Doença Hemolítica Perinatal (DHPN)

A Aloimunização RhD e a DHPN devem ser consideradas pelos gestores e profissionais de saúde que trabalham com gestantes como evento sentinela, pois refletem a qualidade da assistência nos serviços de saúde e as condições de saúde da população.

Material de 11 de setembro de 2019
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Eixo: Atenção às Mulheres

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ATENÇÃO ÀS
MULHERES
DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL

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DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
Objetivos dessa apresentação
•DefinirDoençaHemolíticaPerinatal,suascausas,
consequências,diagnósticoetratamento.

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Público alvo
•Profissionaisdesaúdequetrabalhamnaassistênciaaobinômiomaternoinfantil;
•Gestoresdematernidades;
•Profissionaisquetrabalhamemfarmáciahospitalareunidadestransfusionaisque
atuamnaassistênciamaternoinfantil.

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•ADoençaHemolíticaPerinatal(DHPN),anteriormentechamadadeEritroblastoseFetal,
caracteriza-secomoafecçãogeneralizada,acompanhadadedestruiçãodashemácias,
anemiaepresençadesuasformasjovensouimaturasnacirculaçãoperiféricafetal
(eritroblastos).
•Ocorre quando a mãe forma anticorpos contra antígenos presentes nas hemácias fetais
(herdados do pai) que não estão presentes nas hemácias maternas.
•Principal causa é anticorpo anti-D, mas pode ser causada por outros anticorpos como por
exemplo anti-c, anti-K.
•Pode ocorrer DHPN por incompatibilidade ABO, mas em geral é uma doença bem mais
branda do que a provocada por incompatibilidade Rh.
Definição

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•QuandoosanguefetalRhDpositivoentranacirculaçãomaterna(hemorragiafeto-
materna)duranteagravidez,abortamentoouparto,aformaçãodeanticorposanti-D
podeserinduzidanasgestantesRhDnegativonãosensibilizadas(aloimunização).
•Ahemorragiafeto-maternaestárelacionadaaoaumentodavolemiafetaleocorremais
frequentementenoterceirotrimestredegestaçãoeduranteoparto.
•Apósaprimeiraexposiçãoantigênica,linfócitosBdememóriasediferenciamem
plasmócitoseproduzemanticorposIgGquesãocapazesdeatravessarabarreira
placentária.
Doença Hemolítica Perinatal

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DoençaHemolíticaPerinatal
Hemorragia feto materna na primeira gestação
Formação de anticorpos maternos contra antígenos herdados do pai
presentes nas hemácias do feto (aloimunização)
Durante gestação subsequente, esses anticorpos IgGatravessam a placenta
Anticorpos maternos se ligam às hemácias fetais
Hemólise das hemácias fetais

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Prevalência
•AprevalênciadeDHPNdepende,entreoutrosfatores,dafrequênciadofenótipoRhD
negativonapopulação.
•AfrequênciadofenótipoDnegativoéde15a17%napopulaçãoeuropeia,5%na
africanae0,3%naasiática*
•NoBrasil,prevalênciadeRhDnegativoévariávelnasregiões.Emmédia10%.Estima-se
queaaloimunizaçãomaterno-fetalafeta5acada1.000nascidosvivos**.
*ACOG Practice Bulletin-Prevention of RhDalloimmunization , August , 2017.
**Gestação de Alto Risco: Manual Técnico MS,2012.
Semimunoprofilaxia17%dasgestantesserãoaloimunizadas
apósaprimeiragestaçãoABOcompatíveleRhDincompatível.

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Causas de hemorragia
feto materna associada
à aloimunizaçãopor
antígeno eritrocitário
Perda da
Gestação
•Gravidez ectópica
•Aborto espontâneo
•Aborto eletivo
•Morte fetal (qualquer trimestre)
Procedimentos
•Coleta de vilosidade coriônica
•Amniocentese
•Coleta de amostra de sangue fetal
Outras
•Parto
•Traumatismo
•Descolamento de placenta
•Sangramento vaginal inexplicável durante
a gravidez
•Versão cefálica externa

