Doenas granulomatosas -_pdf

1. Doenças Granulomatosas
Diego Ortega dos Santos

2. Objetivos:
Entender o que é um granuloma
Perceber o valor clínico deles
Ter embasamento acerca das mais
características doenças granulomatosas,
bem como de casos raros

3. O que é um granuloma?
Aglomerado de macrófafosepitelióides
presentes na inflamação crônica
-Presença de linfócitos ao redor
-Desenvolvimento de células gigantes multinucleadas
-Necrose central

5. Tipos de granulomas
Granulomasde corpo estranho
Granulomasimunes

6. Quais são as doenças granulomatosas?
-Hanseníase -Tuberculose -Sífilis
-Síndrome de Churg-Strauss -Esquistossomose
-Rinoscleroma -Donovanose -Histoplasmose
-Parcoccidioidomicose -Leishmaniose Tegumentar
-Histiocitosede células de Langerhans -Malária cerebral (de Durck)
-Doença de Chagas
-Linfomas não-Hodgkin-HemangiomaCapilar -GranulomaPiogênico
-Doença granulomatosacrônica
-Granulomatosede Wegener -Sarcoidose
-Granulomaletal da linha média
-Doença de Crohn -Brucelose -Granulomatosecrônica hepática
DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
VARIAÇÕES IMUNOLÓGICAS
LESÕES
E o que elas têm em comum?

7. Caso 1
ID: mulher, 52 anos, americana
Reclamava de tosse seca, dispnéia e suores noturnos no último mês;
fora internada previamente com suspeita de pneumonia, sendo
tratada com antibióticos.
A radiografia sugeriu malignidade, sendo transferida para um
hospital de maior porte.
Informou 40 maços/ano, sem comportamento de risco para HIV,
sem contanto prévio com tuberculose (pesquisa mais apurada com
familiares revelou, entretanto, cunhado com tuberculose há 2 anos)
Informou uma perda de 7,8kg, mas negou espectoraçãoou traços de
sangue na tosse.
Ao exame físico notou-se uma mulher magra, com aspecto doentio;
38 graus de febre, FR=30, roncos altos na ausculta pulmonar; nada
marcante afora isso.

8. Paciente entubadae monitorada, com cavitações pulmonares

9. -BAAR positivo, ao que se seguiu um tratamento com rifampicina,
isoniazidae pirazinamida
-Posteriormente desenvolveu uma infecção secundária, além de
diarreáiaque levou à suspensão dos medicamentos
-Foi a óbito 41 dias depois da internação

10. Tuberculose
Etiologia:
Mycobacteriumtuberculosis, bacilo gram-positivo aeróbio
Epidemiologia:
-Uma das principais causas de óbito no mundo
-8 a 10 milhões de casos novos por ano, com 2 a 3 milhões de
mortes
-Grupos de risco:
* Crianças de até 4 anos
* Idosos
* Receptores de transplante, indivíduos em quimioterapia,
soropositivos, portadores de AIDS, alcoólatras, subnutridos etc
Transmissão:
-baixa

11. Patogenia:
-Há resposta dos Th-1 após resposta imunológica normal
(espaço de 3 semanas)
-Macrófagos formam o granuloma(tubérculos); na maioria
das pessoas, isso páraa infecção
-Caso contrário, muitos outros se formam e evoluem para
a caseação, ou granulomacaseoso
-Finalmente, eles podem calcificar ou então se desenvolver
em cavitaçõesdisseminação pelo sangue

13. Manifestações Clínicas
Tuberculose primária:
-Afeta crianças logo após a infecção, sem maiores
repercussões
Tuberculose secundária:
-Pulmonar:
•Correspondia à 80% dos casos
•Sintomas incluem tosse inicialmente seca (depois fica
produtiva e por vezes com estrias de sangue), sudorese
noturna e febre; mal-estar, fadiga, perda de peso e dispnéia
também são achados comuns
-Extrapulmonar:
•Mais comum em pacientes imunocomprometidos
•Linfonodos> pleura > ossos > genitália > meninges(!!!) > ...
Tuberculose miliar:
-Disseminação sanguínea; acomete vários órgãos

