Dor toracica

Dor torácica
Catacterísticas propedeuticas

1. DOR TORÁCICA
Clínica Médica I

2. DOR TORÁCICA
É um dos sintomas mais comuns nos serviços
de emergência, ambulatórios de cardiologia e
clínica geral
Nem sempre é referido como dor, às vezes a
queixa é de sensação de pressão ou de
desconforto torácico

3. ETIOPATOGENIA
Causas podem estar na própria parede do
tórax, pleuras, pulmões, pericárdio, coração,
vasos, mediastino, esôfago, diafragma e em
outros órgãos.
Por isso a importância da pesquisa de
características semiológicas na anamnese, e
bom exame físico.
Lembrar de pedir para o paciente localizar
com a mão a área da queixa, e fazer inspeção
e palpação do local.

5. DOR TORÁCICA
CLASSIFICAÇÃO
CAUSAS TRAUMÁTICAS E NÃO
TRAUMÁTICAS
CAUSAS CARDIOLÓGICAS E NÃO
CARDIOLÓGICAS

6. Diagnóstico diferencial da dor tor�cica: �nfase em causas n�o coronarianas. Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 1): S24-
S29
BARBOSA AC et al.

7. Bassan R, Pimenta L, Leães PE, Timerman A. Sociedade Brasileira de Cardiologia; I Diretriz de Dor Torácica
na Sala de Emergência. Arq Bras Cardiol 2002; 79 (supl II ): 1.

8. TREINANDO O RACIOCÍNIO CLÍNICO...
Quais as CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS
da queixa do paciente?
Por estas características, qual o provável
ÓRGÃO/ESTRUTURA acometido?
Quais os achados do EXAME FÍSICO? Eles
corroboram meu raciocínio inicial?
Qual o DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO?
Quais os possíveis DIAGNÓSTICOS
ETIOLÓGICOS E DIFERENCIAIS?

9. TREINANDO O RACIOCÍNIO CLÍNICO...
CARACT. SEMIOLÓGICAS DA DOR
SEDE
DURAÇÃO
EVOLUÇÃO
INTENSIDADE
QUALIDADE
IRRADIAÇÃO
FAT. MELHORA
FAT. PIORA
SINTOMAS ASSOCIADOS
PERÍODO DE DISSEMELHANÇA

10. TREINANDO O RACIOCÍNIO CLÍNICO NA DOR TORÁCICA...
PAREDE TORÁCICA
(PELE,
MUSCULATURA,
NERVOS
ARTICULAÇÕES,
OSSOS)
CORAÇÃO,
PERICÁRDIO
PSICOGÊNICA
TRATO
RESPIRATÓRIO
INFERIOR,
PLEURAS
ÓRGÃOS ABDOMINAIS
SUBDIAFRAGMÁTICOS
MEDIASTINO
(VASOS,
ESÔFAGO)
ADAPTADO DE: https://pt.depositphotos.com/stock-photos/torax-homem.html

11. FONTE: PORTO, CC. EXAME CLÍNICO, 4ª EDIÇÃO

12. TREINANDO O RACIOCÍNIO CLÍNICO NA
DOR TORÁCICA...
REQUISITOS MÍNIMOS NO EXAME FÍSICO:
Avaliação de RISCO (emergência, urgência...)
AUSCULTA cardíaca e pulmonar
PALPAR pulsos
AFERIR PA em AMBOS MMSS
Expor bem o dorso do paciente, para
visualizar lesões de pele, abaulamentos,
retrações (INSPEÇÃO) e PALPAR área de
queixa álgica.

13. TREINANDO O RACIOCÍNIO CLÍNICO NA
DOR TORÁCICA...
A partir do conjunto de sinais e sintomas,
estabelecemos o DIAGNÓSTICO
SINDRÔMICO...
Ex.:
Síndrome febril
Síndrome pleuropulmonar(tipo derrame
pleural, pneumotórax, etc...)
Síndrome de hepatoesplenomegalia
Síndrome dispéptica
Síndrome coronariana aguda

14. FONTE: SANTOS ESS, TIMERMAN A. DOR TORÁCICA NA SALA DE EMERGÊNCIA:
QUEM FICA E QUEM PODE SER LIBERADO?
DIAGNÓSTICO
ETIOLÓGICO/
DIFERENCIAL

