DSM5 nuevos criterios en los trastornos del neurodesarrolllo

Joaquín Fuentes Biggi
Policlínica Gipuzkoa y Gautena

1. 2/2/14%
1%
DSM-5
NUEVOS CRITERIOS EN LOS
TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO
Joaquín Fuentes Biggi
Policlínica Gipuzkoa y Gautena
Donostia / San Sebastián GAUTENA www.dsm5.org%
Mayo%2013%
Discapacidad%Intelectual%
> Deficiencia%en%funciones%intelectuales,%confirmadas%
%%%%por%evaluación%clínica%cuidadosa%y%administración%
%%%%de%tests%estandarizados%
> Deficiencia%%en%funciones%adaptaFvas%habituales%
Ligera%–%Moderada%–%Severa%–%Profunda%
(Ejemplos%cogniFvos,%sociales%y%prácFcos)%%<%5%años%
Retraso%Global%del%Desarrollo%
Tratornos%de%Comunicación%
> Trastorno%en%la%adquisición%del%lenguaje%
> Trastorno%en%la%producción%del%habla%
> Tartamudez%
> Trastorno%Social%(PragmáFco)%de%la%comunicación???%
Trastorno%específico%del%aprendizaje%> Dificultades%para%aprender%y%uFlizar%competencias%
académicas,%no%explicadas%de%otra%manera%y%que%
%%%%se%manifiestan%cuando%hay%una%discrepancia%con%lo%
%%%%enseñado%
Especificadores:%
.%Con%alteración%en%lectura%
.%Con%alteración%en%escritura%
.%Con%alteración%en%matemáFcas%
(Ligero%–%moderado%–%severo)%
Trastornos%motores%
> Trastorno%del%desarrollo%de%la%coordinación%
> Trastorno%de%movimientos%estereoFpados%
> Trastornos%de%Tics%
%%%%%%%%%%%%Trastorno%de%Toure]e%
%%%%%%%%%%%%Trastorno%de%Fc%motor%o%vocal%persistente%
%%%%%%%%%%%%Trastorno%provisional%de%Fc%(<%1%año)%

2. 2/2/14%
2%
1. Trastorno del neurodesarrollo
2. Presente en dos o más entornos
3. Genera problemas de rendimiento educativo, social o laboral
4. Requiere dos o más informantes
5. Aparece antes de los 12 años (aumenta el 0,1%)
6. Da ejemplos para adolescentes y adultos
6. Los subtipos son ahora “presentaciones específicas”
DSM5:%Trastorno%de%déficit%de%%
atención/%hiperacFvidad%Desatención****************************************Hiperac.vidad**/*Impulsividad*
No%prestar%aten.%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Moverse%%%%%
No%mantener%aten.%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Levantarse%
No%escuchar%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Corretear%
No%acabar%tareas%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Ser%ruidoso%
Desorganización%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Hablar%en%exceso%
Evitar%tareas%mentales%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%En%movimiento%
Perder%cosas%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Precipitarse%
Distraerse%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%No%esperar%
Olvidarse%de%cosas%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Interrumpir%
6 o + (de 9) 6 o + (de 9)
Servicio%de%Prestaciones%FarmacéuFcas%(Departamento%de%Sanidad.%Gobierno%Vasco)%y%EUSTAT%
(FuenteEuskal%EstaFsFka%Erakundea%>%InsFtuto%Vasco%de%EstadísFca)%%
1. Trastorno del neurodesarrollo
2. Único trastorno inclusivo: TEA
3. Tres grupos de síntomas se convierten en dos:
Comunicación / Social
Conductas repetitivas
4. No se excluyen comorbilidades
5. Requiere definir el grado de impedimento clínico
6. Permite especificadores: Médicos / Genéticos / Entorno / Verbal / Cognitivo
DSM5:%Trastorno%del%Espectro%del%AuFsmo%
DSM5:%Trastorno%del%Espectro%del%AuFsmo%
A. Deficiencias en la comunicación social y en la
interacción social en entornos diversos
Deficiencias en todas las 3 áreas:
1. Reciprocidad socio-emocional
2. Comportamientos comunicativos no-verbales utilizados para la interacción social
3. Desarrollar y mantener relaciones adecuadas al nivel de desarrollo
B. Patrones restrictivos, repetitivos, de conductas,
intereses o actividades
Deficiencias en al menos 2 áreas:
1. Uso estereotipado o repetitivo del habla, los movimientos motrices o los objetos
2. Adhesión excesiva a las rutinas, patrones ritualizados o excesiva resistencia al cambio
3. Intereses fijos,marcadamente restringidos
4. Hiper- o hipo-reactividad a los estímulos sensoriales
DSM5:%Trastorno%del%Espectro%del%AuFsmo%

