DM II insulinacion

Enfoque practico: Manejo de la insulina en paciente diabético tipo II en atención primaria. Sesión Agora Docente

1. DIABETES EN ATENCIÓN PRIMARIA Manejo de la insulina en Diabetes tipo 2 Enfoque práctico Dálida E. Bonillo Buitrago IV AÑO MIR de MFyC - CS Verge del Toro. Ma ó

2. Puntos a tratar Criterios diagnósticos de la DM Objetivo de control glucémico Insulinización Factores que influyen en la absorción de la insulina Efectos secundarios Enfoque clínico

3. Diabetes Mellitus Es un desorden metabólico de etiología multifactorial caracterizado por la presencia persistente ó crónica de HIPERGLUCEMIA. Se producen alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas, en un plazo variable, lesiones macro y micro vasculares, especialmente en ojos, riñón, nervios, corazón y vasos sanguíneos.

4. Criterios diagnósticos de la Diabetes 1 . Glucemia plasmática en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl 2. Glucemia plasmática mayor o igual a 200mg/dl a las 2 horas tras TTOG (75 gr de glucosa) 3 . Síntomas clásicos y glucemia al azar mayor a 200 mg/dl 4. Hemoglobina glucosilada mayor o igual a 6,5%. Los criterios del 1 al 3 deben confirmarse repitiendo la determinación

5. Objetivos de control glucémico Tipo de paciente Objetivo HbA1c Objetivo glucemia pre prandial Objetivo glucemina pos prandial En general < 7% 70-130 mg/dl <180 mg/dl Edad E volución Complicaciones Comorbilidades Capacidades Recursos <6-6.5% 7-8% INDIVIDUALIZADO ADA. Diabetes Care 2013;36:S11-S66

6. Actitud del paciente y expectativa de compromiso en el tratamiento Riesgos potenciales asociados a hipoglucemia y otros eventos adversos Duración de la enfermedad Expectativa de vida Importancia de las comorbilidades Complicaciones vasculares establecidas Recursos, apoyo del sistema Consideraciones para el manejo de la hiperglucemia Más estricto Menos estricto Altamente motivado, adherente Excelentes capacidad para auto-cuidado Poco motivado, no adherente baja capacidad para auto-cuidado Diagnóstico reciente Alto Larga Bajo Larga Ausentes Severas Ausentes Severas Presentes Limitados Pocas/moderadas Pocas/moderadas Corta Inzucchi SE, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia . 2012 Jun;55(6):1577-96. Objetivos de control glucémico

7. El más intensivo Menos intensivo El menos intensivo Parámetros psicológicos y socio-económicos Alta motivación, cumplidor, con conocimiento y excelentes aptitudes para el autocontrol y apoyo familiar Baja motivación, incumplidor, limitada conciencia de la enfermedad, falta de aptitud para el autocontrol y escaso apoyo familiar Bajo Moderado Alto Riesgo de hipoglucemia 6,0% 7,0% 8,0% Edad del paciente (años) 5 10 15 20 Duración de la enfermedad (años) Otras comorbilidades Ninguna Pocas o leves Múltiples o graves Complicaciones vasculares establecidas Ninguna Microvascular incial Enfermedad cardiovascular Microvascular avanzada 40 50 45 55 60 70 65 75 Ismail-Beigi F. et al. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes mellitus: implications of recent clinical trials. Ann Intern Med . 2011; 154:554-9

8. Insulina Descenso esperado de HbA1c 1,5 – 3,5 % Ventajas : → Sin limites de dosis → Rápidamente eficaz → Mejoría del pérfil lipidico → No excluye la adición de HGO en el plan terapéutico Desventajas : → 1 – 4 inyecciones al día → Monitorización → Aumento de peso → Hipoglicemias → Análogos costo elevado . ( Manejo práctico de la DM tipo 2- SEMG; 2013) A quien indicarla, Cuando y cómo?

9. Indicaciones del tratamiento con Insulina Diabetes tipo 1 Diabetes gestacional Diabetes tipo 2: . Fracaso en el tto. con otros antidiabéticos orales (HbA1c >7,5%) a pesar de combinaciones de dosis plenas . Descompensaciones hiperglucémicas agudas . Enfermedades interrecurrentes. . Embarazo . Cetonuria intensa o pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica ( Cano – Fisterra ; 2010)

10. Deterioro de la HbA1c de + 1% desde la última visita sin explicación a pesar de uno o más agentes orales En pacientes a quienes se les imparta educaci ón diabetológica y adecuada titulación de Hipoglicemiantes orales y no mejoren Preferencia del paciente Precauci ón con aquellos pacientes que han experimentado hipoglucemias con las sulfonilureas Diabetes Care 2014;37:1499-1508 En la práctica clínica diaria ¿Cuando?

