Distocias del parto

1. DISTOCIAS DEL PARTO María Reina González R1 matrona HUVR 8 de Octubre de 2013

2. CONCEPTO DISTOCIA: dificultad que impide el progreso normal del parto vaginal. Se producen cuando se presentan anomalías en el motor , el canal o el objeto del parto. Como matronas, una de nuestras principales competencias es saber detectar a tiempo una distocia.

3. CLASIFICACIÓN Cuantitativas Distocias dinámicas Cualitativas De origen materno Distocias mecánicas De origen fetal

4. CONSECUENCIAS de las distocias Prolongación de la fase latente del parto: >20 h en nulíparas / >14 h en multíparas Prolongación de la fase activa del parto: dilatación <1,2 cm/h; duración >12 h en nulíparas dilatación <1,5 cm/h; duración> 6 h en multíparas Fase activa detenida: dilatación sin cambios > 4h

5. Descenso prolongado: descenso de la presentación <1 cm/h en nulíparas <2 cm/h en multíparas Detención del descenso: descenso de la presentación sin cambios >1h en ambas Expulsivo prolongado: >2 h en nulíparas / >1 h en multíparas

6. Repercusión psicológica negativa en la madre. Riesgo de deshidratación materna e infección. Hipoxia fetal. Rotura uterina . Mayor riesgo de IQ materno-fetal.

7. DISTOCIAS DINÁMICAS PARÁMETROS DE NORMALIDAD Frecuencia : 3-5/10 minutos. Intensidad: 30-50 mmHg . Duración : 30-90 segundos. Tono basal : 8-12 mmHg .

8. Distocias dinámicas cuantitativas por defecto: hipodinamias Hipodinamia primaria : excitabilidad y contractilidad del miometrio . Retrasa el inicio del parto. Hipodinamia secundaria: agotamiento de las fibras miometriales con dinámica previa normal. Prolonga la duración del parto.

9. HIPOSISTOLIA: disminución de la intensidad (<25-30 mmHg ) BRADISISTOLIA : disminución de la frecuencia (<3 c/10 min) HIPOTONÍA: disminución del tono basal (< 8 mmHg )

10. Distocias dinámicas cuantitativas por exceso: hiperdinamias Hiperdinamia primaria : contractilidad y excitabilidad del miometrio . Poco frecuente. Desde el inicio del trabajo de parto. Hiperdinamia secundaria: una vez iniciado el parto, tras dinámica uterina previa normal.

11. HIPERSISTOLIA : aumento de la intensidad (>50 mmHg ) TAQUISISTOLIA: aumento de la frecuencia (>5 c/10 min) HIPERTONÍA: aumento del tono basal >12mmHg)

12. Distocias dinámicas CUALITATIVAS: disdinamias INCOORDINACIÓN DE PRIMER/ SEGUNDO GRADO : activación simultánea de dos o más marcapasos uterinos. INVERSIÓN DEL TRIPLE GRADIENTE ANILLOS DE CONTRACCIÓN

13. CONDUCTA OBSTÉTRICA Medidas generales: hidratación, adm glucosa, vaciamiento vesical, amniotomía , DLI, RCTG continuo. Hipodinamia : oxitocina , prostaglandinas. Hiperdinamia : suspensión de uteroestimulantes , administración de tocolíticos ( ritodrine , atosiban ). Disdinamia : oxitocina , cesárea.

14. DISTOCIAS MECÁNICAS del canal óseo De origen materno del canal blando gestación múltiple macrosomía fetal De origen fetal malformaciones congénitas estática fetal anómala distocia de hombros

15. DISTOCIAS DEL CANAL ÓSEO VARIANTES CONSTITUCIONALES DE LA PELVIS FEMENINA

16. ESTRECHEZ PÉLVICA: estenosis de los diámetros pélvicos. Estrecho superior Estrecho medio Estrecho inferior

17. PELVIS ANÓMALAS : Pelvis de Robert (osteoartritis de las articulaciones sacroiliacas ) Pelvis de Litzmann (ausencia de sacro) Pelvis de Naegele (inflamación de las articulaciones) Pelvis de Kirchoff (pelvis larga por asimilación de la última vértebra lumbar) Pelvis oblicua En la mayoría de los casos cesárea

18. OTRAS : Fracturas Neoplasias Exostosis Asimetría por escoliosis Raquitismo Parálisis infantil Luxación de cadera Mal de Pott Etc

19. ADAPTACIÓN MATERNO-FETAL Ensanchamiento de las articulaciones pélvicas Contracciones uterinas Asinclitismo Cizallamiento de los parietales Acabalgamiento de los parietales Asinclitismo Acabalgamiento

