Drugs Heart Failure.pdfDrugs Heart Failure.pdf

Drugs Heart Failure.pdfDrugs Heart Failure.pdf

1. ThS. BS Nguyễn HồngTrường
THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM

4. SINH LÝ BỆNH

5. SINH LÝ BỆNH

7. PRINCIPLE I: NEUROHUMORAL MODULATION

8. PRINCIPLE I: NEUROHUMORAL MODULATION

9. PRINCIPLE I: NEUROHUMORAL MODULATION

10. PRINCIPLE I: NEUROHUMORAL MODULATION

11. PRINCIPLE I: NEUROHUMORAL MODULATION

12. PRINCIPLE I: NEUROHUMORAL MODULATION

13. PRINCIPLE I: NEUROHUMORAL MODULATION

14. PRINCIPLE I: NEUROHUMORAL MODULATION

16. PRINCIPLE II: PRELOAD REDUCTION

17. PRINCIPLE II: PRELOAD REDUCTION

18. PRINCIPLE II: PRELOAD REDUCTION

20. PRINCIPLE III: AFTERLOAD REDUCTION

21. PRINCIPLE III: AFTERLOAD REDUCTION

22. PRINCIPLE III: AFTERLOAD REDUCTION

24. CARDIAC GLYCOSIDES

25. CARDIAC GLYCOSIDES

26. CARDIAC GLYCOSIDES

27. CARDIAC GLYCOSIDES

29. PRINCIPLE V: HEART RATE REDUCTION

30. PRINCIPLE V: HEART RATE REDUCTION

31. PRINCIPLE V: HEART RATE REDUCTION

32. PRINCIPLE VI: SGLT2 INHIBITION

34. SINH LÝ BỆNH
Tim: bệnh cơ tim do quá tải, tăng tiêu thụ oxy
Mạch máu: chai cứng
Thận: thể tích nội mạch
Điều hòa thần kinh thể dịch: SNS, RAAS, AVP, ET

35. NGUYÊN LÝ I: ĐIỀU BIẾN THẦN KINH THỂ DỊCH
Ức chế men chuyển
ACEI cho tất cả bệnh nhân suy tim (giai đoạn B-C; NYHA
I–IV)
Giảm nồng độ AngII trong tuần hoàn
Tác dụng dãn mạch
Giảm nồng độ aldosterone, có tác dụng lợi tiểu gián tiếp
Trực tiếp ngăn tái cấu trúc ở tim
Tác dụng ức chế giao cảm
ACEIs có thể thúc đẩy suy thận cấp, có lợi ích bảo vệ
thận khi dùng lâu dài

36. NGUYÊN LÝ I: ĐIỀU BIẾN THẦN KINH THỂ DỊCH
Đối vận thụ thể angiotensin
Dùng cho tất cả bệnh nhân suy tim không dung nạp
ACEI
Không có ưu điểm về hiệu quả điều trị so với ACEI
Kết hợp ARB + ACEI không cải thiện tiên lượng bệnh
nhân suy tim, nhưng làm tăng tác dụng tụt huyết áp,
tăng kali máu, suy thận

37. NGUYÊN LÝ I: ĐIỀU BIẾN THẦN KINH THỂ DỊCH
Ức chế thụ thể Angiotensin + ức chế Neprilysin
Thúc đẩy hiệu quả có lợi trên lợi tiểu, thải natri, dãn
động mạch và tĩnh mạch; ngăn tạo huyết khối, xơ hóa,
phì đại tế bào cơ tim và giải phóng renin
Khuyến cáo dùng thay ACEI/ARB cho bệnh nhân
NYHA class II–III; hoặc bệnh nhân vẫn còn triệu chứng
khi đã dùng 3 thuốc bao gồm cả MRA

38. NGUYÊN LÝ I: ĐIỀU BIẾN THẦN KINH THỂ DỊCH
Chẹn β
Giảm nhịp tim, sức bóp cơ tim, chậm thư giãn tim,
chậm dẫn truyền AV; ngăn rối loạn nhịp, giảm nồng độ
renin, liên quan co thắt phế quản, gây co mạch, giảm
sản xuất glucose ở gan
Bảo vệ tim khỏi các hậu quả lâu dài của kích thích
giao cảm (tiêu thụ năng lượng tăng, xơ hóa, rối loạn
nhịp, chết tế bào)

