

188
• O resultado do treinamento de exercícios varia significativamente entre os indivíduos com DP por causa da complexidade e da natureza progressiva
da doença
193
• Declínio cognitivo e demência são sintomas não motores comuns na DP e impedem o treinamento e o progresso
234
• Incorpore e enfatize prevenção/redução de quedas e esclarecimentos no programa de exercícios. Orientação sobre como interromper as quedas
deve ser dada e praticada para impedir lesões sérias. A maioria das quedas na DP ocorre durante tarefas múltiplas ou em movimentos longos e
complexos
159

,

161
• Evite realizar duas tarefas ou tarefas múltiplas com novatos. Indivíduos com DP têm dificuldades em prestar atenção em todas as tarefas. Uma
atividade deve ser concluída antes do início da próxima.
127
As tarefas múltiplas podem preparar melhor o indivíduo com DP para responder a uma
perturbação no equilíbrio
231
e podem ser incorporadas no treinamento quando eles realizarem bem uma tarefa única
• Embora não existam relatos sugerindo que o exercício resistivo possa exacerbar os sintomas da DP, deve ser dada atenção considerável ao
desenvolvimento e à administração da fadiga.
88
Boxe 10.3Sintomas não motores na doença de Parkinson.
34

,

189
Domínios Sintomas
Cardiovascular Ortostase sintomática; desmaios; tonturas
Sono/fadiga Distúrbios do sono; sonolência diurna excessiva; insônia; fadiga; falta de energia; pernas inquietas
Humor/cognição Apatia; depressão; perda de motivação; perda de interesse; síndromes de ansiedade e ataques de pânico; declínio cognitivo
Problemas de
percepção/alucinações
Alucinações; delírios; visão dupla
Atenção/memória Dificuldade de concentração; esquecimentos; perda de memória
Gastrintestinal Baba; deglutição; engasgos; constipação intestinal
Urinário Incontinência; urina noturna excessiva; aumento da frequência da urina
Função sexual Alteração no interesse pelo sexo; problemas sexuais
Miscelânea Dor; perda de olfato/gustação e de apetite/peso; suor excessivo; flutuações na resposta ao medicamento
Resumo
• Os sintomas da DP incluem tremores durante o repouso, movimento lento, rigidez, instabilidade postural e anomalias de marcha. Antes de conduzir
um teste de esforço, devem ser avaliados: equilíbrio, marcha, mobilidade, ADM, força muscular e histórico de quedas para orientar a seleção do
protocolo de teste. Foram conduzidas pesquisas limitadas a respeito da Ex Rx mais eficiente para os indivíduos com DP. Em geral, o princípio FITT
da Ex Rx para adultos saudáveis se aplica àqueles com DP, mas pode necessitar de ajustes por causa das limitações impostas pelo processo
patológico. O treinamento de equilíbrio deve ser enfatizado em todos os indivíduos com DP.
Recursos on-line
American Parkinson Disease Association:
www.apdaparkinson.org/
Davis Phinney Foundation:
www.davisphinneyfoundation.org
Michael J. Fox Foundation for Parkinson’s Research:
www.michaeljfox.org
National Institute of Neurological Disorders and Stroke:
www.ninds.nih.gov
National Parkinson Foundation:
www.parkinson.org/
WE MOVE:
www.wemove.org/
Doenças pulmonares
As doenças pulmonares crônicas são causas significativas de morbidade e de mortalidade. Os indivíduos com essas doenças são encaminhados cada
vez mais para a reabilitação pulmonar, para a qual o exercício é fundamental. A maioria das pesquisas apoiando o exercício como tratamento

•
º
º
•
•
•
•
•
complementar para os pacientes com doença respiratória crônica foi realizada em indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
Entretanto, as evidências agora se acumulam mostrando que o exercício é benéfico para aqueles com outras doenças respiratórias. Uma lista das
doenças respiratórias para as quais o exercício apresenta benefício potencial é apresentada no Boxe 10.4 .
Asma
<>
A asma é uma doença inflamatória crônica das vias respiratórias caracterizada por episódios de hiper-responsividade brônquica, obstrução do fluxo
respiratório e chiado, dispneia, sensação de aperto no tórax e tosse recorrentes que acontecem principalmente à noite e no início da manhã, sendo
variáveis e frequentemente reversíveis.
90
Os sintomas da asma podem ser provocados ou exacerbados pelo exercício, o que pode contribuir para
redução na participação em esportes e em atividades físicas, levando, em última análise, a falta de condicionamento e diminuição da ACR. Com a falta
de condicionamento, o círculo vicioso continua com os sintomas da asma sendo disparados por atividade física cada vez menos intensa e piora
subsequente da tolerância ao exercício.
Embora o tratamento farmacológico deva impedir a broncoconstrição induzida pelo exercício e os sintomas associados, indivíduos com asma
persistente moderada a grave podem ser encaminhados para programas de reabilitação pulmonar para melhorar a tolerância ao exercício. Uma revisão
sistemática
195
de estudos de treinamento de exercícios indica que os principais benefícios associados ao exercício são aumentos da ACR, da
capacidade de trabalho e diminuição da dispneia causada pelo esforço com pouco ou nenhum efeito sobre a função pulmonar durante o repouso.
Vários ensaios clínicos controlados e randomizados sugerem que o treinamento de exercícios também possa reduzir a inflamação das vias
respiratórias, a gravidade da asma, o número de dias com sintomas, a quantidade de visitas ao departamento de emergência e os sintomas de
ansiedade e depressão, além de melhorar a qualidade de vida relacionada com a saúde.
65

,

153

,

154

,

246

,

264
Boxe 10.4Pacientes com doença pulmonar se beneficiam de reabilitação pulmonar e exercício.
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) – limitação no fluxo aéreo principalmente irreversível; consiste em:
Bronquite – uma produção crônica de tosse por 3 meses em cada um de 2 anos consecutivos em um paciente em que outras causas de produção crônica de tosse foram excluídas
Enfisema – a presença de alargamento permanente dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais, acompanhado por destruição de suas paredes e sem fibrose óbvia
Asma – obstrução das vias respiratórias por causa de obstrução e broncospasmo que é reversível na maioria dos casos
Fibrose cística – doença genética que causa muco espesso e excessivo que obstrui as vias respiratórias (e outros ductos) e promove infecção respiratória crônica e recorrente
Bronquiectasia – alargamento crônico anormal das vias respiratórias com depuração de muco prejudicada
Fibrose pulmonar – cicatrização e espessamento do parênquima pulmonar
Câncer pulmonar – um dos tipos mais mortais de câncer, sendo o tabagismo é a etiologia mais comum
Teste de esforço
<>
• A avaliação da função fisiológica deve incluir a capacidade cardiopulmonar, a função pulmonar (antes e após o exercício) e a saturação de oxi-
hemoglobina por meio de métodos não invasivos
• O tipo de teste de exercício geralmente é a esteira elétrica ou bicicleta ergométrica com freio eletrônico
• Podem ser utilizados protocolos de testes máximos progressivos adequados à idade (i. e. , criança, adulto e idoso) (ver Capítulo 5 )
• A administração de broncodilatador inalável (i. e. , β2 -agonistas) (ver Apêndice A ) antes do teste pode ser indicada para evitar a broncoconstrição
induzida pelo exercício, possibilitando, assim, a avaliação ótima da capacidade cardiopulmonar
• A avaliação da broncoconstrição induzida pelo exercício deve ser feita empregando exercício de intensidade vigorosa (i. e. , 80% da FCmáx prevista
ou 40 a 60% da ventilação voluntária máxima medida ou estimada) por 4 a 6 min em uma esteira elétrica, ou em uma bicicleta ergométrica com freio
eletrônico, e pode ser facilitada pela inalação de ar seco e frio. O teste deve ser acompanhado pela realização de espirometria antes do teste e 5, 10, 15
e 20 min após o exercício.
13

,

43
O uso da FCmáx prevista para a idade para o ajuste da intensidade do exercício ou para a estimativa do O2pico pode
não ser adequado por causa de possível limitação ventilatória ao exercício
• A evidência da dessaturação da oxi-hemoglobina ≤ 80% deve ser utilizada como critério de interrupção além dos critérios padrão
13
• A avaliação da dispneia causada pelo esforço também pode ser útil adaptando-se a escala Borg CR10 para determinar a dispneia versus seu propósito
intencional (ver Figura 9.1 ).
171
Os pacientes e clientes devem ser instruídos a relacionar as palavras na escala a seus níveis de falta de ar. Eles
devem ser informados de que 0 ou nada corresponde a nenhum desconforto com a respiração, enquanto 10 ou máximo corresponde ao desconforto
mais grave com a respiração que jamais tenham experimentado ou poderiam imaginar experimentar
• O teste de caminhada de 6 min pode ser utilizado em indivíduos com asma persistente moderada a grave quando não estiver disponível outro
equipamento de teste.
16
Prescrição de exercícios
<>
A seguinte Ex Rx para o exercício aeróbico é adequada a todos os níveis de gravidade da doença (persistente, leve a grave).
195
Recomendações FITT para indivíduos com asma
Exercício aeróbico
Frequência: no mínimo, 2 a 3 d · semana
–1
.
65

,

153

,

154

,

195
Intensidade: aproximadamente no limiar anaeróbico ventilatório ou a, pelo menos, 60% O2pico determinado com base no teste de esforço progressivo com medição dos gases expirados
153

,

195
ou 80% da
capacidade máxima de caminhar definida com o teste de caminhada de 6 min.
246
Tempo: pelo menos, 20 a 30 min · d
–1
.
65

,

153

,

195

,

246
Tipo: atividades aeróbicas que trabalhem grandes grupos musculares como caminhada, corrida ou ciclismo. A natação (preferencialmente em uma piscina sem cloro) é menos asmogênica, portanto, é um
tipo de exercício mais tolerado.
Progresso: após o primeiro mês, se a Ex Rx for bem tolerada, podem ser obtidos maiores benefícios para o condicionamento físico aumentando a intensidade até aproximadamente 70% O2pico , o tempo
de cada sessão de exercícios até 40 min · d
–1
e a frequência até 5 d · semana
–1
.
Exercício contra resistência
A Ex Rx para o treinamento contra resistência e de flexibilidade deve seguir os mesmos princípios FITT da Ex Rx para adultos saudáveis (ver Capítulo 7 ).
Considerações especiais
<>
• Os indivíduos passando por exacerbações de sua asma não devem se exercitar até que os sintomas e a função das vias respiratórias tenham

melhorado
• O uso de broncodilatadores de ação curta pode ser necessário antes ou após o exercício para impedir ou tratar a broncoconstrição induzida pelo
exercício (ver Apêndice A )
• Indivíduos em tratamento prolongado com uso de corticosteroides orais podem sentir desgaste muscular periférico e podem se beneficiar de um
treinamento de força apresentado no Capítulo 7
• O exercício em ambientes frios ou com alergênios ou poluição deve ser limitado para evitar o disparo da broncoconstrição nos indivíduos
suscetíveis. A broncoconstrição induzida pelo exercício também pode ser disparada por durações prolongadas de exercício ou por sessões de alta
intensidade
• Não há evidência suficiente para sustentar que indivíduos com asma obtenham benefício clínico com o treinamento dos músculos inspiratórios.
196
Doença pulmonar obstrutiva crônica
<>
A DPOC é definida pelo programa da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) como uma doença que pode ser evitada e
tratável com alguns efeitos extrapulmonares significativos caracterizados por limitação do fluxo de ar que não é completamente reversível (Boxe 10.4
).
91
A DPOC consiste em bronquite crônica e/ou enfisema, e os pacientes podem ser classificados em uma das quatro gravidades da doença com
base nos resultados dos testes de função pulmonar (Tabela 10.10 ). Dispneia ou encurtamento da respiração com o esforço é um sintoma cardinal da
DPOC, resultando em limitações à atividade física. Consequentemente, ocorre a falta de condicionamento físico, fazendo com que os pacientes com
DPOC experimentem dispneia em níveis cada vez mais baixos de esforço físico, limitando ainda mais sua atividade. Essa espiral descendente adversa
pode levar a prejuízos e incapacidade funcionais. O exercício é uma intervenção efetiva e potente que atenua o desenvolvimento dos prejuízos e da
incapacidade funcionais em todos os pacientes com DPOC, independentemente da gravidade da doença.
171

,

201
Os benefícios do exercício ocorrem
principalmente por meio de adaptações nos sistemas musculoesquelético e cardiovascular, que, por sua vez, reduzem o estresse sobre o sistema
pulmonar durante o exercício.
232
Tabela 10.10 Classificação da gravidade da doença da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) em pacientes com doença
pulmonar obstrutiva crônica com base no FEV1,0 obtido de testes de função pulmonar.
91
Gravidade da doença FEV1 /CVF após broncodilatador % FEV1 após broncodilatador
Leve < 0,70 FEV1,0 ≥ 80% do previsto
Moderada < 0,70 50% ≤ FEV1,0 < 80% do previsto
Grave < 0,70 30% ≤ FEV1,0 < 50% do previsto
Muito grave < 0,70 FEV1,0 < 30% do previsto ou FEV1,0 < 50% do previsto com
insuficiência respiratória
CVF = capacidade vital forçada; FEV1,0 = volume expiratório forçado em 1 s.
Teste de esforço
<>
• A avaliação da função fisiológica deve incluir ACR, função pulmonar e determinação dos gases sanguíneos arteriais ou da saturação arterial de oxi-
hemoglobina (SaO2 ) por meio de métodos diretos ou indiretos
• A percepção de dispneia deve ser medida durante o teste de esforço utilizando a Escala Borg CR10 (ver Figura 9.1 )
• Podem ser necessárias modificações nos protocolos tradicionais (p. ex., incrementos menores, progresso mais lento) dependendo das limitações
funcionais e do início precoce da dispneia. Adicionalmente, recomenda-se agora que a duração do TEG tenha entre 5 e 9 min para os pacientes com
doença grave e muito grave
22
• A medida das alças fluxo-volume utilizando os instrumentos disponíveis comercialmente pode ajudar a identificar os indivíduos com hiperinflação
dinâmica e com aumento de dispneia por causa de limitações ao fluxo de ar expiratório. O uso de terapia broncodilatadora pode ser benéfico para
alguns indivíduos
172
• O teste de esforço submáximo pode ser utilizado dependendo do motivo do teste e do estado clínico do paciente. Entretanto, é preciso destacar que
os indivíduos com doença pulmonar podem apresentar limitações ventilatórias ao exercício; assim, a predição do O2pico com base na FCmáx
estimada para a idade pode não ser adequada. Nos últimos anos, o teste de caminhada de 6 min se tornou popular para a avaliação da capacidade de
exercício funcional em indivíduos com doença pulmonar mais grave e em instalações sem equipamentos de teste de esforço
16
• Além dos critérios padronizados para sua interrupção, o teste de esforço pode ser interrompido por causa de dessaturação grave da oxi-hemoglobina
arterial (i. e. , SaO2 ≤ 80%)
13
• A modalidade do teste de esforço geralmente é a caminhada ou o ciclismo estacionário. Os protocolos de caminhada podem ser mais adequados aos
indivíduos com doença grave que podem não ter força muscular suficiente para superar a resistência crescente das bicicletas ergométricas. Além
disso, se for utilizada ergometria de braço, o exercício aeróbico da extremidade superior pode resultar em aumento de dispneia, podendo limitar a
intensidade e a duração da atividade.
Prescrição de exercícios
<>
Como os indivíduos com DPOC, em geral, são idosos, o princípio FITT da Ex Rx apresentado no Capítulo 8 para idosos geralmente é aplicável. Para
obter diretrizes detalhadas sobre o princípio FITT da Ex Rx para indivíduos com DPOC, veja as referências a seguir.
171

,

201

,

232
Recomendações FITT para indivíduos com doença pulmonar obstrutiva
crônica
Exercício aeróbico
Frequência: no mínimo, 3 a 5 d · semana
–1
.
Intensidade: para os pacientes com DPOC, são recomendadas intensidades vigorosas (60 a 80% do pico das taxas de trabalho) e leves (30 a < 40% do pico das taxas de trabalho).
171

,

201
O treinamento de

intensidade leve resulta em melhoras nos sintomas, na qualidade de vida relacionada com a saúde e no desempenho das AC, enquanto foi demonstrado que o treinamento de intensidade vigorosa resulta
em maiores melhoras fisiológicas (p. ex., redução da ventilação minuto e da FC em dada carga de trabalho). Por causa dessas melhoras fisiológicas maiores, o treinamento de intensidade alta pode ser
estimulado se for bem tolerado. Entretanto, deve-se reconhecer que alguns pacientes podem não ser capazes de se exercitar nessas intensidades e o exercício de intensidade leve é recomendado para
esses pacientes. A intensidade pode se basear em uma taxa de dispneia entre 4 e 6 na Escala Borg CR10 (ver Figura 9.1 ).
171
Tempo: os indivíduos com DPOC moderada ou grave podem ser capazes de se exercitar apenas a uma intensidade específica por alguns minutos no início do programa de treinamento. O exercício
intermitente também pode ser utilizado para as sessões iniciais de treinamento até que o indivíduo tolere o exercício em intensidades e durações maiores sustentadas. Períodos mais curtos de exercício de
intensidade vigorosa separados por períodos de descanso (i. e. , intervalo no treinamento) foram utilizados com pacientes com DPOC e resultaram em escores de sintoma menores, apesar das altas taxas de
treinamento.
261
Tipo: caminhada e/ou ciclismo.
Exercícios contra resistência e de flexibilidade
O treinamento contra resistência e de flexibilidade deve ser encorajado para os indivíduos com DPOC. A Ex Rx para os treinamentos contra resistência e de flexibilidade em pacientes com doenças pulmonares
deve seguir o mesmo princípio FITT da Ex Rx para adultos saudáveis e/ou idosos (ver Capítulos 7 e 8 ).
Considerações especiais
<>
• As doenças pulmonares e seus tratamentos não afetam apenas os pulmões, mas também os músculos esqueléticos.
232
O treinamento contra
resistência do músculo esquelético deve ser uma parte integrante da Ex Rx para os indivíduos com DPOC. A Ex Rx para o treinamento contra
resistência em pacientes com doenças pulmonares deve seguir o mesmo princípio FITT da Ex Rx para adultos saudáveis e idosos (ver os Capítulos 7
e 8 , respectivamente)
• Como os indivíduos com DPOC podem manifestar maior dispneia durante a realização de AC envolvendo as extremidades superiores, pode ser
benéfico que esses indivíduos se concentrem nos músculos da cintura escapular ao realizarem exercícios contra resistência
• A fraqueza dos músculos inspiratórios contribui para a intolerância ao exercício e a dispneia nos pacientes com DPOC. Para os pacientes que
estejam recebendo terapia medicamentosa otimizada e ainda apresentem fraqueza nos músculos inspiratórios e falta de ar, recomenda-se o
treinamento dos músculos inspiratórios, o qual aumenta força e resistência dos músculos respiratórios e pode levar a melhoras na tolerância ao
exercício
171

,

201
• As diretrizes para o treinamento dos músculos inspiratórios são:
º Frequência: mínimo de 4 a 5 d · semana
–1
º Intensidade: 30% da pressão inspiratória máxima medida na capacidade residual funcional
º Tempo: 30 min · d
–1
ou duas sessões de 15 min · d
–1
º Tipo: foram utilizados três tipos de treinamento dos músculos inspiratórios em pacientes com DPOC. São eles: treinamento resistivo inspiratório,
carregamento de limiar e hiperpneia normoápnica. Não há evidências para sugerir que um método seja melhor que o outro
171
• Independentemente da intensidade de exercício prescrita, os profissionais de Educação Física e das demais áreas de saúde devem monitorar de
perto as sessões iniciais de exercícios e ajustar a intensidade e a duração de acordo com as respostas e a tolerância individuais. Em muitos casos, a
ocorrência de sintomas, particularmente dispneia/falta de ar, substitui os métodos objetivos da Ex Rx
• O método tradicional para o monitoramento da intensidade do exercício é a FC, como discutido no Capítulo 7 . Como foi mencionado
anteriormente, uma abordagem alternativa à FC é o uso da taxa de dispneia obtida de um TEG como intensidade “alvo” para o treinamento de
exercícios.
111
A maioria dos pacientes com DPOC produz uma taxa de dispneia com precisão e confiança resultante do teste de esforço gradativo
como meta para regular/monitorar a intensidade do exercício. Uma taxa de dispneia entre 4 e 6 em uma escala de 0 a 10 é a intensidade recomendada
para o exercício (ver Figura 9.1 )
171
• Ao contrário da maioria dos indivíduos saudáveis ou com DCV, os pacientes com DPOC moderada a grave podem exibir dessaturação de oxi-
hemoglobina com o exercício. Portanto, deve ser feita a medição da oxigenação sanguínea, seja pela pressão parcial do oxigênio arterial (PaO2 ) ou %
SaO2 , durante o TEG inicial. Além disso, a oximetria é recomendada para as sessões iniciais de treinamento de exercícios para avaliar a possível
dessaturação da oxi-hemoglobina induzida pelo exercício e identificar a carga de trabalho em que ocorreu a dessaturação
• Com base nas recomendações do Nocturnal Oxygen Therapy Trial,
40
o oxigênio (O2 ) suplementar é indicado para pacientes com PaO2 ≤ 55
mmHg ou % SaO2 ≤ 88% respirando o ar do recinto. Essas mesmas diretrizes se aplicam em relação ao oxigênio suplementar durante o exercício.
Adicionalmente, não há evidência para sugerir que a administração de O2 suplementar para os indivíduos que não apresentem hipoxemia induzida pelo
exercício possa levar a ganhos maiores de resistência durante o exercício
201
• Em pacientes selecionados com DPOC grave, o uso de ventilação com pressão positiva não invasiva como um auxiliar ao treinamento de exercícios
produz ganhos modestos no desempenho do exercício. Por causa da dificuldade em administrar esse tipo de intervenção, é recomendada apenas para
os pacientes com doença avançada
171

,

201
• Indivíduos sofrendo de exacerbações agudas de sua doença pulmonar devem limitar o exercício até que os sintomas tenham diminuído.
Resumo
• O treinamento de exercícios é benéfico para o aumento da ACR e da tolerância ao exercício em indivíduos com asma, e cada vez mais evidências
sugerem que o treinamento pode reduzir a inflamação e a gravidade da doença, além de aumentar a qualidade de vida relacionada com a saúde. A
DPOC é uma doença tratável caracterizada por limitação ao fluxo aéreo não reversível. Além de danificar os pulmões, a doença tem efeitos
extrapulmonares significativos, os quais devem ser considerados ao se utilizar o exercício como tratamento para DPOC.
Recursos on-line
American Lung Association:
www.lungusa.org/lung-disease/copd/
Expert Panel Report 3 (EPR3) American Thoracic Society:
41
www.thoracic.org/clinical/copd-guidelines/index.php
EPR3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma:
62
www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm
Global Initiative for Asthma:
www.ginasthma.org

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease:
www.goldcopd.com
Lesão de medula espinal
A lesão de medula espinal (LME) resulta em perda completa ou incompleta das funções somática, sensorial e autonômica abaixo do nível da lesão.
As lesões na região cervical (C) resultam geralmente em tetraplegia, enquanto as lesões nas regiões torácica (T), lombar (L) e sacral (S) levam à
paraplegia. Aproximadamente 50% das pessoas com LME têm tetraplegia e 80% são homens.
235
A LME de origem traumática ocorre
frequentemente em idade jovem. Indivíduos com LME têm alto risco para o desenvolvimento de complicações secundárias (p. ex., dor no ombro,
infecções no trato urinário, úlceras cutâneas de pressão, osteopenia, dor crônica, espasticidade problemática, depressão, DCV, obesidade, DM tipo
2). O exercício e a atividade física adequados reduzem a prevalência das complicações secundárias e aumentam a qualidade de vida dos indivíduos
com LME.
O nível da LME tem impacto direto sobre a função física e as respostas metabólica e cardiorrespiratória ao exercício. É crucial levar em
consideração o nível da LME durante o teste de esforço e a prescrição de exercícios para os indivíduos com LME. As observações para a LME
completa são:
• L2-S2 não têm controle voluntário da bexiga, dos intestinos e da função sexual; entretanto, as extremidades superiores e o tronco, em geral,
apresentam função normal
• T6-L2 têm controle respiratório e motor que depende da capacidade funcional dos músculos abdominais (i. e. , controle mínimo em T6-controle
máximo em L2)
• T1-T6 podem manifestar disreflexia autonômica (i. e. , resposta reflexa descoordenada mediada pela medula chamada reflexo de massa), pouca
termorregulação e hipotensão ortostática. Nos casos em que não há inervação simpática no coração, a FCpico é limitada a cerca de 115 a 130
batimentos · min
–1
. A capacidade respiratória é diminuída pela paralisia dos músculos intercostais; entretanto, a função dos braços é normal
• C5-C8 são tetraplégicos. Os com lesões em C8 têm controle voluntário do ombro, dos cotovelos e dos punhos, mas função manual diminuída;
enquanto os com lesões em C5 contam com o bíceps braquial e os músculos do ombro para o cuidado consigo mesmos e a mobilidade
• C4 requerem suporte artificial da respiração.
Teste de esforço
<>
Ao realizar teste de esforço em indivíduos com LME, considere as seguintes questões:
• Inicialmente, deve ser feita uma avaliação funcional incluindo ADM do tronco, mobilidade na cadeira de rodas, habilidade de transferência e
envolvimento das extremidades superior e inferior. Essa avaliação facilitará a escolha do equipamento para o teste de esforço, os protocolos e as
adaptações
• Leve em consideração os objetivos do teste de esforço, os níveis da LME e de condicionamento físico do participante para otimizar a seleção do
equipamento e do protocolo
• A ergometria voluntária de braço é mais fácil de realizar e é a referência para a avaliação da ACR.
96
Entretanto, esse tipo de teste de esforço não
considera a propulsão da cadeira de rodas específica para o esporte e o equipamento pode não ser preciso nas baixas taxas de trabalho necessárias
para os pacientes com tetraplegia (i. e. , 0 a 25 W)
• Se estiverem disponíveis, devem ser utilizados um sistema de rolamento estacionário da cadeira de rodas e uma esteira elétrica com o ajuste
adequado do paciente na cadeira de rodas. Os protocolos de esteira elétrica possibilitam uma simulação realista das condições externas, como
alterações na angulação e na velocidade
257
• Os testes de esforço gradativos para a avaliação da ACR no laboratório devem começar em 0 W com incrementos de 5 a 10 W por estágio entre os
tetraplégicos. Dependendo de sua função e de seu condicionamento, os indivíduos com paraplegia podem começar em 20 a 40 W com incrementos
de 10 a 25 W por estágio
• Para avaliações de ACR esporte-específicas externas em campo, recomenda-se um teste gradativo adaptado do teste de Léger e Boucher ao redor
de uma quadra retangular predeterminada. As características da superfície do chão e a interface cadeira de rodas-usuário devem ser padronizadas
138
,

257
• Após o exercício com o esforço máximo em indivíduos tetraplégicos, pode ser necessário tratar a hipotensão e a exaustão após o teste com
repouso, recumbência, elevação das pernas e ingestão de fluidos
• Não há considerações especiais a respeito da avaliação da força muscular em relação ao tipo de teste de esforço diferentes daquelas para a população
em geral, exceto pelo nível da lesão, que determinará a função residual motora, a necessidade de estabilização e a acessibilidade do equipamento de
teste
• Os indivíduos com LME que necessitam de uma cadeira de rodas para mobilidade podem desenvolver contraturas articulares por causa de
espasticidade muscular e de sua posição na cadeira de rodas (i. e. , flexores do quadril, adutores do quadril e flexores do joelho) e propulsão da
cadeira de rodas e transferências manuais excessivas (i. e. , peitoral anterior e ombro). Portanto, o treinamento intensivo específico para o esporte
deve ser complementado com alongamento da extremidade superior (p. ex., os principais responsáveis pelo movimento) e com um programa de
fortalecimento (p. ex., os antagonistas) para promover o equilíbrio muscular ao redor das articulações.
Prescrição de exercícios/considerações especiais
<>
As recomendações para o princípio FITT da Ex Rx para a população em geral devem ser aplicadas (ver Capítulo 7 ).
88

,

102
Por esse motivo e por
causa do impacto da LME sobre as funções neuromotora, cardiorrespiratória e metabólica, as seguintes recomendações para o princípio FITT da Ex
Rx e as considerações especiais se encontram combinadas nesta seção:
• Os participantes devem esvaziar seus intestinos e bexigas ou sacos urinários antes do exercício porque pode ser disparada disreflexia autonômica
pela bexiga cheia ou pela distensão intestinal
• As lesões cutâneas por pressão devem ser evitadas durante todo o tempo e as áreas em risco potencial devem ser verificadas com regularidade
• Pode ser detectada diminuição do desempenho cardiovascular em indivíduos com LME completa acima de T6, particularmente entre aqueles com
tetraplegia completa que não tenham enervação cardíaca simpática com FCpico limitada a cerca de 115 a 130 batimentos · min
–1
. Os indivíduos com
lesões espinais altas podem alcançar o pico de FC, de débito cardíaco (Q) e O2 R em níveis mais baixos de exercício que os com paraplegia com
lesão abaixo de T5-T6
110
• Durante o exercício, a disreflexia autonômica resulta em aumento da liberação de catecolaminas, que aumentam a FC a O2 R, a PA e a
capacidade de realizar exercício.
220
A PA pode aumentar até níveis excessivamente altos (i. e. , PAS 250 a 300 mmHg e/ou PAD 200 a 220 mmHg).
Nessas situações, são necessárias respostas emergenciais imediatas (i. e. , interrupção do exercício, sentar com a cabeça para cima para diminuir a