14. Diagnóstico e Tratamento
Como chegar ao diagnóstico?
-Elevado índice de suspeita
-Raio-X de tórax
-Identificação do bacilo
Tratamento e prevenção
-R.I.P.E (tudo fornecido pelo SUS)
-Campanhas diminuição nos últimos anos?
-Vacinação

15. Caso 2
ID: masculino, 10 anos, branco, natural e procedente de
Soledade(RS).
Apresenta tosse seca, dispnéia aos esforços e perda de 2kg (tudo
no último mês)
A avó (por quem é criado) garante vacinação em dia e nenhum
contato prévio com TB
Exame físico: desnutrido, afebril, hipotrofia muscular
generalizada, tosse produtiva, linfoadenopatiacervicais, axilares
e inguinais, com linfonodospequenos, indolores e de consistência
fibroelástica. Presença de crepitações difusas
(predominantemente nas regioesjustabasais). Apresentava
hepatoesplenomegalia.

16. Presença de micronódulosbilateralmente, colaescendono
campo médio dos pulmões; adenomegaliassuprabrônquicas
bilaterais

17. Biópsia de um gânglio axilar cujo resultado histopatóligofoi de
granulomatuberculoso.
A radiografia da avó não evidenciou tuberculose. A pesquisa para
BAAR e fungos foi negativa, mas um tratamento com rifampicina,
isoniazidae pirazinamidafoi instalado.
3 meses depois não houve melhora do quadro; uma segunda
biópsia, dessa vez da língula, evidenciou
Foi iniciado tratamento com prednisona 40mg/dia.
granulomassarcóides

18. Sarcoidose
Etiologia:
-Resposta imune a agentes exógenos?
-índice familiar de 15%
-predominante em determinadas regiões e grupos sociais
Epidemiologia:
-mais comum no norte Europeu, EUA e Japão, extremamente
incomum na Rússia, Índia e África (TB?)
-Costuma surgir entre os 20/30 anos, mais em mulheres e em brancos
Patologia:
-Há uma cascata de ativação de linfócitos CD4, gerando citocinas,
estimulando macrófagos e formando os granulomas

19. Manifestações Clínicas
Acometimento pulmonar
Nos linfonodosintratorácios
No parênquima pulmonar
Intrabrônquico
-Sintomas semelhantes aos da tuberculose
-Presente em 90% dos casos, seja com enfoque primário ou
secundário
-Assintomático em 30-60% deles, ressaltando o valor da radiografia
-Presença baixa e inconstante de crepitações ou sibilos
-Costuma ocorrer nos lóbossuperiores

20. Acometimento cutâneo
-Presente em 15-25% dos casos
-Extremamente variável (pápulas,
nódulos, placas etc)
Acometimento ocular
-Presente em 15-25% dos casos
-Mais comum na forma de uveíte
anterior
Lúpus pérnio

21. Diagnóstico, Tratamento e Prognóstico
Diagnóstico:
-Níveis séricos de Vitamina D e ECA aumentados em 90% dos casos
-Achados radiológicos e clínicos
-Identificação de granuloma
-Descarte de quaisquer outros formadores de granulomas(TB etc)
Tratamento:
-Recomendado apenas em alguns casos
-Uso de corticóides à curto prazo; metotrexatoé uma opção
Prognóstico:
-Bom, com 70% de regressões espontâneas

22. Caso 3

23. GranulomaPiogênico
Etiologia:
-Não muito bem definida
-Inflamação crônica em função de quaisquer
irritantes bucais
Epidemiologia:
-Acomete mais crianças e mulheres, especialmente
grávidas

24. Apresentação clínica:
-Lesão elevada
-Implantação pediculada
-Nodular
-Do roxo ao rosado
-Superfície lisa/lobulada
-Brilhante/ulcerado
-Forte tendência a sangramentos
Tratamento:
-Cirúrgico

25. Caso 4
Relata-seum casode umhomemde 52 anos queapresenta
um quadrode rinorréiapurulenta, aumentodo
volumepalpebral,perda de sensibilidadedabochecha,
nódulospulmonaresescavados e diminuição da acuidade
visual
O diagnósticodefinitivosófoi demonstradaatravésde um
estudohistopatológico de nódulospulmonares

