Doppler arterial mmii

1. ENRIQUE REMARTINEZ ESCOBAR
HOSPITAL GENERAL DE MELILLA
IMAGEN DIAGNOSTICA MELILLA
ANTONIO TALEGON
HOSPITAL VIRGEN DEL ROCIO DE SEVILLA
ECOGRAFIA DOPPLER ARTERIAL DE
MIEMBROS INFERIORES

2. LA ECOGRAFIA PERMITE
 Visualizar flujo en tiempo real
 Detectar la dirección del flujo
 Realizar mediciones cuantitativas de la
velocidad sanguínea
 Mejoras en la resolución
 Bajo costo
 Disponibilidad
 Ausencia de radiación

3. Peripheral Arterial Disease: Comparison of Color
Duplex US and Contrast-enhanced MR
Angiography for Diagnosis
RM angiografía ligeramente superior a US doppler
para detección de estenosis > 50%
Tim Leiner,
Radiology 2005; 235:699–708
RM angiografía US doppler
Nº pacientes 295 295
Sensibilidad 84 % 76 %
Especificidad 97 % 93 %

4. Radiology 2006: Volume 240: 401-410
La elección entre US doppler y RM angiografía como técnica inicial
depende de la experiencia y costes locales
Marianne de Vries,MD
RM angiografía vs US doppler
Costes de RM angiografía €167 ($186) superiores a US doppler (P.001)
No diferencias estadísticamente significativas en
 Coste total
 Cambios en la gravedad de la enfermedad
 Cambios en la calidad de vida

5.  Enfermedad isqúemica arterial
 Masas vasculares
 Lesiones iatrogénicas
 Otras
Guía intervencionismo
Fistulas AV hemodiálisis
Miembros superiores
Miscelánea
INDICACIONES

6. ENFERMEDAD ISQUEMICA ARETERIAL
 Historia clínica
 Isquemia crónica

Claudicación intermitente
Dolor en la extremidad
Mejora con el reposo

Dolor en reposo
Empeora con la elevación
Mejora en posición dependiente
Trastornos tróficos distales
 Isquemia aguda
Trombosis aguda de una lesión preexistente
Embolia aguda (corazón o aneurisma)
Dolor agudo que depende de la presencia
o no de colaterales

7. Enfermedad isquémica arterial
 Historia clínica
 Examen físico
 Medición del índice tobillo-brazo (ABI)
 Doppler duplex
 Angio TC
 Angio RM
 Doppler continuo
 Arteriografía
 Pletismografía
 Presiones segmentarias (reposo o ejercicio)

8. ENFERMADAD ISQUEMICA ARTERIAL
Medición del índice tobillo-brazo (ABI)
•Comparación presión en tobillo y brazo
•Reproducible
•Normal 0.85-1.2
•Claudicación 0.5-0.7
•Isquemia crítica < 0.4
•Falsos positivos en vasos calcificados

9. ENFERMEDAD ISQUEMICA ARTERIAL
Presiones segmentarias (reposo o ejercicio)

10. ENFERMEDAD ISQUEMICA ARTERIAL
Pletismografía
Ayuda a localizar el lugar de la obstrucción

11. CONSIDERACIONES TECNICAS
EQUIPO
Alta frecuencia lineales (5 – 15 MHz)
Baja frecuencia sectoriales (2 – 5 MHz)
Modo B
Doppler color
Doppler espectral

12. Aorta
Vasos iliacos
MMII
A.iliaca externa
A. Femoral común
A. Femoral superficial
A. Poplítea
Pantorrilla-(tripode)
A. tibial anterial
A. tibial posterior
A. peronea
RECUERDO ANATÓMICO

13. TECNICA DE ESTUDIO
Decúbito supino
Miembro inferior en rotación externa
Ligera flexión de la rodilla
EXT
INT

14. TECNICA DE ESTUDIO
“Variante fast”
Decúbito supino con rotulas al cenit.
Comenzamos distalmente interrogando pedias, ATA y ATP.
Si es normal-Ondas trifásicas--poplítea--AFS--AFC--fin
Miembro inferior en rotación externa
Ligera flexión de la rodilla

15. TECNICA DE ESTUDIO
“Variante fast”
Decúbito supino con rotulas al cenit.
Comenzamos distalmente interrogando pedias, ATA y ATP.
Si es normal-Ondas trifásicas--poplítea--AFS--AFC—fin
Si no es normal (PT)  continuamos hacia arriba
Miembro inferior en rotación externa
Ligera flexión de la rodilla

16. Ondas de flujo

17. Ondas de flujo
Reposo/ejercicio
Reposo
Pico sistólico
Flujo diastólico retrogrado
Pico diastólico anterógrado

18. ONDAS DE FLUJO
PERDIDA DEL COMPONENTE DIASTOLICOL
Bnralralu0asjn
L
A:lijsjsn
L
>sratpVrGOT
L
AraVónrG3smliósuUcsjnr
Postestenótico
Ejercicio
Fistulas AV
Estados hiperdinámicos

