Dokumen yang dibutuhkan untuk Pengajuan Rincian Teknis.pdf

Dokumen yang dibutuhkan untuk Pengajuan Rincian Teknis.pdf

1. Dokumen yang dibutuhkan untuk Pengajuan Rincian Teknis

1.

Format Rincian Teknis Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3

2.

Surat Pernyataan Kewajiban Pemenuhan Rincian Penyimpanan Limbah B3

3.

Surat

Pernyataan

Pemenuhan Persyaratan Lingkungan Hidup

4.

Surat Keterangan Bebas Banjir

5.

Surat Keterangan Bebas Bencana Alam

2. FORMULIR RINCIAN TEKNIS TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH B3
A. Petunjuk Perihal
1. Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3 (TPS Limbah B3) wajib dimiliki oleh setiap Orang yang
menghasilkan Limbah B3, Pengumpul Limbah B3, Pemanfaat Limbah B3, Pengolah Limbah B3, dan
Penimbun Limbah B3.
2. Rincian teknis Penyimpanan Limbah B3 yang dimuat dalam Persetujuan Lingkungan, diperuntukkan
bagi:
a. Penghasil Limbah B3 dari Usaha dan/atau Kegiatan wajib Amdal atau UKL-UPL
b. dan Instansi Pemerintah yang menghasilkan Limbah B3
3. Nomor induk berusaha atau Persetujuan Lingkungan wajib diubah dalam hal terjadi perubahan
terhadap persyaratan:
a. nama Limbah B3 yang disimpan;
b. lokasi tempat Penyimpanan Limbah B3; dan/atau
c. desain dan kapasitas fasilitas Penyimpanan Limbah B3.

B. Format Rincian Teknis
Muatan Rincian Teknis untuk kegiatan Penyimpanan Limbah B3 antara lain:
1. Data Pemohon

Identitas Pemrakarsa/Pemohon/Penanggungjawab
1. Nama :
2. Jabatan :
3. Alamat :
4. Nomor Telp./Fax :
5. Alamat e-mail :

Identitas Pemrakarsa/Perusahaan
1. Nama Perusahaan :…………………………………………………………………
2. Jenis Kegiatan :..........................................................................................
3. Alamat Kantor :…………………………………………………………………
Kel:…………………….…/Kec. ...…………………………. ...
Kode Pos. …………….
4. Nomor Telp./Fax : (………)………………………/(………)..…………………..
5. Lokasi Kegiatan : ……………………………………………………………….
Kel : …………/ Kec. ...……………/Kab/Kot: ……………….

2. Deskripsi kegiatan
• Dokumen Perizinan (dilampirkan juga pada lampiran)
No
Nama Dokumen
(salinan dokumen dilampirkan)
Nomor Pemberi Ijin Tanggal
Berlaku
1. NIB
2.
Surat kesesuaian ruang (IKR/SPPL/
PKKPR dan sejenisnya)

3. NPWP Perusahaan
4. Izin Penyimpanan Limbah B3 (Eksisting)

3. • Bahan baku dan bahan penolong yang termasuk kategori B3
No
Nama
Bahan
Pemakaian/bulan Satuan Bentuk
Fisik
Sifat
Bahan
Dsb.
1.
2.
3.
4.
5.
• Diagram Proses Utama dan Proses Penunjang
(memperlihatkan adanya aliran masuk bahan baku dan potensi limbah yang dihasilkan dari setiap
tahap proses produksi)
• Narasi/uraian proses utama dan proses penunjang
Catatan: proses produksi merupakan proses utama dari usaha/kegiatan dan proses penunjang merupakan
proses pendukung dari proses utama seperti kegiatan utilitas, laboratorium, klinik, dsb.

3. Nama, Sumber, Jenis, Kode dan karakteristik limbah B3 yang akan disimpan.



No.


Kode
Limbah B3


Nama Limbah B3
Kategori Limbah B3



Sumber Limbah


Karakteristik
limbah B3


Jumlah
per satuan
waktu
(kg/bulan)
Masa
Simpan
(hari)
Contoh:
1 B104d Kemasan Bekas B3 2 Kegiatan
Pemeliharaan
Beracun 100 … hari
2 A345-1 Kegiatan metal dan plastic
shaping
2 Proses Produksi Beracun 20




Catatan: Nama limbah B3 disesuaikan dengan Lampiran IX PP 22 Tahun 2021.

