Distocias de contractibilidad uterinas.

Definición , Clasificación , fisiología de las distocias de contractibilidad uterina.

1. Ginecología y obstetricia.
Hospital Cruz Azul
DD
istocias deistocias de
CC

Managua, Nicaragua Jueves 10 Septiembre2015
Erickmar Morales-Medrano
Pre interno
ontractibilidadontractibilidad

2. DEFINICION
anormal parto o nacimiento
Distocias de contractibilidad

3. CLASIFICACION DE LAS DISTOCIAS
Anormalidades de la fuerza o de la
contractibilidad
Anormalidades del canal
Anormalidades del pasajero o distocias
fetales
Distocias de contractibilidad

4. FISIOLOGIA
CONCEPTOS :
Tono: Es la presión mas baja registrada entre las contracciones.
Intensidad : Es el aumento de la presión intrauterina causado por
cada contracción.
Frecuencia : Se expresa por el numero de contracciones producidas
en 10 minutos.
Intervalo : Es el tiempo que transcurre entre los vértices de dos
contracciones consecutivas.
Actividad uterina : Es el producto de la intensidad por la frecuencia
de las contracciones uterinas y se expresa en mmHg por 10 minutos
(Unidades Montevideo).
Distocias de contractibilidad

5. CARACTERÍSTICAS DE LA CONTRACCIÓN
UTERINA
Distocias de contractibilidad

6. ORIGEN DE LA ONDA CONTRACTIL
Reynolds (1948), estableció que las contracciones normales presentan un gradiente
descendente, siendo de mayor intensidad y duración a nivel del fondo, disminuyendo hacia el
cervix. Caldeyro-Barcia y cols (1950), confirman esto con la instalación de varios balones en
el miometrio a diferentes niveles, agregando a la teoría de Reynolds el hecho de que existía
una diferencia de tiempo de inicio de la contracción entre fondo, parte media y baja del útero.
Larks (1960) describe que el estímulo se inicia en un cuerno y luego de varios milisegundos
en el otro cuerno, para luego estas ondas de excitación recorrer el fondo y descienden hasta
el cuello.
El grupo de Montevideo (Caldeyro-Barcia y cols), realiza otra gran contribución al
entendimiento de la disfunción uterina, con la inserción de un cateter a la cavidad amniótica,
determinando que la presión mínima de contracción uterina para dilatar el cervix es de 15 mm
Hg. Esto es confirmado por los hallazgos de Hendrics (1959) quien reportó que la contracción
normal espontanea tiene una presión de 60 mm Hg.

