Dolor abdominal;Semiología y propedeutica

Dolor abdominal, generalidades

1. Dolor abdominal Andre Leonardo Barley Villaseñor

2. Introducción El dolor abdominal es común y a menudo intrascendente. Sin embargo, si es agudo e intenso, casi siempre sugiere un síntoma de patología intrabdominal. Puede ser el único indicador de la necesidad de cirugía y debe ser atendido con rapidez: en ciertos cuadros (p. ej., irrigación intestinal interrumpida debido a una obstrucción estrangulante o a una embolia arterial), pueden producirse una gangrena y una perforación intestinal en < 6 h desde el comienzo de los síntomas. El dolor abdominal preocupa particularmente en pacientes muy jóvenes o muy mayores, y en aquellos con infección por HIV o medicados con inmunosupresores (incluidos corticosteroides).

3. Fisiopatología del dolor abdominal El dolor visceral se origina en las vísceras abdominales, que están inervadas por fibras nerviosas autónomas y responden, principalmente, a sensaciones de distensión y contracción muscular , no a cortes, roturas ni irritación local. Por lo general, el dolor visceral es vago, sordo y provoca náuseas . Está mal localizado y tiende a percibirse en zonas correspondientes al origen embrionario de la estructura afectada . Las estructuras derivadas del intestino anterior (estómago, duodeno, hígado y páncreas) causan dolor abdominal superior. Las derivadas del intestino medio (intestino delgado, colon proximal y apéndice) causan dolor periumbilical. Las estructuras derivadas del intestino posterior (colon distal y aparato urogenital) causan dolor abdominal inferior.

4. Fisiopatología del dolor abdominal El dolor somático se origina en el peritoneo parietal , que está inervado por nervios somáticos y responde a una irritación debida a procesos infecciosos , químicos u otros procesos inflamatorios. El dolor somático es agudo y bien localizado. El dolor referido se percibe lejos de su origen y se debe a la convergencia de fibras nerviosas en la médula espinal . Los ejemplos comunes de dolor referido son el escapular causado por un cólico biliar, el inguinal causado por un cólico renal y la omalgia secundaria a sangre o infección que irrita el diafragma.

5. Convergencia de aferencias provenientes del diafragma ( viscero -somático), y tracto gastrointestinal (viscero-visceral), hacia una neurona de segundo orden en el asta dorsal de la médula espinal, precedidos de su paso por el ganglio de la raíz dorsal. Las vías ascienden a partir de la vía espinotalámica, así como a partir del lemnisco medial, a partir de su sinapsis a nivel de las láminas I o V, con proyección hacia el tallo cerebral, hipotálamo y/o tálamo.

6. Inervación aferente visceral. El nervio vago, con sus cuerpos celulares localizados en el ganglio nodoso, se dirigen al núcleo del tracto solitario a nivel del tronco encefálico, inervando a los órganos de las cavidades torácica y abdominal. Los nervios espinales viscerales inervan los mismos órganos torácicos y abdominales, así como a los órganos pélvicos, pasando a través de ganglios para y prevertebrales.

7. Mecanismos de señalización que afectan la sensibilidad aferente visceral. Daño directo, recepción por parte de estímulos mecánicos, o liberación neuroendocrina de serotonina (5-HT), que generan mediadores inflamatorios o péptidos activadores de los receptores localizados en la terminación del nervio aferente. ATP: adenosin trifosfato, GPCR: receptor acoplado a proteína G, TRP: receptores de canal de potencial transitorio.

8. Factores periféricos y centrales que contribuyen al dolor visceral. Se muestran los factores que destacan en la fisiopatología del dolor visceral, dentro de los procesos de plasticidad visceral aferente y neuroplasticidad.

9. ALGUNOS MECANISMOS DEL DOLOR ORIGINADO EN EL ABDOMEN

10. Inflamación del peritoneo parietal Se caracteriza por ser constante y sordo, situado directamente sobre el área inflamada. Su referencia exacta es posible debido a los nervios somáticos por el peritoneo parietal. La intensidad de la molestia depende del tipo y la cantidad de material a la que esté expuesta. La llegada de jugo gástrico a la cavidad peritoneal origina mucho dolor, al igual que la llegada de heces a la cavidad. El jugo pancreático enzimáticamente activo desencadena el dolor y la inflamación mayores. La contaminación bacteriana como la que ocurre en perforación distal del intestino, no causa dolor agudo o puede pasar desapercibida , hasta que las bacterias liberan mediadores de la inflamación .