11. Tipos de Insulina Marca Comercial Inicio de Acción Pico Máximo Final de Acción Análogos rápidos ( aspart , lispro , glusilina ) NovoRapid © , Humalog © Apidra 10-15 min 30-90 min 5 h Rápidas Actrapid © , Humulina Regular © 30-60 min 2-4 h 5-8 h Intermedias ( isófanas , NPH) Insulatard © , Humulina NPH © 2-4 h 4-8 h 10-16 h Mezclas Mixtard 30 © Humulina 30:70 © 30-60 min Doble 16-20 h Mezcla de análogos rápidos + insulina intermedia Novomix 30 © , Humalog Mix 25 y 50 © 10-15 min Doble 16-20 h Análogos prolongados ( glargina , detemir ) Lantus © 2 h Sin pico 24-26 h Levemir © 2 h Sin pico 16-20 h Insulinas

12. Clasificación de las Insulina 2 4 6 8 10 12 14 16 18 h oras Viales Inicio Pico máx Duración Rápida Actrapid Humulina Regular 30x’ 2-4 h 6 h INSULINAS PANDRIALES → Insulina humana Regular . Administración: 30’ antes de las comidas . Precauciones especiales : Descompensaciones agudas de la diabetes

13. Clasificación de las Insulina 2 5 6 8 10 12 14 16 18 h oras Viales Inicio Pico máx Duración Últrarápida Novorapid Humalog Apidra 10-15x’ 1-2h 3-5 h INSULINAS PANDRIALES → Análogos rápidos de insulina (ASPART, LISPRO, GLUSILINA) . Administración: antes de las comidas o i nmediatamente después de las comidas. INSULINAS MÁS RÁPIDAS . Vía inhalatoria . Aplicación intradérmica . Heinemann L, Muchmore DB. Ultrafast-acting insulins : state of the art. J Diabetes Sci Technol 2012

14. Clasificación de las Insulina 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 24 h oras Viales Inicio Pico máx Duración Intermedia Insulatard Humulina - NPH 1-2h 4-8h 16-24h INSULINAS BASALES → Insulina de acción intermedias ( N eutral P rotamine H agedorm ) . Administración: agitarse previamente (aspecto turbio) . Puede mezclarse con todas las insulinas prandiales.

15. Clasificación de las Insulina 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 24 h oras Viales Inicio Pico máx Duración Intermedia NPL 1-2h 4-8h 16-24h INSULINAS BASALES → Insulina de acción intermedias ( N eutral P rotamine L ispro ) . Administración: agitarse previamente (aspecto turbio)

16. Clasificación de las Insulina 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 24 h oras Viales Inicio Pico máx Duración LANTUS 1-2h SIN PICO 20-24h INSULINAS BASALES → Insulina de acción prolongada (GLARGINA) . Administración: siempre a la misma hora . Su acción no esta influencia por la zona de administración . PH ácido/ dolor en la zona de inyección . N o puede mezclarse con otras insulinas. . REDUCCIÓN significativa de las HIPOGLICEMIAS NOCTURNAS

17. Clasificación de las Insulina 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 24 h oras Viales Inicio Pico máx Duración LEVEMIR 1-2h SIN PICO 16-20h INSULINAS BASALES → Insulina de acción prolongada ( DETEMIR ) . Dosificación: monodosis con ADO 10UI o 0.1-0.2 U/kg. En b olus basal pueden usarse 1-2 dosis . N o puede mezclarse con otras insulinas . Menor ganancia de peso en comparación con la GLARGINA. ( Rosenstock J, Davies M, Home PD. Treat - to -target trial comparing insulin determir with insulin glargine . Diabetologia ; 2008).

18. Clasificación de las Insulina 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 25 30 35 40 42 45 h oras INSULINAS BASALES → Insulina de acción ultralenta ( DEGLUDEC ) . Dosificación: monodosis con ADO y con GLP-1 10UI o 0.1-0.2 U/kg. En b olus basal dosis única . Duración : > 40h . Alcanza niveles de estado estacionario después de 2-3 dosis . Administración: 1 vez al día siempre a la misma hora (mayor cumplimiento) . Eficaz y segura en DM tipo 1 y tipo 2 . Mayor coste pero ahorro por los costos indirectos ( < HIPOGLICEMINAS NOCTURNAS/ < Deterioro cognitivo ). Pendiente de ser comercializada en España

19. Clasificación de las Insulina INSULINAS PREMEZCLADAS Insulina Viales Inicio Pico máx. Duración Rápida + NPH Mixtard 30 Humulina 30/70 30x’ Doble 12h ASPART + NPA*** NovoMix 30 NovoMix 50 NovoMix 70 10-15x’ Doble 12h LISPRO+ NPL Humalog Mix25 Humalog Mix 50 10-15x’ Doble 12h ***NPA : análogo de acción intermedia, no comercializado en mezcla. Perfil similar: NPH/NPL . . Dosificación: 30% de insulina humana regular y 70% de insulina NPH . Riguidez - Dosis Fijas . Ventajas: < inyecciones, > adherencia, buena opción en pacientes con “Hiperglicemia persistente “.

