Eclampsia_y_Sindrome_de_HELLP para aprender

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1. Eclampsia Luis Gerardo Saucedo González Sección 01 Dra. Ana Gloria Alonso Mejía Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo Facultad de Ciencias Médicas y Biológicas ”Dr. Ignacio Chávez”

2. Contenido

3. Generalidades

4. Epidemiología 1.6-10 por cada 10,000. 50-151 por cada 10,000. Responsable del 14% de muerte materna a nivel mundial. Ocurre en el 0.8% de mujeres embarazas con trastorno hipertensivo. FISHEL BARTAL M, SIBAI BM, Eclampsia in the 21st century, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.09.037 .

5. Definición Convulsiones tónico-clónicas (sin relación a otra enfermedad) durante el embarazo o 14 días después del parto con al menos uno de los siguientes: Hipertensión ( > 140 mmHg sistólica/ > 90mmHg diastólica) Proteinuria (1 gr/l o 2+ en tira reactiva) Plaquetopenia (<100,000/l) Aumento de transaminasas (dos veces por encima del límite normal) Schaap, T., Bloemenkamp, K., Deneux-Tharaux, C., Knight, M., Langhoff-Roos, J., Sullivan, E., & van den Akker, T. (2017). Defining definitions: a Delphi study to develop a core outcome set for conditions of severe maternal morbidity. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology , 126 (3), 394-401. https://doi.org/10.1111/1471-0528.14833

6. Factores de riesgo Similares a los asociados con preeclampsia Raza negra e hispánica Edad avanzada Nuliparidad Edad <20 Embarazo múltiple Parto pretérmino <32w Mal control prenatal

7. Fisiopatología

8. FISHEL BARTAL M, SIBAI BM, Eclampsia in the 21st century, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.09.037 .

9. Adaptado de: Lacunza Paredes RO, Santis Moya F. Sulfato de magnesio y el cerebro en la preeclampsia. Rev Peru Ginecol Obstet. 2017;63(2):235-240. Microglia Neuroinflamación Edema Cerebral Astrocito Alteración de la barrera hematoencefálica Neurona Disminución del umbral convulsivo Manifestaciones neurológicas

10. Manifestaciones clínicas

11. FISHEL BARTAL M, SIBAI BM, Eclampsia in the 21st century, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.09.037 .

12. Aparición de las convulsiones Antes del parto (50%)  después de las 28 semanas Durante el parto (15%) Después del parto (35%) Convulsiones antes de las 20 semanas  embarazo molar con o sin feto coexistente. HTA, proteinuria, laboratorios anormales  Nefritis lúpica, síndrome urémico hemolítico, síndrome antifosfolípidos, púrpura trombocitopénica Usandizaga, J. A., Pérez, P., Beguiristáin, J. A. U., & de la Fuente Pérez, P. (2011). Obstetricia y ginecología . Marbán.

13. Diagnóstico

14. Toda mujer embarazada o postparto < 48 hrs que presente convulsiones tónico-clónicas hasta que no se demuestre lo contrario. Cunningham, G. F., Leveno, K. J., Bloom, S. L., & Hauth, J. C. (2009). Williams Obstetrics (23. a ed.). McGraw-Hill Medical Publishing.

15. Diagnóstico diferencial

16. Causas potenciales de convulsiones en el embarazo y postparto Trastorno convulsivo Relacionado al embarazo Eclampsia Púrpura trombocitopénica Embolismo de líquido amniótico Neurovascular Hemorragia intracraneal Hemorragia subaracnoidea Trombosis o embolismo arterial Trombosis venosa cerebral Angiomas Lesión ocupacional de espacio Síndrome encefálico posterior reversible (PRES) Defectos congénitos de cerebro Metabólicos Falla hepatorrenal Hipoglucemia Hiponatremia Estados hiperosmolares Hipocalcemia Autoinmunes Lupus eritematoso sistémico Síndrome antifosfolípidos Encefalitis infecciosa/meningitis Por medicamentos/drogas (antipsicóticos, antidepresivos triciclicos, cocaína Traumatismo Convulsiones psicógenas no epilépticas

