Dislipidemia y embarazo

FIsiologia del metabolismo de lipidos en la gestacion, alteraciones, riesgos y manejo

1. DISLIPIDEMIA Y GESTACION MR2 Isabel Pinedo ENDOCRINOLOGIA ENERO 2016 HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION Servicio de endocrinología

2. METABOLISMO LIPIDICO DURANTE LA GESTACION El metabolismo materno esta designado a proveer una adecuada nutrición para el crecimiento fetal en forma de glucosa, cetonas, lípidos y otros combustibles. Inicios del Embarazo: Metabolismo anabólico (hiperfagia de la gestante) para incrementar las reservas maternas de grasas. Tercer trimestre: Metabolismo catabólico para el crecimiento fetal. Barrett H, Dekker M, McIntyre D, Callaway L. Normalizing Metabolism in Diabetic Pregnancy: Is It Time to Target Lipids ?. Diabetes Care 2014;37:1484–1493

3. METABOLISMO LIPIDICO DURANTE LA GESTACION Durante la gestacion se incrementa la insulinorresistencia . ↑ Insulinorresistencia + Tejido adiposo periférico =Incrementa la concentración de lipoproteínas maternas y la cantidad de triglicéridos en ellas (VLDL, HDL, LDL ). Hay incremento de gluconeogénesis materna y preferencia por la utilización de cetonas en el estado de ayuno liberando glucosa para el metabolismo del feto. Wild R, Weedin E. Dyslipidemia in Pregnancy . Cardiol Clin 33 (2015) 209–215

4. Barrett H, Dekker M, McIntyre D, Callaway L. Normalizing Metabolism in Diabetic Pregnancy: Is It Time to Target Lipids ?. Diabetes Care 2014;37:1484–1493 CONCENTRACION DE LIPOPROTEINAS EN LA GESTACION NORMAL TRIMESTRE TRIGLICERIDOS COLESTEROL TOTAL LDL -C HDL -C PRIMER 104.13 mg/ dL 176.33411 mg/dl 88.9 mg/dl 64.9 mg/dl SEGUNDO 157.5 mg/ dL 219.25754 mg/dl 114.0 mg/dl 69.21 mg/dl TERCER 210 mg/ dL 257.5406 mg/dl 153.1 mg/dl 76.17 mg/dl

5. En el último trimestre, los niveles de resistencia a la insulina y los estrógenos maternos elevados producen múltiples cambios en el metabolismo de las lipoproteínas Barrett H, Dekker M, McIntyre D, Callaway L. Normalizing Metabolism in Diabetic Pregnancy: Is It Time to Target Lipids ?. Diabetes Care 2014;37:1484–1493

6. Barrett H, Dekker M, McIntyre D, Callaway L. Normalizing Metabolism in Diabetic Pregnancy: Is It Time to Target Lipids ?. Diabetes Care 2014;37:1484–1493 Aumento de la lipólisis del tejido adiposo, aumentando la liberación de ácidos grasos libres (AGL) y glicerol a partir de tejido adiposo y su transferencia al hígado y placenta. La VLDL producida en el hígado tiene una concentración de triglicéridos mayor que en la población no gestante Actividad CETP transfiere triglicéridos de VLDL a LDL y HDL. (aumenta en la gestacion) LECITIN-COLESTEROL-ACIL TRANSFERASA (LCAT): Esterifica el colesterol libre extracelular, trasportado por las HDL, antes de ser llevado al hígado para su catabolismo (vía clásica del transporte reverso del colesterol)

7. PREEXISTENTE DM TIPO1 DM1 + SX METABOLICO = colesterol HDL (C-HDL) y los triglicéridos altos en el primer trimestre. DM1 + ENF. RENAL = mayor aumento de colesterol total y LDL-C, pero no los triglicéridos. DM1 BIEN CONTROLADAS = (HbA1c 6,1%) tenian niveles de lipoproteínas comparables a las mujeres con embarazo sin complicaciones. DM1 MAL CONTROLADAS =(HbA1c 8,3%) triglicéridos mas altos y VLDL y niveles HDL3 inferiores. Las mujeres con diabetes tipo 1 que van a desarrollar preeclampsia más tarde en el embarazo tienen mayor C-LDL y colesterol total que las mujeres con diabetes tipo 1 que no desarrollan preeclampsia Enf renal: .0.05 g de proteína / 24 h en la orina Barrett H, Dekker M, McIntyre D, Callaway L. Normalizing Metabolism in Diabetic Pregnancy: Is It Time to Target Lipids ?. Diabetes Care 2014;37:1484–1493

8. PREEXISTENTE DM TIPO 2 Los datos sobre los lípidos en las mujeres con diabetes tipo 2 en el embarazo son escasos. Niveles de ácidos grasos libres más altas en comparación con el embarazo normal. Triglicéridos mas altos y niveles más bajos de HDL-C en el primer trimestre en comparación con las mujeres con diabetes tipo 1. Barrett H, Dekker M, McIntyre D, Callaway L. Normalizing Metabolism in Diabetic Pregnancy: Is It Time to Target Lipids ?. Diabetes Care 2014;37:1484–1493

9. DIABETES GESTACIONAL En las mujeres con GDM, se ha informado que los triglicéridos maternos pueden estar aumentados en todos los trimestres de embarazo, aunque esto no es un hallazgo universal. Los estudios realizados en mujeres con DMG no han mostrado diferencias o un descenso en la concentración de LDL-C , pero con el aumento de los niveles de LDL pequeñas y densas y de la oxidación de LDL . Barrett H, Dekker M, McIntyre D, Callaway L. Normalizing Metabolism in Diabetic Pregnancy: Is It Time to Target Lipids ?. Diabetes Care 2014;37:1484–1493

