DOKUMENTASI INC pada ibu bersalin normal.ppt

DOKUMENTASI INC pada ibu bersalin normal.ppt

1. MANAJEMEN DAN
DOKUMENTASI
ASUHAN KEBIDANAN
IBU BERSALIN

2. OPS
(Objektive Perilaku Siswa)
Dapat melakukan
pendokumentasian asuhan
kebidanan pada
IBU BERSALIN

3. Proses Penatalaksanaan
Kebidanan

4. Mengumpulkan Data
Interpretasi Data
Diagnosa/Masalah Pot.
Pelaksanaan Asuhan
Menyusun Rencana
Menetapkan Kebutuhan
Evaluasi hasil asuhan
Subyektif
Obyektif
Asesmen
Perencanaan

5. Perbedaan Manajemen
dan Dokumentasi
Manajemen kebidanan
Metode proses berpikir secara logis dan
sistematis
Alur pikir seorang bidan dalam
menangani kasus yg menjadi tanggung jawabnya
Dokumentasi kebidanan
sistem pencatatan yang digunakan agar asuhan
yang dilakukan dapat dicatat dengan benar,
sederhana, jelas dan logis

6. S O A P
 S = Subjektive
Menggambarkan pendokumentasian hasil
pengumpulan data klien melalui anamnesa
 O = Objektive
Menggambarkan pendokumentasian hasil
pemeriksaan fisik klien, Hasil lab dan test
diagnostik lain yang dirumuskan dalam data
fokus untuk mendukung assesmen

7.  A = Assesmen
Menggambarkan pendokumentasian hasil
analisa dan intrepretasi data subjektive dan
objektive dalam suatu identifikasi :
1. Diagnosa / masalah
2. Antisipasi diagnosa lain / masalah potensial
 P = Plan
Menggambarkan pendokumentasian dari
perencanaan dan evaluasi berdasarkan
assesmen

8. 7 langkah varney
1. Data
2. Masalah/diagnosa
3. Antisipasi masalah
potensial
4. Menetapkan
kebutuhan segera
utk konsultasi dan
kolaborasi
5. Perencanaan
6. Implementasi
7. Evaluasi
SOAP NOTES
Subjektive
Objektive

Assesment / diagnosis
Plan :
Asuhan, Konsul, Tes
diagnostik, Rujukan,
Pendidikan / konseling,
Follow up
Alur Pikir Bidan Dokumentasi Kebidanan

9. PENGKAJIAN FOKUS IBU
BERSALIN KALA I
 SUBJEKTIVE
1. Riwayat ibu (berhubungan dgn
kondisi ibu)
2. Riwayat Kehamilan dan persalinan
3. Riwayat sosial ekonomi

10. PENGKAJIAN FOKUS IBU
BERSALIN KALA I
 OBJEKTIVE :
1. Pemeriksaan umum
Kedaan Ibu :
a. KU dan TTV
b. Tinggi fundus
c. Presentasi
d. Tanda-Tanda Persalinan
e. Pemeriksaan dalam

11. PENGKAJIAN FOKUS IBU
BERSALIN KALA I
 SUBJEKTIF /ANAMNESA (Riwayat kehamilan
ini/ lalu, mulas sejak kapan, tanda-tanda
persalinan, nutrisi, eliminasi, dsb)
OBJEKTIVE :
2. Kedaan Janin
a. Denyut Jantung Janin (DJJ)
b. Pergerakkan Janin
3. Hasil Pemeriksaan laboratorium

12. INTERPRETASI DATA, MASALAH
POTENSIAL DAN KEBUTUHAN SEGERA
(ASSESMENT IBU BERSALIN KALA I)
 ANALISA
untuk menentukan :
a.Apakah masa in partu normal atau tidak ?
b.Adakah kegawatan bagi ibu ?
c.Adakah masalah/penyulit pada ibu?
d.Adakah kegawatan bagi bayi ?
e.Adakah masalah/penyulit pada bayi ?

13. PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN
(PLAN IBU BERSALIN
KALA I)
PLAN
a. Observasi menilai kemajuan
persalinan (TTV)
- TD (4 jam sekali)
- Nadi (30-60 menit sekali)
- Suhu badan (2 jam sekali)
b. Menilai kemajuan persalinan (setiap 4
jam sekali)

14. Lanjutan
c. Kontraksi (setiap 30 menit)
d. Denyut Jantung janin (1 jam sekali)
e. Memenuhi kebutuhan nutrisi
f. Observasi intake in put dan out put
f. Memenuhi kebutuhan mobilisasi
g. Persiapan ibu, posisi, pendamping
h. Persiapan alat-alat
I. Persiapan memimpin persalinan

15. PENGKAJIAN FOKUS IBU
BERSALIN KALA II
 SUBJEKTIF
Sesuatu yang dirasakan o/ ibu pada
saat persalinan.

16. PENGKAJIAN FOKUS IBU
BERSALIN KALA II
 OBJEKTIVE :
Pengkajian Ibu :
a. Kontraksi semakin adekuat
b. Pengeluaran pervaginam
c. Hasil pemeriksaan Dalam (Pembukaan
Lengkap)
Pengkajian Janin : Denyut jantung janin

17. INTERPRETASI DATA, MASALAH
POTENSIAL DAN KEBUTUHAN SEGERA
(ASSESMENT IBU BERSALIN KALA II)
ANALISA
Adakah kegawatan bagi ibu ?
Adakah masalah/penyulit pada ibu?
Adakah kegawatan bagi bayi?
Adakah masalah/penyulit pada bayi?

18. PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN
(PLAN IBU BERSALIN
KALA II)
PLAN
A. Dekatkan alat-alat
B. Persiapan penolong
C. Atur posisi untuk mengurangi rasa sakit
D. Persalinan pervaginam/ Spontan
E. Lakukan Bounding Attachment
F. Penatalaksanaan Manajemen Aktif Kala III

19. PENGKAJIAN FOKUS IBU
BERSALIN KALA IV
 SUBJEKTIF
Sesuatu yang dirasakan o/ ibu pada
saat pasca persalinan.

20. PENGKAJIAN FOKUS IBU
BERSALIN KALA IV
 OBJEKTIVE :
Pengkajian Ibu :
a. TTV
b. Kontraksi Uterus, konsisitensi, posisi.
c. Tinggi Fundus Uterus
d. Pengeluaran darah
e. Kandung kemih
f. Intergritas perineum

21. INTERPRETASI DATA, IDENT MASALAH
POTENSIAL, KEBUTUHAN SEGERA
(ASSESMENT IBU BERSALIN KALA IV)
ANALISA
Kala IV berjalan normal atau tidak?
Adakah kegawatan bagi ibu ?
Adakah masalah/penyulit pada ibu?
Adakah kegawatan bagi bayi?
Adakah masalah/penyulit pada bayi?

22. PERENCANAAN DAN
PELAKSANAAN (PLAN IBU
BERSALIN
KALA IV)
PLAN
A. Observasi persalinan kala II
B Penyuluhan mengenai perdarahan
B. Anjurkan memasase fundus
C. Penuhi Nutrisi dan hidrasi
D. Anjurkan untuk mobilisasi
E. Anjurkan untuk segera memberikan kolostrum