17. Causas potenciales de convulsiones en el embarazo y postparto Trastorno convulsivo Relacionado al embarazo Eclampsia Púrpura trombocitopénica Embolismo de líquido amniótico Neurovascular Hemorragia intracraneal Hemorragia subaracnoidea Trombosis o embolismo arterial Trombosis venosa cerebral Angiomas Lesión ocupacional de espacio Síndrome encefálico posterior reversible (PRES) Defectos congénitos de cerebro Metabólicos Falla hepatorrenal Hipoglucemia Hiponatremia Estados hiperosmolares Hipocalcemia Autoinmunes Lupus eritematoso sistémico Síndrome antifosfolípidos Encefalitis infecciosa/meningitis Por medicamentos/drogas (antipsicóticos, antidepresivos triciclicos, cocaína Traumatismo Convulsiones psicógenas no epilépticas Adaptado de: FISHEL BARTAL M, SIBAI BM, Eclampsia in the 21st century, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.09.037 .

18. ¿Cuándo pensar en hacer diferencial? Presión arterial normal sin proteinuria Déficits neurológicos focales Inicio antes de las 20 SDG o >48 hrs postparto Pérdida del conocimiento prolongada FISHEL BARTAL M, SIBAI BM, Eclampsia in the 21st century, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.09.037 .

19. Complicaciones maternas y fetales

20. Complicaciones maternas Desprendimiento de placenta Sx de HELLP CID Edema pulmonar Neumonía por aspiración Paro cardiopulmonar Falla renal aguda FISHEL BARTAL M, SIBAI BM, Eclampsia in the 21st century, Americ an Journal of Obstetrics and Gynecology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.09.037 .

21. Complicaciones maternas Coma Pérdida del conocimiento por 12 hrs Accidente cerebrovascular Estados epilépticos Parálisis total FISHEL BARTAL M, SIBAI BM, Eclampsia in the 21st century, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.09.037 .

22. Eliza C. Miller. Hypertension. Preeclampsia and Cerebrovascular Disease, Volume: 74, Issue: 1, Pages: 5-13, DOI: (10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.11513) © 2019 American Heart Association, Inc. Aumento de permeabilidad de la BBB Autorregulación afectada Hipercoagubilidad Inflamación

23. Complicaciones neonatales FISHEL BARTAL M, SIBAI BM, Eclampsia in the 21st century, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.09.037 .

24. Pronóstico a largo plazo

25. Mayor riesgo (25%) en presentar preeclampsia en el siguiente embarazo. Tasa de eclampsia recurrente: 2% Aumento de riesgo cardiovascular (infarto al miocardio, enfermedad cerebrovascular, falla cardiaca, cardiomiopatías o paro cardiaco) Dificultades relacionadas con la memoria y concentración FISHEL BARTAL M, SIBAI BM, Eclampsia in the 21st century, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.09.037 .

26. Manejo y prevención

27. Prevención primaria de eclampsia Toda prevención se basará en reducir daño antes de que ocurra. Dosis bajas de aspirina (60-150 mg/día) Antecedente de preeclampsia Embarazo múltiple HTA crónica DMI o II Enfermedad renal Enfermedad autoinmune Más de uno: Nuliparidad Obesidad Antecedente familiar de preeclampsia Edad >35 FISHEL BARTAL M, SIBAI BM, Eclampsia in the 21st century, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.09.037 .

28. Se recomienda que toda mujer con hipertensión gestacional o preeclampsia se evalúe semanalmente con: Monitorización de la presión sanguínea Laboratorios completos (biometría hemática completa, creatinina sérica, AST, ALT) USG seriado para evaluar crecimiento fetal cada 3-4 semanas (semanalmente antes del parto) FISHEL BARTAL M, SIBAI BM, Eclampsia in the 21st century, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.09.037 .

29. Prevención secundaria de eclampsia Intervenir para detección temprana  reducción del impacto. Monitorización semanal de la presión arterial Uso de antihipertensivos Parto oportuno Profilaxis con sulfato de magnesio durante el labor de parto y postparto (preeclampsia con datos de severidad). FISHEL BARTAL M, SIBAI BM, Eclampsia in the 21st century, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.09.037 .

30. Prevención terciaria de eclampsia Disminuir impacto de una enfermedad o lesión en curso que tenga efectos duraderos Administración de sulfato de magnesio 4-6 gr en bolo de 20-30 min Dosis mantenimiento: 1-2 g/h IM: 10 g 5 g c/4hrs FISHEL BARTAL M, SIBAI BM, Eclampsia in the 21st century, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.09.037 .