10. OBESIDAD MATERNA La obesidad materna se asocia con un aumento en los niveles de lípidos maternos, triglicéridos altos y VLDL, y más bajo HDL-C que la observada en mujeres delgadas. Además de los cambios en los lípidos y metabolismo de la glucosa, hay una mayor inflamación y disfunción endotelial vascular asociada en el embarazo de obesas. Barrett H, Dekker M, McIntyre D, Callaway L. Normalizing Metabolism in Diabetic Pregnancy: Is It Time to Target Lipids ?. Diabetes Care 2014;37:1484–1493

11. PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Riesgo de desarrollar trastornos hipertensivos durante el embarazo Mujer obesa pregestacional sin HTA: 1.8 riesgo Mujer con sobrepeso pregestacional e Hipertensión: 3.5 riesgo. El 45% de mujeres que inician la gestacion tienen sobrepeso u obesidad. Desconocimiento del personal de salud del riesgo CV de las obesas durante la gestacion. Wild R, Weedin E. Dyslipidemia in Pregnancy . Cardiol Clin 33 (2015) 209–215

12. Barrett H, Dekker M, McIntyre D, Callaway L. Normalizing Metabolism in Diabetic Pregnancy: Is It Time to Target Lipids ?. Diabetes Care 2014;37:1484–1493

13. COLESTEROL Y DESARROLLO FETAL El feto necesita el colesterol para: Formación e integridad de la membrana celular Mantenimiento de los dominios ricos en colesterol Precursor de hormonas (esteroles, vitamina D, ácidos biliares). El colesterol materno cruza la barrera placentaria a través de canales proteicos y entra a la circulación fetal. La vena umbilical se ha encontrado que tiene las mas altas cantidades de colesterol. Madres con colesterol bajo: Recién nacidos de bajo peso y/o microcefalia. Wild R, Weedin E. Dyslipidemia in Pregnancy . Cardiol Clin 33 (2015) 209–215

14. El lado apical del trofoblasto expresa LDL, receptores de LDL, proteínas relativas a LDL, HDL unido a receptor B1 scavenger . Wild R, Weedin E. Dyslipidemia in Pregnancy . Cardiol Clin 33 (2015) 209–215

15. Los ácidos grasos libres (AGL) maternos pueden ser directamente absorbidos en el trofoblasto Las lipasas, en particular la lipasa endotelial y LPL, liberan los AGL de las lipoproteínas circulantes maternas. Después de la absorción, el éster de colesterol es hidrolizado por la vía de lisosoma / endosoma La placenta también capta colesterol. Para la síntesis de hormonas esteroides de la placenta, así como para el feto AGL se mueven a la circulación fetal por difusión facilitada o por translocasa de ácidos grasos (FAT / CD36) y la proteína de transporte de ácidos grasos (FAT) en la membrana basal sincitiotrofoblasto . El colesterol se mueve fuera del trofoblasto por la secreción de lipoproteínas, a través de la formación de complejos con apoE Barrett H, Dekker M, McIntyre D, Callaway L. Normalizing Metabolism in Diabetic Pregnancy: Is It Time to Target Lipids ?.Diabetes Care 2014;37:1484–1493

16. LA EXPOSICIÓN DEL FETO A NIVELES MUY ALTOS DE COLESTEROL Y DE PRODUCTOS DE OXIDACIÓN DE COLESTEROL DA LUGAR A LA PROGRAMACIÓN DE LAS CÉLULAS ARTERIALES A UNA PREDISPOSICIÓN A LA ATEROSCLEROSIS.

17. CONSIDERACIONES FETALES Las autopsias de niños con niveles normales de colesterol nacidos de madres con hipercolesterolemia durante la gestacion muestran aterosclerosis aortica . La hipercolesterolemia de la madre modifica los genes de las vias inmunes del metabolismo de los acidos grasos (up regulation ) Se ha visto aumento de la metilacion del DNA y la modificacion de la cromatina lo que incrementaria la suceptibilidad aterosclerotica . Wild R, Weedin E. Dyslipidemia in Pregnancy . Cardiol Clin 33 (2015) 209–215

18. CONSIDERACIONES FETALES El feto utiliza los lípidos para el desarrollo adecuado de las membranas celulares y sistema nervioso. El exceso se depositaria en el higado (dependiendo de la madurez y la edad gestacional) y tambien en el epicardio. Wild R, Weedin E. Dyslipidemia in Pregnancy . Cardiol Clin 33 (2015) 209–215

19. Barrett H, Dekker M, McIntyre D, Callaway L. Normalizing Metabolism in Diabetic Pregnancy: Is It Time to Target Lipids ?.Diabetes Care 2014;37:1484–1493

20. POSIBLES OPCIONES TERAPEUTICAS A la fecha es muy poca la información disponible acerca del manejo de los lípidos durante la gestacion. Se considera que el manejo se debe dar en gestantes con severas alteraciones lipídicas como en los síndromes hiperlipidemicos familiares.

21. Hipertrigliceridemia Familiar Las mujeres con esta patologia tienen valores de trigliceridos muy altos(T> 800mg/dl) y requieren tratamiento activo durante la gestacion por el riesgo de pancreatitis. Los tratamientos disponibles: D ieta baja en grasas Ácidos grasos omega-3 Fibratos Niacina Dextrosa / insulina en infusión. Recambio plasmático

22. Muchas gracias