3. 2/2/14%
3%
C. Síntomas presentes desde la infancia
temprana
Pero pueden no manifestarse plenamente hasta que las demandas sociales excedan la capacidad del sujeto
D. Los síntomas limitan e impiden el normal desenvolvimiento de las funciones habituales
Tres niveles de severidad
DSM5:%Trastorno%del%Espectro%del%AuFsmo%DSM5:%Trastorno%del%Espectro%del%AuFsmo%
-  Desaparece el Trastorno de Asperger
-  Desparece el Trastorno de Rett
-  Desaparece el Trastorno Desintegrativo Infantil
-  Desaparece el TGD-NOS (incluyendo el autismo atípico)
Preocupaciones:%
A. Impedimento en la pragmática
• Dificultad en el uso social de la comunicación verbal y no-verbal en entornos naturales
• Que afecta al desarrollo de relaciones sociales y a que el discurso sea comprensible
B. Limitaciones funcionales
C. Descartar TEA • Ausencia de patrones restringidos y repetitivos del comportamiento
D. Síntomas presentes desde la infancia temprana
DSM5:%Trastorno%Socio>comunicaFvo%
DSM>5%
PERSONALIZA
CONTEXTUALIZA
Identifica fortalezas y debilidades. ¡Potencia y reduce!. ¡Comparte!
Utiliza Guías reconocidas científicamente…
Haz un entorno comunitario amistoso. Es bueno para todos…
Fomenta su calidad de vida y su empoderamiento en derechos.

4. 2/2/14%
4%
Las clasificaciones no clasifican a las personas
El DSM persigue la fiabilidad inter-observador, no la validez
A efectos clínicos considerar juntos los TEA y los TSC
No hay que revisar o modificar los diagnósticos previos
Los nombres previos desaparecerán oficialmente, pero persistirán socialmente
TRASTORNO DE
DÉFICIT DE ATENCIÓN / HIPERACTIVIDAD
Trastorno
Cambio o alteración en el orden que mantenían ciertas
cosas o en el desarrollo normal de algo
Enfermedad
Alteración más o menos grave de la salud.
Retraso en la maduración de la Corteza Cerebral (+2 años) From Shaw, P. et al. (2007). ADHD is characterized by a delay in cortical maturation. Proceedings of the
National Academy of Sciences, 104, 19649-19654.
Delay > of 2 years
Delay of at least 2 years
ADHD: 223
Controls:223
Fig. 3. Kaplan–Meier curves illustrating the proportion of cortical points that had attained peak thickness at each age for all cerebral
cortical points (Left) and the prefrontal cortex (Right). The median age by which 50% of cortical points had attained their peak differed
significantly between the groups (all P 1.0 1020)
Todas las Zonas del Cortex%Cortex Pref-frontal%
inhibición / atención / manejo del tiempo Gangios Basales
Nakao et al. : Am J Psychiatry 2011; 168:1154–1748-1163