15. SD CORONARIANA AGUDA
Envolve um amplo espectro de condições clínicas
que vão desde a isquemia silenciosa, passando pela
angina instável até o IAM com ou sem SUPRA de ST
SD com pior prognóstico: ANGINA INSTÁVEL, IAM
COM E SEM ELEVAÇÃO DE ST.
Características similares, de difícil distinção só com
dados clínicos.
F.R.: Hiperlipidemia, DM, história familiar.
-HAS, Tabagismo (inespecífico), cocaína (24x risco)
->40 anos de idade
-Idosos e mulheres = é comum não ter os sintomas
clássicos.

16. Angina Estável
Sinal de doença isquêmica crônica
a dor é retroesternal, constritiva ou opressiva,
às vezes descrita como desconforto difuso;
pode irradiar para o MSE, para ambos os
membros ou para a região cervical e
mandibular.
É precipitada por esforços físicos
Aliviada rapidamente pelo repouso,
Duração não costuma exceder 5 a 10 minutos

17. SD CORONARIANA AGUDA
ANGINA INSTÁVEL ou IAM
a dor tem as mesmas características da angina
estável (dor é retroesternal, constritiva ou
opressiva, às vezes descrita como desconforto
difuso);
Sua duração é maior (em geral superior a 20
minutos)
virá quase sempre acompanhada de sintomas
disautonômicoscomo sudorese, palidez
cutânea, náuseas e vômitos.

18. SD CORONARIANA AGUDA
FISIOPATOLOGIA:
resulta da ↓de oferta de O2 pelo fluxo
coronariano e/ou ↑do consumo de O2 pelo
miocárdio
acúmulo de metabólitos e acidose local
estímulo de terminações nervosas
DOR OU DESCONFORTO

20. SD CORONARIANA AGUDA
FISIOPATOLOGIA
Causa + comum = ateroesclerose
Mecanismo da dor não totalmente esclarecido
Metabolismo anaeróbio →estimula fibras
simpáticas aferentes →que se dirigem aos gânglios
da cadeia simpática →percorrem medula espinhal
até tálamo e córtex cerebral, conjuntamente com
fibras sensitivas somáticas dos dermátomos
Portanto, dor mal definida com percepção
relacionada aos dermátomoscorrespondentes
(Lembrem-se da explicação do mecanismo da aula de
dor referida....)

22. SD CORONARIANA AGUDA
Q.C.:
Aperto, opressão, pressão, queimação no tórax, ou outras
queixas relacionadas aos dermátomos.
Tipicamente agravada ou desencadeada por atividade
física. Outras possibilidades: frio, relação sexual, stress.
Tende a ser gradual, aumentando com o tempo.
Não reprodutível por compressão.
Dor contínua por alguns semanas ou por dias/semanas,
provavelmente não é isquêmica.
Alívio com nitrato não confirma origem cardíaca.
Vômitos, sudorese, dispnéia aos esforços, síncope podem
estar presentes (atenção ao DD).

23. Naqueles pacientes fora de risco imediato, tentar
conhecer melhor as características da dor torácica...

24. E, na avaliação inicial, tentar classificar a
probabilidade da dor ser de origem isquêmica...
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ -DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA -DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA -UTI CARDIOLÓGICA –HOSPITAL DE CLÍNICA –
PROTOCOLO DE DOR TORÁCICA 2010.

27. SD CORONARIANA AGUDA
E.F.:
B3 , B4, sopro de insuficiência mitral.
Checar estase jugular (IAM direito,
tamponamento pericárdico)
Pulmonar: estertores secundários à congestão
pulmonar.
Raio X tórax (pode ajudar a excluir outras causas)
ECG normal não afasta diagnóstico
Dosagem de marcadores de necrose miocárdica
ou teste de estresse cardíaco.

28. Para ajudar...
B3: som que acontece na fase inicial da
diástole, durante enchimento ventricular
rápido; reflete complacência ventricular ↓ou
volume diastólico ventricular ↑;
Pode ser normal em jovens < 30 anos
Patologias: doença coronariana,
cardiomiopatias, válvulas incompetentes,
pequeno CIV, e "Ductus Arteriosus".

