Distopia Genital

1. DISTOPIA GENITAL
Dr. Juan Ramírez Cabrera
25 – 10 - 2008
UNIVERSIDAD PARTICULAR
RICARDO PALMA

2. Definiciones
•DISTOPIA (Griego Dys: malo – Topo: lugar): Situación
anómala o desplazamiento de un órgano - ectopia
•PROLAPSO GENITAL:
Es una distopia caracterizada por el descenso o
desplazamiento hacia la vulva de las paredes de la vagina,
vejiga, recto, útero o todos ellos en conjunto.
Constituye una variedad de hernia a través del hiato hernia a través del hiato
urogenital. urogenital.

3. Definiciones
•PROLAPSO (Latín Prolapsus: deslizar hacia
delante): caída, salida o procidencia de una parte
o toda una víscera (vejiga, recto, útero)
•PROLAPSO UTERINO: Descenso del cuello
uterino y del útero dentro del canal vaginal
•CELE (GR. Kéelee: hernia, tumor): presencia de
una tumoración o hinchazón
•URETROCELE: Protrusión de la uretra dentro de la
vagina, por pérdida de los soportes fasciales de la
uretra

4. Consideraciones Anatómicas
•Piso Pélvico: localizado en el polo inferior de
la cavidad abdominal, es el soporte base de
los órganos pélvicos y cierra el canal dentro
de los límites de la pelvis ósea
•Este soporte puede ser debilitado por:
–Parto
–Traumas pélvicos
–Valsalva ( tos crónica, constipación)
–Envejecimiento (baja de estrógenos)

5. Elementos del Piso Pélvico
1.- Fascia Endopélvica (estructuras fasciales y ligamentos)
Unen útero y la vagina a las paredes pélvicas,
suspendiéndolas con los parametrios (lig. cardinales y
uterosacros). Es estático, pero coordina con elevadores
para cumplir las funciones de micción, defecación, coito
2.- Los Músculos Elevadores del Ano
- Pubococcigeo, Ileococcigeo, Isquiococcígeo
- Constriñen o rodean los orificios donde se sitúan la vejiga,
la uretra, el útero y el recto (Hiato Urogenital)
- Normalmente están en constante contracción, cerrando la
luz de la vagina, impidiendo que desciendan los órganos
pélvicos
´´

6. SACRO
PUBIS

7. PUBIS
PUBOCOCCIGEO
DEL ELEVADOR DEL ANO
ILEOCOCCIGEO DEL
ELEVADOR DEL ANO
ISQUIOCOCCIGEO DEL
ELEVADOR DEL ANO
RECTO
VAGINA
URETRA
LIGAMENTO
INGUINAL
VISTA SUPERIOR
SACRO

8. ESFINTER EXTERNO DEL ANO
MUSCULO ELEVADOR
DEL ANO
PUBOCOCCIGEO DEL
ELEVADOR DEL ANO
ILEOCOCCIGEO DEL
ELEVADOR DEL ANO
URETRA
VAGINA
RECTO
VISTA LATERAL
ISQUIOCOCCIGEO DEL
ELEVADOR DEL ANO

9. ISQUICOCCIGEO DEL
ELEVADOR DEL ANO
RECTO
VAGINA
URETRA
VISTA INFERIOR
PUBOCOCCIGEO DEL
ELEVADOR DEL ANO
PUBORECTAL
RAFE DEL PERINE
ILEOCOCCIGEO DEL
ELAVADOR DEL ANO

10. Elementos del Piso Pélvico
-Los tejidos del soporte pélvico contienen vasos, nervios y
tejido conectivo fibroso
-Los parametrios se continúan hacia abajo con el paracolpos
que suspende 2/3 superiores de vagina
-El tercio inferior de la vagina solo está adherido a
estructuras vecinas
-Defectos de cada nivel produce diferente anormalidad
-Defecto superior (nivel I): prolapso uterino o
enterocele
-Defecto anterior y/o posterior (nivel II- nivel III):
cistocele y/o rectocele respectivamente