20. Factores que influyen en la absorción de la Insulina Características individuales Factores ambientales Técnica y zona de inyección Interacción con otros fármacos

21. Efectos secundarios de la Insulina Hipoglicemia Reacciones alérgicas Edema insulínico Incremento ponderal Lipoatrofia Anticuerpos antiinsulina

22. Toma de decisiones compartidas

23. ENFOQUE CLÍNICO

24. Caso clínico Varón de 38 años de edad, fumador de 30cig/ dia , desde los 17 años de edad, con antecedentes patológicos de obesidad mórbida (quien previamente ha estado en seguimiento por Nutrición, con poco resultado por lo que abandono ); gonalgía crónica bilateral. Antecedentes familiares: Madre con DM tipo II con insulino -terapia. ENFERMEDAD ACTUAL: Quien acude a revisión medica ya que en una analítica de empresa realizada hace tres meses presento hipertrigliceridemia. El paciente también refiere poliuria . Niega polidipsia y desconoce Cetonuria.

25. Caso clínico A la exploración física: Peso 110Kg; Talla 1.73cms; IMC 36.7Kg/m2*. TA media: 137/88 mmHg. En la analítica: Glucosa 184 mg/dl ; Colesterol total 177 mg/dl , LDL-c 103 mg/dl , HDL-c 23 mg/dl ; Triglicéridos 321 mg/dl ; urea 33 mg/dl ; creatinina 0.8 mg/dl ; FG >60 ml/min , HgbA1c 9.40%. Perfil hematológico normal. Riesgo cardiovascular: 6%.

26. Criterios diagnósticos de la Diabetes Glucemia plasmática en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl Glucemia plasmática mayor o igual a 200mg/dl a las 2 horas tras TTOG (75 gr de glucosa) Síntomas clásicos y glucemia al azar mayor a 200 mg/dl Hemoglobina glucosilada mayor o igual a 6,5%

27. Indicaciones del tratamiento con Insulina Diabetes tipo 1 Diabetes gestacional Diabetes tipo 2: . Fracaso en el tto. con otros antidiabéticos orales (HbA1c >7,5%) a pesar de combinaciones de dosis plenas . Descompensaciones hiperglucémicas agudas . Enfermedades interrecurrentes ( sepsis , IAM, cirugía mayor, trasumatismo grave, intolerancia oral, IC, IH, IR). . Embarazo . Cetonuria intensa o pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica ( Cano – Fisterra ; 2010)

28. Tratamiento antihiperglucémico en DM tipo 2: ADA/EASD 2015 Abordaje centrado en el paciente

29. PAUTAS DE INSULINIZACIÓN

30. Pautas de insulinización Premezclas Basal - plus Bolo - basal

31. Factores condicionantes a valorar en la elección de la pauta de insulina Basal bolo Mezcla Basal plus Preferencia por menor nº de Inyecciones + + Patrón variable de comidas + + Rutina diaria variable + Capacidad limitada (deterioro cognitivo, destreza) + Mejor a del control ponderal + + No deseo de automonitorización intensiva + Soporte familiar y médico escaso + ( Fisterra ; 2012)

32. Insulinización Basal . Pauta inicial de elección en DM tipo 2 (que no se consigue controlar con otros ADO) . Se añade al tto. Metformina . Múltiples dosis de Insulina RIESGO BENEFICIO lo permita ( ADA/EASD 2006- Fisterra ; 2012)

33. Insulinización Basal . Pauta inicial de elección en DM tipo 2 (que no se consigue controlar con otros ADO) . Se añade al tto. Metformina . Múltiples dosis de Insulina RIESGO BENEFICIO lo permita ( ADA/EASD 2006- Fisterra ; 2012)

34. Terapia basal plus Adición de una dosis de insulina rápida o ultrarrápida en aquellas comidas del día en que la glucemia pospandrial sea más elevada (GC) Determinación de 2 perfiles glucémico en 6 puntos en dos días diferentes Objetivo : GLUCEMIA POSPRANDIAL mas elevada

35. ( ADA/EASD 2006- Fisterra ; 2012) Terapia basal plus

36. Terapia bolo basal 1 dosis de insulina basal + 3 insulina rápida Pauta progresiva Distribución: 50% Insulina basal 50% Insulina rápida Ajuste de la dosis: Insulina basal --- Gl. en ayunas Insulina rápida --- Gl. preprandial+ Hidratos de carbono Perfil del paciente: control intensivo, capacidad de aprendizaje para realizar ajuste de la dosis.

