EAO asintomatica definciones sobre cuadro clínico

pct con cc asintomatica definciones sobre EAo

1. ATENEO CARDIOLOGÍA Néstor J. Dávila Cerpa Residente 1er año Cardiología Agosto 2023

2. Sexo : Masculino Edad: 63 años Antecedentes : Hipotiroidismo HTA Dislipemia Ex Tabaquista, (Dejó a los 30 años, fumó 1/paquete/año) durante 5 años. Ocupación: Plomero. HPB MEDICACIÓN HABITUAL *Levotiroxina 75mcg ayunas *Valsartan 160mg día *Atorvastatina 10mg noches * Serenoa repens y comp día

3. CASO CLÍNICO 2 CASO CLÍNICO ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL : Consulta prequirurgica en plan quirúrgico por HPB Glóbulo s blancos 8820/mm3 Neutrofilos 63% Hemoglobina 14.3mg/dl Hematocrito 46% Plaquetas 386000/mm3 Sodio 140mEq/L Potasio 4,3mEq/L Uremia 23mg/dl Creatinina 0.9mg/dl Tiempo protrombina 92% KPTT 29s RIN 1,05

4. EXAMEN FISICO *TA : 145/89 mmHg, FC 70 lpm *FR : 17 pm, Sat : 98% (Fio2 21 %) *Peso : 83kg Talla: 176cm IMC: 27.1 *Soplo Sistólico foco Aórtico. CASO CLÍNICO Se solicitó ETT

5. EXAMENES COMPLEMENTARIOS. ECOCARDIOGRAMA CASO CLÍNICO

6. EXAMENES COMPLEMENTARIOS. ECOCARDIOGRAMA CASO CLÍNICO Prueba E rgometrica: Negativa sintomatología, no disnea ni ángor, Adecuado comportamiento de TA, No arritmias, no se registraron alteraciones del segmento ST.

7. CASO CLÍNICO Consulta prequirúrgica 1 2 3 4 Soplo sistólico foco aórtico Cronología antecedentes enfermedad actual ETT con EAo. severa. Prueba de esfuerzo: Negativa para sintomas ,. 5 Conducta?

8. INDICACIONES QUIRURGICAS ESTENOSIS AORTICA SEVERA ASINTOMATICA.

9. INTRODUCCIÓN ETIOLOGIA Alteraciones congénitas ( Bivalva o Univalva) Calcificación de Válvula Nativa Enfermedad Reumática. ENFOQUE TERAPEUTICO

10. INTRODUCCIÓN

11. INTRODUCCIÓN

12. AVATAR RECOVERY Tipo estudio Multinacional, aleatorizado controlado, grupos paralelo y evento conducido Multicentrico, Aleatorizado, controlado, de grupos paralelos y abiertos. Periodo Junio 2015- Sep del 2020 Julio 2010 a abril 2015 Periodo seguimiento 32 meses 72 meses Criterio inclusión Pacientes Asintomáticos, Eao severa ( AVA <1 cm2, Vmax >4 m/s or GM >40 mm Hg) , prueba ejercicio negativa. Pacientes Asintomáticos, Eao severa ( AVA <0,75 cm2, Vmax >4.5 m/s or GM >50 mm Hg) , prueba ejercicio pctes seleccionados. Criterios de exclusión Síntomas, Fey < 50%, EAo muy severa ( Vmax >5.5 m/s , IAo significativa o enfermedad mitral, Raíz aorta o ascendente dilatadas ( indicación Qx) , Cx cardiac previa Síntomas, Fey < 50%, IAo significativa o enfermedad mitral, Cx cardiac previa. Ednpoints primarios. Muerte por todas las causas, MACE, IAM, Stroke, hospitalización por IC con requerimiento de diurético o inotrópico Mortalidad operatoria ( 30 días de la Cx), Muerte por causas cardiovasculares durante el periodo seguimiento. Etiología de EAo Degenerativa 133 pctes ( 87%) Bicuspide 22 pctes (14%) Enf valvular reumática 2 pctes (1.3%) Degenerativa 48 pctes ( 33%) Bicuspide 88 pctes (61%) Enf valvular reumática 9 pctes (6%) AVATAR RECOVERY Resultados principales MACE: 15,2% vs 34,7%; hazard ratio: 0,46; 95% IC 0,23 - 0,90; p= 0, 02) **Mortalidad operatoria a 4 años 1% frente al 6% (p <0.05), A los 8 años: 1% vs. 26% (p = 0.003). **Mortalidad cardiovascular a los 4 años: 1% vs. 15%, IC del 95% 0.01-0.67, p <0.05) Resultados secundarios No hubo diferencias estadísticas en los criterios de valoración secundarios, incluida la mortalidad por todas las causas, las primeras hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, las hemorragias graves o las complicaciones tromboembólicas *Mortalidad por todas las causas a los 8 años: 10% frente a 32% (p <0.05) *Hospitalización por ICC 0% vs. 11% (p <0.05). DE DONDE VENIMOS

13. CON LO QUE CONTAMOS Los avances en las opciones de tratamiento para la estenosis aórtica ( EA) grave durante la última década, han provocado algún desconcierto en la población médica sobre el momento óptimo y los tipos de intervenciones disponibles. Las últimas guías publicadas para el manejo de pacientes con enfermedad cardíaca valvular son la ACC/AHA 2020 y la ESC/EACTS 2021 .