4. Dokumen penjelasan tentang rencana TPS Limbah B3 yang akan dibangun sesuai peraturan
perundang-undangan dengan memuat penjelasan:
a. Lokasi TPS Limbah B3
i. Letak lokasi TPS Limbah B3 (titik koordinat)
Lokasi
KOORDINAT
Lintang (LS/LU) Bujur (BT)
Derajat Menit Detik Derajat Menit Detik


ii. Peta administrasi Kabupaten/Kota yang menunjukkan lokasi rencana usaha dan/atau
kegiatan
iii. Siteplan lokasi TPS Limbah B3 di lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan
iv. Penjelasan/dokumen terkait lokasi bebas banjir dan rawan bencana alam lainnya (yang
berpotensi terjadi di sekitar lokasi kegiatan/usaha seperti gempabumi, letusan gunung api,
dsb) yang disertai dengan peta yang menunjukkan bahwa lokasi masuk/tidak masuk ke

4. dalam wilayah rawan banjir dan rawan bencana alam lainnya, surat pernyataan bebas banjir
dari perusahaan, dan surat pernyataan bebas bencana lainnya dari perusahaan. Apabila
lokasi kegiatan/usaha termasuk ke dalam lokasi yang berpotensi tinggi terhadap bencana
maka dijelaskan bahwa TPS LB3 dapat direkayasa dengan teknologi untuk perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup.

b. Desain konstruksi dan rancang bangunan Fasilitas Tempat Penyimpanan Limbah B3
i. Ukuran TPS Limbah B3
Lokasi Ukuran Luas
(m
2
) Panjang (m) Lebar (m) Tinggi (m)
Contoh:
TPS I 8 6 5 48
TPS II 10 6 7 60

ii. Deskripsi tempat penyimpanan dan Gambar Detailed Engineering Desain:
1) Tampak Depan
2) Tampak Samping
3) Potongan,
yang paling sedikit untuk fasilitas berupa bangunan*) menjelaskan tentang:
a. Dimensi tempat penyimpanan (panjang, lebar, tinggi; luas/kapasitas; volume)
b. Material yang digunakan untuk membangun fasilitas Pengumpulan Limbah B3
disesuaikan dengan karakteristik limbah B3 yang akan dikumpulkan;
c. kondisi lantai kedap air, tidak bergelombang dan kemiringan lantai;
d. ventilasi dan fasilitas penerangan,
e. saluran air yang menuju bak pengumpul.
f. dimensi bak pengumpul limbah B3 sehingga dapat menampung ceceran dan/atau
air bekas pembersihan dan/atau air hujan yang bersentuhan dengan limbah B3.
g. saluran air hujan yang terpisah.
h. kondisi atap tempat penyimpanan sementara/pengumpulan.
i. penggunaan papan nama, simbol & label limbah B3.
* Disesuaikan dengan jenis fasilitas penyimpanan limbah B3 (bangunan/ tangki atau
container/silo/tempat tumpukan Limbah B3 (waste pile)/kolam penampungan Limbah B3
(waste impoundment) dan karakteristik limbah B3
iii. Penjelasan kapasitas maksimum.
No.
Jenis
Limbah B3
Timbulan
limbah
B3
(kg/bulan)
Masa
Simpan
(bulan)
Jenis
Kemasan
Kapasitas
Kemasan
(kg)
Ukuran
Kemasan
(p x l x t
atau
diameter)
Luas ruang
penempatan
LB3 dalam
TPS LB3
per jenis
LB3
Estimasi
Jumlah
Kemasan
Rincian
penempatan
kemasan
Kapasitas
Maksimal
TPS
Contoh:
1.
Minyak
Pelumas
Bekas
300 3 Drum 60
Diameter:
60 cm
Palet:
1,25
x1,25 m
3,5 m x 1,5
m = 5,25 m
2

15
2 palet x 2
tumpukan
(Ukuran
palet:
1,25x1,25 m)
900 kg/3
bulan
2. Sludge IPAL 600 3
Jumbo
bag
1000
1 x 1 x 1
m
2,5 m x 1 m
= 2,5 m
2

2
2 jumbo bag
x 1 tumpuk
2000 kg/ 3
bulan
TOTAL 900 - - - - 7,75 m
2
- -
2900 kg/3
bulan