37. Terapia bolo basal ( Fisterra ; 2012)

38. Insulinas pre mezcladas No se consiga un control glucémico adecuado con una dosis de insulina basal sobre todo a expensas glucemias pospandriales ( Qayyum , 2011-Fisterra) Perfil del paciente: . No precise ajustes glucémico estrictos . Menor número de pinchazos . Desayuno – Cena* comidas principales. Dosis inicial: < 0.2 UI/kg/día.

39. Insulinas pre mezcladas Dosificación: 2 dosis (50%DE – 0 – 50%CE) Porcentaje de administración de inicio: BAJO Insulina rápida bajo (25-30%) Ajuste de dosis: . I. Matutina: GC antes de la cena . I. Cena: GC antes del desayuno Objetivo de GC: < 130 mg/dl Monitorización de Gl. Pospandriales : >180 mg/dl ****CAMBIO DE INSULINA PREMEZCLADA con mayor dosis de I. rápida (50%).

40. Insulinas pre mezcladas Las mezclas con análogos de rápidos : MEJOR CONTROL DE HIPERGLICEMIA POSPANDRIAL frente a las mezclas con I. regular. Desventajas: . D ificultad para el ajuste glucémico estricto . P oca flexibilidad . A socia a mayor aumento de peso

41. En resumen: Opciones de Insulinoterapia en DM2 Hiperglucemia en ayunas : Insulina NPH o análogo lento a la hora de dormir Hiperglucemia postprandial: Insulina prandial con insulina regular o análogo rápido Hiperglucemia constante : Insulina premezclada (25/75; 30/70; 50/50;70/30) antes del desayuno y cena ó antes de cada comida. Basal bolus Todas las opciones pueden ser combinadas con ADOS

42. C onclusiones Diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crónica y progresiva, será preciso modificar el tratamiento a lo largo de su evolución de una forma escalonada. Las evidencias de los beneficios de la terapia con insulinización (estudio United Kingdom Prospective Diabetes Study , 1998) y su prologación con otros 10 años ( Holman , 2008) ha desmostrado que se produce una redución de las complicaciones microvasculares en un 25%. Necesario la implicación del paciente para el logro de los objetivos terapéuticos, los cuales deben ser pautados de forma mutua para así intentar obtener los controles glucémico lo mas próximos a la normalidad.

43. C onclusiones En los próximos años el tratamiento con insulina va a ser mas complejo, contaremos con nuevos fármacos: análogos basales y prandiales de insulina como “ degludec “, así como también contaremos con nuevos métodos de administración. Ya casi está en el mercado combinaciones de insulinas con análogos de GLP-1 por lo que habrá que hacer una cuidadosa evaluación de coste-efectividad de todas estas nuevas terapias y lo mas difícil, definir que población se beneficiará de cada una de las nuevas insulinas disponibles.

44. Bibliografía Manejo práctico de la diabetes mellitus tipo 2. SEMG 2013. Diabetomecum 2014. Manejo de la insulina en la diabétes tipo 2. Fisterra 2013. Heinemann L, Muchmore DB. Ultrafast-acting insulins : state of the art. J Diabetes Sci Technol 2012. ( Rosenstock J, Davies M, Home PD. Treat - to -target trial comparing insulin determir with insulin glargine . Diabetologia ; 2008. Guia ADA de tratamiento de la diabetes tipo 2. Disponible en: http://care.diabetesjournals.org/content/36/Supplement_1 Acceso el 9/5/2013 . Guia NICE de diabetes tipo 2. 2013.Disponible en: http://www.nice.org.uk/CG66 y http://publications.nice.org.uk/type-2-diabetes-cg87 . Adaptación y desarrollo de los algoritmos de insulinización. Sara Artola Menendez1, Josep Franch Nadal2, Esmeralda Martin Gonzalez3, Francisco Javier Garcia Soidan4, Juan Jose Gorgojo Martinez5, Albert Goday Arno6, Jorge Navarro Perez7, Gustavo Mora Navarro8 1Centro de Salud Hereza , Leganés (Madrid). 2Área Básica de Salud Raval Sud, Barcelona. 3Hospital Severo Ochoa, Leganés (Madrid). 4Centro de Salud Porriño , Vigo (Pontevedra). 5Fundación de Alcorcón, Madrid. 6Hospital del Mar, Barcelona. 7Centro de Salud Salvador Pau, Valencia. 8Centro de Salud Alpes, Madrid