PA e identificar e remover o estímulo irritante, como cateter, bolsa para as pernas, roupa apertada ou braçadeira). Se os sintomas persistirem (i. e. ,
dor de cabeça, piloereção, rubor, pele úmida, tremores, suor acima do nível da lesão, congestão nasal e bradicardia), o médico deve ser procurado.
Em competições, a participação de atletas com PAS de repouso ≥ 180 mmHg não deve ser permitida
• Os participantes novatos com LME, porém saudáveis, provavelmente sentirão fadiga muscular antes de alcançarem estímulo cardiovascular central
substancial. Inicialmente, as sessões de exercício devem consistir em sessões curtas de 5 a 10 min de intensidade moderada (i. e. , 40 a < 60% O2
R) alternadas com períodos de recuperação ativa de 5 min. Como ponto de início e com base na eficácia comprovada e na especificidade dos padrões
de atividade diários, Rimaud et al .
203
recomendaram treinamento com ergometria em cadeira de rodas intervalado a ≥ 70% FCpico por 30 min ·
sessão
–1
, três sessões · semana
–1
• Indivíduos com tetraplegia que tenham musculatura ativa muito pequena também sentirão fadiga muscular antes da exaustão da capacidade
cardiorrespiratória central. Os programas de exercício aeróbico devem começar com sessões de 5 a 10 min de intensidade moderada (i. e. , 40 a <
60% O2 R), alternados com períodos de recuperação ativa de 5 min. Conforme a tolerância ao exercício for aumentando, o treinamento pode
progredir para sessões de 10 a 20 min de intensidade vigorosa (i.e., ≥ 60 O2 R) alternadas com períodos de recuperação de 5 min
• Indivíduos com níveis mais altos de LME, especialmente os com tetraplegia, podem se beneficiar do uso de pressão positiva na porção corporal
inferior, pela aplicação de meias de compressão, um elástico abdominal ou estimulação elétrica nos músculos da perna. Os efeitos hemodinâmicos
benéficos podem incluir manutenção da PA, diminuição da FC e débito sistólico maior durante o trabalho dos braços para compensar o acúmulo de
sangue abaixo da lesão. A estimulação elétrica dos músculos dos membros inferiores paralisados pode aumentar o retorno venoso e Q. Essas
respostas ocorrem geralmente apenas em indivíduos com paralisia espástica acima de T12, que tenham perda sensorial substancial e respondam ao
estímulo com contrações dinâmicas ou estáticas sustentadas
• As sessões de treinamento de força muscular da posição sentada sobre a cadeira de rodas devem ser complementadas com sessões de exercício
fora da cadeira de rodas para trabalhar todos os músculos estabilizadores do tronco. Entretanto, as transferências (p. ex., da cadeira de rodas para o
aparato de exercício) devem ser limitadas por resultarem em carga hemodinâmica significativa e aumentarem as forças de contato glenoumerais, além
do risco de lesões por esforço repetitivo como síndrome do impacto do ombro e lesões/rupturas do manguito rotador, especialmente em indivíduos
com tetraplegia.
256
Deve ser dada atenção especial ao desequilíbrio dos músculos do ombro e à prevenção das lesões por esforço repetitivo. Os
principais agentes da propulsão da cadeira de rodas devem ser alongados (i. e. , músculos do ombro anterior e do tórax) e os antagonistas devem ser
fortalecidos (i. e. , músculos do ombro posterior, da escápula e da porção superior das costas)
74
• A tenodese (i. e. , flexão do dedo realizada pela ativação do extensor do pulso) também viabiliza o ato preênsil funcional em tetraplégicos que não
utilizem os músculos das mãos. Para reter o efeito da tenodese, esses indivíduos nunca devem alongar os músculos flexores dos dedos (i. e. ,
extensão máxima e simultânea do punho e dos dedos)
• Indivíduos com LME tendem a alcançar temperaturas centrais mais altas durante o exercício que seus parceiros com movimentos corporais. Apesar
desse aumento do estímulo termorregulatório, geralmente eles apresentam taxas de suor mais baixas. Os seguintes fatores reduzem a tolerância ao
calor e devem ser evitados: falta de aclimatação, desidratação, depleção de glicogênio, perda de sono, álcool e doenças infecciosas. Durante o
treinamento e a competição, o uso de roupas leves, vestimentas geladas, filtro solar e spray umidificador é recomendado.
7

,

9
Resumo
• Exercício e atividade física adequados reduzem a prevalência de complicações secundárias associadas à LME e aumentam a qualidade de vida. O
nível da LME deve ser levado em consideração no teste de esforço e no princípio FITT da Ex Rx . Indivíduos com LME apresentam respostas
termorregulatórias comprometidas, de modo que deve ser tomado cuidado, especialmente durante o exercício contra resistência.
Recursos on-line
National Spinal Cord Injury Association:
www.spinalcord.org
Indivíduos com doenças crônicas e problemas de saúde múltiplos
O envelhecimento e o aumento da prevalência de problemas de sobrepeso e de obesidade na população fazem com que seja cada vez mais provável
que profissionais de Educação Física e das demais áreas de saúde projetem Ex Rx para clientes e pacientes com várias doenças crônicas e problemas
de saúde. O foco das Diretrizes tradicionalmente tem sido a Ex Rx para populações saudáveis e especiais com doença crônica ou problema de saúde.
A seção final deste capítulo apresenta as diretrizes para a prescrição de exercícios para indivíduos com múltiplas comorbidades.
Triagem de saúde pré-participação
<>
O treinamento de exercícios geralmente é seguro para a maioria dos indivíduos com várias doenças e problemas de saúde que queiram participar de
programas de exercícios com intensidade leve a moderada (ver Capítulos 1 e 2 ). Para os indivíduos com múltiplas comorbidades que se enquadrem
na categoria de alto risco apresentada na Tabela 2.3 , recomenda-se a consulta com um profissional de saúde antes da participação no programa de
exercícios (ver Figura 2.4 ). Os indivíduos com múltiplos fatores de risco de DCV (ver Tabela 2.2 e Figura 2.3 ) que não se incluam na categoria de
alto risco devem ser incentivados a consultar seus médicos antes de iniciarem um programa de exercícios com intensidade vigorosa, como parte de
uma boa atenção à saúde, e devem progredir gradualmente com seu programa de exercícios de qualquer intensidade.
Teste de esforço
<>
O teste de esforço é recomendado apenas para os indivíduos com maior risco, incluindo aqueles com DCV diagnosticada, sintomas sugestivos de
DCV nova ou de alteração, DM, fatores de risco adicionais para DCV (ver Tabela 2.2 ), doença renal avançada e doença pulmonar especificada (ver
Tabela 2.3 ). Apesar disso, a informação obtida de um teste de esforço pode ser útil para o estabelecimento de uma Ex Rx segura e efetiva para os
indivíduos de risco baixo a moderado. A recomendação de um teste de esforço para indivíduos com risco baixo a moderado não deve ser vista como
inadequada se o objetivo do teste for a projeção de uma Ex Rx efetiva. As Diretrizes também recomendam que os profissionais de Educação Física e
das demais áreas de saúde consultem seus colegas médicos quando houver questões a respeito dos clientes e pacientes com doenças e problemas de
saúde conhecidos que possam limitar sua participação em programas de exercícios.
Prescrição de exercícios
<>

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Em geral, o princípio FITT da Ex Rx para os indivíduos com múltiplas doenças e problemas de saúde deve seguir as recomendações para os adultos
saudáveis (ver Capítulo 7 ). A Tabela 10.11 resume as recomendações do princípio FIT (i. e. , frequência, intensidade e tempo) do exercício
aeróbico para a Ex Rx de populações especiais com doença crônica, problema de saúde ou fator de risco de DCV, como discutido aqui neste capítulo.
Entretanto, o desafio é determinar as particularidades do princípio FITT da Ex Rx que devem ser recomendadas para o cliente ou paciente que
apresente múltiplas doenças crônicas, problemas de saúde e/ou fatores de risco de DCV, especialmente quando houver variação na dose de exercício
que possa impactar mais favoravelmente uma doença, um problema de saúde ou um fator de risco de DCV em particular (p. ex., PA requer doses
menores de exercício para sua melhoria do que HDL, adiposidade abdominal ou densidade óssea).
Recomendações especiais
<>
• Uma grande quantidade de evidências científicas sustenta o papel da atividade física para o atraso da mortalidade prematura e a redução dos riscos
de muitas doenças crônicas e de muitos problemas de saúde. Também há evidência clara de relação dose-resposta entre atividade física e saúde.
Assim, qualquer quantidade de atividade física deve ser estimulada
• Comece com o princípio FITT da Ex Rx para a doença única que confira o maior risco e/ou seja mais limitante em relação a AC, qualidade de vida
e/ou iniciar ou manter um programa de exercícios. Também leve em consideração as preferências e os objetivos dos clientes e pacientes
• Alternativamente, comece com o FITT que seja o mais conservador prescrito para múltiplas doenças, problemas de saúde e/ou fatores de risco de
DCV que o cliente ou paciente apresente, como relacionado na Tabela 10.11
• Conheça a magnitude e o curso temporal da resposta dos vários resultados de saúde que podem ser esperados do princípio FITT da Ex Rx prescrita,
para progredir o cliente ou paciente com segurança e de modo adequado
• Monitore frequentemente os sinais e sintomas para garantir a segurança, além de adaptação e progresso adequados.
Tabela 10.11 Resumo das recomendações de frequência, intensidade e tipo do exercício aeróbico para uma única doença, problema de saúde ou
fator de risco de doença cardiovascular (DCV).
a
Condição Frequência Intensidade Tempo
Artrite 3 a 5 d · semana
–1
40 a < 60% RFC ou O2 R 20 a 30 min · d
–1
Doença cardíaca 4 a 7 d · semana
–1
40 a 80% RFC ou O2 R 20 a 60 min · d
–1
Dislipidemia ≥ 5 d · semana
–1
40 a 75% RFC ou O2 R 30 a 60 min · d
–1
Hipertensão ≥ 5 d · semana
–1
40 a < 60% RFC ou O2 R 30 a 60 min · d
–1
Obesidade ≥ 5 d · semana
–1
40 a < 60% RFC ou O2 R 30 a 60 min · d
–1
Osteoporose 3 a 5 d · semana
–1
40 a < 60% RFC ou O2 R 30 a 60 min · d
–1
Diabetes tipo 2 3 a 7 d · semana
–1
50 a 80% RFC ou O2 R 20 a 60 min · d
–1
a
O exercício contra resistência com intensidade moderada geralmente é recomendado 2 a 3 d · semana–1, além da quantidade de exercícios
aeróbicos especificada para cada doença crônica, problema de saúde e fator de risco de DCV (ver Capítulo 7 ). RFC = reserva de frequência cardíaca;
O2 R = reserva máxima de consumo de oxigênio.
Referências bibliográficas
<>
Ahlborg L, Andersson C, Julin P. Whole-body vibration training compared with resistance training: effect on spasticity, muscle strength and motor
performance in adults with cerebral palsy. J Rehabil Med . 2006;38(5):302–8.
Albright A, Franz M, Hornsby G, et al. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and type 2 diabetes. Med Sci Sports Exerc .
2000;32(7):1345–60.
Albright AL. Diabetes. In: Ehrman JK, editor. Clinical Exercise Physiology . Champaign: Human Kinetics; 2003. p. 191–210.
Allen NA, Fain JA, Braun B, Chipkin SR. Continuous glucose monitoring counseling improves physical activity behaviors of individuals with type 2
diabetes: a randomized clinical trial. Diabetes Res Clin Pract . 2008;80(3):371–9.
American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2010 [Internet]. Atlanta (GA): American Cancer Society; [cited 2011 Feb 15]. Available from:
http://www.cancer.org/acs/groups/content/@nho/documents/document/acspc-024113.pdf
American College of Sports Medicine, American Diabetes Association. Exercise and type 2 diabetes: American College of Sports Medicine and the
American Diabetes Association: joint position statement. Exercise and type 2 diabetes. Med Sci Sports Exerc . 2010;42(12):2282–303.
American College of Sports Medicine, Armstrong LE, Casa DJ, et al. American College of Sports Medicine position stand. Exertional heat illness during
training and competition. Med Sci Sports Exerc . 2007;39(3):556–72.
American College of Sports Medicine, Chodzko-Zajko WJ, Proctor DN, et al. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and physical
activity for older adults. Med Sci Sports Exerc . 2009;41(7):1510–30.
American College of Sports Medicine, Sawka MN, Burke LM, et al. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and fluid replacement.
Med Sci Sports Exerc . 2007;39(2):377–90.
American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care . 2010;33 Suppl 1:S62–9.
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2007. Diabetes Care . 2007;30 Suppl 1:S4–41.
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2012. Diabetes Care . 2012;35 Suppl 1:S11–63.
American Thoracic Society, American College of Chest Physicians. ATS/ACCP Statement on cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med
. 2003;167(2):211–77.
Anandacoomarasamy A, Caterson I, Sambrook P, Fransen M, March L. The impact of obesity on the musculoskeletal system. Int J Obes (Lond) .
2008;32(2):211–22.
Anuurad E, Semrad A, Berglund L. Human immunodeficiency virus and highly active antiretroviral therapy-associated metabolic disorders and risk factors

16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
for cardiovascular disease. Metab Syndr Relat Disord . 2009;7(5):401–10.
ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir
Crit Care Med . 2002;166(1):111–7.
Auxter D, Pyfer J, Huettig C. Principles and Methods of Adapted Physical Education and Recreation . 9th ed. Boston (MA): McGraw-Hill; 2001. 718 p.
Baim S, Leonard MB, Bianchi ML, et al. Official positions of the International Society for Clinical Densitometry and executive summary of the 2007 ISCD
Pediatric Position Development Conference. J Clin Densitom . 2008;11(1):6–21.
Bartlett DJ, Hanna SE, Avery L, Stevenson RD, Galuppi B. Correlates of decline in gross motor capacity in adolescents with cerebral palsy in Gross Motor
Function Classification System levels III to V: an exploratory study. Dev Med Child Neurol . 2010;52(7):e155–60.
Baynard T, Pitetti KH, Guerra M, Unnithan VB, Fernhall B. Age-related changes in aerobic capacity in individuals with mental retardation: a 20-yr review.
Med Sci Sports Exerc . 2008;40(11):1984–9.
Beck BR, Snow CM. Bone health across the lifespan—exercising our options. Exerc Sport Sci Rev . 2003;31(3):117–22.
Benzo RP, Paramesh S, Patel SA, Slivka WA, Sciurba FC. Optimal protocol selection for cardiopulmonary exercise testing in severe COPD. Chest .
2007;132(5):1500–5.
Berg K, Wood-Dauphinee S, Williams JI, Gayton D. Measuring balance in the elderly: preliminary development of an instrument. Physiother Can .
1989;41(6):304–11.
Bergen JL, Toole T, Elliott RG,3rd, Wallace B, Robinson K, Maitland CG. Aerobic exercise intervention improves aerobic capacity and movement initiation
in Parkinson’s disease patients. NeuroRehabilitation . 2002;17(2):161–8.
Bhole R, Flynn JC, Marbury TC. Quadriceps tendon ruptures in uremia. Clin Orthop Relat Res . 1985;(195):200–6.
Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc . 1982;14(5):377–81.
Borg GA. Scaling pain and related subjective somatic symptoms. In: Borg GA, editor. Borg’s Perceived Exertion and Pain Scales . Champaign: Human
Kinetics; 1998. p. 63–7.
Burckhardt CS, Clark SR, Bennett RM. The fibromyalgia impact questionnaire: development and validation. J Rheumatol . 1991;18(5):728–33.
Busch AJ, Barber KA, Overend TJ, Peloso PM, Schachter CL. Exercise for treating fibromyalgia syndrome. Cochrane Database Syst Rev . 2007;
(4):CD003786.
Butler JM, Scianni A, Ada L. Effect of cardiorespiratory training on aerobic fitness and carryover to activity in children with cerebral palsy: a systematic
review. Int J Rehabil Res . 2010;33(2):97–103.
Castellani JW, Young AJ, Ducharme MB, et al. American College of Sports Medicine position stand: prevention of cold injuries during exercise. Med Sci
Sports Exerc . 2006;38(11):2012–29.
Centers for Disease Control and Prevention. Prevalence of doctor-diagnosed arthritis and arthritis-attributable activity limitation—United States, 2007–
2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2010;59(39):1261–5.
Cerebral Palsy International Sports & Recreation Association. Classification and Sports Rules Manual . 9th ed. Nottingham, England: CPISRA; 2006.
Chaudhuri KR, Martinez-Martin P, Brown RG, et al. The metric properties of a novel non-motor symptoms scale for Parkinson’s disease: results from an
international pilot study. Mov Disord . 2007;22(13):1901–11.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood
pressure. Hypertension . 2003;42(6):1206–52.
Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults—The Evidence Report. National Institutes of
Health. Obes Res . 1998;6 Suppl 2:51S–209S.
Clyne N, Ekholm J, Jogestrand T, Lins LE, Pehrsson SK. Effects of exercise training in predialytic uremic patients. Nephron . 1991;59(1):84–9.
Clyne N, Jogestrand T, Lins LE, Pehrsson SK. Factors influencing physical working capacity in renal transplant patients. Scand J Urol Nephrol .
1989;23(2):145–50.
Colberg SR, Sigal RJ, Fernhall B, et al. Exercise and type 2 diabetes: the American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint
position statement executive summary. Diabetes Care . 2010;33(12):2692–6.
Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Ann Intern
Med . 1980;93(3):391–8.
COPD Guidelines (2004) [Internet]. New York (NY): American Thoracic Society; [cited 2011 Mar 11]. Available from:
http://www.thoracic.org/clinical/copd-guidelines/index.php
Cowley PM, Ploutz-Snyder LL, Baynard T, et al. Physical fitness predicts functional tasks in individuals with Down syndrome. Med Sci Sports Exerc .
2010;42(2):388–93.
Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, et al. Guidelines for methacholine and exercise challenge testing-1999. This official statement of the American Thoracic
Society was adopted by the ATS Board of Directors, July 1999. Am J Respir Crit Care Med . 2000;161(1):309–29.
Dadabhoy D, Clauw DJ. Musculoskeletal signs and symptoms. E. The Fibromyalgia Syndrome. In: Klippel JH, editor. Primer on the Rheumatic Diseases .
13th ed. New York: Springer; 2008. p. 87–93.
Damiano DL. Activity, activity, activity: rethinking our physical therapy approach to cerebral palsy. Phys Ther . 2006;86(11):1534–40.
Darrah J, Wessel J, Nearingburg P, O’Connor M. Evaluation of a community fitness program for adolescents with cerebral palsy. Ped Phys Ther .
1999;11(1):18–23.
de Haan A, de Ruiter CJ, van Der Woude LH, Jongen PJH. Contractile properties and fatigue of quadriceps muscles in multiple sclerosis. Muscle Nerve .
2000;23(10):1534–41.
de Jong Z, Munneke M, Zwinderman AH, et al. Is a long-term high-intensity exercise program effective and safe in patients with rheumatoid arthritis?
Results of a randomized controlled trial. Arthritis Rheum . 2003;48(9):2415–24.
Dela F, Larsen JJ, Mikines KJ, Ploug T, Petersen LN, Galbo H. Insulin-stimulated muscle glucose clearance in patients with NIDDM. Effects of one-legged
physical training. Diabetes . 1995;44(9):1010–20.
D’hooge R, Hellinckx T, Van Laethem C, et al. Influence of combined aerobic and resistance training on metabolic control, cardiovascular fitness and quality
of life in adolescents with type 1 diabetes: a randomized controlled trial. Clin Rehabil . 2011;25(4):349–59.
Dibble LE, Addison O, Papa E. The effects of exercise on balance in persons with Parkinson’s disease: a systematic review across the disability spectrum. J
Neurol Phys Ther . 2009;33(1):14–26.
Diesel W, Noakes TD, Swanepoel C, Lambert M. Isokinetic muscle strength predicts maximum exercise tolerance in renal patients on chronic hemodialysis.
Am J Kidney Dis . 1990;16(2):109–14.
Dodd KJ, Taylor NF, Damiano DL. A systematic review of the effectiveness of strength-training programs for people with cerebral palsy. Arch Phys Med
Rehabil . 2002;83(8):1157–64.
Donnelly JE, Blair SN, Jakicic JM, et al. American College of Sports Medicine Position Stand. Appropriate physical activity intervention strategies for
weight loss and prevention of weight regain for adults. Med Sci Sports Exerc . 2009;41(2):459–71.
Donnelly JE, Jakicic JM, Pronk NP, et al. Is resistance exercise effective for weight management? Evid Based Prev Med . 2004;1(1):21–9.
Doyle C, Kushi LH, Byers T, et al. Nutrition and physical activity during and after cancer treatment: an American Cancer Society guide for informed
choices. CA Cancer J Clin . 2006;56(6):323–53.
Duncan PW, Weiner DK, Chandler J, Studenski S. Functional reach: a new clinical measure of balance. J Gerontol . 1990;45(6):M192–7.
Earhart GM. Dance as therapy for individuals with Parkinson disease. Eur J Phys Rehabil Med . 2009;45(2):231–8.
Ervin RB. Prevalence of metabolic syndrome among adults 20 years of age and over, by sex, age, race and ethnicity, and body mass index: United States,

60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
2003–2006. Natl Health Stat Report . 2009;13(13):1–7.
Ettinger WH,Jr, Burns R, Messier SP, et al. A randomized trial comparing aerobic exercise and resistance exercise with a health education program in older
adults with knee osteoarthritis. The Fitness Arthritis and Seniors Trial (FAST). JAMA . 1997;277(1):25–31.
Evans RK, Bond DS, Wolfe LG, et al. Participation in 150 min/wk of moderate or higher intensity physical activity yields greater weight loss after gastric
bypass surgery. Surg Obes Relat Dis . 2007;3(5):526–30.
Expert Panel Report 3 (EPR3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma [Internet]. Bethesda (MD): National Institutes of Health;
National Heart, Lung, and Blood Institute; [cited 2011 Mar 11]. Available from: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm
Falvo MJ, Earhart GM. Six-minute walk distance in persons with Parkinson disease: a hierarchical regression model. Arch Phys Med Rehabil .
2009;90(6):1004–8.
Falvo MJ, Schilling BK, Earhart GM. Parkinson’s disease and resistive exercise: rationale, review, and recommendations. Mov Disord . 2008;23(1):1–11.
Fanelli A, Cabral AL, Neder JA, Martins MA, Carvalho CR. Exercise training on disease control and quality of life in asthmatic children. Med Sci Sports
Exerc . 2007;39(9):1474–80.
Fernhall B. Mental retardation. In: American College of Sports Medicine, editor. ACSM’s Exercise Management for Persons with Chronic Diseases and
Disabilities . Champaign: Human Kinetics; 1997, p. 221–226.
Fernhall B. Mental retardation. In: American College of Sports Medicine, editor. ACSM’s Exercise Management for Persons with Chronic Diseases and
Disabilities . 2nd ed. Champaign: Human Kinetics; 2003. p. 304–310.
Fernhall B. Mental retardation. In: LeMura LM, Von Duvillard SP, editors. Clinical Exercise Physiology: Application and Physiological Principles .
Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 617–27.
Fernhall B. The young athlete with a mental disability. In: Hebestreit H, Bar-Or O, IOC Medical Commission, International Federation of Sports Medicine,
editors. The Young Athlete . Malden: Blackwell Pub; 2008. p. 403–12.
Fernhall B, Baynard T, Collier SR, et al. Catecholamine response to maximal exercise in persons with Down syndrome. Am J Cardiol . 2009;103(5):724–6.
Fernhall B, McCubbin JA, Pitetti KH, et al. Prediction of maximal heart rate in individuals with mental retardation. Med Sci Sports Exerc . 2001;33(10):1655–
60.
Fernhall B, Pitetti KH, Vukovich MD, et al. Validation of cardiovascular fitness field tests in children with mental retardation. Am J Ment Retard .
1998;102(6):602–12.
Fernhall B, Tymeson G. Graded exercise testing of mentally retarded adults: a study of feasibility. Arch Phys Med Rehabil . 1987;68(6):363–5.
Figoni SF. Overuse shoulder problems after spinal cord injury: a conceptual model of risk and protective factors. Clin Kinesiol . 2009;63(2):12–22.
Finckh A, Iversen M, Liang MH. The exercise prescription in rheumatoid arthritis: primum non nocere. Arthritis Rheum . 2003;48(9):2393–5.
Fisher NM. Osteoarthritis, rheumatoid arthritis, and fibromyalgia. In: Myers J, Nieman DC, American College of Sports Medicine, editors. ACSM’s
Resources for Clinical Exercise Physiology: Musculoskeletal, Neuromuscular, Neoplastic, Immunologic, and Hematologic Conditions . 2nd ed.
Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 132–43.
Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Curtin LR. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999–2008. JAMA . 2010;303(3):235–41.
Follett KA, Weaver FM, Stern M, et al. Pallidal versus subthalamic deep-brain stimulation for Parkinson’s disease. N Engl J Med . 2010;362(22):2077–91.
Fontaine KR, Conn L, Clauw DJ. Effects of lifestyle physical activity on perceived symptoms and physical function in adults with fibromyalgia: results of a
randomized trial. Arthritis Res Ther . 2010;12(2):R55.
Ford ES. Prevalence of the metabolic syndrome defined by the International Diabetes Federation among adults in the U.S. Diabetes Care .
2005;28(11):2745–9.
Ford ES, Giles WH, Mokdad AH. Increasing prevalence of the metabolic syndrome among U.S. adults. Diabetes Care . 2004;27(10):2444–9.
Fowler EG, Knutson LM, Demuth SK, et al. Pediatric endurance and limb strengthening (PEDALS) for children with cerebral palsy using stationary cycling:
a randomized controlled trial. Phys Ther . 2010;90(3):367–81.
Franks PW, Olsson T. Metabolic syndrome and early death: getting to the heart of the problem. Hypertension . 2007;49(1):10–2.
Franzen E, Paquette C, Gurfinkel VS, Cordo PJ, Nutt JG, Horak FB. Reduced performance in balance, walking and turning tasks is associated with increased
neck tone in Parkinson’s disease. Exp Neurol . 2009;219(2):430–8.
From Cancer Patient to Survivor: Lost in Transition [Internet]. Washington (DC): National Academies Press; [cited 2011 Mar 11]. Available from:
http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=11468#toc
Gao J, Ren J, Gulve EA, Holloszy JO. Additive effect of contractions and insulin on GLUT-4 translocation into the sarcolemma. J Appl Physiol .
1994;77(4):1597–601.
Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, et al. American College of Sports Medicine position stand. The quantity and quality of exercise for developing and
maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: guidance for prescribing exercise. Med Sci Sports
Exerc . 2011;43(7):1334–559.
Garber CE, Friedman JH. Effects of fatigue on physical activity and function in patients with Parkinson’s disease. Neurology . 2003;60(7):1119–24.
Gill TM, Williams CS, Tinetti ME. Assessing risk for the onset of functional dependence among older adults: the role of physical performance. J Am Geriatr
Soc . 1995;43(6):603–9.
GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention Report [Internet]. Global Initiative for Asthma; [cited 2010 Dec 22]. Available from:
http://www.ginasthma.org
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease [Internet]. Medical Communications
Resources, Inc.; [cited 2012 Jan 7]. Available from: http://www.goldcopd.com/download.asp?intId=>554
Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III
Guidelines. J Am Coll Cardiol . 2004;44(3):720–32.
Haapaniemi TH, Kallio MA, Korpelainen JT, et al. Levodopa, bromocriptine and selegiline modify cardiovascular responses in Parkinson’s disease. J
Neurol . 2000;247(11):868–74.
Hackney ME, Earhart GM. Effects of dance on gait and balance in Parkinson’s disease: a comparison of partnered and nonpartnered dance movement.
Neurorehabil Neural Repair . 2010;24(4):384–92.
Hackney ME, Earhart GM. Effects of dance on movement control in Parkinson’s disease: a comparison of Argentine tango and American ballroom. J
Rehabil Med . 2009;41(6):475–81.
Haisma JA, van der Woude LH, Stam HJ, Bergen MP, Sluis TA, Bussmann JB. Physical capacity in wheelchair-dependent persons with a spinal cord injury:
a critical review of the literature. Spinal Cord . 2006;44(11):642–52.
Hampton T. Parkinson disease registry launched. JAMA . 2005;293(2):149.
Hand GA, Jaggers JR, Lyerly GW, Dudgeon WD. Physical activity for CVD prevention in patients with HIV/AIDS. Curr Cardiovasc Risk Rep .
2009;3(4):288–95.
Hand GA, Lyerly GW, Dudgeon WD. Acquired immune deficiency syndrome (AIDS). In: Durstine JL, American College of Sports Medicine, ACSM’s
exercise management for persons with chronic diseases and disabilities, editors. ACSM’s Exercise Management for Persons with Chronic Diseases and
Disabilities . 3rd ed. Champaign: Human Kinetics; 2009. p. 219–25.
Hand GA, Lyerly GW, Jaggers JR, Dudgeon WD. Impact of aerobic and resistance exercise on the health of HIV-infected persons. Am J Lifestyle Med .
2009;3(6):489–99.
Hand GA, Phillips KD, Dudgeon WD, William LG, Durstine LJ, Burgess SE. Moderate intensity exercise training reverses functional aerobic impairment in
HIV-infected individuals. AIDS Care . 2008;20(9):1066–74.

