Distocias Fetales

presentacion de cara, frente, podalico

1. DISTOCIAS FETALESDISTOCIAS FETALES
Dra. Keren CastellanosDra. Keren Castellanos
Dr. Gregorio Urruela VizcaDr. Gregorio Urruela Vizcaínoíno

2. Ya al final del embarazo o durante el Ya al final del embarazo o durante el
trabajo de parto, el feto trabajo de parto, el feto
normalmente asume una orientación normalmente asume una orientación
vertical, con una presentación vertical, con una presentación
cefálica y la cabeza flexionada. cefálica y la cabeza flexionada.
En 5 % de los casos ocurren En 5 % de los casos ocurren
desviaciones de esta presentación y desviaciones de esta presentación y
actitud: malpresentaciones fetales.actitud: malpresentaciones fetales.

4. En el 97 % de los embarazos, en el En el 97 % de los embarazos, en el
momento del parto, el feto entra a la momento del parto, el feto entra a la
pelvis en una presentación cefálica. pelvis en una presentación cefálica.
En 3 % se presenta en una En 3 % se presenta en una
presentación podálica. presentación podálica.
En 0.5 % la situación del feto es En 0.5 % la situación del feto es
oblicua o transversa, o la cabeza oblicua o transversa, o la cabeza
puede estar extentida y presentar la puede estar extentida y presentar la
cara o la ceja. cara o la ceja.

5. Factores clínicos asociados a Factores clínicos asociados a
malpresentación. malpresentación.
1. Disminución de la polaridad vertical de 1. Disminución de la polaridad vertical de
la cavidad uterina.la cavidad uterina.
2. Mobilidad fetal aumentada o 2. Mobilidad fetal aumentada o
disminuídadisminuída
3. Estrecho pélvico obstruido3. Estrecho pélvico obstruido
4. Malformaciones fetales. 4. Malformaciones fetales.
(Grandes multiparas, placentación alta en el (Grandes multiparas, placentación alta en el
fondo o baja en la pelvis, miomas, fondo o baja en la pelvis, miomas,
sinequias intrauterinas, anomalías de los sinequias intrauterinas, anomalías de los
conductos de Muller, prematurez, conductos de Muller, prematurez,
polihidramnios, TPP, aneupleidias, polihidramnios, TPP, aneupleidias,
distrofias miotónicas, hidrocefalia. distrofias miotónicas, hidrocefalia.

6. Factores etiológicos de Factores etiológicos de
malpresentacionesmalpresentaciones
Maternas:Maternas:
Grandes multíparasGrandes multíparas
Tumores pélvicosTumores pélvicos
Contracturas pélvicasContracturas pélvicas
Malformaciones uterinasMalformaciones uterinas
Fetales:Fetales:
prematurez, gestaciones múltiples, prematurez, gestaciones múltiples,
polihidramnios, macrosomías, hidrocefalia, polihidramnios, macrosomías, hidrocefalia,
trisomías, anencefalia, distrofias trisomías, anencefalia, distrofias
miotónicas, placenta previa. miotónicas, placenta previa.

8. Presentación de NALGASPresentación de NALGAS
= PODALICA ocurre en 3-4% de Partos= PODALICA ocurre en 3-4% de Partos
Factores asociadosFactores asociados
•Parto en podálica previoParto en podálica previo
•Anomalias uterinasAnomalias uterinas
•Poli- u OligohidramniosPoli- u Oligohidramnios
•Gestaciones múltiplesGestaciones múltiples
•Hidrocefalia o Anencefalia (otras anl fetales)Hidrocefalia o Anencefalia (otras anl fetales)
•Placenta previaPlacenta previa

9. Tipos de PODALICATipos de PODALICA
FRANCAFRANCA
•Flexión de muslo a vientre y extensión Flexión de muslo a vientre y extensión
de pierna = pies con cabezade pierna = pies con cabeza
COMPLETA COMPLETA
•Flexión de muslo a vientre y al menos 1 Flexión de muslo a vientre y al menos 1
de ambas piernas flexionadas al muslo de ambas piernas flexionadas al muslo
= 1 o 2 pies cerca de las nalgas= 1 o 2 pies cerca de las nalgas
INCOMPLETA o DE PIEINCOMPLETA o DE PIE
•No hay flexión = rodilla o pie antes que No hay flexión = rodilla o pie antes que
nalgasnalgas

10. 5015–1812–38
Footling
124–64.6–11.5
Complete
380.548–73
Frank
breech
PREMAT
URE
RISK (%)
PROLAPSE
OVERALL PERCENT OF
BREECHESTYPE

11. Tipos de PodálicaTipos de Podálica

13. DiagnósticoDiagnóstico
Leopold – polo cefálico al fondo Leopold – polo cefálico al fondo
uterinouterino
Ex Vaginal – se palpan las nalgas en Ex Vaginal – se palpan las nalgas en
el canal de partoel canal de parto
Como puntos de referenciaComo puntos de referencia
•Tuberosidades isquiáticas, sacro y anoTuberosidades isquiáticas, sacro y ano
•Genitales o Miembro Inferior Genitales o Miembro Inferior
(incompleta)(incompleta)
Ultrasonido – da dxUltrasonido – da dx
Rayos X – da actitud, posición final, Rayos X – da actitud, posición final,
etc.etc.