11. Obstrucción de las vísceras huecas La obstrucción intraluminal desencadena dolor abdominal intermitente o de tipo cólico que no está perfectamente localizado . La distensión de una víscera hueca también genera dolor de tipo colónico . El cuadro inicial de la obstrucción intestinal se caracteriza por un dolor periumbilical o supraumbilical, intermitente poco localizado. La obstrucción de cólico de colon se genera principalmente infraumbilical y puede irradiarse a la región lumbar. La distensión del árbol biliar genera un dolor constante y no colico. La distensión aguda de la vesícula biliar genera dolor en el cuadrante superior derecho. Que irradia a la región posterior del tórax o el omóplato derecho. La obstrucción de la vejiga ocasiona dolor poco intenso y sordo en la región suprapúbica . La obstrucción de un uréter se caracteriza por dolor intenso suprapúbico y el flanco que irradia al pene, el escroto y la cara interna del muslo.

12. Trastornos vasculares Un concepto erróneo y frecuente es que el dolor originado por los trastornos de vasos intraabdominales tiene naturaleza repentina y anómala. Sin duda, algunos cuadros patológicos como la embolia o la trombosis de la arteria mesentérica superior o la rotura inminente de un aneurisma aórtico abdominal se acompañan de dolor intenso y difuso; sin embargo, con la misma frecuencia, el paciente con oclusión de la arteria mesentérica superior presenta solo un dolor cólico difuso o continuo leve durante dos o tres días antes del colapso vascular o de que se presenten las manifestaciones de la inflamación peritoneal. La molestia aparentemente insignificante y precoz se origina por el hiperperistaltismo y no por la inflamación peritoneal. Por esta razón, el hecho de que no se desarrolle hipersensibilidad y rigidez en presencia de dolor difuso y continuo (es decir “dolor que no guarda relación con los signos físicos”) en una persona que posiblemente muestre enfermedad vascular, es un dato muy característico de oclusión de la arteria mesentérica superior.

13. Pared Abdominal El dolor originado en la pared abdominal suele ser sordo y continuo. Los movimientos, estar de pie por mucho tiempo y la compresión acentúan el malestar y el espasmo muscular. Cuando se forma un hematoma en la fascia del recto, molestia más frecuente hoy en los sujetos que toman anticoagulantes, puede encontrarse una tumefacción en los cuadrantes inferiores del abdomen. Para distinguir una miositis de la pared abdominal de una anomalía intraabdominal, que puede generar dolor en el mismo lugar, quizá sea útil el dato de afectación simultánea de otros músculos del cuerpo.

14. Dolor referido en la zona abdominal

15. El dolor que se irradia al abdomen a partir de un trastorno en el tórax, en la columna vertebral o los genitales, puede constituir un problema diagnóstico incómodo, porque las enfermedades de la parte superior del abdomen, como la colecistitis aguda o la úlcera perforada, muchas veces concurren con complicaciones intratorácicas. Una máxima de gran importancia, pero olvidada con frecuencia, afirma que se debe pensar en una alteración intratorácica en todo paciente con dolor abdominal, ante todo si el dolor está ubicado en la parte superior del abdomen.

16. Crisis abdominales metabólicas El dolor generado por alteraciones metabólicas puede confundirse casi con cualquier padecimiento intraabdominal. Los mecanismos que intervienen pueden ser diversos. En algunos casos, como e n l a hiperlipidemia, la misma alteración metabólica puede acompañarse de una anomalía intraabdominal, como la pancreatitis, la cual si no se diagnostica puede acabar en una laparotomía innecesaria. El déficit de esterasa de C1 vinculado con edema angioneurótico suele acompañarse de accesos de dolor abdominal. Siempre que no esté clara la causa de un dolor abdominal, es necesario pensar en su posible origen metabólico.

17. Inmunodepresión Es muy difícil valorar y diagnosticar las causas de dolor abdominal en personas inmunodeprimidas o con deficiencia inmunitaria grave; ello incluye a receptores de órganos, los cuales reciben tratamientos inmunosupresores contra enfermedades autoinmunitarias, antineoplásicos o glucocorticoides, pacientes con sida o muy ancianos. Además, las infecciones poco comunes suelen originar dolor abdominal causado por agentes etiológicos como citomegalovirus, micobacterias, protozoos y hongos. Dichos patógenos afectan todos los órganos gastrointestinales, incluidos la vesícula biliar, hígado y páncreas, así como del tubo digestivo con perforaciones ocultas o abiertamente sintomáticas de este último tramo.

