Dislipidemias Mixtas

1. Dislipidemias en Diabetes,
Triglicéridos en Enfermedad C.V.
Dr. Omar Ferrada
Reunión medicina mayo 2011

2. Bibliografía principal
Cardiol Clin 29 (2011) 47–70

3. Introducción
- La Diabetes es una enfermedad metabólica y
arterial que se manifiesta por inflamación arterial
y disfunción endotelial, que lleva a ateromatosis
prematura.
-Es un equivalente coronario (ATP III 2002)
-Enfermedad cardiovascular da cuenta de 65% de
mortalidad de diabéticos.
-Tanto la Diabetes como la Enfermedad
cardovascular resultan de una interacción entre
Resistencia a la Insulina y Grasa visceral. El
balance enrgético positivo lleva a lipotoxicidad en
varios tejidos.
-Se lleva 3 décadas discutiendo si
Hipertrigliceridemia en factor de riesgo CV
indepenciente (un Biomarcador). S+olo importa
el HDL.
-El objetivo global de toda acci+on médiva es
disminuir morbimortalidad.

4. Sindrome Metabólico
Ya tiene riesgo
-Obesidad Abdominal
-Cintura hombre 102cm
-Cintura mujer 88
-2 de los Siguientes
-TG altos > 150
-HDL Bajo
-Hombre < 40
-Mujer < 50
-Hipertensión > 130/85
-Disglicemia
-Ayuna 100 - 124
-2 h en TTG 140 – 1999
-No está Insulina

5. Dislipidemia en Diabetes
-Los Ácidos grasos libres inhiben la captación periférica de glucosa mediada por Insulina y la
resistencia a la insulina no inhibe lipolisis periférica promoviendo el desarrollo de
diaslipidemia caracterizada por HDL bajo, Hipertrigliceridemia, LDL pequeñas y densas.
-Adipokinas promueven inflamación vascular endotelial y trombosis. Esto produce adhesión
e internación de LDL en pared vascular. (mas LDL pequeña y densa)

6. VLDL e IDL
Apo E es el ligando, Clearance rápido
LDL
Apo B 100 es el ligando.
Clearance lento de 2 a 3 d.
Lipoprotein(a) - Lp(a)
[27],
Se parece a plasminógeno.
Deseable: < 14 mg/dL Borderline riesgp: 14 - 30 mg/dL
Alto riesgo: 31 - 50 mg/dL Muy alto riesgo: > 50 mg/dL .

7. Metabolismo lipídico.
En el Hígado, los trigliceridos
(TGs), esteres de colesterol (CEs),
and apolipoprotein B100 are
empaquetadas como very low
density lipoprotein (VLDL). TG son
hidrolizados por lipoprotein lipasa
(LPL) para generar intermediate
density lipoprotein (IDL), el cual
es posteriormente metabolizado
a low density lipoprotein (LDL).
Esta partícula puede ser removida
por el hígado o por células
periféricas. Colesterol derivado
del LDL regula varios procesos
and pueden ser usados para la
síntesis de ácidos biliares,
hormonas y membranas
celulares.

8. Transporte Reverso de
Colesterol
HDL: El rol de high-density lipoprotein
(HDL) en la redistribución de lípidos de
las células con exceso de colesterol a
las células que requieren de colesterol
o al hígado para su excresión.
CE, cholesteryl ester; CETP, cholesteryl
ester transfer protein; FC, free
cholesterol; HDL-E, HDL with
apolipoprotein E; IDL, intermediate-
density lipoprotein; LCAT,
lecithin:cholesterol acyltransferase;
LDL, low-density lipoprotein; LDLR, LDL
receptor; PL, phospholipid; SR-BI, class
B, type I scavenger receptor; Tg,
triglyceride; VLDL, very-low-density
lipoprotein.