5. 2/2/14%
5%
Regiones en las que el grupo
de TDAH tiene una maduración
antes de los normal…
TDAH:
UN CEREBRO
DISMADURO
DEL “DEFICIT DE ATENCIÓN” A LOS
MULTIDÉFICITS DE FUNCIONES EJECUTIVAS
Inhibir respuestas (frenar la impulsividad)
Planificar, auto-chequear, rectificar
Memoria de trabajo
Atención y flexibilidad mental
Aceptar retrasar la gratificación
cortex prefrontal + cuerpo estriado + dopamina
The Royal College of Psychiatrists. Training Package (2004). WEB Page.
M.P.T. Grupo en Tratamiento Activo Intervención Educativa
4 meses – 1h/semana – Grupos de 4-5
Aprender competencias básicas: gestión del tiempo,
instrucciones, organizarse, técnicas estudio, hacer
bien y acabar tareas.
+
8 meses – 1h/semana – Grupo de 2
Refuerzo académico: lectura, escritura, matemáticas
si necesario.
Trabajo en Competencias Sociales
12 meses – 1h/sem. y 12 meses – 1h/mes - Grupo de 4
Competencias interactivas básicas, arreglarse bien con
los demás, relaciones con adultos en hogar y escuela,
conversas y afrontar situaciones difíciles
(Modelado, role-playing, análisis de vídeos, estrategias
de generalización en el hogar)
Psicoterapia
12 meses – 1h/sem. y 12 meses – 1h/mes
Ecléctica: cognitivo-conductual, psicodinámica,
de apoyo…
(Alianza para comprender el trastorno, actitud ante
la medicación, percepción situaciones sociales y
resolución de problemas, eficacia y autocontrol)
Intervención Familiar
4 meses – 1h/sem. – 90´ Grupo de 4-5 parejas
Programa de Barkley
+
8 meses – 1h/ sem. de terapia familiar en grupo +
1h/mes familia nuclear y 12 meses de 1h/mes de TF
con la familia nuclear
“… Para los pacientes con TDAH, sin comorbilidad, que
responden positivamente a la medicación… el añadir una
ambiciosa intervención psicosocial no aporta ningún
beneficio añadido…”%
Abikoff%&%Hechtman,%Am%J%%Acad%Child%Adolesc%Psychiatry,%2004%
LA COMORBILIDAD EXIGE MULTITRATAMIENTOS
OBVIAMENTE…

6. 2/2/14%
6%
EN LOS TDAH QUE NO TOMAN MEDICACIÓN SE PRODUCE
UNA MADURACIÓN, PERO ES LENTA…
EN LOS QUE TOMAN, MADURAN AL MISMO RITMO QUE LA
POBLACIÓN NORMAL…
¿ES LA MEDICACIÓN O ES POR SU EFECTO?
%
“COACHING”
Proyecto Vital
Apoyos necesarios
Nuevas oportunidades
Aprender a aprender
Trabajar y vivir con otros
EMPODERAMIENTO PERSONAL
EL TDAH EN LA ADOLESCENCIA
TRASTORNOS DEL ESPECTRO DEL AUTISMO
¿Podemos prevenir los TEA?. ¿Hay una población a riesgo?

7. 2/2/14%
7%
Gipuzkoa: niños atendidos de 4 a 6 años en GAUTENA (Estudio aTEA)
1 / 294
Islandia: niños atendidos en Centro Terciario Nacional para el autismo
1 / 100
USA: CDC - Centers for Disease Control and Prevention
1 / 88
UN ESTUDIO DE 55.000 ESCOLARES DE 7 A 12 AÑOS EN COREA
DEL SUR ENCONTRÓ UNA PREVALENCIA DE AUTISMO
DE 2.64% (1 DE CADA 38)
Kim%Y.S.%&%col%(Am.J.%Psych.%2011)%
MUCHOS HERMANOS MÁS PEQUEÑOS DE NIÑOS CON TEA
TIENEN TEA U OTROS PROBLEMAS DEL DESARROLLO Y
NECESITAN INTERVENCIÓN
20% DE 444 CASOS DESARROLLARON TEA AuFsm%Speaks%Data,%2012%
Fra-X, Neurofibromatosis, Discapacidad Intelectual, Esclerosis Tuberosa
Edad avanzada del padre y/o del abuelo materno al concebir a la madre
Ausencia de ácido fólico antes, durante y después del embarazo
Ácido Valproico durante el embarazo (Talidomida también…)
Hermanos y hermanas de pacientes
Población “conocida” a riesgo
NO ESPERES. ¡BUSCA!
¿Cómo los identifico precozmente?. ¿Y… tardíamente?
h]p://www.kennedykrieger.org/paFent>care/paFent>care>centers/center>auFsm>and>related>disorders/
outreach>training/early>signs>of>auFsm>video>tutorial%
Rebecca%Landa%Tutorial%–%9´%(video%clips%comparaFvos%al%año%de%edad)%