Distocias de contractibilidad

7. En base a esto se definen dos tipos de disfunción uterina,
las hipotónicas y las hipertónicas.
Las primeras son caracterizadas por un bajo tono basal y
las contracciones uterinas tienen una adecuada gradiente
descendente (sincrónicas), pero la presión alcanzada es
insuficiente para una adecuada dilatación cervical. Esta
disfunción uterina generalmente ocurre durante la segunda
fase o activa, con dilatación mayor de 4 cm.
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8. Por esto podemos resumir que:
- En el útero humano grávido existen marcapasos normales, uno a la
derecha y otro a la izquierda, ambos situados en la zona cornual.
- Es habitual que uno de los marcapasos predomine y origine todas o casi
todas las ondas contráctiles en un parto determinado.
- El marcapaso del lado derecho es el predominante en la mayoría de las
mujeres en parto.
- Cuando existen interferencias entre ambos marcapasos dan lugar a
incoordinación uterina.
PROPAGACION: La mayor parte de la onda normal se propaga hacia abajo.
Solamente la pequeña parte de la onda que va hacia el fondo uterino tiene
una propagación ligeramente ascendente.
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9. COORDINACION ENTRE LAS DIFERENTES
PARTES DEL UTERO
En las contracciones normales la actividad de las distintas paredes del
útero esta tan bien coordinada que el vértice de la contracción se
alcanza casi simultáneamente en todas las partes del órgano a pesar
que la onda contráctil la haya invadido en forma sucesiva.
TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE (TGD)
1. Propagación descendente; La onda contráctil se origina en las
vecindades del cuerno derecho o izquierdo del útero, se
propaga hacia el otro cuerno y posteriormente hasta abajo
hasta abarcar la totalidad del órgano. Este es el primer
componente del triple gradiente, el GRADIENTE
DESCENDENTE DE PROPAGACIÓN .
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10. 2. Duración de la fase sistólica es mayor en las partes altas del útero que
en las partes mas cercanas al cuello uterino. Todas las ondas originadas
desde arriba hacia abajo llegan a su punto máximo o acmé al mismo
tiempo, pero como tuvieron distintos orígenes en tiempo, se deduce que la
duración de la fase de 
contracción es mayor en el fondo que en las zonas inferiores del útero.
Esto constituye la segunda fase del triple gradiente, el GRADIENTE
DESCENDENTE DE DURACIÓN.
3. Intensidad de la contracción es mas fuerte en las partes altas del útero
que en las bajas, lo que esta de acuerdo con la cantidad de músculo liso y
con la concentración de proteína contráctil. constituyendo la tercer fase
del triple gradiente, el GRADIENTE DE INTENSIDAD.
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11. CARACTERISITICAS OPTIMAS DE LAS CONTRACCIONES
UTERINAS DURANTE EL PARTO.
1. Invadir todo el útero y alcanzar el acmé de la contracción
simultáneamente en todo el órgano.
2. Poseer triple gradiente descendente.
3. La intensidad de la contracción debe alcanzar valores
comprendidos entre 25 y 45 mmHg.
4. El intervalo entre los vértices de las contracciones debe
oscilar entre 2 y 4 minutos.
5. Entre las contracciones la relajación del útero debe ser
completa.
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12. CARACTERISTICAS DE LAS CONTRACCIONES
UTERINAS.
PRIMERAS SEMANAS :
a) Pequeñas contracciones frecuentes (2- 4 mmHg cada
minuto) y localizadas.
b) Contracciones de Braxton Hicks o tipo B (10-15 mmHg
que aumentan en frecuencia hasta una por hora) son
propagadas.
DESPUES DE LAS 30 SEMANAS: Las pequeñas
contracciones disminuyen para desaparecer durante el
parto.
Mayor frecuencia e intensidad de las contracciones
de Braxton Hicks.
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13. A LAS 36 SEMANAS15 a 20 U.M. (comienzo del preparto).
A LAS 39 SEMANAS30 a 40 U.M.
TRABAJO DE PARTO Se inicia cuando la actividad es de 80 a
100 U.M. (llega a 250 U.M.) y el cuello presenta dos centímetros
de dilatación.
El útero incrementa su sensibilidad a la oxitocina a mayores edades
gestacionales.
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14. PROGRESIÓN CONTRACCIÓN UTERINA
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15. DEFINICION
Son anormalidades del parto que dependen de la fuerza de contracción
uterina
Es la actividad insuficiente del músculo uterino que lleva a alteraciones del
progreso en el trabajo de parto sin embargo con frecuencia puede ocurrir un
aumento súbito de la actividad uterina y dar como resultado un parto rápido
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16. Desviación de las diferentes fases del trabajo de parto normal.
Sinónimos:
Trabajo de parto disfuncional.
Progresión anormal del trabajo de parto.
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17. INCIDENCIA
Difícil su precisión ya que no se reporta
En USA menor de 10% en nuliparas
Perú menor de 8% del total de partos
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18. VIGILANCIA DEL TRABAJO DE PARTO
El progreso de trabajo de parto se puede medir a través de
la vigilancia de las contracciones uterinas, el avance del
borramiento y dilatación cervical y descenso de la
presentación fetal
La distocia de la contracción resulta de una contractibilidad
uterina inadecuada y falta de dilatación del cuello uterino en
respuesta a los procesos dinámicos deficientes del útero
Distocias de contractibilidad