29. Para ajudar...
B4: é um som diastólico que acontece
durante a fase final diastólica ao mesmo
tempo da contração atrial.
Produzido por ventrículos com complacência
diminuída ou que estão recebendo um
volume diastólico aumentado,
É de baixa frequência e ouvido antes do
primeiro som.

30. Aformamaisadequadadeavaliarestasejugularéposicionandoa
cabeceiradoleitoa45°eavaliaraalturadacolunaformadapelaveia
túrgidaemrelaçãoaoângulodeLouis.Amedidanormaléde4,0cm;
valoresacimadestessãodescritoscomopresençadeestasejugular.

31. PERICARDITE
FISIOPATOLOGIA: geralmente de natureza
inflamatória
Superfície visceral do pericárdio não tem
inervação sensitiva.
Dor resultante do comprometimento do folheto
parietal da pleura = pericárdio parietal tem
poucas fibras nervosas sensitivas aferentes, que
se dirigem ao SNC pelos nervos frênicos.
Assim, a dor seria predominantemente
relacionada com a inflamação da pleura parietal
adjacente

32. PERICARDITE
FISIOPATOLOGIA:
Origem: Infecções (especialmente virais)
podem preceder o quadro; idiopática
F.R.: trauma torácico, doenças autoimunes,
IAM, cirurgia cardíaca recente, uso de
procaínamida, hidralazina, isoniazida.
Jovens

34. PERICARDITE
Q.C.: dor retroesternal , tipo perfurante ou em peso,
que piora com inspiração profunda e tosse (tipo
pleurítica).
Duração: horas a dias
Pode irradiar para ombros, dorso ou pescoço
(irritação da pleura diafragmática)
Se derrame pericárdico, dor pode aliviar na posição
sentada e inclinado para frente (patognomônico)
Dispnéia (25-40%), febre (17%), atrito pericárdico
(até 85%)
Como diferenciar atrito pericárdico de pleural na
ausculta? Som presente durante apnéia

35. PERICARDITE
Se tamponamento cardíaco: estase jugular,
hepatomegalia, taquicardia, hipotensão e
pulso paradoxal ou sinal de Kussmaul
(consiste no aumento da turgência jugular, ou
das pulsações venosas durante a inspiração) .
Tríade de Beck do tamponamento:estase
jugular, hipotensão, abafamento de bulhas

36. Queda na pressão sistólica durante a inspiração > 10
mmHg. Quando severo, o pulso paradoxal pode ser
comprovado pela ausência do pulso radial durante a
inspiração. O pulso paradoxal pode estar ausente nas
seguintes situações: choque importante, insuficiência
aórtica, comunicação interatrial ou hipertrofia
ventricular esquerda. É importante lembrar que o
pulso paradoxal não é patognomônico de
tamponamento, podendo estar presente nos
pacientes com asma, doença pulmonar obstrutiva
crônica e choque hipovolêmico.
Sugestão de leitura:
https://blog.jaleko.co
m.br/pulso-
paradoxal-o-que-
pode-significar/

40. DISSECÇÃO DE AORTA
FISIOPATOLOGIA:
Ocorre em pacientes com alterações
degenerativas da camada média (perda de fibras
elásticas e musculares lisas da camada média,
que são substituídas por colágeno, com
predisposição a formação de cistos –necrose
cística)
Havendo fissura do endotélio ou hematoma na
camada média →forma-se coluna de sangue na
parede do vaso (falso lúmem) separando a
camada íntima da adventícia →dor torácica e
predisposição a hemorragias fatais

42. DISSECÇÃO DE AORTA
75% ♂; maioria na sétima década
FR: Arterioesclerose, idade avançada, SD de Marfan, Sdde
Turner, HAS
CLÍNICA:
Dor de início súbito, de forte intensidade (máxima no
momento do aparecimento) –com esse quadro, 90% de
sensibilidade na detecção; persistente
Dor descrita como “rasgando”, em regi&#6357763;o anterior e
posterior do tórax, podendo irradiar para costas, região
interescapulare abdome
Pode estar associado com a manifestação de AVC, síncope,
Insuf. Cardíaca, IAM, isquemia isolada em membros, dor
abdominal, IRA ou sangramento GI. (dependendo da altura
da lesão)

43. DISSECÇÃO DE AORTA
E. F.:
Comum achado de assimetria de pulsos ou
sintomas neurológicos
Sinais de má perfusão tecidual
Ex. cardiológico:
-pode revelar sopro diastólico de foco aórtico
(qdodissecção progride até valva aórtica)
-pode ter estase jugular secundária a
tamponamento cardíaco.