5. iv. Layout/tampak atas dan deskripsi lokasi penyimpanan yang memperlihatkan tata letak
penyimpanan untuk setiap jenis/kode limbah B3, dilengkapi ukuran, terlihat saluran ceceran
dan bak penampung ceceran limbah B3. Layout menunjukkan bahwa TPS dapat
menampung seluruh limbah B3 yang dihasilkan.

c. Peralatan penanggulangan kedaruratan.
i. SOP Tanggap Darurat (mencakup penanganan tumpahan, kebakaran, dsb)
ii. Peralatan penanggulangan keadaan
No. Jenis
Limbah
B3
Karakteristik
Limbah B3
Potensi
Bahaya
Risiko
Kedaruratan
Peralatan Penanggulangan
Alat Fung
si
Alat
Jumlah Alat
Contoh:
1 Minyak
Pelumas
Bekas
Cairan Mudah
Menyala
Mudah
menyala
dan
menyeb
abkan
kebakar
an
Kebakaran APAR
APD
(Saru
ng
Tanga
n,
Helm)
Untuk
melind
ungi
diri
dan
mema
damk
an api
APAR: 1
APD: Sarung
tangan (1),
Helm (1)


(minimal peralatan: APAR, windsock, Kotak P3K, eyewash/safety shower , spill kit, APD)
Catatan:
1. Kolom “Potensi bahaya” diisi dengan jenis bahaya yang ditimbulkan dari suatu B3 dan/atau
Limbah B3, misalnya: menyebabkan bahaya bagi kesehatan seperti iritasi mata, kulit, alergim
keracunan dll atau bahaya terhadap lingkungan misalnya: menyebabkan ledakan jika bereaksi
dengan bahan kimia jenis tertentu, dsb
2. Kolom “Risiko kedaruratan” diisi dengan jenis risiko Kedaruratan yang berpotensi terjadi seperti
terjadi tumpahan ceceran, kebakaran, meledak, dsb.

iii. Dokumen Program Kedaruratan (jika ada)

5. Dokumen yang menjelaskan tentang tata cara penyimpanan dan pengemasan Limbah B3.
a. SOP Penyimpanan dan Pengemasan Limbah B3
b. Penjelasan Pengemasan Limbah B3 sesuai dengan peraturan perundang-undangan
c. Tata cara penyimpanan, kapasitas kemasan, ketentuan Limbah B3 yang dikemas sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
Contoh:
No.
Jenis
Limbah B3
Fase Karakteristik
Jenis
Kemasan
Kapasitas
Kemasan
Bahan
kemasan
Contoh:
1. Minyak
Pelumas
Bekas
Cair Mudah
menyala,
beracun
Drum 200 L Logam
2. Sludge IPAL Padat Beracun Jumbo bag 1 ton Poliester

6. d. Penjelasan mengenai simbol dan label
(Menjelaskan mengenai simbol dan label limbah B3 yang akan digunakan).

6. SDM Pengelola Limbah B3.
a. Struktur Organisasi
b. Tenaga kerja yang memiliki kompetensi di bidang Pengelolaan Limbah B3
No. Nama Sertifikat
Nomor
Sertifikat
Penerbit
Sertifikat
Tanggal
Terbit
Masa
Berlaku
Tanggal
Habis Masa
Berlaku



(jika ada, jika tidak melampirkan surat pernyataan komitmen mengikuti pelatihan dan sertifikasi di
bidang Pengelolaan Limbah B3)

7. Rencana Pengelolaan Lanjutan Limbah B3
Rencana pengelolaan limbah B3 kepada pihak ketiga, yang paling sedikit memuat:
3. Nama pihak ketiga (jika sudah ada)
4. Jenis pengelolaan limbah B3 oleh pihak ketiga (pengumpul/pengolah/pemanfaat/penimbun)
5. MoU dengan pihak ketiga Pengelolaan Limbah B3 (jika sudah ada)

8. Surat pernyataan pemenuhan persyaratan lingkungan hidup yang paling sedikit memuat :
a. memfungsikan tempat Penyimpanan Limbah B3 sebagai tempat Penyimpanan Limbah B3
b. menyimpan Limbah B3 yang dihasilkan ke dalam tempat Penyimpanan Limbah B3
c. melakukan pengemasan Limbah B3 sesuai dengan karakteristik Limbah B3 (dikecualikan untuk
penyimpanan Limbah B3 kategori 2 dan sumber spesifik khusus)
d. melekatkan Label Limbah B3 dan Simbol Limbah pada kemasan Limbah B3 (dikecualikan untuk
penyimpanan Limbah B3 kategori 2 dan sumber spesifik khusus).

