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ECMO EN LA UCI

1. •COORDINADORES:
•Dra. Miriam
Navarrete.
•Dr. Víctor Manuel
Gudiño
Ponente:
•Salvador Ledezma
•. R2 MEEC.
ECMO
GENERALIDADES

2. Índice
Martínez Guillermo. Extracorporeal membrane oxygenation in adults. Cont Edu Anaesth Crit Care and pain. 2012;12 (2): 57-61

3. Índice
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4. Índice
QUIEN ESCRIBIÓ ESTA OBRA

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ECMO Veno-arterial
Indicado para soporte
cardiorrespiratorio
Cánula venosa: Vena femoral hasta
aurícula
Cánula arterial: Arteria femoral (punta
en ilíaca o aorta descendente)
Circuito conectado en paralelo a
corazón y
pulmones
ECMO veno-venoso
Soporte respiratorio
Al disminuir resistencias pulmonares
mejora función VD
Sangre oxigenada se reinfunde a nivel
de aurícula derecha
Distintas posibilidades de canulación:
F-F, F-Y, cánula de doble luz…
Circuito conectado en serie a corazón
y pulmones

7. ECMO/ECLS
Se define como un procedimiento especial que sustituye el
trabajo del corazón y/o del pulmón
Que le permite a estos órganos el tiempo para
“descansar” y sanar
NOTA: ECMO no repara
a estos órganos
Dispositivo similar a la maquina de bomba
extracorpórea
Duración de
días a
semanas
Pacientes candidatos
Recién nacidos a adultos
Mortalidad 80-90%
Procesos reversibles y buena
función cerebral
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8. FUNCIONAMIENTO:
Cánula
Se coloca en grandes
vasos
Corazón
Tamaño
Talla
Peso
Edad
Indicación ECMO
Sitio
inserción
Permite que la sangre drene por gravedad
desde el corazón hacia el circuito de ECMO
Se administra oxígeno a la sangre
Se extrae el dióxido de carbono
Se calentara antes de regresar al cuerpo
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9. •El principio del ECMO
–Soporte temporal de la función pulmonar/cardiaca
–Por medio de Bypass parcial cardiopulmonar
–Empleado en pacientes con daño reversible
•Lo básico de ECMO
–Provee soporte
–Permite tiempo para sanar
–Considerar sí:
•Seguro, agudo y reversible
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10. •Riesgos
–Sangrado
–Ocurre menos 5%
–Émbolos de aire o coágulos
•Tipos de medicamentos empleados
–Heparina
–Morfina
–Fentanilo
–Atracurio
–Diureticode asa
–Antibioticos
–Dopamina, dobutamina, adrenalina
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11. Veno-arterial Veno-venosa
Permite el
intercambio
gaseoso
Soporte
hemodinámico
Bombea de la parte venosa
Facilita el
intercambio
gaseoso
Sangre es
removida del
lado venoso
No provee
soporte
hemodinámico
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12. El circuito que se emplea VA
y VV es casi similar
Bomba Oxigenador
PACIENTE
ECMO-VA: Bypass corazón y pulmón
Casi todo el flujo sanguíneo pasa por el circuito de
ECMO
Mejor
extracción
de CO2
ECMO VA ECMO VV
•Proveesoporteparafallascardiacasy
respiratorias
(posterior a cirugía cardiaca)
•Induceamásdisturbiosanivel
hemodinámicodependiendodelacceso
deretorno
•Puedeserempleadocomopuentepara
larecuperacióncardiaca
•Provee soporte a fallas respiratorias
graves
•Induce menos disturbios
hemodinámicos
•1 a 2 cánulas de acceso
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13. Opción de preferencia posterior a Bypass
cardiaco
Disminuye el trabajo cardiaco y VO2
Mientras provee sangre oxigenada y con
adecuada perfusión
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17. Principios generales canulación
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18. Fisiología ECLS
Aplicacióndetecnologíaquepermitesostenerlavidamás
alládeunacondicióncriticaoenfermedadgrave
Dondelacirculaciónnativaesinefectivaohacesado
Fisiología del ECMO
Entendimiento
Hemodinámico Cardiaco Renal Coagulación
Respiratorio
Extracoporeal Life sSupport Organization ECLS. Resgistry report . International Sumary Ann Arbor ,MI 2010.

19. Fisiología ECLS
PACIENTE
Sangre desaturada
Principio básico
Drenada por una cánula venosa
Oxigenador
Adición de oxígeno
Extracción del
dióxido de carbono
Bomba
ECMO-VA
ECMO-VV
Extracoporeal Life sSupport Organization ECLS. Resgistry report . International Sumary Ann Arbor ,MI 2010.