14. Manejo (tratamiento) Manejo (tratamiento)
Versión ExternaVersión Externa
•Hacer rotar al feto hacia cefálica a las 37sHacer rotar al feto hacia cefálica a las 37s
•Antes es muy probable que ocurra soloAntes es muy probable que ocurra solo
•Riesgo: TPP, abruptio, RMO, Cordón - SFARiesgo: TPP, abruptio, RMO, Cordón - SFA
Prueba de Parto VaginalPrueba de Parto Vaginal
•Pelvis favorable, cabeza flexionada, feto de Pelvis favorable, cabeza flexionada, feto de
2000 a 3500gr, NALGAS FRANCAS 2000 a 3500gr, NALGAS FRANCAS
Cesárea ( debe hacerse si: )Cesárea ( debe hacerse si: )
•Nulipara, cabeza extendida, feto Nulipara, cabeza extendida, feto
700<x<2000gr o >3500gr 700<x<2000gr o >3500gr

15. Complicaciones en la presentación Complicaciones en la presentación
podálica: podálica:
15.2%Fetal heart rate abnormalities
5%Hyperextension of head
16–33%

Prematurity
6–18%

Major anomalies
21%

Spinal cord injuries with extended head
4.6 to 8.8%Dystocia, difficulty delivering head
1.4%
Increased 13 foldBirth trauma
1.3%
Increased 5 to 20 foldCord prolapse
Increased 3.8 fold

Intrapartum asphyxia
1.3%Perinatal mortality
Increased 16 fold

Intrapartum fetal death
IncidenceComplication

16. Parto en PodálicaParto en Podálica

17. Maniobra de BrachtManiobra de Bracht

18. Forceps de PiperForceps de Piper

20. Presentación Anomala de VérticePresentación Anomala de Vértice
Aún a pesar de estar en cefálica se Aún a pesar de estar en cefálica se
puede presentar una forma anómalapuede presentar una forma anómala
Cara, frente, occipito posterior, Cara, frente, occipito posterior,
compuesta con una extremidad compuesta con una extremidad
superiorsuperior
AsinclitismosAsinclitismos
Los hombros juegan también un Los hombros juegan también un
papel si el feto se presenta en una papel si el feto se presenta en una
situación transversasituación transversa

22. AscinclitismoAscinclitismo

23. Presentación de CARAPresentación de CARA
0.2% casos y se Dx por palpación 0.2% casos y se Dx por palpación
vaginal de la nariz, boca, ojos y vaginal de la nariz, boca, ojos y
mentón.mentón.
Si el bebé está MENTOANTERIOR el Si el bebé está MENTOANTERIOR el
parto vaginal es mas probableparto vaginal es mas probable
La presentación Mento – Post o La presentación Mento – Post o
Transv no es candidata a parto a Transv no es candidata a parto a
menos que rotemenos que rote
Esta presentación es muy frecuente Esta presentación es muy frecuente
en fetos anencéfalosen fetos anencéfalos

24. Presentación de CaraPresentación de Cara

27. ConfusionesConfusiones
Al hacer tacto vaginal diferenciar Al hacer tacto vaginal diferenciar
entre cara y nalgas…entre cara y nalgas…
Las tuberosidades isquiáticas y el Las tuberosidades isquiáticas y el
ano están en el mismo ejeano están en el mismo eje
La boca y las prominencias malares La boca y las prominencias malares
forman los vertices de un triánguloforman los vertices de un triángulo
DX RX: huesos faciales a nivel del DX RX: huesos faciales a nivel del
estrecho superior es característicaestrecho superior es característica

29. Presentación de FRENTEPresentación de FRENTE
0.02% y se diagnostica palpando el 0.02% y se diagnostica palpando el
borde superior del puente orbitalborde superior del puente orbital
Es el diametro mas grande en la Es el diametro mas grande en la
cabeza: el suboccipitomentonianocabeza: el suboccipitomentoniano
Rara vez pasa a menos que sea una Rara vez pasa a menos que sea una
cabeza pequeña o una pelvis ampliacabeza pequeña o una pelvis amplia
Casi siempre se flexiona a occipital o Casi siempre se flexiona a occipital o
se extiende a carase extiende a cara