39. NGUYÊN LÝ I: ĐIỀU BIẾN THẦN KINH THỂ DỊCH
Chẹn β
Dùng cho bệnh nhân suy tim có triệu chứng (giai đoạn C,
NYHA II–IV), bệnh nhân có giảm chức năng thất trái (giai
đoạn B, NYHA I) sau nhồi máu cơ tim
Khởi động liều thấp ở tình trạng lâm sàng ổn định, điều
chỉnh liều mỗi 4 tuần
Không nên dùng trong lúc suy tim mất bù cấp
Xuất hiện mất bù cấp khi đã dùng, có thể giảm liều hoặc
ngưng thuốc cho đến khi lâm sàng ổn định

40. NGUYÊN LÝ I: ĐIỀU BIẾN THẦN KINH THỂ DỊCH
Chẹn β
Lưu ý
Mục tim nhịp tim lúc nghỉ 60-70 nhịp/phút
Block AV
Co thắt phế quản
Co thắt mạch ngoại biên

41. NGUYÊN LÝ I: ĐIỀU BIẾN THẦN KINH THỂ DỊCH
Kháng aldosterone
Nồng độ Aldosterone giảm khi dùng ACEI/ARB, nhưng
tăng nhanh trở lại, gọi là hiện tượng thoát aldosterone
MRA ức chế tác dụng của aldosterone, giảm xơ hóa

42. NGUYÊN LÝ II: GIẢM TIỀN TẢI
Thuốc lợi tiểu làm tăng thải Na+ và nước, cải thiện triệu
chứng suy tim sung huyết, nhờ làm giảm áp lực đổ đầy
tâm thất

43. NGUYÊN LÝ III: GIẢM HẬU TẢI
Thử nghiệm lâm sàng với các thuốc thuần giãn mạch
cho kết quả thất vọng, trong khi thành công với thuốc
ức chế RAAS
Có lẽ do gây phản xạ nhịp nhanh và mất đáp ứng với
thuốc (prazosin, ISDN), tác dụng giảm sức bóp cơ tim
(ức chế kênh calci)

44. NGUYÊN LÝ III: GIẢM HẬU TẢI
Hydralazine –Isosorbide Dinitrate
Lợi ích trên nhóm người gốc Phi

45. NGUYÊN LÝ III: GIẢM HẬU TẢI
Vericiguat
Kích thích trực tiếp guanylyl cyclase (GC) nhạy cảm
với NO nội sinh

46. NGUYÊN LÝ IV: TĂNG SỨC BÓP CƠ TIM
Trước đây, nỗ lực dùng các thuốc kích thích tăng sức
bóp cơ tim kéo dài đều không cải thiện chức năng tim
và tuổi thọ
Chỉ có thuốc glycosides được dùng điều trị suy tim
mãn

47. GLYCOSIDE TIM
Tác dụng inotrop:
Ức chế Na+/K+ ATPase, làm tăng [Na+] nội bào, dẫn
đến ức chế đẩy Ca2+ qua NCX, duy trì [Ca2+] nội bào
và tăng sức bóp cơ tim
Tăng cung lượng tim giúp cải thiện triệu chứng suy
tim
Tăng tưới máu thận làm giảm sản xuất renin và tăng
lợi niệu, giúp giảm tiền tải

48. GLYCOSIDE TIM
Tác dụng điện sinh lý
Nồng độ [Ca2+] nội bào cao tăng cường bất hoạt kênh Ca2+
type L, rút ngắn điện thế động, thúc đẩy rung nhĩ
Mất K+ nội bào, điện thế màng lúc nghỉ ít âm hơn
Bất hoạt 1 phần kênh Na+, giảm mạnh xung dẫn truyền, tăng tự động tính và khử cực
tâm trương
Thúc đẩy rối loạn nhịp do vòng vào lại
Nồng độ glycoside cao, quá tải Ca2+ lưới nội cơ tương, Ca2+ tự
phóng thích, kích hoạt dòng Ca2+ qua NCX, gây khử cực tế bào.
ECG điển hình của ngộ độc CG là ngoại tâm thu nhịp đôi, nguy
cơ dẫn đến rung thất