26. Granulomatosede Wegener
Etiologia:
-Idiopática (auto-imune?)
Epidemiologia:
-Geralmente homens, brancos , >50 anos
Patologia:
-Vasculitenecrosantegranulomatosa(vasos de pequeno calibre)
-Glomerulonefritesegmentar com necroses e tromboses
-Inflamação granulomatosanas vias respiratórias altas ou baixas

27. Manifestações clínicas
Sintomas indolentes:
-artralgia, mialgia, fadiga,
anorexia, febre...
Vias áreas superiores:
-Obstrução nasal
-Rinorréiaclara ou purulenta
-Necrose (nariz em sela)
-Estenose subglótica
-Epistaxe
Pulmonar:
-Dispnéia
-Desconforto torácico
-Tosse produtiva; sanguinolenta
-Nódulos e infiltrados pulmonares

29. Olhos
-Afetam 25% dos pacientes
-Massas orbitais
-Escleritee ceratite
-Obstrução do ducto lacrimal
Rins
-70% dos pacientes
-Glomerulonefrite
-Hematúria, proteinúria...
Pele
-Nódulos, úlceras, púrpuras...
-60% dos pacientes

30. Diagnóstico:
-Achados clínicos +
histológicos (ANCA) +
radiológicos
Tratamento:
-Prednisona 1mg/kg/dia +
ciclofosfamida
-Metotrexatoem pacientes
refratários
Síndrome:
Granulomaletal da linha média
-Granulomatosede Wegener
-Cocaína
-Linfomas não-Hodgkin
-Idiopática

31. Caso 5
Menina de 7 anos, admitida com história de cervicalgiahá
um mês, torcicolo persistente e postura viciosa do
pescoço, com desvio cefálico para esquerda. A tomografia
computadorizada (TC) revelou a presença de lesão
expansiva, osteodestrutivaao nível da hemilâmina
esquerda de C2, com invasão do canal raquiano a este
nível e do plano muscular. Não foi detectado outro sítio da
lesão. A paciente foi submetida a laminectomiapara
tumor cervical com retirada da lesão, que confirmou os
achados de neuroimagem. Foi ressecada a lesão e enviado
o material para estudo anatomopatológico.A paciente teve
boa evolução pós-operatória, com melhora da
sintomatologia. À tomografia no pós-operatório, não foi
detectada mais a lesão

32. Histiocitosede células de
Langerhans
O que são histiocitoses?
O que são histiocitosesde células de Langerhans?
Quais são as histiocitosede células de Lanhergans?

33. Granulomaeosinofílico
-80% dos pacientes têm menos de 20 anos
-Lesões ósseas unifocais
-Resultam em dor óssea e torcicolos
-Remissão espontânea na maioria dos casos
Tríade de Hand-Schuller-Christian
-Lesões nos ossos da calvária
-Exoftalmia
-Diabetes insipidus

34. Doença de Letterer-Siwe
-Acomete lactentes
-Apresentam lesões cutâneas
purpúricase crostosas
-Há hepatoesplenomegalia,
linfadenopatia, inflatrações
medulares...
-Não raro é fatal
Diagnóstico:
-Radiografia, achados histológicos
Tratamento:
-Remissão espontânea, radio ou quimioterapia, cirurgia

35. Caso 6
Brasileira, feminina, iniciou infecções de repetição aos 10 anos, com
impetigo, seguido de pneumonia grave 6 meses após. A gravidade da
infecção pulmonar associada a abscesso hepático e sua
refratariedadeao tratamento demandaram investigação
laboratorial para imunodeficiência, sendo negativo; teste do
nitrobluetetrazoliume dosagem de ânion superóxidolevaram ao
diagnóstico.
A análise de polimorfismo conformacionalde cadeia simples revelou
alteração da mobilidade eletroforéticado éxon2 do gene NCF-1.
Identificou-se uma deleção dos nucleotídeos GT no éxon2 por
seqüenciamento do DNA
A avaliação dos familiares confirmou o mesmo diagnóstico
em seu irmão (Caso 2), que também iniciou infecções de repetição:
impetigo aos 10 anos e pneumonia 6 meses após, porém tratada com
sucesso ambulatorialmente.

