DISFAGIA, P EXPOSICIÓN POSGRADO EN HNAAA

DISFAGIA, P EXPOSICIÓN POSGRADO EN HNAAA

1. ABORDAJE: DISFAGIA INT. MED: ALEXIS VÁSQUEZ VILLALOBOS ‹#› HOSPITAL NACIONAL “ALMANZOR AGUINAGA ASENJO” SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

2. Introducción La disfagia es un síntoma de alarma que exige evaluación y terapia inmediatas. Dificultad en el paso de sólidos o líquidos desde la cavidad oral hasta el estómago. Puede ser causada por anomalías estructurales o funcionales. ‹#›

3. Definición Disfagia: Sensación subjetiva de dificultad o anormalidad al tragar. Odinofagia: Dolor al tragar. Globus: Sensación no dolorosa de un nudo, opresión, cuerpo extraño o bolo alimentario retenido en la faringe o área cervical Por lo general, la paciente viene con la queja de Molestias en la garganta Sensación de retención Dificultad absoluta para tragar ‹#›

4. EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia estimada: 10-22% en adultos mayores de 50 años en EE. UU. En la población general, entre 10% y 20%. Incidencia aumenta con la edad, pero no debe atribuirse al envejecimiento normal; siempre requiere evaluación. Más prevalente en pacientes hospitalizados (14-18%) y en residencias de mayores (30-60%) Importancia Mayor riesgo de aspiración y neumonía por aspiración. Malnutrición y deshidratación. Aumento de la morbilidad y mortalidad. Impacto significativo en la calidad de vida, llevando a aislamiento social, frustración y ansiedad ‹#›

5. FASES DE DEGLUCION Fase oral masticación salivación movimientos de la lengua/paladar blando Fase faríngea Cierre de la cavidad oral/nasofaringe/laringe Apertura de la cricofaringe Fase esofágica propulsión involuntaria del bolo ‹#›

6. ‹#› stage I stage II

7. ‹#› stage III

8. ETIOLOGÍA Dividida en Preesofágica (es decir, debido a una alteración en la fase oral o faríngea de la deglución) Esofágica (cuando la alteración se produce en la fase esofágica) ‹#›

9. Causas pre-esofágicas Fase oral L os alimentos deben masticarse, lubricarse con saliva, convertirse en bolo alimenticio mediante el movimiento de la lengua y luego ser empujados hacia la faringe mediante la elevación de la lengua contra el paladar duro. Cualquier alteración en estos procesos causará disfagia. Anomalías se deben a: Incapacidad para retener el alimento en la boca anteriormente debido a la reducción del cierre labial. Incapacidad para formar/retener un bolo alimenticio o residuo en el suelo de la boca debido a la reducción del rango de movimiento o coordinación de la lengua. ‹#›

10. Incapacidad para alinear los dientes debido a la reducción del movimiento mandibular. Entrada de alimento en el surco anterior o presencia de residuos en el surco anterior debido a la reducción de la tensión o el tono labial. Entrada de alimento en el surco lateral o presencia de residuos en el surco lateral debido a la reducción de la tensión o el tono bucal. Posición de sujeción anormal o caída de material al suelo de la boca debido a la protrusión lingual o a un control lingual reducido. Inicio tardío de la deglución oral debido a la apraxia de la deglución o a una disminución de la sensibilidad oral. Movimiento de búsqueda o incapacidad para organizar los movimientos linguales debido a la apraxia de la deglución. ‹#›

11. Movimiento lingual hacia adelante para iniciar la deglución debido a la protrusión lingual. Residuos de comida en la lengua debido a la reducción del rango de movimiento o la fuerza lingual. Contracción lingual alterada (peristalsis) debido a la descoordinación lingual. Contacto incompleto entre la lengua y el paladar debido a la reducción de la elevación lingual. Incapacidad para triturar el material debido a la reducción de la elevación lingual. Adherencia de los alimentos al paladar duro debido a la reducción de la elevación lingual o la reducción de la fuerza lingual. ‹#›

12. Etiología de la fase oral Congenita paladar hendido, tiroides lingual Inflamatoria estomatitis, glositis, úlcera, sialoadenitis, artritis de la ATM, angina de Ludwig, trismo, dental Trauma # maxilar/mandíbula, mordedura de mejilla/lengua, envenenamiento corrosivo Neurologica ECV (50%), Parkinson, demencia, Esclerosis multiple. ELA Parálisis: palatina/ lingual/facial; espasmo: trismo/tétanos Neoplásica papiloma, tumores salivales, ránula, carcinoma, tumores mandibulares, etc. miscellaneous xerostomía-nutricional/radioterapia ‹#›