102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
121.
122.
123.
124.
125.
126.
127.
128.
129.
130.
131.
132.
133.
134.
135.
136.
137.
138.
139.
140.
141.
142.
143.
144.
145.
146.
147.
148.
Haskell WL, Lee IM, Pate RR, et al. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine
and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc . 2007;39(8):1423–34.
Hayden MF. Mortality among people with mental retardation living in the United States: research review and policy application. Ment Retard .
1998;36(5):345–59.
Hazes JM, van den Ende CH. How vigorously should we exercise our rheumatoid arthritis patients? Ann Rheum Dis . 1996;55(12):861–2.
Headley S, Germain M, Mailloux P, et al. Resistance training improves strength and functional measures in patients with end-stage renal disease. Am J
Kidney Dis . 2002;40(2):355–64.
Herman T, Giladi N, Gruendlinger L, Hausdorff JM. Six weeks of intensive treadmill training improves gait and quality of life in patients with Parkinson’s
disease: a pilot study. Arch Phys Med Rehabil . 2007;88(9):1154–8.
Herman T, Inbar-Borovsky N, Brozgol M, Giladi N, Hausdorff JM. The Dynamic Gait Index in healthy older adults: the role of stair climbing, fear of falling
and gender. Gait Posture . 2009;29(2):237–41.
Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism: onset, progression and mortality. Neurology . 1967;17(5):427–42.
Hootman JM, Helmick CG. Projections of US prevalence of arthritis and associated activity limitations. Arthritis Rheum . 2006;54(1):226–9.
Hopman MT, Oeseburg B, Binkhorst RA. Cardiovascular responses in persons with paraplegia to prolonged arm exercise and thermal stress. Med Sci
Sports Exerc . 1993;25(5):577–83.
Horowitz MB, Littenberg B, Mahler DA. Dyspnea ratings for prescribing exercise intensity in patients with COPD. Chest . 1996;109(5):1169–75.
Hurley BF, Roth SM. Strength training in the elderly: effects on risk factors for age-related diseases. Sports Med . 2000;30(4):249–68.
The IDF Concensus Worldwide Definition of the Metabolic Syndrome. 2006 [Internet]. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation; [cited 2008
Jul 23]. Available from: http://www.idf.org/webdata/docs/IDF_Meta_def_final.pdf
Jacobi D, Ciangura C, Couet C, Oppert JM. Physical activity and weight loss following bariatric surgery. Obes Rev . 2011;12(5):366–77
Jakicic JM, Clark K, Coleman E, et al. American College of Sports Medicine position stand. Appropriate intervention strategies for weight loss and
prevention of weight regain for adults. Med Sci Sports Exerc . 2001;33(12):2145–56.
Jakicic JM, Winters C, Lang W, Wing RR. Effects of intermittent exercise and use of home exercise equipment on adherence, weight loss, and fitness in
overweight women: a randomized trial. JAMA . 1999;282(16):1554–60.
Jan MH, Lin JJ, Liau JJ, Lin YF, Lin DH. Investigation of clinical effects of high- and low-resistance training for patients with knee osteoarthritis: a
randomized controlled trial. Phys Ther . 2008;88(4):427–36.
Jankovic J, Stacy M. Medical management of levodopa-associated motor complications in patients with Parkinson’s disease. CNS Drugs . 2007;21(8):677–
92.
Johansen KL. Exercise and chronic kidney disease: current recommendations. Sports Med . 2005;35(6):485–99.
Jones KD, Burckhardt CS, Clark SR, Bennett RM, Potempa KM. A randomized controlled trial of muscle strengthening versus flexibility training in
fibromyalgia. J Rheumatol . 2002;29(5):1041–8.
Jones LW, Eves ND, Peppercorn J. Pre-exercise screening and prescription guidelines for cancer patients. Lancet Oncol . 2010;11(10):914–6.
Kaminsky LA, American College of Sports Medicine. ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 5th ed. Baltimore
(MD): Lippincott Williams & Wilkins; 2005. 749 p.
Kendrick AH, Johns DP, Leeming JP. Infection control of lung function equipment: a practical approach. Respir Med . 2003;97(11):1163–79.
Kent-Braun JA, Sharma KR, Weiner MW, Miller RG. Effects of exercise on muscle activation and metabolism in multiple sclerosis. Muscle Nerve .
1994;17(10):1162–9.
Kenyon LK, Sleeper MD, Tovin MM. Sport-specific fitness testing and intervention for an adolescent with cerebral palsy: a case report. Pediatr Phys Ther
. 2010;22(2):234–40.
Keus SH, Bloem BR, Hendriks EJ, Bredero-Cohen AB, Munneke M, Practice Recommendations Development Group. Evidence-based analysis of physical
therapy in Parkinson’s disease with recommendations for practice and research. Mov Disord . 2007;22(4):451–60; quiz 600.
Keus SHJ, Hendriks HJM, Bloem BR, et al. KNGF Guidelines for physical therapy in Parkinson’s disease. Ned Tijdschr Fysiother . 2004;114(Suppl 3):5–86.
King WC, Belle SH, Eid GM, et al. Physical activity levels of patients undergoing bariatric surgery in the Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery
study. Surg Obes Relat Dis . 2008;4(6):721–8.
Kingsley JD, McMillan V, Figueroa A. The effects of 12 weeks of resistance exercise training on disease severity and autonomic modulation at rest and
after acute leg resistance exercise in women with fibromyalgia. Arch Phys Med Rehabil . 2010;91(10):1551–7.
Klippel JH. Primer on the Rheumatic Diseases . 13th ed. New York (NY): Springer; 2008. 721 p.
Kloos AD, Heiss DG. Exercise for impaired balance. In: Kisner C, Colby LA, editors. Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques . 5th ed.
Philadelphia: F.A. Davis; 2007. p. 251–72.
Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med .
2002;346(6):393–403.
Kohrt WM, Bloomfield SA, Little KD, Nelson ME, Yingling VR, American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine position stand:
physical activity and bone health. Med Sci Sports Exerc . 2004;36(11):1985–96.
Krebs P. Mental retardation. In: Winnick JP, editor. Adapted Physical Education and Sport . Champaign: Human Kinetics; 1990. p. 153–76.
Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). Neurology . 1983;33(11):1444.
Lambert CP, Archer RL, Evans WJ. Muscle strength and fatigue during isokinetic exercise in individuals with multiple sclerosis. Med Sci Sports Exerc .
2001;33(10):1613–9.
Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part II. Arthritis
Rheum . 2008;58(1):26–35.
Leger L, Boucher R. An indirect continuous running multistage field test: the Universite de Montreal track test. Can J Appl Sport Sci . 1980;5(2):77–84.
Levey AS, Tangri N, Stevens LA. Classification of chronic kidney disease: a step forward. Ann Intern Med . 2011;154(1):65–7.
Lin K, Stewart D, Cooper S, Davis CL. Pre-transplant cardiac testing for kidney-pancreas transplant candidates and association with cardiac outcomes. Clin
Transplant . 2001;15(4):269–75.
Liu G, Peacock M, Eilam O, Dorulla G, Braunstein E, Johnston CC. Effect of osteoarthritis in the lumbar spine and hip on bone mineral density and diagnosis
of osteoporosis in elderly men and women. Osteoporos Int . 1997;7(6):564–9.
Lockette KF, Keyes AM. Conditioning with Physical Disabilities . Champaign (IL): Human Kinetics; 1994. 272 p.
Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery [Internet]. University of Pittsburgh, Epidemiology Data Center; [cited 2012 Jan 7]. Available from:
http://www.edc.gsph.pitt.edu/labs/
Lublin FD, Reingold SC, National Multiple Sclerosis Society (USA) Advisory Committee on Clinical Trials of New Agents in Multiple Sclerosis. Defining
the clinical course of multiple sclerosis: results of an international survey. Neurology . 1996;46(4):907–11.
Macfarlane DJ, Taylor LH, Cuddihy TF. Very short intermittent vs continuous bouts of activity in sedentary adults. Prev Med . 2006;43(4):332–6.
Mak MK, Pang MY. Balance confidence and functional mobility are independently associated with falls in people with Parkinson’s disease. J Neurol .
2009;256(5):742–9.
Mannerkorpi K, Nordeman L, Ericsson A, Arndorw M, GAU Study Group. Pool exercise for patients with fibromyalgia or chronic widespread pain: a
randomized controlled trial and subgroup analyses. J Rehabil Med . 2009;41(9):751–60.
Mathias S, Nayak US, Isaacs B. Balance in elderly patients: the “get-up and go” test. Arch Phys Med Rehabil . 1986;67(6):387–9.

149.
150.
151.
152.
153.
154.
155.
156.
157.
158.
159.
160.
161.
162.
163.
164.
165.
166.
167.
168.
169.
170.
171.
172.
173.
174.
175.
176.
177.
178.
179.
180.
181.
182.
183.
184.
185.
186.
187.
188.
189.
190.
191.
192.
Matinolli M, Korpelainen JT, Korpelainen R, Sotaniemi KA, Matinolli VM, Myllyla VV. Mobility and balance in Parkinson’s disease: a population-based
study. Eur J Neurol . 2009;16(1):105–11.
McNeely ML, Courneya KS. Exercise programs for cancer-related fatigue: evidence and clinical guidelines. J Natl Compr Canc Netw . 2010;8(8):945–53.
McNeely ML, Peddle C, Parliament M, Courneya KS. Cancer rehabilitation: recommendations for integrating exercise programming in the clinical practice
setting. Curr Cancer Ther Rev . 2006;2(4):351–60.
The medical and psychological concerns of cancer survivors after treatment. In: Hewitt M, Greenfield S, Stovall E, editors. From Cancer Patient to
Survivor: Lost in Transition . Washington: National Academies Press; 2006. p. 66–186.
Mendes FA, Almeida FM, Cukier A, et al. Effects of aerobic training on airway inflammation in asthmatic patients. Med Sci Sports Exerc . 2011;43(2):197–
203.
Mendes FA, Goncalves RC, Nunes MP, et al. Effects of aerobic training on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma: a randomized
clinical trial. Chest . 2010;138(2):331–7.
Messier SP. Arthritic diseases and conditions. In: Kaminsky LA, editor. ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription .
5th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 500–13.
Miller TD, Squires RW, Gau GT, Ilstrup DM, Frohnert PP, Sterioff S. Graded exercise testing and training after renal transplantation: a preliminary study.
Mayo Clin Proc . 1987;62(9):773–7.
Minor MA, Kay DR. Arthritis. In: American College of Sports Medicine, editor. ACSM’s Exercise Management for Persons with Chronic Diseases and
Disabilities . 2nd ed. Champaign: Human Kinetics; 2003. p. 210–16.
Mockford M, Caulton JM. Systematic review of progressive strength training in children and adolescents with cerebral palsy who are ambulatory. Pediatr
Phys Ther . 2008;20(4):318–33.
Morris ME. Locomotor training in people with Parkinson disease. Phys Ther . 2006;86(10):1426–35.
Morris ME. Movement disorders in people with Parkinson disease: a model for physical therapy. Phys Ther . 2000;80(6):578–97.
Morris ME, Martin CL, Schenkman ML. Striding out with Parkinson disease: evidence-based physical therapy for gait disorders. Phys Ther .
2010;90(2):280–8.
Mostert S, Kesselring J. Effects of a short-term exercise training program on aerobic fitness, fatigue, health perception and activity level of subjects with
multiple sclerosis. Mult Scler ; 2002;8(2):161–8.
Munhoz RP, Li JY, Kurtinecz M, et al. Evaluation of the pull test technique in assessing postural instability in Parkinson’s disease. Neurology .
2004;62(1):125–7.
National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult
Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation . 2002;106(25):3143–421.
National Coalition for Cancer Survivorship Web site [Internet]. Silver Spring (MD): National Coalition for Cancer Survivorship; [cited 2011 Feb 14].
Available from: http://www.canceradvocacy.org/about/org/history.html
National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis .
2002;39(2 Suppl 1):S1–266.
National Multiple Sclerosis Society Web site [Internet]. New York (NY): National Multiple Sclerosis Society; [cited 2010 Oct 18]. Available from:
http://www.nationalmssociety.org/index.aspx
National Multiple Sclerosis Society. Clinical Study Measures: Modified Fatigue Impact Scale (MFIS) [Internet]. New York (NY): National Multiple
Sclerosis Society; [cited 2011 Feb 6]. Available from: http://www.nationalmssociety.org/for-professionals/researchers/clinical-study-
measures/mfis/index.aspx
Needle RH, Trotter RT,2nd, Singer M, et al. Rapid assessment of the HIV/AIDS crisis in racial and ethnic minority communities: an approach for timely
community interventions. Am J Public Health . 2003;93(6):970–9.
Ness KK, Wall MM, Oakes JM, Robison LL, Gurney JG. Physical performance limitations and participation restrictions among cancer survivors: a
population-based study. Ann Epidemiol . 2006;16(3):197–205.
Nici L, Donner C, Wouters E, et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care
Med . 2006;173(12):1390–413.
O’Donnell DE, Laveneziana P, Ora J, Webb KA, Lam YM, Ofir D. Evaluation of acute bronchodilator reversibility in patients with symptoms of GOLD stage
I COPD. Thorax . 2009;64(3):216–23.
Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, Lamb MM, Flegal KM. Prevalence of high body mass index in US children and adolescents, 2007–2008. JAMA .
2010;303(3):242–9.
Painter PL. Exercise after renal transplantation. Adv Ren Replace Ther . 1999;6:159–64.
Painter PL. Physical functioning in end-stage renal disease patients: update 2005. Hemodial Int . 2005;9(3):218–35.
Painter PL, Hector L, Ray K, et al. A randomized trial of exercise training after renal transplantation. Transplantation . 2002;74(1):42–8.
Painter PL, Krasnoff JB. End-stage metabolic disease: renal failure and liver failure. In: Durstine JL, editor. ACSM’s Exercise Management for Persons with
Chronic Diseases and Disabilities . 2nd ed. Champaign: Human Kinetics; 2003. p. 126–32.
Painter P, Moore GE. The impact of recombinant human erythropoietin on exercise capacity in hemodialysis patients. Adv Ren Replace Ther . 1994;1(1):55–
65.
Palisano RJ, Snider LM, Orlin MN. Recent advances in physical and occupational therapy for children with cerebral palsy. Semin Pediatr Neurol .
2004;11(1):66–77.
Pastor MA, Day BL, Marsden CD. Vestibular induced postural responses in Parkinson’s disease. Brain . 1993;116(Pt 5):1177–90.
Perkins EA, Moran JA. Aging adults with intellectual disabilities. JAMA . 2010;304(1):91–2.
Perri MG, Anton SD, Durning PE, et al. Adherence to exercise prescriptions: effects of prescribing moderate versus higher levels of intensity and
frequency. Health Psychol . 2002;21(5):452–8.
Pescatello LS, Franklin BA, Fagard R, et al. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and hypertension. Med Sci Sports Exerc .
2004;36(3):533–53.
Petajan JH, Gappmaier E, White AT, Spencer MK, Mino L, Hicks RW. Impact of aerobic training on fitness and quality of life in multiple sclerosis. Ann
Neurol . 1996;39(4):432–41.
Pezzoli G, Zini M. Levodopa in Parkinson’s disease: from the past to the future. Expert Opin Pharmacother . 2010;11(4):627–35.
Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report, 2008 [Internet]. Washington (DC): U.S. Department of Health and Human Services; [cited 2011
Jan 6]. Available from: http://www.health.gov/paguidelines/Report/pdf/CommitteeReport.pdf
Pitetti K, Fernandez J, Lanciault M. Feasibility of an exercise program for adults with cerebral palsy a pilot study. Adapt Phys Act Q . 1991; 8(4):333–41.
Politis M, Wu K, Molloy S, G Bain P, Chaudhuri KR, Piccini P. Parkinson’s disease symptoms: the patient’s perspective. Mov Disord . 2010;25(11):1646–51.
Ponichtera-Mulcare JA, Glaser RM, Mathews T, Camaione D. Maximal aerobic exercise in persons with MS. Clin Kinesiol . 1983;46(4):12–21.
Ponichtera-Mulcare JA, Mathews T, Barrett PJ, Gupta SC. Changes in aerobic fitness of patients with multiple sclerosis during a 6-month training program.
Sports Med Train Rehabil . 1997;7(3):265–72.
Ponichtera-Mulcare JA, Mathews T, Glaser RM, Mathrews T, Gupta SC. Maximal aerobic exercise of individuals with MS using three modes of ergometry.
Clin Kinesiol . 1995;49:4–13.
Protas EJ, Stanley RK. Parkinson’s disease. In: Myers J, Herbert WG, Humphrey RH, editors. ACSM’s Resources for Clinical Exercise Physiology:

193.
194.
195.
196.
197.
198.
199.
200.
201.
202.
203.
204.
205.
206.
207.
208.
209.
210.
211.
212.
213.
214.
215.
216.
217.
218.
219.
220.
221.
222.
223.
224.
225.
226.
227.
228.
229.
230.
231.
232.
233.
234.
235.
236.
Musculoskeletal, Neuromuscular, Neoplastic, Immunologic, and Hematologic Conditions . Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. p. 38–47.
Protas EJ, Stanley RK. Parkinson’s disease. In: Myers J, Nieman DC, American College of Sports Medicine, editors. ACSM’s Resources for Clinical
Exercise Physiology: Musculoskeletal, Neuromuscular, Neoplastic, Immunologic, and Hematologic Conditions . 2nd ed. Baltimore: Lippincott Williams
& Wilkins; 2010. p. 44–57.
Protas EJ, Stanley RK, Jankovic J. Parkinson’s disease. In: American College of Sports Medicine, editor. ACSM’s Exercise Management for Persons with
Chronic Diseases and Disabilities . Champaign: Human Kinetics; 1997. p. 212–18.
Ram FS, Robinson SM, Black PN, Picot J. Physical training for asthma. Cochrane Database Syst Rev . 2005;(4):CD001116.
Ram FS, Wellington SR, Barnes NC. Inspiratory muscle training for asthma. Cochrane Database Syst Rev . 2003;(4):CD003792.
Reid S, Hamer P, Alderson J, Lloyd D. Neuromuscular adaptations to eccentric strength training in children and adolescents with cerebral palsy. Dev Med
Child Neurol . 2010;52(4):358–63.
Rezak M. Current pharmacotherapeutic treatment options in Parkinson’s disease. Dis Mon . 2007;53(4):214–22.
Rice CL, Vollmer TL, Bigland-Ritchie B. Neuromuscular responses of patients with multiple sclerosis. Muscle Nerve . 1992;15(10):1123–32.
Richmond J, Hunter D, Irrgang J, et al. American Academy of Orthopaedic Surgeons clinical practice guideline on the treatment of osteoarthritis (OA) of the
knee. J Bone Joint Surg Am . 2010;92(4):990–3.
Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, et al. Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest . 2007;131(5
Suppl):4S–42S.
Rikli RE, Jones CJ. Senior Fitness Test Manual . Champaign (IL): Human Kinetics; 2001. 161 p.
Rimaud D, Calmels P, Devillard X. Training programs in spinal cord injury. Ann Readapt Med Phys .2005;48(5):259–69.
Rimmer JH. Physical fitness levels of persons with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol . 2001;43(3):208–12.
Ritter PL, Gonzalez VM, Laurent DD, Lorig KR. Measurement of pain using the visual numeric scale. J Rheumatol . 2006;33(3):574–80.
Robertson MC, Campbell AJ, Gardner MM, Devlin N. Preventing injuries in older people by preventing falls: a meta-analysis of individual-level data. J Am
Geriatr Soc . 2002;50(5):905–11.
Robertson RJ, Goss FL, Dube J, et al. Validation of the adult OMNI scale of perceived exertion for cycle ergometer exercise. Med Sci Sports Exerc .
2004;36(1):102–8.
Roddy E, Zhang W, Doherty M. Aerobic walking or strengthening exercise for osteoarthritis of the knee? A systematic review. Ann Rheum Dis .
2005;64(4):544–8.
Rogers A, Furler BL, Brinks S, Darrah J. A systematic review of the effectiveness of aerobic exercise interventions for children with cerebral palsy: an
AACPDM evidence report. Dev Med Child Neurol . 2008;50(11):808–14.
Roizen NJ, Patterson D. Down’s syndrome. Lancet . 2003;361(9365):1281–9.
Rooks DS. Fibromyalgia treatment update. Curr Opin Rheumatol . 2007;19(2):111–7.
Rooks DS. Talking to patients with fibromyalgia about physical activity and exercise. Curr Opin Rheumatol . 2008;20(2):208–12.
Rooks DS, Silverman CB, Kantrowitz FG. The effects of progressive strength training and aerobic exercise on muscle strength and cardiovascular fitness in
women with fibromyalgia: a pilot study. Arthritis Rheum . 2002;47(1):22–8.
Rosendorff C, Black HR, Cannon CP, et al. Treatment of hypertension in the prevention and management of ischemic heart disease: a scientific statement
from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research and the Councils on Clinical Cardiology and Epidemiology and
Prevention. Circulation . 2007;115(21):2761–88.
Ryuzaki M, Konishi K, Kasuga A, et al. Spontaneous rupture of the quadriceps tendon in patients on maintenance hemodialysis—report of three cases
with clinicopathological observations. Clin Nephrol . 1989;32(3):144–8.
Saris WH, Blair SN, van Baak MA, et al. How much physical activity is enough to prevent unhealthy weight gain? Outcome of the IASO 1st Stock
Conference and consensus statement. Obes Rev . 2003;4(2):101–14.
Scandalis TA, Bosak A, Berliner JC, Helman LL, Wells MR. Resistance training and gait function in patients with Parkinson’s disease. Am J Phys Med
Rehabil . 2001;80(1):38–43; quiz 44–6.
Schenkman M, Cutson TM, Kuchibhatla M, et al. Exercise to improve spinal flexibility and function for people with Parkinson’s disease: a randomized,
controlled trial. J Am Geriatr Soc . 1998;46(10):1207–16.
Schenkman M, Hall D, Kumar R, Kohrt WM. Endurance exercise training to improve economy of movement of people with Parkinson disease: three case
reports. Phys Ther . 2008;88(1):63–76.
Schmid A, Schmidt-Trucksass A, Huonker M, et al. Catecholamines response of high performance wheelchair athletes at rest and during exercise with
autonomic dysreflexia. Int J Sports Med . 2001;22(1):2–7.
Schmitz KH, Courneya KS, Matthews C, et al. American College of Sports Medicine roundtable on exercise guidelines for cancer survivors. Med Sci Sports
Exerc . 2010;42(7):1409–26.
Schneider CM, Dennehy CA, Roozeboom M, Carter SD. A model program: exercise intervention for cancer rehabilitation. Integr Cancer Ther . 2002;1(1):76–
82; discussion 82.
Scholtes VA, Becher JG, Comuth A, Dekkers H, Van Dijk L, Dallmeijer AJ. Effectiveness of functional progressive resistance exercise strength training on
muscle strength and mobility in children with cerebral palsy: a randomized controlled trial. Dev Med Child Neurol . 2010;52(6):e107–13.
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure [Internet]: Bethesda
(MD): U.S. Department of Health and Human Services, National High Blood Pressure Education Program; 2004 [cited 2012 Jan 7]. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.lib.uconn.edu/books/bv.fcgi?rid=hbp7.TOC
Shapiro R. Managing the Symptoms of Multiple Sclerosis . 4th ed. New York (NY): Demos Medical Publishers; 2003. 192 p.
Sharoff CG, Hagobian TA, Malin SK, et al. Combining short-term metformin treatment and one bout of exercise does not increase insulin action in insulin-
resistant individuals. Am J Physiol Endocrinol Metab . 2010;298(4):E815–23.
Sharples L, Hughes V, Crean A, et al. Cost-effectiveness of functional cardiac testing in the diagnosis and management of coronary artery disease: a
randomised controlled trial. The CECaT trial. Health Technol Assess . 2007;11(49):iii–iv, ix–115.
Shrier I. Flexibility versus stretching. Br J Sports Med . 2001;35(5):364.
Sidney S, Lewis CE, Hill JO, et al. Association of total and central adiposity measures with fasting insulin in a biracial population of young adults with
normal glucose tolerance: the CARDIA study. Obes Res . 1999;7(3):265–72.
Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castaneda-Sceppa C, White RD. Physical activity/exercise and type 2 diabetes: a consensus statement from the
American Diabetes Association. Diabetes Care . 2006;29(6):1433–8.
Silsupadol P, Shumway-Cook A, Lugade V, et al. Effects of single-task versus dual-task training on balance performance in older adults: a double-blind,
randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil . 2009;90(3):381–7.
Skeletal muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease. A statement of the American Thoracic Society and European Respiratory Society.
Am J Respir Crit Care Med . 1999;159(4 Pt 2):S1–40.
Smithson F, Morris ME, Iansek R. Performance on clinical tests of balance in Parkinson’s disease. Phys Ther . 1998;78(6):577–92.
Stacy M. Medical treatment of Parkinson disease. Neurol Clin . 2009;27(3):605–31, v.
Steadward R. Musculoskeletal and neurological disabilities: implications for fitness appraisal, programming, and counselling. Can J Appl Physiol .
1998;23(2):131–65.
Sterman AB, Coyle PK, Panasci DJ, Grimson R. Disseminated abnormalities of cardiovascular autonomic functions in multiple sclerosis. Neurology .

237.
238.
239.
240.
241.
242.
243.
244.
245.
246.
247.
248.
249.
250.
251.
252.
253.
254.
255.
256.
257.
258.
259.
260.
261.
262.
263.
264.
265.
266.
267.
268.
269.
270.
271.
272.
273.
274.
1985;35(11):1665.
Stoessl AJ. Continuous dopaminergic therapy in Parkinson disease: time to stride back? Ann Neurol . 2010;68(1):3–5.
Stone PC, Minton O. Cancer-related fatigue. Eur J Cancer . 2008;44(8):1097–104.
Svien LR, Berg P, Stephenson C. Issues in aging with cerebral palsy. Top Geriatr Rehabil . 2008;24(1):26–40.
Teo-Koh SM, McCubbin JA. Relationship between peak VO2 and 1-mile walk test performance of adolescent males with mental retardation. Pediatr Exerc
Sci . 1999;11(2):144–57.
Thomas TR, Warner SO, Dellsperger KC, et al. Exercise and the metabolic syndrome with weight regain. J Appl Physiol . 2010;109(1):3–10.
Tomas-Carus P, Gusi N, Hakkinen A, Hakkinen K, Raimundo A, Ortega-Alonso A. Improvements of muscle strength predicted benefits in HRQOL and
postural balance in women with fibromyalgia: an 8-month randomized controlled trial. Rheumatology (Oxford) . 2009;48(9):1147–51.
Tresierras MA, Balady GJ. Resistance training in the treatment of diabetes and obesity: mechanisms and outcomes. J Cardiopulm Rehabil Prev .
2009;29(2):67–75.
Troosters T, Casaburi R, Gosselink R, Decramer M. Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med .
2005;172(1):19–38.
Tsai AG, Williamson DF, Glick HA. Direct medical cost of overweight and obesity in the USA: a quantitative systematic review. Obes Rev . 2011;12(1):50–
61.
Turner S, Eastwood P, Cook A, Jenkins S. Improvements in symptoms and quality of life following exercise training in older adults with moderate/severe
persistent asthma. Respiration . 2011;81(4):302–10.
Twelves D, Perkins KS, Counsell C. Systematic review of incidence studies of Parkinson’s disease. Mov Disord . 2003;18(1):19–31.
Unnithan VB, Clifford C, Bar-Or O. Evaluation by exercise testing of the child with cerebral palsy. Sports Med . 1998;26(4):239–51.
U.S. Department of Health and Human Services. 2008 Physical Activity Guidelines for Americans [Internet]. Washington (DC): U.S. Department of Health
and Human Services; 2008 [cited 2011 Jan 6] 78 p. Available from: http://www.health.gov/paguidelines/pdf/paguide.pdf
U.S. Department of Health and Human Services. Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General . Atlanta, GA: U.S. Department of Health
and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health
Promotion; 1996. 278 p. Available from: U.S. GPO, Washington.
U.S. Department of Health and Human Services, United States Department of Agriculture, United States Dietary Guidelines Advisory Committee. Dietary
Guidelines for Americans, 2005 . 6th ed. Washington (DC): G.P.O; 2005. 71 p.
U.S. Preventive Services Task Force. Screening for coronary heart disease: recommendation statement. Ann Intern Med . 2004;140(7):569–72.
U.S. Public Health Service, Office of the Surgeon General. Bone Health and Osteoporosis: A Report of the Surgeon General . Rockville (MD): U.S.
Department of Health and Human Services, Public Health Service, Office of the Surgeon General; 2004. 404 p.
U.S. Renal Data System. USRDS 2009 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States
[Internet]. Bethesda (MD): National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; [cited 2012 Jun 9]. Available
from: http://www.usrds.org/atlas09.aspx
van den Ende CH, Hazes JM, le Cessie S, et al. Comparison of high and low intensity training in well controlled rheumatoid arthritis. Results of a
randomised clinical trial. Ann Rheum Dis . 1996;55(11):798–805.
van Drongelen S, van der Woude LH, Janssen TW, Angenot EL, Chadwick EK, Veeger DH. Glenohumeral contact forces and muscle forces evaluated in
wheel-chair-related activities of daily living in able-bodied subjects versus subjects with paraplegia and tetraplegia. Arch Phys Med Rehabil .
2005;86(7):1434–40.
Vanlandewijck Y, Theisen D, Daly D. Wheelchair propulsion biomechanics: implications for wheelchair sports. Sports Med . 2001;31(5):339–67.
Verschuren O, Takken T. Aerobic capacity in children and adolescents with cerebral palsy. Res Dev Disabil . 2010;31(6):1352–7.
Vinik A, Erbas T. Neuropathy. In: Ruderman N, editor. Handbook of Exercise in Diabetes . 2nd ed. Alexandria: American Diabetes Association; 2002. p.
463–496.
Violan MA, Pomes T, Maldonado S, et al. Exercise capacity in hemodialysis and renal transplant patients. Transplant Proc . 2002;34(1):417–8.
Vogiatzis I, Nanas S, Roussos C. Interval training as an alternative modality to continuous exercise in patients with COPD. Eur Respir J . 2002;20(1):12–9.
Wackers FJ, Young LH, Inzucchi SE, et al. Detection of silent myocardial ischemia in asymptomatic diabetic subjects: the DIAD study. Diabetes Care .
2004;27(8):1954–61.
Walensky RP, Paltiel AD, Losina E, et al. The survival benefits of AIDS treatment in the United States. J Infect Dis . 2006;194(1):11–9.
Wang JS, Hung WP. The effects of a swimming intervention for children with asthma. Respirology . 2009;14(6):838–42.
Wang C, Schmid CH, Rones R, et al. A randomized trial of tai chi for fibromyalgia. N Engl J Med . 2010;363(8):743–54.
Weaver FM, Follett K, Stern M, et al. Bilateral deep brain stimulation vs best medical therapy for patients with advanced Parkinson disease: a randomized
controlled trial. JAMA . 2009;301(1):63–73.
Werner WG, DiFrancisco-Donoghue J, Lamberg EM. Cardiovascular response to treadmill testing in Parkinson disease. J Neurol Phys Ther . 2006;30(2):68–
73.
White LJ, McCoy SC, Castellano V, et al. Resistance training improves strength and functional capacity in persons with multiple sclerosis. Mult Scler .
2004;10(6):668–74.
Wiart L, Darrah J, Kembhavi G. Stretching with children with cerebral palsy: what do we know and where are we going? Pediatr Phys Ther . 2008;20(2):173–
8.
Wing RR. Behavioral weight control. In: Wadden TA, editor. Handbook of Obesity Treatment . New York: Guilford Press; 2002. p. 301–16.
Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of
symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken) . 2010;62(5):600–10.
Yarasheski KE, Roubenoff R. Exercise treatment for HIV-associated metabolic and anthropomorphic complications. Exerc Sport Sci Rev . 2001;29(4):170–4.
Young LH, Wackers FJ, Chyun DA, et al. Cardiac outcomes after screening for asymptomatic coronary artery disease in patients with type 2 diabetes: the
DIAD study: a randomized controlled trial. JAMA . 2009;301(15):1547–55.
Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: part III: changes in evidence
following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis Cartilage. 2010;18(4):476–99.

