dr-hervita-contoh-kasus-rca_243.pptxaskmas

dr-hervita-contoh-kasus-rca_243.pptx

1. Contoh Kasus RCA

2. Sentinel: Kesalahan dosis pemberian cairan infus premix.

3. Langkah RCA LANGKAH 1: IDENTIFIKASI INSIDEN Judul insiden :   LANGKAH 2: IDENTIFIKASI TIM Tim Investigasi Ketua : Anggota :      

4. LANGKAH 1: IDENTIFIKASI INSIDEN INSIDEN : Kesalahan dosis pemberian cairan infus premix. LANGKAH 2: IDENTIFIKASI TIM Tim Investigasi Ketua : Ketua Komite dan Keselamatan Pasien Anggota : Ketua Komite Medis Ketua Komkordik Ketua Komite Keperawatan Ketua Komite Tenaga Kesehatan Koordinator Pelayanan Medik Koordinator Pelayanan Keperawatan Koordinator Pelayanan Penunjang Ketua KSM Anak Ketua KSM Bedah Saraf Ketua KSM Anestesi Kepala Ruang Rawat Bedah Anak Kepala Kamar Bedah Pusat  

5. Langkah RCA L ANGKAH 3: MENGUMPULKAN DATA & INFORMASI   Dokumentasi : Status Rekam Medis Pasien / Kebijakan / SPO/ IK/ Checklist.         Observasi Lapangan         Interview orang yang terlibat dalam insiden :        

6. Tanggal 12 September 2022 pukul 19.45 Asesmen Perawat Ruang Bedah Anak: S: Pasien Pasien anak laki-laki berumur 1 tahun 5 bulan masuk ruang rawat Bedah Anak. Anak aktif, menangis kuat. O: Sadar baik, tanda-tanda vital nadi: 135 x/menit, pernafasan: 22 x/menit, suhu: 37,4°C, saturasi oksigen 96%, tidak ada kejang, tidak ada demam. Tampak kedua mata menonjol. FLACC 2. TB: 79 cm, BB: 8,5 kg. ADL total care , risiko tinggi jatuh. Pasien dengan Crouzon Syndrome . Rencana operasi dekompresi posterior. Persiapan operasi. A: Nyeri. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral. Risiko jatuh  P: Melakukan tatalaksana pasien risiko tinggi jatuh, memasang stiker kuning, segitiga jatuh, memasang handrail tempat tidur, Edukasi dan melibatkan keluarga dalam pencegahan resiko jatuh. Pemantauan tanda-tanda vital tiap 8 jam, observasi adanya tanda-tanda peningkatan TIK. Mengkaji skoring nyeri tiap 8 jam, memberikan lingkungan yang nyaman dan aman, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi antinyeri. Kolaborasi dengan dokter dalam persiapan operasi tanggal 14/09/2022.  Besok pagi periksa lab: DPL, PT/APTT, SGOT, SGPT, Ureum/Creatini, GDS, CRP, PCT.

7. Tanggal 13 September 2022 pukul 05.45 Asesmen Dokter Bedah Saraf : S: Anak aktif , tidak ada demam , tidak ada kejang , sadar baik . O: Pupil isokor 3 mm, RC positif | positif . Proptosis ODS, palpebra dapat menutup sempurna . Frontal bossing positif , venektasi positif . LK 45,5 cm, sutura metopic dan coronaria teraba . UUB terbuka , membonjol , tidak tegang . Sutura lambdoid dan sagitalis superior tidak teraba . Motorik keempat ekstremitas sama aktif . Sensorik : respon nyeri ada . Luka operasi tertutup kassa , tidak rembes . Shunt keens kanan , flat bottom, tidak ada kemerahan sepanjang track shunt. Abdomen datar , supel , bising usus normal. A: Riwayat FOA pada Crouzon Syndrome . Riwayat VP Shunt atas indikasi Hidrosefalus Obstruktif . P: Persiapan darah PRC 10 cc/ kgbb /jam. Konsul & rawat bersama TS Anak Neurologi . Konsul HCU untuk post operasi . Rencana dekompresi posterior tanggal 14/09/2022.  Tanggal 13 September 2022 pukul 19.14 Toleransi Operasi Dokter Anak : S: Anak berumur 11 bulan dengan diagnosis : Kraniosinostosis pada crouton syndrome post fronto -orbital advancement pro dekompresi posterior. Riwayat VP Shunt a/ i hidrosefalus obstruktif