8. 2/2/14%
8%
Considerar en todos el desarrollo motor, comunicativo y social
Utilizar sistemáticamente la Tabla Haizea – Llevant o similar
Identificación precoz
50% - 75% - 95% Reconoce su nombre (8.8 / 10.5 / 12)
Imita gestos sencillos (9.2 / 11 / 13)
Señala con el índice (10.2 / 12.5 / 16.1)
Imita tareas del hogar (14 / 15.6 / 18)
Da de comer a la muñeca (18 / 26 / 30)
Considerar en todos el desarrollo motor, comunicativo y social
Utilizar sistemáticamente la Tabla Haizea – Llevant
Vigilar especialmente la población “conocida” a riesgo
Controlar el proceso de crecimiento craneal ?????
Administrar el CHAT en caso de preocupación
Identificación precoz
h]p://www2.gsu.edu/%7Epsydlr/DianaLRobins/
Official_M>CHAT_Website_files/M>
CHAT_FUI_WesternSpanish_IdahoGp.pdf%
h]p://www.firstsigns.org/downloads/M>
CHAT_SpanishREV.pdf%

9. 2/2/14%
9%
Considerar en casos de dificultad para la interacción social con compañeros;
comprender las normas sociales convencionales; usar el lenguaje de manera
menos social (necesidades informativas del interlocutor, sus propios temas de
interés); matiz extraño de la comunicación no verbal; presentar conductas
repetitivas; intereses peculiares o intensos o resistencia al cambio. Tener buen
habla y capacidad intelectual. Ser sospechoso de TDAH.
Administrar el CAST en caso de preocupación
Identificación tardía
h]p://www.auFsmresearchcentre.com/arc_tests%
¿Y qué hago luego?%
www.fundacionorange.es
53.000 descargas desde 107 países
Aplicación gratuita, multiplataforma, personalizable y cuatrilingüe

10. 2/2/14%
10%
http://www.policlinicagipuzkoa.com/e-mintza.php A por el Premio Príncipe de Asturias 2014!!!!
http://catedu.es/arasaac/materiales.php
http://www.pinterest.com/arasaac
http://www.pinterest.com/maiaio64
http://www.pinterest.com/maiaio64/e-mintza
http://www.pinterest.com/maiaio64/tablet-y-pc-en-la-escuela
http://www.pinterest.com/maiaio64/hezkuntza ¿Quién toca la música?
NO HAY “UN” ESPECIALISTA EN
AUTISMO
LA RESPUESTA ESTÁ EN CONVERGER
CONOCIMIENTO, PERSONAS Y
PRÁCTICAS
12 “MANDAMIENTOS” EN AUTISMO
Edad cronológica Apoyos visuales
Aprovechar las fortalezas Comunicación aumentativa
Eco-funcionalidad Competencias sociales
Aprendizaje incidental Participación parcial
Análisis de la tarea Control del entorno
Estructurar el entorno Empoderamiento personal

11. 2/2/14%
11%
Conductual Socio
comunicativo TEACCH
Edad: 2 a 4 años
Al menos 2 años
20 h. semana
CI < 40 excluidos
Edad: 2 a 4 años
30´/ día / 6 semanas No investigado en
estudios randomizados
¿TRATAN ASPECTOS DIFERENTES
Y
COMPLEMENTARIOS?
Adquisición de
competencias
Desenvolverse
en el entorno
Utilización de
competencias
De manera adaptada a las características del niño o niña
Aprendizaje de los padres.
Mantenimiento
en la comunidad
Mejora en Atención
Compartida y Juego
simbólico.
Generalización
Conductual Socio
comunicativo TEACCH
15 puntos en CI
Lenguaje
Edad: 2 a 4 años
Al menos 2 años
20 h. semana
CI < 40 excluidos
Edad: 2 a 4 años
30´/ día / 6 semanas No investigado en
estudios randomizados
¿TRATAN ASPECTOS DIFERENTES
Y
COMPLEMENTARIOS?
Conductual Socio
comunicativo TEACCH
Edad: 2 a 4 años
Al menos 2 años
20 h. semana
CI < 40 excluidos
Edad: 2 a 4 años
30´/ día / 6 semanas No investigado en
estudios randomizados EVITAR “FRANQUICIAS”
Mezclar con libertad, dependiendo de necesidades,
deseos y objetivos…
... y mantener la evaluación de los resultados!
TRATAMIENTO
DETECCIÓN TEMPRANA DIAGNÓSTICO
INVESTIGACIÓN
REVISADO EN EL 2008 – SIN CAMBIOS
2009
Septiembre, 2011 2012