13. ‹#› Ulcera lingual Ludwing’s Angina

14. ‹#›

15. Fase faríngea: Los alimentos deben ingresar a la faringe y luego dirigirse hacia la abertura esofágica. Se deben cerrar todas las comunicaciones no deseadas hacia la nasofaringe, la laringe y la cavidad oral. Anomalías se deben a: Retraso en la deglución faríngea Penetración nasal durante la deglución debido a un cierre velofaríngeo reducido Pseudoepiglotis (después de una laringectomía total): pliegue de mucosa en la base de la lengua ‹#›

16. Osteofitos cervicales Recubrimiento de las paredes faríngeas tras la deglución debido a la reducción bilateral de la contracción faríngea Residuos valvulares debido a la reducción del movimiento posterior de la base de la lengua Recubrimiento en una depresión de la pared faríngea debido a tejido cicatricial o bolsa faríngea Residuos en la parte superior de la vía aérea debido a la reducción de la elevación laríngea Aspiración durante la deglución debido a la reducción del cierre laríngeo Estasis de residuos en los senos piriformes debido a la reducción de la presión laríngea anterior Retraso del tiempo de tránsito faríngeo ‹#›

17. Etiología de la fase faríngea Congenita divertículo faríngeo (divertículo de Zenker) Inflamatoria faringitis, amigdalitis, anginas, absceso retro/parafaríngeo, laringitis tuberculosa, epiglotitis aguda, etc. Trauma Intoxicación corrosiva, trauma iatrogénico, accidentes de tráfico Neurologica espasmo cricofaríngeo, parálisis VC (aspiración), tétanos, etc. Neoplasica benignos: tumores salivales, papiloma, etc., malignos: aprox. amígdala/base de la lengua/hipofaringe/laringe, tumores salivales, etc. miscellaneous Síndrome de Plummer-Wilson, globo histérico ‹#›

18. Amigdalitis exudativa NM hipofaringe

19. ‹#›

20. Otras causas de disfagia orofaríngea - neuromiogénica Accidente cerebrovascular Traumatismo craneoencefálico Enfermedad de Parkinson y parkinsonismo Esclerosis lateral amiotrófica Esclerosis múltiple Miastenia gravis Miopatías (inflamatorias, metabólicas) ‹#›

21. Causas esofágicas: la lesión puede estar en la luz, en la pared o fuera de la pared del esófago. Anomalías estructurales Estenosis inflamatorias y/o fibróticas pépticas cáusticas inducidas por pastillas inducidas por radiación ‹#›

22. Anillos y membranas mucosas Anillo de Schatzki Esófago multianular (esofagitis eosinofílica) carcinoma Primario (escamoso, adenocarcinoma) Secundario (p. ej., mama, melanoma) ‹#›

23. Trastornos relacionados con enfermedades sistémicas Pénfigo y penfigoide Liquen plano Esclerodermia (multifactorial) Lesiones intramurales Leiomioma Tumor de células granulares ‹#›

24. Lesiones extramurales Arteria subclavia derecha aberrante (disfagia lusoria) Masas mediastínicas Carcinoma bronquial Anormalidades anatómicas hernia hiatal divertículo esofágico ‹#›

25. Anormalidades en la motilidad Acalasia y trastornos similares a la acalasia Acalasia idiopática (clásica) Trastornos atípicos de la relajación del esfínter esofágico inferior Enfermedad de Chagas Pseudoacalasia ‹#›

26. NM Esofágico Enfermedad por reflujo gastroesofágico

27. Cuerpo extraño Acalasia

28. Diferencias Clínicas ‹#›

29. Historia clinica y evaluacion Obtener una historia clínica detallada es vital para evaluar la disfagia. La historia clínica revelará Proceso fisiopatológico subyacente. Localización anatómica del problema en la mayoría de los pacientes (80%) Determinar si las anomalías radiográficas o endoscópicas detectadas posteriormente son relevantes o incidentales. ‹#›

30. Se deben cumplir tres objetivos fundamentales al realizar una historia de disfagia Para establecer si realmente existe disfagia; es decir, para distinguir la disfagia verdadera de la Sensación de globo (entre comidas) Xerostomía: Pérdida de las propiedades lubricantes y del estímulo Odinofagia: Transitoria en comparación con la disfagia, y persiste solo durante los 15 a 30 segundos que tarda un bolo en atravesar el esófago ‹#›