9. Surat Pernyataan Kewajiban pemenuhan rincian teknis Penyimpanan Limbah B3 yang paling
sedikit memuat:
a. melakukan identifikasi Limbah B3 yang dihasilkan
b. melakukan pencatatan nama dan jumlah Limbah B3 yang dihasilkan
c. melakukan Penyimpanan Limbah B3 sesuai dengan ketentuan
d. melakukan Pemanfaatan Limbah B3, Pengolahan Limbah B3, dan/atau Penimbunan Limbah B3
yang dilakukan sendiri atau menyerahkan kepada Pengumpul Limbah B3, Pemanfaat Limbah B3,
Pengolah Limbah B3, dan/atau Penimbun Limbah B3
e. menyusun dan menyampaikan laporan Penyimpanan Limbah B3

v. DAFTAR LAMPIRAN
1. NIB
2. Surat kesesuaian ruang (IKR/SPPL/PKKPR dan sejenisnya)
3. NPWP Perusahaan
4. Izin Penyimpanan Limbah B3 (Eksisting)
5. Surat Pernyataan lokasi bebas banjir dan rawan bencana alam dan/atau dapat direkayasa dengan
teknologi untuk perlindungan dan pengelolaan LH

7. 6. SOP Tanggap Darurat
7. SOP Penyimpanan dan Pengemasan Limbah B3
8. Sertifikat tenaga kerja di bidang Pengelolaan Limbah B3
9. MoU dengan pihak ketiga Pengelolaan Limbah B3 (jika sudah ada)
10. Surat pernyataan pemenuhan persyaratan lingkungan hidup
11. Surat Pernyataan Kewajiban pemenuhan rincian teknis Penyimpanan Limbah B3

8. SURAT KETERANGAN BEBAS BANJIR



Nomor :
Lampiran : -
Perihal : Keterangan Bebas Banjir


Memperhatikan permohonan rekomendasi “Bebas Banjir” pada lokasi Penyimpanan
Sementara Limbah B3 PT. ……………….yang terletak di Jl. ……….… Desa/Kelurahan
…………… Kecamatan ……………… Kota/Kabupaten …………….. Provinsi Jawa Barat,
berdasarkan hasil peninjauan lokasi dan keterangan warga setempat menyatakan bahwa lokasi
tersebut tidak pernah banjir)*.
Demikian disampaikan sebagai syarat pengajuan lokasi Penyimpanan Sementara Limbah
B3.


………………….., ……………..202…
PT. ……………………………………..

Materai


………………………………….
Direktur













Catatan:
* disesuaikan dengan kondisi lokasi kegiatan
KOP PERUSAHAAN
Contoh

9. SURAT KETERANGAN BEBAS BENCANA ALAM



Nomor :
Lampiran : -
Perihal : Keterangan Bebas Bencana Alam


Memperhatikan permohonan rekomendasi “Bebas Bencana Alam ” pada lokasi
Penyimpanan Sementara Limbah B3 PT. ……………….yang terletak di Jl. ……….…
Desa/Kelurahan …………… Kecamatan ……………… Kota/Kabupaten …………….. Provinsi
Jawa Barat, berdasarkan hasil peninjauan lokasi dan keterangan warga setempat menyatakan
bahwa lokasi tersebut tidak rawan bencana alam sesuai dengan hasil pemetaan dari Badan
Penanggulangan Bencana daerah (BPBD) setempat)*.
Demikian disampaikan sebagai syarat pengajuan lokasi Penyimpanan Sementara Limbah
B3.


……………….., ……………..202…
PT. ……………………………………..

