Dolor abdominal agudo

Actitud frente al dolor abdominal en un servicio de urgencias extrahospitalario

1. DOLOR ABDOMINAL AGUDO DAA CRISTINA IBEAS PAC IRÚN 24/09/15

2. Síntoma inespecífico de muchos procesos de causa tanto intra como extra-abdominal. DAA se refiere a cuadros de dolor de comienzo gradual o súbito y frecuentemente con afectación del estado general. Mecanismos del dolor, entidades clínicas más frecuentes, patrones típicos de presentación son conceptos necesarios a tener en cuenta para una correcta aproximación diagnóstica DEFINICIÓN

3. Gastroenteritis aguda Aires Dispepsia con/sin pirosis Patología biliar Hernia de hiato Divertículos Apendicitis aguda Infección de orina, cólico renal Ulcus gástrico o duodenal Dismenorrea, embarazo ectópico, EIP Perforación digestiva IAM Aneurisma abdominal... ¿QUÉ PENSAMOS ANTE UN ‘?????

4. SISTEMÁTICA DE VALORACIÓN ¿ANALGESIA? + QUEDA DEMOSTRADO QUE ADMINISTRAR ANALGESIA A LOS PACIENTES CON DOLOR ABDOMINAL NO ENCUBRE SIGNOS DIAGNÓSTICOS NI VA A CONFUNDIR, ALTERAR O RETRASAR SU DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. NO ADMINISTRAR ANALGESIA A UN PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO SE ALEJA DE LA ÉTICA MÉDICA DE CONFORTAR, NO ES CIENTÍFICO, NO SE BASA EN LA EVIDENCIA Y ESTÁ TOTALMENTE OBSOLETO BÚSQUEDA EN MED LINE, TRIP DATABASE REVISIÓN DEL CENTRO DE EFICACIA CLÍNICA DE LA UNIVERSIDAD DE MONASCH, Y UNA PUBLICACIÓN EN EL NATIONAL INSTITUTE OF CLINICAL STUDIES EMERGENCY CARE COMMUNITY OF PRACTICE ¿QUÉ HACEMOS ANTE UN ?

5. ANAMNESIS ANTECEDENTES PERSONALES SEMIOLOGÍA DEL DOLOR: tiempo, LOCALIZACIÓN , irradiación, intensidad, tipo de dolor…. SÍNTOMAS ASOCIADOS: fiebre, escalofríos, mareo, dolor torácico, disnea, disuria… EXPLORACIÓN FÍSICA ESTADO GENERAL INSPECCIÓN AUSCULTACIÓN PALPACIÓN PRUEBAS COMPLEMENTARIAS LABORATORIO ECG PRUEBAS DE IMAGEN SISTEMÁTICA DE VALORACIÓN

6. ANAMNESIS

7. “ La correcta realización de la historia clínica y la exploración física son el primer paso para el DD y para que el médico de AP sea preciso en el enfoque y la derivación del paciente a los servicios de urgencia” (González F , 2012; Díaz M , 2007) EDAD Y SEXO ANTECEDENTES MÉDICOS : enfermedades metabólicas, DM, litiasis biliar, FRCV, hipercoagulabilidad… ANTEDECENTES QUIRÚRGICOS : bridas intestinales ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS ABUSO DE ALCOHOL : pancreatitis HÁBITO INTESTINAL 1.1 ANTECEDENTES PERSONALES

8. “ Muchas veces nos da la clave del diagnóstico y es uno de los pilares para orientar el DD” (Díaz M, 2007; Prieto JM,2005) TIEMPO DE INICIO Y DURACIÓN : súbito, rápido/progresivo o gradual en horas IRRADIACIÓN Y MIGRACIÓN : dolor en cinturón ( pancreatitis) , dolor en HD y hacia la espalda ( patología biliar), epigástrico (IAM), hacia la ingle o genitales ( cólico renal)… I NTENSIDAD : en escala de 1-10 TIPO DE DOLOR : continuo, cólico, mal localizado FACTORES MODIFICADORES : cambios posturales, ingesta, deposición, meteorismo LOCALIZACIÓN 1.2 SEMIOLOGÍA DEL DOLOR

9. FIEBRE ESCALOFRÍOS: pielonefritis aguda VÓMITOS Y DIARREA en las GEA DISURIA en la ITU DOLOR TORÁCICO DISNEA en patología cardiovascular DISMENORREA SANGRADO VAGINAL 1.3 SÍNTOMAS ASOCIADOS