32. observacionesobservaciones
Generalmente el diagnóstico se hace Generalmente el diagnóstico se hace
por evaluación vaginalpor evaluación vaginal
Palpamos la sutura frontal o Palpamos la sutura frontal o
fontanela anterior, los rebordes fontanela anterior, los rebordes
orbitarios, ojos y raíz de la la narizorbitarios, ojos y raíz de la la nariz
No se alcanza a palpar ni la boca ni No se alcanza a palpar ni la boca ni
el mentónel mentón

33. Presentación de HOMBROPresentación de HOMBRO
También conocida como También conocida como
TRANSVERSATRANSVERSA
0.3% de incidencia0.3% de incidencia
Si no se convierten Si no se convierten
espontáneamente deberá resolverse espontáneamente deberá resolverse
por cesáreapor cesárea
Gran riesgo de prolapso de cordón, Gran riesgo de prolapso de cordón,
ruptura uterina y obviamente un ruptura uterina y obviamente un
parto vaginal muy difícilparto vaginal muy difícil

34. Presentación HOMBROPresentación HOMBRO

35. En la cesárea…En la cesárea…
Si el dorso del feto está atrapado en Si el dorso del feto está atrapado en
el cuerpo uterino – por encima de la el cuerpo uterino – por encima de la
incisión transversa de Munro-Kerr incisión transversa de Munro-Kerr
puede hacerse muy dificil su puede hacerse muy dificil su
obtenciónobtención
Se sugiere la incisión longitudinal Se sugiere la incisión longitudinal

36. Presentación Presentación
de de
HOMBRO HOMBRO
DESCUIDADADESCUIDADA

37. Presentación COMPUESTAPresentación COMPUESTA
Precipitación de una extremidad Precipitación de una extremidad
junto a la parte presentada por el junto a la parte presentada por el
canal de partocanal de parto
Menos de 1/1000Menos de 1/1000
Aumenta por prematurez, Aumenta por prematurez,
gestaciones múltiples, gestaciones múltiples,
polihidramnios, desproporción polihidramnios, desproporción
cefalopélvicacefalopélvica

38. Presentación Presentación
CompuestaCompuesta

39. Que hacer …Que hacer …
Prolapso de cordón es la Prolapso de cordón es la
complicación mas frecuente y debe complicación mas frecuente y debe
tenerse siempre en mentetenerse siempre en mente
El Dx se hace por palpación vaginal El Dx se hace por palpación vaginal
directa de la extremidad que directa de la extremidad que
acompaña a la presentaciónacompaña a la presentación
En dudas el ultrasonido puede En dudas el ultrasonido puede
ayudar a determinar ayudar a determinar

41. Manejo Manejo
La participación de una extremidad La participación de una extremidad
superior en la presentación de superior en la presentación de
vértice puede intentar ser reducida vértice puede intentar ser reducida
suavementesuavemente
No tratar de reducir una extremidad No tratar de reducir una extremidad
inferior en la presentación de vérticeinferior en la presentación de vértice
Si un pie en la presentación podálica, Si un pie en la presentación podálica,
la convierte en una incompleta y la convierte en una incompleta y
debe resolverse por CSTPdebe resolverse por CSTP

42. Posición OPPPosición OPP
OCCIPITOPOSTERIOR OCCIPITOPOSTERIOR
PERSISTENTEPERSISTENTE
En < 10% no rotan de OP a OA en el En < 10% no rotan de OP a OA en el
descenso.descenso.
Se diagnostica por exámen vaginal Se diagnostica por exámen vaginal
palpando la fontanela anterior hacia palpando la fontanela anterior hacia
el pubis materno y la posterior hacia el pubis materno y la posterior hacia
el sacroel sacro
Es menos probable que un parto Es menos probable que un parto
vaginal ocurra espontáneamente en vaginal ocurra espontáneamente en
esta posiciónesta posición

43. OPPOPP
Se maneja igual que el parto en OASe maneja igual que el parto en OA
SI OPP hacer CSTPSI OPP hacer CSTP
Si se prolonga el 2do estadío se Si se prolonga el 2do estadío se
puede optar por:puede optar por:
•Parto en OP con forcepsParto en OP con forceps
•Rotación de OP a OA con forcepsRotación de OP a OA con forceps
•Rotación de OP a OA manualRotación de OP a OA manual