18. CAUSAS NEURÓGENAS Las enfermedades que dañan los nervios sensitivos ocasionan a veces causalgia, que tiene un carácter ardoroso y por lo común circunscrito a la distribución del nervio periférico particular. Los estímulos indoloros normales, como el del tacto o cambios de temperatura, pueden ocasionar causalgia y a menudo se presentan incluso en el reposo. =>La presentación de distensión abdominal es poco frecuente y el dolor no tiene relación con el consumo de alimentos. El dolor originado de las raíces o los nervios raquídeos aparece y desaparece con gran rapidez y es de tipo lancinante. Éste quizá se deba a neuropatía por herpes zóster, compresiones causadas por artropatías, tumores, hernias del núcleo pulposo, diabetes o sífilis, no tiene relación con el consumo de alimentos, ni de distensión abdominal.

19. Exploración física

20. Factores esenciales de la anamnesis Edad Fecha y forma de comienzo de dolor Características del dolor Duración de los síntomas Sitio de dolor y de su radiación Síntomas asociados y su relación con el dolor Náuseas , vómito y anorexia Diarrea , estreñimiento y otros síntomas asociados a la función intestinal Antecedentes menstruales

21. Examen físico El aspecto general es importante. Un paciente contento, que impresiona cómodo, rara vez tiene un problema grave, a diferencia de otro que está ansioso, pálido, diaforético o con dolor evidente. Deben evaluarse la tensión arterial, el pulso, el estado de conciencia y otros signos de perfusión periférica. Sin embargo, el foco del examen es el abdomen: se comienza con la inspección y la auscultación, seguidas de palpación y percusión. Son esenciales el tacto rectal y el examen pelviano (en las mujeres) para localizar dolor a la palpación, masas y sangre.

22. Técnicas de exploración INSPECCIÓN La inspección del abdomen se realiza con el paciente en decúbito dorsal, el examinador se ubica a la derecha de la cama a. Contorno b. Aspecto c. Cicatriz umbilical d. Cicatrices quirúrgicas e. Circulación colateral f. Pilificación g. Patrón de los movimientos respiratorios

23. AUSCULTACIÓN La auscultación del abdomen nos permite valorar ruidos derivados de la motilidad intestinal y posibles soplos vasculares. Se efectúan antes de la percusión y palpación, ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales. Escuche los ruidos intestinales anote la frecuencia y el carácter entre 5 a 34 por minuto. Si se escucha más de 34 se reporta como aumento de los ruidos intestinales, y si se escucha menos de 5 por minuto se reporta disminución de éstos. Si no se escucha ruidos a lo largo de 5 minutos se reporta como ausencia de ruidos intestinales o “silencio abdominal”

24. PALPACIÓN Se comienza efectuando la palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Palpación Superficial Palpación profunda

25. PALPACIÓN La palpación se inicia con suavidad, lejos de la zona de máximo dolor, para detectar zonas de dolor a la palpación particular, así como la presencia de defensa, rigidez y dolor a la descompresión (todo lo cual sugiere irritación peritoneal) y una masa. La defensa es una contracción involuntaria de los músculos abdominales que es algo más lenta y más sostenida que la contracción rápida y voluntaria de los pacientes sensibles o ansiosos. El dolor a la descompresión consiste en una contracción definida al retirar de manera brusca la mano del examinador. Deben palparse las regiones inguinales y todas las cicatrices quirúrgicas para investigar hernias.

26. P ERCUSIÓN Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo. La percusión debe ser suave y en forma radiada iniciando en el epigastrio hasta dirigirse a las fosas ilíacas derecha e izquierda. Apoyando el dedo índice o medio de la mano izquierda, sobre la pared abdominal, percutiendo con la mano derecha, se comienza en el epigastrio y se desciende percutiendo con la mano derecha. La percusión abdominal permite reconocer dos variedades de ruidos: timpanismo y matidez. Su extensión y colocación en posición de decúbito dorsal y en los decúbitos laterales, permite obtener información sobre la presencia de derrame en cavidad libre, agrandamientos de órganos o tumoraciones.

