Diverticulo duodenal y su abordaje endoscopico

El diverticulo duodenal es una entidad congenita o adquirida muy frecuente. Puede ser completamente asintoamatico y ser una hallazgo sin importancia, o incluso complicarse y causar enfermedades que pueden poner en peligro la vida del paciente.

1. 33. Divertículo duodenal
Dr. Juan D. Díaz
Hospital General de Zona No. 35
Instituto Mexicano del Seguro Social

2. Introducción
•Entidad muy común, entre el 10-
20% de las duodenoscopias
realizadas
•Son saculacionesde mucosa y
submucosa herniadas a través de
un defecto muscular
•Un predominio entre los 50 –65
años de edad, y ligero predominio
en las mujeres
•Son de varios tamaños y pueden
ser múltiples, de paredes delgadas,
sin válvulas conniventes y de base
estrecha
•Pueden ser congénitos y adquiridos
CirEsp2013; 91(7): 463-465

3. Introducción
•Se generan en el punto de
menor resistencia de la pared
duodenal (ámpula de Vater)
•Cara medial y en la segunda
porción del duodeno
•Pueden aparecer en la cara
lateral y en la 3ra y 4ta porciones
•En este punto donde la
disposición circular de la
musculatura duodenal se
desestructura para poder
integrar al esfínter de Oddi.
Rev Gastroenterol Mex 2010; 75(2):165-170

4. Introducción
•Se rellenan y vacían por efecto de
la gravedad y por las presiones
generadas durante el peristaltismo
duodenal
•Aumentan el riesgo para
desarrollar coledocolitiasis y
colangitis
•Sin relación con riesgo de patología
pancreática, ni neoplasias
•< 10% son sintomáticos
•< del 1% requerirán tratamiento
quirúrgico
CirEsp2013; 91(7): 463-465DigLiverDis. 2018 Sep;50(9):925-930

5. Síntomas
•Puede causar entidades
patológicas
•Diverticulitis
•Obstrucción
•Perforación
•Sangrado
•Colangitis
•Ictericia obstructiva
•Coledocolitiasis (por ectasia)
•Pancreatitis (por compresión)
•Puede simular un tumor quístico
pancreático
Rev Gastroenterol Mex 2010; 75(2):165-170

6. Fisiopatología
•La compresión extrínseca de la
vía biliar (Síndrome de Lemmel)
y la colonización del divertículo
por bacterias productoras de β-
glucuronidasas(E. coli)
•Se dice que el divertículo causa
un espasmo o hipertonía del
esfínter que perpetua o
coadyuva la estasis biliar
•Estas bacterias ascienden por la
vía biliar, descomponen la
bilirrubina conjugada en ácido
glucorónicoy bilirrubina no
conjugada que se transforma en
bilirrubinatocálcico y forma litos
pigmentadas marrones
característicos de esta entidad
CirEsp2013; 91(7): 463-465
ISRN Gastroenterology2013; 217261

7. J KoreanMedSci. 2014;29(6):874-8

8. Clasificación de NODA
•A –Papila mayor localizada lejos
del divertículo
•B –Papila mayor adyacente al
divertículo
•C –Papila mayor en el borde del
divertículo
•D –Papila mayor dentro del
divertículo
Rev Gastroenterol Mex 2010; 75(2):165-170 J KoreanMedSci.2012;27(7):772-776.

9. Divertículo intraluminal
EndoscIntOpen. 2019; 7(1): E87–E89.

10. Tratamiento endoscópico
•Estos casos de coledocolitiasis,
incluso las colangitis secundarias
a Síndrome de Lemmel, pueden
tratarse satisfactoriamente de
forma endoscópica
•Con las mismas maniobras como
son la esfinterotomia, dilatación,
etc…
•La canulación de la papila puede
resultar más laboriosa, los
estudios más recientes muestran
una tasa de canulación similar a
los pacientes sin divertículos
CirEsp2013; 91(7): 463-465

11. Tratamiento endoscópico
•Algunos autores refieren un
rango de falla en canulación del
35%
•Otros estudios refieren rangos
de canulación del 98.6% en
pacientes con divertículos
EurJ GastroenterolHepatol. 2017;29(1):105-111. EurJ GastroenterolHepatol. 2018;30(9):1009-1012.

12. Técnicas para canular
•Canulación “estandar”
•Doble aditamento por canal único (grasper+ esfinterotomo)
•“Rendezvous”
•Canulación del divertículo con el duodenoscopio
•Doble endoscopio
•Dilatación del cuello del divertículo con balón
•Otras técnicas…
WorldJ Gastroenterol. 2012;18(48):7394-6.

13. SurgLaparoscEndoscPercutan Tech. 2018;28(5):295-297

14. Endoscopy. 2017;49(8):824-826.

15. Endoscopy. 2017;49(8):824-826.

16. WorldJ GastrointestEndosc. 2013;5(11):568-73.

17. WorldJ Gastroenterol. 2012;18(48):7394-6.

18. WorldJ Gastroenterol. 2012;18(48):7394-6.

19. Tratamiento endoscópico
•Se recomienda esfinterotomia+
dilatación para la extracción de
cálculos en estos pacientes, con
un rango similar de seguridad
que en los pacientes sin
divertículos
•La recurrencia de coledocolitiasis
tras endoscopia efectiva, no
obstante, sí es mayor que en
pacientes sin divertículos (6 vs
1,5%)
CirEsp2013; 91(7): 463-465

20. DigLiverDis. 2018;50(8):828-832

21. WorldJ Gastroenterol. 2013 7;19(41):7168-76.

22. Tratamiento endoscópico
•Algunos estudios no demuestran
un incremento en el riesgo de
complicaciones asociadas a la
CPRE con esfinterotomíay/o
extracción de cálculos
•Otros estudios refieren mayor
tasa de complicaciones en
pacientes con divertículos
EurJ GastroenterolHepatol. 2017;29(1):105-111. EurJ GastroenterolHepatol. 2018;30(9):1009-1012.

23. Conclusiones
•La compresión de la VB por un
divertículo, tiene un epónimo
•Los divertículos tienen una
relación directa con la
coledocolitiasis primaria
•En coledocolitiasis relacionada a
divertículos, dista de existir un
tratamiento ideal, sin embargo
se recomienda la esfinterotomia
y dilatación con un adecuado
rango de éxito
•Sin embargo, la tasa de
complicaciones si parece ser
mayor

24. Conclusiones
•La tasa de canulación deberá ser
similar a la alcanzada en los
pacientes sin divertículos
•En casos recidivantes, el
tratamiento quirúrgico es la
opción