10. EXPLORACIÓN FÍSICA

11. CONSTANTES VITALES PA FC SAT O2 Y FR TEMPERATURA PULSOS PERIFÉRICOS 2.1 ESTADO GENERAL

12. CICATRICES DE CIRUGÍAS PREVIAS: bridas SIMETRÍA ABDOMINAL HERNIAS BULTOMAS DISTENSIÓN ABDOMINAL LESIONES EN PIEL ICTERICIA DE PIEL Y MUCOSAS VESÍCULAS POR HERPES ZOSTER SIGNO DE CULLEN: equimosis periumbilical SIGNO DE GREY-TURNER: equimosis en flanco por pancreatitis 2.2 INSPECCIÓN

13. RUIDOS ABDOMINALES SI NO HAY RUIDOS PENSAR EN CUADROS DE ÍLEO PARALÍTICO, OBSTRUCCIÓN…. SI LOS RUIDOS ESTÁN AUMENTADOS SUGIEREN GEA SOPLOS INTRAABDOMINALES TÍPICOS DE LOS ANEURISMAS DE AORTA 2.3 AUSCULTACIÓN

14. HAY QUE EMPEZAR POR EL PUNTO MÁS ALEJADO DEL DOLOR, Y POR EL LADO DERECHO DEL PACIENTE SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL SIGNO DE MURPHY : en las colecistitis agudas, dolor en HD con la inspiración profunda SIGNO DE BLUMBERG : en las apendicitis agudas, dolor por rebote de la víscera inflamada en FID SIGNO DEL OBTURADOR dolor al flexionar el muslo y hacer una rotación interna y externa TACTO RECTAL: hemorroides, fisuras anales, sangrados digestivos 2.4 PALPACIÓN

15. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

16. HEMOGRAMA BIOQUÍMICA BÁSICA Lipasa y amilasa Transaminasas ( patrón colostasis) Troponinas y CK COAGULACIÓN BÁSICO DE ORINA TEST DE EMBARAZO 3.1 LABORATORIO

17. ANTE LA SOSPECHA DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: IAM de cara inferior en dolor epigástrico CUADROS DE MAL ESTADO GENERAL 3.2 ELECTROCARDIOGRAMA

18. RX TORAX P-A RX SIMPLE DE ABDOMEN SUPINO BIPEDESTACION: niveles hidroaéreos ECO ABDOMINAL: vía biliar, renal, líquido libre ECO VAGINAL TAC ABDOMINAL RNM OTROS: laparoscopia, angiografía, endoscopia 3.3 PRUEBAS DE IMAGEN

19. LOCALIZACIÓN

20. PATOLOGÍA BILIO-PANCREÁTICA CÓLICO BILIAR dolor cólico intenso + náuseas-vómitos. Dg x ECO, no de urgencia salvo signos de alarma ( fiebre, ictericia, coluria, acolia…) TTO con diclofenaco 75 mg IM (NNT 2 frente a espasmolíticos NNT4) o metamizol 2gr COLECISTITIS AGUDA dolor + fiebre signo de Murphy + , PCR elevada, leucocitosis ECO PANCREATITIS AGUDA litiasis biliar y etilismo dolor en cinturón + náuseas/vómitos amilasa elevada, hipocalcemia, Rx abdomen (asa centinela), RxT ( derrame pleural izdo) complicaciones frecuentes y graves 1.- HIPOCONDRIO DERECHO

21. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA : IAM inferior con “tristura”, dolor epigástrico y afectación del estado general y ECG típico con elevación de ST en II, III y avF DISPEPSIA HERNIA DE HIATO ERGE con pirosis como síntoma principal ÚLCERA GASTRODUODENAL con dolor relacionado con la ingesta GASTRITIS por infección por Helicobacter Pylori / toma de AINE / irritantes cono el café, alcohol…. Signos de alarma: dolor nocturno/disfagia/vómitos de repetición/hemorragia digestiva/pérdida de peso 2.- EPIGASTRIO

22. METEORISMO en relación con la cámara de gases gástrica ROTURA ESPLÉNICA post-traumática CÓLICO RENAL dolor cólico irradiado a genitales paciente inquieto náuseas y/o vómitos TRO: microhematuria + no es sinónimo de litiasis y si negativa no lo descarta diagnóstico por ECO tratamiento analgésico con DICLOFENACO IM, no espasmolíticos 3.- HIPOCONDRIO IZQUIERDO