31. Efectos del sulfato de magnesio Efecto antihipertensivo Efecto antineruoinflamatorio Disminuye expresión de acuaporina AQ4 en los astrocitos Disminuye acoplamiento del receptor NMDA Lacunza Paredes RO, Santis Moya F. Sulfato de magnesio y el cerebro en la preeclampsia. Rev Peru Ginecol Obstet. 2017;63(2):235-240.

32. Profilaxis de las convulsiones Prevenir convulsiones Sulfato de magnesio Adm IV 4-6 gr/20-30 min. Mantenimiento: 1-2 gr/h Adm IM 10 g. Seguido de 5 g cada 4 hrs Cuidar intoxicación con sulfato de magnesio Reflejo rotuliano FR <14 Diuresis <30 ml/h Sat O2 <90% Controlar hipertensión FISHEL BARTAL M, SIBAI BM, Eclampsia in the 21st century, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2020), d oi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.09.037 .

33. Profilaxis de las convulsiones Difenilhidantoína 18mg/kg diluidos en 100 ml 0.9% en 20 min Mantenimiento: 100 mg IV c/8 hrs Diazepam* Midazolam* FISHEL BARTAL M, SIBAI BM, Eclampsia in the 21st century, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2020), d oi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.09.037 .

34. Intoxicación por sulfato de magnesio Gluconato de calcio al 10% 10 cc IV en 3 min (1 gr) junto con *furosemida IV para acelerar excreción urinaria

35. Manejo de una crisis hipertensiva Tomado de: FISHEL BARTAL M, SIBAI BM, Eclampsia in the 21st century, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.09.037 .

36. Manejo de la eclampsia Algoritmo para el tratamiento de emergencia en la convulsión eclámptica. Vía respiratoria: posición en decúbito lateral, oxígeno, succión Acceso IV Evitar lesiones maternas Prevenir convulsiones recurrentes: Sulfato de magnesio 6g en 15-20 min Mantener dosis de 2g/hr como solución continua Controlar hipertensión severa (diapositiva anterior) Laboratoriales: Hemograma completo con recuento plaquetario, panel metabólico básico, enzimas hepáticas, creatinina Monitoreo fetal 0-5 min 10-15 min 15-20 min Adaptado de: FISHEL BARTAL M, SIBAI BM, Eclampsia in the 21st century, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.09.037 .

37. Preparar para el parto Evaluar necesidad de transferir a una unidad con UCI y/o UCI neonatal Administrar otro bolo de 2g de sulfato de magnesio durante 3-5 min Convulsión refractaria: lorazepam 4 mg Convulsiones recurrentes Considerar necesidad de intubación Adaptado de: FISHEL BARTAL M, SIBAI BM, Eclampsia in the 21st century, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.09.037 . Estable

38. ¿Qué sucede a nivel fetal en una convulsión? Desaceleraciones tardías (DIP 2) Bradicardia fetal Incremento de la contractilidad uterina y tono basal Hipoxia Fetal Reanimación fetal intrautero Oxígeno DLI Dextrosa Betamimético

39. Decisión de cesárea Deberá basarse en: Edad gestacional Condición fetal Presencia de labor Puntaje de Bishop Madre y feto estables, orientada en tiempo, lugar y persona Inducción deberá iniciarse FISHEL BARTAL M, SIBAI BM, Eclampsia in the 21st century, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.09.037 .

40. Síndrome de HELLP

41. Contenido

42. Síndrome de HELLP Descrito por Weinstein et al en 1982: Hemolysis (H) Elevated liver enzymes (EL) Low platelet (LP) Abildgaard, U., & Heimdal, K. (2013). Pathogenesis of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count (HELLP): a review. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology , 166 (2), 117-123. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2012.09.026

43. Epidemiología Se presenta de 5-9 de cada 1,000 gestaciones 10-20% de los casos con PE severa 70% se presenta antes del parto 80% se presenta por debajo de la semana 37 10% por debajo de la semana 27 En postparto, la mayoría se presentan <48 hrs Arigita Lastra, M., & Martínez Fernández, G. S. (2020). Síndrome HELLP: controversias y pronóstico. Hipertensión y Riesgo Vascular , 37 (4), 147-151. https://doi.org/10.1016/j.hipert.2020.07.002

44. Factores de riesgo Factores asociados a preeclampsia Edad materna Antecedente de preeclampsia Historia familiar de preeclampsia IMC aumentado Síndrome antifosfolípidos *Ni DM ni HTA Abildgaard, U., & Heimdal, K. (2013). Pathogenesis of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count (HELLP): a review. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology , 166 (2), 117-123. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2012.09.026