8. Pasien dengan kepala sisi depan membonjol sejak usia 2 bulan dan kelopak mata tidak dapat menutup dengan sempurna, kepala sisi depan mulai membonjol dan teraba keras. Usia 6 bulan kepala bagian atas semakin membonjol, mata tidak dapat menutup sempurna saat tidur. Pasien diarahkan ke spesialis Bedah Saraf, dilakukan CT scan dengan gambaran hidrosefalus obstruktif, dilakukan operasi VP Shunt pada 19/11/2021. Pasien direncanakan dekompresi posterior di OK Bedah Pusat tanggal 14/09/2022. O: Anak aktif, sadar baik. Pemeriksaan penunjang tanggal 13/09/2022: Na/K/Cl: 128/4,3/103,4 A: Tidak ada kontraindikasi absolut dilakukan tindakan. Tidak sesuai COVID-19. P: Rencana : Koreksi Natrium lambat dengan NaCl 0,9% 10 ml/jam selama 24 jam. Sisa cairan maintenance berikan IVFD premix N5KCl (10 meq) 27 ml/jam selama puasa persiapan tindakan. Cek elektrolit pasca koreksi bersamaan dengan pemeriksaan darah pasca tindakan. Rawat bersama dan rencana tata laksana   Dokter Anak dan Dokter Bedah Saraf tidak menuliskan instruksi cairan tersebut. Perawat melakukan pemasangan cairan infus berdasarkan catatan di HIS. Obat premix N5KCl (10 meq) 27 ml/jam datang saat dinas sore sesuai dengan yang diresepkan oleh Dokter Bedah Saraf. Dokter Anak tidak membuat peresepan ketika memberikan terapi N5KCl (10 meq) 27 ml/jam. Dokter Bedah Saraf meresepkan cairan premix N5KCl (50 meq) 27 ml/jam.

9. Tanggal 13 September 2022 pukul 23.15 Catatan serah terima Perawat: Anak aktif, menangis kuat. Hemodinamik stabil, tidak ada kejang, tidak ada demam. Tampak kedua mata menonjol. FLACC 2. ADL total care. Pasien dengan crouzon syndrome. Rencana operasi dekompresi posterior, post op PICU atau HCU back up ventilator. Hasil lab terlampir di HIS. Sedang konsul ulang PICU dan HCU. Tanggal 14 September 2022 pukul 02.00 pasien mulai puasa, perawat memasang infus sesuai etiket nama pasien IVFD premix NaCl 0,9% dengan KCl dengan tetesan 27 cc/jam. Diberikan tanpa menggunakan infus pump . Saat perawat memasang cairan infus hanya mengecek kesesuaian identitas pasien dan isi cairan NaCL 0,9 % dan KCL. Perawat tidak mengecek dosis KCL yang tertera di etiket cairan premix dan tidak melakukan pemberian obat dengan 10 benar. Pukul 06.21 Dokter Bedah Saraf menginfokan kepada perawat untuk mengantar pasien operasi jam pertama. Pukul 06.30 infus sementara diklem, karena posisi infus dipasang di kaki, khawatir darah naik ke selang infus/infus bengkak dan lepas. Pasien digendong oleh ibu, dan diantar menggunakan kursi roda ke OK Bedah Pusat.

10. Tanggal 14 September 2022 pukul 07.25 Catatan Perawat Kamar Operasi: Pukul 07:25 Pasien tiba di ruang penerimaan kamar operasi. Pukul 07:28 Dilakukan proses serah terima antara perawat ruang rawat dengan perawat kamar operasi. Perawat menginformasikan bahwa pasien terpasang infus, namun tidak menginformasikan bahwa pasien terpasang premix KCL dan perawat OK tidak melakukan pengecekan kembali terhadap cairan infus yang terpasang. Pukul 07:43 Dilakukan proses sign in di kamar operasi. Pasien dilakukan proses pembiusan dan intubasi oleh Dokter Anestesi. Selanjutnya dilakukan pemasangan CVC di femoral. Pukul 08:00 Pasien mengalami bradikardi (nadi awal 138 x/menit menjadi 82 x/menit, kemudian makin turun jadi 46 x/menit, selanjutnya 20 x/menit). Pukul 08:05 Pasien mengalami asistol dan dilakukan RJP. Aktivasi code blue melalui ruang kendali layanan. S aat dilakukan resusitasi diketahui cairan yang terpasang dari ruang perawatan yaitu NaCl 0,9% dengan bertuliskan KCl 50 mEq yang tertutup oleh label identitas pasien. Pasien dicurigai mengalami hiperkalemi. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan elektrolit dan diketahui nilai Kalium 8,5. Pasien tetap dilakukan RJP serta diberikan obat-obatan emergency hingga pasien ROSC. Pukul 09:45 Keluarga pasien diberikan penjelasan mengenai kondisi pasien oleh Dokter B edah Saraf dan Dokter A nestesi didampingi perawat kamar operasi. Pukul 00.55 Setelah ROSC pasien dilakukan pemasangan CDL kemudian ditransport ke ruang Hemodialisis Anak untuk dilakukan h emodialisis c ito. Pukul 11:15 Setelah selesai dilakukan hemodialisis cito, pasien dipindahkan ke ruang HCU untuk perawatan selanjutnya.