12. 2/2/14%
12%
Junio, 2012 Agosto, 2013
http://iacapap.org
¿Qué servicios debemos ofrecer?
Educación
Futura edad cronológica, proyecto vital
y eco-funcionalidad
Fuente: Dept. de Educación. Gobierno Vasco
2.187 alumnos y alumnas con n.e.e.
1.057 personas adicionales 2
1
Gipuzkoa
<21 años
LAS N.E.E. SON RELATIVAS, TEMPORALES, INTERACTIVAS Y
LIGADAS A UNA ADECUACIÓN CURRICULAR
EL ALUMNADO TIENE LAS MISMAS NECESIDADES… QUIEN
NECESITA ALGO “ESPECIAL” ES EL SISTEMA EDUCATIVO,
PARA ATENDER A LAS NECESIDADES COMUNES DE TODO
SU ALUMNADO!!!!!!

13. 2/2/14%
13%
Visión%%Personal%
y%promoción%de%
Derechos%
Habilidades%
AdaptaFvas%
Provisión%y%
Coordinación%
de%Apoyos%
para%C.V.%%
Resultados%
en%Calidad%de%
Vida%
Resultados%
en%el%
Proyecto%Vital%
Áreas%de%%
Intervención%
PROYECTO%VITAL%
Resultados%en%
Habilidades%%
AdaptaFvas%
Resultados%
en%Visión%
Personal%y%
Derechos%
%Revisión%anual%de%las%áreas%de%Intervención%%%%%%%%%%
Resultados%
PROYECTO VITAL:
El autismo solo lo “informa”,
es la persona quien lo determina.
GAUTENA
¿A qué materiales de educación continuada puedo acceder?
http://iacapap.org/wp-content/uploads/C.2-AUTISM-SPECTRUM-072012.pdf
2012
2014
www.au.sm8insar.org*%
h<p://www.au.sm8insar.org/imfar8annual8mee.ng/archive8abstracts
A. Martin
F. Happé
T. Bourgeron
R. Landa
J. Piven
C. Kasari
P. Howlin
J. Fuentes

14. 2/2/14%
14%
MENSAJES%PARA%CASA…%
UNA VISIÓN DEL
Cuadros clínicos diversos y cambiantes en el tiempo
Que raramente remiten a lo largo de la vida
Que se deben a causas neurobiológicas (Enf. raras o huérfanas)
Que en su conjunto son frecuentes (1 / 88 USA)
Que se asocian a otras comorbilidades
Que presentan un patrón de fortalezas y debilidades
Que podemos modificar (parcialmente) con nuestra intervención
UNA VISIÓN DE LA PERSONA
Una persona por delante y por encima del trastorno
Que requiere una individualización cuidadosa de necesidades
Que aporta, con la ayuda necesaria, sus deseos y sueños
Que se beneficia de la detección y el apoyo precoz y del apoyo
a lo largo de su ciclo vital
Que requiere apoyo especializado para sus desafíos humanos
ordinarios
Que tiene el derecho a una práctica basada en la evidencia
científica
UNA VISIÓN DE LA SOCIEDAD
Una sociedad inclusiva que valora y fomenta su capital social
Que empodera a sus miembros para conseguir sus derechos
Que establece programas comunitarios inclusivos y excelentes
que garantizan la pertenencia y participación de todos
Que busca la calidad de vida de modo preferencial de aquellos
en situación de desventaja y les implica, a través de sus
asociaciones, en su Política Social
Que innova y diseña un futuro mejor para todas las personas