O objetivo deste capítulo é fornecer aos profissionais de Educação Física e das demais áreas de saúde um entendimento básico a respeito de como
ajudar os indivíduos a adotarem e a aderirem às recomendações da prescrição de exercícios (Ex Rx ) constantes nas Diretrizes . O Capítulo 1 dessa
obra concentra-se nas recomendações sobre a saúde para um estilo de vida fisicamente ativo, ainda que a maior parte do público ainda desconheça
essas recomendações.
10
Além disso, (a) a maioria dos adultos na atualidade não pratica as quantidades recomendadas de atividades físicas;
53
(b)
mesmo entre os que optam por participar de um programa de exercícios, mais da metade desiste durante os primeiros 6 meses;
25
e (c) somente o
ato de fornecer o conhecimento e promover a consciência a respeito das recomendações da Ex Rx pode ser insuficiente para promover mudança
comportamental.
44
Esses obstáculos significativos destacam a necessidade de os profissionais de Educação Física e das demais áreas de saúde
entenderem melhor as estratégias para adoção e manutenção do comportamento para estilo de vida fisicamente ativo.
A pesquisa identificou determinantes e barreiras básicos para a participação em programas de atividade física regular. Vários fatores demográficos
(p. ex., idade, gênero, estado socioeconômico, educação, etnia) estão consistentemente relacionados com a probabilidade de um indivíduo se
exercitar de modo regular.
53
Esses fatores não permitem intervenção, embora sugiram quem possa se beneficiar mais por meio de um programa de
atividade física. O foco deste capítulo está (a) no papel que os fatores modificáveis, como as atitudes em relação ao exercício, têm sobre a Ex Rx ; e
(b) nos conceitos básicos das teorias comportamentais, em suas aplicações e estratégias que aumentem a adoção e a manutenção da atividade física.
Prescrição de exercícios
Dada a adequabilidade do princípio F requência, I ntensidade, T empo e T ipo (FITT) da Ex Rx para a população abordada, é importante entender
primeiramente quais impactos as variações da Ex Rx podem desempenhar sobre a adoção ou a manutenção de um estilo de vida habitualmente ativo.
Frequência/tempo
<>
As recomendações da Ex Rx permitem adaptabilidade em diferentes combinações de frequência e/ou tempo/duração para alcançar a Ex Rx . Uma
crença comum é a de que a variabilidade no tempo/duração e no volume de exercícios recomendados possibilitaria que os indivíduos superassem o
empecilho mais frequentemente relatado para o exercício regular, ou seja, a falta de tempo.
63
Entretanto, a ausência de qualquer mudança real nos
níveis de atividade física nos EUA entre 1998 e 2008 sugere o contrário.
13
Uma revisão de ensaios randomizados mostrou que não há diferença na
adesão ao exercício quando são utilizadas combinações diferentes entre frequência e tempo para alcançar o mesmo volume total de atividade física.
75
Entretanto, esses resultados devem ser vistos com cuidado porque os estudos incluídos eram ensaios randomizados com indivíduos designados para
combinações diferentes. A possibilidade de a própria pessoa selecionar a frequência e o tempo (ad libidum ) pode influenciar a adesão às intervenções
com exercícios.
Intensidade
<>
Pesquisa sobre os efeitos da intensidade do exercício sobre a adesão sugere que os indivíduos são mais propensos a aderir a programas de
intensidade mais baixa.
29

,

65
Entretanto, uma revisão recente sugere que a relação inversa entre intensidade e adesão não é particularmente forte e é
possível que esse efeito seja influenciado pelo comportamento prévio de exercícios.
75
Há evidência de que os indivíduos com mais experiência de
exercícios se comportem melhor em programas de intensidade mais alta (65 a 75% da reserva da frequência cardíaca [RFC]), enquanto aqueles que
estejam adotando o exercício pela primeira vez podem estar mais aptos a escolher programas de intensidade moderada (45 a 55% RFC).
6
Tipo
<>
Embora seja recomendado que os indivíduos participem de uma variedade de tipos de exercícios (i. e. , aeróbico, contra resistência, treinamento
funcional e de flexibilidade),
3
há poucos testes sistemáticos sobre os efeitos de diferentes modalidades de exercício na adoção e manutenção do
exercício. A maioria das pesquisas que avaliaram a adesão investigou a atividade aeróbica, frequentemente com foco sobre a caminhada.
75
Pouco se
sabe a respeito das características daqueles que adotam e mantêm treinamento contra resistência e programas de exercícios de flexibilidade. Os
melhores dados surgem de programas de modalidades mistas em populações idosas e de meia-idade,
10

,

21
que sugerem não haver diferenças na
adesão por tipo de exercício.
As abordagens que incluem o estilo de vida na atividade física, que normalmente apresentam indivíduos se exercitando em suas próprias casas,
sustentam que há adesão maior a programas caseiros que a programas estruturados e supervisionados.
47

,

66
Entretanto, vários estudos não
conseguiram encontrar efeitos benéficos dos programas caseiros sobre a adesão e a retenção em comparação com o uso de reforços/recompensas
em programas supervisionados (Boxe 11.1 ).
5

,

20
Fundamentos teóricos para o entendimento do comportamento em relação ao exercício
As teorias fornecem uma janela para o entendimento de por que os indivíduos querem ser fisicamente ativos e o que pode impedi-los de sê-lo. A
utilização das teorias adequadas pode guiar os profissionais de Educação Física e das demais áreas de saúde, na determinação das estratégias corretas

•
•
•
•
•
•
•
•
•
para ajudar os indivíduos a adotarem e manterem programas de atividade física regular.
79
A Tabela 11.1 traz os desafios mais comuns
12

,

58
enfrentados durante a adoção e a manutenção e que podem ser mais compreendidos e abordados com a aplicação de diferentes teorias
comportamentais. O objetivo não é criticar cada teoria, e sim fornecer um entendimento sobre elas, que sugerirão as estratégias e os princípios de
alteração comportamental que podem ser utilizados para aumentar a adoção e a manutenção de exercícios.
Boxe 11.1Efeitos do princípio FITT da Ex Rx sobre a adesão.
As evidências sobre o impacto dos efeitos do princípio FITT efetivo na adesão são essencialmente ambíguos, com apenas evidências limitadas de que os programas de intensidade maior possam reduzir a adesão
entre novatos. Entretanto, esses resultados podem ser vistos positivamente, já que os profissionais de Educação Física e das demais áreas de saúde podem se aproveitar da variabilidade das diretrizes atuais
para desenvolver uma Ex Rx voltada para as preferências e objetivos individuais sem preocupação indevida para a criação de problemas de adesão. As medidas de preferência e tolerância individuais ao exercício
31
podem ser úteis para ajudar a identificar qual nível de atividade física deve ser prescrito para diferentes indivíduos.

Ex Rx = prescrição de exercícios; FITT = F requência, I ntensidade, T empo e T ipo de exercício.
Teoria social cognitiva e autoeficácia
<>
A teoria social cognitiva (TSC) é uma janela teórica abrangente que tem sido extensivamente empregada no entendimento, na descrição e na alteração
do comportamento relacionado com o exercício. A TSC se baseia no princípio da reciprocidade triádica; ou seja, o indivíduo (p. ex., emoção,
personalidade, cognição, biologia), o comportamento (p. ex., conquistas passadas e atuais) e o ambiente (i. e. , físico, social e cultural) interagem
influenciando o comportamento futuro.
9
É importante reconhecer que esses fatores são dinâmicos e se influenciam mutuamente e de modo diferente
ao longo do tempo. Por exemplo, um indivíduo que comece um programa de exercícios pode experimentar uma sensação de realização, o que faz
com que ele se exercite ainda mais, o que, então, faz com que ele torne seu ambiente ainda mais propício ao exercício (p. ex., comprar equipamentos
para se exercitar em casa). Em contraposição, outro indivíduo pode começar um programa de exercícios, exercitar-se demais e se sentir fatigado,
perder sua motivação e transferir o equipamento de exercícios para o porão, tornando seu ambiente menos propício ao exercício.
O conceito de autoeficácia é central à TSC e se refere às crenças individuais em sua capacidade de concluir com sucesso uma ação, como o
exercício.
9
Existem dois tipos de autoeficácia que se sobressaem quando se considera o comportamento em relação ao exercício (Boxe 11.2 ).
54
A
autoeficácia de tarefa se refere à crença que os indivíduos têm de que podem de fato realizar o comportamento em questão; enquanto a autoeficácia
de barreiras se refere a se um indivíduo acredita que possa se exercitar com regularidade diante de barreiras comuns como pouco tempo disponível,
condições climáticas ruins e sensação de cansaço. Quanto maior a sensação de suficiência, maior o esforço, a persistência e a resiliência que um
indivíduo exibirá. A autoeficácia também influencia os padrões de pensamento e as reações emocionais.
54
Indivíduos com baixa autoeficácia
acreditam que tudo é mais difícil que de fato é; uma crença que pode levar à ansiedade, ao estresse e à depressão. Indivíduos com grande
autoeficácia são otimistas e acreditam que podem superar os desafios.
As expectativas em relação ao resultado , outro conceito-chave da TSC, são a antecipação dos resultados de um comportamento.
99
Se resultados
específicos são esperados, então a mudança comportamental tem maior probabilidade de ocorrer.
96
Por exemplo, se os aumentos de força e tamanho
musculares forem os resultados desejados, é mais provável que o indivíduo adira a um programa de treinamento contra resistência e não a um
programa de aumento do aptidão cardiorrespiratória.
Tanto a autoeficácia quanto as expectativas de resultados positivos são necessárias para que o indivíduo adote e mantenha um programa de
atividade física regular; ou seja, deve se sentir confiante de que será capaz de realizar a atividade física (i. e. , fisicamente apto e capaz de superar
quaisquer obstáculos/barreiras) e sentir que o comportamento levará a um resultado desejado.
9
Se uma mulher acredita que a participação em um
programa de treinamento contra resistência resultará em um corpo muito musculoso, ela pode evitar esse programa; portanto, um passo inicial
deveria ser a orientação para mudanças nas expectativas desses resultados. Do mesmo modo, um idoso que não acredite que possa levantar pesos
nem consideraria a participação em um programa que inclua o treinamento contra resistência. Esse indivíduo teria de trabalhar para aumentar sua
confiança na capacidade de realizar o treinamento contra resistência.
Tabela 11.1  Barreiras mais comuns ao exercício,
12
teorias relevantes e estratégias em potencial.
Problema comum
Percentual
endossando a barreiraTeorias aplicáveis Exemplos de estratégias
“Não tenho tempo suficiente” 69% TSC, TCP, TSE Discuta modificações aos princípios FITT
Avalie prioridades/objetivos
Entrevista de aconselhamento/motivacional breve
“Não tenho energia suficiente” 59% TSC, MCS, TSE, TCP Discuta modificações aos princípios FITT
Entrevista de aconselhamento/motivacional breve
Discuta a alteração de técnicas de regulação para o
estabelecimento da intensidade do exercício
“Não tenho motivação” 52% TSC, MCS, TCP, MTT, TSE, TAD Discuta atitudes e expectativas em relação aos resultados
Determine o estágio da alteração e forneça aconselhamento em
cada estágio
Avalie a suscetibilidade e a gravidade percebidas

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Discuta reforços potencialmente efetivos
“É muito caro” 37% MCS, MTT, TSE Examine exercícios alternativos para alcançar os objetivos
Avalie as oportunidades de exercício no ambiente
“Estou doente ou machucado” 36% MTT Discuta manutenção/prevenção de relapsos
Discuta exercícios alternativos para manter o progresso em direção
aos objetivos
“Não há nenhum lugar para eu me exercitar” 30% TSE Avalie as oportunidades de exercício no ambiente
Discuta tipos diferentes de atividades para as quais haja recursos
“Eu me sinto estranho quando me exercito” 29% TSC, TCP Avalie a autoeficácia
Pesquise estabelecimentos alternativos
Utilize estratégias como associação/dissociação
“Não sei fazer isso” 29% TSC, MCS, MTT, TCP Construa a autoeficácia de tarefa utilizando estratégias adequadas
“Posso me machucar” 26% TSC, MCS, TCP Avalie a prescrição de exercícios
Determine a autoeficácia de tarefa
“Não é seguro” 24% TSC, TSE Avalie as oportunidades de exercícios no ambiente
“Ninguém vai cuidar do meu filho se eu me
exercitar”
23% TSC, TSE Desenvolva estruturas de apoio social
Avalie as oportunidades de exercícios para as quais possa ser
oferecido cuidado para o filho
“Não tenho ninguém para se exercitar comigo”21% TSC, TCP, MTT Desenvolva apoio social e sistema de companheiros de exercícios
Identifique tipos diferentes de atividades que o indivíduo possa
fazer por conta própria
FITT = F requência, I ntensidade, T empo e T ipo de exercício; MCS = modelo da crença na saúde; MTT = modelo transteórico; TAD = teoria da
autodeterminação; TCP = teoria do comportamento planejado; TSC = teoria social cognitiva; TSE = teoria social ecológica.
Boxe 11.2Tipos de autoeficácia.
Autoe]cácia de tarefa relacionada com o exercício: crença na capacidade de completar fisicamente a tarefa. A medida deve ser específica para a tarefa – por exemplo, caminhada, corrida e treinamento
com pesos
A medida deve ser feita questionando-se a confiança de um indivíduo na realização de atividades com desafios incrementais (p. ex., confiança em caminhar continuamente em um ritmo rápido por 15 min, 30
min, 45 min)
Autoeficácia de barreiras relacionadas com o exercício: crença na capacidade de se exercitar regularmente diante de barreiras comuns
A medida deve ser feita verificando a confiança de um indivíduo na realização de uma quantidade estabelecida de exercícios em face de barreiras comuns (p. ex., pouco tempo disponível, condições
meteorológicas, fadiga)
Na prática, ao trabalhar com os indivíduos, é importante estabelecer primeiramente um nível alto de autoeficácia de tarefa. A menos que a pessoa se sinta fisicamente capaz de se exercitar por pelo menos 30
min, não é importante se ela percebe ou não quaisquer barreiras.
Para obter mais informações a respeito das medidas completas e das citações adequadas, acesse o Exercise Psychologic Lab Measures em www.epl.illinois.edu/measures.html .
Embora a TSC contenha várias outras construções, como a modelagem, as pesquisas concentraram-se consistentemente na autoeficácia e nas
expectativas de resultados. A TSC tem sido aplicada com sucesso em intervenções em vários grupos e idades.
54

,

76

,

95
Modelo transteórico
<>
O modelo transteórico (MTT) foi desenvolvido como uma janela para o entendimento das mudanças comportamentais e provavelmente é a
abordagem mais popular para a promoção do comportamento de exercícios.
71
A popularidade do uso de estágios de alteração do MTT surge do
apelo intuitivo de que os indivíduos se encontram em estágios diferentes de prontidão para a realização de mudanças comportamentais e, assim,
exigem intervenções individualizadas. O MTT inclui cinco estágios de mudança: (a) pré-contemplação (i. e. , nenhuma intenção de ser regularmente
ativo nos próximos 6 meses); (b) contemplação (i. e. , intenção de ser regularmente ativo nos próximos 6 meses); (c) preparação (intenção de ser
regularmente ativo nos próximos 30 dias); (d) ação (ser regularmente ativo há < 6 meses); e, finalmente, (e) manutenção (ser regularmente ativo há ≥
6 meses).
73
Conforme os indivíduos tentam alterar seu comportamento, podem se mover linearmente por esses estágios, mas a MTT permite a

possibilidade de relapsos repetidos e alterações bem-sucedidas após várias tentativas sem sucesso.
Estão associadas aos cinco estágios da mudança as construções dos processos de mudança, decisão ponderada e autoeficácia. Os dez processos
de mudança ilustram as estratégias utilizadas pelos indivíduos que tentam avançar por meio dos cinco estágios de mudança. Os dez processos podem
ser divididos em dois fatores de segunda ordem: (a) práticos (i. e. , aumento de consciência, alívio dramático, autorreavaliação, reavaliação social e
libertação); e (b) comportamentais (i. e. , autolibertação, contracondicionamento, controle de estímulo, administração de contingência e relação de
ajuda). Existem processos específicos de mudança e padrões na decisão ponderada e autoeficácia que demonstraram ser mais úteis para facilitar o
progresso com cada um dos estágios de mudança para o exercício (Figura 11.1 ).
27

,

59
A decisão ponderada é uma avaliação dos pesos relativos dos prós e dos contras da alteração do comportamento de exercício. O princípio forte e
fraco sugere que os indivíduos precisam aumentar os prós do exercício o dobro do que a diminuição dos contras para que eles progridam nos
estágios.
70
Na prática, isso significa que, se um indivíduo consegue pensar apenas em alguns poucos motivos para se exercitar, pode encarar o
tempo necessário para o exercício como uma grande barreira; entretanto, se o mesmo indivíduo pode apresentar 10 ou 15 motivos para se exercitar,
então o tempo pode não ser uma barreira. Finalmente, o MTT inclui a construção da confiança/autoeficácia que aumenta com os cinco estágios de
mudança.
27
O MTT destaca abordagens diferentes para adoção e manutenção de exercícios que devem ser adotadas com indivíduos diferentes. Por exemplo,
quando alguém estiver em um estágio inicial de mudança, você pode tentar encorajá-lo a levar em conta fazer um esforço para começar a se
exercitar. Portanto, pode ser inadequado oferecer uma matrícula temporária para avaliação da academia. Em vez disso, o foco deve voltar-se ao
esclarecimento sobre os benefícios do exercício e, talvez, como ele pode diminuir os contras percebidos, pela percepção de que pode obter
benefícios de sessões acumuladas de atividade física de intensidade moderada. Entretanto, a matrícula temporária de avaliação pode ser uma
ferramenta excelente para alguém no estágio de preparação que esteja pronto para começar a se exercitar. Existe evidência sólida de que as
intervenções com base em estágios são efetivas para ajudar os indivíduos a progredirem no sentido de se tornarem regularmente ativos. Essas
intervenções têm sido utilizadas em vários grupos e populações.
41

,

87
Modelo da crença na saúde
<>
O modelo da crença na saúde (MCS) teoriza que as crenças de um indivíduo sobre estar ou não suscetível a uma doença e suas percepções a respeito
dos benefícios de tentar evitá-la influenciam sua prontidão a agir.
78
A teoria se baseia na noção de que os indivíduos estarão prontos para agir se:
• Acreditarem que são suscetíveis ao problema (i. e. , percepção de suscetibilidade )
• Acreditarem que o problema traz consequências sérias (i. e. , percepção da gravidade )
• Acreditarem que tomar providências reduz sua suscetibilidade ao problema ou sua gravidade (i. e. , percepção dos benefícios )
• Acreditarem que os custos de tomar as providências (i. e. , percepção de barreiras ) são superados pelos benefícios
• Estiverem confiantes em sua capacidade de tomar uma providência com sucesso (i. e. , autoeficácia )
• Estiverem expostos a fatores que propiciem a ação (p. ex., observarem seu peso em uma balança, um lembrete do médico para se exercitarem) (i.
e. , sinais para a ação ).

•
•
•
•
•
■ Figura 11.1 Processos e relações-chave para progredir por meio dos estágios de mudança.
27

,

59
Juntas, as seis construções do MCS sugerem estratégias para motivar os indivíduos a modificarem seu comportamento de exercícios por causa
de problemas de saúde (Tabela 11.2 ). Por exemplo, um indivíduo precisaria sentir que corre risco de ter um ataque cardíaco (percepção da
suscetibilidade), sentir que um ataque cardíaco impactaria negativamente sua vida (percepção da gravidade), acreditar que participar de um programa
de exercícios reduziria seu risco (percepção dos benefícios), sentir que a quantidade de redução do risco vale o tempo e a energia que seriam gastos
com o exercício (percepção de que os benefícios superam as barreiras percebidas) e acreditar que pode se exercitar de modo regular (autoeficácia).
Entretanto, esses fatores isolados não são capazes de começar o exercício, eles também precisam de algum tipo de “empurrão” (p. ex., um
amigo/parente sofrer um ataque cardíaco) para começar de fato a se exercitar (sinal para a ação). Portanto, há uma necessidade de mobilizar os
indivíduos para que eles estejam prontos para a mudança e também de ajudá-los a perceber modos de “empurrá-los” no sentido de tomar a ação.
Dado seu foco óbvio sobre os problemas de saúde para o entendimento da motivação, o MCS pode ser mais adequado para o entendimento e a
intervenção de populações que estejam motivadas a se tornarem fisicamente ativas principalmente por causa da saúde.
36
Assim, o MCS tem sido
aplicado na prevenção e na abordagem da reabilitação cardíaca e do diabetes melito.
56

,

86
Tabela 11.2  Construções e estratégias do modelo da crença na saúde.
78
Construção Definição específica para o exercício Estratégia de mudança
Percepção da suscetibilidade Crenças a respeito das chances de ter uma doença/problema de
saúde, caso não se exercite
Explicar a informação sobre o risco com base na atividade atual, no
histórico familiar, em outros comportamentos etc.
Percepção da gravidade Crenças a respeito da gravidade/consequências da
doença/problema de saúde decorrente da inatividade
Indicar ao indivíduo informação médica válida sobre a doença
Discutir diferentes opções de tratamento, seus resultados e custos
Percepção dos benefícios Crenças a respeito da efetividade do exercício para a redução da
suscetibilidade e/ou gravidade
Fornecer informação sobre os benefícios do exercício para a
prevenção/tratamento do problema ou da doença
Fornecer informação a respeito de todos os outros benefícios em
potencial do exercício (p. ex., qualidade de vida, saúde mental)

•
•
•
•
•
•
Percepção das barreiras Crenças a respeito dos custos diretos e indiretos associados ao
exercício
Discutir as opções de FITT para minimizar o esforço
Fornecer informação sobre diferentes possibilidades de atividade
de baixo custo
Sinais para a ação Fatores que ativam o processo de mudança e que fazem com que
alguém comece a se exercitar
Ajudar o indivíduo a procurar sinais em potencial
Perguntar o que ele precisa para começar
Autoeficácia Confiança na capacidade de se exercitar Avaliar o nível de confiança em tipos de atividade diferentes
Utilizar técnicas de construção da autoeficácia para aumentar a
confiança no exercício
FITT = F requência, I ntensidade, T empo e T ipo.
Teoria da autodeterminação
<>
Uma teoria que tem recebido uma quantidade crescente de atenção recentemente em relação ao exercício é a teoria da autodeterminação (TAD).
22
A
premissa incorporada à TAD é que os indivíduos têm três necessidades psicossociais primárias que tentam satisfazer: (a) autodeterminação ou
autonomia; (b) demonstração de competência ou destreza; e (c) capacidade de experimentar interações sociais significativas com os outros. A teoria
propõe que a motivação existe em um contínuo desde a falta de motivação até a motivação intrínseca, sendo que a falta de motivação apresenta os
menores níveis de autodeterminação e a motivação intrínseca representa o degrau mais alto da autodeterminação. Os indivíduos sem motivação não
desejam participar de um exercício, enquanto os com bastante motivação intrínseca têm interesse na participação de atividade física pela satisfação,
pelo desafio ou pelo prazer que o exercício proporciona. Entre a falta de motivação e a motivação intrínseca se encontra a motivação extrínseca, ou
seja, quando os indivíduos participam de atividade física por motivos externos a eles, como ser fisicamente ativo para se tornar mais atraente para
outros indivíduos. Aqueles com os maiores graus de autodeterminação apresentam as maiores intenções de se exercitarem, autoeficácia para superar
as barreiras do exercício e autoestima física.
90
A TAD sugere que o uso de recompensas para que os indivíduos comecem a se exercitar pode ter uma eficiência limitada porque isso promove a
motivação extrínseca. Em vez disso, os programas devem ser projetados para aumentar a autonomia pela promoção das escolhas e pela incorporação
inicial de exercícios fáceis e simples para aumentar as sensações de competência e diversão. As evidências iniciais sugerem que as intervenções que
têm como foco o desenvolvimento e a promoção da autonomia são efetivas para o aumento dos níveis de atividade física.
15

,

84
.
Teoria do comportamento planejado
<>
A teoria do comportamento planejado (TCP) postula que a intenção de realizar um comportamento é o principal determinante do comportamento.
2
As intenções refletem a probabilidade de um indivíduo se exercitar. Infelizmente, as intenções nem sempre se traduzem diretamente em
comportamento por causa de questões relacionadas com o controle comportamental.
19
As intenções são determinadas pelas atitudes, normas
subjetivas e pelo controle comportamental percebido de cada indivíduo. Acredita-se que as atitudes reflitam o componente afetivo e avaliativo da
TCP, portanto, medem os sentimentos de um indivíduo sobre o exercício. As normas subjetivas são o componente social e são mensuradas como
uma função das crenças individuais de que os outros querem que eles se exercitem e de sua motivação para satisfazer os desejos das pessoas
significativas para eles. O controle comportamental percebido é definido como a crença do indivíduo sobre quão fácil ou difícil o desempenho do
comportamento pode ser. Assim, uma pessoa pretende ser fisicamente ativa se ela acreditar que o exercício pode ser benéfico, agradável, valorizado
pelas opiniões que o indivíduo valoriza e se estiver dentro de seu controle.
As intenções são o principal preditor do comportamento, mas também há uma ligação direta hipotética entre o controle comportamental percebido
e o comportamento. É proposto que essa ligação seja significativa apenas quando o controle percebido refletir um controle real sobre um
comportamento involuntário. Por exemplo, um indivíduo percebe que tem pouco controle sobre seu comportamento em relação ao exercício quando
as condições meteorológicas estão ruins. Esse indivíduo terá grandes intenções gerais de se exercitar, mas, quando chover, a percepção do controle
será diretamente relevante para a situação real e o indivíduo pode não se exercitar. Existe evidência clara da capacidade da TCP predizer as intenções
e comportamentos em relação ao exercício,
11
e evidências limitadas de intervenções com base na TCP demostraram efetividade em níveis de
atividade física crescentes,
45
embora um estudo grande tenha concluído que uma intervenção intensiva pode não ser mais efetiva que um
aconselhamento breve.
48
A formação das intenções de implementação pode aumentar a ligação entre intenções e comportamentos em relação ao exercício. As intenções de
implementação refletem os planos específicos de um indivíduo se exercitar, como onde, quando e com quem ele se exercitará. São análogas ao
estabelecimento de estratégias específicas que serão discutidas no processo de estabelecimento dos objetivos. Há evidências sustentando que a adição
de intenções de implementação aumenta os resultados de comportamento de exercício além das intervenções motivacionais padrão.
7

,

22
Ecologia social
<>
Os modelos ecológicos sociais são importantes porque levam em consideração o impacto e as conexões entre indivíduos e seus ambientes. O
reconhecimento explícito das relações entre um indivíduo e seu ambiente físico é uma característica que distingue os modelos ecológicos.
81
O
fundamento desse trabalho é que vários níveis de fatores influenciam os comportamentos relacionados com a saúde, incluindo fatores intrapessoais,
fatores do ambiente social, ambientes físicos e políticas (Tabela 11.3 ). Os aspectos do ambiente natural, por exemplo, podem impactar os
comportamentos de exercício (p. ex., condições meteorológicas, geografia), do mesmo modo que os aspectos do ambiente construído (p. ex.,
acesso a parques). De modo relevante, os fatores ambientais influenciam o comportamento não apenas diretamente, mas também indiretamente pelas
percepções do indivíduo. Esse tipo de abordagem destaca o fato de que intervenções com vários níveis podem ser mais efetivas ou mesmo
necessárias.
81
É importante trabalhar aspectos do indivíduo, mas, se um ambiente físico não for condutivo às alterações no seu estilo de vida, a
intervenção não será bem-sucedida. Por exemplo, falar para um indivíduo caminhar ao redor do quarteirão 3 vezes/semana pode não ser efetivo se a
pessoa achar que seu bairro não é seguro. Por outro lado, mudar o ambiente físico (p. ex., adicionar trilhas para caminhada) sem levar em
consideração as características do indivíduo (p. ex., um idoso com pouca ou nenhuma mobilidade) não levará a uma mudança comportamental.
Estratégias e abordagens teóricas para modificar o comportamento/aumentar a adesão

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Programas comportamentais ajustados individualmente e com base em teorias aumentam a adoção e a manutenção do exercício.
44
Os programas
comportamentais devem ser ajustados às motivações e circunstâncias individuais e, em geral, devem incluir estratégias diferentes para aumentar as
construções teóricas.
44
Também há estratégias sugeridas por várias teorias como construção da autoeficácia, técnicas de aconselhamento breve,
aconselhamento em estágios, estratégias de liderança de grupo, definição de objetivos, uso de reforços, apoio social, prevenção de relapsos, regulação
afetiva e estratégias associativas/dissociativas discutidas nas seções seguintes, que podem aumentar a adoção e a manutenção regular do exercício.
Construção da autoeficácia
<>
Autoeficácia é um componente central da maioria das teorias discutidas anteriormente (i. e. , TSC, MTT, MCS e TCP). Os indivíduos exploram as
fontes de informações sobre a suficiência para aumentar o comportamento de exercício. As estratégias para elevar a autoeficácia incluem
experimentar com sucesso a realização de tarefas (i. e. , experiências de destreza/concluir tarefas), escutar ou observar as experiências de outros e
sua aplicação bem-sucedida de estratégias (i. e. , experiências que servem como modelo/vicárias), persuasão social (i. e. , outros indivíduos dizendo
que você pode realizar o comportamento), e redução do estresse e do desgaste físico/emocional. A Tabela 11.4 destaca várias estratégias que podem
ser utilizadas para aumentar o senso individual de autoeficácia tanto em abordagens individuais quanto em grupo.
Tabela 11.3  Níveis das estratégias de modelo ecológico social e de intervenção potencial no exercício.
Nível ecológico social Componentes Estratégias de mudança em potencial
Intrapessoal Conhecimento, atitudes, comportamentos, crenças, barreiras
percebidas, motivação, prazer
Capacidades e autoeficácia
Demografia (idade, gênero, educação e status socioeconômico e
de emprego)
Concentre-se em alterar o conhecimento, as capacidades e as
atitudes individuais
Utilize teorias e abordagens como o modelo transteórico, a teoria
do comportamento planejado e a teoria da autodeterminação
Ambiente social Família, cônjuge ou parceiro
Pares
Escolas, locais de trabalho e organizações comunitárias
Acesso a apoio social
Influência de profissionais de saúde
Normas comunitárias
Formação cultural
Utilize educação comunitária, grupos de apoio e programas em
pares
Implante programas incentivos no ambiente de trabalho
Campanhas sociais de divulgação podem promover atitudes
comunitárias positivas e alertar para a participação em atividade
física
Ambiente físico Fatores naturais como clima ou geografia
Disponibilidade e acesso a estabelecimentos de exercícios
Estética ou qualidades percebidas nos estabelecimentos ou no
ambiente natural
Segurança, como índices de criminalidade e tráfego de veículos
Organização comunitária
Opções de transporte público
Criação de locais para caminhada ou parques
Implemente alterações no ambiente físico, se for possível. Por
exemplo, incentivar as pessoas a caminharem não será efetivo
em comunidades onde não haja locais adequados, ou onde tais
locais não sejam mantidos apropriadamente ou onde a
segurança seja um problema
Política Políticas de planejamento urbano
Políticas educacionais como aulas de educação física
Políticas de saúde
Políticas ambientais
Políticas no ambiente de trabalho
Alinhe a participação em atividade física com prioridades como a
redução da dependência de combustíveis fósseis e na redução
da emissão dos gases do efeito estufa
Enfatize a importância da educação física regular
Exija ambientes de trabalho que forneçam suporte para o exercício
Aconselhamento breve e entrevista motivacional
<>
Uma área promissora para o aumento da adoção de exercícios é o uso do aconselhamento breve, conduzido frequentemente por profissionais de
saúde.
57