14. ESC/EACTS y ACC/AHA Ambas GUIAS ofrecen recomendaciones con la calidad de la evidencia que puede ser alta , media o baja dependiendo de donde derivan los datos como por ejemplo, múltiples ECA , grandes estudios NO aleatorizados o fuentes de datos menos rigurosas. A pesar de esto las recomendaciones de cada GUIA no son iguales. El momento de la intervención. Indicaciones para intervención Qx en EAo Asintomática

15. ESC/EACTS

16. ACC/AHA

17. TIEMPO DE INTERVENCIÓN ESC/EACTS y ACC/AHA EA grave si: EA grave sintomáticos Gradiente alto (velocidad aórtica ≥4,0 m/s, gradiente medio ≥40 mmHg). Los síntomas son referidos por el paciente. Gradiente bajo con flujo bajo debido a fracción de eyección (FE) deprimida: gradiente medio < 40 mmHg, índice de volumen sistólico ≤ 35 ml/m2 y FE < 50% Son provocados mediante pruebas de ejercicio o si durante ésta se objetiva una disminución de la presión arterial, signo de inicio inminente de los síntomas que justifica el reemplazo valvular aórtico. Recomiendan RVA a pacientes sintomáticos con EA grave. ✔

18. Definición de EA grave de alto gradiente EA. GRAVE DE ALTO GRADIENTE Requieren Gradiente de ≥ 40mmHg+ + Vel Pico ≥ 4m/s + área valvular ≤ 1,0 cm 2 o <_0.6 cm2/m2. ESC/EACTS ACC/AHA EA. GRAVE DE ALTO GRADIENTE Requieren solo una velocidad/gradiente alto (independientemente del área valvular).

19. TIEMPO DE INTERVENCIÓN ESC/EACTS y ACC/AHA ✔ Pacientes sintomáticos con bajo flujo, bajo gradiente y FE reducida: Ambas guías recomiendan una ecocardiografía de estrés con dobutamina en dosis bajas para garantizar que la EA sea grave, al asegurar que el área valvular es ≤ 1,0 cm 2 . También se deben diagnosticar y tratar otras posibles causas de los síntomas antes de concluir que la EA es la causa de los síntomas.

20. Momento de la Intervención ESC/EACTS y ACC/AHA SINTOMÁTICOS CON BAJO FLUJO, BAJO GRADIENTE Y FE REDUCIDA *RVA cuando hay reserva de flujo contráctil (aumento ≥20 % en el volumen sistólico tras un estímulo inotrópico). * Una calcificación grave de las valvas. SINTOMÁTICOS CON BAJO FLUJO, BAJO GRADIENTE Y FE REDUCIDA Requieren solo una velocidad aórtica de más de 4 m/s a cualquier velocidad de flujo ESC/EACTS ACC/AHA Pacientes sintomáticos con bajo flujo, bajo gradiente y FE conservada: Las guías ACC/AHA recomiendan RVA cuando la EA es la causa más probable de los síntomas. Las guías ESC consideran al RVA solo una indicación de Clase IIb .

21. Estenosis aórtica grave asintomática con disfunción ventricular: Se recomienda el RVA para adultos asintomáticos con EA grave de alto gradiente y una FE <50 %, también se considera razonable con una FE <55 % o una disminución progresiva a <60 %, según otras modalidades de imagen avanzadas que muestren cambios miocárdicos mucho antes del inicio de los síntomas. Estenosis aórtica grave asintomática con marcadores de inicio rápido de síntomas: Ambas guías consideran que RVA es razonable en pacientes con EA grave con riesgo quirúrgico bajo cuando la progresión rápida de la enfermedad predice la aparición inminente de síntomas. Los marcadores de progresión rápida incluyen: EA muy grave (velocidad > 5 m/s o gradiente medio mas de 60 mmHg), Nivel sérico de BNP tres veces superior al normal, Aumento de la velocidad ≥ 0,3 m/s/año o Calcificación valvular grave. TIEMPO DE INTERVENCIÓN ESC/EACTS y ACC/AHA ✔ Pacientes asintomáticos con EAo de bajo gradiente y flujo normal, ambas guías recomiendan seguimiento en lugar de intervención

22. Pctes con EAo la progresión de la estenosis no siempre va de la mano con la aparición de eventos clínicos incluida la muerte súbita. (riesgo anual 1%). Riesgo de mortalidad de la intervención durante este periodo se cree excede al asociado con la vigilancia. Aparición de nuevos avances en técnicas quirúrgicas y de intervención han cambiado paradigma de TTO tradicionales respecto a este grupo de pctes. Es justo preguntarse si esperar a que ocurran los síntomas o la disminución de la función del VI podría aumentar la mortalidad de estos pacientes. Identificar los pctes con mayor riesgo de muerte o necesidad de RVA ha sido el objetivo de nuevas investigaciones. PARA DONDE VAMOS.