11. NIVEL III
(paracolpos)
NIVEL II
(parametrios)
NIVEL I
VAGINA
CERVIX
CUERPO UTERINO
NIVELES DE DISTOPIA

12. Recordar…….
•“El prolapso del útero no es en realidad una
enfermedad del útero. Es una alteración de los
elementos de suspensión, de sustentación y de
contención del útero que se lesionaron casi siempre
por el embarazo y el parto”
•“ Se compara al intento de evertir un guante
quirúrgico, comprimiendo aire dentro del guante”

13. Fisiopatología
-La función del Elevador del ano se daña por:
1.- Trauma directo que produce ruptura de fibras
musculares
2.- Daño del aporte nervioso que produce falla en la
contracción
-Parto Instrumentado (fórceps), o un Periodo Expulsivo
Prolongado provocan daño de la musculatura del piso
pélvico por pérdida del soporte muscular
-Al fallar los músculos en mantener el hiato urogenital
cerrado, los ligamentos soportan todo el peso hasta que la
presión intrabdominal va elongando los ligamentos
-Al ceder los ligamentos, los órganos van descendiendo

14. Factores Predisponentes
•Mal estado de nutrición
•Levantar grandes pesos
•Problemas respiratorios
crónicos
•La obesidad
•Estreñimiento crónico

15. Factores Congénitos
-La frecuencia del prolapso uterino en las mujeres jóvenes
nulíparas y aún en las mujeres que no han tenido relaciones
sexuales es baja
-Cuando una mujer joven nulípara y aún virgen sufre un
prolapso uterino, no queda más que concluir que debe
haber existido una anomalía congénita que permitió el
descenso uterino.
-Anormalidad Autosómica Dominante: anormalidades
intrínsecas del colágeno

16. Factores traumáticos
•Embarazo
•Parto
•Coito
•Traumas directos (agresión,
accidente)
•Traumas indirectos
(Fractura de pelvis)

17. EL EMBARAZO CONDICIONA
LA APARICION DE PROLAPSOS

18. PARTO Y PROLAPSOS

19. Factores Hormonales (Climaterio)
-Aumentan la lordosis lumbar y la cifosis dorsal por
relajación de los músculos extensores de la columna y
relajación y atrofia de los músculos de las paredes
abdominales.
-Hay una disminución de la división celular que llevan a la
reducción y adelgazamiento de los ligamentos, las fascias y
los músculos responsables
-Las arterias van obstruyéndose por calcificación y la
irrigación músculo fascial disminuye y se va perdiendo el
tono y la capacidad contráctil de los músculos
-Tendencia a obesidad aumenta presión intra-bdominal

20. Etiopatogenia
•Debilidad congénita de fascia o músculos
•Injuria neurológica
•Parto (instrumentado)
•Problema bronco pulmonar
•Constipación
•Actividad física intensa
•Multifactorial

21. Frecuencia
•Las formas importantes se dan en un 5-10%
de las mujeres
•Formas menores se dan en más del 90% de
mujeres que han parido.
•Constituyen alrededor de un 30% del trabajo
quirúrgico de un departamento de
Ginecología.

22. Formas clínicas :
1) Histerocele: Prolapso uterino.
2) Rectocele: Hernia del recto en la pared vaginal posterior
(colpocele posterior), que puede darse solo o acompañando
a un prolapso uterino.
3) Enterocele (Douglascele o elitrocele) : Parecido al
rectocele, pero de situación más alta en pared vaginal
posterior. Se hernia el fondo de saco de Douglas, pudiendo
contener o no asas intestinales o epiplón.
4) Cistocele: Descenso de la vejiga de la orina en la pared
vaginal anterior (colpocele anterior), generalmente acompañado
de uretrocele. También puede ir solo o acompañando un
prolapso uterino.
5) Uretrocele.
6) Prolapso de muñón vaginal: Eversión completa de la
vagina en una paciente histerectomizada, que queda
completamente exteriorizada.