,

100
Essas abordagens de aconselhamentos breves podem ter como base qualquer uma das teorias discutidas anteriormente. Várias
associações médicas adotaram a posição de que os profissionais da área de saúde, inclusive os professores de Educação Física, que fornecem o
atendimento básico devem realizar o aconselhamento sobre atividade física como parte da rotina da visita do indivíduo.
42
Entretanto, os programas
de aconselhamento efetivo devem incorporar mais que apenas perguntar sobre os níveis de atividade física e aconselhar o indivíduo a aumentar seu
comportamento pela incorporação de estratégias e técnicas estabelecidas de aconselhamento. O Boxe 11.3 apresenta alguns exemplos de estratégias

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
de aconselhamento efetivas para aumentar os níveis de atividade física.
68
Tabela 11.4  Estratégias individuais e em grupo para aumento da autoeficácia.
Fonte de informação sobre a autoeficácia Abordagem individual Abordagem em grupo
Experiências de destreza/realização de tarefas Utilize tarefas moderadamente difíceis
Registre o exercício para acompanhar o progresso
Permita aumentos nos programas de exercícios
Utilize atividades cooperativas de modo que todos participem, uma
vez que isso é vital para o sucesso
Acompanhe e monitore os indivíduos dentro do grupo
Modelos sociais/experiências vicárias Demonstre todas as capacidades e tarefas
Utilize vídeos para padronizar os comportamentos
Discuta histórias de “sucesso” de indivíduos com históricos e
características semelhantes
Frequente um estabelecimento para atividades físicas com
indivíduos como você mesmo (p. ex., academias apenas para
mulheres)
Tenha líderes de exercícios em grupo adequados com quem os
outros possam se identificar
Persuasão social Forneça feedback frequente (p. ex., incentivo, elogios)
Forneça feedback relacionado com o desempenho
Utilize grupos de parceiros para encorajar a participação e a adesão
Utilize feedback e estímulos frequentes, tanto verbais quanto não
verbais
Redução do estresse e do desgaste físico/emocional Forneça informação a respeito dos efeitos do exercício sobre o
corpo para diminuir interpretações errôneas sobre o estado
fisiológico
Discuta sobre como o indivíduo se sente com o exercício
Escolha um ambiente confortável para minimizar o estresse de
observadores de fora
Permita que cada um estabeleça o próprio ritmo, de modo que
todos possam se sentir desafiados, mas sem causar ansiedade e
desgaste excessivos
A entrevista motivacional é uma técnica que tem recebido apoio como uma intervenção curta utilizada com sucesso para promover a participação
em atividade física.
43

,

64
A entrevista motivacional é diferente das abordagens de aconselhamento tradicionais, que se concentram em empurrar o
cliente no sentido da mudança, na medida em que ele e o aconselhador trabalham e se puxam mutuamente para alcançar o resultado desejado.
55
A
Tabela 11.5 destaca algumas diferenças entre o aconselhamento tradicional e a abordagem de entrevista motivacional. A entrevista motivacional não
utiliza uma teoria em particular, mas pode ser adaptada e utilizada em combinação com as teorias existentes para ajudar a motivar as mudanças e a
confiança entre indivíduos que desejam adotar ou manter uma Ex Rx .
Estágio do aconselhamento ajustado à mudança
<>
O MTT se baseia na noção de estágios de mudança, mas a chave para progredir por meio do modelo é a utilização adequada de estratégias específicas
para cada estágio e processos de mudança para ajudar os indivíduos a avançarem, resultando em intervenções “ajustadas”. Uma estratégia típica para
indivíduos nos estágios iniciais é fazer com que eles façam uma decisão ponderada na qual listem os prós e os contras do exercício para, então,
desafiá-los a tentar adicionar prós e tentar eliminar contras (ou barreiras) do exercício em uma abordagem ao estilo brainstorm .
38
O Boxe 11.4 traz
exemplos de como é possível utilizar estratégias específicas dentro de cada estágio para ajustar a intervenção a um indivíduo para tentar ajudá-lo a
progredir para a próxima etapa. Os estudos intervencionais consistentemente têm mostrado que intervenções com base em estágios que incluam
todos os componentes do MTT são adequadas para uma ampla faixa da população e são efetivas para aumentar os níveis de atividade física.
41

,

87
Boxe 11.3Aconselhamento de atividade física centrado no cliente (modelo dos cinco “A”).
Aborde o programa
Participe do programa do cliente (p. ex., “Por que você veio me ver hoje?”)
Expresse desejo de conversar sobre um comportamento relacionado com a saúde (p. ex., “Eu gostaria de conversar com você sobre sua atividade física.”)
Avalie
A prontidão para a mudança (p. ex., “Você cogita a ideia de modificar seus hábitos em relação ao exercício?”)
O conhecimento sobre riscos/problemas (p. ex., “Você acha que há algum risco relacionado com o exercício?”)
O histórico de sintomas/doenças relacionadas com o risco (p. ex., “Você está preocupado em ficar muito cansado caso se exercite. A fadiga tem sido um problema para você?”)
Medos/preocupações (p. ex., “Você tem alguma preocupação a respeito do aumento da sua atividade física?”)
As sensações a respeito do comportamento relacionado com a saúde (p. ex., “Como você se sente a respeito de se exercitar mais?”)
O histórico de conduta do comportamento relacionado com a saúde (p. ex., “Você já tentou se exercitar no passado?”)
O histórico de problemas nas tentativas anteriores de mudança (p. ex., “Diga o que aconteceu quando você estava se exercitando antes. Você teve algum problema?”)
O histórico de problemas que podem interferir com a mudança (p. ex., “Existe algum motivo para você não começar a se exercitar agora?”)
Os motivos para querer modificar o comportamento (p. ex., “Por que você quer começar a se exercitar?”)
Os motivos para manter o comportamento de risco (p. ex., “Por que você quer manter as coisas do jeito que elas estão e não se exercitar?”)
Aconselhe
Diga ao cliente que você recomenda enfaticamente a mudança comportamental (p. ex., “Como seu profissional de exercício, eu recomendo muito que você comece um programa de exercícios para melhorar
sua saúde.”)
Personalize o risco (p. ex., “Você está preocupado em ter um ataque cardíaco. Permanecer inativo duplica seu risco de ter um ataque cardíaco.”)
Personalize os benefícios imediatos e a longo prazo da mudança (p. ex., “O exercício ajudará a controlar sua pressão alta e reduzirá bastante o risco de você desenvolver uma doença cardíaca.”)
Ajude
Utilize habilidades de relação/facilitação verbais ou não verbais (p. ex., utilize questões abertas. Evite declarações prescritivas como “Você deve…” Faça contato olho no olho diretamente; incline-se na

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
direção do cliente etc.)
Corrija as interpretações errôneas; forneça informações (p. ex., “Você quer perder 4,5 kg em 6 semanas se exercitando mais. Esse não é um objetivo realista ou saudável. O exercício ajudará você a manter a
perda de peso a longo prazo, mas terá apenas um pequeno efeito a curto prazo”.)
Aborde os sentimentos/forneça suporte (p. ex., “Eu entendo que você esteja nervoso em relação a começar a se exercitar. É difícil começar, mas estou certo de que você consegue.”)
Aborde as barreiras à mudança (p. ex., “Você mencionou que tem uma agenda apertada. Vamos olhar sua agenda para ver se é possível identificar algum intervalo em que possamos introduzir uma pequena
caminhada.”)
Identifique recursos e suportes em potencial (p. ex., “Seu cônjuge está interessado em se exercitar com você? Há alguma academia ou parque perto da sua casa?”)
Descreva as opções disponíveis para a mudança (p. ex., “Com base no que você me disse, parece que as suas alternativas são participar de uma aula de exercícios no local ‘Y’ ou começar a caminhar durante
seu intervalo de almoço.”)
Negocie a seleção entre as opções (p. ex., “Quais dessas opções você acha que seria melhor para você?”)
Forneça recursos/materiais (p. ex., “Aqui está um folheto com alguns passos simples que ajudarão seu programa de caminhada.”)
Ensine estratégias de comportamento recomendadas (p. ex., “É difícil começar um programa de exercícios. Algo que pode ajudar é colocar o exercício em sua agenda e tratá-lo como um compromisso.”)
Indique, quando for adequado (p. ex., “Penso que você poderia gostar de uma aula de ioga no local ‘X’.”)
Considere um contrato por escrito (p. ex., “Muitas pessoas pensam que um contrato por escrito pode ajudar a manter seus planos de exercício. Você fica à vontade em tentar isso?”)
Identifique barreiras e resolva problemas (p. ex., “Em geral, as pessoas procuram desafios que dificultem o exercício. O que você pensa que poderia ser um problema para você? Vamos pensar em estratégias
para superar esses desafios.”)
Estimule o uso de estratégias de apoio, colaboração (p. ex., “O tempo ruim frequentemente faz com que seja difícil caminhar ao ar livre. Você pensa em um local alternativo para caminhar? Que tal outro tipo
de exercício para os dias de tempo ruim?”)
Acompanhe
Reafirme o plano (p. ex., “Agora vamos garantir que nós dois entendemos nosso plano. Você planeja visitar três academias perto de sua casa para checar os aparelhos e as aulas de exercícios. Isso está
certo?”)
Marque uma consulta de acompanhamento ou uma ligação (p. ex., “Vamos nos encontrar daqui a 2 semanas para ver como as coisas estão indo. Você pode me ligar em 2 semanas?”)

Adaptado com permissão de Pinto et al .
69
Interações com líderes de grupo
<>
Os líderes de exercícios têm influência sobre a participação em atividade física e sobre os benefícios psicológicos que ocorrem como resultado da
atividade física.
32
O líder e o grupo de exercícios desempenham papéis significativos na TAD e na TSC. Um líder de exercício com um estilo de
liderança de apoio social é aquele que oferece incentivo, reforço verbal, elogios e se interessa pelo participante.
34
Os participantes que têm um líder
com estilo de liderança de apoio social reportam maior autoeficácia, mais energia, mais prazer, maiores intenções de se exercitar, menos fadiga e
menos preocupações sobre se sentirem constrangidos.
37
Além do líder de exercícios, outros aspectos do exercício em grupo também podem
influenciar a participação na atividade física. Um aspecto é o da coesão do grupo, ou seja, um processo dinâmico refletido na tendência de um grupo
permanecer junto e unido na busca de seus objetivos instrumentais e/ou na satisfação das necessidades afetivas dos membros. Têm sido utilizados
com sucesso cinco princípios para aumentar a coesão e diminuir as taxas de desistência entre os grupos de exercícios:
14

,

33
Tabela 11.5  Princípios da entrevista motivacional comparados com aconselhamento.
Entrevista motivacional Aconselhamento
Objetivo do aconselhamento Explora por que o indivíduo não está seguro se deseja se exercitar e
constrói sua motivação para querer a mudança
Convence o indivíduo de que ele precisa da mudança e de começar a
se exercitar fornecendo um FITT específico da Ex Rx
Cliente Indivíduo que precisa de ajuda para descobrir por que é inativo e
como e por que ele pode começar a se exercitar; utiliza empatia
Alguém que tenha aumento de suscetibilidade a uma doença (p. ex.,
diabetes melito, DCV) por causa de sua inatividade
Apresentação da informação Explica neutramente as discrepâncias entre a atividade atual e os
níveis recomendados e permite que o cliente reaja
Fornece a evidência de por que ser inativo aumenta o risco de
doenças e como a Ex Rx funcionará
Abordagem de questionamento Perguntas abertas para encorajar a exploração dos pensamentos e
dos sentimentos a respeito do exercício
Questões que encaminham o indivíduo para “provar” para si
mesmos os riscos de sua inatividade e por que eles devem ser ativos
Como lida com a resistência Utiliza a reflexão para tentar reconhecer seus argumentos e
prosseguir rapidamente para outras áreas
Tem contra-argumentos prontos e “corrige” qualquer interpretação
incorreta
Resumo Utiliza sua linguagem para resumir tanto os prós quanto os contras
do exercício
Resume os perigos de permanecer inativo e os passos que devem
ser tomados para ser ativo
DCV = doença cardiovascular; Ex Rx = prescrição de exercícios; FITT = F requência, I ntensidade, T empo e T ipo de exercício.
• Distinção, ou seja, criar uma identidade para o grupo (p. ex., nome do grupo)
• Posições, ou seja, atribuir aos membros da classe responsabilidades e papéis referentes ao grupo
• Normas do grupo, ou seja, adotar objetivos comuns para o grupo alcançar
• Sacrifício, ou seja, os indivíduos do grupo podem ter de abrir mão de algo para o bem maior do grupo
• Interação e comunicação, ou seja, a crença de que, quanto mais interações sociais são feitas para o grupo, maior é a coesão.
Abordagens cognitivo-comportamentais
<>
As abordagens cognitivo-comportamentais incluem técnicas como “contrato comportamental”, definição de objetivos, automonitoramento e reforço,
que são utilizadas para impactar as construções de praticamente todas as teorias discutidas anteriormente. Com base na terapia comportamental
cognitiva, essas abordagens envolvem técnicas relativamente simples para a promoção da atividade física. As abordagens cognitivo-comportamentais

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
frequentemente são integradas a outras teorias e técnicas para a promoção de mudanças comportamentais, como vários dos dez processos de
mudança do MTT ou das fontes de autoeficácia na TSC.
9
Apesar de sua complexidade relativamente baixa, as intervenções cognitivo-
comportamentais estão entre as mais efetivas para o aumento dos níveis de atividade física.
26
Por exemplo, simplesmente afixar placas que
encorajem os indivíduos a utilizarem as escadas em vez do elevador, fazer com que eles criem e assinem “contratos” de exercícios e fazer uso de
recompensas que possam ser efetivas em estratégias a curto prazo para aumentar a atividade física.
26

,

44
Boxe 11.4Exemplos de estratégias para facilitar as transições entre os estágios.
Pré-contemplação contemplação
Enfatize os benefícios do exercício regular voltando foco não para o que poderia acontecer se permanecessem inativos, mas sim para o que acontecerá se se tornarem ativos
Discuta como algumas das barreiras percebidas podem ser mal interpretadas, como no caso de o exercício ser feito em sessões mais curtas, e acumuladas, caso não tenham tempo
Faça com que eles visualizem o que sentiriam caso se exercitassem com ênfase em benefícios a curto prazo e altamente alcançáveis, como dormir melhor, redução de estresse e ter mais energia
Discuta como sua inatividade impacta, além deles mesmos, outras pessoas como cônjuge e filhos
Contemplação preparação
Explore soluções potenciais para as barreiras ao exercício
Avalie o nível de autoeficácia e comece técnicas para construir a eficiência
Discuta atividades potenciais que eles podem ser capazes de realizar
Enfatize a importância de até mesmo os pequenos passos para progredir no sentido de se tornar regularmente ativo
Preparação ação
Ajude a desenvolver um plano de atividade adequado para alcançar seus objetivos de exercícios e utilize uma planilha para definição da meta, para fazer com que isso seja um compromisso formal
Utilize reforço para passos de recompensa no sentido de ser fisicamente ativo
Ensine técnicas de automonitoramento, como tempo de caminhada e distância
Continue discutindo sobre como superar os obstáculos que possam estar no caminho de se tornar fisicamente ativo
Encoraje-os a participar da criação de um ambiente que os ajude a se lembrar de serem ativos
Ação manutenção
Forneça feedback positivo e preciso sobre os progressos em relação ao objetivo
Explore diferentes tipos de atividades que eles possam realizar para evitar o desgaste
Encoraje-os a trabalhar juntos e até mesmo a se ajudarem para serem mais ativos
Discuta estratégias de prevenção de relapsos
Discuta recompensas em potencial que possam ser utilizadas para manter a motivação
Reforço
<>
O uso e o tipo de reforços que os indivíduos recebem são importantes para o entendimento da motivação na TSC e na TAD. Na teoria de resposta ao
estímulo,
85
acredita-se que o reforço positivo seja um modo de aumentar um comportamento desejado, como a atividade física. O reforço positivo
pode ocorrer de várias maneiras. Em programas de atividade física, há diversos reforços extrínsecos que podem ser utilizados com frequência e que
são bem-sucedidos para o aumento da adesão a curto prazo, incluindo reforços sociais (p. ex., elogios), reforços materiais (p. ex., camisetas),
reforços de atividade (p. ex., um jogo) e atividades externas especiais (p. ex., dar uma festa).
60
Entretanto, os indivíduos são mais propensos a
aderirem ao exercício a longo prazo se estiverem fazendo a atividade por motivos intrínsecos, como para se divertirem, por prazer e para se
desafiarem.
80
Pode ser difícil oferecer reforços intrínsecos aos participantes, mas pode ser possível desenvolver um ambiente que promova a
motivação intrínseca. Esses ambientes concentram-se na autonomia do participante e demonstrou-se que levam a níveis maiores de atividade física.
15
Os ambientes que promovem motivação intrínseca têm seu foco em: (a) fornecer feedback positivo que ajude a aumentar a sensação de
competência; (b) reconhecer as dificuldades do participante dentro do programa; e (c) aumentar o senso de escolha e de início independente de
atividades para construir a sensação de autonomia.
Definição de objetivos
<>
A definição de objetivos é uma ferramenta poderosa para a mudança comportamental, presente em várias teorias, mas que deve ser feita como parte
de um processo contínuo para que seja efetivo. Faz-se necessário que cliente e o profissional da área de saúde, principalmente os de Educação Física,
trabalhem juntos para desenvolver, implantar, avaliar e revisar os objetivos do participante sobre uma base consistente para fornecer direcionamento
para seus esforços, aumentar a persistência e aprender novas estratégias.
52
O Boxe 11.5 destaca os princípios para a definição de objetivos efetivos e
fornece um exemplo de planilha para estabelecê-los, a qual possibilita que os indivíduos descrevam estratégias específicas para alcançá-los (p. ex.,
intenções de implantação) e tem locais para quem estabelece os objetivos e uma testemunha assinarem, porque o fato de compartilhar os objetivos e
torná-los públicos pode aumentar sua eficácia.
52
Finalmente, é importante que os indivíduos estabeleçam objetivos a curto e longo prazos, que
viabilizem sua medida e avaliação de modo regular. Desse modo, podem ser desenvolvidas novas estratégias se estiver ocorrendo um progresso
insuficiente, assim como os objetivos podem ser alterados se não forem realistas ou se forem muito fáceis.
52
A definição de objetivos adequados e
seu monitoramento são partes importantes de vários estudos sobre atividade física e são cada vez mais populares à medida que a tecnologia (p. ex.,
pedômetros) faz com que o monitoramento dos objetivos seja mais fácil.
92
Entretanto, como o estabelecimento de objetivos está incorporado a
muitas estratégias e intervenções, há evidência limitada sobre sua contribuição isolada para a mudança do comportamento em relação ao exercício.
82

,
83
Apoio social
<>
O apoio social é um motivador poderoso do exercício para muitos indivíduos e é importante na TSC, MTT e TCP e pode vir de um instrutor, de
membros da família, de parceiros de academia, de colegas de trabalho ou de vizinhos, bem como dos profissionais de Educação Física e das demais
áreas da saúde. O apoio social pode ser fornecido aos indivíduos de vários modos, incluindo: (a) orientação (i. e. , aconselhamento e informação); (b)
parceria confiável (i. e. , certeza de que é possível contar com os outros em momentos de estresse); (c) certeza da valia (i. e. , reconhecimento da
competência do indivíduo feito por outras pessoas do grupo de exercício ou do profissional de Educação Física que atue como seu personal trainer ,
que acreditam em suas capacidades); (d) ligação (i. e. , proximidade emocional com o profissional de Educação Física que atue como seu personal
trainer ou com, pelo menos, outro indivíduo do grupo de exercícios); (e) integração social (i. e. , a sensação de pertinência e de conforto em
situações de exercício em grupo); e (f) oportunidade de retribuição (i. e. , auxiliar outros indivíduos do grupo de exercícios).
94

Boxe 11.5Princípios SMARTS para a definição de objetivos.
61
Específicos (do inglês S pecific ). Os objetivos devem ser precisos.
Mensuráveis (do inglês M easurable ). Os objetivos devem ser quantificáveis e não subjetivos.
Orientados para a ação (do inglês A ction-oriented ). Os objetivos devem indicar o que deve ser feito.
Realistas (do inglês R ealistic ). Os objetivos devem ser alcançáveis.
Oportunos (do inglês T imely ). Os objetivos devem limitar uma quantidade de tempo razoável.
Autodeterminados (do inglês S elf-determined ). Os objetivos devem ser desenvolvidos principalmente pelo indivíduo.
Exemplo de uma planilha para definição de um objetivo

Planilha de objetivo
Data atual: ___________________ Data da meta: ___________________
Objetivo: _________________________________________________________________
Estratégias específicas para alcançar o objetivo:
1)
2)
3)
Assinado
Participante interessado: ___________________ Testemunha: ___________________
O apoio social oferecido por meio de orientação é mais comum quando se trabalha com clientes. A base do trabalho visando uma mudança
comportamental é fornecer a eles informações e aconselhamento. Os indivíduos que começam um programa de exercícios também precisam sentir
que o profissional de Educação Física, ou ainda seus companheiros de exercício, o apoiarão em momentos de estresse ou quando se tornar difícil
continuar o exercício.
32
-
34
Além disso, clientes que estão começando um programa de exercícios podem ter sensações de incompetência.
Aumentar sua confiança por meio de experiências de destreza, modelos sociais e fontes de prazer são modos práticos de aumentar o reconhecimento
de sua competência.
9
Implantar modos de aumentar a ligação do indivíduo e suas sensações de pertinência em um grupo também é importante. A pessoa se exercitando
precisa se sentir confortável. Um método de fazer o indivíduo se sentir confortável é estabelecer grupos de companheiros. Nas abordagens em
grupo, as pessoas podem se beneficiar observando os demais concluindo suas rotinas de exercícios e dos instrutores e companheiros dando
aconselhamento sobre a técnica adequada e sua execução. A criação de grupos de apoio ao exercício dentro das comunidades tem sido relacionada
com níveis maiores de comportamento de exercício.
44
Associação × dissociação
<>
Uma crença mantida há bastante tempo é que as sensações de fadiga e de afeto negativo acompanham frequentemente o início de programas de
atividade física e podem agir como uma força dissuasora para a continuação da participação.
74
Portanto, quaisquer estratégias que possam ser
adaptadas para modificar essas sensações negativas podem aumentar a adesão ao exercício. Como resultado, muitos defendem a ideia de que novatos
devam participar de técnicas de estratégias cognitivas que diminuam o desconforto ou que aumentem o afeto positivo.
51

,

74
Por exemplo, as pessoas
se exercitando podem participar de estratégias de dissociação que estimulem o bloqueio de sensações associadas ao esforço, como fadiga, suor ou
desconforto, em geral, pelo foco em pensamentos positivos e lazer. Em contraste encontram-se as estratégias associativas em que a pessoa se
exercitando concentra-se nas sensações corporais como respiração, temperatura e fadiga. Em intensidades de exercício leves a moderadas (i. e. ,
abaixo do limiar ventilatório), as técnicas de dissociação podem ser benéficas para a redução de percepções de esforço e o aumento de afeto.
Entretanto, em intensidades maiores (i. e. , acima do limiar ventilatório), as sensações fisiológicas são passíveis de dominação e, portanto, as
estratégias de dissociação são menos efetivas uma vez que os indivíduos não conseguem “bloquear” os estímulos fisiológicos.
51
As técnicas de
associação podem ser úteis para que os indivíduos regulem a intensidade do exercício, evitando lesões em potencial ou esforço excessivo. Portanto,
ambas as estratégias de associação e de dissociação podem ser importantes para que os profissionais de Educação Física, que atuam como personal
trainers , entendam e utilizem. Também tem sido demonstrado que essas técnicas apresentam alguma utilidade na melhora das sensações associadas
ao exercício e no aumento do comportamento relacionado com o exercício.
51
Regulação de afeto
<>
Os indivíduos frequentemente são aconselhados a escolherem uma atividade física da qual gostem.
91
A crença inerente é que as pessoas são mais
propensas a adotarem e manterem um comportamento do qual gostem.
93
A regulação do afeto é um componente-chave para o estabelecimento da
motivação intrínseca na TAD.
49
As respostas afetivas positivas ao exercício de intensidade moderada (i. e. , 65% da frequência cardíaca máxima
[FCmáx ]) podem predizer a participação na atividade física após 6 e 12 meses.
97
Esse achado é compatível com uma série de pesquisas que
demonstrou repetidamente que as respostas afetivas são mais negativas quando a intensidade do exercício é maior que o limiar ventilatório.
39
Como
resultado, tem sido proposto que as autoavaliações de valência afetiva e as avaliações de agradabilidade/desagradabilidade de uma experiência possam
ser utilizadas como marcadores da transição entre os metabolismos aeróbico e anaeróbico e podem ser úteis para a Ex Rx .
31
Especificamente, ao se
exercitarem, as pessoas podem utilizar as sensações de aumento do desprazer como um sinal de que a intensidade do exercício está muito alta e que
devem diminuí-la para reduzir essas sensações. Rose et al.
77
examinaram recentemente se as avaliações de valência afetiva podem ou não ser
utilizadas para regular a intensidade do exercício. Foi solicitado que mulheres sedentárias se exercitassem em uma taxa de 1 na escala de sensação,
40
equivalente a “razoavelmente bom” ou uma taxa de 3, equivalente a “bom”. As intensidades de exercício foram menores no nível “bom” de afeto (i.
e. , 64% da FCmáx ) e maiores no nível “razoavelmente bom” (i. e. , 68% da FCmáx ). Essas intensidades são adequadas para alcançar os benefícios
para a saúde/condicionamento e sugerem que o afeto pode ser uma ferramenta útil para a prescrição da intensidade do exercício.