23. GRAVEDAD Y PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD. Velocidad de Jet Aórtico . HAVEC : 1375 Pctes con EAo asintomática y Vel. máxima > 5 m/s predictivo mortalidad por todas las causas Supervivencia a los 4 años: 83,6 % frente a 20,17 % en aquellos con velocidades máximas <5 m/s vs. >5 m/s p < 0,05 . Supervivencia POP 4 años a los que someten a AVR 78 ± 4% Vs 65 ± 10% p < 0,05. Aumento Vel. Pico mas 0.3 m/s/año y calcificación valvular moderada o severa. Desarrollo de síntomas y mortalidad de 79% a 2 años. 1. ECOCARDIOGRAFÍA.

24. B. TAMAÑO AURICULA IZQUIERDA E HIPERTENSION PULMONAR A nillo mitral reducido y Vel sistólica y diastólica s´ <4,5 cm/s, a´ <9 cm/s . HTP signo de etapa avanzada de la enfermedad y es parámetro de pronostico robusto en la EAo . 1.ECOCARDIOGRAFÍA.

25. C. FUNCIÓN DEL VI, REMODELADO Y STRAIN. FEY inicialmente Normales o altas. Desajuste de la Postcarga. HAVEC : FEY entre 50-59% resultados menos favorables respecto a FEY > 60%, Sobrevida a 4 años 68 ±4% vs 87 ± 2% p < 0,05. Masa del VI > 110% de la esperada, como aumento significativo de riesgo de mortalidad. 1.ECOCARDIOGRAFÍA.

26. 1.ECOCARDIOGRAFÍA. C. FUNCIÓN DEL VI, REMODELADO Y STRAIN. Faltan algunos estudios adicionales para evaluar el papel preciso y el umbral para la toma de decisiones Circulation . 2021;143:209–211. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050763

27. Los marcadores precoces de daño cardíaco muestra que éstos tienen un valor pronóstico adicional sobre la FEVI y poseen el potencial de cambiar el paradigma en el manejo de la enfermedad valvular. Circulation. 2021;143:209–211. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050763 2 . MRC Y FIBROSIS DE PARED MIOCÁRDICA.

28. Intervención temprana de válvula aortica en pacientes con evidencia objetiva de descompensación del VI. 4 . ESTUDIO EVOLVED. EVOLVED Multicentrico, aleatorizado, ECA. Marcadores descompensación de VI + optimizar tiempo de RAV. Screening: 1.000 Pctes asintomáticos con EAo severa, HsTnI + strain (fibrosis) HsTnI <6 ng/l--- > seguimiento clínico HsTnI > 6 ng/l o patrón ecocardiográfico strain. CRM con gadolinio LGE(+) --- > RVA temprano ( TAVI o Cx) Endpoint primario: Muerte todas las causas y hospitalización relacionada con EAo. Seguimiento hasta 88 eventos Identificar Pctes alto riesgo. Pctes asintomáticos con miocardio sano.

29. MUCHAS GRACIAS

30. Identificar grupo de pacientes que pueden beneficiar de RVA temprano. Refinar la búsqueda de remodelación hipertrófica. Alternativa sencilla pero indirecta de remodelado hipertrófico. (HsTnI, BNP) 2 .BIOMARCADORES EN SANGRE.

31. A . GRAVEDAD Y PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD. 2.ESTADIFICACION DE LA SEVERIDAD DE EAo. PARTNER 2 *1.661 Pctes operados por EAo grave. *Muerte todas causas y muerte cardiaca ( 1año 1.45% con aumento de cada etapa)

32. Momento de la Intervención ESC/EACTS y ACC/AHA Pacientes sintomáticos con bajo flujo, bajo gradiente y FE reducida: Las guías de la ESC recomiendan RVA cuando hay reserva de flujo contráctil (aumento ≥ 20 % en el volumen sistólico tras un estímulo inotrópico) o una calcificación grave de las valvas. Las guías de la ACC/AHA requieren solo una velocidad aórtica de más de 4 m/s a cualquier velocidad de flujo . Pacientes sintomáticos con bajo flujo, bajo gradiente y FE conservada: Las guías ACC/AHA recomiendan RVA cuando la EA es la causa más probable de los síntomas. Las guías ESC consideran al RVA solo una indicación de Clase IIa .