27. Maniobras especiales

28. Equimosis cutánea de los flancos a nivel lumbar, consecuencia de la difusión de un hematoma retroperitoneal hasta la piel . Se ha descrito en menos del 2% de los casos de pancreatitis aguda necrohemorrágica , indicando mayor gravedad y mortalidad. Signo de Grey Turner

29. También aparece en pancreatitis agudas necrohemorrágicas y representa la salida de la sangre hasta el ligamento inguinal a través de la fascia del psoas y, posteriormente, del tejido subcutáneo de la parte superior del muslo. Asociado también a ruptura de aneurisma aórtico Signo de Fox

30. Se presenta como una equimosis periumbilical, por extensión de un hematoma de pancreatitis aguda necrohemorrágica, a través del ligamento redondo del hígado . Signo de Cullen

31. Coloración azulada que aparece en el escroto debido a una hemorragia procedente del espacio retroperitoneal producida, entre otras causas, por pancreatitis aguda. Signo de Bryant

32. Se coloca la punta de ambos pulgares yuxtapuestos bajo el reborde costal derecho en la línea medio clavicular, se solicita al paciente que realice una inspiración forzada. Es positivo si el paciente refiere dolor e interrumpe la respiración. Sensibilidad 97% y Especificidad 50% para colecistitis Signo de Murphy

33. Signo de McBurney Se ubica en una línea trazada entre la espina iliaca anterosuperior derecha y el ombligo a 4-5 cm de la espina o en la unión de sus tercios externo y medio, se explora comprimiendo con el dedo índice, si despierta dolor y/o signos de rebote se describe sensibilidad 97% y especificidad 50% para apendicitis.

34. Signo de Blumberg (signo de rebote) Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha después de hacer una presión profunda en ella. => Indica apendicitis aguda.

35. Maniobra de Psoas También llamado de Meltzer Hausman. El paciente debe estar acostado sobre su lado izquierdo: posición de decúbito lateral izquierdo. En esta postura, se le pide al paciente que extienda su pierna derecha en dirección hacia su espalda. Al hacerlo, el músculo psoas y los flexores de la cadera se estiran , rozando al apéndice inflamado, el cual está normalmente situado justo sobre el psoas ilíaco . Ese contacto intra abdominal resulta doloroso en la fosa ilíaca derecha en el llamado punto apendicular de McBurney, a unos 2/3 del recorrido diagonal desde el ombligo hasta la cresta ilíaca derecha.

36. Signo de Dunphy Incremento de dolor en la fosa ilíaca derecha, en el punto de McBurney, al toser (Apéndice)

37. Signo del obturador Este signo es frecuente cuando hay irritación retroperitoneal; Coloque al paciente decúbito dorsal con la rodilla derecha en alto y flexionada, luego lleve en rotación interna de la rodilla; si se incrementa el dolor la maniobra es positiva. Apendicitis pélvica.

38. Signo de Markle También llamada técnica de talopercusión.

39. Dolor abdominal | Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e | AccessMedicina | McGraw Hill Medical. (n.d.). https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=3118§ionid=267810033 https://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/trastornos-gastrointestinales/abdomen-agudo-y-gastroenterolog%C3%ADa-quir%C3%BArgica/dolor-abdominal-agudo REFERENCIAS

40. Gracias !!!

41. MIR 2017 (228162) Ante un niño de 9 años con dolor testicular de 6 horas de evolución, intenso, que casi le impide caminar, sin traumatismo previo ¿Cuál es el diagnóstico más probable? Paciente de 28 años que acude a urgencias del hospital sobre las 17h tras presentar dolor abdominal localizado en fosa iliaca derecha, acompañado de inflamación, fiebre de 38ºC y náuseas. Refiere haber empezado el dolor por la noche y que ha ido en aumento. En la exploración se aprecia signo de blumberg: +, signo de irritación peritoneal. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

42. 3. Paciente varón de 55 años con antecedentes de hipertensión, diabetes, dislipemia, IAM inferoposterior, ateroesclerosis obliterante e isquemia crónica de extremidades inferiores que acude a urgencias como consecuencia de dolor epigastrio opresivo que irradia a espalda que comienza de forma súbita hace 2 horas en reposo, que asocia náuseas, vómitos sin productos patológicos y sudoración profusa. Refiere así mismo cuadro presincopal confluente con momento agudo de dolor. No fiebre, no disnea, no diarrea, no otra clínica digestiva o de otra índole asociada. Ante los antecedentes personales del paciente y las características del cuadro se pensó inicialmente en patología coronaria por lo que se solicitó analítica con hemograma, bioquímica y coagulación, radiografía de tórax y electrocardiograma. Tras exploración clínica reglada y resultados analíticos consistentes en leucocitosis, se amplió perfil hepático, amilasa y proteína C reactiva. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?