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Hiperbilirrubinemia
Icterícia
Kernicterus
Baço
Consequências
Anemia
Hidropisia
Metabolismo da bilirrubina no feto e no recém-nascido
Modificado de Modernbloodbanking andtransfusionpractices. Denise Harmening5th ed.
Excretada
pela mãe
Fígado
materno
Fígado bebê
imaturo
Hemólise Hemoglobina
Período neonatal
(apóso nascimento)
Bilirrubina
Indireta
Bilirrubina
Indireta
Bilirrubina
Direta
Período intrauterino
(antesdo nascimento)

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•50% dos casos de DHPN são leves sem necessidade de tratamento
•25% dos casos apresentam anemia moderada, icterícia, sem hidropisia, mas com
necessidade de tratamento neonatal
•25% são graves, com hidropisia fetal*
Doença Hemolítica Perinatal
*Bowman, J. "The management of hemolytic disease in the fetus and newborn."
Seminars in perinatology. Vol. 21. No. 1. WB Saunders, 1997.

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Doença Hemolítica Perinatal
Neonatal Hematology, Pathogenesis, Diagnosis, andManagement ofHematologicProblems, 2nd edn.,p
65-90 ed. Pedro A. de Alarcón, Eric J. Werner, andRobert D. Christensen. PublishedbyCambridge
UniversityPress. © Cambridge UniversityPress 2013
Risco de aloimunizaçãoanti-Dem ABO compatível cerca de 15-17% e se ABO incompatível 2%
A incompatibilidade ABO entre mãe e feto reduz o risco de aloimunizaçãoanti-
D, pois as hemácias ABO incompatíveis são retiradas precocemente da
circulação.

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Diagnóstico no Pré-Natal -Anamnese
•Mulheres RhDnegativo;
•História prévia de transfusão ou
procedimento fetal anterior;
•História de traumatismo ou cirurgia
anterior (pelo risco de transfusão
desconhecida);
•História de compartilhamento de seringas;
•História pregressa de filhos com
hidropisia, icterícia ou que necessitaram
de fototerapia ou
exsanguineotransfusão;
•Mulheres com história de aborto
provocado ou espontâneo;
•Multíparas.

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Diagnóstico Pré-natal -Imunohematológico
•Classificação ABO/Rh –mãe e pai
•D fraco (Se RhD negativo)
•Pesquisa de Anticorpos Irregulares –Pai (Coombs Indireto)
•Identificação de anticorpos, se PAI positiva
•Titulação de anticorpos
•Fenotipagem do parceiro

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Brasil, 2016. Orientações de acordo com os resultados dos exames do pré-natal:

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•Semenorouiguala16paraanti-D->repetirmensalmenteaté24semanase
quinzenalmenteaté36semanas.
•Semaiorque16->acompanhamentopelamedicinafetal(dopplervelocimetriadaartéria
cerebralmédia).
Diagnóstico e acompanhamento da DHPN
Se pesquisa de
anticorpos irregulares
(Coombs indireto)
POSITIVA
Realizar
identificação de
anticorpos e
titulação
Título: técnica com incubação
a 37°C e reagente anti-IgGque
serve para quantificar o
anticorpo.
Título sozinho não é preditor de anemia fetal!

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•Ultrassonografia –pesquisa de sinais de
hidropisia
•Dopplervelocimetriadaartériacerebral
médiadofeto-métodoconsagradoenão
invasivo,poiscorrelacionaoaumentoda
velocidadedefluxo(Picodavelocidadeda
artériacerebralmédia)comograude
anemiafetal(CurvadeMari).
Rastreamento -FETO
Creasye ResnikMedicina Materno Fetal: Principiose Práticas, cap36, edElsevier,2016.
Anemia Fetal
Aumento da velocidade do sangue
(medido pelo doppler)
Diminuição da
viscosidade sanguínea
Aumento do
débito cardíaco

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Rastreamento -FETO
•Medidasseriadasdopico
davelocidadedaartéria
cerebralmédiafetal.
•ZonaAindicaanemia
moderadaasevera(>1,5
múltiplosdemediana
MoM).
•ZonaBindicaanemialeve.
Creasye ResnikMedicina Materno Fetal: Principiose Práticas, cap36, edElsevier,2016.
Hct=hematócrito; PUBS = amostra percutânea do sangue do cordão umbilical.