31. Para determinar si el sitio del problema es esofágico o faríngeo. Para distinguir una anomalía estructural de un trastorno motor. La historia clínica también determinará si el siguiente procedimiento diagnóstico debe ser una endoscopia , un estudio de deglución con bario o una manometría esofágica. En algunos casos difíciles, puede ser necesario realizar las tres técnicas de diagnóstico para establecer un diagnóstico preciso. ‹#›

32. ¿Dónde está el sitio de retención del bolo? La retención del bolo retroesternal indica que el trastorno se encuentra en el esófago . Sin embargo, la percepción del paciente de una aparente retención del bolo en el cuello tiene baja especificidad diagnóstica, y la localización cervical per se no ayuda al médico a distinguir las causas faríngeas de las esofágicas de la disfagia. Referencia viscerosomática, en el 30% de los casos el sitio percibido de retención está por encima de la escotadura supraesternal cuando la retención real está dentro del esófago. ‹#›

33. ¿El paciente informa síntomas que predicen disfunción orofaríngea? Hay cuatro síntomas que tienen alta especificidad para la disfunción orofaríngea: Retraso o ausencia en el inicio de la deglución orofaríngea Regurgitación posnasal deglutoria o salida de líquido por la nariz durante la deglución Tos deglutoria indicativa de aspiración Necesidad de tragar repetidamente para lograr una eliminación satisfactoria del material ingerido de la hipofaringe ≥ 4 están presentes, entonces la causa de la disfagia es probablemente orofaríngea , ya sea estructural o neuromiogénica. ‹#›

34. Disfagia orofaríngea vs. esofágica ‹#›

35. Diferenciación esofágica: trastorno mecánico vs. trastorno de la motilidad ¿La disfagia es para sólidos o líquidos? T rastorno motor: Disfagia para líquidos y sólidos Trastornos estructurales: Disfagia solo para sólidos Una vez que un bolo sólido se impacta, el paciente referirá disfagia para líquidos y sólidos. ‹#›

36. Motilidad - características Tres características cardinales de la dismotilidad: Disfagia (para sólidos y líquidos) Dolor torácico Regurgitación La regurgitación durante las comidas, así como la regurgitación espontánea entre comidas o por la noche, es muy indicativa de dismotilidad. A diferencia de la regurgitación relacionada con la ERGE, el líquido regurgitado en pacientes con dismotilidad esofágica generalmente no es nocivo para el gusto. ‹#›

37. Además, el espasmo o la acalasia suelen causar dolor torácico Intenso o opresivo, puede ser indistinguible de la acidez típica del reflujo. El dolor suele presentarse durante las comidas, pero puede ser bastante impredecible y esporádico o nocturno. Beber antiácidos o incluso agua puede aliviar el dolor relacionado con la dismotilidad, lo que dificulta aún más su distinción con el dolor relacionado con el reflujo. ‹#›

38. ¿Cuánto tiempo lleva presente la disfagia? ¿Es intermitente? ¿Es progresiva? Disfagia + progresión lenta y prolongada, especialmente en un contexto de reflujo, sugiere una estenosis péptica. Gravedad de la pirosis se correlaciona poco con el daño de la mucosa esofágica. Pacientes con alteraciones mucosas graves, como estenosis y síndrome de Barrett, podrían haber tenido pirosis mínima o nula en el pasado inmediato. ‹#›

39. Un historial breve de disfagia , especialmente con progresión rápida (semanas o meses) y pérdida de peso , es altamente indicativo de cáncer de esófago. La disfagia prolongada , intermitente y no progresiva , exclusivamente para sólidos , es indicativa de una lesión estructural fija Anillo esofágico distal o la membrana mucosa esofágica proximal. ‹#›

40. ‹#›

41. EXAMEN FISICO Examen físico para disfagia: Nivel de alerta y estado cognitivo del paciente, incluyendo signos vitales. Examen de los nervios craneales V y VII-XII. Examen completo del cuello y el tórax, incluyendo evaluación de los ganglios linfáticos cervicales (si están presentes). Evaluación de la voz. Observación directa del cierre labial y mandibular, masticación, movilidad y fuerza lingual, elevación palatina y laríngea, salivación y sensibilidad oral. Inspección de la cavidad oral y la faringe. ‹#›

42. Examen del paladar blando para determinar la posición y la simetría durante la fonación y en reposo. Evaluación de la elevación faríngea colocando dos dedos sobre la laringe y evaluando el movimiento durante la deglución voluntaria. Examen del reflejo nauseoso acariciando la mucosa faríngea con un depresor lingual. Observación directa del acto de deglución. Como mínimo, observe al paciente mientras bebe unos cuantos onzas de agua. Si es posible, evalúe la ingesta de alimentos de diferentes texturas. Después de la deglución, observe al paciente durante un minuto o más para ver si presenta una respuesta de tos retardada. ‹#›