11. LANGKAH 4 : PEMETAAN KEJADIAN

12. Tanggal 13 September 2022 pukul 19.14 Toleransi Operasi Dokter Anak: S: Anak berumur 11 bulan dengan diagnosis : Kraniosinostosis pada crouton syndrome post fronto-orbital advancement pro dekompresi posterior. Riwayat VP Shunt a/i hidrosefalus obstruktif. Pasien dengan kepala sisi depan membonjol sejak usia 2 bulan dan kelopak mata tidak dapat menutup dengan sempurna, kepala sisi depan mulai membonjol dan teraba keras. Usia 6 bulan kepala bagian atas semakin membonjol, mata tidak dapat menutup sempurna saat tidur. Pasien diarahkan ke spesialis Bedah Saraf, dilakukan CT scan dengan gambaran hidrosefalus obstruktif, dilakukan operasi VP Shunt pada 19/11/2021. Pasien direncanakan dekompresi posterior di OK Bedah Pusat tanggal 14/09/2022. O: Anak aktif, sadar baik. Pemeriksaan penunjang tanggal 13/09/2022: Na/K/Cl: 128/4,3/103,4 A: Tidak ada kontraindikasi absolut dilakukan tindakan. Tidak sesuai COVID-19. P: Rencana : Koreksi Natrium lambat dengan NaCl 0,9% 10 ml/jam selama 24 jam. Sisa cairan maintenance berikan IVFD premix N5KCl (10 meq) 27 ml/jam selama puasa persiapan tindakan. Cek elektrolit pasca koreksi bersamaan dengan pemeriksaan darah pasca tindakan. Rawat bersama dan rencana tata laksana   Dokter Anak dan Dokter Bedah Saraf tidak menuliskan instruksi cairan tersebut. Perawat melakukan pemasangan cairan infus berdasarkan catatan di HIS. Obat premix N5KCl (10 meq) 27 ml/jam datang saat dinas sore sesuai dengan yang diresepkan oleh Dokter Bedah Saraf. Dokter Anak tidak membuat peresepan ketika memberikan terapi N5KCl (10 meq) 27 ml/jam. Dokter Bedah Saraf meresepkan cairan premix N5KCl (50 meq) 27 ml/jam. LANGKAH 4 : PEMETAAN KEJADIAN

13. Tanggal 13 September 2022 pukul 23.15 Catatan serah terima Perawat: Anak aktif, menangis kuat. Hemodinamik stabil, tidak ada kejang, tidak ada demam. Tampak kedua mata menonjol. FLACC 2. ADL total care. Pasien dengan crouzon syndrome. Rencana operasi dekompresi posterior, post op PICU atau HCU back up ventilator. Hasil lab terlampir di HIS. Sedang konsul ulang PICU dan HCU. Tanggal 14 September 2022 pukul 02.00 pasien mulai puasa, perawat memasang infus sesuai etiket nama pasien IVFD premix NaCl 0,9% dengan KCl dengan tetesan 27 cc/jam. Diberikan tanpa menggunakan infus pump . Saat perawat memasang cairan infus hanya mengecek kesesuaian identitas pasien dan isi cairan NaCL 0,9 % dan KCL. Perawat tidak mengecek dosis KCL yang tertera di etiket cairan premix dan tidak melakukan pemberian obat dengan 10 benar. Pukul 06.21 Dokter Bedah Saraf menginfokan kepada perawat untuk mengantar pasien operasi jam pertama. Pukul 06.30 infus sementara diklem, karena posisi infus dipasang di kaki, khawatir darah naik ke selang infus/infus bengkak dan lepas. Pasien digendong oleh ibu, dan diantar menggunakan kursi roda ke OK Bedah Pusat.

14. Tanggal 14 September 2022 pukul 07.25 Catatan Perawat Kamar Operasi: Pukul 07:25 Pasien tiba di ruang penerimaan kamar operasi. Pukul 07:28 Dilakukan proses serah terima antara perawat ruang rawat dengan perawat kamar operasi. Perawat menginformasikan bahwa pasien terpasang infus, namun tidak menginformasikan bahwa pasien terpasang premix KCL dan perawat OK tidak melakukan pengecekan kembali terhadap cairan infus yang terpasang. Pukul 07:43 Dilakukan proses sign in di kamar operasi. Pasien dilakukan proses pembiusan dan intubasi oleh Dokter Anestesi. Selanjutnya dilakukan pemasangan CVC di femoral. Pukul 08:00 Pasien mengalami bradikardi (nadi awal 138 x/menit menjadi 82 x/menit, kemudian makin turun jadi 46 x/menit, selanjutnya 20 x/menit). Pukul 08:05 Pasien mengalami asistol dan dilakukan RJP. Aktivasi code blue melalui ruang kendali layanan. S aat dilakukan resusitasi diketahui cairan yang terpasang dari ruang perawatan yaitu NaCl 0,9% dengan bertuliskan KCl 50 mEq yang tertutup oleh label identitas pasien. Pasien dicurigai mengalami hiperkalemi. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan elektrolit dan diketahui nilai Kalium 8,5. Pasien tetap dilakukan RJP serta diberikan obat-obatan emergency hingga pasien ROSC. Pukul 09:45 Keluarga pasien diberikan penjelasan mengenai kondisi pasien oleh Dokter B edah Saraf dan Dokter A nestesi didampingi perawat kamar operasi. Pukul 00.55 Setelah ROSC pasien dilakukan pemasangan CDL kemudian ditransport ke ruang Hemodialisis Anak untuk dilakukan h emodialisis c ito. Pukul 11:15 Setelah selesai dilakukan hemodialisis cito, pasien dipindahkan ke ruang HCU untuk perawatan selanjutnya.