20. Fisiología de ECLS: entrega del oxígeno nativo
DO2GC X CaO2 = 520 a 570 ml/min/m2
Es el mismo independientemente del tamaño o
edad del paciente
20 ml/dL
La mayoría cambia con el GC
Sistema cardiopulmonar preservado los principios homeostáticos
prevalecen
CaO2 Perdida de sangre, anemia, hipoxia
GC
Oxigenador
La oxigenación en la membrana está determinada y limitada
Por la geometría Espesor FiO2Saturación de Hb
Todos combinados en un flujo
Extracoporeal Life sSupport Organization ECLS. Resgistry report . International Sumary Ann Arbor ,MI 2010.

21. Fisiología ECMO-VV
Volumen extrae = Volumen retornado
•PVC
•Llenado ventricular
No afecta
La sangre puede ser drenada por
la misma vena a donde retorna
La sangre del ECMO se mezcla
con la sangre nativa
Lasangrepreoxigenadasedirige
alacirculaciónpulmonar
Extracoporeal Life sSupport Organization ECLS. Resgistry report . International Sumary Ann Arbor ,MI 2010.

22. Fisiología ECMO-VA
Reemplaza y aumenta la función pulmonar y cardiaca
Drenaje es
venoso
Retorno es
arterial
Adultos o
niños
mayores
Arteria carótida
RN o niños
pequeños
Extracoporeal Life sSupport Organization ECLS. Resgistry report . International Sumary Ann Arbor ,MI 2010.

23. La circulación del ECMO realiza Bypass cardiopulmonar
Parcial Completa
Circulación dual
Resultando
La circulación NETA
Mezcla circulación nativa
y ECMO
Circulación ECMO es
mayor
El V será más continuo
con sangre
hiperoxigenada
Extracoporeal Life sSupport Organization ECLS. Resgistry report . International Sumary Ann Arbor ,MI 2010.

24. La circulación regional sistémica
dependerá:
La porción inferior del cuerpo y la parte izquierda superior obtendrán
circulación más oxigenada
Sangre nativa
Pero si el retorno es por carótida
Sólo las coronarias recibirán sangre
nativa
Extracoporeal Life sSupport Organization ECLS. Resgistry report . International Sumary Ann Arbor ,MI 2010.

26. Indicaciones y contraindicaciones
Síndrome de distres respiratorio agudo Hipoxemia grave PaO2/FiO2
menor 50 mmHg
A pesar de la aplicación de
PEEP 15-20 cmH20
POR AL MENOS 6 HORAS
En pacientes con falla
respiratoria reversible
ECMO se comienza a considerar en corto intervalo de
tiempo
Hipercapnias no compensadas pH menor a 7.15
Presión meseta altas
Está indicado falla cardiaca/respiratoria que comprometan la vida y sean
potencialmente reversibles
Que no responden a medidas convencionales
Extracoporeal Life sSupport Organization ECLS. Resgistry report . International Sumary Ann Arbor ,MI 2010.

27. Procesos patológicos adecuados para ECMO-VV
Comunes
•Neumonía grave
•SIRPA
•Falla pulmonar aguda
(posterior a trasplante)
•Contusión pulmonar
Ventilación optima
(considerar maniobras de
reclutamiento, prono,
prostaciclinainhalada
Otros
•Proteinosisalveolar
•Inhalación de humo
•Estatus asmatico
•Obstrucción VA
•Síndromes por aspiración
Comunes Otros
1.Choque cardiogénico
*Complicaciones IAM (causas
mecánicas) refractario a terapia
convencional con BCPIA
2. Posterior a cirugía cardiaca
Incapaz de destetar de manera segura
3. Sobredosis de drogas con profunda
depresión cardicada
4. Miocarditis
1.Embolismopulmonar
2.Trauma mayor cardiaco
3.Hemoptisis masiva hemorragia
pulmonar
4.Trauma pulmonar
5.Anafilaxiis
6.Miocardiopatiaperiparto
7.Sepsiscon profunda depresión
miocardica
8.Puente para trasplante
Procesos patológicos adecuados para ECMO-VA
Extracoporeal Life sSupport Organization ECLS. Resgistry report . International Sumary Ann Arbor ,MI 2010.

28. ECMO Recuperación Trasplante Suporte circulatorio
implantable
Soporte
biventricular
Aplicación
inmediato
Arritmias malignsa
refractarias
Falla cardiaca grave
con falla pulmonar
grave
Posterior a IAM y
revascularización
Miocarditis
Post cardiotomia
IM no
revascularizado
Fallacardiaca
crónica
VAD
TAH
Extracoporeal Life sSupport Organization ECLS. Resgistry report . International Sumary Ann Arbor ,MI 2010.