43. Examinar p iel para detectar características de trastornos del tejido conectivo, en particular esclerodermia y síndrome CREST (calcinosis, fenómeno de Raynaud, dismotilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasia). Debilidad o atrofia muscular puede ser evidente si hay miositis, y esta puede superponerse con otros trastornos del tejido conectivo que afectan el esófago. Buscar signos de desnutrición, pérdida de peso y complicaciones pulmonares por aspiración. ‹#›

44. Analisis Análisis de sangre: para detectar Afecciones infecciosas o inflamatorias Estado nutricional Desequilibrio hidroelectrolítico Función tiroidea: para detectar disfagia asociada con hipotiroidismo o hipertiroidismo Radiografía Radiografía de tórax: mediastino, estado cardíaco y pulmonar, neumonía por aspiración, también para descartar enfermedades secundarias. ‹#›

45. Radiografía lateral de tejidos blandos del cuello: p ara detectar lesiones en los tejidos blandos del espacio poscricoideo o retrofaríngeo, ensanchamiento prevertebral, osteofitos, cuerpos extraños, etc. Deglución de bario TAC: para evaluar lesiones de masa en el cuello RM: útil ante sospecha de trastornos neurológicos Delimitación de lesiones de masa en el cerebro Evaluación de procesos degenerativos en el cerebro y la médula espinal ‹#›

46. Deglucion de bario Acalasia Sindrome de Plummer Vinson

47. Endoscopia laringoscopia directa nasofaringoscopia flexible broncoscopia esofagoscopia Permite el examen directo de la mucosa faríngea y esofágica Permite la biopsia. ‹#›

48. Pruebas especiales Estudio Videofluoroscópico de la Deglución (VFSS) Deglución de Bario Modificada (MBS) Estudio definitivo para la evaluación del mecanismo de deglución Ttiliza diferentes consistencias de bario y alimentos simulados Evalúa la anatomía y la motilidad faríngea y puede evaluar todas las fases de la deglución Superior a la FEES para evaluar la fase oral y la aspiración ‹#›

49. Evaluación endoscópica de fibra óptica de la deglución (FEES) Uso de laringoscopio transnasal Colorante alimentario con tinte líquido azul, visible directamente a través del endoscopio. Ventajas: permite detectar pérdida prematura del bolo, penetración laríngea, aspiración traqueal y residuos faríngeos. Desventajas: no permite observar el movimiento de las estructuras esenciales de la vía alimentaria. FEES puede ser útil cuando la ecografía transnasal (VFSS) no es factible (p. ej., en pacientes críticos o en pacientes en UCI que no pueden ser trasladados a la sala de fluoroscopia). ‹#›

50. Manometría esofágica Evalúa la función motora del esófago Introduce un catéter con varias sondas electrónicas de presión en el estómago para medir las contracciones esofágicas y definir las respuestas esofágicas superior e inferior a la deglución. Ventajas: Sensoriza la actividad muscular. Identifica fallos sutiles en la generación de presión o hiperfuncionamiento de los esfínteres. Ayuda a diagnosticar con precisión la ubicación de la disfunción. ‹#›

51. Monitorización del pH esofágico Criterios estándar para el diagnóstico de la enfermedad por reflujo Se inserta una sonda nasogástrica en el esófago del paciente para registrar los niveles de pH. Estos niveles se comparan con el historial de síntomas del paciente durante 24 horas para determinar si el reflujo ácido contribuye a sus síntomas. Electromiografía de deglución y laríngea Gammagrafía ‹#›

52. Manejo Individualizado y adaptado a la etiología subyacente. Objetivos: Reducir la morbilidad y mortalidad (principalmente por aspiración y neumonía). Prevenir malnutrición y deshidratación. Mejorar la calidad de vida del paciente. Enfoque multidisciplinario esencial: Gastroenterólogos, neurólogos, cirujanos, logopedas, dietistas, enfermeras ‹#›

53. Manejo Rehabilitación de la Deglución: Sugerida para disfagia orofaríngea leve (ej. post-ACV, trauma, enfermedades neurodegenerativas). Incluye ejercicios de fortalecimiento muscular y entrenamiento de habilidades. Maniobras Compensatorias: Inclinación de la cabeza, mentón pegado al pecho, deglución supraglótica. Modificaciones Dietéticas: Alimentos con textura modificada y líquidos espesados. Nutrición Enteral: Considerar en disfunción severa o alto riesgo de aspiración, cuando la ingesta oral no es segur a ‹#›