44. Distocia de HOMBROSDistocia de HOMBROS
Cuando el hombro anterior(>) se Cuando el hombro anterior(>) se
impacta detrás de la sinfisis del pubis impacta detrás de la sinfisis del pubis
tras el nacimiento de la cabezatras el nacimiento de la cabeza
•Macrosomia, diabetes gestacional, Macrosomia, diabetes gestacional,
evento en embarazo previo, obesidad evento en embarazo previo, obesidad
materna, embarazo posttermino, 2do materna, embarazo posttermino, 2do
estadio de labor prolongadoestadio de labor prolongado
Aumenta la morbi – mortalidad M/FAumenta la morbi – mortalidad M/F
•Fx húmero y clavícula, parálisis de ERB Fx húmero y clavícula, parálisis de ERB
(plexo braquial), hipoxia y muerte(plexo braquial), hipoxia y muerte

46. DiagnósticoDiagnóstico
Se hace cuando las maniobras Se hace cuando las maniobras
comunes para el nacimiento de los comunes para el nacimiento de los
hombros fallanhombros fallan
Por los antecedentes anteparto uno Por los antecedentes anteparto uno
debiera ser capaz de predecir y debiera ser capaz de predecir y
prevenir un >% o al menos estar prevenir un >% o al menos estar
preparadopreparado
•Diabeticas con fetos > 4200 gr = CSTPDiabeticas con fetos > 4200 gr = CSTP
•Si feto > 4000gr – inducir antes de 40s Si feto > 4000gr – inducir antes de 40s

47. Nacimiento de HombrosNacimiento de Hombros

48. Cómo estoy listo para una Cómo estoy listo para una
Distocia de Hombros ?Distocia de Hombros ?
La paciente debe estar en posición La paciente debe estar en posición
de litotomíade litotomía
Adecuada analgesia de partoAdecuada analgesia de parto
Episiotomía generosa o ampliaEpisiotomía generosa o amplia
Presencia de médicos Presencia de médicos
experimentados que saben sus experimentados que saben sus
maniobras…maniobras…

49. Maniobras en DHManiobras en DH
1 Presión suprapúbica ( Resnik )1 Presión suprapúbica ( Resnik )
2 Mc Roberts: flexión de la cadera 2 Mc Roberts: flexión de la cadera
maternamaterna
3 Woods: sacacorcho – x detrás del 3 Woods: sacacorcho – x detrás del
hombro y rotar hacia delantehombro y rotar hacia delante
4 Parto del Hombro Posterior: 4 Parto del Hombro Posterior:
presión al hombro posterior y presión al hombro posterior y
extracción del brazoextracción del brazo
5 Rubin: presión en el hombro 5 Rubin: presión en el hombro
accesible hacia su concavidad accesible hacia su concavidad
pectoralpectoral

50. 22
Maniobra de Maniobra de
McRobertsMcRoberts

51. 3 Maniobra de Woods3 Maniobra de Woods

52. 4 Maniobra de Liberación del 4 Maniobra de Liberación del
Hombro PosteriorHombro Posterior

53. 55
Maniobra de Maniobra de
Rubin Rubin

54. ResultadosResultados
Si las maniobras son infructuosas se Si las maniobras son infructuosas se
pueden repetir varias veces o pueden repetir varias veces o
repetirse de manera secuencialrepetirse de manera secuencial
Si aún así no nace se puede proceder Si aún así no nace se puede proceder
aa
•Fracturar claviculaFracturar clavicula
•SinficiotomiaSinficiotomia
•Zavanelli – recolocar cabeza al útero y Zavanelli – recolocar cabeza al útero y
hacer una cesárea hacer una cesárea

55. Otras Maniobras HistóricasOtras Maniobras Históricas
Chavis: calzador anterior como Chavis: calzador anterior como
palancapalanca
Hibbard: presión a mandíbula y Hibbard: presión a mandíbula y
cuello fetal acompañado de presión cuello fetal acompañado de presión
fúndicafúndica
Sandberg: describió Zavanelli o sea Sandberg: describió Zavanelli o sea
recolocación de la cabeza en la pelvis recolocación de la cabeza en la pelvis
y luego hacer cesáreay luego hacer cesárea

56. Otras Maniobras ExtremasOtras Maniobras Extremas
Fractura Deliberada de Clavícula: Fractura Deliberada de Clavícula:
sobre la clavícula anterior hacia el sobre la clavícula anterior hacia el
pubispubis
Cleidectomia: cortar la clavicula con Cleidectomia: cortar la clavicula con
tijerastijeras
Sinficiotomia: incidir el cartilago a Sinficiotomia: incidir el cartilago a
manera de liberar la unión pubica de manera de liberar la unión pubica de
ambas ramas ambas ramas