45. Biomarcadores predictivos Tomado de: Abildgaard, U., & Heimdal, K. (2013). Pathogenesis of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count (HELLP): a review. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology , 166 (2), 117-123. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2012.09.026

46. Fisiopatología

47. Tomado de: Pre-eclampsia . (2019, 1 julio). MEDsphere. https://medsphere.wordpress.com/2017/01/04/preeclampsia/

48. Predisposición genética Mala adaptación inmunológica TH1 a TH2 Placentación anormal Isquemia placentaria Estrés oxidativo Citocinas Adrenomedulina Radicales libres sFlt-1 Activación de polimorfonucleares Endoglina Lípidos peroxidados Neuroquinina B Ac anti receptor AT1 Daño endotelial Hipertensión Proteinuria Antes de la semana 20 del emb Fase clínica, después de las 20 SDG Vigil-De Gracia. Síndrome HELLP. Ginecol Obstet Mex 2015;83:48-57. Camacho-Méndez, K., Ventura-Arizmendi, E., Zárate, A., & Hernández-Valencia, M. (2018). Utilidad de los biomarcadores séricos involucrados en la fisiopatología de la preeclampsia como predictores tempranos de diagnóstico. Perinatología y Reproducción Humana , 32 (1), 39-42. https://doi.org/10.1016/j.rprh.2018.04.002

49. Tomado de: Ali, S. M. J., & Khalil, R. A. (2015). Genetic, immune and vasoactive factors in the vascular dysfunction associated with hypertension in pregnancy. Expert Opinion on Therapeutic Targets , 19 (11), 1495-1515. https://doi.org/10.1517/14728222.2015.1067684

50. Tomado de: Ali, S. M. J., & Khalil, R. A. (2015). Genetic, immune and vasoactive factors in the vascular dysfunction associated with hypertension in pregnancy. Expert Opinion on Therapeutic Targets , 19 (11), 1495-1515. https://doi.org/10.1517/14728222.2015.1067684

51. Manifestaciones clínicas

52. Manifestaciones clínicas Dusse, L. M., Alpoim, P. N., Silva, J. T., Rios, D. R. A., Brandão, A. H., & Cabral, A. C. V. (2015). Revisiting HELLP syndrome. Clinica Chimica Acta, 451, 117–120. doi:10.1016/j.cca.2015.10.024 

53. Diagnóstico

54. Diagnóstico Hemólisis (↑ DHL, esquistocitos, ↓haptoglobina) Elevación de enzimas hepáticas (>40 UI/l) Plaquetopenia (<100,000/l) Arigita Lastra, M., & Martínez Fernández, G. S. (2020). Síndrome HELLP: controversias y pronóstico. Hipertensión y Riesgo Vascular , 37 (4), 147-151. https://doi.org/10.1016/j.hipert.2020.07.002

55. Clasificación Tomado de: Vázquez-Flores AD, DomínguezBorgua A, Queza-Burgos C, Cortés-Contreras DK, Martin JF. Eclampsia y síndrome HELLP completo: el extremo de la complicación obstétrica. Med Int Mex 2013;29:424-430.

56. Tomado de: Arigita Lastra, M., & Martínez Fernández, G. S. (2020). Síndrome HELLP: controversias y pronóstico. Hipertensión y Riesgo Vascular , 37 (4), 147-151. https://doi.org/10.1016/j.hipert.2020.07.002 CLASIFICACIÓN

57. Diagnóstico diferencial

58. Tomado de: Arigita Lastra, M., & Martínez Fernández, G. S. (2020). Síndrome HELLP: controversias y pronóstico. Hipertensión y Riesgo Vascular , 37 (4), 147-151. https://doi.org/10.1016/j.hipert.2020.07.002

59. Tomado de: Vigil-De Gracia. Síndrome HELLP. Ginecol Obstet Mex 2015;83:48-57.

60. Tratamiento

61. Tratamiento Todo sx de HELLP deberá tratarse en UCI Tratamiento se basará en los síntomas del síndrome Única resolución de esta condición  parto Pacientes <34 SDG estables  retrasar el parto 36-48 hrs para administración de corticoesteroides Dusse, L. M., Alpoim, P. N., Silva, J. T., Rios, D. R. A., Brandão, A. H., & Cabral, A. C. V. (2015). Revisiting HELLP syndrome. Clinica Chimica Acta, 451, 117–120. doi:10.1016/j.cca.2015.10.024 

