DR_HITORIA CLINICA_ DERMATOLOGICA _ .pptx

La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva:
Se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud.
Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

1. HISTORIA CLINICA DERMATOLOGICA

2. DEFINICION La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva: Se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley. RESOLUCION NUMERO 1995 DE 1999

3. HISTORIA CLINICA DERMATOLOGICA Exploración : No difiere mucho de las otras especialidades Primero ver y luego preguntar Desde que el paciente entra al consultorio , ya se puede saber su patología Datos : Lesiones en partes visibles Pomadas Incomodidad Inquietud Rascado imperioso , etc.

4. Historia Clínica en Dermatología El dermatólogo invierte el proceso habitual de la propedéutica para examinar antes que preguntar . La exploración se sirve más de la palpación y la inspección .

5. Historia Clínica en Dermatología Pasos: Examen de la dermatosis Topografía Morfología Resto de la piel y anexos: pelos, uñas, ganglios. Diagnóstico presuntivo Interrogatorio orientado al proceso dermatológico Estudio completo del paciente: Médico general Médico social Laboratorio orientado Diagnóstico integral Tratamiento y manejo

6. FICHA DE IDENTIFICACION NOMBRE DOCUMENTO DE ID EDAD SEXO ESTADO CIVIL OCUPACION LUGAR DE ORIGEN RESIDENCIA PROCEDENCIA FUENTE FECHA NOMBRE DEL MEDICO

7. HISTORIA CLINICA DERMATOLOGICA

8. MOTIVO DE CONSULTA

9. HISTORIA CLINICA DERMATOLOGICA INTERROGATORIO:

10. HISTORIA CLINICA DERMATOLOGICA ANTECEDENTES MÉDICOS : - Enfermedades - Quirúrgicos - Alergias - Farmacológico ANTECEDENTES FAMILIARES: psoriasis, neurofibromatosis Antecedentes de exposición laboral y a productos químicos. Viajes recientes pueden ayudar a diagnosticar una enfermedad infecciosa inusual

11. HISTORIA CLINICA DERMATOLOGICA EXAMEN FÍSICO: Condiciones necesarias: Iluminación adecuada.

12. HISTORIA CLINICA DERMATOLOGICA (INSPECCIÓN) NÚMERO. AGRUPACIÓN. FORMA: Formas geométricas. TAMAÑO: el largo, ancho y alto, de ser varias ( mayor y la menor tamaño). ÁREA O SUPERFICIE O COLOR: El color, elevación, anexos. LIMITES O BORDES INDICIOS O HUELLAS DE... AGUDA (evolución de 0 A 15 días), SUBAGUDA (16 a 30 días) y CRÓNICA (> 1 mes) “NAFTALINA”

13. HISTORIA CLINICA DERMATOLOGICA (PALPACIÓN ) “CITTAS”

14. PASOS 1. Examen de la Dermatosis: Topografía y Morfología. 2. Resto de Piel y Anexos: Pelos, Uñas.

15. CONFIGURACION DE LAS LESIONES

16. TOPOGRAFIA Dividida en : * Dermatosis que afecta : CABEZA TRONCO ÁREA GENITAL EXTREMIDADES CARA Y CUERO CABELLUDO EL CUELLO Y EL TRONCO EN CARAS ANTERIOR, POSTERIOR Y LATERALES DERECHA E IZQUIERDA GENITAL EN EXTERNOS Y REGIÓN PERIANAL ANTERIOR,POSTERIOR,LATERAL,INTERNA, EXTERNA

17. TOPOGRAFIA

18. TOPOGRAFIA PREDOMINIO: Regiones expuestas: Cara, V del escote. Regiones Cubiertas. Caras externas o internas de las extremidades. SIMETRIA: considerando la línea media anatómica. Simétricas. Asimétricas.

19. MORFOLOGIA Tipo de lesiones elementales que constituyen una dermatosis en el paciente. MONOMORFA: si se presentan las mismas lesiones elementales en dos o mas segmentos del cuerpo POLIMORFA: si presenta distintas lesiones elementales en los segmentos afectados del cuerpo DESCRIBIR: Tamaño. Color. Distribución. Forma. Limites o bordes.

20. ASPECTO EVOLUTIVO *Aguda, subaguda o crónica; por ejemplo: La urticaria es de horas. Pápula es de días. Los nódulos y la liquenificacion: son crónicos. Regular: cuando las lesiones estén en el mismo estadio evolutivo. Irregular: cuando las lesiones se encuentran en varios estadios evolutivos.

21. RESTOS DE PIEL Y ANEXOS Piel cabelluda y pelo. Cejas. Pestañas. Uñas. Mucosas Ocular, Nasal, Bucal, Vaginal y Anorrectal .

22. GRACIAS