Prevenção de relapsos
<>
Todos os indivíduos eventualmente lutarão para alcançar sues objetivos relacionados com o exercício.
72
Portanto, uma parte importante de muitas
teorias e abordagens é desenvolver estratégias para ajudar os indivíduos a superarem os desafios e a manterem seus níveis de atividade física.
88
A
prevenção de relapsos não é o domínio de nenhuma abordagem teórica, mas pode ser implantada entre todas as demais, uma vez que os indivíduos
adotem e tentem manter os exercícios.
89
As estratégias de prevenção de relapsos incluem fazer com que os indivíduos pensem em modos de
permanecerem ativos e criem planos para isso quando estiverem fora de sua rotina tradicional (p. ex., de férias, condições climáticas ruins), variando
suas rotinas de exercícios para evitar o tédio e criando novos objetivos para aumentar e manter a motivação. Também é importante que os indivíduos
não sejam desencorajados quando perderem uma sessão de atividade planejada. Praticantes de exercícios precisam manter um grande senso de
autoeficácia por meio do incentivo e do apoio social que podem ser fornecidos pela demonstração de prazer quando os indivíduos retornam após
perderem uma aula ou uma sessão e, até mesmo, realizar um telefonema quando alguém perdeu uma aula ou mais. Existe evidência sustentando que a
prevenção de relapsos como estratégia efetiva para aumentar e manter o comportamento relacionado com o exercício.
35
Populações especiais
Uma área importante da promoção de exercício é a adaptação adequada das intervenções para promover o comportamento de exercício em várias
populações que apresentam desafios únicos. O ajuste adequado requer um entendimento sobre as crenças únicas em potencial, os valores, os
ambientes e os obstáculos dentro de uma população ou de um indivíduo. Embora cada indivíduo seja claramente único, as sessões a seguir discutem
questões típicas de alguns dos grupos especiais mais comuns com quem os profissionais de Educação Física podem trabalhar.
Diversidade cultural
<>
Para que seja possível oferecer um cuidado culturalmente competente, é necessário o conhecimento pelos profissionais de Educação Física e das
demais áreas de saúde sobre as crenças, os valores e as práticas culturais. Sem esse conhecimento, podem ocorrer erros nas recomendações FITT
da Ex Rx e no progresso dos indivíduos.
23
Por exemplo, os níveis maiores de inatividade física entre afro-americanos em comparação com outros
grupos podem ser causados não apenas por restrições ambientais, mas também por crenças culturais.
62
Um grupo de estudo avaliando as percepções
dos afro-americanos urbanos a respeito do exercício encontrou participantes que acreditavam que o repouso durante o tempo de lazer era tão
importante quanto o exercício.
1
Esses mesmos participantes eram menos propensos a reconhecer o exercício como um possível tratamento para a
hipertensão. De fato, eles eram mais propensos a ver a atividade física como causa da alta pressão arterial.
Talvez, a característica mais importante das intervenções de exercícios que trabalhem com diferentes grupos raciais/étnicos é ser maleável e
sensível às culturas. Uma premissa comum e errônea que as pessoas fazem ao ajustar as abordagens às diferentes culturas é a de que precisam
apenas traduzir os materiais utilizados na intervenção, como os manuais ou os anúncios de serviços públicos, para outras línguas.
62
Esse tipo de
adaptação superficial não é adequado. É preciso haver um conhecimento profundo a respeito da população que pode ser trabalhada melhor com o
envolvimento empenhado dos membros da comunidade e com a condução de pesquisas por representantes da cultura. Esse entendimento profundo
da população a ser trabalhada pode levar a recomendações melhores e mais adequadas. Nas culturas latinas, por exemplo, a unidade familiar é
bastante importante. Assim, as recomendações para aumentar a atividade física podem incorporar métodos para fazer com que todos os membros da
família se exercitem juntos (p. ex., caminhar com toda a família).
Idosos
<>
São diversos os desafios ao se trabalhar com a promoção da adoção e da adesão ao exercício entre os idosos (ver Capítulo 8 ).
4

,

21
Os idosos
frequentemente não têm conhecimento sobre os benefícios da atividade física ou sobre como organizar um programa de atividade física pessoal, de
modo que os profissionais de Educação Física e das demais áreas de saúde devem fornecer esclarecimentos iniciais.
98
Embora seja, em geral,
considerado benéfico, o apoio social não é necessariamente positivo, especialmente para os idosos.
16
Familiares e amigos podem exercer influências
negativas dizendo para eles “pegarem leve” e “deixa que eu faço”. A mensagem implícita é que eles estão muito velhos ou frágeis para serem
fisicamente ativos.
16
Muitas das barreiras típicas para a atividade física são semelhantes entre idosos e adultos mais jovens, como “falta de tempo” e de motivação;
21

,
58
entretanto, existem muitas barreiras que podem ter significado especial entre os idosos. Essas barreiras incluem a falta de apoio social e o aumento
do isolamento social.
21

,

58
Um idoso pode necessitar de outra pessoa para seu transporte até um estabelecimento para prática de atividade física.
Possivelmente, a maior barreira para a participação de idosos em exercícios é o medo de que o exercício causará lesões, dor, desconforto ou que
exacerbará problemas já existentes.
58
Esses medos podem ser bastante significativos e, frequentemente, reais e devem ser levados em consideração
de modo cuidadoso. Quando os idosos têm responsabilidades como serem cuidadores de outras pessoas, eles podem estar trabalhando com recursos
energéticos limitados e podem sentir que o exercício os tornará muito cansados para a realização de outras atividades diárias.
46
Crianças
<>
Ao trabalhar com crianças (ver Capítulo 8 ), é importante reconhecer que elas possivelmente estão participando de um programa de exercícios
porque seus pais querem, implicando uma motivação extrínseca. Além disso, elas, em geral, precisam de modos tangíveis de apoio social (p. ex.,
transporte, pagamento das taxas).
58
Entretanto, para ajudá-las a manter a rotina de exercícios ao longo de toda a vida, as crianças precisam de ajuda
para migrar até uma sensação de autonomia.
90
Portanto, é importante que elas tenham a sensação de autoeficácia e de controle comportamental. É
imperativo trabalhar no sentido de estabelecer um senso de autonomia e de motivação intrínseca por meio da criação de um ambiente de apoio, como
discutido anteriormente.
15
Obesos
<>
As preocupações relacionadas com o excesso de peso são o principal motivo pelo qual muitos indivíduos adotam um programa de exercícios.
28
Pessoas obesas podem ter experiências negativas de destreza em relação ao exercício no passado e precisarão aumentar sua autoeficácia de modo
que passem a acreditar que podem se exercitar com sucesso.
8

,

18
Também podem estar pouco condicionadas e perceber até mesmo o exercício de
intensidade moderada como desafiador, de modo que manter as atividades divertidas e com intensidade baixa o suficiente para que elas se sintam
positivas pode ter importância especial.
30
Os profissionais de Educação Física e das demais áreas da saúde tentam frequentemente voltar as
motivações para a saúde, porém os objetivos devem permanecer autodeterminados. Indivíduos obesos podem precisar de ajuda para estabelecer
metas de perda de peso realistas e para identificar níveis adequados de atividade física que os ajudem a alcançar esses objetivos.
24
Indivíduos com doenças crônicas e problemas de saúde
<>
Uma preocupação quando se trabalha com indivíduos com doenças crônicas e problemas de saúde (ver Capítulos 8 a 10 ) é a capacidade deles de

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
realizar exercício tanto de uma perspectiva de autoeficácia como diante das barreiras apresentadas por seus problemas (p. ex., fadiga).
58
Deve ser
dada consideração especial para garantir que as atividades sejam escolhidas para evitar, tratar ou controlar a doença ou o problema de saúde.
Estratégias comportamentais específicas e preocupações frequentemente são incluídas para uma variedade de doenças crônicas e problemas de saúde
no Capítulo 10 das Diretrizes e nos posicionamentos do Colégio Americano de Medicina Esportiva (ACSM, do inglês American College of Sports
Medicine).
17

,

50

,

67
Resumo
• Praticamente todos os indivíduos terão problemas com a adoção e a manutenção do exercício, e os profissionais de Educação Física e das demais
áreas de saúde devem estar prontos para abordar as barreiras comuns
• Os profissionais podem ser flexíveis para modificar os princípios FITT da Ex Rx , adequando-os às preferências do indivíduo
• Várias teorias comportamentais podem ser utilizadas para compreender e, em seguida, começar a modificar o comportamento em relação ao
exercício, incluindo MCS, TAD, TSC, modelo ecológico social, TCP e MTT da mudança comportamental
• Existe uma variedade de estratégias diferentes com as quais os profissionais de Educação Física e das demais áreas de saúde devem estar
familiarizados para otimizar a adoção e a manutenção do exercício pelo cliente
• O profissional de Educação Física que atua como personal trainer deve ser capaz de adaptar as abordagens para alcançar as necessidades, as
preocupações e as capacidades únicas de seus clientes.
Recursos on-line
National Physical Activity Plan:
www.physicalactivityplan.org /
The Community Guide to Promoting Physical Activity:
www.thecommunityguide.org/pa/index.html
Theory at a Glance:
www.cancer.gov/PDF/481f5d53-63df-41bc-bfaf-5aa48ee1da4d/TAAG3.pdf
Revisão do modelo transteórico:
www.uri.edu/research/cprc/transtheoretical_model.html
Referências bibliográficas
<>
Airhihenbuwa CO, Kumanyika S, Agurs TD, Lowe A. Perceptions and beliefs about exercise, rest, and health among African-Americans. Am J Health
Promot . 1995;9(6):426–9.
Ajzen I. From intentions to actions: a theory of planned behavior. In: Kuhl J, Beckman J, editors. Action-Control: From Cognition to Behavior .
Heidelberg: Springer; 1985. p. 11–39.
American College of Sports Medicine. ACSM’s Resources for Clinical Exercise Physiology: Musculoskeletal, Neuromuscular, Neoplastic, Immunologic,
and Hematologic Conditions . 3rd ed. Baltimore (MD): Lippincott Williams & Wilkins; 2013. 323 p.
American College of Sports Medicine, Chodzko-Zajko WJ, Proctor DN, et al. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and physical
activity for older adults. Med Sci Sports Exerc . 2009;41(7):1510–30.
Andersen RE, Wadden TA, Bartlett SJ, Zemel B, Verde TJ, Franckowiak SC. Effects of lifestyle activity vs structured aerobic exercise in obese women: a
randomized trial. JAMA . 1999;281(4):335–40.
Anton SD, Perri MG, Riley J,III, et al. Differential predictors of adherence in exercise programs with moderate versus higher levels of intensity and
frequency. J Sport Exercise Psychol . 2005;27:171–87.
Armitage CJ, Sprigg CA. The roles of behavioral and implementation intentions in changing physical activity in young children with low socioeconomic
status. J Sport Exerc Psychol . 2010;32(3):359–76.
Baba R, Iwao N, Koketsu M, Nagashima M, Inasaka H. Risk of obesity enhanced by poor physical activity in high school students. Pediatr Int .
2006;48(3):268–73.
Bandura A. Self-Efficacy: The Exercise of Control . New York (NY): Freeman; 1997. 604 p.
Bennett GG, Wolin KY, Puleo EM, Masse LC, Atienza AA. Awareness of national physical activity recommendations for health promotion among US
adults. Med Sci Sports Exerc . 2009;41(10):1849–55.
Blue CL. The predictive capacity of the theory of reasoned action and the theory of planned behavior in exercise research: an integrated literature review.
Res Nurs Health . 1995;18(2):105–21.
Canadian Fitness and Lifestyle Research Institute. Progress in Prevention [Internet]. Ottawa (Ontario): Canadian Fitness and Lifestyle Research Institute;
[cited 2011 Mar 10]. Available from: http://www.cflri.ca/eng/progress_in_prevention/index.php
Carlson SA, Fulton JE, Schoenborn CA, Loustalot F. Trend and prevalence estimates based on the 2008 Physical Activity Guidelines for Americans. Am J
Prev Med . 2010;39(4):305–13.
Carron AV, Spink KS. Team building in an exercise setting. Sport Psychol . 1993;7(1):8–18.
Chatzisarantis NL, Hagger MS. Effects of an intervention based on self-determination theory on self-reported leisure-time physical activity participation.
Psychol Health . 2009;24(1):29–48.
Chogahara M. A multidimensional scale for assessing positive and negative social influences on physical activity in older adults. J Gerontol B Psychol Sci
Soc Sci . 1999;54(6):S356–67.
Colberg SR, Sigal RJ, Fernhall B, et al. Exercise and type 2 diabetes: the American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint
position statement. Diabetes Care . 2010;33(12):e147–67.
Conn VS, Minor MA, Burks KJ. Sedentary older women’s limited experience with exercise. J Community Health Nurs . 2003;20(4):197–208.
Cooke R, Sheeran P. Moderation of cognition-intention and cognition-behaviour relations: a meta-analysis of properties of variables from the theory of
planned behaviour. Br J Soc Psychol . 2004;43 (Pt 2):159–86.
Cox KL, Burke V, Gorely TJ, Beilin LJ, Puddey IB. Controlled comparison of retention and adherence in home- vs center-initiated exercise interventions in
women ages 40-65 years: the S.W.E.A.T. study (Sedentary Women Exercise Adherence Trial). Prev Med . 2003;36(1):17–29.
Cress ME, Buchner DM, Prohaska T, et al. Best practices for physical activity programs and behavior counseling in older adult populations. J Aging Phys
Activity . 2005;13(1):61–74.
Deci EL, Ryan RM. Intrinsic Motivation and Self-Determination in Human Behavior . New York (NY): Plenum Publishing; 1985. 371 p.
Dein S. ABC of mental Health: Mental health in a multiethnic society. BMJ . 2007;315:473–9.

24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
Delahanty LM, Nathan DM. Implications of the diabetes prevention program and Look AHEAD clinical trials for lifestyle interventions. J Am Diet Assoc .
2008;108(4 Suppl 1):S66–72.
Dishman RK. Exercise Adherence: Its Impact on Public Health . Champaign (IL): Human Kinetics; 1988. 447 p.
Dishman RK, Buckworth J. Increasing physical activity: a quantitative synthesis. Med Sci Sports Exerc . 1996;28(6):706–19.
Dishman RK, Vandenberg RJ, Motl RW, Nigg CR. Using constructs of the transtheoretical model to predict classes of change in regular physical activity: a
multi-ethnic longitudinal cohort study. Ann Behav Med . 2010;40(2):150–63.
Donnelly JE, Blair SN, Jakicic JM, et al. American College of Sports Medicine Position Stand. Appropriate physical activity intervention strategies for
weight loss and prevention of weight regain for adults. Med Sci Sports Exerc . 2009;41(2):459–71.
Duncan GE, Anton SD, Sydeman SJ, et al. Prescribing exercise at varied levels of intensity and frequency: a randomized trial. Arch Intern Med .
2005;165(20):2362–9.
Ekkekakis P, Lind E. Exercise does not feel the same when you are overweight: the impact of self-selected and imposed intensity on affect and exertion. Int J
Obes (Lond) . 2006;30(4):652–60.
Ekkekakis P, Thome J, Petruzzello SJ, Hall EE. The Preference for and Tolerance of the Intensity of Exercise Questionnaire: a psychometric evaluation among
college women. J Sports Sci . 2008;26(5):499–510.
Estabrooks PA. Sustaining exercise participation through group cohesion. Exerc Sport Sci Rev . 2000;28(2):63–7.
Estabrooks PA, Carron AV. Group cohesion in older adult exercisers: prediction and intervention effects. J Behav Med . 1999;22(6):575–88.
Estabrooks PA, Munroe KJ, Fox EH, et al. Leadership in physical activity groups for older adults: a qualitative analysis. J Aging Phys Activity .
2004;12(3):232–45.
Ferrier S, Blanchard CM, Vallis M, Giacomantonio N. Behavioural interventions to increase the physical activity of cardiac patients: a review. Eur J
Cardiovasc Prev Rehabil . 2010;18(1):15–32.
Fitzpatrick SE, Reddy S, Lommel TS, et al. Physical activity and physical function improved following a community-based intervention in older adults in
Georgia senior centers. J Nutr Elder . 2008;27(1–2):135–54.
Fox LD, Rejeski WJ, Gauvin L. Effects of leadership style and group dynamics on enjoyment of physical activity. Am J Health Promot . 2000;14(5):277–83.
Griffin JC. Client-Centered Exercise Prescription . 2nd ed. Champaign (IL): Human Kinetics; 2006. 339p.
Hall EE, Ekkekakis P, Petruzzello SJ. The affective beneficence of vigorous exercise revisited. Br J Health Psychol . 2002;7(1):47–66.
Hardy CJ, Rejeski WJ. Not what, but how one feels: the measurement of affect during exercise J Sport Exer Psych . 1989;11:304–17.
Hutchison AJ, Breckon JD, Johnston LH. Physical activity behavior change interventions based on the transtheoretical model: a systematic review. Health
Educ Behav . 2009;36(5):829–45.
Jacobson DM, Strohecker L, Compton MT, Katz DL. Physical activity counseling in the adult primary care setting: position statement of the American
College of Preventive Medicine. Am J Prev Med . 2005;29(2):158–62.
Jones KD, Burckhardt CS, Bennett JA. Motivational interviewing may encourage exercise in persons with fibromyalgia by enhancing self efficacy. Arthritis
Rheum . 2004;51(5):864–7.
Kahn EB, Ramsey LT, Brownson RC, et al. The effectiveness of interventions to increase physical activity. A systematic review. Am J Prev Med . 2002;22(4
Suppl):73–107.
Kelley K, Abraham C. RCT of a theory-based intervention promoting healthy eating and physical activity amongst out-patients older than 65 years. Soc Sci
Med . 2004;59(4):787–97.
King AC, Brassington G. Enhancing physical and psychological functioning in older family caregivers: the role of regular physical activity. Ann Behav Med
. 1997;19(2):91–100.
King AC, Haskell WL, Young DR, Oka RK, Stefanick ML. Long-term effects of varying intensities and formats of physical activity on participation rates,
fitness, and lipoproteins in men and women aged 50 to 65 years. Circulation . 1995;91(10):2596–604.
Kinmonth AL, Wareham NJ, Hardeman W, et al. Efficacy of a theory-based behavioural intervention to increase physical activity in an at-risk group in
primary care (ProActive UK): a randomised trial. Lancet . 2008;371(9606):41–8.
Kiviniemi MT, Voss-Humke AM, Seifert AL. How do I feel about the behavior? The interplay of affective associations with behaviors and cognitive beliefs
as influences on physical activity behavior. Health Psychol . 2007;26(2):152–8.
Kohrt WM, Bloomfield SA, Little KD, Nelson ME, Yingling VR, American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine Position Stand:
physical activity and bone health. Med Sci Sports Exerc . 2004;36(11):1985–96.
Lind E, Welch AS, Ekkekakis P. Do ‘mind over muscle’ strategies work? Examining the effects of attentional association and dissociation on exertional,
affective and physiological responses to exercise. Sports Med . 2009;39(9):743–64.
Locke EA, Latham GP. Building a practically useful theory of goal setting and task motivation. A 35-year odyssey. Am Psychol . 2002;57(9):705–17.
Macera CA, Ham SA, Yore MM, et al. Prevalence of physical activity in the United States: Behavioral Risk Factor Surveillance System, 2001. Prev Chronic
Dis . 2005;2(2):A17.
McAuley E, Blissmer B. Self-efficacy determinants and consequences of physical activity. Exerc Sport Sci Rev . 2000;28(2):85–8.
Miller WR, Rose GS. Toward a theory of motivational interviewing. Am Psychol . 2009;64(6):527–37.
Mirotznik J, Feldman L, Stein R. The health belief model and adherence with a community center-based, supervised coronary heart disease exercise
program. J Community Health . 1995;20(3):233–47.
Morgan O. Approaches to increase physical activity: reviewing the evidence for exercise-referral schemes. Public Health . 2005;119(5):361–70.
Netz Y, Zeev A, Arnon M, Tenenbaum G. Reasons attributed to omitting exercising: a population-based study. Int J Sport Exerc Psyc . 2008;6:9–23.
Nigg CR, Motl RW, Horwath CC, Wertin KK, Dishman RK. A research agenda to examine the efficacy and relevance of the transtheoretical model for
physical activity behavior. Psychol Sport Exerc . 2010;12(1):7–12.
Noland MP. The effects of self-monitoring and reinforcement on exercise adherence. Res Q Exerc Sport . 1989;60(3):216–24.
O’Brien K, Nixon S, Tynan AM, Glazier RH. Effectiveness of aerobic exercise in adults living with HIV/AIDS: systematic review. Med Sci Sports Exerc .
2004;36(10):1659–66.
Pasick R, D’Onofrio C, Otero-Sabogal R. Similarities and differences across cultures: questions to inform a third generation for health promotion research.
Health Educ Q . 1996;23(S):S142–61.
Pate RR, Pratt M, Blair SN, et al. Physical activity and public health. A recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the
American College of Sports Medicine. JAMA . 1995;273(5):402–7.
Perry CK, Rosenfeld AG, Bennett JA, Potempa K. Heart-to-Heart: promoting walking in rural women through motivational interviewing and group support.
J Cardiovasc Nurs . 2007;22(4):304–12.
Perri MG, Anton SD, Durning PE, et al. Adherence to exercise prescriptions: effects of prescribing moderate versus higher levels of intensity and
frequency. Health Psychol . 2002;21(5):452–8.
Perri MG, Martin AD, Leermakers EA, Sears SF, Notelovitz M. Effects of group-versus home-based exercise in the treatment of obesity. J Consult Clin
Psychol . 1997;65(2):278–85.
Pescatello LS, Franklin BA, Fagard R, et al. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and hypertension. Med Sci Sports Exerc .
2004;36(3):533–53.
Pinto BM, Goldstein MG, Ashba J, Sciamanna CN, Jette A. Randomized controlled trial of physical activity counseling for older primary care patients. Am J
Prev Med . 2005;29(4):247–55.
Pinto BM, Goldstein MG, Marcus BH. Activity counseling by primary care physicians. Prev Med . 1998;27(4):506–13.

70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
Prochaska JO. Strong and weak principles for progressing from precontemplation to action on the basis of twelve problem behaviors. Health Psychol .
1994;13(1):47–51.
Prochaska JO, DiClemente CC, Norcross JC. In search of how people change. Applications to addictive behaviors. Am Psychol . 1992;47(9):1102–14.
Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based guidelines. ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel. American College
of Chest Physicians. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Chest . 1997;112(5):1363–96.
Reed GR, Velicer WF, Prochaska JO, Rossi JS, Marcus BH. What makes a good staging algorithm: examples from regular exercise. Am J Heal Promot .
1997;12(1):57–66.
Rejeski WJ, Kenney EA. Fitness Motivation: Preventing Participant Dropout . Champaign (IL): Human Kinetics; 1988. 168 p.
Rhodes RE, Warburton DE, Murray H. Characteristics of physical activity guidelines and their effect on adherence: a review of randomized trials. Sports
Med . 2009;39(5):355–75.
Rogers LQ, Hopkins-Price P, Vicari S, et al. A randomized trial to increase physical activity in breast cancer survivors. Med Sci Sports Exerc .
2009;41(4):935–46.
Rose EA, Parfitt G. Can the feeling scale be used to regulate exercise intensity? Med Sci Sports Exerc . 2008;40(10):1852–60.
Rosenstock IM, Strecher VJ, Becker MH. Social learning theory and the Health Belief Model. Health Educ Q . 1988;15(2):175–83.
Rothman A. “Is there nothing more practical than a good theory?”: Why innovations and advances in health behavior change will arise if interventions are
used to test and refine theory. Int J Behav Nutr Phys Activ . 2004;1(1):11.
Ryan RM, Frederick CM, Lepes D, Rubio N, Sheldon KM. Intrinsic motivation and exercise adherence. Int J Sport Psyc . 1997;28:335–54.
Sallis JF, Owen N. Ecological models of health behavior. In: Glanz K, Rimer BK, Lewis FM, editors. Health Behavior and Health Education: Theory,
Research, and Practice, Third Edition . San Francisco: Jossey-Bass; 2002. p. 462–84.
Shilts MK, Horowitz M, Townsend MS. Goal setting as a strategy for dietary and physical activity behavior change: a review of the literature. Am J Health
Promot . 2004;19(2):81–93.
Shilts MK, Horowitz M, Townsend MS. Guided goal setting: effectiveness in a dietary and physical activity intervention with low-income adolescents. Int J
Adolesc Med Health . 2009;21(1):111–22.
Silva MN, Vieira PN, Coutinho SR, et al. Using self-determination theory to promote physical activity and weight control: a randomized controlled trial in
women. J Behav Med . 2010;33(2):110–22.
Skinner BF. Science and Human Behavior . New York (NY): MacMillan; 1953. 461 p.
Speer EM, Reddy S, Lommel TS, et al. Diabetes self-management behaviors and A1c improved following a community-based intervention in older adults in
Georgia senior centers. J Nutr Elder . 2008;27(1–2):179–200.
Spencer L, Adams TB, Malone S, Roy L, Yost E. Applying the transtheoretical model to exercise: a systematic and comprehensive review of the literature.
Health Promot Pract . 2006;7(4):428–43.
Stetson BA, Beacham AO, Frommelt SJ, et al. Exercise slips in high-risk situations and activity patterns in long-term exercisers: an application of the relapse
prevention model. Ann Behav Med . 2005;30(1):25–35.
Stevens VJ, Funk KL, Brantley PJ, et al. Design and implementation of an interactive website to support long-term maintenance of weight loss. J Med
Internet Res . 2008;10(1):e1.
Thogersen-Ntoumani C, Ntoumanis N. The role of self-determined motivation in the understanding of exercise-related behaviours, cognitions and physical
self-evaluations. J Sports Sci . 2006;24(4):393–404.
U.S. Department of Health and Human Services. Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General . Atlanta, GA: US Department of Health
and Human Services, Public Health Service, CDC, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion; 1996. 278 p.
van den Berg MH, Schoones JW, Vliet Vlieland TP. Internet-based physical activity interventions: a systematic review of the literature. J Med Internet Res .
2007;9(3):e26.
Wankel LM. The importance of enjoyment to adherence and psychological benefits from physical activity. Int J Sport Psychol . 1993;24(2):151–69.
Weiss RS. The provisions of social relationships. In: Rubin Z, editor. Doing Unto Others . Englewood Cliffs: Prentice-Hall; 1974. p. 17–26.
Wilcox S, Dowda M, Leviton LC, et al. Active for life: final results from the translation of two physical activity programs. Am J Prev Med . 2008;35(4):340–
51.
Williams DM, Anderson ES, Winett RA. A review of the outcome expectancy construct in physical activity research. Ann Behav Med . 2005;29(1):70–9.
Williams DM, Dunsiger S, Ciccolo JT, Lewis BA, Albrecht AE, Marcus BH. Acute affective response to a moderate-intensity exercise stimulus predicts
physical activity participation 6 and 12 months later. Psychol Sport Exerc . 2008;9(3):231–45.
Winett RA, Williams DM, Davy BM. Initiating and maintaining resistance training in older adults: a social cognitive theory-based approach. Br J Sports
Med . 2009;43(2):114–9.
Wojcicki TR, White SM, McAuley E. Assessing outcome expectations in older adults: the multidimensional outcome expectations for exercise scale. J
Gerontol B Psychol Sci Soc Sci . 2009;64(1):33–40.
Writing Group for the Activity Counseling Trial Research Group. Effects of physical activity counseling in primary care: the Activity Counseling Trial: a
randomized controlled trial. JAMA . 2001;286(6):677–87.

Lista de medicamentos comuns
A primeira seção do Apêndice A é uma listagem de medicamentos comuns com sua indicação de uso e nome do princípio ativo, com os quais os
profissionais de Educação Física e das demais áreas da saúde possivelmente se deparam ao trabalhar com certos indivíduos que podem ser (ou
estejam prestes a se tornar) fisicamente ativos. Essa listagem não é completa e deve ser vista apenas como um guia de referência. Para obter uma
listagem mais detalhada, o leitor deve procurar a informação sobre fármacos do Serviço de Formulários dos Hospitais Americanos (SFHA), de onde
as listagens a seguir foram obtidas.
1
I. Cardiovascular
<>
Betabloqueadores
Indicações: hipertensão (HTN), angina, arritmias, incluindo taquicardia supraventricular e fibrilação atrial, infarto agudo do miocárdio (IAM),
enxaquecas, ansiedade e insuficiência cardíaca (IC) causada por disfunção sistólica.
Princípio ativo
Acebutolol
a

,

b
Atenolol
a
Betaxolol
a
Bisoprolol
a
Carvedilol
c
Esmolol
Labetalol
c
Nadolol
c
Nebivolol
Pembutolol
c
Pindolol
b

,

c
Propranolol
c
Sotalol
c
Succinato de metoprolol, tartarato de metoprolol
b
Timolol
c
a
Cardiosseletivo.
b
Betabloqueadores com atividade simpaticomimética intrínseca.
c
Não cardiosseletivo.

Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA)
Indicações: HTN, doença arterial coronariana, IC causada por disfunção sistólica, diabetes melito, doença renal crônica e doença cerebrovascular.
Princípio ativo
Benazepril*
+
Captopril*
Enalapril*
+
Fosinopril
Lisinopril*
Moexipril*
Perindopril
Quinapril*
Ramipril
Trandolapril
+
* Pode ser combinado com HCTZ. + Pode ser combinado com BCC. HCTZ = hidroclorotiazida, um diurético tiazídico para uso em HTN e IC. BCC =
bloqueadores do canal de cálcio, para uso em HTN, IC e angina.
Bloqueadores do receptor de angiotensina II (BRA)
Indicações: HTN, nefropatia diabética e IC.
Princípio ativo
Candesartana*
Eprosartana*
Irbesartana*
Losartana*
Olmesartana
Telmisartana*
Valsartana*
* Pode ser combinado com BRA + HCTZ (para uso em HTN, IC e angina).
Bloqueadores do canal de cálcio (BCC)
Di-hidropiridinas
Indicações: HTN, HTN sistólica isolada, angina, diabetes melito e doença cardíaca isquêmica.
Princípio ativo
Anlodipino
Felodipino
Isradipino

Nicardipino
Nifedipino de longa duração
Nimodipino
Nisoldipino
Não di-hidropiridinas
Indicações: angina, HTN, taquicardia supraventricular paroxística e arritmia.
Princípio ativo
Diltiazem
Diltiazem, liberação prolongada
Verapamil
Verapamil, liberação prolongada e controlada
Verapamil + trandolapril
Diuréticos
Indicações: edema, HTN, IC e algumas doenças renais.
Princípio ativo
Tiazidas
Bendroflumetiazida
Clorotiazida
Clortalidona
Hidroclorotiazida (HCTZ)
Indapamida
Metilclotiazida
Metolazona
Politiazida
Diuréticos de alça
Ácido etacrínico
Bumetanida
Furosemida
Torasemida
Diuréticos poupadores de potássio
Amilorida*

Triantereno*
Bloqueadores do receptor de aldosterona
Eplerenona
Espironolactona
* Pode ser combinado com HCTZ.
II. Agentes vasodilatadores
<>
Nitratos e nitritos
Indicações: angina, IAM, IC, síndromes com débito cardíaco baixo e HTN.
Princípio ativo
Dinitrato de isossorbida
Dinitrato de isossorbida + hidralazina HCl
Mononitrato de isossorbida
Nitrito de amila (inalado)
Nitroglicerina, cápsulas LP
Nitroglicerina, lingual (spray )
Nitroglicerina, pomada tópica
Nitroglicerina, sublingual
Nitroglicerina, transdérmica
Nitroglicerina, transmucosa (oral)
-bloqueadores
Indicações: HTN e hiperplasia prostática benigna.
Princípio ativo
Doxazosina
Prazosina
Tansulosina
Terazosina
-agonistas centrais
Indicação: HTN.
Princípio ativo
Clonidina
Guanabenzo
Guanfacina

Metildopa
Vasodilatadores diretos
Indicações: HTN, queda de cabelo e IC.
Princípio ativo
Diazóxido
Hidralazina
Minoxidil
Nitroprussiato de sódio
Inibidores adrenérgicos periféricos
Indicações: HTN e transtorno psicótico.
Princípio ativo
Reserpina
III. Outros
<>
Glicosídios cardíacos
Indicações: IC no quadro de cardiomiopatia dilatada e bloqueio atrioventricular (AV) crescente, para diminuir a resposta ventricular com a fibrilação
atrial.
Princípio ativo
Anrinona
Digoxina
Milrinona
Agentes antiarrítmicos
Indicações: são específicas para os agentes farmacológicos individuais, porém incluem geralmente supressão de fibrilação atrial e manutenção do
ritmo sinusal normal; arritmias ventriculares sérias em alguns quadros clínicos e aumento do bloqueio nodal AV para diminuir a resposta ventricular
na fibrilação atrial.
Princípio ativo
Classe I
IA
Disopiramida
Procainamida
Quinidina
IB
Lidocaína
Mexiletina
Fenitoína

Tocainida
IC
Flecainida
Moricizina
Propafenona
Classe II
Betabloqueadores
Atenolol
Bisoprolol
Esmolol
Metoprolol
Propranolol
Timolol
Classe III
Amiodarona
Bretílio
Dofetilida
Dronedarona
Ibutilida
Sotalol
Classe IV
Diltiazem
Verapamil
IV. Agentes antilipêmicos
<>
Indicações: aumento de colesterol, lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e triglicerídios sanguíneos totais; lipoproteínas de alta densidade (HDL)
diminuídas e síndrome metabólica.
Princípio ativo
Sequestradores dos ácidos biliares
Colestiramina
Colesevelam
Colestipol

Sequestradores do ácido fíbrico
Clofibrato
Fenofibrato
Genfibrozila
Inibidores da enzima HMG-CoA redutase (estatinas)
Atorvastatina
Fluvastatina
Lovastatina
Lovastatina + niacina
Pravastatina
Rosuvastatina
Sinvastatina
Estatina + BCC
a
Atorvastatina + anlodipino
Ácido nicotínico
Niacina (vitamina B3 )
Inibidor da absorção de colesterol
Ezetimiba
a
BCC = bloqueador do canal de cálcio.
V. Modificadores sanguíneos
<>
Anticoagulantes
Indicações: tratamento e profilaxia de doenças tromboembólicas. Para a prevenção de coágulos sanguíneos, ataques cardíacos, AVC e claudicação
intermitente; ou morte vascular em pacientes com doença arterial periférica estabelecida ou elevação aguda do segmento ST com infarto do
miocárdio.
Princípio ativo
Enoxaparina (HBPM)
Etexilato de dabigatrana (inibidor de trombina)
Fondaparinux sódico (HBPM)
Heparina
Varfarina
HBPM = heparina de baixo peso molecular.
Antiplaquetários
Indicações: os agentes antiplaquetários reduzem a agregação plaquetária e são utilizados para prevenir eventos tromboembólicos adicionais em
pacientes que sofreram IM, AVC, ataques isquêmicos transientes ou angina instável; também são utilizados para a prevenção primária em pacientes

em risco de um evento tromboembólico. Alguns são utilizados para a prevenção de reoclusão ou reestenose após procedimentos de angioplastia ou
revascularização do miocárdio.
Princípio ativo
Ácido acetilsalicílico (inibidor de COX-I)
Cilostazol (inibidor de PDE)
Clopidogrel (inibidor de ADP-R)
Dipiridamol (inibidor da recaptação de adenosina)
Pentoxifilina
Prasugrel (inibidor de ADP-R)
Ticlopidina (inibidor de ADP-R)
ADP-R = adenosina difosfato-ribose; COX-I = ciclo-oxigenase I; PDE = fosfodiesterase.
VI. Respiratório
<>
Corticosteroides inaláveis
Indicações: asma, pólipos nasais e rinite.
Princípio ativo
Beclometasona
Budesonida
Ciclesonida
Flunisolida
Fluticasona
Mometasona
Triancinolona
Broncodilatadores
Anticolinérgicos (antagonista do receptor de acetilcolina)
Indicações: os medicamentos anticolinérgicos ou antimuscarínicos são utilizados no tratamento de doença pulmonar obstrutiva e de exacerbações
agudas da asma. Eles previnem a respiração ofegante, o encurtamento da respiração e a dificuldade para respirar causados por asma, bronquite
crônica, enfisema e outras doenças pulmonares.
Princípio ativo
Glicopirrolato
Ipratrópio*
Tiotrópio
* Pode ser combinado com simpaticomiméticos (agonistas dos receptores β2 ).
Simpaticomiméticos (agonistas dos receptores 2 )
Indicações: alívio dos sintomas de asma e no tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica. Eles evitam respiração ofegante, encurtamento da
respiração e dificuldade para respirar causados por asma, bronquite crônica, enfisema e outras doenças pulmonares.