19. Condiciones que pueden dificultar el examen Doppler

Vasodilatación
Pacientes con enfermedad arterial
que asisten a la consulta caminando,
este pequeño ejercicio puede
ocasionar cambios fisiológicos
significativos y alteraciones en la
morfología del espectro
Placas en tándem y estenosis
en serie
El aumento de la VPS por una estenosis
proximal afecta la estimación del grado
de una estenosis más distal
Ateromatosis difusa
Calcificaciones pueden ocultar
segmentos estenóticos

20. ESTENOSIS
Estenosis : fenómeno funcional, no anatómico
Diagnóstico US : espectral más que morfológico
Volumen de flujo = velocidad x área de sección

21. CRITERIOS DE ESTENOSIS
(Hennerici & Neuerburg-Heusler 1998)
Elevación VPS
Valores absolutos
Valores relativos
Turbulencias

22. ONDAS DE FLUJO EN ESTENOSOS SIGNIFICATIVAS
Flujo proximal
Flujo en la estenosis Flujo post-estenótico
“Parvus tardus”
Flujo pre-estenótico

23. ONDAS DE FLUJO EN LA OCLUSION ARTERIAL
Proximal a la oclusión Segmento ocluido Post-obstructivo

24. ¿Qué hay que valorar?
Elevación VPS
Valores absolutos
Valores relativos
Turbulencias
Flujo de entrada
Grado de estenosis
Colaterales
Estado lechos distales

25. Estenosis severa

26. Oclusión crónica

27. Isquemia agudaIsquemia aguda
Trombosis aguda de una lesión preexistente.
Embolia desde corazón u otra lesión arterial (aneurisma,
placa ulcerada…).
Iatrogénica (Cateterismo).

El impacto de la oclusión arterial depende de la extensión de la enf. arterial y
de la presencia de colaterales.
Paciente joven, sano : consecuencias nefastas.
Paciente con enf arterial, claud. Intermitente…: aumento de la gravedad de los
síntomas.

28. Isquemia agudaIsquemia aguda
Trombosis aguda de una lesión preexistente
Embolia desde corazón u otra lesión arterial (aneurisma,
placa ulcerada…)
Iatrogénica (Cateterismo).

29. Limitaciones US doppler en enf arterial periférica

Operador dependiente.
 Consumo de tiempo importante.
 No proporciona una imagen del sistema
vascular fácil de interpretar (road map).
 Dificultad para mostrar vasos infrapoplíteos.

30. Injertos y revascularización
1) Venas nativas (V safena mayor, menor, brazo)
Injerto venoso in situ : VSI se expone en su posición
natural, se ligan sus ramas y se eliminan las válvulas con
valvulotomo. Se colocan superficiales
Injerto venoso invertido : se extirpa completamente la
VSI, se gira 180º y su extremo distal será la anastomosis
proximal. No es necesario quitar las válvulas porque en esta
posición no impiden el flujo. Se colocan más profundas.
2) Injertos sintéticos : para injertos más largos (aortobifemoral,
iliofemoral, axilofemoral). PTFE. A veces se emplean anillos para
unir el extremo distal del injerto a la arteria nativa, dando una
imagen de dilatación localizada en la anastomosis que es normal.
Controles : periodicidad muy variable. Mejor en venas nativas. Más discutido
en sintéticos en los que pueden ocurrir trombosis espontáneas

31. ENDOPROTESIS-STENTS
INDICACIONES : sector iliaco y femoro-poplíteo
COMPLICACIONES: estenosis, acodamiento, oclusión.
Controles : periodicidad muy variable.
Muy importante la clinica del paciente

32. ENDOPROTESIS-STENTS
INDICACIONES : sector iliaco y femoro-poplíteo
COMPLICACIONES: estenosis, acodamiento, oclusión.
Controles : periodicidad muy variable.
Muy importante la clinica del paciente

33. ENDOPROTESIS-STENTS
INDICACIONES : sector iliaco y femoro-poplíteo
COMPLICACIONES: estenosis, acodamiento, oclusión.
Controles : periodicidad muy variable.
Muy importante la clinica del paciente

34. ENDOPROTESIS-STENTS
INDICACIONES : sector iliaco y femoro-poplíteo
COMPLICACIONES: estenosis, acodamiento, oclusión.
Controles : periodicidad muy variable.
Muy importante la clinica del paciente

35. ENDOPROTESIS-STENTS
INDICACIONES : sector iliaco y femoro-poplíteo
COMPLICACIONES: estenosis, acodamiento, oclusión.

36. Masas vasculares
Cateterización de vasos femorales
Complicaciones
Hematomas
Pseudoaneurismas
Fístulas arteriovenosas
Cateterizaciones diagnósticas < 1%
Angioplastia coronaria 9%
Stent intracoronario 16%

37. PSEUDOANEURISMA
Ruptura contenida de la pared arterial
Colección retenida en partes blandas
Comunicación con la arteria