23. Nomenclatura
Órgano Prolapsado Término utilizado

Vagina Colpocele
Uretra Uretrocele
Vejiga Cistocele
Recto (hacia la vagina) Rectocele
Intestino (F. Saco de Douglas) Enterocele
Utero Histerocele o
prolapso uterino

24. Nomenclatura
-En todos los casos hay siempre descenso de las
paredes vaginales y es muy frecuente que se omita el
enunciar que hay colpocele. Por ejemplo, se dice la
mayoría de las veces:
Cistouretrocele I-II: debiéndose decir
colpocistouretrocele grado I-II.
Cistocele III: debiéndose decir colpocistocele grado
III.

25. Nomenclatura
-Cuando hay descenso de vejiga con o sin descenso
de uretra, y además hay incontinencia de orina de
esfuerzo, hay que agregar esta alteración al
diagnóstico por ejemplo:
Cistouretrocele I-II con incontinencia de orina de
esfuerzo.
Cistouretrocele I-II sin incontinencia de orina de
esfuerzo.

26. Nomenclatura
-Es frecuente que los prolapsos se acompañen de
antiguos desgarros perineales, por ejemplo:
Prolapso uterino II, colpocistouretrocele III,
colporectocele II, laceración perineal II, con
incontinencia urinaria de esfuerzo sin enterocele.

27. Diagnóstico
•La paciente consulta habitualmente por la sensación,
constante u ocasional, de un bulto o peso en genitales
externos , que suele incrementarse con la tos,
bipedestación, maniobras de Valsalva, etc.
•Por lo demás son generalmente asintomáticos.
Síntomas de Distopia:
- Incontinencia urinaria de esfuerzo
- Sensación de cuerpo extraño en la vulva
- Sensación de vagina abierta
- Incontinencia fecal
- Leucorrea
- Hemorragia

28. Prolapso uterino
•Sangramientos escasos por el roce de la mucosa prolapsada que se
convierte en paquidérmica y a veces se ulcera (por el efecto mecánico del
roce y por transtornos tróficos derivados de las alteraciones vasculares
originadas por la distopia).
•Sensación de peso en hipogastrio.
•Lumbalgias.
•Incontinencia urinaria: La tendencia de la incontinencia urinaria es de
hasta un 45 % en este grupo de mujeres, La incontinencia urinaria puede
estar encubierta por el mismo prolapso al estrangular la uretra, llegando
incluso a producir dificultad en la micción, obligando a la mujer a
autorreducirse su prolapso para conseguir la micción.
•Otros síntomas urinarios: Urgencia miccional, polaquiuria e infecciones
frecuentes.
•Molestias defecatorias.
•Empeoran las relaciones sexuales de la mujer, al sentir una desfiguración
desagradable de su anatomía, dispareunia, pérdida de líbido.

29. HISTEROCELE

30. PROLAPSO TOTAL

31. Rectocele
•Molestias defecatorias
•Tenesmo rectal
•Incontinencia de gases y/o heces, si se asocia a desgarros
perineales

32. RECTOCELE

33. RECTOCELE
Rectocele

34. Enterocele - Douglascele
•Sensación de pesadez
en hipogastrio
•Dolor lumbar.

35. Cistocele
•Incontinencia urinaria.
•Retención urinaria,
•Micción incompleta.
•Tenesmo vesical.
•Cistitis de repetición.

36. URETROCISTOCELE



cystocele and uterovaginal prolapse



cystocele and enterocele

37. Exámen Clínico
•Evaluar colocando a la paciente en posición
ginecológica y haciéndole toser (Valsalva); observar
descensos de las estructuras.
•Comprobar, de cara a la cirugía, la capacidad
vaginal, dimensiones del vestíbulo, tono de la
musculatura perineal, reductibilidad del prolapso, etc.
•El tacto rectal nos ayudará al diagnóstico diferencial
entre rectocele y douglascele, así como evaluar el
tono del esfínter rectal.
•Evaluar posibles incontinencias urinaria o anal.