54. Manejo Intervenciones Específicas para Disfagia Orofaríngea • Miotomía Cricofaríngea: Considerada en disfunción cricofaríngea primaria (contracción faríngea inadecuada, falta de coordinación UES). Puede ser abierta o endoscópica (Miotomía Endoscópica Peroral de Zenker - Z-POEM). • Dilatación con Balón Cricofaríngeo: Alternativa a la cirugía para pacientes no candidatos quirúrgicos. • Inyección de Toxina Botulínica: Reservado para disfunción cricofaríngea en pacientes no candidatos a cirugía/dilatación. • Estimulación Eléctrica Neuromuscular (NMES): Opcional en disfagia post-ACV, con resultados variables; necesita más investigación ‹#›

55. Manejo: Trastornos de Motilidad Acalasia: Tratamiento médico: Nitratos, bloqueadores de canales de calcio (efectos secundarios frecuentes). Intervención endoscópica o quirúrgica es el pilar del tratamiento: Dilatación neumática. Miotomía de Heller laparoscópica (combinada con funduplicatura para reducir reflujo). Miotomía Endoscópica Peroral (POEM): Preferido para acalasia Tipo III. • Espasmo Esofágico Distal y Esófago Hipercontráctil: Enfoque multifacético: IBP (si hay ERGE), bloqueadores de canales de calcio, nitratos, inhibidores de la fosfodiesterasa-5, antidepresivos, aceite de menta. Intervenciones endoscópicas (ej. toxina botulínica, POEM) pueden ser opciones para casos refractarios. Motilidad Esofágica Ineficaz (MEI): No hay tratamiento médico claramente eficaz para mejorar la función motora. El manejo se centra en tratar el escenario clínico concomitante, como el ERGE ‹#›

56. Manejo: Obstrucciones Mecánicas Estenosis esofágicas (pépticas, por radiación, eosinofílicas): Dilatación endoscópica (con bujías o balones) es la piedra angular. Manejo de la causa subyacente: IBP para estenosis pépticas; terapia específica para EoE. Carcinoma esofágico o del cardias: Manejo multidisciplinario: Cirugía, quimioterapia, radioterapia. Intervenciones para restablecer la permeabilidad luminal (ej. colocación de stents). Anillos y Webs esofágicos: Generalmente tratados con dilatación endoscópica ‹#›

57. DISFAGIA FUNCIONAL Definición: Sensación de paso anormal de alimentos por el esófago sin evidencia de causas estructurales, motoras o relacionadas con ERGE/EoE. Factores psicológicos (hipervigilancia esofágica, ansiedad visceral) pueden influir en la percepción y severidad. Manejo: Reaseguro al paciente, educación, evitar factores precipitantes, masticar bien. Medicamentos: Relajantes musculares (bloqueadores de canales de calcio) o antidepresivos/neuromoduladores: Los datos que apoyan su uso son limitados. Terapias complementarias/alternativas: Falta de evidencia robusta para su recomendación ‹#›

58. BIBLIOGRAFÍA Fass R, Talley NJ, Robson KM. Approach to the evaluation of dysphagia in adults. En: UpToDate [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2024 [actualizado 12 de junio de 2024; citado 29 de abril de 2025]. Disponible en: [URL no proporcionada en la fuente]. Azer SA, Kanugula AK, Kshirsagar RK. Dysphagia. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 [actualizado 18 de noviembre de 2023; citado 29 de abril de 2025]. Disponible en: [URL no proporcionada en la fuente]. Lembo AJ, Talley NJ, Deschler DG, Robson KM. Oropharyngeal dysphagia: Clinical features, diagnosis, and management. En: UpToDate [ Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2025 [actualizado 15 de julio de 2025; citado 29 de abril de 2025]. Disponible en: [URL no proporcionada en la fuente]. Lembo AJ, Talley NJ, Robson KM. Oropharyngeal dysphagia: Etiology and pathogenesis. En: UpToDate [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2025 [actualizado 13 de marzo de 2025; citado 29 de abril de 2025]. Disponible en: [URL no proporcionada en la fuente]. Mari A, Calabrese F, Pasta A, Lorenzon G, Weusten B, Keller J, et al. Esophageal and Oropharyngeal Dysphagia: Clinical Recommendations From the United European Gastroenterology and European Society for Neurogastroenterology and Motility. United Eur Gastroenterol J. 2025 [citado 29 de abril de 2025]. p. 143-372. Kim MS. Approach to Patients with Dysphagia: Clinical Insights. Brain Sci. 2025;15(5):478. doi:10.3390/brainsci15050478. ‹#›

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