49. GLYCOSIDE TIM
Tác dụng ngoài tim
Ức chế Na+/K+ ATPase ở các mô khác
Ở nồng độ thấp, CG kích thích phó giao cảm và tăng
nhạy cảm cơ chế phản xạ thụ thể áp lực, làm tăng
trương lực phó giao cảm và giảm trương lực giao cảm
Ở nồng độ cao, tăng nồng độ Ca2+ ở cơ trơn mạch
máu, gây co mạch, giải thích cho tình trạng thiếu máu
động mạch mạc treo

50. GLYCOSIDE TIM
Tác dụng gián tiếp
Cường phó giao cảm và giảm giao cảm gây nhịp chậm
và kéo dài dẫn truyền AV, có thể thúc đẩy rung nhĩ và
cuồng nhĩ

51. GLYCOSIDE TIM
Tương tác với K+, Ca2+, Mg2+
Tăng K+ làm giảm và giảm K+ làm tăng ái tính gắn CG
với Na+/K+ ATPase
Giảm K+ làm giảm dòng tái cực, kết quả làm tăng tự
động tính và khử cực tự nhiên thì tâm trương
Tăng Ca2+ và giảm Mg2+ gây quá tải Ca2+ lưới nội cơ
tương

52. GLYCOSIDE TIM
Tác dụng phụ
CG có chỉ số điều trị rất hẹp, nồng độ 0.5-0.8 ng/mL cho tác dụng có lợi, nồng
độ > 1.2 ng/mL làm tăng tử vong
Rối loạn nhịp (90%), triệu chứng tiêu hóa (~55%), triệu chứng thần kinh (~12%)
Độc tính trên tim ở người khỏe mạnh: nhịp chậm, rung nhĩ, block AV
Độc tính ở người có bệnh tim cấu trúc: ngoại tâm thu thất, nhanh thất, rung
thất
Chán ăn, buồn nôn, nôn do tác dụng lên vùng nhận cảm hóa học ở sàn não
thất IV
Co thắt động mạch mạc treo gây tiêu chảy và hoại tử ruột
Đau đầu, mệt mỏi, mất ngủ
Hiệu ứng thị giác (10%): thay đổi nhận cảm màu sắc, hào quang

53. GLYCOSIDE TIM
Xử trí ngộ độc
Ngưng thuốc
Nhịp chậm: Atropine (0.5–1 mg) IV, đặt máy tạo nhịp
tạm thời
Nhịp nhanh: bù K+ nếu có giảm kali
Kháng huyết thanh (Fab) tinh chế từ cừu

54. NGUYÊN LÝ V: GIẢM NHỊP TIM
Nhịp tim là yếu tố quan trọng quyết định tiêu thụ năng
lượng của tim, nhịp tim nhanh ở bệnh nhân suy tim liên
quan với tiên lượng kém
Chẹn β làm giảm nhịp tim, cải thiện tiên lượng sống
còn

55. NGUYÊN LÝ V: GIẢM NHỊP TIM
Ivabradine
Ức chế chọn lọc kênh tạo nhịp (tăng phân cực, kênh
cation cổng nucleotide vòng hoạt hóa [HCNs])
Điều trị suy tim, đau thắt ngực ổn định ở bệnh nhân
không dung nạp chẹn β hoặc ko đạt mục tiêu kiểm
soát nhịp với chẹn β (<70 nhịp/phút)

56. NGUYÊN LÝ VI: ỨC CHẾ SGLT2
Ức chế SGLT2 (empagliflozin, canagliflozin) ở bệnh
nhân đái tháo đường làm tăng thải trừ glucose qua
thận, cải thiện kết cục, nhất là ở bệnh nhân có suy tim
Dapagliflozin là thuốc ức chế SGLT2 đầu tiên được
chấp thuận dùng điều trị suy tim
Ức chế tái hấp thu glucose ở ống thận gây lợi niệu,
giảm tiền tải