39. Diagnóstico Diferencial
Cabe establecer la diferencia con:
- Tumores benignos (pólipos, quistes de
Gartner, etc.)
- Malignos de los tramos genitales
inferiores.
- También cabe diferenciar la distopia de
la elongación cervical simple

40. Criterios para el Diagnóstico
No hay nomenclatura internacional oficial
Perfil de Baden: 00 – 00 – 00
-Segmento Vaginal Anterior:
-Uretrocele
-Cistocele
-Segmento Vaginal Superior:
-Histerocele
-Enterocele
-Segmento Vaginal Posterior
-Rectocele
-Desgarro Perineal

41. Perfil de Baden:
00 - 00 - 00
UC - HE - RD
•Uretrocele
•Cistocele
•Histerocele
•Enterocele
•Rectocele
•Desgarro Perineal

42. ANATOMIA NORMAL

43. Perfil Vaginal de Baden
Uretro - Cisto - Histero – Rectocele:
•O: Normal
•1: Hasta mitad de distancia al himen
•2: Hasta Himen
•3: Hasta mitad distancia a introito
•4: Hasta el introito o fuera de él

44. Perfil Vaginal de Baden
Enterocele:
O: Normal
1: Hasta un cuarto de distancia al himen
2: Hasta dos cuartos de distancia al himen
3: Hasta tres cuartos de distancia al himen
4: Hasta el nivel del himen

45. PROLAPSO DE CUPULA
VAGINAL

46. Perfil Vaginal de Baden
Desgarro Perineal
0: Normal
1: Desgarro que comprende piel y/o mucosas de vulva y
vagina.
2: Además de lo anterior hay desgarro de músculos y
fascias del piso perineal.
3: Además de lo anterior, hay desgarro del esfínter anal
4: Además hay desgarro de la mucosa rectal

47. (A)GRADO I: Mucosa y/o Piel
(B)GRADO II: Mucosa , Piel y Músculo
(C) GRADO III: Mucosa, Piel , Músculo y Esfínter Anal
(D) GRADO IV: Mucosa, Piel, Musculo, Esfínter Anal y Pared de recto
DESGARRO PERINEAL

48. Premisas Importantes
•No todas Las pacientes con diferentes grados de distopia se
quejan de molestias
•Muchas pacientes sin evidencia de distopia refieren síntomas
•No todo prolapso genital se acompaña de
•Incontinencia
•No toda incontinencia se acompaña de prolapso
•Si no ha sido bien planificada la cirugía, no se corrigen
molestias o aparecen recidivas

49. Clasificación según órgano
afectado
•1.- PROLAPSO UTERINO
•2. PROLAPSO VAGINAL
•3. ELONGACION DEL CERVIX

50. Clasificación según el órgano
afectado
I. PROLAPSO UTERINO: Fallo de los ligamentos de sostén
uterinos
II. PROLAPSO VAGINAL:
a) COLPOCELE ANTERIOR
1. URETROCELE: Lesión del ligamento triangular.
2. CISTOCELE: Fallo de los ligamentos de sostén pubo-
vesico-uterinos.
b) COLPOCELE POSTERIOR
1. RECTOCELE: Fallo del tabique recto-vaginal
2. DOUGLASCELE o ELITROCELE o ENTEROCELE: Fallo
de los ligamentos uterosacros.
III. ELONGACION DEL CERVIX: Alargamiento del cuello

51. Clasificación por Grado de Descenso
Prolapso uterino, Cistocele y Rectocele pueden presentar
tres grados:
I. El descenso no alcanza el plano del introito
II. El descenso alcanza el plano del introito

III. El descenso sobrepasa el plano del introito

52. PROLAPSO GRADO III
URETRA
VEJIGA
UTERO RECTO
ANO

53. PROLAPSO TOTAL

54. PROLAPSO GENITAL Y EMBARAZO

55. Tratamiento
1.- Médico
Ejercicios de Kegel
Pesarios,
Técnicas de bio feed-back, con electroestimulación
funcional.
Corregir constipación, tos crónica
Evitar sobrepeso, esfuerzos físicos
2.- Quirúrgico
Colporrafía anterior
Colporrafía posterior
Histerectomía Abdominal
Histerectomía Vaginal
Colpocleisis
C/S CIRUGIA PARA INCONTINENCIA URINARIA