44. PLEURITES
FISIOPATOLOGIA
Semelhante a da pericardite
Acometimento do folheto parietal (folheto
visceral não tem inervação sensitiva),
geralmente de natureza inflamatória

45. PLEURITES
Q.C.:
DOR PLEURÍTICA –localizada em um HTX,
com sensação de peso, pontada ou facada.
Piora caracteristicamente com a tosse e
respiração profunda.
Qdo inflamação atinge a superfície
diafragmática da pleura a dor pode irradiar
para o ombro e para pescoço do mesmo lado.

46. PNEUMOTÓRAX
FISIOPATOLOGIA: traumático, primário ou
secundário (DPOC, asma, fibrose cística, TB,
etc...)
Ruptura de folheto
Perda da pressão
negativa intrapleural
Colapso pulmonar
Mecanismo de
Válvula
Processo progressivo

47. PNEUMOTÓRAX
F.R.: tabagismo, pneumotórax prévio, DPOC,
mudanças barométricas agudas.
Grupo de risco elevado: jovens e longilíneos
(para pneumotórax espontâneo)
Q.C.: dor pleurítica e dispnéia de início súbito
(que pode ser decorrente da dor ou de
comprometimento da oxigenação em casos
mais graves.

48. PNEUMOTÓRAX
E.F.:
Dispnéia e cianose
Taquipnéia, taquicardia, hipotensão,
sudorese
↓MV e Timpanismoà percussão pulmonar
↓expansibilidade e FTV
No pneumotoráxhipertensivo pode haver
desvio de traquéia (para lado contrário da
lesão) e estase jugular

50. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

51. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
FISIOPATOLOGIA: migração de um êmbolo ou
coágulo para o pulmão, formado em alguma veia
do corpo, especialmente em MMII.
TVP principal responsável
Dor pode ocorrer por distensão aguda da artéria
pulmonar (embolia pulmonar maciça), ou da
reação pleural (nos casos de infarto do pulmão)
F.R.: idade avançada, mobilidade reduzida,
cirurgia recente, neoplasias, gravidez,
tromboembolismo prévio, ICC, DPOC.

54. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Q.C.:
Aparecimento súbito de dor torácica
pleurítica e dispnéia.
Pode ocorrer síncope, hipotensão e até PCR
E.F.: pode mostrar alterações mínimas (sibilos
transitórios -secundários à liberação de
subst. broncoconstritoras, derrame pleural,
infarto pulmonar –com propedêutica de
condensação) ou ser completamente normal.

56. OUTRAS CAUSAS PULMONARES
HIPERTENSÃO PULMONAR: semelhante à
dor cardíaca, porém sem fatores de melhora
NEOPLASIAS: comprometimento pleural ou
ósseo
TRAQUEOBRONQUITES: principalmente
relacionada com a tosse

57. MUSCULOESQUELÉTICAS
Pioram com compressão local, movimentação de
membros e tronco, postura antálgica nos espasmos
musculares.
COSTOCONDRITE /SD DE TIETZE: acomete esterno e
costelas, produz dor esternal persistente, acompanhada
de sinais inflamatórios.
FRATURA DE COSTELA: dor acentuada nas regiões
correspondentes, com piora a palpação local,
movimentos do tórax e respiração.
HERPES ZOSTER:dor contínua de forte intensidade, do
tipo neuropática (queimação, ardor, parestesia) com
confirmação somente após o aparecimento de lesões
cutâneas eritematovesiculosas na área dolorosa

59. HERPES ZOSTER

60. DIGESTIVAS
DOR ESOFÁGICA
FISIOPATOLOGIA:
Alterações da motilidade do esôfago, como o
espasmo esofágico podem ser responsáveis
por dor
Refluxo gastroesofágico é a causa mais
comum de dor torácica relacionada ao
esôfago, independente de esofagite.