Princípio ativo
Formoterol (ação prolongada)*
Isoprenalina
Levosalbutamol
Metaproterenol
Pirbuterol
Salbutamol
Salmeterol (ação prolongada)*
Terbutalina
* Pode ser combinado com esteroides.
Derivados de xantina
Indicações: terapia combinada na asma e na doença pulmonar obstrutiva crônica.
Princípio ativo
Aminofilina
Cafeína
Teofilina
Inibidores e antagonistas de leucotrienos
Indicações: asma, asma induzida pelo exercício e rinite.
Princípio ativo
Montelucaste
Zafirlucaste
Zileuton
Estabilizadores de mastócitos
Indicações: para prevenir a respiração ofegante, o encurtamento da respiração e a dificuldade de respirar causados por asma, bronquite crônica,
enfisema e outras doenças pulmonares.
Princípio ativo
Cromolina (inalada)
Nedocromila
Omalizumabe
VII. Produtos para tosse/resfriado
<>
Anti-histamínicos
Primeira geração
Indicações: alergia, anafilaxia (secundário), insônia, labirintite, prurido cutâneo, rinite, sedação e urticária.

Princípio ativo
Bronfeniramina
Carbinoxamina
Cipro-heptadina
Clemastina
Clorfeniramina
Difenidramina
Doxilamina
Prometazina
Triprolidina
Segunda geração
Indicações: rinite alérgica e urticária.
Princípio ativo
Acrivastina
Cetirizina
Desloratadina
Fexofenadina
Levocetirizina
Loratadina
Simpaticomiméticos/agonistas adrenérgicos
Indicações: rinite alérgica e congestão nasal.
Princípio ativo
Fenilefrina
Pseudoefedrina
Expectorantes
Indicações: expectoração anormal (secreções fluidas/mucosas).
Princípio ativo
Guaifenesina
Antitussígenos
Indicações: tosse e dor.
Princípio ativo
Benzonatato

Codeína
Dextrometorfano
Hidrocodona
VIII. Hormonal
<>
Hormônio humano do crescimento
Indicações: caquexia associada à síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), deficiência de hormônio do crescimento e síndrome do intestino
curto.
Princípio ativo
Somatropina
Mecassermina (IV)
Suprarrenais-corticosteroides
Indicações: insuficiência adrenocortical, síndrome adrenogenital, hipercalcemia, tireoidite, condições reumáticas, doenças do colágeno, doenças
dermatológicas, condições alérgicas, doenças oculares, doenças respiratórias (p. ex., asma, doenças pulmonares obstrutivas crônicas), distúrbios
hematológicos, doenças gastrintestinais (p. ex., colite ulcerativa, doença de Crohn) e doenças hepáticas, entre outras.
Princípio ativo
Beclometasona
Betametasona
Budesonida
Ciclesonida
Cortisona
Dexametasona
Fludrocortisona
Flunisolida
Fluticasona
Hidrocortisona
Metilprednisolona
Mometasona
Prednisolona
Prednisona
Triancinolona
Androgênicos-anabólicos
Indicações: hipogonadismo em homens, distúrbios catabólicos e caquexia, endometriose, angioendema hereditário, doença pulmonar fibrocística e
puberdade precoce.
Princípio ativo
Danazol

Fluoximesterona
Metiltestosterona
Oxandrolona
Testosterona
Contraceptivos
Princípio ativo
Combinações estrogênio-progesterona (oral, transdérmica, anel vaginal)
Intrauterino
Progesterona: etonogestrel (implante subcutâneo)
Progesterona: levonorgestrel (oral)
Progesterona: noretindrona (oral)
Agentes tireoidianos
Indicações: hipotireoidismo e supressão do hormônio estimulador da tireoide na glândula pituitária.
Princípio ativo
Levotiroxina
Liotironina
Liotrix
Extrato de tireoide
Antidiabéticos
Indicação: tratamento do diabetes melito tipo 2.
Classe: inibidores de -glicosidase (alentece a absorção de carboidratos no trato gastrintestinal)
Princípio ativo
Acarbose
Miglitol
Classe: análogos de amilina (mimetiza a amilina, um hormônio secretado com a insulina para inibir a glicose, usado para o
controle glicêmico pós-prandial)
Princípio ativo
Pranlintida
Classe: biguanidinas (diminui a produção de açúcar pelo fígado e diminui a resistência à insulina)
Princípio ativo
Metformina
Classe: inibidores da dipeptidilpeptidase-4 (aumenta a liberação de insulina pela inibição da clivagem do peptídio
semelhante a glucagon-1 [GLP-1], que é um hormônio anti-hiperglicêmico potente)

Princípio ativo
Saxagliptina
Sitagliptina*
* Pode ser combinado com metformina.
Classe: agonistas do receptor do peptídio semelhante a glucagon-1 (ativa GLP-1, hormônio anti-hiperglicêmico potente, que
estimula a liberação de insulina)
Princípio ativo
Exenatida
Classe: meglitinidas (estimula com ação curta a produção de mais insulina pelas células )
Princípio ativo
Nateglinida
Repaglinida*
* Pode ser combinado com metformina.
Classe: sulfonilureias (estimulam a produção de mais insulina pelas células )
Princípio ativo
Clorpropamida – 1
a
geração
Glimepirida
Glipizida*
Glibenclamida*
Tolazamida – 1
a
geração
Tolbutamida – 1
a
geração
* Pode ser combinado com metformina.
Classe: tiazolodinedionas (aumentam a sensibilidade dos receptores de insulina no músculo, no fígado e nas células
adiposas)
Princípio ativo
Pioglitazona*
Rosiglitazona
* Pode ser combinado com metformina e glimepirida.
Classe: insulina
Ação rápida Ação intermediária
Combinação de ação rápida e
intermediária Ação prolongada
Humalog® Humulin® L Humalog® Mix Humulin® U

Humulin® R Humulin® N Humalog® Mix 50 Injeção de Lantus®
Novolin® R Iletin® II Lente Humalog® 70/30 Levemir®
Iletin® II R Iletin® II NPH Novolin® 70/30 –
– Novolon® R – –
– Novolin® N – –
IX. Sistema nervoso central
<>
Antidepressivos
Indicação: depressão.
Princípio ativo
Amitriptilina
Amoxapina (ATC)
Bupropiona
Citalopram (ISRS)
Clomipramina (ATC)
Desipramina (ATC)
Desvenlafaxina (IRSN)
Doxepina (ATC)
Duloxetina (IRSN)
Escitalopram (ISRS)
Fenelzina (I-MAO)
Fluoxetina (ISRS)
Fluvoxamina (ISRS)
Imipramina (ATC)
Isocarboxazida (I-MAO)
Maprotilina (ATeC)
Mirtazapina (ATeC)
Nefazodona
Nortriptilina (ATC de segunda geração)
Paroxetina (ISRS)
Protriptilina (ATC)
Selegilina (I-MAO)

Sertralina (ISRS)
Tranilcipromina (I-MAO)
Trazodona (ASIR)
Trimipramina (ATC)
Venlafaxina (IRSN)
I-MAO = inibidor de monoamina oxidase; ASIR = antagonista de serotonina e inibidor de recaptação; IRSN = inibidor de recaptação de serotonina-
norepinefrina; ISRS = inibidor seletivo de recaptação de serotonina; ATC = antidepressivo tricíclico; ATeC = antidepressivo tetracíclico.
Antipsicóticos
Indicações: síndrome comportamental, transtorno bipolar, síndrome de Gilles de la Tourette, comportamento hiperativo, transtorno psicótico e
esquizofrenia.
Princípio ativo
Ácido valproico
Aripiprazol (atípico)
Clorpromazina (típica)
Clozapina (atípica)
Flufenazina (típica)
Haloperidol (típico)
Iloperidona
Lítio
Loxapina (típica)
Mesoridazina (fenotiazina)
Olanzapina (atípica)
Paliperidona (atípica)
Perfenazina (típica)
Pimozida
Promazina
Quetiapina (atípica)
Risperidona (atípica)
Tioridazina (típica)
Tiotixeno (típico)
Triflupromazina
Ziprasidona

Ansiolíticos
Indicações: ansiedade e síndrome do pânico.
Princípio ativo
Alprazolam
Buspirona
Clordiazepóxido
Clonazepam
Clorazepato
Diazepam
Lorazepam
Meprobamato
Oxazepam
Sedativo-hipnóticos
Indicações: anestesia geral, insônia e sedação.
Princípio ativo
Amobarbital
Butabarbital
Dexmedetomidina
Estazolam
Eszopiclona
Flurazepam
Fospropofol
Hidrato de cloral
Propofol
Quazepam
Ramelteon
Secobarbital
Temazepam
Triazolam
Zaleplon
Zolpidem
Estimulantes

Indicações: transtorno de hiperatividade e déficit de atenção, narcolepsia, apneia noturna obstrutiva e transtorno do sono causado por turno de
trabalho.
Princípio ativo
Armodafinila
Cafeína
Dexmetilfenidato
Dextroanfetamina
Lisdexanfetamina
Metanfetamina
Metilfenidato
Modafinila
Sais de anfetamina
Terapia de reposição de nicotina
Indicação: auxílio na interrupção do tabagismo.
Princípio ativo
Nicotina
Nicotina Polacrilex
Agentes anti-inflamatórios não esteroidais (AINE)
Indicações: febre, dor de cabeça, artrite reumatoide juvenil, enxaqueca, osteoartrite, dor, dismenorreia primária e artrite reumatoide.
Princípio ativo
Ácido mefenâmico
Celecoxibe
Cetoprofeno
Cetorolaco
Diclofenaco
Diflunisal
Etodolaco
Fenoprofeno
Flurbiprofeno
Ibuprofeno
Indometacina
Meclofenamato

Meloxicam
Nabumetona
Naproxeno
Oxaprozina
Piroxicam
Sulindaco
Tolmetina
Opioides
Agonistas opiáceos
Indicações: dor, dor crônica não maligna, IAM, delirium , edema pulmonar agudo, sedação pré-operatória, tosse e dependência de opiáceos.
Princípio ativo
Codeína
Fentanila
Hidrocodona
Hidromorfona
Levorfanol
Meperidina
Metadona
Morfina
Ópio
Oxicodona
Oximorfona
Propoxifeno
Remifentanila
Sufentanila
Tapentadol
Tramadol
Agonistas opiáceos parciais (dor e dependência de opiáceos)
Indicações: anestesia geral (secundários) e dor.
Princípio ativo
Buprenorfina
Butorfanol

Nalbufina
Pentazocina
Analgésicos e antipiréticos
Indicações: dismenorreia, febre, dor de cabeça e dor.
Princípio ativo
Paracetamol
Salicilamida
X. Não classificados
<>
Antigota
Indicação: tratamento ou prevenção de gota ou tratamento de hiperuricemia (excesso de ácido úrico no sangue).
Princípio ativo
Alopurinol
Colchicina
Probenecida
Efeito de medicamentos comuns na resposta ao exercício
A segunda seção do Apêndice A contém a Tabela A.1 , que lista os medicamentos comuns com dados publicados disponíveis a respeito de sua
influência sobre a resposta ao exercício – especialmente em relação à hemodinâmica, ao eletrocardiograma (ECG) e à capacidade de realizar
exercícios. Os dados são apresentados por categoria de medicamentos e, então, pelo medicamento específico se houver informação disponível. A
influência de medicamentos comuns durante o repouso e/ou o exercício é apresentada com as relações direcionais quando elas estiverem
especificadas na literatura. Capacidade de realizar exercício é um termo genérico frequentemente utilizado e não definido por uma medida específica
na literatura. Nos casos em que foram relatadas medidas de capacidade de realizar exercícios, elas estão listadas, ou seja, o consumo máximo de
oxigênio , endurance , desempenho e tolerância, frequentemente sem o fornecimento de distinções claras entre elas pelos autores.
O objetivo da Tabela A.1 não é ser tão completa quanto uma metanálise da literatura deveria ser, pois isto está além do objetivo das Diretrizes .
Tabela A.1 Efeitos dos medicamentos sobre hemodinâmica, eletrocardiograma (ECG) e capacidade de realizar exercício.
Medicamentos Débito cardíaco (Q) Frequência cardíaca (FC)Pressão arterial (PA) Mudanças no ECG Capacidade de exercício
I. Medicamentos cardiovasculares
Betabloqueadores (BB) ou
Exercício
3
Repouso e exercício
Repouso menor pela
atividade
simpaticomimética
intrínseca (ASI) + BB
O exercício por BB
cardiosseletivos
3
Repouso e exercício Repouso
Isquemia durante o
exercício
com
administração aguda e
com administração crônica
3
Inibidores da enzima
conversora de
angiotensina (IECA)
Exercício
3
Exercício
3
Repouso e exercício
3
– Desempenho;
3

tolerância de pacientes com
insuficiência cardíaca crônica
(ICC)
4
Captopril – Exercício Repouso e exercício – –
Bloqueadores do receptor
de angiotensina II (BRA)
Bloqueadores do canal de
cálcio (BCC)
– ou Repouso e exercício Repouso e exercício –

Não di-hidropiridina (não DHP)– – Exercício
3
– Desempenho e endurance ;
respostas podem ser
variáveis
3
Diltiazem Exercício
3
Exercício de pacientes
com hipertensão
3
– – –
Verapamil – Exercício de pacientes
com hipertensão
3
– – –
Di-hidropiridina – Exercício
3
Exercício (maior vs. não
DHP)
3
– Desempenho e endurance ;
respostas podem ser
variáveis
3
Nifedipino Exercício
3
Débito sistólico
Exercício
3
– – –
II. Agentes vasodilatadores
Nitratos – Repouso
ou Exercício
Repouso
ou Exercício
FC em repouso
ou FC no exercício
Isquemia no exercício
Pacientes com angina
4
Pacientes sem angina
ou Pacientes com ICC
α–bloqueadores Exercício
3
Exercício
3
A PA sistólica (PAS) no
exercício (mas não a PA
diastólica [PAD])
3
Isquemia no exercício Desempenho
3
Prazosina Exercício
3
Administração aguda de
exercício
Administração crônica de
exercício
3
– – –
Doxazosina Exercício a 50% Exercício a 75%
Exercício até 50%

3
– – –
α-Agonista central Exercício
3
Exercício
3
Exercício
3
– –
Clonidina Exercício
3
PA em praticantes de
exercício regular
3
PAS durante o exercício
Impede a resposta simpática
ao exercício; considere evitar
em caso de exercício
3
Guanabenzo – Exercício – – –
III. Outros
Glicosídios cardíacos
Digitálicos
– Pacientes com fibrilação
atrial e possivelmente ICC
Sem alterações
significativas em pacientes
com ritmo sinusal
Repouso e exercício Repouso pode produzir
alterações não específicas no
segmento ST e na onda T
Durante o exercício pode
produzir depressão no
segmento ST
Pacientes com fibrilação
atrial ou ICC
Agentes antiarrítmicos – Todos os agentes
antiarrítmicos podem causar
novas arritmias ou agravá-
las (i. e. , efeito proarrítmico)
– – –
Classe I

Quinidina – ou Repouso e exercício ou Repouso ou FC em repouso
Exercício pode levar a
resultados falso-negativos
nos testes

Disopiramida – – Exercício Repouso pode prolongar os
intervalos QRS e QT
–
Procainamida – Repouso e exercício Repouso e exercício Repouso pode prolongar os
intervalos QRS e QT. Exercício
pode levar a resultados falso-
positivos nos testes

Tocainida – Repouso e exercício Repouso e exercício Repouso e exercício
Moricizina – Repouso e exercício Repouso e exercício Repouso pode prolongar os
intervalos QRS e QT
Exercício

Propafenona – Repouso
ou Exercício
Repouso e exercício FC em repouso
ou FC no exercício

Classe II
Betabloqueadores (ver Classe I)
Classe III
Amiodarona
4
Repouso e exercício
4
Repouso
Exercício
FC em repouso ou
4
Sotalol Exercício
Classe IV
BCC (ver Classe III)
IV. Agentes antilipêmicos Desempenho
3
V. Modificadores do sangue
Anticoagulantes – Repouso e exercício Repouso e exercício Repouso e exercício
Antiplaquetários – Repouso e exercício Repouso e exercício Repouso e exercício
VI. Respiratórios
Corticosteroides inaláveis– Repouso e exercício
3
Exercício
3
Exercício
3

Broncodilatadores – Repouso e exercício Repouso e exercício Repouso e exercício de pacientes é
limitada por broncospasmo
Anticolinérgicos – Repouso e exercício ou FC –
Simpaticomiméticos
(agonistas do receptor β2 )
– Repouso e exercício
3
– Desempenho ou
3
Salbutamol – Pode exercício
3
– – Desempenho e
3
Pseudoefedrina – Repouso e exercício Pode
exercício
3
Exercício Pode PAS do
exercício
3
Pode causar contrações
ventriculares prematuras
(CVP)
3
Desempenho
3

Derivados de xantina – – – Repouso e exercício podem
causar CVP
–
Teofilina – Repouso
Exercício
3
– – Desempenho e
3
Cafeína
3
Repouso
ou Exercício
3
Exercício
3
– Endurance
3
Estabilizadores de
mastócitos
– Repouso e exercício
3
Anti-histamínicos – Repouso
Exercício
3
– – Desempenho e endurance
3
VII. Hormonais
Hormônio humano do
crescimento
– Repouso e exercício Desempenho e
3
Anabolizantes-andro-
gênicos
– Repouso e exercício
3
PAD
3
– ou Desempenho e

3
Agentes tireoidianos – Repouso e exercício Repouso e exercício FC
Pode causar arritmias
Exceto se a angina piorar
durante o exercício
Levotiroxina – – – – Reserva cardiopulmonar
Recuperação e
desempenho
2
VIII. Sistema nervoso central
Antidepressivos – ou Repouso e exercício ou Repouso e exercício Repouso variável –
Antipsicóticos – – – – –
Lítio – Repouso e exercício Repouso e exercício – –
Ansiolíticos – ou Repouso e exercício ou Repouso e exercício Repouso variável –
Estimulantes –
3

3
– ou Endurance e
desempenho
Terapia de reposição de
nicotina
– – ou
Anti-inflamatórios não
esteroidais (AINE)
– – – – ou desempenho em
relação à dose
Opioides – – – –
Analgésicos e antipiréticos– – – – Desempenho
3
IX. Não classificados
Antigota – Repouso e exercício Repouso e exercício Repouso e exercício
Álcool – Repouso e exercício Repouso e exercício O uso
crônico pode desempenhar
papel no PA e PA após a
Repouso e exercício podem
causar arritmias
Desempenho e
3

1 .
2 .
3 .
4 .
ingestão aguda
3
Maconha – – – –
↑ = aumento; ↓ = diminuição; ↔ = sem alteração; = consumo máximo de oxigênio.
Desse modo, a Tabela A.1 funciona como um guia de referência para os profissionais de Educação Física e das demais áreas da saúde. É importante
ressaltar que o exercício pode ter impacto nas propriedades farmacocinéticas (i. e. , o que o corpo faz com o medicamento) e farmacodinâmicas (i.
e. , o que o medicamento faz com o corpo) de um medicamento, podendo resultar na necessidade de alterar (a) a dose; (b) o intervalo entre as doses;
(c) o período de tempo em que o paciente ou cliente recebe o medicamento; e/ou (d) a prescrição de exercícios.
As principais fontes utilizadas para a extração das informações da Tabela A.1 foram Sports and Exercise Pharmacology
3
e Pharmacology in
Exercise and Sports .
4
Além disso, foi realizada uma busca na literatura utilizando o nome genérico do fármaco ou sua classe e a resposta acarretada
por seu uso durante o exercício e/ou imediatamente após a realização do mesmo, utilizando MEDLINE e Google Acadêmico em 23 de fevereiro de
2011.
Resumo
Os profissionais de Educação Física e das demais áreas da saúde devem estar alertas sobre a influência que os medicamentos podem desempenhar
sobre a resposta ao exercício (i. e. , hemodinâmica, ECG e exercício). Em alguns casos, o exercício pode ter impacto sobre as propriedades
farmacocinéticas (i. e. , o que o corpo faz com o medicamento) e farmacodinâmicas (i. e. , o que o medicamento faz com o corpo) de um
medicamento, podendo resultar na necessidade de alterar (a) a dose; (b) o intervalo entre as doses; (c) o período de tempo em que o paciente ou
cliente recebe o medicamento; e/ou (d) a prescrição de exercícios.
Recursos on-line
The American Hospital Formulary Service (AHFS) Drug Information:
http://www.ahfsdruginformation.com
MICROMEDEX 2.0 (informações com referências sobre medicamentos sem viés de publicação):
http://www.micromedex.com/
Referências bibliográficas
<>
American Society of Health-System Pharmacists. AHFS Drug Information 2010 . Bethesda (MD): American Society of Health-System Pharmacists; 2010.
3824 p.
Mainenti MRM, Teixeira PFS, Oliveira FP, Vaisman M. Effect of hormone replacement on exercise cardiopulmonary reserve and recovery performance in
subclinical hypothyroidism. Braz J Med Biol Res . 2010;43(11):1095–101.
Reents S. Sport and Exercise Pharmacology . Champaign (IL): Human Kinetics; 2000. 347 p.
Somani SM, editor. Pharmacology in Exercise and Sports . Boca Raton (FL): CRC Press; 1996. 359 p.

1.
•
•
•
•
•
•
•
2.
•
•
•
•
Ter um sistema de resposta de emergências bem planejado disponível para todos os tipos de estabelecimentos de exercícios é crítico para fornecer
um ambiente seguro aos participantes e representa uma prática fundamental no gerenciamento de risco. As políticas, os procedimentos e as práticas
de emergência para os estabelecimentos de condicionamento físico e para os laboratórios de teste de esforço físico foram descritos anteriormente
detalhadamente nas recomendações publicadas pelo American College of Sports Medicine (ACSM) e pela American Heart Association (AHA)
2

,

3

,

5

,
8
(ver Boxe B.1 ). Os tipos de estabelecimentos em que são desenvolvidos os exercícios podem variar bastante desde salas que têm essencialmente
conforto de hotel até centros de exames físicos, supervisionados por uma equipe de saúde especializada. Esses estabelecimentos frequentemente
servem para propósitos e clientelas diferentes. Eles devem oferecer programas organizados e ter profissionais qualificados de Educação Física e
outros profissionais da saúde, destinados ao trabalho com exercícios físicos mesmo em condições clínicas delicadas com treinamento em resposta de
emergência. O Apêndice B fornece uma revisão do gerenciamento de risco na emergência para estabelecimentos de exercícios geralmente
supervisionados por profissionais de Educação Física e de outras áreas da saúde qualificados e treinados para a prontidão em emergências.
Destacam-se os seguintes padrões do ACSM sobre o gerenciamento de risco na emergência:
Os estabelecimentos que oferecem serviços de exercícios devem ter políticas e procedimentos de respostas a emergências escritas que devem ser
revisados e treinados regularmente, além de incluir a documentação dessas atividades. Essas políticas permitem que a equipe cuide de situações de
primeiros socorros básicos e de eventos que envolvam emergências cardíacas
O sistema de resposta à emergência deve estar completamente documentado (p. ex., o treinamento da equipe e as instruções de emergências) e
os documentos devem ser mantidos em um local facilmente acessível pela equipe
O sistema de resposta à emergência deve identificar um coordenador local (p. ex., uma pessoa da equipe responsável pelo nível geral de prontidão
à emergência)
Os estabelecimentos de exercícios devem utilizar o profissional de Educação Física ou a equipe médica local para ajudá-los a desenvolver seus
programas de resposta à emergência
O sistema de resposta à emergência deve abordar as principais situações emergenciais que possam ocorrer. Entre essas situações estão as
emergências que são previsíveis com o início de um exercício moderado ou mais intenso, como hipoglicemia, parada cardíaca súbita (PCS),
infarto, derrame, doença provocada pelo calor e lesões ortopédicas comuns. O sistema de resposta também deve abordar outras emergências
previsíveis, mas não necessariamente associadas à atividade física, como incêndios ou acidentes químicos
O sistema de resposta à emergência deve fornecer passos ou instruções explícitos sobre como a situação emergencial será abordada, incluindo os
papéis que cada membro da equipe desempenha em uma emergência. Além disso, o sistema de resposta deve mostrar os locais de todos os
equipamentos de emergência, a localização de todas as saídas emergenciais e telefones acessíveis para discar 192, bem como outras
informações de contato e passos necessários para entrar em contato com os serviços médicos emergenciais locais
O sistema de resposta à emergência deve ser revisado e ensaiado fisicamente pelo menos quatro vezes por ano com anotações em um livro de
registro indicando quando os ensaios foram realizados e quem participou deles
O sistema de resposta à emergência deve apontar a disponibilidade dos kits de primeiros socorros e outros equipamentos médicos dentro do
estabelecimento.
Boxe B.1Recursos acessíveis sobre gerenciamento de risco na emergência do ACSM e da AHA
A quarta edição das ACSM’s Health/Fitness Standards and Guidelines
8
fornece as informações mais detalhadas publicadas até o momento sobre o desenvolvimento de um sistema de resposta a emergências para
os estabelecimentos de testes de esforço físico, e o leitor deve buscar essa obra para obter informações mais detalhadas a respeito desses tipos de estabelecimentos. Podem ser encontradas informações
adicionais sobre a preparação das políticas de emergência, os procedimentos e as práticas específicas para os estabelecimentos clínicos, de pesquisa, de condicionamento físico ou outros correlatos, nos
conteúdos das publicações em conjunto do ACSM com a AHA.
2

,

3
Os procedimentos emergenciais específicos para os estabelecimentos de teste de esforço físico foram descritos pela AHA.
5

ACSM = American College of Sports Medicine; AHA = American Heart Association.
Os estabelecimentos de exercícios nos contextos de condicionamento físico ou comunitário devem ter como parte integrante do seu sistema escrito
de resposta à emergência o acesso público a programa de desfibrilação
Cada local com desfibriladores externos automáticos (DEA) deve se esforçar para apresentar um tempo de resposta desde o início do colapso
causado por parada cardíaca até a desfibrilação ≤ 3 min (p. ex., os DEA devem ser localizados espalhados pelo ambiente, de modo que a
caminhada até eles seja ≤ 1,5 min)
A FDA (Food and Drug Administration) requer que um médico prescreva o DEA para que ele possa ser comprado. A AHA recomenda
fortemente que um médico, com licença para praticar a medicina na comunidade onde o estabelecimento está localizado, deve fornecer a
supervisão do sistema de emergência e da DEA do estabelecimento
O plano de emergência e o DEA devem ser coordenados com o fornecedor local de serviços de emergências médicas
Recomenda-se uma sessão de treinamento e prática, incluindo reciclagem com o DEA a cada 3 a 6 meses para a maioria dos centros de