57. COLPORRAFIAS

58. UC - HE – RD

1.- Perfil Vaginal: 22 - 00 - 03
2- Perfil Vaginal: 22 - 00 - 42
3.- Perfil Vaginal: 00 - 00 - 30
4.- Perfil Vaginal: 23 – 34 - 30
1 2
3
4

59. INCONTINENCIA URINARIA (I. U.)
DEFINICION : Pérdida involuntaria de orina, objetivamente
demostrable que origina un problema social e higiénico
•No es una enfermedad, sino más bien un síntoma que puede
deberse a una amplia variedad de enfermedades
•La incontinencia puede ser causada por diabetes, accidente cerebro-
vascular, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, algunas
cirugías o incluso durante la maternidad.
•Si bien es más habitual en mujeres mayores de 60 años, puede
ocurrir a cualquier edad.
•En la población normal, la incidencia de incontinencia en las mujeres
de más de 65 años es de más del 25 %, en comparación con
alrededor del 15 % en los hombres.

60. CLASIFICACION DE I . U.
•Incontinencia de Esfuerzo (I. U. E.)
•Incontinencia por necesidad urgente de orinar (I. U. U.)
•Incontinencia mixta
•Otras:
–Incontinencia por rebosamiento: lesión neurológica o
antecedente de cirugía radical pélvica
–Incontinencia Refleja: lesión medular
–Incontinencia obstructiva: antecedente de cirugía, post-
parto
–Incontinencia por fístulas: vesico-uterina, vesico-vaginal

61. INCONTINENCIA URINARIA
•INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO (IUE):
Si la pérdida urinaria se produce con los esfuerzos o la actividad
física, no ocurre mientras descansa en cama y no va precedida de
ningún deseo de orinar. Hay pérdida del ángulo uretral
•INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA (IUU):
Si los episodios de incontinencia van precedidos de un irresistible
deseo de orinar, aumento de la frecuencia miccional (polaquiuria),
dolor en el bajo vientre que obliga a orinar o pérdidas urinarias
durante el sueño (enuresis nocturna). Hay contracción involuntaria
del músculo detrusor de la vejiga
•INCONTINENCIA MIXTA:
Si la paciente presenta una mezcla de todos o algunos de los
síntomas descritos

62. DIAGNOSTICO DE I. U.
PRUEBA DE ESFUERZO O TEST DE BONEY
- Dirigida a demostrar la existencia de la incontinencia y la
capacidad de retener voluntariamente la orina.
- Inmediatamente después de orinar mediremos por
sondaje el residuo postmiccional y luego llenaremos la
vejiga anotando a que repleción se produce el primer
deseo miccional y la máxima capacidad.
- Observaremos si hay pérdidas o dolor durante el llenado
o una vez llena.
- Luego la haremos toser en litotomía y de pié con las
piernas separadas, comprobando si hay salida de orina y
la cantidad perdida.

63. DIAGNOSTICO DE I. U.
VALORACIÓN DE LA MOVILIDAD URETRAL:
•Examinar en litotomía y haciendo que la mujer
tosa, puje y retenga, veremos el descenso
rotacional de la uretra.
•Test del hisopo: introduciendo un vástago de
madera o de plástico en la uretra
y observando el ángulo que forma con la
horizontal cuando la mujer empuja. Por encima
de 40º se considera uretra móvil

64. TRATAMIENTO DE I. U.
•La incontinencia derivada de lesiones neuro-
lógicas o urológicas no compete al ginecólogo.
•En las incontinencias de urgencia o por
rebosamiento causadas por obstrucción
intervendrá el ginecólogo si la causa de la
obstrucción es ginecológica.
•Las clases de Incontinencia que trata el
ginecólogo son las de Esfuerzo, la de Urgencia
y la Mixta