29. CONTRAINDICACIONES
Absolutasa todas las formas de ECMO
Edad mayor a 75 años
Enfermedad cardiaca no recuperable
Enfermedad respiratoria no recuperable
Enfermedad neurológica no recuperable
HAP crónica grave
Inmunosupresión significativa
Peso mayor a 140 Kg
Enfermedad hepática avanzada
SIDA
Paro cardiaco no presenciado RCP más de 60 minutos
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30. •Contraindicaciones relativas
–Trauma con múltiples sitios de sangrado
–FOM
•Contraindicaciones absolutas ECMO-VV
–HAP grave mayor a 50
–Falla cardiaca grave derecha o izquierda FEVI menos 25%
–Arresto cardiaco
•Contraindicaciones absolutas ECMO-VA
–Disección aórtica
–Regurgitación válvula aórtica grave
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31. 1.Cánulas
2.Líneasde drenaje(drenaje yretorno)
3.Bombacentrífuga
4.Consola
5.Oxigenadordemembrana
6.Caudalímetro
7.Intercambiadorde calor
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32. •Cánulas:
Depoliuretano,flexibles,resistentesalacodamiento,permitenaltos
flujos
Lademayorcalibreposibleparaasegurarmáximoflujo(hasta6-8l)y
mínimaresistencia
Correctadescargadelventrículo
Mínimosdañosdeelementossanguíneosymenos
fenómenostromboembólicos
•Líneasdedrenaje:
Venosa(drenaje)
Arterial(retorno)
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33. Cánuladeretornoyugular(más
corta y de un único agujero distal).
Cánuladedoblelumen(utilizada
paraterapiasdeeliminacióndeCO2).
Tienenflujosmáslimitados1-2l/min.
Imagen de las 2 cánulas, doble lumen y
retorno
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34. •Bomba
Centrífugadeflujo continuo
Proporcionaenergíanecesariaparaempujarlasangreporel circuito
Generanflujolaminarnopulsátil
Naturalezanooclusiva
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36. •Consola:
control HD delsistema
control delabombacentrífuga
MonitorizarlasRPMyLPM
Registrodedatos
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37. •Oxigenadordemembrana
Compuestoporfase gaseosay fase sanguíneaseparadaspor
membrana
Provistosdefibrasdepolimetilpentenoimpermeablesalplasma
Transferenciadegasespordifusión
•Mezcladordegasocaudalímetro:
Regulaproporciónoxígeno/aire
Regulaflujodegasdelmezcladorpermitiendo
eliminaciónde CO2
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38. •Intercambiadordecalor:
Serpentínquepermiteenfriarocalentarsangre
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39. Previo a canulación:
1.Analítica completa con Hemograma,
hemostasia, bioquímica, GSA
2.Cruzar y reservar 4 CE. Transfusión si Hto
<30%, alt. Coagulación, plaquetas <100.000
3.Profilaxis antibiótica. Mantener
48h tras colocación
4.Garantizar que el paciente este
anticoagulado (controles por TCA)
Garantizar asepsia
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40. Canulación periférica:
Más rápida, pacientes más críticos
con dificultad para traslado a quirófano
Percutánea por técnica de Seldinger
o abierta
Abierta permite cánulas de mayor
calibre y facilita observación directa
arteriosclerosis
Canulación central:
Mismas cánulas que para el by-pass
cardiopulmonar
Permite drenaje más adecuado y
mayor descompresión cardíaca que la
canulación periférica
Mejor oxigenación hemicuerpo
superior
Mayor riesgo de hemorragia y de
mediastinitis
AntesdecanulaciónTCAbasalyheparinización1mg/kg,seguidodeTCAde
respuestapre-terapia
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41. 1.Técnicadedoblecánula:
Femoroyugular
Femorofemoral
2.Técnicadecánulaúnica:Avalon®
•VYIDcondosluces
Punto único de
canulación
Menor recirculación
Movilización precoz
Implante más difícil
Flujos más limitados
Posible lesión
cardíaca
ETEimprescindibleencánulaúnica
DeelecciónenECMOV-Vmediante
técnicadeSeldinger
ETEfundamentalendoblecánula
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42. CanulaciónVVFemoro-Yugular
Cánuladedrenaje
FEMORALDERECHA
Cánula de retorno
YUGULAR
DERECHA
Calibre
canulaciones:
23Fr/19Fr 4,2l
25Fr/21Fr 4,8l
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43. Cánula de retorno
FEMORAL
IZQUIERDA
Cánula de drenaje
FEMORAL DERECHA
CanulaciónVVFemoro-Femoral
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44. Isquemia extremidad inferior:
En ECMO VA periférica femoral en miembro ipsilateral
Incidencia muy disminuida con colocación de cánula de
perfusión arterial distal
Trombosis venosa profunda o edema extremidad
inferior:
En ECMO VV femoral en miembro ipsilateral
Aumento de incidencia de TVP/TEP tras ECMO 
¡Considerar eco-Doppler!
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46. Objetivosrespiratorios
PaO2>60mmHg
PAFIpaciente>200
PAFIECMO>150mmHg
PaCO235-45
pH7,35-7,45
¿Pordóndeempezamos?
TerapiaECMOVV
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47. Parámetrosacontrolar:
1.Oxigenación
MantenemossiempreterapiaconFiO2100%
2.Flujosanguíneo
RPMdelabomba(velocidad)
3.Flujodegasdelavado
PermiteeliminaciónCO2
4.Anticoagulación
TCA160-180yTTPA1,5-2delbasal
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48. Oxigenación depende de:
1.Flujo sanguíneo a través de circuito enrelación con GC
2.Fracción de oxígeno liberada por oxigenador (FiO2)
3.Difusión de O2 a través de oxigenador(permeabilidad membrana)
4.PaO2 antes de pasar por oxigenador y Hb
Ventilación (eliminar CO2)
1.Flujo de gas (L/min) a través de oxigenador > que del GC (flujo de gas de lavado)
2.Superficie total del pulmón artificial
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49. DescensoprogresivoFiO2respiradorhasta<40%trasmejoría
1. Oxigenación
FiO2
Modificable en el caudalímetro
Mantenemos en 100% durante terapia (bajar solo en destete)
Flujo de sangre
Modificable en consola mediante las RPM (velocidad)
Aumento de RPM = aumento del flujo de drenaje
A mayor flujo mayor % del GC pasa por el ECMO = mejoría oxigenación
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50. 2. Flujo de gas de lavado
Modificable en caudalímetro
Subidaprogresivaflujo de gas Sistema muy eficiente con riesgo de lavado rápido de CO2
y vasoconstricción masiva Iniciamos con 1-2l
Según Pco2 y pH subimos flujo de gas y bajamos
Vt y FR simultáneamente Flujo gas
V tidal
FR
pH
pCO2
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51. DescensoprogresivodeparámetrosrespiratoriosparaPmeseta<25mmHg
MRAunavezquela faseinflamatoriahayadisminuido
Utilidadde ecografíapulmonar
Objetivo:
PAFI>200mmHg
PEEPóptima
FR <10rpm(6-10rpm)
FiO2 <40%
Pplateau<25 ydrivingpressure<15
1ºVC(VPP4-6ml/kgo ultraprotectora<3ml/kg),
ValorarpasoposterioraPsop
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52. Circuitosrecubiertosdeheparinamenostrombogénicos.
Siguesiendonecesariapautadeanticoagulación
PerfusiónHNF
MantenerTCA 160-180yTTPA1,5-2delbasalIndividualizar
Precauciones
Recomendado retrasar el inicio de la heparina 12-48h postop
si flujos altos (>2-2,5l) que eviten formación de coágulos
Si canulación periférica sin Qx previa no indicada reversión de
heparina adm para la canulación.
Minimizar manipulación y movilización de cánulas
Consumocontinuodecélulassanguíneasy
plaquetas.
Mantener Hto > 30% y plaquetas > 100.000
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54. Progresiva
A medida que retiramos
ECMO aumentamos VM
Atenciónanticoagulación:
Flujosinferioresa1,5l/min
ATC>200s
Pplateau < 30 con Vt 6ml/kg
PEEP < 12mmHg para PaO2 > 70mmHg con FiO2 < 60%
PAFI > 200mmHg y pH > 7,3 con pCO2 < 50 y ausencia
de cor pulmonale agudo
Cuandola causaqueindicóelECMOV-Vha
mejoradooestáresuelta:
Mejoríaradiológica
PAFI>200mmHgconFiO2ECMO<50%
Tª<38ºC
MejoríacomplianzapulmonaryPplateau
Objetivo
DuracióndelECMOesdirectamenteproporcional alatasademortalidad
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56. 1.Disminuir flujo de gas 0,5l 2h nueva GSA
(PAFI > 200)
2.Disminuir FiO2 ECMO a 30% 2h nueva GSA
(PAFI > 200)
3.Bajar flujo de gas al mínimo: 1-1,5l/min, aumentar
Vt y FR en respirador y mantener 24h.
4.Si 24h PAFI > 200mmHg, FiO2 ECMO < 30%, Tª < 38º
y mejoría radiológica desconexión de ECMO
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57. Trombocitopeniainducidaporheparina(HIT):Pocofrecuente
Isquemia
Trombosis
Hemorragiaintracraneal,pulmonar,retroperitoneal…
Medidas preventivas:
Adecuada pauta de anticoagulación con heparinas
TCA 180-220 al inicio y mantenimiento 160-200 y
TTPA 1,2-1,5
Sesumanalascomplicacioneshabitualesdelpaciente
crítico comodisfunciónorgánica ycomplicaciones infecciosas
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