•
3.
•
•
•
•
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
condicionamento físico
O DEA deve ser monitorado e mantido de acordo com as especificações do fabricante de modo diário, semanal e mensal e toda informação
relacionada com ele deve ser documentada cuidadosamente como parte dos registros do sistema de resposta à emergência do estabelecimento.
A maior parte dos DEA atuais fornece essa função por intermédio de um processo automatizado.
Os estabelecimentos de exercícios devem ter no local um sistema escrito para compartilhar as informações com os usuários e os funcionários ou
com empregados terceirizados a respeito do cuidado com materiais potencialmente perigosos, incluindo o cuidado com fluidos corporais por parte
da equipe do local em concordância com os padrões da Administração de Saúde e Segurança do Trabalho (ASST). Esses padrões incluem:
O fornecimento de treinamento adequado para a equipe sobre o manuseio de fluidos corporais
O armazenamento de todos os reagentes e agentes em locais adequados. A garantia de que esses materiais estejam armazenados fora do assoalho
e em uma área fora dos limites dos usuários. Essas áreas também devem ter trancas para evitar acesso acidental ou inadequado
O fornecimento de treinamento regular para os funcionários a respeito do manuseio de materiais perigosos
A colocação de sinais adequados para alertar os usuários de que eles podem estar expostos a esses agentes perigosos.
Outros pontos-chave a respeito dos planos de emergências médicas e das circunstâncias especiais, como o teste de esforço físico, são:
• Todas as pessoas envolvidas no teste de esforço e na sua supervisão devem ter treinamento em reanimação cardiopulmonar básica (RCP) e,
preferencialmente, no suporte vital cardiovascular avançado (SVCA)
• Deve haver um médico disponível prontamente todas as vezes que estiver sendo realizado um teste de esforço máximo ou limitado pelos sintomas
em indivíduos de alto risco
• Os números de telefone para assistência emergencial devem ser colocados claramente perto de todos os telefones. Os dispositivos de comunicação
de emergência devem estar prontamente disponíveis e funcionando adequadamente
º Deve ser estabelecida uma pessoa para a realização da manutenção regular (i. e. , mensal e/ou determinada pelo hospital e/ou pelo protocolo do
estabelecimento) do equipamento de emergência e da manutenção regular de todas as substâncias farmacológicas
º Os relatos dos incidentes devem ser documentados claramente, incluindo a data e a hora do evento, a presença de testemunhas e o detalhamento
do cuidado emergencial médico fornecido. Devem ser preservadas cópias de todos os documentos no local, mantendo o sigilo a respeito das
pessoas lesionadas, e recomenda-se altamente a existência de um relato de acompanhamento após o incidente correspondente
• Se ocorrer uma emergência médica durante um teste de esforço físico, e/ou durante o treinamento em um estabelecimento de condicionamento
físico, o médico disponível mais próximo ou outro profissional treinado em RCP deve ser solicitado junto com o time de resposta à emergência e/ou
com os paramédicos (i. e. , se o exercício for conduzido fora do ambiente hospitalar). No caso de ambiente hospitalar, o médico ou o principal
membro da equipe de cuidado deve decidir se é necessário levar o paciente à unidade de tratamento intensivo, com base na avaliação se a emergência
fornece ameaça à vida ou não. Se não estiver disponível um médico e se houver qualquer possibilidade de desestabilização, o transporte para o
departamento de emergência deve ser feito imediatamente.
Circunstâncias especiais | Equipamentos de emergência e fármacos
Devem ser feitos registros documentando o funcionamento adequado de todo equipamento de emergência médica, como desfibriladores, DEA,
fornecimento de oxigênio e de sucção (i. e. , diariamente para todos os dias operacionais). Todo equipamento de emergência médica apresentando
mau funcionamento deve ser trancado ou removido imediatamente e as operações devem ser suspensas até que ele seja consertado e/ou substituído.
Além disso, as datas de vencimento dos agentes farmacológicos e outros suprimentos de apoio (p. ex., equipamento para acesso intravenoso, fluidos
intravenosos) devem ser mantidas documentadas e prontamente disponíveis para revisão.
Os equipamentos de emergência e os agentes farmacológicos devem estar disponíveis em qualquer área onde estiver sendo realizado teste de
esforço máximo em indivíduos de alto risco, como em programas de exercícios hospitalares. Apenas as pessoas autorizadas pela lei e pelos
bombeiros para utilizar certos equipamentos para emergências médicas (p. ex., desfibriladores, seringas, agulhas) e para administrar remédios podem
fazer isso de modo legal. Espera-se que essas pessoas estejam imediatamente disponíveis durante o teste de esforço físico máximo em indivíduos
com doença cardiovascular conhecida no estabelecimento de condicionamento físico. Para obter mais detalhes, o leitor deve procurar as diretrizes
sobre os laboratórios de exercício físico publicadas pela AHA.
5
Informação adicional sobre desfibriladores externos automáticos
Os DEA são dispositivos computadorizados sofisticados que fornecem instruções sonoras e visuais para orientar profissionais de saúde leigos na
desfibrilação segura da PCS com taquicardia/fibrilação ventricular sem pulso (FV). A desfibrilação precoce desempenha um papel crítico para a
reanimação bem-sucedida da PCS pelos seguintes motivos:
A FV é a PCS mais frequentemente vista
A desfibrilação elétrica é o tratamento para FV
Com o atraso da desfibrilação elétrica, a probabilidade de sucesso diminui rapidamente
A FV se deteriora até assístole em minutos.
De acordo com as Diretrizes da AHA de 2010 para RCP e com as Diretrizes do Cuidado Cardiovascular Emergencial, “os socorristas devem ser
capazes de realizar rapidamente a RCP com o uso de um DEA”.
4
Três componentes essenciais devem ocorrer nos momentos iniciais de uma parada
cardíaca, são eles:
Ativação do serviço médico de emergência local
RCP
Operação de um DEA.
Diretrizes gerais sobre desfibrilador externo automático
<>
Como os atrasos na RCP ou na desfibrilação reduzem a sobrevivência na PCS, a AHA encoraja a colocação e o uso de DEA em estabelecimentos
médicos e não médicos (p. ex., aeroportos, aeronaves, cassinos, estabelecimentos de saúde/aptidão).
4
Em ambientes hospitalares, a RCP e um DEA
devem ser administrados imediatamente em incidentes que envolvam parada cardíaca. Para eventos fora do hospital em que um DEA estiver
disponível, ele deve ser utilizado o mais rápido possível. A taxa de sobrevivência aumenta quando o uso de DEA é seguido pela RCP.
4
Para explicações mais detalhadas a respeito do papel cada vez maior dos DEA e do gerenciamento de várias emergências cardiovasculares,
procure as 2010 AHA Gidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
4
ou quaisquer atualizações subsequentes
da AHA.

1 .
2 .
3 .
4 .
5 .
6 .
7 .
8 .
Resumo
• Ter um sistema de resposta à emergência bem planejado em qualquer estabelecimento de exercícios é crítico para o fornecimento de um ambiente
seguro aos participantes e representa uma prática fundamental no gerenciamento de risco
• Os estabelecimentos que oferecem serviços de condicionamento físico devem ter sistemas e procedimentos de resposta à emergência que devem
ser revisados e praticados regularmente, incluindo documentação sobre essas atividades. Essas práticas devem capacitar a equipe a cuidar de
situações de primeiros socorros básicos e de eventos cardíacos emergenciais
• O sistema de resposta à emergência deve fornecer passos ou instruções específicos a respeito de como cada situação emergencial será administrada
e os papéis que cada membro da equipe desempenha em uma emergência
• Os estabelecimentos de condicionamento físico devem ter como parte de seus sistemas de resposta à emergência o acesso público a um programa
de desfibrilação.
É essencial reconhecer que apenas o equipamento de emergência não salva vidas. Todos os estabelecimentos de exercícios devem ter programas
e procedimentos de emergência escritos. Esses programas e procedimentos devem ser praticados regularmente ao longo do ano, nomeando membros
da equipe que devem ser treinados em RCP e que possam desempenhar o papel de socorristas durante as horas de operação do estabelecimento, e a
equipe deve ser treinada para reconhecer e responder a uma parada cardíaca, além de coordenar seu plano de emergência com o serviço médico de
emergência local.
Recursos on-line
Os links a seguir fornecem informações adicionais sobre o gerenciamento de risco na emergência. O leitor encontrará exemplos de planos para incidentes médicos/situações não emergenciais e para o uso de DEA
nas situações de exercícios; entretanto, os planos específicos devem ser adaptados de acordo com as necessidades individuais dos programas e com os padrões locais. O ACSM recomenda atenção particular para
as leis municipais, estaduais e federais que determinam as políticas e os procedimentos do gerenciamento de risco na emergência.
AED Implementation Guide (PDF):
1
http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=3027225AHA
OSHA: Emergency Action Plans:
6
http://www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document?p_id=9726&p_table=STANDARDS
Public Access Defibrillator Guidelines:
7
http://www.foh.dhhs.gov/whatwedo/AED/HHSAED.ASP
Todos os links foram acessados pela última vez em 22 de dezembro de 2010.
Referências bibliográficas
<>
AED Implementation Guide [Internet]. Dallas (TX): American Heart Association; [cited 2010 Dec 21]. Available from:
http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=3027225AHA
Balady GJ, Chaitman B, Driscoll D, et al. Recommendations for cardiovascular screening, staffing, and emergency policies at health/fitness facilities.
Circulation . 1998;97(22):2283–93.
Balady GJ, Chaitman B, Foster C, et al. Automated external defibrillators in health/fitness facilities: supplement to the AHA/ACSM Recommendations for
Cardiovascular Screening, Staffing, and Emergency Policies at Health/Fitness Facilities. Circulation . 2002;105(9):1147–50.
Field JM, Hazinski MF, Sayre MR, et al. Part 1: executive summary: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care. Circulation . 2010;122(18 Suppl 3):S640–56.
Myers J, Arena R, Franklin B, et al. Recommendations for clinical exercise laboratories: a scientific statement from the American Heart Association.
Circulation . 2009;119(24):3144–61.
Occupational Safety and Health Administration. Emergency Action Plans [Internet]. Washington (DC): U.S. Department of Labor, Occupational Safety and
Health Administration; [cited 2010 Dec 21]. Available from: http://www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document?
p_id=9726&p_table=STANDARDS
Public Access Defibrillation Guidelines [Internet]. Washington (DC): Office of Public Health and Science, Office of the Secretary, HHS and Office of
Governmentwide Policy, GSA; [cited 2010 Dec 21]. Available from: http://www.foh.dhhs.gov/whatwedo/AED/HHSAED.ASP
Tharrett SJ, Peterson JA, American College of Sports Medicine. ACSM’s Health/Fitness Facility Standards and Guidelines . 4th ed. Champaign (IL):
Human Kinetics; 2012. 256 p.

1
Este apêndice foi adaptado com a permissão de American College of Sports Medicine.
8

As tabelas do Apêndice C fornecem uma fonte para referência rápida sobre a realização e a interpretação de um eletrocardiograma (ECG). Cada uma
dessas tabelas deve ser utilizada como parte da realização de um perfil clínico amplo ao se tomarem decisões diagnósticas a respeito de um indivíduo.
Tabela C.1 Colocação dos eletrodos para as derivações bipolares dos membros e para as derivações aumentadas.
a
Derivação Colocação do eletrodo Superfície cardíaca observada
Derivação I Braço esquerdo (+), braço direito (–) Lateral
Derivação II Perna esquerda (+), braço direito (–) Inferior
Derivação III Perna esquerda (+), braço esquerdo (–) Inferior
aVR Braço direito (+) Nenhuma
aVL Braço esquerdo (+) Lateral
aVF Perna esquerda (+) Inferior
a
Modificações durante o exercício: os eletrodos dos membros são posicionados sobre as regiões infraclaviculares esquerda e direita para os
eletrodos dos braços e sobre os quadrantes inferiores esquerdo e direito do abdome para os eletrodos das pernas. Essa configuração de ECG
minimiza os artefatos gerados pelo movimento durante o exercício. Entretanto, as derivações dos membros colocadas sobre o torso devem ser
registradas para todos os traçados eletrocardiográficos, evitando erros de diagnóstico do traçado do ECG. As alterações mais comuns observadas
são aquelas produzidas pelo desvio do eixo para a direita e pela posição ereta, que podem obscurecer ou produzir ondas Q inferior ou anteriormente e
alterações na onda T ou no eixo QRS frontal, mesmo em pessoas normais.
2

,

4
Tabela C.2 Colocação dos eletrodos pré-cordiais.
Derivação Colocação do eletrodo Superfície cardíaca observada
V1 Quarto espaço intercostal, logo à direita da borda do esterno Septo
V2 Quarto espaço intercostal, logo à esquerda da borda do esterno Septo
V3 No ponto médio da linha reta entre V2 e V4 Anterior
V4 Sobre a linha clavicular média, no quinto espaço intercostal Anterior
V5 Sobre a linha axilar anterior e em um plano horizontal através de V4 Lateral
V6 Sobre a linha axilar média e em um plano horizontal através de V4 e V5 Lateral
Adaptada de Goldberger, 2006.
3
Tabela C.3 Passos para a interpretação de um eletrocardiograma.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Confira se a calibração (1 mV = 10 mm) e a velocidade do papel (25 mm · s–1) estão corretas
Verifique a frequência cardíaca e determine o ritmo cardíaco
Meça os intervalos (PR, QRS, QT)
Determine o eixo QRS médio e o eixo médio da onda T nas derivações dos membros
Procure por anomalias morfológicas na onda P, no complexo QRS, no segmento ST, na onda T e na onda U (p. ex., alargamento da câmara, atrasos de condução, infarto, alterações de repolarização)
Interprete o ECG atual
Compare o ECG atual com ECG anteriores disponíveis
Ofereça conclusão, correlação clínica e recomendações
Tabela C.4 Eletrocardiograma de repouso | Limites normais.
Parâmetro Limites normais Anormal se: Possível(is) interpretação(ões)
a
Frequência cardíaca 60 a 100 batimentos · min
–1
< 60 batimentos · min
–1
Bradicardia
> 100 batimentos · min
–1
Taquicardia
Onda P < 0,11 s Larga e entalhada (> 0,11 s) nas derivações I,
II, aVL, V4 –V6 e invertida em V1
Hipertrofia atrial esquerda
< 2,5 mm de altura Com pico (< 2,5 mm de altura) nas derivações
II, III e aVF e para cima em V1
Hipertrofia atrial direita
Com pico e larga nas derivações I, II, III, aVL,
aVF, V4 –V6 e bifásica em V1
Hipertrofia atrial combinada
Intervalo PR 0,12 a 0,20 s < 0,12 s Pré-excitação (i. e. , W-P-W ou L-G-L)
> 0,20 s Bloqueio AV de primeiro grau
Duração QRS Até 0,10 s Se ≥ 0,11 s Anomalia de condução (i. e. , bloqueio de ramo
incompleto ou completo, W-P-W, ACIV ou
marca-passo eletrônico)
Intervalo QT Depende da frequência QTc longo Efeitos de fármacos, anomalias eletrolíticas ou
isquemia
QT normal = , em que K = 0,37 para homens e
crianças e 0,40 para mulheres
QTc curto Efeito de digitálicos, hipercalcemia ou
hipermagnesemia
Eixo QRS – 30 a +110° < – 30° Desvio no eixo esquerdo (i. e. , aumento da
câmara, hemibloqueio ou infarto do miocárdio)
> + 110° Desvio no eixo direito (i. e. , HVD, doença
pulmonar ou infarto do miocárdio)
Indeterminado Todas as derivações dos membros são
transicionais
Onda T Para cima nas derivações I, II e V5–V6; invertida em aVR;
achatada, invertida ou bifásica em III, V1 –V2
Para cima, invertida ou bifásica sozinha ou com
alterações no segmento ST
Pode ser uma variação normal; uma isquemia
ou causada por condições fisiológicas
(alterações posturais, respiração, fármacos)
Eixo T Geralmente na mesma direção do eixo QRS O eixo T (vetor) tipicamente se encontra
desviado para fora da área da lesão (i. e.,
isquemia, bloqueio de feixe ou hipertrofia)
Alargamento de câmara, isquemia, efeito de
fármacos ou distúrbios eletrolíticos

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Segmento ST Geralmente na linha isoelétrica (segmento PR) ou próximo
a 1 mm dela
Elevação do segmento ST Variante normal (repolarização precoce), lesão,
isquemia, pericardite ou anomalia eletrolítica
O ST pode estar aumentado até 1 a 2 mm nas derivações
V1 –V4 (5)
Depressão do segmento ST 80 ms após o ponto
J
Lesão, isquemia, anomalia eletrolítica, efeito
de fármacos ou uma variação normal
Onda Q < 0,04 s e < 25% da amplitude da onda R (exceto nas
derivações III e V1 )
> 0,04 s e/ou > 25% da amplitude da onda R
(exceto nas derivações III e V1 )
Infarto do miocárdio ou pseudoinfarto (como
aumento de câmara, anomalias de condução,
W-P-W, DPOC ou cardiomiopatia)
Zona de transição Em geral entre V2 -V4 Antes de V2 Rotação no sentido anti-horário (transição
precoce)
Depois de V4 Rotação no sentido horário (transição tardia)
a
Se sustentado por outros eletrocardiogramas e com critérios clínicos relacionados. AV = atrioventricular; DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica;
ACIV = atraso de condução intraventricular; L-G-L = síndrome de Lown-Ganong-Levine; QTc = QT corrigido pela frequência cardíaca; HVD = hipertrofia
ventricular direita; W-P-W = síndrome de Wolff-Parkinson-White.
Tabela C.5 Critérios eletrocardiográficos de Estes para a determinação da hipertrofia ventricular esquerda (HVE).
Pontos
Qualquer um dos seguintes.
R ou S na derivação no membro ≥ 20 mm
Onda S em V1 , V2 , V3 ≥ 25 mm
Onda R em V4 , V5 , V6 ≥ 25 mm 3
Qualquer deslocamento ST
Alterações típicas na região ST-T
3
1
LAD (left anterior descending ), ramo descendente anterior esquerdo > 15° 2
Intervalo QRS > 0,09 s 1
Deflexão intrinsecoide > 0,04 s 1
Força P terminal em V1 > 0,04 3
Total (HVE > 5 pontos, HVE provável > 4 pontos) 13
Adaptada com a permissão de Wagner, Marriott, 1994.
7
Tabela C.6 Critérios eletrocardiográficos de Scott para a determinação da hipertrofia ventricular esquerda.
Qualquer um dos listados abaixo
S em V1 ou V2 + R em V5 ou V6 ≥ 35 mm
R em V5 ou V6 ≥ 26 mm
R + S em qualquer derivação V ≥ 45 mm
R em I + S em III ≥ 25 mm
R em aVL ≥ 7,5 mm

R em aVF ≥ 20 mm
S em aVR ≥ 14 mm
Adaptada com a permissão de Wagner, Marriott, 1994.
7
Tabela C.7 Localização de infartos transmurais
a
(localização da onda Q diagnóstica).
Derivações ECG típicas Localização do infarto
V1 –V3 Anterosseptal
V3 –V4 Anterior localizado
V4 –V6 , I, aVL Anterolateral
V1 –V6 Anterior extenso
I, aVL Lateral alto
II, III, aVF Inferior
V1 –V2 Septal ou posterior verdadeiro (R/S > 1)
V1 , V3R , V4R Ventricular direito
a
Quando as ondas Q diagnósticas estão presentes nas derivações inferiores e a onda R é maior do que a onda S em V1 ou em V2 , isso pode refletir a
presença de extensão posterior de um infarto miocárdico inferior. V3R , V4R = derivações pré-cordiais direitas.
Tabela C.8 Batimentos ectópicos supraventriculares versus ventriculares.
a
Parâmetro
Supraventricular (condução
normal)
Supraventricular (condução
anormal) Ventricular
Complexo QRS Duração Até 0,10 s ≥ 0,11 s ≥ 0,11 s
Configuração Normal QRS largo, em geral com vetor inicial
não alterado
QRS largo, frequentemente com
vetor inicial anormal
Onda P precede QRS QRS em geral não precedido por
uma onda P
Onda P - Presente ou ausente, porém
relacionada com QRS
Presente ou ausente, porém
relacionada com QRS
Presente ou ausente, porém não
relacionada com QRS
Ritmo - Em geral menor do que a pausa
compensatória
Em geral menor do que a pausa
compensatória
Em geral é a pausa compensatória
a
Existem vários critérios eletrocardiográficos que tentam distinguir contrações ventriculares prematuras (CVP) de uma condução anormal.
1,6
O
principal problema clínico é o paciente com grande taquicardia em QRS. Essas taquicardias podem ser ventriculares ou supraventriculares com
condução anormal. Geralmente, a taquicardia ventricular é caracterizada por deslocamento significativo no eixo do plano frontal. Em contraste, QRS
largo (taquicardia supraventricular) se mantém próximo ao eixo na ausência dessa arritmia. Uma boa regra prática é que qualquer taquicardia com
QRS largo em um paciente com doença cardíaca ou com um histórico de insuficiência cardíaca provavelmente é uma taquicardia ventricular,
especialmente se for identificada uma dissociação atrioventricular (AV).
Tabela C.9 Bloqueio atrioventricular.
Interpretação Relação da onda P com QRS Intervalo PR Intervalo R-R
Bloqueio atrioventricular (AV) de primeiro grau1:1 > 0,20 s Regular ou segue o intervalo P-P

•
°
°
1 .
2 .
3 .
4 .
5 .
6 .
7 .
Bloqueio AV de segundo grau: Mobitz I
(Wenckebach)
> 1:1 Torna-se progressivamente mais comprido,
até que uma onda P não consegue conduzir
Encurta progressivamente; pausa menor do
que dois outros ciclos
Bloqueio AV de segundo grau: Mobitz II > 1:1 Constante, porém sem a queda súbita de QRSRegular, exceto pela pausa, o que em geral
torna dois outros ciclos iguais
Bloqueio AV de terceiro grau Nenhuma Variável, porém o intervalo P-P é constante Em geral regular (ritmo de escape)
Tabela C.10 Dissociação atrioventricular.
a
Tipo de dissociação
atrioventricular (AV)
Eletrofisiologia Exemplo Significância Comentário
Dissociação AV resultante de
bloqueio AV completo
Bloqueio AV Ritmo sinusal com bloqueio AV
completo
Patológica Onda P e complexos QRS não
relacionados
Intervalo P-P é mais curto do que o
intervalo R-R
Dissociação AV por omissão
causando interferência
Alentecimento do marca-passo
primário ou dominante com o
escape de um marca-passo
subsidiário
Bradicardia sinusal com ritmo de
escape juncional
Fisiológica Onda P e complexos QRS não
relacionados
Intervalo P-P é mais longo do que o
intervalo R-R
Dissociação AV por usurpação Aceleração de um marca-passo
subsidiário usurpando o controle dos
ventrículos
Ritmo sinusal com AV juncional ou
taquicardia ventricular
Fisiológica Onda P e complexos QRS não
relacionados
Intervalo P-P é mais longo do que o
intervalo R-R
Combinação Bloqueio AV e interferência Fibrilação atrial com aceleração do
marca-passo juncional AV e bloqueio
abaixo desse marca-passo
Patológica Onda P e complexos QRS não
relacionados
a
O que significa dissociação AV? Quando átrios e ventrículos contraem independentemente, suas contrações estão “dissociadas” e ocorre a
dissociação AV. Assim, as ondas P e os complexos QRS no eletrocardiograma (ECG) não se relacionam. A dissociação AV pode ser completa ou
incompleta, transiente ou permanente. As causas da dissociação AV são o bloqueio e a interferência e ambos podem estar presentes no mesmo
ECG. O bloqueio está associado a um estado patológico de refratariedade, impedindo que o impulso do marca-passo primário alcance a câmara
inferior. Um exemplo disso é o ritmo sinusal com bloqueio AV completo. A interferência é resultado da alentecimento do marca-passo primário ou da
aceleração de um marca-passo subsidiário. O impulso da câmara inferior “interfere” com a condução, produzindo refratariedade fisiológica e o
resultado é a dissociação AV. Um exemplo disso é o ritmo sinusal com AV juncional ou a taquicardia ventricular sem condução retrógrada no átrio.
Deve ser feita distinção clara entre bloqueio e interferência.
Resumo
A intenção do Apêndice C é ser um guia rápido para a interpretação eletrocardiográfica. Para obter mais informações a respeito da interpretação de
ECG, o leitor deve buscar:
ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, Seventh edition
6
Dubin’s Rapid Interpretation of EKG’s: An Interactive Course .
1
Referências bibliográficas
<>
Dubin D. Rapid Interpretation of EKG’s: An Interactive Course . 6th ed. Tampa (FL): Cover Publications; 2000. 368 p.
Gamble P, McManus H, Jensen D, Froelicher V. A comparison of the standard 12-lead electrocardiogram to exercise electrode placements. Chest .
1984;85(5):616–22.
Goldberger AL. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach . 7th ed. Philadephia (PA): Mosby Elsevier; 2006. 337 p.
Jowett NI, Turner AM, Cole A, Jones PA. Modified electrode placement must be recorded when performing 12-lead electrocardiograms. Postgrad Med J .
2005;81(952):122–5.
Menown IB, Mackenzie G, Adgey AA. Optimizing the initial 12-lead electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction. Eur Heart J .
2000;21(4):275–83.
Swain DP, American College of Sports Medicine. ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 7th ed. Baltimore (MD):
Lippincott Williams & Wilkins; 2014.
Wagner GS, Marriott HJL. Marriott’s Practical Electrocardiography . 9th ed. Baltimore (MD): Williams & Wilkins; 1994. 434 p.

Colaboradores da oitava edição

Kelli Allen, PhD
VA Medical Center
Durham, North Carolina
Lawrence E. Armstrong, PhD, FACSM
University of Connecticut
Storrs, Connecticut
Gary J. Balady, MD
Boston University School of Medicine
Boston, Massachusetts
Michael J. Berry, PhD, FACSM
Wake Forest University
Winston-Salem, North Carolina
Craig Broeder, PhD, FACSM
Benedictine University
Lisle, Illinois
John Castellani, PhD, FACSM
U.S. Army Research Institute of
Environmental Medicine
Natick, Massachusetts
Bernard Clark, MD
St. Francis Hospital and Medical Center
Hartford, Connecticut
Dawn P. Coe, PhD
Grand Valley State University
Allendale, Michigan
Michael Deschenes, PhD, FACSM
College of William and Mary
Willamsburg, Virginia
J. Andrew Doyle, PhD
Georgia State University
Atlanta, Georgia
Barry Franklin, PhD, FACSM
William Beaumont Hospital
Royal Oak, Michigan
Charles S. Fulco, ScD
U.S. Army Research Institute of
Environmental Medicine
Natick, Massachusetts
Carol Ewing Garber, PhD, FACSM
Columbia University
New York, New York
Paul M. Gordon, PhD, FACSM

University of Michigan
Ann Arbor, Michigan
Sam Headley, PhD, FACSM
Springfield College
Springfield, Massachusetts
John E. Hodgkin, MD
St. Helena Hospital
St. Helena, California
John M. Jakicic, PhD, FACSM
University of Pittsburgh
Pittsburgh, Pennsylvania
Wendy Kohrt, PhD, FACSM
University of Colorado — Denver
Aurora, Colorado
Timothy R. McConnell, PhD, FACSM
Bloomsburg University
Bloomsburg, Pennsylvania
Kyle McInnis, ScD, FACSM
University of Massachusetts
Boston, Massachusetts
Miriam C. Morey, PhD
VA and Duke Medical Centers
Durham, North Carolina
Stephen Muza, PhD
U.S. Army Research Institute of
Environmental Medicine
Natick, Massachusetts
Jonathan Myers, PhD, FACSM
VA Palo Alto Health Care System/
Stanford University
Palo Alto, California
Patricia A. Nixon, PhD, FACSM
Wake Forest University
Winston-Salem, North Carolina
Jeff Rupp, PhD
Georgia State University
Atlanta, Georgia
Ray Squires, PhD, FACSM
Mayo Clinic
Rochester, Minnesota
Clare Stevinson, PhD
University of Alberta
Edmonton, Canada
Scott Thomas, PhD
University of Toronto
Toronto, Canada
Yves Vanlandewijck, PhD
Katholieke Universiteit Leuven
Leuven, Belgium
Colaboradores da sétima edição
Lawrence E. Armstrong, PhD, FACSM
Professor, Department of Kinesiology
Human Performance Laboratory
University of Connecticut
Storrs, Connecticut
Gary J. Balady, MD
Co-Director, Noninvasive Cardiac Labs
Boston Medical Center
Professor of Medicine

Boston University School of Medicine
Boston, Massachusetts
Michael J. Berry, PhD, FACSM
Professor, Department of Health and
Exercise Science
Wake Forest University
Winston-Salem, North Carolina
Shala E. Davis, PhD, FACSM
Associate Professor, Department of
Movement Studies and
Exercise Science
East Stroudsburg University
East Stroudsburg, Pennsylvania
Brenda M. Davy, PhD, RD, LD
Assistant Professor, Department of Human
Nutrition, Foods and Exercise
Virginia Polytechnic Institute and State University
Blacksburg, Virginia
Kevin P. Davy, PhD, FACSM
Associate Professor, Department of Human
Nutrition, Foods, and Exercise
Virginia Polytechnic Institute and State University
Blacksburg, Virginia
Barry A. Franklin, PhD, FACSM
Director, Cardiac Rehabilitation and
Exercise Laboratories
Beaumont Rehab and Health Center
William Beaumont Hospital
Royal Oak, Michigan
Professor of Physiology
Wayne State University
Detroit, Michigan
Neil F. Gordon MD, PhD, MPH, FACSM
President, Intervention Center for
Heart Disease Prevention
St. Joseph’s/Candler Health System
Savannah, Georgia
I-Min Lee, MD, ScD
Associate Professor, Department of Medicine
Harvard Medical School
Associate Epidemiologist, Department of
Preventive Medicine
Brigham and Women’s Hospital
Boston, Massachusetts
Timothy R. McConnell, PhD, FACSM
Assistant Professor Coordinator, Graduate
Student Department of Science and Athletics
Bloomsburg University
Bloomsburg, Pennsylvania
Jonathan N. Myers, PhD, FACSM
Clinical Assistant Professor of Medicine
Department of Cardiology
Stanford University
Palo Alto VA Health Care System
Palo Alto, California
Francis X. Pizza, PhD
Professor
Department of Kinesiology
The University of Toledo
Toledo, Ohio
Thomas W. Rowland, MD, FACSM
Professor, Department of Pediatrics
Tufts University School of Medicine

Boston, Massachusetts
Director, Pediatric Cardiology
Bay State Medical Center
Springfield, Massachusetts
Kerry Stewart, EdD, FACSM
Associate Professor of Medicine
Division of Cardiology
Director, Johns Hopkins Heart Health
Johns Hopkins Bayview Medical Center
Baltimore, Maryland
Paul D. Thompson, MD, FACSM
Director, Preventive Cardiology
Hartford Hospital
Hartford, Connecticut
Janet P. Wallace, PhD, FACSM
Professor and Director of Adult Fitness
Department of Kinesiology
Indiana University
Bloomington, Indiana
Tags
prescrição de exercícios
Categories
General
Download
Download Slideshow Get the original presentation file
Quick Actions
Statistics
  • Views 54,090
  • Slides 184
  • Favorites 89
  • Age 3205 days
Related Slideshows
Pray For The Peace Of Jerusalem and You Will Prosper 22
Pray For The Peace Of Jerusalem and You Will Prosper
RodolfoMoralesMarcuc
41 views
Don_t_Waste_Your_Life_God.....powerpoint 26
Don_t_Waste_Your_Life_God.....powerpoint
chalobrido8
45 views
VILLASUR_FACTORS_TO_CONSIDER_IN_PLATING_SALAD_10-13.pdf 31
VILLASUR_FACTORS_TO_CONSIDER_IN_PLATING_SALAD_10-13.pdf
JaiJai148317
40 views
Fertility awareness methods for women in the society 14
Fertility awareness methods for women in the society
Isaiah47
38 views
Chapter 5 Arithmetic Functions Computer Organisation and Architecture 35
Chapter 5 Arithmetic Functions Computer Organisation and Architecture
RitikSharma297999
37 views
syakira bhasa inggris (1) (1).pptx....... 5
syakira bhasa inggris (1) (1).pptx.......
ourcommunity56
39 views
View More in This Category