62. Tratamiento Dexametasona 10 mg IV cada 12 hrs hasta tener dos controles con incremento de plaquetas Concentrado globular si  Hb < 8hr/dl o Hto <30% o datos de shock hipovolémico Arigita Lastra, M., & Martínez Fernández, G. S. (2020). Síndrome HELLP: controversias y pronóstico. Hipertensión y Riesgo Vascular , 37 (4), 147-151. https://doi.org/10.1016/j.hipert.2020.07.002

63. Tratamiento Concentrado plaquetario  Unidad/10kg de peso Cesárea < 50,000 Parto < 20,000 Casos de sangrado espontáneo <100,000 Alargación de los tiempos  Plasma fresco congelado 15 cc/kg de peso Fibrinógeno disminuido (<100,000)  Crioprecipitado 1 unidad/10 kg de peso Arigita Lastra, M., & Martínez Fernández, G. S. (2020). Síndrome HELLP: controversias y pronóstico. Hipertensión y Riesgo Vascular , 37 (4), 147-151. https://doi.org/10.1016/j.hipert.2020.07.002

64. Referencias bibliográficas FISHEL BARTAL M, SIBAI BM, Eclampsia in the 21st century, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.09.037 . Verschueren, K. J. C., Paidin, R. R., Broekhuis, A., Ramkhelawan, O. S. S., Kodan, L. R., Kanhai, H. H. H., Browne, J. L., Bloemenkamp, K. W. M., & Rijken, M. J. (2020). Why magnesium sulfate ‘coverage’ only is not enough to reduce eclampsia: Lessons learned in a middle-income country. Pregnancy Hypertension , 22 , 136-143. https://doi.org/10.1016/j.preghy.2020.09.006 Vázquez-Flores AD, DomínguezBorgua A, Queza-Burgos C, Cortés-Contreras DK, Martin JF. Eclampsia y síndrome HELLP completo: el extremo de la complicación obstétrica. Med Int Mex 2013;29:424-430. de la Torre-León T, Miranda-Contreras A, Gómez-Secundino M, Nava-López JA, de la Torre-León MA, de la Luna y Olsen EA. Encefalopatía posterior reversible durante el puerperio, secundaria a eclampsia. Reporte de dos casos. Ginecol Obstet Mex. 2018 diciembre;86(12):815-822. DOI: https://doi.org/10.24245/gom. v86i12.2343 Schaap, T., Bloemenkamp, K., Deneux-Tharaux, C., Knight, M., Langhoff-Roos, J., Sullivan, E., & van den Akker, T. (2017). Defining definitions: a Delphi study to develop a core outcome set for conditions of severe maternal morbidity. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology , 126 (3), 394-401. https://doi.org/10.1111/1471-0528.14833 Lacunza Paredes RO, Santis Moya F. Sulfato de magnesio y el cerebro en la preeclampsia. Rev Peru Ginecol Obstet. 2017;63(2):235-240. Vigil-De Gracia. Síndrome HELLP. Ginecol Obstet Mex 2015;83:48-57. Dusse, L. M., Alpoim, P. N., Silva, J. T., Rios, D. R. A., Brandão, A. H., & Cabral, A. C. V. (2015). Revisiting HELLP syndrome. Clinica Chimica Acta, 451, 117–120. doi:10.1016/j.cca.2015.10.024  Arigita Lastra, M., & Martínez Fernández, G. S. (2020). Síndrome HELLP: controversias y pronóstico. Hipertensión y Riesgo Vascular , 37 (4), 147-151. https://doi.org/10.1016/j.hipert.2020.07.002 Ali, S. M. J., & Khalil, R. A. (2015). Genetic, immune and vasoactive factors in the vascular dysfunction associated with hypertension in pregnancy. Expert Opinion on Therapeutic Targets, 19(11), 1495-1515. https://doi.org/10.1517/14728222.2015.1067684 Camacho-Méndez, K., Ventura-Arizmendi, E., Zárate, A., & Hernández-Valencia, M. (2018). Utilidad de los biomarcadores séricos involucrados en la fisiopatología de la preeclampsia como predictores tempranos de diagnóstico. Perinatología y Reproducción Humana , 32 (1), 39-42. https://doi.org/10.1016/j.rprh.2018.04.002