20. CLASIFICACION DE LAS DISTOCIAS DE
CONTRACCION
El mecanismo intimo de la contracción uterina intervienen 3
elementos de control: miogenos, neurogenos y hormonales
En los últimos 40 años han surgido dos clasificaciones básicas de
las anormalidades del parto. una de ellas basadas en el trabajo de
friedman, la segunda creada por europeos y sudamericanos como
Caldeyro barcia en base a la medición de la presión intrauterina,
siendo posible su clasificación juntando ambas
Distocias de contractibilidad

21. TIPOS DE DISFUNCIÓN UTERINA
SEGÚN FRIEDMAN
1.Alteraciones de la división preparatoria del parto
a. Fase latente prolongada
2. Alteraciones de la división de dilatación del trabajo de parto
a.Fase activa prolongada
b.Descenso de la presentación prolongado
3. Alteraciones de la división pélvica del trabajo de parto
a.Fase desaceleración prolongada
b.Dilatación estacionaria o detenida secundariamente
c.Detención del descenso
d.Fracaso del descenso
Distocias de contractibilidad

22. 1. ALTERACIONES CUANTITATIVAS (TGD
CONSERVADO)
1a. Disminución de Contractilidad Uterina (baja intensidad y duración
de las contracciones, son además espaciadas y el tono uterino suele
estar disminuido).
i. Hipodinamia Primitiva : es de causa funcional (repleción
vesical inhibición psicógena, etc.), o mecánica (falta de apoyo de la
presentación, sobredistencion uterina, etc.) Tto: Oxitocina.
ii. Hipodinamia Secundaria : por agotamiento muscular en la
lucha contra un obstáculo.
Tto: Descartado algún problema mecánico, dar Oxitocina.
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23. 1b. Aumento de la Contractilidad (Hiperdinamia)
La intensidad, frecuencia y tono aumentan.
i. Hiperdinamia Primitiva : Aparece al comienzo del trabajo de
parto.
ii. Hiperdinamia Secundaria : Aparece durante el trabajo de parto por
oxitócicos o por la lucha contra un obstáculo.
iii. Hiperdinamia Hipertonica : Es un grado mas avanzado. Aparece,
por ejemplo, en el DPPNI.
iv. CONTRACTURA: Es otro estado muy avanzado luego de un
prolongado y excesivo trabajo : la musculatura sufre un proceso
degenerativo, el dolor desaparece, el útero esta duro y se hace irregular al
moldearse sobre los relieves fetales (tétanos). No desaparece con los úteros
inhibidores. Nunca termina con rotura espontánea del útero.
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24. 2. ALTERACIONES CUALITATIVAS
(TGD ALTERADO)
Se les denomina espasmódicas. Se producen como consecuencia de
irritaciones anormales del útero (maniobras de dilatación artificial,
adherencias, cicatrices, oxitócicos, etc.)
Distocias de contractibilidad