36. Doença granulomatosacrônica
Etiologia e epidemiologia
-Incidência de 1:2500 nascidos vivos
-Geralmente ligado ao cromossomo X
-Resulta em defeito na produção de reativos intermediários de
oxigênio

37. Sintomas:
-Infecções de repetição
-Lesões granulomatosasnos tratos digestivo e urinário
Diagnóstico:
-Explosão respiratória com neutrófilos alterados
-Mapeamento genético
-Teste nitrobluetetrazolium(NBT)
Tratamento:
-Ciprofloxacinae interferongama humano recombinante
-Prednisona
-Transplante de medula óssea/terapia com células tronco(?)

38. Caso 7
Paciente do sexo masculino, 51 anos, trabalhador
rural, foi admitido com quadro de febre e emagrecimento. Relatou
ter febre reumática, hiperuricemiae ser ex-etilista. Ao exame físico
estava em bom estado geral, corado, hidratado, anictérico, febril,
com pressão arterial de 120 x 80 mmHg. Funções respiratória e
cardiovascular sem alterações. No abdômen o fígado e o baço eram
palpáveis. Na orofaringe visualizaram-se inúmeras cáries dentárias
com abscessos. Foram realizadas três hemoculturas, sendo uma
positiva para Staphylococcusepidermidis. A uroculturafoi
negativa. A radiografia de tórax apresentava-se normal. A ultra-
sonografia de abdômen apresentava esteatosehepática moderada,
esplenomegaliae cisto no pólo superior do rim esquerdo. Foi
iniciado um tratamento com penicilina cristalina; após a falha do
mesmo e uma série de eventos desinteressantes, foi colhida uma
sorologia para ..., com resultado positivo.

39. Brucelose
ou Doença de Bang, Febre ondulante,
Febre de Malta, Febre Remitente do
Mediterrâneo, Febre de Constantinopla, Febre de
Creta e Febre de Gibraltar
Etiologia:
Bacilos Gram-positivosaeróbios
Brucellamelitensis–cabras
B. abortus–bois
B. suis –porcos
B. canis –cães
Epidemiologia:
-500 mil novos casos por ano
-Espanha, Grécia, países árabes, Índia e América Latina
-Indivíduos em contato c/ animais: funcionários de matadouros,
fazendeiros, veterinários, viajantes etc

40. Transmissão
-Contato com animais infectados, não necessariamente por ingestão da
carne ou leite não pasteurizado
Manifestações clínicas
Tradicionalmente,
-Doença subclínica
-Doença Aguda
* indisposição, calafrios, sudorese, fadiga; pode haver anorexia, perde de
peso, artralgias, tosse, dor nos testículos e nos olhos
-Doença Localizada
* em um único órgão (importância do granuloma!) pelas cepas caprinas e
suínas
-Doença recidivante
-Doença crônica

41. Diagnóstico:
-Cultura de bactérias
-IgM
-Teste de Aglutinação em Tubo
Tratamento e prevenção:
-Se precoce, muito eficiente
(rifampicina, 3 meses)
-Casos letais raros
-Vacinação dos animais
reservatório

42. Alguma dúvida?

43. OBRIGADO!

44. Fontes
-J. Pneumologiavol.26no.5São PauloSept./Oct.2000
-J. bras. pneumol.vol.31suppl.1São PauloJuly2005
-Arq. Neuro-Psiquiatr.vol.61no.1São PauloMar.2003
-Prando-AndradeC. etal, J Pediatr(Rio J). 2004;80:425-8
-South Med J. 2000;93(5) © 2000 Lippincott Williams & Wilkins
-Granulomapiogênico-revista da literatura e apresentação do caso
clínico-cirúrgico; Capelarietal
-Granulomatosisde Wegener: uncaso clínico; Rodríguez etal
-www.otorrinousp.org.br
-www.saude.gov.br
-Bases patológicas das doenças, 8ed; Robbins & Cotran
-Cecil Medicina, 23ed