20. cOMPLICACIONES Sufrimiento fetal Traumatismos fetales Prolapso de cordón RPM Estática fetal anómala Agotamiento materno Desgarros Fracturas óseas Etc

21. DIAGNÓSTICO Anamnesis Palpación abdominal -Palpación mensuradora de Pinard Palpación abdominovaginal -Maniobra de Müller Pelvimetría externa Pelvimetría interna Pelvimetría por imagen ( Rx , RMN)

22. CONDUCTA OBSTÉTRICA Se puede realizar prueba de parto con monitorización continua. Es frecuente el estancamiento del parto en cuanto a descenso y rotación, siendo preciso instrumentación y episiotomía amplia. Si se confirma desproporción cefalopélvica : cesárea . Desproporción fetopélvica

23. DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO DISTOCIAS UTERINAS DISTOCIAS CERVICALES DISTOCIAS VAGINALES DISTOCIAS VULVARES

24. Distocias uterinas Malformaciones uterinas (útero bicorne, didelfo). Malposición uterina (abdomen péndulo) presentación no apoyada. Prolapso .

25. Miomas : si son de gran tamaño y están localizados en el segmento inferior pueden impedir el descenso y encajamiento de la presentación cesárea. Cicatrices uterinas previas (cesáreas, miomectomías , metroplastias ): riesgo de dehiscencia y rotura uterina; se valora cesárea vs parto prueba, uterotónicos a dosis bajas.

26. DISTOCIAS CERVICALES Malformaciones congénitas . Hipoplasias. Edema de cuello Lesiones o cicatrices previas : desgarros, conización , suturas, cervicitis crónica… Tumores benignos obstrucción mecánica. Cáncer de cérvix obstrucción mecánica. En la mayoría de casos se puede intentar la prueba de parto, si no se logra dilatación cesárea.

27. DISTOCIAS VAGINALES Malformaciones congénitas : vagina doble, septo, tabiques… Generalmente permiten parto vaginal. Estenosis vaginal (congénita o adquirida) cesárea electiva. Cirugía vaginal previa cesárea electiva. Tumores : pueden llegar a provocar obstrucción mecánica cesárea.

28. DISTOCIAS VULVARES Edemas Malformaciones congénitas Lesiones infecciosas ( Bartholinitis , condilomas acuminados, herpes genital) cesárea Tumores : si obstrucción mecánica cesárea

29. GESTACIÓN MÚLTIPLE En la mayoría de los casos de gemelares se intenta el parto vaginal si la estática fetal es favorable. En el caso de gemelos unidos o siameses cesárea.

30. MACROSOMÍA FETAL Fetos > 4000 g Mayor riesgo de distocia de hombros, encajamiento, hipoxia, rotura uterina… Si se confirma la desproporción fetopélvica cesárea

31. MALFORMACIONES CONGÉNITAS Cefálicas : hidrocefalia, encefalocele, tumor craneal. Cervicales : bocio, teratoma cervical. Tronculares : mielomeningocele , hidrops fetal, teratoma sacro, gastrosquisis , visceromegalias , anencefalia (distocia de hombros), otros tumores.

32. Estática fetal anómala Distocias de la situación fetal : transversa cesárea. Distocias de la posición fetal: la más frecuente, occipito posterior persistente. Prolonga dilatación, encajamiento, descenso y expulsivo. Valorar rotación manual o con forceps . Asinclitismo .

33. Distocias de la presentación fetal: - Presentación de bregma, frente y cara : parto prueba. - Presentación de nalgas : riesgo de retención de la cabeza, asfixia perinatal, hemorragia intracraneal, traumatismo medular, fx de clavícula, lesión del plexo braquial… Se valora versión cefálica externa vs cesárea.

34. DISTOCIA DE HOMBROS: conducta obstétrica Riesgo de lesión del plexo braquial, hipoxia. Matrona en colaboración con tocólogo. Sondaje vesical. Episiotomía amplia. Realizar maniobras: McRoberts , Rubin , Woods, Jacquemier . Fractura intencional de clavícula. Si no se resuelve, maniobra de Zavanelli y cesárea. McRoberts Jacquemier Zavanelli

35. conclusiones Para detectar y actuar sobre las distocias dinámicas, es fundamental el dominio del registro cardiotocográfico . Respecto a las distocias mecánicas, debemos conocer muy bien la conducta obstétrica que corresponda en cada caso. Como matronas, especialmente en las que tengamos un papel importante, por ejemplo la distocia de hombros.

36. Gracias por vuestra atención