Materai

………………………………….
Direktur








Catatan:
* disesuaikan dengan kondisi lokasi kegiatan

KOP PERUSAHAAN
Contoh

10. KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KEWAJIBAN P EMENUHAN RINCIAN TEKNIS
PENYIMPANAN LIMBAH B3

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Kewajiban P emenuhan Rincian Teknis Penyimpanan Limbah B3

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan :
Alamat :
No. Telp :

Selaku penanggung jawab dari :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
No. Telp Perusahaan :
Jenis/Sifat Usaha :

Melalui surat pernyataan ini kami menyatakan akan memenuhi Kewajiban P emenuhan
Rincian Teknis Penyimpanan Limbah B3, di antaranya:
1. Melakukan identifikasi Limbah B3 yang dihasilkan ;
2. Melakukan pencatatan nama dan jumlah Limbah B3 yang dihasilkan ;
3. Melakukan Penyimpanan Limbah B3 sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku dengan masa simpan paling lama:
1. 90 (sembilan puluh) hari sejak Limbah B3 dihasilkan, untuk Limbah B3 yang
dihasilkan sebesar 50 kg (lima puluh kilogram) per hari atau lebih;
2. 180 (seratus delapan puluh) hari sejak Limbah B3 dihasilkan, untuk Limbah
B3 yang dihasilkan kurang dari 50 kg (lima puluh kilogram) per hari untuk
Limbah B3 kategori 1;
3. 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari sejak Limbah B3 dihasilkan, untuk
Limbah B3 yang dihasilkan kurang dari 50 kg (lima puluh kilogram) per hari
untuk Limbah B3 kategori 2 dari sumber tidak spesifik dan sumber spesifik
umum ; atau
4. 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari sejak Limbah B3 dihasilkan, untuk
Limbah B3 kategori 2 dari sumber spesifik khusus;

Contoh

11. 4. Melakukan Pemanfaatan Limbah B3, Pengolahan Limbah B3, dan/atau
Penimbunan Limbah B3 yang dilakukan sendiri / menyerahkan kepada Pengumpul
Limbah B3, Pemanfaat Limbah B3, Pengolah Limbah B3, dan/atau Penimbun
Limbah B3 *);
5. Menyusun dan menyampaikan laporan Penyimpanan Limbah B3 paling sedikit 1
(satu) kali dalam 6 (enam) bulan sejak Persetujuan Lingkungan diterbitkan;
6. ……. dst (apabila ada pernyataan lain)
Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan kami bersedia
bertanggung jawab atas kerugian yang ditimbulkan yang diakibatkan dari usaha/kegiatan.



……………., …………… 20…
PT. ……………………………

Materai

………………………
Direktur


* Pilih salah satu

12. KOP PERUSAHAAN


SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN PERSYARATAN LINGKUNGAN HIDUP

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Pemenuhan Persyaratan Lingkungan Hidup

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan :
Alamat :
No. Telp :

Selaku penanggung jawab dari :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
No. Telp Perusahaan :
Jenis/Sifat Usaha :

Melalui surat pernyataan ini kami menyatakan akan memenuhi Persayaratan
Lingkungan Hidup yang ditetapkan oleh Pemerintah, di antaranya:
1. Memfungsikan tempat Penyimpanan Limbah B3 sebagai tempat Penyimpanan
Limbah B3 ;
2. Menyimpan Limbah B3 yang dihasilkan ke dalam tempat Penyimpanan Limbah
B3;
3. Melakukan pengemasan Limbah B3 sesuai dengan karakteristik Limbah B3;
4. Melekatkan Label Limbah B3 dan Simbol Limbah B3 pada kemasan Limbah B3;
5. ……. dst (apabila ada pernyataan lain)
Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan kami bersedia
bertanggung jawab atas kerugian yang ditimbulkan yang diakibatkan dari usaha/kegiatan.


……………., …………… 20…
PT. ……………………………

Materai

………………………
Direktur
Contoh

13. KOP PERUSAHAAN

SURAT KOMITMEN MELAKSANAKAN PELATIHAN KOMPETENSI
PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Nomor : …

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Perusahaan :
Jenis Kegiatan :
Alamat Kantor :
No. Telp./Fax :
Email :
Alamat Kegiatan :
Nama Penanggungjawab :
Jabatan :

Menyatakan:
PT. … berkomitmen menyiapkan SDM Pengelola Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun yang
memiliki Sertifikat Kompetensi di Bidang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
selambat-lambatnya 1 (satu) tahun setelah Persetujuan Lingkungan diterbitkan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dilaksanakan sebagai komitmen kami untuk
bertanggung jawab dalam pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup.

………….., ………… 20…
Yang Menyatakan

Materai

……………………
Direktur
Contoh