10. InsulinoResistencia y Diabetes.

11. Mediciones de Colesterol
•Se mide Colesterol Total, HDL y TG. Con hipertrigliceridemia no
sirve fórmula. LDL= CT – HDL – TG/5
•Colesterol No HDL = Colest T – HDL, es igual a Colest
transportado en Apo B.
•3 estudios han mostrado relacion de Colest NoHDL y enf
Cardiovascular
–Determinantes Patobiologicas De aterosclerosis en Jóvenes (PDAY); Placas
en Aorta.
–Lipid Research Clinic Follow Up Study: Mortalidad a 19 años de
seguimiento.
–Collaborative analylisis Of Diagnostic criteria in Europe (DECODE): en
Diabetes o Prediabetes predice mortalidad a 10 años. Fue independiente
de otros factores. En no Diabeticos no sirvió.
•El valor normal es menor a 130, o 30mg por sobre meta de LDL.
•Apo B está en todas las partículas aterogénicas: LDL, Lp A, VLDL,
IDL, Lipoproteinas remanentes ricas en colesterol. 1:1.
Excelente, mejor correlación que Colest no HDL, poco disponible
en laboratorios. Sus valores son menores al LDL.
•Apo AI está solo en HDL y se correlaciona inversamente con
riesgo cardiovascular (INTERHEART Study)

12. Estatinas en Diabéticos son altamente efectivas, bien
toleradas, seguras. Dosis más intensivas , mas efectividad.
Tratamiento de dislipidemias: Estatinas.

13. Metaanálisis de Estatinas
en 18.686 diabéticos.
14estudios randomizados.
Lancet 2008.
Beneficioso en todos los
grupos y complicaciones.
Efectos adversos muy
aislados.

14. Altas dosis
-Usar altas dosis de Estatinas es mejor.
En Pacientes diabéticos también esto
es válido (TNT, PROVE IT).

15. Qué pasa con TG y HDL
-Los Triglicéridos no se acumulan en placas
pero sí pasan a partículas aterogénicas.
-Está por venir ATP IV.
- ATP III : Normal <150, Borderline 150 a 199,
Alto 200 a 499, Muy alto >500.
- Tiene una relación inversa con HDL siendo
este más valorado.
- Después de bajar LDL bajo 70, el tener
dislipidemia residual tiene riesgo de 17% extra,
del que no lo tiene, comparable a tener una
enfermedad CV establecida.
-Los pacientes diabéticos a quienes se baja LDL
bajo 70 tienen menor reversión de placa por
Ultrasonografía IV.
- Están en curso 3 estudios en
morbimortalidad, subiendo niveles de HDL,
usando estatinas + Niacina. Por ahora no hay
datos duros con HDL.

16. Fibratos en Diabetes :
HHS: Helsinski Heart Study, BIP: Bezafibrato Infarction Prevention trial, FIELD: Fenofibrato en Diabetes.
135 pctes,
sin estatina
9725 pctes,
con estatinas
5518 pactes,
con
sinvastatina.

17. Fibratos sobre Estatina: Estudio ACCORD: Beneficios solo si Tg>204 t HDL<34.

18. Metaanálisis con fibratos, Lancet 2010.

19. Efectividad de distintas medidas para bajar Triglicéridos

20. Ezetimibe
-Estudio SHARP hecho en Insuficiencia
renal Cr 9000 pactes por 4,9 años. en
pacientes diabéticos disminuyó
eventos CV en 17%. El problema es
que es comparado con Placebo y no
tiene rama con Simvastatina pura.
Pocos efectos colaterales, muy seguro.
-Estudio AURORA con Rosuvastatina
no mostró beneficios en pactes con
Insuficiencia renal (incluidos subgrupo
de diabetes).
-No hay otro estudio con eventos con
Ezetimibe.

21. Qué usar: LDL, No HDL, Apo B?
Mejor correlación No HDL Objetivos.

22. Resumen
•Si Tg < 500 y LDL < 100 = dieta
•Si TG > 500 partir con Fibrato o Niacina.
•Si TG < 500 y LDL > 100 = Estatina (más estudiada
Atorvastatina), llegar hasta dosis máxima.
–Atorvasta 80
–Simvastatina 40
–Rosuvastatina 20.
•Si queda dislipidemia residual post estatina y LDL es < 70:
( según ATP III: TG>150 y HDL<40, según ACCORD y FIELD: TG>200 y
HDL< 35)
–Fenofibrato (Lipidil, Fibronil): beneficio modesto
–Ac Nicotinico: (Cardaptive): potencialmente mejor, en estudio.

23. Objetivos terapéuticos en Diabetes

24. MUCHAS GRACIAS