25. 2a. ONDAS CONTRACTILES GENERALIZADAS :
a. Inversión del gradiente de intensidad.
b. Inversión del gradiente de propagación y duración. Se
caracteriza porque las contracciones uterinas se originan en el
segmento uterino inferior y, aunque las contracciones sean
normales, el feto no desciende, la dilatación es lenta, el parto no
progresa y existe una sensación permanente de dolor en las
caderas que se acentúa con las contracciones uterinas
c. Inversión total de propagación, duración e intensidad.
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26. 2b. ONDAS CONTRACTILES LOCALIZADAS:
a. Incoordinación uterina de primer grado: Por falta de sincronismo entre
dos marcapasos.
b. De segundo grado (fibrilizacion uterina) : Fuera de los marcapasos
normales aparecen otros.
En ambas la actividad uterina es ineficaz.
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27. 2c. DISTOCIAS POR ANILLOS DE CONTRACCION :
Se produce cuando en el miometrio existen zonas de constricción que
no transmiten la polaridad y le confiere al útero la forma de “reloj de
arena”. El sitio más frecuente de aparición es la unión del segmento y
cuerpo uterino, aunque también pueden aparecer entre el cuerpo y el
orificio cervical interno. El cuadro se puede producir en ausencia de
obstrucción y nunca se produce la ruptura uterina.
Entre las causas tenemos las situaciones transversas que se han
dejado evolucionar, estrechez pélvica, desproporción, etc. El
tratamiento es mediante cesárea porque dejados evolucionar
espontáneamente pueden conducir a rotura uterina y trauma fetal.
- El espasmo del orificio interno es discutido.
- El espasmo del anillo de Bandl, que puede aparecer aisladamente,
con frecuencia se extiende a todo el cuerpo del utero (hipertono) con
flacidez del segmento inferior (distocia de Demelin).
Distocias de contractibilidad

28. Distocias de contractibilidad

29. HIPERTONIA UTERINA: Tono superior a 12 mmHg.
a. Esencial (DPPNI)
b. Por polisistolia
c. Por incoordinación de segundo grado
d. Por sobredistencion: el tono aumenta pasivamente, por lo
que no pone en riesgo el intercambio fetomaterno como
sucede en los otros.
TRATAMIENTO:
1. Solucionar la causa si es conocida.
2. Modificar la posición de la madre a decúbito lateral (se
puede reducir la frecuencia de las contracciones).
3. Administrar fármacos uteroinhibidores betaestimulantes.
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30. DISFUNCIÓN HIPOTÓNICA .
Es aquella que se desarrolla cuando ocurren
contracciones uterinas con una intensidad menor de 15
mmHg, una frecuencia inferior a 4 contracciones en 10
minutos y un tono menor de 10 mmHg, pueden ser
sincrónicas y coordinadas.
Se observa tanto en nulíparas como en multíparas y
puede aparecer en cualquier momento del trabajo de
parto, aunque son más frecuentes en la fase activa. El
diagnóstico no es sencillo porque ocasiona molestias
leves a la paciente y, en muchos casos, una paciente que
no está en trabajo de parto es tratada como si tuviera una
disfunción hipotónica.

Distocias de contractibilidad

31. En general no es un cuadro peligroso, aunque puede causar
problemas cuando las membranas están rotas, por la posibilidad
de corioamnionitis o, en caso de persistir en el alumbramiento, se
puede producir una hemorragia importante por atonía uterina. El
tratamiento es con oxitócicos y las causas de esta alteración se
señalan a continuación
1. Posiciones fetales anormales.
2. Desproporción feto-pélvica.
3. Desarrollo atípico de la musculatura uterina.
4. Sobredistensión uterina (polihidramnios, embarazo múltiple,
etc.).
5. Miomas uterinos.
6. Cuellos uterinos rígidos.
7. Embarazos sucesivos a intervalos pequeños
Distocias de contractibilidad

32. OTRA FORMA DE CALIFICACION
1. Cuantitativas: Las dividiremos en hiper o hipodinamias, y se deben a las siguientes alteraciones:
Alteraciones en la frecuencia.
1.Polisistolia: Mas de cinco contracciones en 10 min.
2.Bradisistolia: Menos de tres contracciones en 10 min.
3.Asistolia: Ausencia de actividad uterina.
Alteraciones en el tono.
1.Hipertonía: Tono mayor de 12 mm Hg.
2.Hipotonía: Tono menor de 8 mm de Hg.
Alteraciones en la Intensidad.
1.Hipersistolia: Intensidad mayor de 60 mm de Hg.
2.Hiposistolia: Intensidad menor de 25 mm de Hg.
2. Cualitativas
Inversión parcial o total del triple gradiente descendente.
Incoordinación uterina.
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