61. DOR ESOFÁGICA
CLÍNICA:
Determina comumente dor retroesternal,
habitualmente descrita como queimação
Acompanha-se de outros sintomas dispépticos
como DISFAGIA, PIROSE, ERUCTAÇÃO e gosto
ruim na boca.
Na hérnia de hiato e refluxo gastroesofágicoos
sintomas pioram a noite ou ao se deitar após as
refeições.
E.F: podem estar presentes sibilância, tosse,
rouquidão

62. RUPTURA DO ESÔFAGO
SD DE BOERHAAVE -perfuração espontânea do esôfago.
Causa rara, mas potencialmente fatal
Diagnóstico diferencial: SCA
Q.C.clássico (mas nem sempre presente): vômitos
seguidos de dor torácica de forte intensidade, dispnéia,
enfisema subcutâneo e rápido colapso circulatório. Dor no
ombro e/ou epigástrica podem estar presentes.
Após 12h do início do quadro, é comum achado de febre e
sinais de sepse(mediastinite).
EX físico: ↓sons pulmonares, enfisema subcutâneo tórax e
pescoço.
Alt. Radiológicas: pneumomediastino, hidropneumotórax,
derrame pleural e alargamento do mediastino

64. SD DE BOERHAAVE

65. SD DE BOERHAAVE

66. DIGESTIVAS
ÚLCERA PÉPTICA , COLECISTOPATIA,
PANCREATITE
CLÍNICA: dores no epigastroou base do tórax (o
que pode levar a suspeita de uma dor de origem
cardíaca –35% dos pacientes com dça
coronariana podem ter sintomas GI)
Nos processos abdominais com acometimento
do diafragma a dor pode irradiar para ombro.
Nem sempre é facildistinguir uma dor torácica
de origem digestiva.
E.F.: exame cuidadoso do abdome para DD.

67. DISTURBIOS GASTROINTESTINAIS
SINTOMAS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Queimaçãoem epigastroou ½ inferior
do tórax
Refluxo X Isquemia Miocárdica
Dor durante a alimentaçãoou que piora
com a deglutição
Favorece doença de TGI
Dorespós-prandiais TGI X Cardíaca
Eructações,gosto ruim na boca e
indigestão
Doença esofágica X Isquemia coronariana
Dor que melhora com antiácido Não deve ser usado para confirmar
doença de refluxo ou dispéptica
Dor que melhora com nitratos Dor isquêmica x Espasmoesofágico
Seracordado pela dor epigástricaÚlcera péptica X SdCoronariana

68. PSICOGÊNICAS
Pode estar presente na síndromedo p&#6357762;nico,
depress&#6357763;oe hipocondria.
Os transtornos de ansiedade podem cursar com dor
tor&#6357761;cicaassociada com a taquicardia, hiperven-
tilaç&#6357763;o, sudorese, e palpitaç&#6357763;o; precedidos por sen-
saç&#6357763;ode medo e apreens&#6357763;o.
As alteraçõesde ECG secund&#6357761;rias&#6357760; hiperventilaç&#6357763;o
dificultam o diagnóstico.
Aventar essa hipótese em pacientes com históriade
v&#6357761;riosinfartos anteriores; dissociaç&#6357763;oentre a
intensidade da queixa e a observada, al&#6619905;mde ECG e
enzimas normais.

69. BIBLIOGRAFIA
Barbosa AC et al. Diagnósticodiferencial da dor
tor&#6357761;cica: &#6619906;nfaseem causas n&#6357763;ocoronarianas. Rev
MedMinas Gerais 2010; 20(2 Supl1): S24-S29
BassanR, Pimenta L, Le&#6357763;esPE, TimermanA.
Sociedade Brasileira de Cardiologia;
IDiretriz de Dor Tor&#6357761;cicana Sala de Emerg&#6619906;ncia. Arq
BrasCardiol2002; 79 (suplII ): 1.
Benseñor, I.M. etal, Semiologia Clínica
Martins, M.A.etal, Clínica Médica –HCFMUSP, Vol1
Porto, C.C., Exame Clínico.

70. OBRIGADA E BOA SEMANA!