65. TRATAMIENTO I. U. E.
1.- FISIOTERAPIA:
- Indicaciones: Incontinencia poco severas, mujeres con
intención de gestación, riesgo quirúrgico elevado o
formas mixtas no aptas para la cirugía. Previamente a la
cirugía obtiene buenos resultados (curaciones subjetivas
en el 60-70%) a los 3 meses

-Potenciación de la musculatura del suelo pélvico para
que la mujer lo contraiga cuando realice algún esfuerzo y
evitar o disminuir la pérdida:
-Uso de conos (sistemas de pesas que ejercitan musculatura
pelvica)
-Estimulación eléctrica de musculatura (10 megaherz)

66. TRATAMIENTO DE I. U. E.
2.- QUIRÚRGICO:
a) Técnicas vaginales de colporrafía anterior
con o sin plicatura de Kelly y similares son poco
efectivas con tasas de fracaso a los 5 años en
torno al 50%.
b) Técnicas abdominales y Cabestrillos suburetrales: son
los que dan mejores resultados con tasas de curación
iniciales del 90% y a los 5 años del 70-80%.
– Colpo - suspensión retropúbica tipo Burch
– Colpo - suspension tipo Marshall-Marchetti-Krantz
–TVT ( Tension - free Vaginal Tape): Implantación de una
banda de prolene que se llena de colágeno y queda
suspendiendo la uretra

67. PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
ANTICONTINENCIA

68. COLPOSUSPENSION BURCH
SE COLOCAN PUNTOS PARA URETRALES
EN PARED VAGINAL Y SE LOS SUSPENDE
HACIA LIGAMENTOS DE COOPER

69. OPERACIÓN MARSHALL- MARCHETTI-
KRANTZ
SE COLOCAN PUNTOS
PARAURETRALES
HACIA LA SINFISIS
DEL PUBIS

70. URETROPLASTIA KELLY KENNEDY
SE COLOCAN PUNTOS
PARAURETRALES AL
INCIDIR MUCOSA
VAGINAL DURANTE
COLPORRAFIA
ANTERIOR

71. CABESTRILLO O BANDA VAGINAL SIN TENSION

72. CABESTRILLO O BANDA VAGINAL SIN TENSION
TVT ( TENSION - FREE VAGINAL TAPE):
IMPLANTACIÓN DE UNA BANDA DE PROLENE QUE SE LLENA
DE COLÁGENO Y QUEDA SUSPENDIENDO LA URETRA

73. TRATAMIENTO DE I. U. U.
1.- TERAPIA CONDUCTISTA:
Consiste en intentar restablecer la continencia reforzando el
control cerebral, cortical, sobre la vejiga.
a.-Ejercicios de reeducación vesical: Las pacientes son
instruidas para orinar únicamente según un esquema
preestablecido, para ir aumentando gradualmente el tiempo
entre micciones.
b.- Fisioterapia de la musculatura del suelo pélvico
c.- Biofeedback vesical: se suministra una señal acústica o
visual de cuando se está produciendo la
contracción del detrusor para que tenga conciencia de hasta
que punto va consiguiendo inhibirla

74. TRATAMIENTO DE I. U. U.
2.- FARMACOLÓGICO:
Dado que la contracción del detrusor viene mediatizada por
receptores colinérgicos de tipo muscarínico se utilizan para inhibirla o
debilitarla agentes bloqueantes de estos receptores.
Puesto que los receptores muscarínicos se encuentran
ampliamente repartidos por el organismo el bloqueo de otras
localizaciones determina los efectos secundarios de la medicación que
comprenden: visión borrosa, boca seca, estreñimiento, taquicardia,
hipotensión ortostática, cefaleas y edemas maleolares entre otros.
Sus principales contraindicaciones son: arritmias cardiacas,
glaucoma, miastenia gravis y bronquitis crónica.
Los fármacos actualmente disponibles son: clorhidrato de
oxibutinina, cloruro de trospio y tolterodina. La efectividad es similar,
pero la tolerancia es mejor con el trospio y la tolterodina

75. GRACIAS