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Cordocentese:
•Métodoinvasivoecomriscos.
•Caracteriza-sepelapunçãodocordãoumbilical
parapesquisadaanemiafetaletratamento-
PADRÃOOUROdeinvestigação.
Fonte figura: Biomedicina UNA 2016 | Embriologia: Cordocentese
http://embriologiabiomed.blogspot.com/2016/06/cordocentese.html
Rastreamento -FETO
É retirada uma amostra do sangue de cordão para
exames Hb, ABO/Rh e Coombs Direto.

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Variam de acordo com o quadro clínico e com a avaliação do feto e do recém-nascido.
Opções Terapêuticas
ANTES DO NASCIMENTO
Transfusão intra-uterina(TIU)
•Indicada em casos de pico da artéria cerebral média >1,5 MoMe/ou sinais de hidropisia.
Hb<10g/dL.
•Realizada através da punção da veia umbilical.
•Pode ser realizada entre 18 e 35 semanas de gestação.

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Opções Terapêuticas
CONDUTA NO PARTO
•Nascimentopreconizadoentre36e38semanasdeidadegestacional.Casosgraves
deverãoseravaliadosindividualmente.Atençãoànecessidadedecorticoterapiapara
amadurecimentopulmonarnoscasosdeprematuridade.
•Viadepartodefinidadeacordocomaindicaçãoobstétrica.
•ImportantecomunicaràUnidadedeTerapiaIntensivaNeonataleàHemoterapiapara
quesejarealizadaareservadesangueparaeventualnecessidadede
exsanguíneotransfusão.

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Variam de acordo com o quadro clínico e com a avaliação do feto e do recém-nascido.
Opções Terapêuticas
APÓS O NASCIMENTO
•Fototerapia-Exposiçãodorecém-nascidoàluzultravioletaparaconverterabilirrubina
indiretaemformashidrossolúveisefacilitarsuaexcreção.
•Exsanguineotransfusão-Substituiçãodosanguedorecém-nascidocomoobjetivode
retirarbilirrubinadacirculação,retiraranticorposmaternos,substituirhemácias
incompatíveisporhemáciascompatíveisesuprimireritropoiesereduzindoaproduçãode
hemáciasincompatíveis.
•Transfusãosimples.

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Acompanhamento
AcompanhamentoPós-Natal
•ABO,Rh(gruposanguíneopósTIU
podeviralterado)
•TAD(Coombsdireto-Testeda
AntiglobulinaDireto)
•Bilirrubinas
•Hematócrito
AcompanhamentoaLongoPrazo
•Hematócrito/Hb,reticulócitos,TAD,
Pesquisadeanticorposirregulares
(anticorposmaternospodempersistirna
circulaçãoporváriassemanas).
•Cercade75%dosfetosquereceberam
transfusãointrauterinanecessitamde
transfusõessimplesnosprimeirostrês
mesesdevida.

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Imunoglobulinaanti-RhD
•Aimunoglobulinaatacaascélulasfetaisnacirculaçãomaternaeessashemáciassão
removidaspelosmacrófagos.
•Dessaforma,nãoháestímuloparaformaçãodeanticorposanti-D.
•HouvegrandeimpactonareduçãodaincidênciadeDHPNporanti-Ddesdeoiníciode
suacomercializaçãonadécadade1960.
Prevenção
Adosepadronizadaéde300µgdeRhIGporviaIM.Essadoseprotegeráamãecontra
umahemorragiadeaté15mldehemáciasD-positivoou30mldesanguefetal.

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Recomendações para Profilaxia com Imunoglobulina anti-RhD
•Naameaçadeabortamentocomsangramento
•Noabortoespontâneoouterapêutico
•Apósdoençatrofoblásticagestacional(“mola”)ougravidezectópica
•Nainvestigaçãofetalinvasiva(biópsiadevilocorial,amniocenteseoucordocentese)
•Algunsprotocolosrecomendamaprofilaxiana28ªsemanadegestação,eem12semanas
emeia,seopartonãoaconteceunãoprecisandoserrepetidanopós-partoseomesmo
ocorrerdentrode3semanas(I-A)
Gestação de Alto Risco -Manual Técnico. 5 ed. Brasília: Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, 2010.
A profilaxia está indicada para mulher RhDnegativo não imunizada,
cujo pai do bebê seja RhDpositivo ou fator RhDdesconhecido:

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•Emvigênciadesangramentodurantequalquerfasedagestação(Hemorragiafeto-
maternamaciça)
•Até72horaspós-parto,seRNforRhDpositivoI-A(até28diaspodeserfeita)III-B
•PuérperasRhDnegativosubmetidasàlaqueaduratubáriatambémdeverãoreceber
imunoglobulinaanti-RhD.
Recomendações para Profilaxia com Imunoglobulina anti-RhD
A profilaxia está indicada para mulher RhDnegativo não imunizada,
cujo pai do bebê seja RhDpositivo ou fator RhDdesconhecido:
Gestação de Alto Risco -Manual Técnico. 5 ed. Brasília: Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, 2010.

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Falhas na Profilaxia
ACOG Practice Bulletin-Prevention of RhDalloimmunization, August, 2017.
Falha na administração da imunoglobulina anti-D
Erro de tipagem sanguínea/ Variantes RhD
Hemorragia feto-materna oculta
Hemorragia feto-materna não quantificada

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OProgramadeHumanizaçãonoPré-nataleNascimento–PHPN(MS,
2000),recomendaasolicitaçãodatipagemsanguínea(ABO-Rh)na
primeiraconsultadepré-natal.
AAloimunizaçãoRhDeaDHPNdevemserconsideradaspelosgestorese
profissionaisdesaúdequetrabalhamcomgestantescomoevento
sentinela,poisrefletemaqualidadedaassistêncianosserviçosdesaúde
eascondiçõesdesaúdedapopulação.

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Referências
•ACOGPracticeBulletin-PreventionofRhDalloimmunization.August2017.
•Alarcón,Pedro,EricJ.Werner,andRobertD.ChristensenNeonatalHematology,Pathogenesis,Diagnosis,andManagementofHematologicProblems,2ndedn.,p65-90ed.Published
byCambridgeUniversityPress.©CambridgeUniversityPress,2013.
•Bowman,J."Themanagementofhemolyticdiseaseinthefetusandnewborn."Seminarsinperinatology.Vol.21.No.1.WBSaunders,1997.
•Contreras,M.ABCofTransfusion.3ed.BMJBooks,1998.
•MARI,Giancarloetal.NoninvasivediagnosisbyDopplerultrasonographyoffetalanemiaduetomaternalred-cellalloimmunization.NewEnglandJournalofMedicine,v.342,n.1,p.9-
14,2000.
•MinistériodaSaúde.ÁreaTécnicadaSaúdedaMulher,SecretariadeAtençãoàSaúde.ManualtécnicodeGestaçãodeAltoRisco5ªEdição.BrasíliaDF:MinistériodaSaúde;2010.
•MinistériodaSaúde.ProtocolosdaAtençãoBásica:SaúdedasMulheres/MinistériodaSaúde,InstitutoSírio-LibanêsdeEnsinoePesquisa–Brasília:MinistériodaSaúde,2016
•MoiseK.ManagementofRhesusAlloimmunizationinPregnancy.Obstetrics&Gynecology2008Jul;112(1):164-76.
•RezendeJ,CoslouskyS.ExperiênciainicialcomaImunoglobulinaHumanaanti-RhparaprevençãodaDoençaHemolíticaPerinatal.RevBrásGinecol1972.p.73-183.
•RezendeJ.Obstetrícia,13ªEd.RiodeJaneiro:GuanabaraKoogan;2016.
•SecretariaEstadualdeSaúdedoEstadodoRiodeJaneiro.ResoluçãoSESn.º2.590dispõesobreoProgramadeProfilaxiadaAloimunizaçãoRh(D)edefineoprotocolodeutilizaçãoeo
fluxodedistribuiçãodaImunoglobulinaAnti-Rh(D).DiárioOficialdoEstadodoRiodeJaneiro2004;17denovembro.
•SecretariaEstadualdeSaúdeeDefesaCivildoRiodeJaneiro.ResoluçãoSESn°1355de26.08.2010,dispõesobreoProgramadeProfilaxiadaAloimunizaçãoRh(D)publicadano
DOERJDE13.09.2010
•GaryF.ObstetríciadeWilliams,24ªEd.AmghEditora;2016.

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