38. PSEUDOANEURISMA

Riesgo de PSA tras cateterización arterial
tamaño del catéter
duración del procedimiento
uso de anticoagulantes
Otros factores : punción defectuosa y compresión inadecuada,
trastornos de coagulación, obesidad, HA.
Clínica : tumefacción, masa pulsátil o thrill
US : masa hipo o anecogénica adyacente a un vaso, signo de la lavadora
Doppler color : signo del ying yang, to and fro
Medir el cuello : estrechos y largos mejor para tto

39. PSEUDOANEURISMA
US : masa hipo o anecogénica adyacente a un vaso, signo de la lavadora
Doppler color : signo del ying yang, to and fro
Medir el cuello : estrechos y largos mejor para tto

40. PSEUDOANEURISMA
US : masa hipo o anecogénica adyacente a un vaso, signo de la lavadora
Doppler color : signo del ying yang, to and fro
Medir el cuello : estrechos y largos mejor para tto

41. PSEUDOANEURISMA

42. PSEUDOANEURISMA
Historia natural
•La mayoría se trombosan
•Crecimiento : Sd compartimental, compresión vascular, isquemia
distal
•Ruptura : en el muslo o en la pelvis
•Muy raro : embolia distal por trombo formado dentro del PSA
Toursarkissian B et al. J Vasc Surg 1997; 25: 803

43. PSEUDOANEURISMA
Tratamiento

44. PSEUDOANEURISMA

Compresión guiada por US
Tasas de éxito : 51% al 73%
Disminuye cuando existe anticoagulación
Fellmeth BD, Roberts AC, Bookstein JJ, et al.
Postangiographic femoral artery injuries: nonsurgical
repair with US-guided compression.
Radiology 1991;178(3):671–675.
Tratamiento

45. PSEUDOANEURISMA
 Gran dolor o sensibilidad.
 Colapso arterial.
 Larga evolución (> 1 mes).
 Cuello corto.
 Infección.
 Hematomas coexistentes.
 PSA por encima del ligamento inguinal.
Tratamiento
Compresión guiada por US
Contraindicaciones

46. Pseudoaneurisma compresión ecoguiada

47. Compresión guiada por US


Limitaciones
Consume tiempo
Dolor y molestias al paciente
Baja tasa de exitos en pacientes
con tto anticoagulante

48. Tratamiento pseudoaneurismas
 Consentimiento informado
 Anestesia local (?)
 Cubre sonda estéril
 Aguja 20-22 G cargada con 1000 U/ml
 Punción en el cuerpo del PSA
 Control posición aguja
 Inyección 0.5-1.0 ml (0.1 ml = 100 U)
 2ª inyección si trombosis parcial
 Reposo en cama 8 horas
 Control doppler 24 horas
Inyección percutánea de trombina
Trombina
Fibrinógeno Fibrina

49. Inyección percutánea de trombina

50. Inyección percutánea de trombina
Karsten Krueger,
Radiology 2005; 236:1104–1110
232 femorales
8 radiales
Tasa de éxito 99.6% (239/240)
Paulson EK,
Radiology 2000;215:403–408.
Compresión 74 %
Trombina 96 %
Treatment of Iatrogenic Femoral Arterial
Pseudoaneurysms: Comparison of US-guided
Thrombin Injection with Compression Repair
1

51. Inyección percutánea de trombina
PSA con cuellos muy cortos y anchos o localizados posterior a la
arteria tienen un elevado riesgo de fracaso o complicaciones por
inyección directa en la arteria o embolia a través de un cuello ancho.
Tasas de éxito superiores al 90%
Complicaciones
Reperfusión de un PSA previamente trombosado 2.1%
Tto : repertir inyección de trombina
Tromboembolismo distal por trombina
Compresión simultánea del cuello (difícil)
¡ control pulsos periféricos !
Trombosis venosas
Reacciones alérgicas a la trombina
Dolor inguinal

52. Fístula arterio-venosa
Comunicación directa arteria y vena
Espontáneas : raras
Posttraumáticas. Iatrogénicas. Se asocian a PSA
US modo B no es útil
Doppler color : vibraciones tisulares por flujo turbulento. Posible
visualización directa del trayecto entre arteria y vena
Arteria de baja resistencia
Vena con flujo pulsátil tipo arterial

53. Síndrome atrapamiento arteria poplítea
•Anomalía del desarrollo.
•Relación anormal art poplítea con músculo gastrocnemio, causando
compresión vascular.
•Forma funcional, sin anomalías anatómicas, común en atletas
•Produce claudicación.
•RM mejor técnica.
•US doppler en reposo y flexiones dorsal y plantar del pie, con
disminución de la luz mediante maniobras de stress
Quistes mucoides en la capa adventicia que comprimen la luz
Muy rara. En varones de edad media
También en otras arterias próximas a articulaciones
US : puede mostrar estenosis luz y quistes en la pared
Enf. adventicial quística arteria poplítea

54. Estudio de la trifurcación infrapoplítea
Eur J Vasc Endovasc Surg 25, 23±28 (2003)

55. GraciasGracias
[email protected]

56. TIB
ATA
PER
ATP
PER