23. PATOLOGÍA RENAL cólico renal pielonefritis aguda: dolor con PPR (+) + fiebre +escalofríos DISMENORREA dolor en relación con la regla y/o ovulación tratamiento sintomático con analgésicos habituales EMBARAZO ECTÓPICO dolor súbito, agudo e intenso test de embarazo + sangrado vaginal OJO!!! rotura ⇒hemoperitoneo 4 y 6.- VACÍOS DERECHO E IZQUIERDO

24. GASTROENTERITIS AGUDA dolor tipo “retorcijones” vómitos y diarrea fiebre DG clínico TTO rehidratación oral +/- dieta astringente ISQUEMIA MESENTÉRICA antecedente de cardiopatía embolígena, arterioesclerosis dolor difuso sin clara irritación peritoneal diarrea sanguinolenta afectación del estado general HERNIA UMBILICAL 5.- MESOGASTRIO-PERIUMBILICAL

25. APENDICITIS AGUDA ↔ FID dolor periumbilical seguido de dolor en FID náuseas y vómitos y/o fiebre abdomen doloroso s/t en FID con signo de Blumberg+ leucocitosis con desviación izquierda manejo en URGENCIAS HOSPITALARIAS PATOLOGÍA DIVERTICULAR ↔ FII antecedente de divertículos dolor en FII + fiebre abdomen doloroso y con signos de irritación peritoneal CÓLICO RENAL DISMENORREA 7 y 9- FID y FII

26. INFECCIÓN URINARIA síndrome miccional: disuria, polaquiuria, tenesmo… diagnóstico clínico, no precisa TRO en ITU simple Si fiebre alta, escalofríos y PPR + ⇒ PIELONEFRITIS AGUDA Tratamiento AB en pautas cortas ( FOSFOMICINA 3gr DU, AMOX/CLAVULÁNICO 500mg/8h/5días…) en ITU no complicadas y pautas largas con UC pretto en las ITU complicadas ( varones, embarazadas, niños, ancian@s) ANEXITIS AGUDA Infección tracto genital superior, ♀ 15-24años Neisseria gonorrhoeae, chlamydia trachomatis… dolor en hipogastrio y en fosas ilíacas + leucorrea purulenta + fiebre + dispareunia + dolor a la exploración genital DG: reactantes de fase aguda elevados (leucos, VSG y PCR) + ECOGRAFÍA con anejos agrandados y colección purulenta alrededor tratamiento AB oral /iv según estado de la paciente 8.- HIPOGASTRIO (I)

27. PROSTATITIS AGUDA BGN sobre todo E. coli clínica miccional y dolor abdominal - lumbo sacro-región perineal sin secreción uretral tacto rectal doloroso Tto con AB oral: CIPROFLOXACINO 500MG/12H/4 SEMANAS RETENCIÓN AGUDA DE ORINA (RAO) HBP globo vesical sondaje urinario PATOLOGÍA TESTICULAR torsión testicular orqui-epididimitis traumatismo 8.- HIPOGASTRIO (II)

28. INTESTINO IRRITABLE trastorno funcional crónico de causa desconocida, curso variable y sin cura dolor – distensión abdominal que mejora con la deposición y alteración del ritmo intestinal diagnóstico por los criterios de ROMA III (VPP 98-100%) tratamiento sintomático y con cambios en estilo de vida ESTREÑIMIENTO PERFORACIÓN VÍSCERA HUECA ISQUEMIA MESENTÉRICA 10.-DOLOR ABDOMINAL DIFUSO (I)

29. OBSTRUCCIÓN ABDOMINAL neoplasias de colon, bridas post IQ dolor difuso, náuseas y/o vómitos estreñimiento RX abdomen con niveles hidroaéreos ROTURA ANEURISMA AÓRTICO etiología: ATER, 95% infrarrenales, ♂ de 60-70 años asintomáticos, hallazgo casual si aumentan de tamaño provocan dolor por compresión complicación más grave: ROTURA ⇨ dolor súbito + hipotensión arterial importante afectación del estado general 10.-DOLOR ABDOMINAL DIFUSO (II)

30. DOLOR ABDOMINAL AGUDO: Fisterra, guías clínicas, abril 2013 CUADERNO DEL MÉDICO DE FAMILIA: lo esencial de 40 problemas de salud clave. AMF 2014,10(10) SI ADMINISTRAMOS ANALGESIA AL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO, ENCUBRIMOS SÍNTOMAS…¿DE VERDAD?: AMF 2010;6(7).405-407 DOLOR ABDOMINAL AGUDO: Curso Atención Primaria Asturias, 2015 BIBLIOGRAFÍA