15. Langkah RCA     LANGKAH 5: I DENTIFIKASI CMP ( Care Management Problem )

16. LANGKAH 5: I DENTIFIKASI CMP ( Care Management Problem )

17. LANGKAH 5: I DENTIFIKASI CMP ( Care Management Problem )

18. LANGKAH 5: I DENTIFIKASI CMP ( Care Management Problem )

19. LANGKAH 5: I DENTIFIKASI CMP ( Care Management Problem ) GAP/MASALAH: Dokter Anak dan Dokter Bedah Syaraf tidak membuat instruksi infus di formulir pemberian terapi cairan infus sesuai SPO Dokter anak tidak membuat peresepan infus premix Dokter bedah syaraf salah meresepkan dosis obat Perawat melakukan tindakan pemasangan cairan infus berdasarkan catatan SOAP dokter ( bukan menurut kardeks ) Apoteker tidak mengifentifikasi adanya kesalahan dalam peresepan Perawat memberikan infus premix KCL NaCl 0,9% dengan tetesan 27 cc/jam tanpa menggunakan syringe pump khusus anak Perawat tidak melakukan prinsip 10 benar pemberian obat Tidak ada proses serah terima terkait pemberian premix pada pasien Perawat OK tidak mengecek kembali pemberian infus pada pasien

20. LANGKAH 5: I DENTIFIKASI CMP ( Care Management Problem ) NO MASALAH TOOLS (5 Why , Analisis Perubahan, Pohon Masalah, Fish Bone ) 1 Dokter Anak dan Dokter Bedah Syaraf tidak membuat instruksi infus di formulir pemberian terapi cairan infus sesuai SPO Banyak pasien 2 Dokter anak tidak membuat peresepan infus premix Dr anak dan saraf jaga Cuma sendiri 3   Dokter bedah syaraf salah meresepkan dosis obat 4 Perawat melakukan tindakan pemasangan cairan infus berdasarkan catatan SOAP dokter ( bukan menurut kardeks ) 5 Apoteker tidak mengifentifikasi adanya kesalahan dalam peresepan 6 Perawat memberikan infus premix KCL NaCl 0,9% dengan tetesan 27 cc/jam tanpa menggunakan syringe pump khusus anak 7. Perawat tidak melakukan prinsip 10 benar pemberian obat 8. Tidak ada proses serah terima terkait pemberian premix pada pasien 9 Perawat OK tidak mengecek kembali pemberian infus pada pasien

21. LANGKAH 6. ANALISIS INFORMASI NO MASALAH 1   Dokter Anak dan Dokter Bedah Syaraf tidak membuat instruksi infus di formulir pemberian terapi cairan infus sesuai SPO TOOLS   5 Why 1 Mengapa Dokter Anak dan Dokter Bedah Syaraf tidak membuat instruksi infus di formulir pemberian terapi cairan infus sesuai SPO Banyak pasien   2 Mengapa Banyak pasien Dr anak dan saraf jaga Cuma sendiri   3 Mengapa dr anak dan saraf jaga Cuma sendiri   Dokter lainnya cuti   4     5    

22. LANGKAH 6. ANALISIS INFORMASI Analisis Perubahan: Masalah 2: PROSEDUR YANG NORMAL (SOP) PROSEDUR YANG DILAKUKAN SAAT INSIDEN APAKAH TERDAPAT BUKTI PERUBAHAN DALAM PROSES Dokter anak yang meresepkan obat Dokter saraf yang meresepkan obat Ya , ada resep obat Colom ke 4 Dampak : ya , kesalahan dosis obat

23. Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

24. NO AKAR MASALAH REKOMEND A SI TINDAKAN PERBAIKAN PENANGGUNG JAWAB WAKTU PENYELESAIAN BUKTI PENYELESAIAN                                                       LANGKAH 7: REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN