Ecografía Obstétrica de Middleton

Ecografía obstétrica

1. Middleton - Kurtz - Hertzberg

Contenido

10.

$"

12

Directrices para la exploración obstétrica

y la obtención de mediciones adecuadas

Crecimiento y bienestar fetales

. Primer trimestre y gestación ectópica

Sistema nervioso central fetal: cabeza y columna
Tórax fetal
Tracto gastrointestinal fetal

Tracto genitourinario fetal

. Sistema musculoesquelético fetal

Placenta, cordón umbilical y cérvix
Gestación múltiple
Pelvis y útero

Anejos

26

38

70

110

127

147

169

182

zu

226

254

2. _ CN
Directrices para

la exploración obstétrica
y la obtención de mediciones
adecuadas

Las exploraciones ccográficas ls realiza ecografia con
iterates nvees de experencayconequipor de diferentes
caracteristicas y cuidad de imagen. En 1985 comenzó un in
Keno de estandarizar todos los estos ccográicos, cuando
"American College of Radiology (NCR) y el American Ins
ine of Ultrasound in Medicine (NUM) probaron e con
‘Sept de normativa para a exploración. Pubiaron normas
pura la ecoprafaobtticapreparo similares poro po sepa
Fado. El American Collegeof Obrttricans and Gynecol
is (ACOG) partici en esta discusión inicial. ero optó
por publicar una nota técnica obre ecografía oberen en
Toga de una normativa, Ese document se acualió dos ve
85 porel ACR yel AIUM como estándar. Más recentemen
te en 2003, se 2 un documento cooperativo actualizado
Sobre la ecograña obstétrica repat, denominado norma
a práctica, por el esfuerzo combinado de ACR. AIUM y
1ACOG. A continuación se describe cta nomnativ coopers

Aungue noes posible que I ecografía identi
tos problemas inrauterinon se pueden detectar muchas ano
malas significativas con un enfoque sistemático. Por loan
10.6 necesaria un evaluación uniforme cuando na getan
te precisa una exploración ecogrific, independientemene
‘elo antecedents, porque la mayoría de ls gestas con
th feo anormal no ene factores de reso predisponentes.

Algunos ecografia indicaron inicamente que Is explo
ración ecográlicaobuéuic e podía dividir en dos mieles
te estudio. Según se describ en 1997, junta los progra
mas de bdo de au ftoeotína sca matema (AFPSMD,
Se realizaría una esorai d nivel {pra teur problemas
séricos po relacionados on anormalidades estructurales.
ue podran elevar la concentración de AFPSM: la mayoría
dela voces fects mensuales inexacta, aunque también
Se aocia a gestaciones múlipls y muene fetal El peso ma

emo también puede elevar esta concentración. Sila concen
ción de AFPSM sigue leva en una muje con un ges
tación inrnterina viva de fecha adecuada, entonces se pue
¿e rar una ecografía de nivel 2 para detectar anomullas
feas Incluyendo ls defects fetes alerts (o cubiertos
por pil ques eacionan la mayoría de ls veces cone eje
Fetal y on la pared domina. Como es más i hacer un
Studio de nivel 1 que uno de nivel, algunos médics nr
‘return que ete enfoque significa que puede ser acepuble
Que un examinador con menos experiencia y equipamiento.
Maza un studio de nivel I; un estudio de iv? precsrí
més experiencia por pue del operador y un mejor equipo
Para confundir ln más la cows, algunos médicos que ta

tan casos complejos se declararon a mismos ecografia
ide nivel So. na denominación qu no ine una definición
adecuado. Por lo tanto, el concep de niveles no e ha pl
ado de manera uniform y por ll pee su validez, Se ne
sita um levado nivel de experiencia para todas las expo
Faciones ocográficas bts. y poro tantos recomienda
ue se dessche esta terminología.

La normativa paraa ecografía obstétrica amtepart define
ua clasificaconesoexploraions: del primer trimestr
star del segundo o del tre timesrs, limitada (para
Fesponder a una pregunta speíica) y especializada (explo
Fación anatómica más deallad). Est normativa sobre la
práctica Clinica también espciia las indicaciones clínicas
Para realizar una ecopafa obstétrica, La normativa también
{eine o hace referencia a ota normatvas que dean los
Parmetros quese esperan de los médicos que realiza e in
Ferprcin exploraciones diagnósticas, a documentación de
los hallazgos, ls especificaciones del equipo y la seguridad
de feo. También se hace referencia a aspectos de control y
mejora de la calidad, contol de as infecciones y educación
{elas pacientes, De sts aspectos s analizan a cominuación

4. médias y los hallazgos anatómicos. Las imágenes se deben
«tiquetar con La fecha de exploración, nombre de a aciete
o número de identificación. Se debe consignar La rena
in de la imagen, es importante. Se debe prepara un i>
forme serio y se debe incluir e a historia de la paciente.

Parámetros de imagen
Comentario global

La ecografía del primer trimestr se puede realizar por
aborda transabdominal o transvaginal. una explora:
«ión transabdominal no cs concluyente, se debe realizar
“na exploración transvaginal ransperncal siempre que
sea posible.
a) Se debe evaluar el útero en busca de un saco gesta-
‘clonal, Si se ve un Sac gestacional, se debe reseñar.
‘St localización. Se dee evaluar el sac gestacional
‘en busca dela presencia 0 ausencla de un saco te
Tino o embrión, y se debe registrar a longitu cei
caudal siempre que sea posible.

Comentario: la tongitud ceflocaudal es un indicador
más exacto de l edad gestacional (menstrual) que el ie
metro medio del saco estacional Sin embargo, se debe
registrar el diámetro medio del saco gestacional cuando
no se ide el embrión.

Se debe tener precaución cuando se hace el diagnós-
‘co de presunción de saco gestacional en ausencia deem
Brión saco vtlio definidos. Sin estos hallazgos, una
colección intrauterina de líquido puede representar un

mers suiza como sinónimos y todos se originan en
«primer di de incio del imo período mensral normal
‘dela muje. El embrión se identifica tiicamente hacia las 6
Seman, y eco ilin se ve aproximadamente media se-
mana antes. De manera ocasional ambos se visalizan inclu
So mis temprano mediante l abordaje TV. La longitud em-
Irion 0 sefalorandal (LCC) esa medición principal para
leer add estaciona durant el primer trimestre, co
ta precisión de 2 7 días. La LCC e mide en l plano de
‘stlizacign sagital desde la pare superior de a cabeza dl
“mri (extremo ceflico hasta a par inferior del torso
(extremo caudal) (Fig, 11). Elsac vio y las extremida-
des no se deben ine enla medición de la LCC (Ta-
ia 11) El saco gestacional se puede identificar uinari-
mené hacia las $ semanas de estación, y con una imagen
TV en ocasiones se ve más temprano. El diameto medio del
‘aco gestcional o diámetro medio del saco (DMS) se cle
la hasiendo el promedio de tes mediciones oogonales dl
sco gestacional, Estas mediciones del diámetro de saco se
‘icnen del borde intro inter del rodet iprecoco. y
¿e exe modo incluyen el líquido del saco gestacional pero
ol pare del saco (Fig, 1-2. Algun que la LCC, 1 DMS
Se puede utilizar para etimar aed gestacional con unapre-

RINE Fee

m) mena ans) nb ame)

2 7 22
‘ a Seas
$ $ Sa
5 “ sur
1 “ 8072
A $ ws
» ” son
# 2 cere
2 A rt
5 15 Goat
s 19 7298
7 A] Tas
® a 7590
» se tat
a “ 7303
2 as ar
2 so pen]
a a re
E 2 rid
= se pa
E as ara
a se aoe
» 3 aur
El so sais
E m S28
3 = san
E a asma
> ns pan
E E sens
a ws mona
ni so ben
a nt maa
a 42 mans
5 ma
n on Den
n ss ene
Pa nt par
Al sa os
5 En tano

5. 4 Middleton + Ecografía obstétrica y ginecológica

BLE dret mado dl sca se me cto
gene ea geacena con cere co
oro occ re ou pede

ride de tempo

taimente ete 5 y 6 semanas. Una vezque se puedo vita

liar el embrión s debe utilizar la LCC, en logar del DMS,

cional. El DMS nose ha esting

‘arian desde 2 mm
amplio. et

es de que se vsulice el embrión, hab

nesesario tener precaución cuan
gestación inraterina normal cundo se identica un «
um saco pscudogestacional (líquido en el conducto endom
mer un aspecto similar al de un

1) Se debereseñar la presencia o ausencia de actividad

6. Capitulo 1 + Directrices par la exploración obstétrica ya obtención de mediciones adecuadas 5

7. 6 Middleton + Ecografa obstétrica y ginecológica

Fi. La ran cts tanga dono reo made
5 gan mss a cared eqn ema, asp ann
fen ets ea $ ac gens.

«tamaño de ls musas anexas no ques y e as masas
fond de sco, La resección quirrgca, habitualmente en
+l segundo trimestres es necesario, relaciona con lt
mado dela masa, s posición y caracteres que sugerir
‘sn malignidad (media exploración fisica, ecografía y ca
"Enel primer times la exploración ecográica inicial se
puede realizar mediante abordaje ransabdomina o ransva
inal. La ecografia TA permite una perspectiva más exhaus
Fa dl troy de los anexos, pero la ecografía TV affece
una mayor resolución y deal. 8 se hace primero una eco
af TA y se dentfian odos os putos de referencia or
rales inclyendo el saco gestacional, el embrión con mov
iento cardiaco y los ovarios, noe necesaria una evaluación
adicional con ecografía TV. Sin embargo, sno se idenica
&saco gestacional, sn se Ve embriónencl interior del sco,
651 se sentinel embrión peo no se detecta movimiento
Sala, también se debe rar un studio TV. Incluso en
«contexto de door pélvico, hemorragia vaginal o patología
‘eval, casi siempre est indicado un estado TV cuidado
so cuado la anatomía dela elvis no e ideniicattalmen
te cuando un hallazgo icin precisa una evaluación ai
‘ional Las mediciones mediante lo abordajes TA y TV se
‘considera gual de exactas pesar e la mayores frecuen
ue se usan habitualmente nl abordaje transvaginal

ECOGRAFÍA DEL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRES

Parámetros de visualización para una exploración

fetal estándar
a) Sedebereseñar la atóvidad cardíaca fetal, el núme
ode feos yl presentación

Se puede documentar la vida fetal mediante la observación
entiempo ral con Doppler color de movimiento cardíaco.

Aunque no es necesario un estudio cogrfio en modo M.
Sis posible e debo confirmar con el modo M una frecuen
ao un ritmo arc anomale, incorporando ene taza
o un ventríclo una válvula urcuoventculary ana ar
‘ula El Doppler pulsado tine demasiada potencia como para
ue se pueda utilizar de manera rutinaria para documentar a
frecuencia, aunque pude añadir infomación en casos sel
«ionados. La frecuencia cardíaca normal sostenida debe 61.
{arene 14 y 16 idos por minuto en tdo el segundo y
verertrimestes,enlntcióndose alo ac el témino. Para
‘Stair fet, e debe consideras como potencialmente ro
Elemática un frecuencia de menos de 1200 de más de 180
lads por minuto o una atm. Sin embargo, habite
Le son normales episodios transiorios y leves de radicada.

Se debe registrar a posición presentación ft La más
fente es celica (ete) y esla adecuada para un pa
vaginal normal, Las presentaciones de nalas y ransversas
10 so infrecuentes en as primeras es de a gestación, poro
2 término u incidencia disminuye a 36 à 4% y 80.28% à
05% respocivamente. À término la presentación fetal poe
de ese importancia en el tratamiento obere, incluyendo
larcolocació fetal y la modalidad del pro.

Se puede documentar con faba el número de fetos
La determinación exact de a amnioniidad y de la coioi
dd els gestaciones múltiples es una informació impor
tante porque ayuda a cvalar el posible aumento inberente
del riesgo de esa gestación

ido amniótico

> Se debe reseñar a etimad
<uantitaiva de volumen de

La cantidad de líquido amniico es important, porque un
mento o una disminución se asocia ciertas anomalías
{ales y aun aumento dela morbimoralidad perinatal, Esta
stimación e puede realiza on exactitud tanto cualitativa
‘mente (ubjtvamente) como cuantitativament (mediante

+) Sedebe registrar alocalizacn y aspecto dea pla
ent y su relación con el orificio cervical intern.
Se che visualizar el cordón umbilical y se debe va:
juar ef número de vesículas de cordón sempre que
sea posible.

La placenta ten un ecogencidad uniforme, con una pla
a conic hiperecoica delgada que ek conligu a qui
‘do amnitico, Se debe documentar la reli de a placenta
‘om el orificio cervical mero, Sl placenta no se extiende
fast velo del eo en as exploraciones inca, sex
ys una placenta previa Sin embargo, sla placenta ene
na implamación bajo i pre cubrir oiici y lave
a está lea distendida parcialmente, se debe pedir la
Paciente que ovine totalment y se debo repetir el estoio,
Porque una vejiga disendida puede producir also larga
Freno del segmento uterino inferior, lo que da la impresión
¿e quel placenta cubre el rfi into, Mientras que al.
gunos cograistaspreficen el bordaje TV. con frecuencia
An studio TA con la vejiga vaca (visualización através del
líquido amniótico) puede dar la misma información

"e debe identifier el condón umbilical y se de contar el
número de vasos. Esto pued sr important porque un or

8. Capitulo 1 + Directrices para a exploración obstátrica yl obtención de mediciones adecuadas 7

Sn condos vasos un atria umbilical y una vena mb
Cal tien ua incidencia mucho mayor de anomallas ste

Virales asociadas, Además, aunque nose espcificaen a nor

mativa, muchos csografits ereen qu se de intentar
‘eterna la posición de la ncrcón el cond umbilical
nl placenta, pong un nscrcón fuera de La sustancia de
la plena puede producir compromis fetal en el momento

4) Evaluación de la edad gestacional
La medición cefalocanda el primer trimestre ese
medio más exacto para la evaluación cronológica
‘cogrfica dela gestación. Más alá de ete período,
para estimar la edad gestacional (menstrual) se pue:
‘den usar diversos parámetros ecográficos como el
¿diámetro biparical, el perímetro abdominal y la
longitud de adi femoral. Sin embargo, lava
riabilidad de las estimaciones de a edad estacio
‘al menstrual) aumenta al avanzar ta gestación. La
existencia de discrepancias significativas entre la
dad gestacional (menstrual y las mediciones fta-
Tes puede sugerir a posiblidad de una alteración
del recinto fetal retro del crecimiento intra.

Mientras que la longitu cefalocandl (LCC) es un mé
“do exccente para sabecra edad gestacional hay muchos
‘ito en la blige que indica que as mediciones de a
aber hata ls 20 semanas tienen una precisión muy al,
‘is equivalent ala de la LCC, y la longitud del fémur es
mucho menos precisa (abla 1-3). El tercer trimestr, mien
tras que ningún parímetr free una exactitud adecuada, la
medición de a longitud del fémur es ligeramente más rec
AA que las mediciones de a cabeza

TEs mediciones sbdominales son bastante menos precisas
enc segundo y rer trimestre y nose deben tlizar para
sabece la dad gestacional (Case Tabla 1-5). Por el con
tra, se eben utilizar ls mediciones abdominales unto con
Tas mediciones de la cabeza y de la Jogiud del ému pra
analiza la proporcionalidad y crecimiento feas

À Fl diámetro biparctal se mide al nivel estándar del
álamo y dela cavidad del septo pelócido, En este
plano de orte mo deben ser visibles los hemisferios
Ferebeoss. La medición se realiza desde el borde
stern del cráneo proximal hasta el orde inter.

Fi. 44 Mesón dl reo tart (DEP) DP se io a
dale lan à acer med, dsd ter pena ce
DB med de 53 men coresonde a ua ad gestacional de 256

o del cránso distal. Comentario: a Forma deta car

era puedo estar aplanado (doicocéfala) 0 redon-
“cada (raqucéfala) como variante normal. En es
tas circunstancias, ciertas variantes dl desarollo
normal de la cabeza fetal peden hacer que la me-
‘icin del perímetro ceálico sea más able que el
(met Diparita para estimar la edad gestacio-
al (menstrual.

E permet cfílic se mie al mismo ive que el

idee bipareta, lrededer de perímetro exter»
"de a calvria. La medición no se afecta por la

forma dela cabeza.

ii. La longitud de la diálisis femoral se puede utilizar
dé manera lable después de decimocuarta sem
a de edad gestacional (menstrual). La manera
más exact de medir la lomtud dea his emo
‘ales con el haz sónico perpendicular ala diss,
¿excluyendo la ess femoral dial.

in. Se debe determinar el perímetro abdominal enla

a cutánea en una proyección tranversa veda,
era a nivel dela unión dela ven umbilical con el

Seno portal, y del estómago fetal cuando ste sc vie

‘ible.

‘Comentario: ka medición del perímetro abdominal

Sulla con tras parámetros para estimar el eso

fetal y puede permitir a detección de retraso del

crecimiento intrauterino y macrosomia,

El ito biparical (DBP) se mid e euremo saint
extremo saliente delos huesos temporaria (ig. 1-6). y
Ida gestacional correspondiente se determina usando una
tabla estándar de DBP abla I=)

La exact del DBP depende de una forma normal dela
«abra Sila cabeza fetal x normalmente redondeada (ba
it) larg (olcofla I medición del DBP:

9. 5
ie

ÉPTEPTTETETT ET CEE EC TETE IST ET CII ET III

BERERREERERBESSSESSSSISERRERESEEES

ponerme

gestion amas)
Dinas ta Durs

prt) mar Er satin)

2e 2e

to wo

= zane

= En

=» sans

= Baar

= State

cr os ECHEC ES um
1 ree Sn erating ne.
o O e E 00

ao EN
on EI

assnessesssenarenessasaaxeNesssenneens

‘estima o infracsimará I edad gestacional. respectiva:
ment, Para comeir est posible ineracttud, se obtiene una.
segunda medición nal padel misma imagen qu el
DB. el diámetro frntooceiptal (DFO). Usando ambas me
idas se calcula un ince ceflico (IC) con la siguente für
sola ig. 1)

1C= (DRP+ DFO) «21100

LIC medio es 78.3,com un inrvao normal de 70 86
os desviaciones pics (DT). Para esta coreción tanto el
DDBP como e DEO se deben obtener desd el borde extemo
hasta el borde extemo. En la práctica habitualmente no se
vuele a medir el DBP. sito que se mantiene como una me-
{icin desde borde ext hasta borde nero,

‘Sel IC se encuen en los limites de 70 y 86 o fuera de
«los se puede utilizar uno dedos abordajes: (1) un DBP co.

10. Capitulo 1 + Directrices par a exploracin obstétrica y la obtención de mediciones adecuadas 9

FO) y cdo einen =
Os mds enla maa mage qe a DEP (ame sa
cad cares tr eta des hess

este IC) con la fala:
78,7 soma fn

(= (DEPDFO x 10 Ens
coma 7086),

regido por te (DBPa) pars coegir a medición del DBP
à forma ideal de La cabezacon un die ceálco medio
8278 usando la form

0 2) el permet ceflico (PC), quese chine trazando
o del call (Fig. 1-8) 0 usando ls dos me

Fade la cavar en un plano ea imagen ail mismo
ar mes SR Enea en prime cof

E

11. 0 Middleton + Ecografía obstárica y ginecológica

12. RM recone cor cesicon (ADA LA MEDID LALO E RF)

peta oma)

ra 207

5
H
E

kenzossuunreneununnnnun

EEE etc ud mr ne 10

ssssnansasseserencssuaseeenesessse
Pi

ido en la primer exploración) más cl mer de semanas
ue an pasado, Por ejemplos un feto con una LCC inicial
Equivalente a una gestación de semanas se wulveastdir
0 semanas después, la dad gestacional e 27 semanas (7s

7 semanas), independientemente de
Tas muevas medicines fetales. Sempre e da una cad ges-
tacional media, A veces también se presenta un intervalo,
rededor de esta meda, porque da una estimación el ner
‘lo de Is cados estacionales que probablemente comes
Pond ala edad gestacional real del eo.

"El aomen fetal se mido axaiment nivel del hígado fe-
ral inmediatamente debajo del corazón, usando el punto de
referencia de la porción umbilical dela ena pora izquierda
fen su unión con el eno portal y la ena porta derecha.
(Fig. 1-1). Est ven port izquierda se debe visualizar to
alt en el intro del higado y equidistant de os lados
el abdomen. Se puede determina el perito abdominal

(PA) trazando perieto del abdomen o calculando pro-
medio de ds diámetros abdominales (DA) ortogonales y al
calado el PA apar dela cusció de lacicunfrencia de
meieuo, Los DA se deben medir de borde extemo aborde
stem de ls tejidos blandos (Fig. 1-12).

"as mediciones abdominales no se deben usa para es
ma la edad gestacional porque no son tan exacts como las
Inedicones de la cabeza y del fémur para establecer la edad
estacional Sin embargo; su unidad principal eel culo
‘el peso fetal estimado (PFE) yla determinación dela po-
portion normal con la cabeza, de modo que se pueden
Rena tatoo del crecimiento on el ociente perime-
‘uo ceflicorbdominal (Tabla 1.8). De manera alemaiva. se
puede evaluar la proporcionalidad dl DBP respect al DA
Tabl 1.9). Con cualquiera de los dos métodos In cabeza cs.
Formalmente mayor que el cuerpo en e Segundo trimestre y
ns primeras ass del tercero co reversión a mim,

13. 12 Middleton +

También se ha propuesto un cociente dela LF res
PA. Nose a encontrado que los puntos de cot de os co

«entes que separan un abdomen normal de un posible ado
men grande o pequeño (posible macrosomí o eras dere
mico) sean precisos, Por lo amo, no se recomienda el
‘Scene porque existe demasiado solapamiento para que se

la longitud de la dif femoral. Los resultados de
Varios modelos de predicción se pueden compara
an os percentiles de peso fetal que se obtienen
partir de nomograman publicados.

de peso fetal se obienen parir de mediciones
seo y el nur Tablas I-10 1-11). $i
ede

lid est limitada por una variación conside

Ecografía obstétrica y ginecológica

Sin en namen ua a à
{ee dl abdomen ina pus). .

hor del peso medi, al menos 217% a 20% para una tabla que
liza dos parámetros y 215% para una ala que ua tes
parámetros. Sin embargo el peo medio puede se il para

{etrminar sel eo tien un tamaño adecuado sempre que

Se sepa la ad fetal por un eto anterior del primer

“<gundotrimese, cuando la determinación de lcd s más
erionmente se puedo comparar el peso calcul

14. ¿o com el eso esperado de un feto dees dad Tabla 1-12).
Porejemplo, sen la Tabla 1-10.cl DBP el PA son 70 mm
y 350 mm, respectivamente, biene un peso de 2368.
Ale sae que la dad (tl cs de 38 semanas pr un estudio
Spende previo la Tabla 1-12 muestra que la 35 sema-
as un peso de 2368 y si ene los percentiles 25 y 50.10
ue es normal. Sel peso cae por debajo del percent 10 se
‘Sonsidera que lft es pequeño para su edad gestacional y
Siest por encima del perenti 90 se considera que el fetos
rane ara su cad gestacional

Ta normativa recomienda que en todos los studios de se-
guimiento se evade el crecimiento por intervalos Para esto
Se deben aplicar datos de crecimiento longitudinal sem
ue se posible. La mayoría de as tbls de mediciones
lia datos transversales ques obtuveron evaloando muchos
{eto slo ua ver. Los datos tamsverals permiten exima-
‘hones exacts de Ia edad gestacional, pero o son óptimas.
ar el análisis del crecimiento por intervalos Para la eva
cin de crecimiento por intervals se presen estudios
longitudinale de crecimiento. Las tablas de crecimiento on-
‘itdinalesevalan a muchos fetes mocha veces y comps
Fan el crecimiento individual y de la población. Aunque los
eros mesos son aproximadamente los mimos en esu-
os transversales y Iongitudinals, los interslos son muy
eres,

ay tes méodos principales de análisis del crecimiento
por imervalos. El menosprecio compara las edades fetales
ue coresponden alas meticions fetes de dos exploaco:
tes veces utilizando tablas diferentes de edad gestacional.
Este metodo se pode usar en cualquier momento dela ge-
tación y sl metodo ques usa con más fecuncia parara
luar el crecimiento por intervalos entre el primer ye segon

M ses
Hi où vs
Be foo Set
Be tap ans

do trimestre Pr ejemplo sa ecografia inicial detecté un
mrión de 10 mum, equivalente a una eda gestacional me-
“ia de 7. Semanas (éase Tabla 1-1). 10 semanas después
Stand se realiza un segundo estudio, la edad gestacional
«signada debris 17, semanas. Si en xe segundo esto
IBP mid 36 mm, oque equivale una edad media de
164 semanas (véase Tala 1-0, la dad gestacional medida
edi el DBP (164 semanas) etaria menos de una se-
ana de la edad gstcional asignada (17.1 semanas), y se
{Sumira que probablemente no hay problemas con el rec
mie de la cabeza, Sin embargo a media que ls diere-
Pancis sc coran a 2 semana as SObreasan, aumenta la
Posibilidad de que haya un tatoo del crecimiento.

"Un segndo método para cvalar el crecimiento por inter.
vals conse en representar ls mediciones fetales en una
rica, que represent un parímetro medido. com el PFE 0
{IPA un je, y In edad gestacionalen el oto ce. Se super
onen ala grafic incas que representan la media y el nivel
Béton predeterminado o ela desviación tica dlp

15. HEREIN veo era. esoo 4000 eve o¥uero eranera pa EL PERMET AECA PAY
ata

CL ÉÉEEEEEEE EEE EEE EPECEREREEREEE ETES STE EEE EFEERREEREERERREPSSTS

CR LCEELEELE CPE EEREE EEE RER EE EEREE PERTE EESEEE CEPREEES PERCÉE CESR

ARRRRRRRABSHABFAHREITHTSICHERBBRGEGBGLSERBERBSSBEEIGHBBESBINRAHBESTEREE

ARRARRRAARARSEAEBEHRRSNISSSIHEBSGRGSGGEBRRECRSIBEEIHBHETBHRHRBEITBIBE

sannamnaner ea sense asnannaunesunaneseereeeenenerersosesvnsssenansnees

rated
ASSES RAREST PR resco ne An Ot ct un 082

ects pe 7 01 590940,

16. RD eso sra rmac ASOSE eve ue pra po Y NE PERMETO AO A? cia)

Ps

GÉLLLL EEE CREER CRE EEE EEE EEE EEE EEE ECEEEZ EEE EEE REEE EEE |

stasseses

GESRRERRAC SSE RSARESGEGSSTERAARSSESTSSIITELES STIR RLARRARER
SRBRTRRRERSTERSCRRRRSRARERTRRRSRRRLSLSLRRARTIIRSGSERLLSTSTAR REL ARRAT

EBSHSHEHUEHSABHEEBIBIERRARREGTTHEHEEENEE

A PEEEEEE EEE EEE EEE EEE RES EE EEE EEE ERRREE EN RE IE ETS

sananananqseesesueenaunannnnesecsesnener eee eee ananas ereesR se

17. SR vto era sra) e4sioos osu BARA 87 Y ENE PERMET BDD PA (mn)

cee
oe ee
À See ne = = 2 = © =
i ERBE = 2G BEE
A ED SE o = = = eS
Mee o a =: 5:55
S fe me ete is et E
À SR Se = 5 : 555
a O os = = 5
A DS OO Hé im ies
i 2 a
i BS 2 82228 822
et: a 3220798947
EEE le E fee BE
fee 2. BES 22:5 à
nom mm m zum D
iBEESEEEEEEEEE
E & 5 555
EE
RER ET
i BEESEEEEREEEE
i BE EI SEE E SE
iRBEREERS S222 ES
iBEREEESESEEEEE
rc A

Piece and Su onan mp ra Ge ausm

i
i

18. RIDE crore erm ose TO PARTY NE PRET ARONA PA nm)

Pan

ÉREEPTEE PRES LEEEREEERE RER EEE EEE SERRE EREE EEE ATLA ARGS LEGS TTT CRE EEEES
EE EEE ERREEER SRAM SRARS RAN RRSRSLENRRRTSGANGRESARESSE ER EEE CES
ÉRÉEREERE EE EE EEE EREEE LEGER CEE ER EEE ER EEE EEE EEE
PRERERSSSRLLARRRERERRARAAS IE RARMRELARRRARS REZ ASARSSRRRSER RRR ESSE ELSE SS
SERRSELLEGSSSEREAURELERRARARLERMARARRERRRAR TASS AROS ARARTER SAREE SIEGE
paa Sl
CÉFEEEE PRE EEE EEE EEE RES EEE LE CEE EEE EEE EEE EEE EEES

ER EEE EEREE FPE EEE TEE EEE REEEE RE PE EE EEEEE EEE EEE EE ECS

ÉRÉFEREREEEE EPEPEEEEEEEE CEE EEE EEE EEE EE CESR EEE EEE ES EN

BEBSBSTSTIEOBBSSBERLESSSRERRRHRRERARUNAIRRÄRHRSRRRARBEHEERBERHRRERBEEN

BEBBEBSEHEESSSRSHBSBESERBSSBBRARERERRRRARRHARHRERANHRHHRERHERNANEGERER

ÉPCEPOPCSEEPRPESEEEECEEECEREREERSEECERREREEERCERCEERCEEERECEES

19. SI veo re suce as o ose evs reer AO LA LONGITUDE
pans

En i
PSSELERERSSESS EEE ees
ee eee ee ee
À SEERREERSSEES ESSE ESS
i SEERRERR REE SL SSS SEES
à GEESRSS RR SET SSeS Ess
i SESSERR REESE SEES SEE
PRERESSESREEEEE RRS EEE
i SERESLESEZSE PIRES SES
A SSIES SEES
i BEZSSSRSEE SES SES SSE S
i BESPSSRSSESERSESE SEE
i Pee ee ee SSE EEE ESSE EE
IR a LES LSS SSeS
LSERSRERSEES SEE SEES ES
i SEERRRRREREESSR SRR SS
eter ere ono

aa

20. Cr

RSI vo or sio 008 ne PE ABOU Y LALA LEMA nn)

E TESTERS TESTS
ÉLELE EL LEE EEE LEREE EEE EEEEEEES EE LECEEERCCEES
ÉÉRPEREECEEEE EE ERCERE EEE EE ESEREEEEEEERT CPC]
ÉÉLELEEECEEE CECE EEE BEESE EEE EE ERELERECEEERES ]
RÉEL EEEPEEEEEEEEEREEPECEREEEEREEEEREEEEEEES
ÉÉEECEEEEEEEEEEEEREEEEEEEERERTCTEREEEEEEEEES
BEL EEE EE EECEREEEEEEEEEE EPREEEE EE CEPEEREEES
ARRESERARRRERZESSESARSRSISARRISRERRRAR SESE SS
RARMRERRRR RARER ARS SSNGRAESSSARRRS RRR ARASSS'
RRRRAERRRRRRERRRRRRSRSSSRSERRSSARTREERR ARES
RAGRSERARRARRERRRARARSRRSESARAATIARRRGSRG AER
RASRRRRRARRRRRRRERRARRRERSSSSRRASSRRRTRS ERT
BEREABRRRRRERRERRRRRRRRRRRENBESHERBSERHARERE
REREEERER EEE EEEELEE SE EÉRECE EEE EEE EECEEEE ES
A

BRRARSTERENARASRANNARRERAARRRANSERNARNRES
SSIERRARESERRRARRASRERRERRRARRERSEZERSEST
PPEEERRME LEAR RARARERRRRRERARRRRARSERRSA
BSBSEIERRERTERARRRARGERRARRRARRRBRERRNE
BEBBERRREREARRRRERERARRRRRRRNEBESER
ERBEERERRRERERRARRRIRRERRERRRRRRREE

21. A 1220 0€ esoncoura parce viene coven)
Pent pue ran)
ceci
‘sen 5 . a a » » .
= = “ Pr “ m oe
E a = ES ” = Fe}
3 Fr © = = os ed
a = = ES te =
a = “ w to i
3 E = i i to ise
E se i te = da mom
2 te Fer i ES E
3 ta i ies i fe Fe
x a mom zu zu ==
E io moon = EN = da
5 = mom = = Fe
Él zu mm = in Fe
2 = mm = En = sw
E = mm = a = fe
3 ze Fe = m = 8
Ri zu mm = m a te
2 m wm = a = E
E ES FE, E = 25
EEE ns cn psi ype aa

metro pars fila la evaluación de sie tamaño fetal es
‘ecu paa la dad gestacional y ie crecimiento porin-
oral ha sido eco. Una variación de este método te
liza un tabla o un programa de ordenador para presenta el
vel del percent ode la desviación pica de un parámetro.
para la edad gestacional que ele ha asignado un ft, Si
Fly un cambio marcado de cs nivel de perce ent os
studios, se considera que hay un tatoo del crecimiento.
ste método xl que más se tiza a actualidad para eva:
luar el tamaño y crecimiento fetes, per tiene la esta
nde que ul datos que se establecen a par de estudios
transversales, no longitudinales

‘Seth desarollo un método para eva el recimiento
por intervals que es más preciso que tee la ventaja de
ue utiliza datos longitude. y e puede unliza par eva
Juarelereimiento del cabeza, del abdomen y del fémur del
ten cl segundo tercer trimestres Tabla -13.Como este
‘incepta puede ser nuevo par el letr, continuación se
presenta un aii detallado y ejemplos

‘Como introducción os ere de medida producen una
inexactitud deal menos | mm por studio. sta inexact
duplica 2 men cuando se comparan dos eto A me
{ida que sumen número de semanas ete los estudio.
ismimye I significación del cor de medida. El ers.
‘dino cuando el número de semanas entre los estudis es
‘menor de 3 (emo de 20% 3 40%) yes mínimo cuando han

pasado más de 10 semanas entre ls estudis (error de sólo.
7% a 10%), Por o tato, las ala de crecimiento po nr
‘als se desamllron a, 6,8 210 más semanas paraco-
regir matemáticamente est error (sémse Tablas 1-138 a
D): Los números medios de a mediciones de todos las tablas
permanecen constante, con itrvaos más estrechos à me
{ida que sumenta el número de semanas ente los studios. El
snd decrecimiento por intervals se basa en los ice
ves principios El crecimiento de un feto normal es mis ip
¿o en las primeras Fases del segundo trimestre y dise
has el término Cada uno de os parámetros fetales tiene un
parón de crecimiento lineal o curilico predecible. El feto
ue cree entre el percent 10 190 scsi siempre normal
‚ice poca probabilidad de ener un tatoo del creci
do. El et con crecimiento por debajo del percent 10 el
feto que está inicialmente por encima y posteriormente dis
minos pr debajo del percent 10 ne reso de ets del
recimiento. Por e contrario, el feto que crece por encima.
e percent 90 que nicialmente está por debajo y poste
Fiornent aumenta or encima del percent 90 ene riesgo
‘demacrosomia.

Element prinerslos se puede realizar cuando hy
dos estos fetales, S conocen ls mediciones iniciales y
“e repetición dela cabeza de atmen y del fémur y eli
Kénalo de tiempo ente los este. La velocidad e cambio
¿elos parámetros de a medicines gua aos milimetros de

22. Diner Diner Amer
pe can nee aed ong ae
eigenen

7 De ueno
soma) nn nn m sos
n vun M % à Fr
3 van ns me 2 a
A O] 2
» à M ON u re a 33
5 D 5 8 5 8 & mom N E
2 2B 2G Bo oes Ed
2 2 2 4 as ES
ann Fre om M M 5
5 » » o» Mo O6 Om ee E
an am 5 4 om } ES
7 4 2 y Fre fom M 1 2
a 0 à i Fre me mon 2
Bo 2 8 oes oe we o E
Sou 4 M NL 2 w ww n El
HO 8 20% Fe ome Fy
eB oR à m OS E
Do de das BG 4 6 mo 5
oof ON a Mm à 5
Sm 6 à Pr Où mm 2
sau Fr er Gr om a

ua mn rn a sa pr gn se
ee egw ar cones ore

IEEE cc mener ares seus

cin meso Crime
ninio pros porno carsuneto nino pris pero
te pes rat cena, gt ewe
‘moe nan ‘mena immer)
pues Pants pues

nn NON m nm
ER y M ON MS oe
ou Ed BoM om D 0» o»
xo de Free us ds
Bo E Som wa A Bos

a 2 3 om i o
2» 3 M Ode wm mn

2 8 3 Pe ee M
EE E mow ow wo

» de E] E]
Bs 5 ome mw 2»
ES 5 hom ON HN 2 2
BOS 2 Hom D ot Bo
BOR E] a ae
Bo E oo me ob à om

2 a 5 BON D D D ar
Bob @ 2 mo 2 is 2%

5 2 2 Bez
mo a NON fe of mB

5 2 E Do um nos
“2 ES ZN 0 0 4

23. FER neue oecrecmenoronmmenos seus
aca mato a
Cocos le Ende pace pde
pre rr lr ano
cc — e a u
en pos pro owe De
u nn nn nn ne
era
o E
* Bk B B&R Boo im Z 2%
Fr Br er re BoB OS
3 8 8 8 D 8 D 8 BRS
2 # Be à à BR we BoB où
2 8 ON où BR à 4 8 te BoB à
a ob eR 8 Feo Bw 5 2»
3 BR e E OU à à m E]
CC 8 D Boe ao
7 5 Be 2 8 à 8 we van
a D BR 8 8 8 Be a oR u
5 8 BR BY Ge BB a
2 BRR Be où nn Bon 5
So 8B D ee Bw BoB à
2 ob # BR 2 D à 8 à ao à
s 4 D à #2 à à oo 8 bog oe
a E Gee da Boa
a 0 0 Eu ss sao
EHEN 6 BS Bm
LE moi ct mn nn pe
CR SE
A ess cc rccaeroronneraios sans
nern Once pr nn Pre
pre] TRS A
sgn — St eaten
‘mar Poe rece
ere 105 an as wie wm ts m
vu as as zw 2 2.
3 SS Sos El E
: uo Ho E El
3 ss em Fi E
E y ot 5 E
2 Fe oot 2 El
a 28 = E A
E so Se a E
E E] A a a
A 5 8 Fe Fi El
E Bo uo a El
a Fe Pe y à
E zz oo y Z
E E] nt a EA
El 5 à nou is a
2 28 noo iS E
3 Ho Ho 8 BM oH à a 3
E PoR 2 Re 8 Y it Z
sob bb ese a Pi
sob u 8 8 Ge Es 2
Beamten my en panne ep
A

24. erecimiento desde el primer al segundo esto dividido por
Snömero de semanas delirio, o mmisemana de ceci
"nieto. Esta velocidad decrecimiento se evalúa posterior
ene edad fetal media entre los estudis, La tabla de
‘revimiento que s va a utilizar depende dl número de se:
ana ene los etais (es decir 4.6.8 0 210 semanas.
Lot intervalos de semanas impares se deben redondea hacia
“ria has el siguiente nämer pr (pr emo. para sc
mans s tiza tabla de 4 semanas). Sun médico quiere
un estudio decrecimiento por intervalos amenos de 3 sema
as (priularmente en las Últimas fases del trcrtimes-
lr). Se le debe desconsejar debido a Ta posiblidad de que
Maya ere significativos de medida.

Se muestn dos ejemplos de ste ans decrecimiento
ment cografa, Slo se dscrbiráncl DBP y el DA aun-
ue también se dispone del crecimiento del PA y dela LF
(ease Apéndice D.

En las gestaiones miles, la mayora dels voces pee
smears cl and dened gestacional es similaal de las
estaciones Giza y se recomienda a utilización els mis
{nas tablas de medición. En el segundo trimestre y nl pri
mers fases utero crecimiento y el peso normales son
Jos mismos que ls gesiaciones únicas Por cr ado mien
es que estos arms enden enlentcers hacia el per
‘Ce 10 infor no eben estar por dejo el percent 10
S 3 ereeimient es normal, Pesto que ls tablas de gest
‘in única se basa en muchos mas números de individuos
elas tai de estaciones multiples, se recomienda ques
lice as mismas tablas dels gestaciones únicas.

D Anatomía materna: se debe realiza a evaluación
‘el ero y de as estructuras anales

Se debe hacer una búsqueda cuidadosa de fibrides y mac
sas ancraes Durant el segundo trimestr y ls primeras fic
SS de tercero se deb eval logit yl forma delcus-
lo del tro, porque el acortamiento del cello y/o la apertura
de orificio cervical intro son signos importantes de cuello
incompetente y de paro pretérmino.

+ Estudio dela anatomía fetal. La anatomía fetal,
‘como e describe en este documento, se puede eva:
luar adecuadamente mediante ecografía después de
“aproximadamente 18 semanas de edad gestacional

uma estructuras pueden ser difíciles de visualizar.
“chido al tamaño, posición y movimiento fetales,
arcs abdominales y aumento del grosor dela pa:
ed materna

Las siguientes res de evaluación representan los clemen-
tos esenciales de la exploración estándar de la anatomía fe
tal: cabeza (creeo, plexo coreo. cisterna magna, ven-
triculos cereals lies, hoz dela nca media cavidad
‘el sept peleo). corazón (proesció de cust cámaras
‘el corazón incluso suposición en el interior el ran,
olumna vertebral (cervical occa lumbar y Sac), ado
men (estómago, ines. vejiga urinaria y punto de inserción
Ge cordon umbilical en la pared abdominal nero). xr
‘midges (peas y brazos: presencia ausencia deplmas y

brazos) y el número de vasos del cordón umbilical Se pue
{oben el sexo del fet cuando sé indicado desde el pun
do de vista médico.

Mientras que osas áreas anatómicas se analizan con más
cal nos capítulos respective a coinuncións resen-
tun breve análisis de cada ea anti

Be la cabo, los aos de os sentículos laterales e vie
sualzan moviendo el transductor e un set ligeramente
‘aval dese laproyosción aval estándar La medición del
sario es ciment reproducible y esencialmente constante
‘desde la semana 142 la 38 de gestación. Elimite superior
la normalidad aceptado generalmente es 10 mm. Además
plexo corideo Iipereoico normalmente ocupa al menos
AD y con más frecuencia hast] 90% de cada uno delos

a visualización del fosa posterior ene plan axial den

serte y la cistema magna moviendo el trans
torligeramente más poseiommente hacia scipacio. lee
pelo ene una forma bobada con el vermis hiperecoico
via inca media y dos hemisfros hpoecocos de mayor a
nano. Se puede obtener una medición aia de cerebeo y sc
puede comparar con cl DBP. La citena magna siempre se
‘lente como un espacio posterior al vermis y enc un in.
tervlo de tamaño normal de mm à 10mm

‘Se btine una proysción de cuatro cámaras del corazón
en una proyección ail El corazón sá normalmente en el
Fado tido yl punta se dig haci pared torácica an-
tenor izquierda con un ángulo de aproximadamente 45° La
‘mara que está md cerca de la are torácica sel vent
alo derecho, Una proyección e custo cámaras pedo den
car os ventrículos y su tabique inerventiclr as dos
huriculares y su agujero oval intermedi. y as válvulas ar
‘uloventicares. Desde ls 18 semanas hasta el término, se
puedo obtener una proyeiónstisacori en e 95% de los
Fes, Aunque e estándar actual de la exploración eco
‘Sober so precisa a proyección de cto cámaras del
oan, algunos ecografistan cen que se den neu tas
proyeeione cardíacas adicionales yen conc, imágenes
{eos acts de salida els venís.

Es important un andi cuidadoso dela columna vente
rl para detectar defectos del tub neural. De los res centros
confiné nivel vertebral, los dos centros poseo:
‘es forman los aros neural. Estos arcos y os ejidos ban:
os posteriores sprayacente están casi siempre afectados.
Doris defectos nurs, de modo que una exploración com
la precisa la visualización de todos los niveles verte
bales, parcalarmene de la región Jumbosaer. La mejor
manera de conseguido es on imágenes axiales. S son st
"primas la imágenes sagital de la ica medi pueden vi
‘Sila los tejido blandos y as imágenes coroale pueden
“Visualizar los centros de osiiación posteriores

El estómago fetal es na esta hueca en el cuadrante
superior irquerdo. Se debe identifier de rutina hacia as
16 semana, Cuando no se ve el estómago, particularmene
después de las 19 semanas, con una exploración que sree:
Tia durant hasta 60 mites, es probable que el eto sea
anormal Sin embargo, cuando hay un marcado oligohira
tos el ft puede no tener guide amnitco que Hee su
mage

25. Los iñones se puden identifica en su localización par
‘spinal en una proyección axial inmediatamente debajo del
vel dl higado. Los iones se pueden reconocer tn pron-
Lo como alas 12 semanas, y aca las 17 semanas e pueden
verencas todos los centros normales. Enel segundo rimes
in puede se iii distingue os ines dels tejidos per
éticos circundames después dela 26 semanas, la grasa
priés el no renal s acen más hporcoiosy epa:
‘enguima renal relativamente hipoecoic se identifica con
tis facilidad. El seno renal normal con frecuencia st se
parado por un espacio aecoic que corresponde ielecta-
‘Sas. Se considera que unapctctasa minima es un hallazgo
normal. il impresión subjetiva del explorado es que ay.
na piletas más que mínima, se debe medi la dimensión
Anieroposterior dela pelvis real en una imagen axial, Los
“bras ques han descrito en a Ieratur para esta me
Sin varían. En el segundo trimestr ye las primeras fases
‘el tecero e puede considerar que la pieectasia e un ha-
ago normal ia medición cs menor de 4 mm a 5 mm. En
faxes posters del trer trimestre picament s conside:
ra ue 7 mm (y ocasionalmente hast 10mm) sel limit st
perio ela normalidad, Sin embargo, ie visualiza cai
{sino uretrectai, e debe considear que la ilatació del
‘nema colector es anormal independientemente de a med
ción dela pelvis renal.

La vig urinaria s un una estructura hueca redonda u
‘ovoid dea pelvis. inicialmente no se visualiza a ve
Fx normal nel segundo ere times, cas sempre pa
‘ever ise realizan rasircs secuenciales on intervals de
104 15 min durant hast na hora Una vejiga distendido
“uste precisa una cvalació más compl, incluyendo un
análisis cuidadoso elos rones ele y del liquido anni.

Finalmente! punto de insrcón el cordón umbilical en
la pared abdominal fetes un mara anatómica importante
en lacvaluació e un defect del pared abdominal venta.
‘Tambien se debe visualizare esto dela pued abdominal
anterior para asegurar de queno y defectos

Ag ci pf iS ein
asl each ing tos vows, Rai 2 128.302

scene ac ger rung A
agent sa.

Ber na it re ge fe

CT Asa and ties ino.
ult tion and ls hr le Am Ob Op

even DL. opty ft ht No ina a

scene veo fel pie, Rao I.

DN NE iD Nl Sey he ae
a tet

ce io gent wal ge htm

ua D Fly RA Exon vetoes
“nso menarche wth of al asa aon
abn os

LS Am DC si Lin 10 19919

tat Tein a NE pio mn

copa occa fo an

a E Goy DL Coe Cor hy: Carton
“Tic ca ngs al oO

ui Orn RA np prnl goteo
tienes AN An! me
lan IS Ra APN

RE LE Lt eye
mp Ray EME

Fem Spy mA pc AR
“in Rane D D 0

Ca iy Sm ma anni al ot
ne cm wun pic nennen Und Vs
nse tae Resmi pmo OR

mado eta Tia nd gon growth pst coms vi
iras ado 182078

ct eat tinge ap Et ap FD. AR
‘ncn 74.8

vlc tt Fel a decentes à pdr of mee

bern iy Role Rls
Spm crac of enone.) Um Med 2

er St: Dip fp rei ing he hie
‘tne me sm AR An PA

erben BS. <a Sonographic evabaton of Ka CNS: Testi and in
cept AR am 7228 1

jr Ha ER Te e a ale À
rive say of ln cpg AR An)
Dre

sc igs Ta pmax Ace ls ese
pr

Lei CS. ea: Endovagnl US: Dememration of cane activi in
man Ra 7.1.

E Song eel a nig e rhe
Ka HA Gate AB. stinger MD: Sl ab
elms Pope Les Rey 1997919

ins 8 Andre No Cd Pg une o
Senn eh eng AR Am Rage

26. one Aa any an sil termination a ee nd
ints span a it ner wc ha
‘sy naga sn An Ose Gye AM,

‘emt RG Pops conan fit an shot om
"ph sal eat foun, rund Mei 109.19
rer CO ol Soop dns ne aon.
Senn mt CF M986. 198,

ponte WI Hey MO. Sing ng comer be a
"aby th nommen of he at nl lec em Ua
nd ut Cy 1.10.20

oso WKS, Lane Rt a M pes cri ih
ec omen py pin ran Oe

Pi GR EA Gs ta Senogphic nation he m
opera seme ote ol ee UT aa Ob
Pre

‘tn Dea Shepp ttn fe et mac Si
“ie mosis UR Am 3 Roten 1127188,

‘Sars Ja eat Poire dome encon ami mó
“pri rs pato Am Ose ypc 733, 198,

SR ces paty ena: Semi Ut

wise D City LS Non ain of ae Actor nt
ent Pet Diagn 2977 30.

27. Crecimiento
y bienestar fetales

Oros amero ls 2

La mejora y la mayor complejidad dels equipos eogr
cos an permitido a médico avanzar enla exploracin ru.
viaria del feto. Concretamente en el tercer trimestr a on
«ión y as medidas fetales eliza, ben por separado bien
“en combinaci con os hallazgos cios, para el esto del
Diener fetal Estos avances han contribuido al disgnósico
ets muy pequeños o muy grandes consiguiendo una ma-
or pecs en a detección de fetos comprometidos. en
Alzunos casos en decisión del momento del aro

El eecimieno inruterino retardado (CIR) es un proble
ma complejo no Siempre detectado prenstalmente, Por def.
ción un nio con peo bajo al nace se considera pequeño
ras edad gestacional (PEG), Hay dos grandes tips dei
fos PEG: nio de consiución pequeña. que pr lo demás
normal, y lio con CIR que es putológicamente menor

Sel expat por au cad gestacional,

La incidencia lol de CIR varia segón los diferentes es
audios, oscilando ene un 3% y un 10% del total de naci
mientos. De media no de cada vente eign nacidos (5%)
sun CIR, legando casa uno decada 10 10%) e determi
ados grupos de at riesgo, La mayoría delos exe si
tan en el percent 10 (p10) el inte inferior de peso por
mal. por debajo del cu los recién acids sein PEG. La
psc en el disgnósico de o bbs CIR aumenta con
limites menores, por ejemplo los perentiles y 25.

Dos parámetros, I dad gestacional y el peo, son neces
ios par diapo e ció nacidos y también de fetos

2

con crecimiento retardado, natroe peso del ft en e
lación consu edad gestacional se coesponde son el tamaño.

ne a determinación del peso y de 1 edad
gestacional no e exacta. Considerado 2 desviaciones tp
Sas QDS 0 95%) en un gran grupo de mujeres, una buena,
historia menstrual puede precisar la edad gestacional con un
intervalo de 22. semanas. Con fechas dudosas, ete inter
Jo pasa ser de 24 semanas o ms. Con la ecografía. la on
‘itd cráneo canal en el primer times Tas medidas ce
Fâicas enel segundo aumentan a procsión, entre #1 21.2
semanas de intervalo, cayendo dicha precisión en tercer
mestre en tomo à 2 o semanas. La esmació del peso
fetal sain menos exacte con na aproximación como mu
‘ho de 2156, usando los rs parámetros (cabeza abdomen
y fémur. Así un feto de 3.000 tene un rango para su

exo de 300 y, desde 2.50 g hasta 3.4508

Para complicar más estan, hay dos ios de restric
ción del crecimiento y numerosos factores de riesgo mater
os fetales y placentario, que puede aprecrasladamen
ve 0 de manera cojent. Los cores de reso de rigen
mateo van de una edad maternal joven à un hipoxia er
ica incluyendo hipeensión arca stémica, enfermeda
des vasculares y de colágeno, diabetes inslin-dependietes,
tabaco y ces drogas (como alcohol cocaína), Los acto.
res de nesgo fees engloban un feto anterior con CIR, ano
ali estrctrale, anomalías cromosómicas e infecciones
inate como los vin del grupo TORCH (oxoplasmosis,
rubéola, lomegalovirs y herpes simplex) Los factores pa
entarios incluyen infarto, inserción anómala del cordón
placenta previa y abruptio. El envejcimiento prematuro de
Taplacent, problemas vasculares (amicucpos anal

28. Capitulo 2

ray estados de ipercoagulabiidad) y o tumores placenta
Aunque eso no se conoce completamente, niveles persis
tntomant levados de e Ttorotína sin casa estructural
fetal indican un aumento en I permeabilidad plantar,
or incidencia de fetos CIR

presentando cts mujeres unam

me progresa a gestación
El bj crecimiento anómalo s orgin a pair dedos me
anisms. la malnutrición fetal y un recinto cellar dis
nude Éstos dan luar alos dos pos de CIR: el sim
ny el aimed, Hay una significativa superposición entre
sibs formas de CIR. El asimétrico (malntrición) supone
Ib mayoria de os casos (ha e 90%). Rara vez se dignos
Ha ames del tercer trimestre Predominan ns etología los
Tacones matem y placentarios, recibiendo el fto un sumi

histo sanguine yde marentes inferior al adecua
CHR asimétrico © una forma de hambruna, hay una pr
ni dl tej sut y delos depósitos hepáticos
¿e glucógeno. y como consecuencia una disminación del dd
aro aaa Las medidas clica yde fémur (el es
eli fetal) también se fen, peo en menor cuts Si
mine persiste todo el fetos fet por igual adop

palencia de «siméco». Io qu sign

ea una rsrició decrecimiento sera

EI CIR asimétrico genera un estes crónico al feto y
por ello o es faro que se acompañe de oligohidramnios
{Re 2-1), La disnció en lee trimestre entr sa fr
ma severs de CIR asimético y el realmente simétrico (es
Trio one pro siguente) a menudo depende de a histo
Sa ca} del hallazgo de un líquido amic iind,
está presente, Dado que el CIR asimetio sun problema
inate de inicio tai o se asta desarollo de or

8

Crecimiento y blenestar fetales a

Ents pedo peal) nun pr Sean con

CIR simerico(csvimieno celula
prende el est elos casos de reticción patológica del ce
mien. Aparse de foma tempranaen el embarazo, or
Shalem en el primer trimestre, como consecuencia de un
Ho af 0 à madre: Anomalías cromosómicas, os
{dad por drogas e infecions nate se hallan etre as
“russ de sa forma de CIR. El feto está poco desarallado.
cabeza yl abdomen ( fémur) se acta por igual. y
io e pequeño per méxico. El volumen e líquidos
Sidi suck ser normal. Dado que aparece temprano, puede
Mectane negativamente el desarollo de los órganos fetales.
Special el sistema nervioso fet, pudiendo asf man

(ar un lento desarollo ts el nacimiento.

‘Como las anomalías feals pueden ser la aus de les
tricelgn dl crecimiento o estar mociads con el mismo, el
It debe ser cuiadosamene explorado para determina st
normalidad morfológica. Aún cuando el eto aparece normal
pueden er afocando al crecimiento desarol fetales, La
Medien delas pares fetales, concretamente la cate, el
nidomen y el fémur, es po lo portant tanto en la pr
“nera exploración como en las sucesivas. El iui

Ho, ecanional estudio con Doppler y, muy raramente el
recto de la placenta pueden ser tiles Además, ay ext

iger aa CR. A napa del atone ter un o 2 sans mosran

mis ser B Per ones mano

"seme lor 2 pr 2 samara (as Ta

29. turas ftlos ites, las uses se comentarán, que han sido
propuestas (bien aún nose ha demostrado) como elemen:
{os de unidad en el diagnóstico dl CIR

"odo ls mediciones cogrfica hablunles se ain se-
gún el protocolo de ecografía bre prenatal (ease Car
plo 1) La dad gestacional se esta en las primeras 20
24 semanas mediante la longitud crnco-cadal (LCC) o mi
diendo el fémur yla cabeza en el segundo times (véase
Tablas 1-1, 13 1-0) Sis rain cogral e seguimien
vo. dad Fetal resalta de sumar a In ed cográica ext
‘mada el momento en semanas en que realizamos ich ei
Sión. La medida de amen fetal (habiuamene calculado
como circunferencia, mejo que como diámeto medio) ha
‘Semostado ser di en el cálulo del tamaño y crecimiento
fetales, incorporando dicho parámetro en ls fórmulas del
peso fet

Latas global de diagnónico ecogrfic del CIR es del
“70% siendo má recente la detección de a forma asimetri=
ca. Si asociamos la ecografía con la valoración línia dl
eso de padecer un CIR, ésta nos puedo servir para: sue
ir que un feto de Bajo riesgo es menor delo esperado, con
firmar que un feto de alto riesgo es demasiado pequeño, com.
probar ios hallazgos ecogrifcos son compatibles con el
Angst cínico de feo pequeño, y monitorizar el emba
‘azo una vez confirmado el diagnóstico de feto pequeño,

La precisión diagnóstica de la cograía en el CIR aria
segu ls diferentes siaciones, Un abdomen fetal pequeño
‘sto durante una exploración realizada nicamente para de-
terminar la edad fetal es menos probable que ea por aus de
un CIR que sel mismo abdomen fetal se halla en una madre
con hipertensión aerial. En el grupo dela población ne
‘al habrá mayor proporción de ets peques costtci-
als y consecuentemente una mayor sad falsos positivos
y un menor valor predictivo oshivo en el diagnóstico del
IR que en un grupo de mujeres de lo riesgo. Si solamen-
Le halamos medidas fetales anormales, indicando un foto pe
(quo, sera más prudente denominar eto PEG (pequeño.
para su edad gestacional) en lugar de feto CIR, y comenzar
ln estudi y seguimiento del mismo.

Para el cálculo del peso fu se utiliza combinación de
las metidas eflicas, dl abdomen y del fémur (vénse Ta
las 1-10 y 1-11). De forma similar. la ccunfreniaabdo-
‘minal (CA) por isola podría diagnosticar un Fco pequeño
(véase Tabla 21). Las tablas de percentiles son válidas para
“ambos métodos, tomando el pIO come line inferior nte
feo con peso normal y el feto PEG, Para confirmarlo, s
necesario compara el peso calculado mediante los parime-
ros ecgráicos( la CA Solo) one peso fetal estimado (0
la CA) Seg su edad petcional(ucase Tabla 1-12). Esta
ad gestacional estimada se calcula en fes tempranas del
Embarazo pues más tado el resultado puede ser dudoso y
or ll el esiculo del peso fetal (1a CA) tendrá un valor
inet imitado,

Por ejemplo, sil diámetro barca yla CA son 80 mm
y 340 mm espetvamentel peso fetal ser de unos 2 649 y
(Taba 1-10) Sis edad gestacional e e 36 semanas, data
ds en exploraciones previas, este peo estaría en rango de
normal entr los percentiles 5 y 75 (ase Tabla 1-12).
Sinembargo. si aed gestacional fer dudosa y sospechá-

Semoun gestación de 39 semanas. ete mismo peso sara
por debajo del percent 10, y estariamos hablando de un fto
PEG con un mis que probable CIR

Est demostrado que a comparación entre la cabeza y el
Atomen als puede detctr la presencia de un CIR ase
méxico, Debido à que el abdomen e afecta más acusada.
ment al inci del cuadro, dicha relación ene los perime-
vos cel (metro barca o DBP) y abdominal en
nai grado de sensibilidad, Una tabla on los valores nor
males de et slaión ete las semanas 13) 42 muestra que.
la cabeza es mayor en condiciones normales, que e per
metro abdominal cl segundo trimestr (cociente >. Y.
¡nviniéndos conformo s acer el momento del pato (c-
ciente <1) (véase Tabla 1-8). Como esta relación aria 310
largo dela gestación, es importante una correcta estimación
ein dd gestacional, ya que pueden generarse dudas enel
¿aso de que dicha edad gestacional no se conosca en una
‘mujer congestion avanzada. La comparación del DBP con
«e perimetroabkomial (PA) proporciona resultado válidos
‘cm independencia de la edad gesacional (vase Tabla 1-9)
“Ambos métodos coniman que una relación DBP-PA nr
‘al mos indica que un feto es normal, salvo en ls casos de
malnutrición sora (inanición). os cuales tant os perl.
ctosceílics como os abdominales esti afectados por
‘gual por que la relación entre ambos no tiene valor dag
nö,

Otras relaciones entre dierents pare fetales n han de
mostrado ventajas diagnostica en el CIR asimétrico. An
At merecen sr comentadas. La inicialmente prometedora
relación entr la longitud femoral y el perímetro abdominal
(LEIPA) es independiente dela edad gestacional desde la
Semana 22 hast el final del embarazo. Aunque se vía au
mentada enel CIR asimétrico (cuerpo pequeño) y dismi
“ds ate una macrosomia fetal (cuerpo grande). posteriores
studio han demostrado baja sensibilidades y pobres va
lore predictivos positivos para ambas sitsctones. En el
CIR <métco ext relación no tiene valor diagnóstico, Sí
podria tener cie valor en determinadas despoporciones
squeitics, pro en cualquier eso no pares tener valor
“agónico en ambas formas de CIR. Aungue algunas pu
blicaciones sobre esos clínico suieren que el fémur po-
dra ser más coto en el CIR asimético, eto no se ha de
mostrado en posteriores estudios con mayor volumen de
pacientes.

Fl crecimiento normal els distintas part fetales(ahe-
za, abdomen y fémur suce sr inal o Igeramente arab.
lio. siendo más rápido en el segundo times para luego ir
isminayendo progresivamente conforme vanzac embar
20. Enel CIR asiméxico el ftopicament crece de manc-
ra normal hasta el ercer trimestre, momento en el cual dicho
‘crecimiento disminuye, a veces noublement. En el CIR si
ris e to re de manera lenta dede el momento en
que parece el agent causal En cualquiera delos os tipos
ee feto crecerá pr debajo de o normal

‘Los cambios en el peso 0 tamaño fetales pueden valorar
se or llevados a una gráfica. Las variaciones en lees
“nieto dels disimtosparmeios alos es sin embargo el
mejor método ar idenificar ambas formas de resición
¿e crecimiento. El análisis y ejemplos de este método, que

30. Ce

pou u 5 A TA m NM
F o
E Bonn Fe Ge
a o a Pe se u
El Do a BON «© «om
2 Fe er oo M M mom
E ss
a RO D @ M ES om mm à
z E
a Ss 8 m@ D om m@ ee
E = 2 ss
a 2 ZA 2 = = = me
a Fr eG = ©» » nm x
3 A]
El E
à 2 3 & mR oe m= mh »
3 3 & &@ nm = m= 2 mB
a = mn mn D © Où NS m@
E = À ss
Fy > = M 2 = M wm
E FO = 2 8 « = = & nm
El D ss Om & =
E Pe à à 2 2 nm oe
a 2 oS =» © À Om mm
E Fe ss

EE pe Pe ir me pe 8

za las medidas celica (DBP), abdominal (PA) ya on
Bud el femur (LF) aparece en ci Capitulo y eu su ApEn:
ice (Tabla 1-13),

‘Se considera un crecimiento ftal normal cuando ét se
sind por encima del percent 10 (p10) Aunque un 10% de
los feos normales se stan or debajo de dicho percent,
{ambi lo har a prática totalidad e os ets CIR Tam:
ión se espera que a mayoría dels fetos se mantengan den.
¡vo de anos determinados percentiles de crecimiento durante
todo el embarazo, de manera que un feto que esté creciendo
nr el lO y e 50 en las primeras semanas de gestación
por ejemplo. se mantendrá en similares percentiles hasta
Fin de la misma, Según esto, se han descrito cuatro patrones
¿e crecimiento fetal Un crecimiento siempre por encima dl
lO oque pase de percentiles inferiores superiores a p10
Ke den considera normal, Spor el comrro está po eba-
Jo del pl0 o suf un af en a velocidad de crecimiento,
‘ate todo see por debajo del p10, probablemente ett
‘dou crecimiento anómalo

Líquido amniótico

Hay que explora toda acvidad uterina para calcula el vo-
lumen de Iqido amniótico, Éste puedo valoras bien cot
atmen implica subjcividd) o bien de forma cuan

tai mediante mediciones. Cuando s comparan ambas for
masa primera resulta tn precisa como la segunda, on una
excelente concordancia ita e incrobservador

‘Gon todo, el análisis cuantitrivo puedo a veces ser más
“ti. Aunque se han propuesto distintos métodos para este
nds, más ampllamente wiizad en gestcines únicas
sl amado indice de quid anni ode las cuatro cé
"maras (ILA). Se toma la mayor bolsa de líquido amniótico
¿e cada cuadrante, en sentido anteroposterior. tanto en pro:
‘esc aptal como cn axial. ys suman Fig. 2-2. No hay
‘onsenso acera de la nica más adecuada para medir el
LA, Algunos grupos sólo mide ls bolas de líquido am-
mitico que aparecen libre de pares fetales de cordón um.
tical, mientras que tos sí que consideran as boss con
esas estructuras sempre que predomine el líquido. Aunque
ay uetscionos de una semana a ta, ILA normal se
a ene los 7 y los 25 center (Tabla 22). EIA se
‘acu on la paciente cn dect opino, y cada medición
relie conf sonds perpendicular ala mare, au cuando
‘State de bolsas grandes que sólo pueden medirse otalmen-
tend core oblicuo.

a valoración subjetiva del volumen del guido amnit-
‘oes pandcularmente ul en aquellos casos limite en Is que
ay mucha o poca cantidad de líquido. En ellos, sobre todo

32. 2
E

2

E ur 2
a ur 2
E us EN
a po En
E ws EN]
2 ss EN
El m EN
2 a Fa
E pa a
e] pa us
E so Ed
E E] 2
El ss En
s = EN
E = EN
A = En
n ss EA
a sa ha

os de M semanas que presentan placenta grado 3. No hay
Estudis concent respect al grosor del placenta. Por
tanto, aunque de importancia teórica, I aparición reco de
sos hallazgos no puede todavía tomar como fctores de
riesgo definidos par el CIR.

(Otros parámetros fetales

Dos parimetos files intenos podría er iles en el
iagnstico del CIR: el tamaño del higado y los centros de
sicción de la rodilla

El higado es el principal depósito inaítero de glucógeno
y un cetro hematopoyeic extracelular. En estados de ins
ick especialmente enel CIR simético.el hígado
"aye de tamaño, siendo la caus pricipal de a disminución
¿el perímetro abdominal (PA). La longi del 16ulo hep
tic derecho ys potencial valor diagnósticos estudia enel
Capitlo 6 (sense Tala 61). Algunos cents de osfcación
sparssen con determinada edad gestacional (Fig. 8:20) Asi,
Sha visto que la eis femoral distal sper los 5 mm de
metro mayor hacia la semana 32. y que la eff prox

‘nal ital supera os $ mm en a semana 36. Si parecen es
tos hallazgos en un Ft por lo demás demasiado pequeño
(Son una diferencia igual o superior 2 semanas) esto podría
indicar retardo del crecimiento, S bien se necesitan aún e-
tio prospectvos de grandes series paa confirmarlo. estos
parámetros son prometdore pura el diagnóstico de ares
Ficción del crecimiento

Doppler dela arteria umbilical. Análisis de a onda
de velocidad de Mujo.

Lacirculaión placenta comprende dos circuitos parle-
Los de aja resistencia (y por tamtoMujos elevados), Pr el
lado mateo la aria uterina à sv de unas 100 aras
espirales aproximadamente nur placenta. Por el fetal, dos
“reis tmbilicals( veces una sol) evan a samgre à a
placenta. y una vena umbilical a leva en sentido inves,
Los vasos capilare on largos, oruosos y esti datas
Esto genera un jo ento y una gran superficie por la quese
‘optimiza al máximo el intercambio de nurientes y produc»
où de desecho, Laja resistencia asegura la continuidad del
Majo sanguine durant todo ciclo cariacomatero ea.

"Mediante e Doppler el tocsogo puedo esti a onda de
velocidad de jo (OVP) dela atera umbilical. Es impor-
anto tener presento que sta no una medida del jo en sí
Para lo ay ue tener en cuenta imultncamente la scción
‘el vaso (diámetro), para colocar un tamaño de muestra pro
Poreona la mismo, y un ángulo de insonación determin
So En no puede realizar en os equipos ecográficos habi
ales, porlo que suelen aarecr errores la estimación de
Majo que puede oxilar ene un 30% y hasta el 100%. En u-
garde est, e rece ala OVF.

La OVE dela atria umbilical se calcula comparando los
components sisi (A) y dastlico(B) de un mismo ciclo
“ce AB). proporcionando con ello na ica de are
‘inal Majo enla placenta (Fig. 29). Este cociente también se
llama ¿ndice SD (sole diäwele). ara un máxime rigor, la
exploración debe realizarse tomando al menos rs OVF dis
"ita. y acer a media de stas Si aparece mucha diferencia
no indices SD tomados, algunos autors proponen umen-
far el número de mediciones hasta asis. Como esta e ua.
omparación ene a altura que slanza el amo ssi y
Ja caída dati, el ángulo de insonación noes tan impor
tant, siempre y cuando s obtenga una señal acuda.

"El indice AB de a arteria umbilical disminuye en condi
ciones normales lo largo del segundo y tercer trimestre.
desde valore medios de 425 en la semana 16 hasta 2.1 al
{inal del embarazo considrándose anormal por encima del
erent 90 (90) (Tabla 2-3), Dicho cociente va disminu-
endo porel progresivo aumento del ajo disco. oque
Indica una menor resistencia placentra y una mayor eri
sión conforme el ft va madurando. Debido a dichos cam.
bos fisiológicos que experimenta este índice ao largo de la
gestación, importante sabe la edad gestacional limit
Superior normal el indice SD para una gestación de 8 se
‘ands estara por encima del perce 90 Si sta fuera e 34.

a disminuci del Mojo sanguíneo hacia el feto sel s-
tar aa por un incremento ela resistencia vascular encl
ech placentario, en los vasos que nutren la placenta des

34. Ccapitulo2 + Crecimiento y bienestar fetales 5

EU oct ojo urea meca.

enel grup de alto riesgo dicha colación con la intensidad
saint fetal no puede establecerse, En la mayoría de
Jos embarazos, ain con ajo dsilico apreciable, una con
acta expectant on estrecho seguimiento ccográfic secon
Sider un atid correcta, a no ser que el eo este I uf
Sentemente maduro como prs Intemumpir a gestación. Un
Fup dsl usen over es más preocupan Ya que
a menudo indica un sufrimiento fetal ero, poro incluses

tox patrones Doppler tan anormales a ves mejoran espon
tántament en el poster seguimiento ccogáfico Sinem
bargo. y como norma general, cuanto más precozmente
parezca una aleación ene estadio Doppler peor Será e

No se recomienda un studio Doppler uinaro e odos
los fis. Squier en el tercer mest. El Doppler de la
hera ubica debe considerarse una exploración secu
aria y ls inicacines para realizar una exploración Dop-
pier deben limits alos cass selecionados de sospecha de
especialmente los del tipo aimé at sospecha de

Recientemente se a trtado de analiza diectament La

visceral fea (ot torícic descendente, ones
cat, rei corral ante) (Fi. 2-4, Por
pasa UP), que resalta afl

En los casos de CIR simérico queda demostrado que el
ajo racal se preserva incalmente expensas del fj sis
mio. Sr el daño fetal persiste el IP cereal aumentará al
hacerlo el componente distlic dela OVF, lo que indica

que let ha perdido su capacidad de autorregulación de
Ajo y que ha empeorado la afectación fetal. Aunque ete
tipo de análisis junto cn de la era umbilical, es en
db realzado de manera habitual ant la sospecha de compr
miso Fetal su signiiación clinica y su valor predictivo enel
Sufrimieno fetal an no se ha determinado. Actualmente en
Fa mayor de os hospitals rai primero e fice SID
naci umbilical s ste es normal concluye el est
‘io Doppler. Unicamente cuando aparece alterado. os se
presentan ors hallazgos clio

ests lI cerebral

Perfil bofisico

La moralidad perinatal tine gran relevancia clinica en as
tias semanas del teeertrimeste. La principal causa de
pros premio radican la propia prema

la muere fetal ue ser

ida (46%). En os paros tein
Secundaria a as grandes malformaciones (87%). En ambas
un 175 e la moralidad perinatal

{nw de ada seis feos) es secundaria à a hipoxia
peri fisc (PBF) es un extenso estudi e feto que
puede ayudamos detectar, y manejar os tos cn PO
emprende cito pruebas: curo son caes (os informan
¿ela hipoxia aguda) y estadia la función caía res
ración fetal, movimientos corporales, y l tono general la
Quinn prueba el estudio del Iquido anni (su dis
hci flea la hipoiacrónic). El estuio de corazón
{a test no curse regir cndotocogríicoo RCT) se
Ae a frecuencia cardíaca del feto mientas los otros cuatro

armes se stdian mediante la ecografi

Fig 24 Set Doe d aer estr medi Image Decir co

35. E Middlton + Ecografía obstétrica y ginecológica

El perl bofsco se paí según un sistema Binómico
para cada variable, a snando un Zen caso e presencia (or

ma) y un si dich parámetro ets ausente (patio).

soltando con ll una puntuación máxima de 10 y una min
ma de 0 Las cuatro caracteristicas fetales se desamallan de
irenes centros del sitema nervioso central En a embro-
sess cenro más precoz ques desmollaimplicatopo
{etl Sucesivament se an desarrollando ls eas asocia:
ds al movimiento fet, movimientos respiratorios y por úl

timo a frecuencia arfaa. La hipo acta ets cerros
en orden inverso al que aparecen. De sta forma, es posible
sillar el gado de hipoxia aguda viendo cuámos de stos
Pareto als ets afectados. Estos centros, y en parte
‘Cull responsable de a rcuencia cardíaca, no esta com.
Plctamente desarrollados hat Is semanas 26.25, por lo que
1 PBF es una pruch a realizar en el ter trimestre

Un feto normal ene unos ciclos de sueño vigila de etre
20 40 minutos de duración. Un requis important para
l perfil Dofiseo es ue el eto no puede sr despertado
‘Gaundo est durmiendo, ei PBF de un feto normal se seme
jal de un eto pico per en cuanto espera comienza.
“moverse, cosa que el segundo eto o hace. La exploración
AL POF deberá durar nos tinta minutos, emp durante
‘cue ser buscará ls curo parámetros ecogáficos
Sise tata de un eo normal puede completas cl estudio cn
‘aos die minutos per sn se mueve habrá que seguir ob-
Servándolo hasta completar la media hora. Sia no respon:
de satistactriament, probablemente habrá algún tipo de
‘ato fe

Sc ha definido cada una de as arabes. Desde los prime
os esto, slo la de os movimientos corporales ha per
manecido inalterable siendo modificadas lax de los oros
air parímetrs, como describen Fiber y colaboradores
Sea propuesto que el tono feta reeja bastante feimenie
los movimientos corporales groseros, or lo que debería va-
lora para e PBF Tos movimientos corporal finos, como
los de Ins manos, en logar de aquél. Oto grupo propone
(ar una putación de a cada rspuenta que estuviera entre
una respuesta teal y a ausenci de sta. Oros recomiendan
tizarel est de simulación de acotación o es stresan-
te, una pra que valor a respuesta dela frecuencia are
‘Siac al simulación del pezón ola administración de
‘oxitocina ie en luar de además del ts no estes
Por limo, el studio de líquido amniótico ha cambiado des
“deta medida del oslo mayor, siendo uiizado mayoritaria
ment el ndice de líquido amniótico (ILA)

À pesar de todas ets diferencias. hay un alto grado de co
relié entre el PBF y la morbimonaidd perinatal. El su-
Fret feta ene una relació ica con el PBF: práctica
mente no hay probabilidad de sufimient Fetal <3) ant
un PB de 10. pero nt uno de Det probidad es cas del
100%. Una puntuación de 032. que indica que todos los pa-
metros ( Ctro) son patológicos, hay un ala probable
ad de quese rate de na sivación premotem, Cuando el
perl of es de 80 10. el valorprdictivo negativo para
An paro on feto vivo normal en la semana siguiente est
84609 23%. Algunos grupos mateo de alo riesgo. es
posalment as atin inslinodependintes, pueden re
ene más de un perl la semana, Desgraciadamente sig.

afin clínica de un per ini de entre 4 y Tain no
a do establecida

Sera tentador supone que todos los ets con reste
et crecimiento procsarán un eo de su peri io.
Sin embargo, ceo número de ftos CIR no extn hipicos
y tambien hay fetos hipóxicos que no son CIR. Por ello, y
“anque hay Cena superposición entre ambos grupos. y mu
‘hos fetos CIR podría er valorados en baso su PE, de
en estdiane de manera independiente

‘Un perfil iofiico completo puede no sr necesario enla
mayo de los aos, puesto que la fción cardiaca (RCTG)
Como indicado de ipona aguda yla valoración del líquido
nico como indicador de cónica pueden ser eprsen:
tava del resto del PBF. Especialmente cuando compara
mos el PBF con el RCTG, pes el valor predictivo posto
te un perl bof alta e mucho mayor que ante un
tes no eutesante patológico (56.5% ree a 13.1%) peroel
Valor predictivo negativo para un PBF normal es práctica
ment mismo que para un RCTG normal (988% frente a
‘98%, Po ell pedo serraonable realizas primer testo,
tresaneyrecumi al perl isco solamente i aquél o,
normal.

Las indicaciones de una complet valoración cogrfica
prenatal son distinas ue las el perf bof: la primera
Ke ralzará en cualquier momento del embarazo para et
ce la dad fetal y valorar anomalías fetales y el guido
mito; el PBF valorará a fonción feta en as limas se
manas del segundo y cn os terceros trimestres

Resumen del CIR

Cuando se conoce la cd gestacional el peso y el per
met abdominal (PA) son indicadores tes de fetos poque
os para su dad estacional tomando el percent 10 como
inte inferior de l normalidad. Cuanto mere sean el peso
el A, mayor probabilidad de que sate de un CIR. Sino
Se conde ead gestacional o ét es dudosa. el único pa
‘metodo que tenemos pra el etuio del crecimiento
restringido simétrico es una lenta velocidad decrecimiento.
Disponemos de otros muchos purámetos fetales par diag
oscar un CIR asimérico una relació cbeza.cuepo ant
ral, una baja velocidad de crecimiento, disminución del
‘ido amo y una OVE patológica e el sudo Doppler
as caso de CIR asiméico fee del eto en su presen
tación en os parámetros afectados

El eri boi es una prueba di ne diagnóstico tan
to de Feos normale como con sfrinieno. Sin embargo, es
cesaron ero único en cuanto als primers a es
Aude al puntuación de los mismos

Los término feto grande para su edad gestacional (to
(GEG) y mucrwomia tl s san indistintamente para def
rir un recién nacido con peso superior al percent 90 (p90)
‘uno que pesa más de 400-450 gramos. Peo en sentido.
sit, ambos conceptos no son sinónimos. Lo fotos GEG
Son grandes deforma simétrica, con una disiución unfr

36. Capítulo 2 + Crecimiento y bienestar fetales

me del tjdo adiposo porto el cuerpo En cambio, los e
mios son grandes de manera aimé
re todo pr los hombros y cab

"racciona en exceso dela cabeza en ets casos puede
er dao al eign nacio, sobre todo una parálisis de
Eb daño neurológico que implica al peso agua). A ve

150 de ls manibras ubtéricas pertinentes

unas de carter agresivo, el est

oso La macrosomia etl se

Je asociarse a diabetes gestacional mater diabetes iso
Hinodependiet (ig. 25),

Ts 21) E ero xia

y

fe pes ea. feto debería tener un peso determinado pa

poder confiar ques trata de un feto grande (más de 00
la habido inentos de dignosticar a istocia mediante
medición de a cabeza, la relación cabezaabdomen yla on
fad del hombro (de celo al borde del mismo sin res

«momento del pao. Por elo actualmente L
fetal lo puede deducir a pair del peso fetal tia

oe Bo
i cadens esa

5

37. Los ecénaciós ont peso race, ef di co tor
pare 10 u rian pagas a a go PEO).

gen nt aC en an cts

De ren ge lain pra ap»
‘Shas dl OR en pos e ao eo.

Horn CR wo me SG ce de
“nso aparta nl pes y sei tees, yoo
So Gb rs ro een este So
Serre amer à Cu gear.

Sins can ec ed una ben per name co

‘rvs del esto Dep el rea el De
isla para por sae poate anto pos de GR.
Las ronal erences unr aro acc al CR. Lac
sod capac cele coyote ara sei e no uo
age Sl mado sd fea, que rg numero
rue vagando pr Gap ap laten mar
‘vaca ica que es oo esp.

Spot FE em ce abs co es
Vs any cambio una.
Pa Ca ae à pn ono? e pro Oo
tsi ears Date 0) 0

APE et us nn un on teams
DE Seon oy ga met
Ru amas sccm eg proa.

Los praetor ne sente POF o oe ardca
(het poms pana apa ll en ma ci

Lo mes and pr caso man els
an nee Hayes ne rcs Do eur à
Fee pana SO in crampes
olaaa

“spar, serca tt gunda asi can rr
ole nj gas en hors y cu, ay sg ecc de

‘oe Car Op On Opa 316130

‘See pc ee Da DD

38. sc Ba Te gan a as ed dal ei in

Se, tate rot tan ection sso
SEI a En A Ge

un ginge Am Omar Gym Lan 12
Trage Be Feta una an vi wach und abe
ce Ll Te ii ein Dope vi ney" ge wa un, Om Cpa 38 18.
“yn pata ot e mt

ie alban yer
ins
ose be Gye Sun 8523.20

39. Primer trimestre y gestación

ectópica

da definición al prime
‘mpl ex describe a gestación reco como las primeras 12
Semana desde el nici de la lima regla (UR) hasta el ial
de os tes primeros mess. El período embrionario se define
como el tiempo que trnscur desde el momento de a con:
epi hasta as semanas (10 semanas desde la UR), que
& euundo comienza el desarollo de os órganos; a pride
se momento comienza el period fetal. Desde un punto de
“ista ecogrfico, la defición mas vida tato para el pre
mer trimestre como para el período embrionio sl de as
ose semanas, pues en un embarazo normal die se punto
¿e encuentro cnr el estudio del embrión la voració de
Jas partes fetes.

El primer trimeste, la gestación precoz, es un period cr
co par el dagnôsico de un embarazo. La única proba de
una gestación intrauterina normal es la visualización de un
embrión vivo. Sin embargo los abortos espontineos (com
Pets o incompletos) las pótaciossecópias, la mola hi
datiforne,eicuso poogi pélvica lca con chen
Barazo, como pueden sel enfermedad pélvico nlamatoria
y la endometriosis pueden confundim en est andi

Las dos pruebas dignósticas mis importantes en a ges
tación precoz son el test de embarazo (en orina y/o Suero) y
«examen ecográfio. El primero e un inmunoensayo de a
Subunidad $ el gonadotopina coiica humana ($:CHG
Esa hormona s produce en la placenta, fee de oras hor.
monas gluoproeiashipofisaras y por elle altamente es

pectin para detectar a presencia de un embarazo siendo,
‘uy raro un resultado falsamente positivo, La única stot
ción en que se produce un also neguivo es cuando los rive
Jes de B-CHG son demasiado bajos para ser detectados. El
text en sangre puede ser ua o cuantitativo, pudiendo
detctarniveles an bajos como S UI loque equivale a un
embarazo de una Semana (menos de es dese la última re
la) Lacuamtificació dela -CHG se corelacona ene pr
‘er rimestecon I edad embrionaría. El st en orina sólo
«es cualitaivo, y se apronima a os niveles anguineos más be
Jos cundo se realiza e la primera orina de a mañana

La cografiaes un arma diagnét importante en a ges
tación precoz, Cuando se conoce la positividad del ts de
estación al realizarla ecografa podemos descartar otros
Procesos pévicos especificos que putieran dar imágenes -
Mares ala de una gestación may precoz. La exploración
ezográica puedo hacerse combinando la ecografia wansab-
<dominal y la transvaginal. La primera permit una visión ge-
neral de todas las estructuras pelvics mientras que con la
transvaginal aparecen detalles que nos: aprecian co aan
abdominal y as complementar dcha exploración

“odos los embarazos s definen como tiempo que trans:
eur desde el prime día del lima rela, poro Gte noes
un método may exacto para establece a edad gestacional
La fórmula mental atme unos ciclos regulares de 28 días
Una mujer que teng ciclos regulares pero de distinta due:
«ión ende unes de estimación. Asuna moje con io
‘de 35 dis tendrá un err de 7 ds. Además, hasta un 20%

40. Capitulo 3. + Primer timestre y gestación ectopica El

GbE

algo un precision det a 312 semanas (2 DE) Porlo haciendo la media. E método más dl para tomar as med
Tanto, una delas primera ulidades en la ecogrfi inicial en un cote ter 0 gel

. seal as medidacontaque metros máximos anteroposterior y sagial se obtienen e
foe Timo por las discepancias primer one y encl segundo el diámetro transversal 0 ancha
msideables que existe, menudo más de es cu se ra máxima del saco (ig. 3-1),

mana en ambas direcciones, por o ques require un esti Elsaco gestacional (sein el dime :

do longitudinal de mo decrecimiento fetal pr dear
Saco de 10 man quívle a una
nando a 60 mm hacia as
‘han eva mia es primeras ann da
estación llegando a poder medi un mim qu
Vale una gestación de $ semanas. La diferencia ene
pueden usas para identificar el saco gstocinal La primer 2 mm y 10 mm para dich estació de S semanas no pue
E menudo exesta que la vjiga urinaria cu distndida para explicas pues tanto la ecografía ransabdominal y la trans
tina mejor denficación del utero y de saco. Conforme el vaginal nen similar precisión. De todas

SACO GESTACIONAL.

ter ree, el saco estacional stele visualizar sobre la ve à care de sentación cia ya qe el crecimiento
js ans que bin servir para idenfica el segmen normal dl saco gestacional sde 1.2 mii, or lo que es
Werne interior Lacogral ansvaginal precisa dela ve. tos mm suponen na leve variación de menos de una sema
ia vaca na. Como clang de precisión para un parámetro del primer

"Com la transvaginal se visualiza ames el saco gestacional, trimestre (normalmente la long erineo~andal o LCC

mana (res desde laconcepció).Sue: de

ro tela vilizaión de sao gestacional unos mies aceptables, Sin embargo, atariament en
5 ladel embrión. que habitualmente no apreciable hasta la tomado una tabla que define al saco gestacional de 2 mm
Pes semana por va vaginal, La vesical china stele ver. como el de una gestación de 5 semanas, según los estudios

41. ya que fe
Son, provocand

42. tpl a

En uno de los primeros y mejor considerados estados go ¿30 y del LCC se han obtenido de istinos
minime LCC medible por cograí transabdominal. 67 mm, epale
qua una gestación de 6.3 semanas, e a welt va edu

(ma LCC tamaño d
tánco. Esto ha sido dein

a por Hack y co

tid de liquid rodcand al embrión estaba muy dismi

ica noma e 123 o. La een en modo

44. Antes da visualización del embrión incluso antes ela
del saco gestacional apreciación de un endometrio engro-
ado iperecogénco puede se un signo il anque inspe-
‘fico para diferenciar una gestación intrauterina normal de
na anormal incluso de una tópica. Tomando como pur
to de core un grosor de $ mm (197% delos casos), las es
taciones intrateo normales presentan un grosor signifi
‘mente mayor, 13 mm de media, comparado con los 6 mm
de grosor endometrial de ls ectópcas E s nici el Saco
Fetaional se aprci como uma pequeña cavidad anecoica
Genre de una decidua engrosada adyacente, peo separada,
¿el cavidad uterina. Estes loque se denomina el signo in:
tradecidual Suzie vers la quinta semana antes, cuando
‘aco gestacional e aún demasiado pequeño como para
pri en el canal endometrial y sobr todo para presentar
fos rasgos tpios de un saco gestacional mayor (ig 3-4.

La siuación del sac gestacional es importante. En un e
ro enanteversiin normal, sel ias en la pare superior
¿e curro uterino, en una ona Intermedia entre las paredes
serna (Fig. 3-54), Una Situación más inferior puedo ser
Formal per cs más indicativo de un bono, bien uno inmi
ente o une en cuno (Fig. 3-5B) de una gestación tópica
Cervical (discute más adelante en este capítulo, o dela
presencia de miomas fndicos o tramurales que desplazan
{sac gestacional a una situación más inferior (Fi. 350).
‘Cuando est el tro en rerovesón, lo que es menos fe
eme éste adopt, por zones inexplicable, na forma más
lobular, y e sac gestacional tiende a presentar una sta:
Sión más siden, sobe todo en el core anteroposterior, y
veces à 10 mm del mit del eo

‘Conform va creciendo, el saco estacional puede valorar
se seg cios craters de normalidad el signo e la
doble decidua, un anillo uniformemente hiperecogénico de
2 men de grosor como mínimo, una Forma ei ovoidea
sin mucha angolación, y un crecimiento normal diario de
112 mm. Para versa crecimiento largo del embarazo hay
que asumir un ror de medida de 1 mm en una exploración
única. ode 2mm en do Exploraciones sucesivas. Para min
mia sto cr la direni ent as dos exploraciones sr
omo minimo de 6mm (por lo menos días para el LCC).

El sigo dela doble can es importante. Conforme se va
implantando el embrión en a pared werin se origina una re
Acción wofobläica hiperecogenca alrededor dl saco y una.
Fexcción secundaria endometrial también hipeccogénica.
(rencción decidua) alrededor de la cavidad endometrial
(FE. 36), Mientras el sco exce va cern el canal endo-
mel, con loque el no hiprecopénico Seve intern
pido por un ines hipoecogéniea que comesponde al ca
{ad endometrial (Fig. 3-7, Estee un signo muy i que si
‘Se busca puede vers on la mayorade las gestaions int
ero reos normales De maner inversa, un anil hipe-
rocogéico sin este sign del doble decidun es más proba
ble que comesponda a una gestación intrbiro anormal (un
abono incompleto) (Fig. 3-84) a un saco psebdogesiacio:
nal (Fig. AB) que o sino una colección de líquido enel

34.8 ro nl nr inst, Bent) e desarma ene
{ata acer} La menu cri (ga ita esi
lava ea sc sro Las vlt ctas (de.
‘oun tata 08) contaran ca En leitung cps dc
‘zac nc cap (00) es romane dean. Er
‘ya dci op, deci vers OV) sd nant
‘etal E) Lo anos os peces rede sn ale
(enya eprops en.

canal endometrial en el context de una gestación tópica.
La presencia dl signo de la doble decidua confirma que se
ra de un gestación radio normal, aunque su ausencia
ola desc Fig. -8C) La imposibilidad de dementa ste
‘Sho as una búsqueda exhautia del mismo indica a exis
encia de alguna anormalidad,

"Según que tamaño tenga el saco gestacional se podrá vi
salam. Median cegrafa transvaginal se apre
<a ants, nomalmente cundo e aco ine un mer de
nos 12 mm oqusogivale a a dad gestacional media de
{62 semanas. Con la ransabdominal se puede ver a part de
los 27 mm de diámetro loque es lo mismo, unas 8. se
mans. Sino se visualise e embrión lo adecuado es dejar
tna semana más de plazo antes de diagnosticar un embarazo
“anómalo ya queen algunos casos el embrión noes visible
‘Son esos ddmetros de sco, Con la ccografarnsvaginl el
Embrión eas siempre se aprecia ante un saco de 16 mm;
ande ése es de más de 5 mm, o e identifica el em
brid gestación se considera anormal (Fig. 394 y B). La
Escala Vins suele vere por vía transvaginal cuando el
Saco es de mm. No verlo nos evidencia suiciene para
“iagosticar una gestación anormal. Poet lado, cies a
gos deso estacional i qe indican un embarazo andma-
focun onto distorsionado, ill decidua fino (<2 mn)

48. Fig 343. Get en supine mia need Eo
To ans Guna gusset donas e ue aa un
{Sen gc en eno eras) co orn orl) na
Zona rer dr. En po aperos prec un mona feta
ts gant) rites coo ra masa sl cons er Me.
op yon ear aca pose Et masa rn sc.
‘cesses D 3 geacnal Oro mena más eto, an
Urania Dane de close (ch aba pasta) sv
‘ian poser asa essen B va

bia demostradoanteriormente una gestación gemelaro sos
incl de f-GCH estan por encima de fs valores norma:
Tes para una gestación nic, Se denomina sevanscente>
porque casi sempre se resuelve hacia el Segundo trimestr.
"sangrado implatacional se identifica como un acimulo
de sangre inter, a par del neraccón entre leido
noise y el ndometil (ig. 3-12). e a llamado de
seras formas, como hematoma subcorónio, hematoma
pergetacional o hematoma intrauterino, El sangrado puede
ioplar eulauir ccogencidad, dede nula (anecoia) ao
Falmentehiperecogénic, y el concepto e est sangrado es
Similar a del desprendimiento placenta abrupto) quese
presenta en posteriores momentos del embarazo, pero à pe
Sarde ét los sangrado implatacionales son hallazgos ca
Sue. y cuando son pequeños tenen muy poca relevancia
lic. Sin embargo, cuando se detecta, debe establecerse
An seguimiento dl mismo paa descartar s progresión. Muy

ment, un mioma necrosado podría confundir con
tina gestación gemela o incluso Crecer con el embarazo
(Fe. 313). Ls miomas se exponen más adelante en ste ca
palo.

El estudio transvaginal tiene una gran importancia en el
estudio de Is gestion precoces. Tras esterilizar a sonda
Y olor una funda de sex (normalmente un preserva

I! ih
AA aa u

a

vo) se introduce en a vagina ens zona medi aproximads
mente, No se stele contactar cone ci, salvo en ies
sions intencionadas. La sonda trnsaginal o est con
rind en el primer trimestr dela gestación, sigue
ra cuando ésta present problemas. Sin embargo. y aunque
Una explora ccogrfica transvaginal pedo realizas in
problemas, obstetra debe sr informado antes de inicio de
{isa exploración subiera alguna duda po parte de La pa
‘ene acera dela idoncidnd dela prue, si tvira le
Fa preocupación al respecto, Tras lacnploriió, la sonda de
ter ser soir adecuadamente

Ta coge transvaginal es una técnica il y aceptada por
res razones principales la xploació se realiza con lave
en vaca o Casi vacía, on que e evita molesta para la
acomode ser explorada con la vejiga disendida; se utiliza
ln transductor de alta freenci con cono alance permi
"end apreciar con mayor dtall una distancia de 8 cm
10 em: por último, es posible una exploración en varios pla
os inch end el corral

Esta tenia cin embargo tiene defects. Al sera sonda in
iravaginal se mita su colocación. A veces la Única proyec
ión posible ela del eje largo uterino, Cunquir estructura
mas situa más ale $ em-10 em del extremo de a son
‘dno ser apreciable total o parcialmente. Según el po de
Sonda el haz de uliraonidos podr teve una angulación de
Salida en antro, la cul sre ul para la proyección lon
{adinal en casos de eros en aneversin, pro que ante una
retroversió teri resulta deficient. Será necesario enon
Ce gira la sonda 180 grados (y aparecerá una imagen ever
Sen la panal) paa poder visualiza claramente ls zonas
‘mds posteriores. De igual forma habrá que ejecuta este gro
para la exploración dels regiones anxiales a fin de poder
Feslizr una cograa satisfactoria, Esa angulación del trans
actor no siempre e preibl, po que el obser loo
‘mar en cuenta ante una visualización lol incompleta

VALOR DE LA EXPLORACIÓN TRANSVAGINAL
FRENTE A TRANSABDOMINAL
EN EMBARAZOS INTRAUTERINOS

En algunas getaciones muy precoces de entre custo y
cinco semanas se puedo ver, spate del ac gestacional y
enr de tee sign de la doble burbuja. Cuando se dete

a un so gestacional incipient, solamente puede ser va

Tudo por la vía transvaginal Explorando los márgenes del
sao estacional (el ac corinico),a veces pueden aprecia

So dos esters quística: el saco amniiio, más cercano
a pared del gestacional yl vesícula iia secundaria.
tin poco mayor ames de que su tal e alargue (Fig. 3-1).
Ene ambos, a mina procoral del embrión en desarrollo
se visualiza como un disco lineal, hipeecogénio de 2mm a
mm. veces incluso con actividad cardíaca detectable. Este
Signo de a doble burbujas aprecia muy rra vez. en cuyo.
so sun indicador del mico del desarollo embrionario que
tien lugar al largo dela pared de sao gestacional

La vel ie primario primitivas desarrolla y de

aparece en fases muy precoces de la gestación (en tomo a
‘ds semanas dela implantación) y no es detectable coge

49. se Midleton + Ecografía obstétrica y ginecológica

F344 xa tons nn esta mal seras
onu soga (nto) on een un ana ero
‘eo. Alo lage duna de es pes sar el sio de coo
Era que com nds sacos ss mayer amp aa
vaca vn y) y mares os cial sc arc, eur
ina rc Sn arepa (os ene ans Lac
cc e ap de pr

camente, Entonces aparece la veíclavtlina secundaria
ue apreciable sobre ls cuatro semanas ÿ media como una
Seren quística de 0 me, que crec según un patrón
Feramentecurvilico umentando de medi asa los am
¿a semana 10, Tras la semana 1} comienza à inolucionar
(ig 315 B), Como se ha comentado antes, puede ape
‘ase coma media semana ates ela visualización del em.
‘bn. En un estudi, el embrión se vio tansvaginalmente
‘sano el sao gestacional ra de 16 mm, mientras que La e
Sula isin se detectó con un diámetro del saco gestaio
nal de $ mm. El limite superior normal se ha estimado en
Sm a6 mm de diámeto, Una vesícula iia demasiado
grande calificua se Considera signo de mal pronóstico.
(ig 3 15CyD),

La dentiiación de a veáulavitlina dentro del saco
gestacional es un claro signo del normal desarrollo e una
gestación intrateo, ast como también dscararí un saco.
pucudogestacioal propio de una estación ectöpia, Sinem
Bso. la Itraura al respecto ext llena de controversias
“sera dl valor disgnóxico gob de dicha ideiicación
ya que en un embarazo normal la aparición dl embrión ve
produce en la semana siguiente al de la vesícula ies
A. minus alguno trabajos sostienen que ano visa
ón dela vescaa vila en la fecha esperada, anos de que

aparezca el embrión, e un sign de mal pronósico. o cier
es queno siempre así Por le ha convenido que para
+ diagnóstico de una gestación normal o anormal hay que
Esperar hasta la idemificació del embrión y de su acid
ara, bien la prov visión e a vesícula iia ya es
‘on ino alentador.

"Estudos comparativos cr ls tenias tasabdominal
y transvaginal an demostrado el valor de esta lima cuan
36 a primera resulta insuficiente. Es especialmente úl en
mers grande en ls que la distancia desde la pared abo
mal anterior hasta el der cs mayor de 10cm (Fig. 3-16)
Conta vi transvaginal sel ere el saco gestacional lave.
‘Sela vin y el embrión al menos una semana ants.

À pesar de la precoz visualización delos parámetros del
primer mestre on a sagas transvaginal, o debe aban
‘omar lava wansabdomina, De cho. es la que primero
‘debe realizas, Si muestra una gestación intrauterina con
embrión y asia crac normales ya no hará al a ex
Floración ransvagnal. Si parecen halagos dodosos para
{in gstecin intrauterina normal, entonces se recur a
vía transvaginal para ¡nica el Saco gestacional buscar
embrión i sólos apreciaba el sao gestacional, o vis
liarla actividad cardiaca st sta no se detectada coma ans
abdominal.

Aproximadamente las cinco semanas a partir e la fecha
el lima regla se puedo apreciar actividad cardia antes
incluso de que el conan este completamente fomado. Su
frecuencia suele sr superior os cen latidos por minuto
‘Sobre ls semanas. y hasta. fn del embarazo, a frecuen
ia media es de unos 140 ais por minuto, oscilando etre
dos 120 180, Una frecuencia interior os90 sido min
toa las cinco semanas, e nero à 120 a partir dela cta.
Semana debo ser estrechamente observa, pues un bue nú
mer de estas gestacones e malogran,Focuencias mis
das son ars y no paren eno igiicación patológica
Enel primer im

Debido a que hay un porcentaje demostrado, del 20% al
25%. de abortos espontncos en el primer timestep
al precoz visualización de la actividad cardíaca que las
tac progrsai? Un estadio de Levi y colaboradores sobre
embriones de menos de $ mm (menos de 62 semanas) reve
16 que incluso con actividad cardiac deecab había hasta
un 24 de aborts. Si además aparecía un Sagrado vaginal.
Ia tasa de abono espontnco subía asta el 35%. Pr el.
unge parezca tetdor afirmar que un embrión menor de
$m con actividad cardíaca es «normal y que pogreará
Sim incidencias hasta el fin del embarazo, ay que esperar al
menos hasta que el embrión sbrepas los 10 mn (más de
Fi semanas) pas hace dicha aimación

"An queda un porcentaje en el nio del segundo times
tr de abro (1% al 2). Y ala inser, algunos embriones
menores de mm si tid cardíaco inicialmente apreciable
Preston nomalment hata el pato. La presencia 0 a
nca de actividad cardíaca en dichos embriones menores de
mm deb tomarse con cuca al hora de disgrosica la
rule de esa gestación.

Se ha estudiado la comparación de los hallazgos ecográf
«os or vía transvaginal con los niveles sérico de HCG
la grain pesos Se ha utilizado diferentes métodos para

50. cuantifica dichos nietos de f-HC
{ds a Tercera Preparación de Referencia Internacional e o anormal, ya qu
SRP WHO) Toman- 208 normals, cl Saco gestae

msvagimalde- veer de B-HCG.

cal saco gestacional en
tas 1800-2000 ULI e fr
Ss rao que seves antes en tomo alas 1.0 UL

HCG de 0 UIT an sido de
finado: por algunos autores como la zona dseriminatria Lacapacidad ela ecograi
pu dierencia las estaciones normales de as ticación de os detalles ana

normals y as etóicas. AM Bose ve el ac
Fl on cles de PO supere los dela zona dir. Se apreian de una manera
Sie ev que se Wate de una estación — o mo de actividad cardlaa y la dieren

<cióica. De todas formas, tener como único hallazgo nive- za el cuerpo embrionario. C
de PRO porencima de dcha ona disrimistoriano es Zanantes y con mayor definición los deals ant

51. so Middleton + Ecografía obstétrica y ginecológica

4.346 Comer dla estas anatomia y galo u gestación de mars de sanas A or ía
tals a neo andy oso ec) coa mas ita, osa cove in un ir
ÉD elope porn cr. ca pur aa una poste unión pot (cose
fas, 8 wlan 8 Spa rate La cp apr usara un ac gesacna ba nd coin ana he
cool ma (echt gut) buco en non y ajc cra ence m spch eg
co ean foca) Amen us enn

‘rons. As a cabeza del embrión ya e disingu del res
10 el cuerpo alas 7 uE semanas, yen omo alas semanas
también se pueden visualizar as estrctras embrionarias
internas: el cerebro anterior (prosencjao) y el posterior
(Combencéfalo) apreciables como dos estructuras inter
eles hiposcoias (Fig. 3.17). Ocasionalmente las cámaras
dia y ls grandes vasos pueden vers acia a semana
90 10. Entre las semanas 9 y 12 se puedo aprecia una re
plección hierocogénica en la base del cordón umbii
fl que comsponde a una hemiaciôn intestinal fisiológica
(Fig.3:18 Ay B). Aunque un exces de tejido blando en esta
región podría comesponder un faces, hay que ep
deme al hora de disgrosicaio en este momento de la es
tación, pues esta protusin de tido blando puede ser fio
lógica sobretodo 4 e menor de 7 men de diámetro menor
de 1/3 del diámetro abdominal adyacente. Hacia La semana

se visualizan sin dificultad la columna vertebral y ls ex

Debido a sopeiridad nica del ecografía trans
inal, uno podría considera aides de reunir ella para la sa saca sw sama, er sida en
Búsqueda de anomalías fetles en e primer trimestre. Por ren ds em Notas, Sen elias, correderas
muy tentador que resulte, asta la fecha no ha aparecidos: cor rt ech cry paso ca a) ler po

tdi alguno que demuesre una mayor cpaciad agréé. stoma sacar más rin y re debe cork
ca respecto al ccorafa del segundo trimestre (roa con agi pco pg Be u mr

52. dec a prs tone

A menudo basta con la ecograflatansabdominal para
identifica en Is gstacionsprecoces el número de ls mis
tas, las espctivas actividades Cardíaca y lip de mem
trans que ls separa, Esto Simoes especialmente impo

tant, y cuando mejor se puede apreciar es en el primer
Aime Ao ser que la ecografía ransabdominal identi
ue una membrana gross (2 mm como mínimo) 6 ipreco
Benin, o que sera diagnóstico de una gestación bora
amies debe recur aa transvaginal para establecer
cha membrana, esque et presento, y su grosor Es más
hubiera alguna duda en euano al número de sacos gest
“iones o entre ls imágenes intrateo que se visualizan, se
Mar la vía vaginal Eto e explica más detalladamente en
el Capital 10.

Site de embarazo da positivo
cian maples áreas hpo- e Mierecogénica que disienden
anal endometrial y sin quese identifique un embrión lo
nds probable es que se trate de una mola hidatiiforme
Fi. 3-19). La triad clásica para la mola comprende: un te
ro umentado de tamaño, hiperemess y un marcado aumen

delos iles séricos de P-HCG (a menudo superiores à

8

218. Henin tn pe nel ón ube A expr vaginal de un ein de 10 sara y
à ro sia lh) u corsrnde a hama gta cl sia en el con ub
ico una pisada E reine ress la cov srl cal semana 120m
ape a a sonas qu ma

100.000 m1). Sin embargo, estos hallazgos clínicos a
sempre están presets o, lo stn, puede ser debido. as
suis. Especialmente la P-HCG, que puede esta por enc
‘a dels 100.000 MUI en getaione normales de más de
‘ocho semanas o en casos de abot incompleto el primer
Segundo wimeste. Tanto la mol hidtifonne como el ar.
to pueden además superponen, a que am
sentarse tras Ia expulsion vaginal de restos
El dlgnóstico diferencial también ha de incur a a mo
parcial con cambio hidróicos del placenta, cuyo poten
ial maligno es inferior al de la complet. L
(Fig. 3 208) suele presenta triploi como
ones aa made

‘aus importants compli Además
ambos hipicos de restos placentarios retenido rs un

short espontineodebe consideras, anque no suele ace

se, como un variant de la enfermedad trooblátic ges
‘ional, si ben los niveles de B-HCG son mucho más baj
(Fig. 3208). De todas éstas, a mola hiatforme es La e
mayor relevancia por su potencial maligno en Un peque
Porcentaje de casos la invasión e la pared uterina que pue
tnetastsio, Hasta en el 50% de os casos a mola hidro

tne se acompaña d masas quíticastbicadasbltrale e
Tos ovarios (quistes teca típicos) (Fig. 3-200) .Est

tes no suclen ap

hidrópicos dela placenta pero no en
gestacional básicamente poros relativamente más bajos
les de P-HCG que suelen ener

53. 5 Middleton + Ecografía obsttrc

56. Capitulo 3 + Primer trimestre y gestación eetöpica s

Ancho, y sobre superficie peritoneal (0.03%) Io cues ex-
"remadamente rro y se denomina gestación abdominal. Sin
embargo, a meno noes posible determina el lugar ana
Fico exact de una gestación anil antes de la cirugía

‘Dentro del útero también hy petcionesecpicas enla
region comal del fondo ueno (23) yen cl osx 0.10.
Las gostacionescemvials son implantaciones muy bajas. à
vel del orificio cera nero o por debajo de ste en el
anal cervical. Su incidencia a aumentado porel uso de la
Fecundación in vivo, al ranserir por ía ranscerial os ete
ones.

‘Debio al pequeño calibre dels trompas, especialmente
«listo y región interacial, as pstacions cepa as.
tos nivelessuelen dar clinica precozmente, Por el contrario,
tn xtpic Sitado fuera dela trompa, sobre tdo en el ab-
‘dome Den a region com, qb es expandibl, puede au
‘arn clinica más tarda pudiendo llegar al segundo times
re, más raramente sl trcro. El caso de ls gestaiones
‘eric el inicio de línia vara según ls distintas mu
jer.

‘Una gestación heerotóica comprende la simultánea ap
ricón de un embarazo inrauterin y tro tópico, i bien
“ra una ctiad rara, con una incidencia de 1 por 30.000 a
cidos, se ha vuelo más frecueme, pasando a ser de 1 por
3000 embarazos y oxcilndo entre 14.000 y 178000. Este
oment de s incidencia parece esta relacionado con unas
trompas parcialmente dañadas o que es u actor casal ie
paru pars la gestación ecópica)dbido con frecuencia a
m epson de enfermedad inflamatoria pélvica que se hata:
tado de manera incompleta y al us de as nies de rero-
occ asistida

Hallazgos intrauterinos

Ante un test de embarazo positivo, el principal valor dela
soi ess capacidad paa detficar una gestación in:
Aria sobre todo la visualización del embrión ydesu.c-
Vivid cardiaca. Cuando nicamentes aprecia esco ges.
tacional los parímetrs de normalidad del mismo a menudo
fos confirman que se rt de un embarazo normal Siademás
‘detect una vescula vin enel interior del aco hay a:
Titeacon de la gestación invouterina or el contro, una
colección intudero rodeada por un anillo hierecogénico
pero sin el signo del doble anillo habla a favor de un saco
estacional muy incipiente, un saco gestacional anómalo
un saco pseudogestaional de una gestación ectópica
(38)

En casos de gestación ectpica a cavidad uterina puede
parece de diversas formas. La ea endomerial puede pre-
‘Sota normal engrosaa o otrogéna, o conten quistes
ciales oun sac pseudogestcional Fig. 22) Un saco
prcudogesacona es una colección de líquido ode material
Fiperecogenic ración decidua) que diene el anale
dometral. Aparcos en el 5% de los embarazos ecópicos
aproximadamente. No seme es distingue de uno mate
ferne. A veses pude incluso contener un pequeño acúmulo
‘de material olla ode desccho que pudiera confundi con
un embrión en sus pimeras aos (Fg 3220), No obstante,
Ja forma de un saco intrauterino normal e más © menos r=

donda y ovcidn, mientras que la del psudogestacinal es
ás alargada debido a que adopta la del canal endometrial.
Por último, ae unos quiste decduaes (uses simples que
aparecen cn la periferia de un endometrio hiperecogenic,
‘ease Fig. 3-22) on una muje con est post pero ins
os de gestaci intrauterine ha visto que esta relacio.
ados con un mayor isgo de presentar un embarazo ct
Co. Sendo veces el primer signe apreciable dl mismo, Sin
mibargo, estos quistes son ici de distinguir, ino im
Posibles, de un Saco gestacional incipient.

"A vos, material ecogéico Se agrega al ano hipereco
nico, adoptando entonces la apariencia d un endometrio
rosado (probablemente no sea tr osa). Si el grosor es
menor de $ mm, como ya se ha comentado antes en est ca-
tulo, exe endometrio engrsado responde muy probable
mente al qu parece en el contexto de una gestación et
© (ins 6 mm de modi), in poder excluir totalmente una
estación intaerina (9 men de medi)

"Algunos embarazos cctópics pueden parecer en su fase
inicial estaciones inrauernas normales. Las situa en Las
regiones comal cervical identifican fácilmente, bien
principio puede se dificil diagnosticar como cils
"Uma gestación e inercial o comual cuando la implants
«ión cure enla porción inesicial de ls trompas. esto.
segmento tubánico que atraviesa el miometo, Se lan
Excénticamente en la zona más lateral de fondo uterino
(Gig. 323), Una exploración cuidadosa suele evidencia la
sen oc important adelgazamiento del miometio que
rode al saco gestacional, y result más apreciable cuando el
Saco aparece indando con I vejiga urinaria distendia. Sin
Embargo un anillo de tejido rofoblásico enrusado mis de
10 mm ne contexto de una gestación intersticial a veces no
se diferencia duna inractern situada ago lateralmente y
rodeada pr 10 mm de miometo. Este diagnóstico diferen
¿Jal resalta especialmente iii en casos de eros en reto
Fexién, que son habitunmente más globulares y donde as
getacions internas normales adoptan ua tac ao
xoénric, sobre todo postrolaeals y cercanas al margen
trino. Los miomas tambien desplazan ls gesaciones or
males y pueden confundi con ctópics. En cualquiera de
Esos casos o podrá hacer un disgóstic definitivo y ha:
rá que someterlos a un srcho seguimiento clínico y eco
rico.

"Unsigno de sospecha de un embarzo nes sell
‘mado sign de lina. Ackerman y colaboradores an de.
bien que el canal endometrial, que sparee hipercogó
io, aveces se continda con unan en el ondo uterino
Tn una gestación ectópca ct aim con la porción me
ia del saco estacional pareciendo adherida se en lugar
de odearo. Se vio que ste signo es más sensible que a pro
pia stack tra dl Saco gestacional ol adelgaza
io miomerial ahora de disgrostcar un embarazn cor
tal A pesar de eta observación tan fascinante ns dic
{a Greta visualize del fondo uterino en ls casos de
‘etolenn, por lo que todavía se precisan más studios so
tre su valor diagnóstico

El disgnóxico diferencial de una gestación cervical se har
‘on una gestación normal pero de siuación baja (Fi. 3-15
By con un aborto en curo. Si bien enel primer trimestres

60. Capfulo3 + Primertrimes

61. Middleton + Ecografía obstétrica y ginecológica

Fa 327. arde cart brian na jr con un at
Le puis pose A La rap odor de de U us
‘hay sn gr gran cera
irom ren mal ns) nin cp
asia rage anabolic Sa dar
LU) ave na sata acerca ena pac
SNS E rn rs marina Sve que si o
aca doi cas Stade ic ost y se po
cedo ua Panama secre al roo e ern ee
152 €. La mag stones gta de contra sr.
‘neo moran arco erates) ee nao
tron aco

62. ‘exo ira cores) Cone aoe ane css cca aca) nro

tópico aparece hast ene 15% dels ecgrffas trans
Finales) enc 20% 0 30% de a transvaginal (Fig. 3-2)
ris valor predictivo positivo (VPP) del 100% para una
gestacionetdpea El VPP de ua masa anexil (no un saco
estacional ben definido) conteniendo una vesícula vien
‘incluso un embrión muero, y un ts PVO, se acerca
cambié al 100% (Fig. 3-29)
respectivamente, son los hallazgos ecográficos de un anillo
Aubry una masa axial. El primero también llamado

0) y que envuelve una colección de guido (Fi

optar cualqier foma: esférica, ovoidea o regular. En
‘aso de pur del embarazo estópio la masa se vuelve muy
regular, adopifndose al espacio disponible (Fig. 3-3).
"Gio hallazgo importante en una mujer con Sospecha de
«embarazo tópico es a visualización e líquido libre intra
Frritoncl especialmente si conten cos itemos ut
ov de hemorragia (ig. 3-32), Una camidadpequeta de I
guido intraperitoneal en el fondo de saco de Douglas es
Folien en una gestación normal (Fig. 1-5). Una camidad

63. san pr estic aps

mayor, sobre todos ésta e entiendo los flancos y bdo:
men superior debe considerarse anormal. Como no puedo
Table de una cantidad límit ara ee qdo, sempre que
aya una impresión por par del obser de que dicho vl
men es más que moderado, ose evidence gestación intra

Dario dea gs etica basto en una lage de nasa ax con vse y

ne esol ema la ag) sn cos e gesacn ra
a ma poses lo. ja. misma neon pr va apr
| yan een canoes, An ae cs ahve cards estos largos
estación cp.

terna y el test ea positiv, la probidad de un embarazo,
‘Spo será muy aa

La combinación de stos halla
ment todavía más la posiblidad de
tación cpl. Una masa amena, extaowia, o quística,
Son una moderada v importante cantidad de geo ire, es
tamente específico de un embarazo scie. Incluso an
um, aur

es anil, a probabil
La disinción de un quiste de cuerpo I
fa normal on una tópica puede Near a ser if. ©
doe cuerpo lito es un quis simple identifica
idad, Cuando e un complejo. especialmente si presenta un

mp

een
anexa, Resi

anexal en una paciente de Ce
fundamental (Fg. 33). Sse ail
dependiente de los oros entonces no ser un ue eo
Y se sospechará la existencia de pica. Si
porel contrario e encuentra de y no comte
he vesicula vitelina oembis, sun
moy poo recente
Todes tos hal

parte de la ¡dentición de un em
y on actividad cardiac, pueden aparece en el contexto
¿e tas patologías. Ante un test de embarazo negativo,

65. A 8

con loa A Pa iva a
a gui aa À dm
sro oh ano sien Sn eres:

66. Captulos +

298. Enodnd pvc taatoia prcamene cata en ns
Inde con nest gern ngato. Esa nan arabe
Erase uma) Taso ra neon cur, al cl
U ah mc us o nc oe ds Dogs y extra
‘asl aj dedo, oda ey una map copa con el a
Tira ich cov at) era etc eta E td e
Barco rena eya y Gon ue sa mage ars.
AS

¿tometiomas una enfermedad pélvica inamtoria con sin
Shscesos), un hirosfpinxo pios, incluse un quiste
‘deme’ veces adoptan alguna de as apariencias des
tas aneriomente (Fig 3-35), Por ste motivo el conocimien
to delos ves de P.HCO es crucial para poder establecer
+ diagnóstico de gestación cctópca. Ante una trompas alt
Fadas antecedentes de enfermedad pélvico-nflamatora
también aumentard la sospecha de un embarazo tópico,

Uso del estudio Doppler enla gestación ectópica

"amo el Doppler color como el pasados han empleado
para disgnosticr la gestación etópica. E primero puede
«amina gran cantidad de tido, buscando signos arte.
Una ve hallados conel Doppler pulsado obtenemos la nda
de Majo arial El edo ofblático que rea a gestación

Primer trimestre y gestación ectépica 6s

tiene nomalmene una onda de Majo de baja resistencia y ee
‘alo uo danio (Fig. 3-3). Eta onda es indicativa pero
to dagnostic de tejido Woo, pues se puedo vertam-
Bin en algunos cancers (neovasculaización tumoral u
‘mores endocrino foncionats, incluso at inflamación

"e ha propuesto que ate una gestación ctópica la visión
de ete ptr de Raj arial propi del jo wooblistico
Sn cl amejo puede se iil en su diagnóstico. in embargo
“ico patrón no es específico ya que hay muchas atras (in
«yendo la uterina y la ovárica) cuyos flujos sanguíncos es
‘bap la inenci del ciclo mensual femenino incu
So del embarazo. Este patrón de Mujo de maja resistencia
vado fj dastlio puede aprecias en ovarios norma
es y también en a pared del curpo lite ávido, Hay tam
bién algunas masas sin relación con la gestación etópica
(emdomeiriomas, abscesos, quistes demoids) que pueden
presentar dicho parón de lujo arterial, Asimismo, la usen
a de este patton de Nu no descarta un embarazo ect
0. Silos hallazgos ecogáfico son picos de un ecópio
min en serca de ajo distólico elevado, se diagnosis
ré como a

Tareacciôn rofobástica del saco gestacional intrauterino
(el anil hipercogénico) también puede prestar te pa
ión de jo. En tora con ve hallazgo se distinguir del
Saco psendogesaconal propio de un etópco. Pero est sólo
tiene valor diagnóstico en aquellos casos en ls quese Hen
Vilca únicamente esco gessconal y no el embrión oa ve
Sículavilia, La especificidad de st signo aún no se
noce espcialmenecnl comento de un embarazo intra
Fin anormal. Como el Doppler pulsado precisa de una ma
or potencia, no stele rcomendars salvo en casos de nce
idad para exablece el diagnóstico

Importancia del diagnóstico dela gestación
ectópica

Hay un subgrupo importante de mujeres con gestación ec
épi en as cakes si se dignos con aide pare
E un pio deterioro del estado general que puede dese
tocar incluso e la mun Muchas de ets mujeres debutan
‘Con hipotensión y olor pvio intenso. No obstante, este
Sabgrupo supone una minoría del total de los casos de emba
razo epic.

En su logar lo más recent esque Las mujeres presenten
vna linia inspecicay estabilidad hemodinámica. Su ma
mejo cliico se har con cate, no necesariamente son to
as emergencias viales, especialmente sa a explorcin (i
Sica erogräfi y analítica con la PICO) hay das sobre el
‘arcterntatrin oectpice de a gestación. Ame eta
tuación el obstetra debe considerar todas las opciones para
se embarazo, haciendo cn o posible el diagnóstico más fi
"able, pues un diagnóstico apresurado de un embarazo ee
Ado. es seguido además por un tamiento médico con
mettent podría ocasionar a pérdida de una gestación in
tratrin normal, Se ralizaá en estos casos un estrecho se
vient hasta que se confie dicho disent!

67. Parone Der cn dj ns cas e
tr en a a sugar la sr Doris a rarer
fi ents tana ca a ea e anc ness ca on. pi
ch eco pce mi a mas rc

tic fee gus pn ai) se pare ms

68. Las des put aprés mas inoranes en primer times La nen a gsiacines epica a aumentado ene Esas

"re daa una on ellen abrazo Wmochaosenge)y Us. Angie aaa ce moras ha dsm, ain se con.
cn soga "Sera ura page ato feo par muje

eng de unemtarazo se define com que rancia deste! La ean del enbarazo madre a uhr dela romora
‘imo dadelauinaregancnal gira humana (CG) en aa o sangre e e un ta

E sorsan. PAN Sani Tr Preparación nemactnal de Re
La estación rc pue vara an ont cortas HAN OU ca =
Seat coms a ne. paz de rar un sao getan noma rio
En gs rear sis sos de HG un bar
sa cata cos das.
El ne terna! a nat post er ene un ev
‘raz mal un oO yun pen.

“ea eng traten om
entre anes Bo

‘rata, ec aque o sea specie PT nummer engen ectpcals nls HC sun n=
fa et "mere ms rene que nun entra oma
reli SNE Sp a cc sto
Eid tome meme e nn m:
at mensa dea má (25 semanas ela pación ge: Tesco y cova.

“a | Una getan http esa apart smutines de un em
soo getan normal amants ren na adecuado s- barman y oo pin eue en nad casa 7.000
so rad, lso ela o deca un ano crio gesacne, aumentando a ciencia on as mueres some
percée de 22 mn de go ua loma esca olga: salam ara etc eaves o la one
men de in ciment Ga de ás de 12. en

_thaazg ei oe ceed (os nas conti hiper
ag dea able ei (os owas ieee

Euge duna uc coremalont ER. pas a mine sand oler.
Sb src Sow ou es enr gr
Da en as eee 3
La frecuencia cardíaca embionarí es imporante. Hacia la semana Ante un est de gestación postvo, hay cinco hallazgos con alto ar
nee can en Eco fo poa ai pes mn 0)
By menu rennes
u ie
ee
E e cat neta prt toe a
cg ue
Lane all ee El estudio | tene un valor limitado en la valoración tanto de
Fa ni coa cas
Lana tt ren naa ae
ee

69. cermin TELS Dy SM a ei ie: ogc
er ct orm pe pa Rn O

‘Ackman TE: Lei, os Ata Det Eng ao
ey got cop pg, 1892.19

[AMI Lav ln ca ale lag npn i be
gps manel cop pga, Ras 1675.

at cn, Orito Rc: Spec fain
serch gos ma

‘bt KT, Sito Kale SA: Digne acom Cats
‘hove ne te barb Arm zo Obs Oyen

me i ray Bema El Str herein
Tr m pepe Ponte ace wi
‘een Ras BS. 1

nenn Ch Che Cam Le Wa uc of ences in
‘Snip eed nanny

nan DM Sm oon ht nl fs ner
Fe tp rene on Ray 1203.10

sein saat Don ei ow,
Regent 1971.19

‘go CR Gent D, Doma MR a Sc pana of
ran

em RY Sern Ka mi Be: Nm i e
‘ini can ih on ph) Ulead Med 838,

en DL. Dot Tong opt o iris ci
ey, ny tran pen a. Ue
Diy Bea Sal en eit timer A pr po
"co: Ral PS 0

coer Po Seti OR: Dinky 1 ll Sonora etn of
"Sheps nor se conc st atone
sn RA Reap 9, 18.

‘ih ra rail US an Dep ing er ins
ser, Ras 187.10

ilo, Fey AL, Ter KW: Pag sc Dp US
itn ton otal ebm eric ep Rae
CH

D Pt BC: Emp ha e ine nt ie
"a mom Ud Med ana. 19.
PL Boon Lente pre enc
Strate Us
rac Mea Cercle mung Res comer et
en any 117.10

ame ME tal Tu pipes mi op papa De
ew omg Rada 19108 1

rac Lang Smee eco pro An
ie AR An Rogen 1523.19.
ikon NE th
Pri Tel pen: Aree core gi nme.
Oa Gl a 5198

tac Se Embree ina rpm: Ae kat e fi
inset Os Opa.

Si. Bann KT Dian e pp: asin mt
ern in Op Obs 9 850

un ogg Conte reg: Acer
ne ira Oat Gp 192

ak Fa Fel comp eg Reason of aon o
nun Ra

Mera BS. Kie MA Et pean: rund ead
Tome p § Med) BEI

ate DS. Klee MA, Wowie JD. Songe eration or
pa Tomson ating of en th aie.
STI vias compe cog! espa. AR
‘Nn mg 1327319,

orate BS Rewer MA, Bowie JD: Abel ig si nd eme
‘eeu cy fem vine eal a Dr ng
ge exe op. AR An Rene 17 1501, 19.

gu hh Ma RR Go À compas he ey thee
Tl du pte pay co ony Keg ae:
‘Sater Am Ose Gen 4361,

eco Dan MK enon ME Yel se an spe as dis
‘ip prepay coco.) eal Med 271619

Kan A ca Can don te ok mer de ed
Tera ne a guy? A npc cng a.
‘Ai Am Recent ISE 192

ag Bows DE Phe ta aci o tien
‘Sms of met ters pan? Rai DS, 17
is Ba pao, An pie ste On 1209200,
AI CS. ou EA Liner D En mis of oie prepa)
ea Rol 167385. 1968

Leyes eta Engin US Denen fui act in m
orion min een eng ay 77.19,
Lig Dis Yc data da caga US Ps
sepan once timo Ral 111.19
my BF RN A E DA, Cale Pw Seng vaio of
ea Ulead Mel 422.1988

‘a Wily RA Cas PO. Lang FC The dla o
Seem Ana apni a

pin enla sp ey Ud Mal
Ku

More KL The Dein Haman Clay One Embryol.
‘ian, Wh en.

‘tee DÁ Exner ndings of np pra ana
"IES Inport loe Raby 1788818,

es BA ta Bangi sonora evaluation of sci
mm. pgs sy Rm) Rn! I, HU.

sfc DA La sil RA Tiere ano Somit.
"ef ora ad seal po alg 169.196

tere DA ea rg nn ls gen
"ny aii menu om e preto sel op
cn ase 186785, 188,

NT DR a Digi noma rom teal sessional e
ri pp. Unmut Med 62397.

PM akin fs nt ama np
“pe rar Uma Met 319.195

emi Rca Comp im opi: ation wh
gina US vs entorn ere Rady 18°,
ir

RG, Prop computa vi abi ung
"apy in ea ety na Usa Med 03.1)

pa DE Reis We AC Ding ines an oon =
ulna enc he erie repose An OPS

Eros

70. Bain HF, Ping JE: À ru lin ain np
‘cnt eater e Ob nae SE,

a Sa, Clan BS Sony dsl pe
Ty Der Fr rem abe a.
ae AR Am Recent 172983 19

el hye, Du Soma dig of pe
Scie Way ce) ad
‘sty R We Zech! VE is inet dun Th ee
‘hi Soin en MR 172.190 |

Spender SD, Ranh KT: Kemer spe nes a
pe of conc pn, Fe Se 66,198

San © Sn MAC al rng soy o
Sera prepa, Un 21.196
‘win Reine CD Einen pr aan lt
un. Ce
zum. Caen i DL rg ago to m:
‘ep pc ems ER

71. Sistema nervioso central fetal:

cabeza y columna

La frecuencia toa de anomalías congénitas oscila entre
1:1500' 1-160 nacimientos. Las malformaciones dl sist
ma nervioso central consityen la mayor, incluyen la
anencsai y a spina bia, ambas on una incidencia de
1:1000 nacimientos y el cefalocele con una incidencia de
1:1400 nacimientos, Si la muje ha endo un hijo previo con
un defecto del SNC, el riesgo de rciiva de or malo
cn del SNC (de cualquier tipo) eun siguiente hijo aumen
la «tato como 1 en 50 (2%. Y sion dos os hijos previos
afectados por defectos dl SNC, el eso entonces es mayor
de 1:10 008).

La anencfalin na anomalía tal casada por al de
srl del cerebro ft, Es una de as anomalías de SNC
ds (ces de reconoce, Alrededor del inicio de segundo
Frimestre, ente ls 1 y 1 semanas, la cabeza fetal con su
‘rnc bil y sus estructuras inrocraneales, e parti
Far los ventrículos laterales son os plexos corideos, son
generalmente idenúficaos (Fig. 4-1)-Can la ecografía tans
Vaginal es probable que cus exrcton puedan er iden
das ames, quizs un precozmente como alas. 1 ema
as. Por el momento, in embargo, ex prudente retrasar el
Aiagnstco definitivo de stay de cualquier ots anomalía
hast el incio del segundo trimestre

La incapacidad de denticarel rin normaly las src
turas inacraneales podría var considerar el dignóstico

n

Siesdifcienconrarel eine el Bari dese lacolom:
ra hasta base del mismo debera demostrar una cabeza or
mal Sesto noes au, cl diagnóstico de anencealia debe er
considerado, La ecografa de feto anencéal revel au
Senciade tejido cerebral normal y sráno éco por encima
‘elnivel dela rias, provocando a aparienia craneal de
rana (Fig. 42A). En ocsions puede ser deco ido
Bando hiperecogenico mal definido (sin e reo deo nr
mal rodedndolo por encima de las estucurs faciales ase
Fig. 4-28), Exe ect s más comúnmente conocio cuan
‘doe ft anenefalo es estudiado al inicio del segundo ries
Toa y representa e remanente del erro disc,

Tn aras ocasiones, la ancncetalia podría sr ici de ob
{svar debido a habit matemo o a posición etal e a
Sos en que el feto no ha sido estudiado hast la gestación
isvanzada, Sie creo y ls etucuras intacanales son d-
files de identifi, panicularment en Situaciones en que
la cabeza ft se encuentra en presentación de vés pro
fund tao la sínfisis púbica o Dj las costillas e elevadas
presentaciones de alas, examinado podra rer que eto
CS bido als diicolades dela técnica antes que sospechar
anencefali. En cambio, a incapacidad de identificar rt
eo, indepenientemente de a posición etal, debo Hear al
examinador a una elevada sospecha de anenceala Si ls
Imagenes tranabdominaes no son definitivas el dagnós
0 pede serconfimado por via TV sila cbeza feu sn
venta en presentación de vé (Fig. 4-3),

Ta presencia de polhiramnios cs un hallazgo adicional
en casos de anencetlia, Puede ser diagnosticado deforma

72. CRE

precisa y claiado como leve, moderado y ever por la
Impresión subjetiva del examinador. La medida de bien un
Bull ico de Mido anteropasterior (8 em) del indie
¿e líquido mitico (LA) puede se también utilizada para
‘iagnsticar piano, aunque la medición no es nece
Sara paa reaiar el dignóxto. E LA se aie median

oso contra fetal: cabeza y col

a n

quid en cda uno de los custo cuadrantes Gi
yde

telasumade
url superior, quiero inferior, derecho supe
‘echo inferior) del ter (Fig. 4-8). Algunos mod
Syen bolsos de líquido que no contengan partes fetales o
Cordón umbilical, intra en tos, bolsillos de liquido on
Cordón o una extremidad si o sons bolillos predomi
Fantement líquido, El mie superior paa ILA varía se
Fin la edad gestacional (vs Tabla 22) Sie poltida
bios es muy ever la placenta pued parecer delgada debido

ala distensión teria (Fig. 45)
TE polhiramnos ene muchis casas Tabla 1. Apr
on iiopátcos (no

ximadament un tercio de o
<iados con anomalía). y suce se generalmente moderado
En los estates dos tros, problemas mateo o fetal
ambos) están presents. Lis mujeres con diabetes melitas
Pueden tener poliidrarmios, generalmente lev El aumen
Vo gener de iu mico obrado el mba
mél es nomslment debido al uma de cada estación
Aunque est incremento e genralment lve o moderado
poiidamniossovro podra aparecen el incio de
Faciones monocoriónicas complicadas (pe) Sndrom

Los restante ca nel

feto e Incluyen anomalías estructuales hidrops fetal. Las
anomalía Structurales provocan polbidampios por lea
‘in bien de la deglución ode Labor intestinal norma
malformaciones graves del SNC, odstucci del ato y en
océan, grandes umores del culo tra y several
pond muscular congénita. En general e aumen

73. n Midleton +

8

3, Arne: dla cora ange. A Lagen sg asbl aber tl ac

{Shubin edo a pn a tra cota pres ei Debio a asec ce sazón ars
Formas sspecn ane enone ua acga Vnsrogea pra tración ce ago 8, vos
Ira, 8 open corral rang ea cabeza Wl gonna a encia de eo y jo cta oa
‘Si oll eas Stas locas ps Se era ede qu pn esta ana (-

to de líquido amniico es un proces lento y podría no ma
mia hasta pasadas ls 24 semanas y raramente incluso
à términ. Por toldo, cuanto más ever sl plhidum.
bios más probable es que esta un problema etal y una bis
queda culdadosa de anomalas estructurales debe realize
tna vez las casas matemas han sido descartadas. ET hi
{rope se discute más tard en et capítulo y en el Cap
tulo 16

Se pueden identficaresructrasnormales por fuera de
cráneo, Estas son tejido subcutáneo pc. plo y orjas (Fig
ES), odas son inconstamtemento vistas y no deben ser con
fundidas con condiciones patológicas.

Los ones axiales de Ia abeza, deifcand los poco:
«os tlamos en linea media y nociones el igramente más
Caudal hipoecoio y en forma de corazón cerebro medi, son
puntos comunes de inicio para el estudi de ls estructuras

A ave de ls tálamos, el cavum

Fninerancales (Fig. 47)
de serum pallcidum normale vi fecuentement como
tna extra quística Inmeditamente anterio a estos. No
de ser confundido con el rer ventilo nal con for
ma de hendidura (<2 mm) el eal se sti posterior aleavum
¿e septum pllacidm ete Ts dos tam

La media precia de la cabeza puede ser obenida bien
con los álamos bien con el cere medio identlicados en
lin media Las tsblas de medidas estándar permiten com:
parar el diámetro bpaicial (DBP) ls cicunferenca cf
ECO) con la edad gestacional. Pra apurar que la med

da del DBP es técnicamente come, la forma dela cabez
puede ser evaluada mediano el cálculo del indice cfáico
(ease Fig. 17) Sila cabeza es demasiado redonda (bau
cía) o alargada (dolicocetala tato que e ince cf
ose aproxima o excede DS de lonomul.c DBP puede ser
onegido mediante edeul del DBP coneido para el ra
(DB) 0 se puede utiliza la circunferencia celica. Esto se
discute en mayor deal en el Capátao I
Por encima delas 20 somanas (y sobre tdo de las 24 se
mana). la precisó del DBP y del CC 212 semanas.
ilar ala del CRL en el primer trimestre Tras est period
Ta precisión disminuye y a finales del tercer trimestre es solo
de 38 semanas
a ccogalaamepao stindr también debe valora
Taeales se fran en

series laterals, Lox ventre
prime mes pur del pose cumerand un
Sreimietesubsecuente del abs deb al desaro

Veniriclos tele deben ser medios en un plano aia en
Sovoideos a el del atrio nme

que aparezcan los pex
pales Fi, 4), Esta medida se escogió debido a que el
y porqe el ventríclo lateral más alejado del rade

Tecmo identifiable en ese plano, La medida debe ser

Tamos, Pa
tecer finales del segundo times pede ser neces

77. Midleton + Ecografía obstétrica y ginecológica

78. falo 0 cent 7
na masa) io asumiendo un tamaño fetal normal. La media de una
la cabeza et agrandada, la lesión (. 6) una masa), . ° o
amo de es vista algunos tipos de «ircunterencia emplea la
del ona ponrir se entican oc co medio de la hoz cunfrencia dl culo (iémeto x 2. En 2 DS la
aparece desorganizado. En cas ne ler rencia flia ena ques más de 18 men (6 mm x)
culo dido, aunque esto pued er enpañono en let yorquelacircunferncia abdominal mend un
tes condiciones patológicas como la agenes Tamaño feta normal. Ota nce mediano
cn que parce un cesado y Cbalgado tercer en. edad gestacional. Si €
dria que ser mayor que la
El agrandamiento de la cabeza pacos solo ocasinalmen- gestación

Untererventca
ando — sión (hidroefali). incluyen Ta dilatación anormal de la
ny Dandy. Walker en to una pequeña

rn Por ano car serandamiemo dela o incluso oblterada cisma
Cahora fete} DBP comsgido par el rea (DBPa tendría rebel omo sede nl mallomación d Amo
Ads mm mayor que el ino abdominal me: Chiari ipo I (vase más adelante). Por último, la presen

done (7. nage a

79. Migcleton + Ecografía obstétrica y ginecológica

8

(roti, Se coe tote do por ech cn

80. es

FI. Esos el acetic agonal la abe len
dede er rete con nero 8 aucun ue muera dr
‘i even tres Picas ps y ra wri cha co
{5 aro nie ra mesa) ro sa ac

det eo medio dela hor intemumpido conforma de ola enel
interior de los venreuosdiltados, es muy sugerent de hi
rcctla seva (Fig. 4-14)

Aungue lhirocfalia pede ser diagnosticada con preci
sión ar exact de I obstrucción no siempre pede et
idenicado, Como norma, e nivel del obstrucción nunca
Sms toque el de la xrotra más aja dilatada, peo po-
‘Sia sr mis bajo. El halago eogrific de dilución de os
‘entices laterals asda, por ejemplo, es raramente una
trucción del agujero de Mono, abstracción es general
Frente más baja Sos venreuos ateals y el eee entr
slo están dilados en ausencia de oras anomalías intact
lcs areata podría cta cn e acueducto de ivi
(Fig. 4-15) pro tambien al nivel dl curo ventilo in
«Juno ser pa de una tdrocelalia comunicate

En todos ls casos de hidrocefalia, ndepndientement de
la severidad. siempre hay un rest o manto de parénquima
cerebral residual (véase Fig 4-14A y B). Eso es 1 opuesto
So encontrado enla condición denominada hidranencctala
1 aber de agua» (vs Fig. 4-10), Esta se ocasiona por
la destoccin del purnquima cereal en ls reiones fro
tal temporal y pacta la expansión de los ventrículos la.
verles para ocup el espacio ocasionado (fenómeno ex va
Coo) Eto es más recuetemene debido à La trombosis de
sas aer cerebrales medias o por una infección ina
1er. Las bus oils, a fsa posterior y ls regiones
‘Cerebral madre son picamente normales porqe circula
ion cerebral posterior no ha sido alter. À diferencia de
Fa bidroctala común con u variable pronóstico largo pa
Zo (incluso normal en ocasiones) la hidunencefalin es una
Sonic ea

La parois ecogrfica dl cero fetal en a hiranen
cefai vara desde la visualización de rs imegulars (ia

deus e esti desarrollando la completa ausencia de
ers e las ca frontal y temporoparical. No es visible
mano conical La cabeza cu Uicamente aumentad in

«luso contin creciendo mientras e feto madura. Aunque la
‘aan pra este aumento o es onocid, la producción con

Fina de guido cefalraquidco desde os intactos lexos co

ruidos con feasoriGnallerad provoca el aumento e pre

Sión yla coninua dilación El eco medi de la oz podría
‘xr desorganizado debido al incremento de presión in

"enricular La hidrocefalia severa con adelgazamiento ex

remo del sido cortical puede se dificil e dieencar de la
hidranencefalia bien por ecografía o RM

La microcefatia (cerebro pequeño) tiens muchas cansas
Entre las más comunes son algunas de las infecciones
"TORCH (bol, iomeglovia y herpes simpl).anom-
li del dsl urticlammenteholorosencefalia) y con:
clones genctics (especialmente som) (Fig 4-10). La
toxoplasmosis aT de TORCH) es una infección itratero
que puede afectar el cero feta pero que no se asocia tip
nene con mierosefal. Menos comúnmente agentes como
Fadilomes toxinas y metales pesados pueden ser agentes

Ls incidencia de mic ui
ticas de ls institucions mentales y se encuenta entre
16000 1:8 00 nacimientos. Sin embargo, o inrcuen
mentos ets afectos mucrenintaer oc la infancia
Y no so incluidos. La incidencia eles indudablemente ma
Jar La mierocealia es clnicamente significativa cuando el
DBP o cl PC son mis de 3 DS menores que la media. Si
el DBP EI PC son menores peros encuentran ee 162
DS por debajo dela media, sin ora anomalía, el pronóstico
€ variable unge con frecuencia normal.

Para que la miroefalia sa diagnosticada ccogrficamen:
ve. lacabeza debe medir 3 DS menos que lo esperado, Base
Üben el mismo concept de 1 DS = 3 mm (discutido antes,
on à DS por dejo dela media e DBPa debera sr 9 mm
‘noe que e diámetro domina y la circunferencia cf
La menos de 27 mm más pequeña que la circunferencia ab
mina (ambas asumiendo un cuero norma). Altemativa-
ment algunos investigadores han sogrid que la medida de
la cabeza estara por debajo dela dl cuerpo en 3.0 más se
mamas de gestación

'Si los vemrclos tease ven dilaados en una cabeza
pesueña es sugerent de pedis de paréoquima con un au
Inco ex vacuo delos ventrículos tres que se expanden
Pura rllenar el espacio ocasionado,

"Concomitanes calcificaciones cerbrles,prientrcula
es parmquimtous sugieren infección or ctomegalov
fas Pig. 417), Silas calificaciones aparecen en una cabe
Za de tamaño normal, la toxoplasmosis es la causa más
probable Esas eas hiprecocas no Siempre provocan som
Fra Ena suación clica propiada ets podran represen
va lesions dela esclerosis tuberosa, ie requiere mayor
precisión disgnóstia se puede realizar RM inraitero o TC
‘ORM neonatal.

alias conocida por ase

83. Middleton + Ecografía obstétrica y ginecológica

84. de estar afectado sin implicación de
namen est aforado ct pala lia

Los defects pueden ser únicos (ents o laterals) ob:
RUCTURAS F Inteales Los excéntricos y bltrales son más eformantes

Las anomalías cales pueden aparecer asladas o aocia- _cluyendotrsomis y hloprosecefal. Explorando através
das con malformaciones complet y/o aleaciones del ca. dela cara con planos de cone bien anaes bin coronal d

ipo. Aunque e examen de la car no se conside pendiendo dela posición fetal o median el emp
Ge exploración amparo de ruina un numero importante rfi 3.D, los tido blandos normales de os abies pueden
“eus faciles normales pusden ser ientficadss. Seren 22). La proyección axial esla pref
Labios leporinos y paladares hendidos son las fia porque permit confirmar lacxtnsión de la anomalía.

raciales congénitas más comunes, Labio lepo Jada, Como ra de
00 nacimiento; la combinación la files de diagnostic
io ocumeen 1° Lot defectos varían tara puede ser establecida en cons
en severidad desde la delos tejados Blan m axiales 0 coroals. El ddmetr de fer fuera puedo
os del ab Moral paladar duro ser medio y muest crecimiento, nal respecto al
Imprecisiones de

86. tral fetal cabeza y columna s

87. ss Middleton +

Bro sa

(cto e degli normalmente. Son volum

‘max pueden or la vía are y provocar graves compl

‘clones dame el pat, Algunos es

Sarizados yla evaluación Doppler color puede sr de gran
als extension del tumor

La gravedad y el pronóstico están inicialmente relaciona
“on la caidad de tj incluida en el defecto. Debi
aque e ido prod es genrament dismorio, existen
Cs siempre anomalías del SNC incluso sel cerebro puede

amen epi
malls asociadas tant del SNC como de tas estructuras así
de cromosomopatías es lead.

À age cu eta cer eal ato lc
suse vean. us am

cra pe
nos Estados Unidos particularmente en
site, al menos el 0% de los cealoceies son posteriores,
través de un defecto del hues copita, Con

ioe muy peques, ls cefalcals

ras durant evalacn o

89. E

intro o através del foramen magno. Cuando la ci
tema magna est colapsada, un defecto de tbo nev
actor cal (eae la seció de defects del tubo

neural). Al contrario cuando la cisterna magna est
{hay los hemisferios erbelosos están separados. ed
tio cx malformación de Dandy-Walker ovarian de Dandy
Walker. En as anomalías de Dandy-Walker un quiste de fos
ido genes ipoplasa de vermis através de un defee
toenel vermis del ereel (Fig 4-29), La dilatación de los

Vonculoshuerles es un hallazgo.
La variate de Dandy-Walker inc unos halla
os qu son similares, aunque menos graves, alos de a al
mación de Dandy-Walker. En a vante, quite de fosa
1a

más eve y la probabil
as anomalías del Dandy-Walker.

{cha as D senora eos
uation
Solel spose Secor

as tage cams oque A ose
term coo snr dos ost €. age à

Lars oo irn als 2 sors qe ue

SNC como agenesa de cuerpo
Teas como ane. Las anomalfas del SNC pueden
ón cefaicayo una RM

{transvaginal (en caso de peseta
fetal pueden ser de gran tidad
Hay aspects técnicos y del desaol

que deben ser alo
Jal valoración axial de a fosa poste
for, El cote axial standard de cerebelo y
alor a mitad y porción spero del certo
a anomalía dela porción más inferior del vorm
eset anomal
EE par desaperibda Por or ad se eliza un
lado obteniendo una imagen semicoroal hac
“ilaación de la itera magra y por tanto debe se via
(fig. 430) Las pista esogrficas que sugieren que e plan
Siren el mismo plano de a fos posterior ni

91. E Middleton + Ecografía obstétrica y ginecológica

431)Stelverm

puede ser también la casa dela presencia de un colección
oral de líquido en ich localización. Los apocos es.
nclyen a

ics que orientan hacia ee diagnos
lización asiméica de liquido, márgenes rdonde
quiso quiste de Dandy-Walker tienden a ser tang
189) y bien una anatomía normal del cerebelo desplaza
miento en bloque y compresión de los hemisferios cerebel.
Sos en ausencia de un defecto del semis.

El pliegue nuca s recrea a capa de
tifa inmedistament posterior al hu
nismo plano ecopafice qos seul pan
rebclo y la csema magna (ig. 432) El diámetro nero

else. poster del ligue nuca se mid en la nea media en e

la idcmiliació pequeña hendidura en el mas. Debo tenerwe cuidado en no angular demasiado la
vermis en a lis adicionales, antes de las imagen hacia la columna cervical porque esto puede incre
18 semanas mentar falsamente la medida del pllegve nuca. Un aumento
‘Una cisterna magra aumentada, con más de 10 mm e is- ral en cl grosor de la pel nucal née Fig. 4-32) s on
mero anteroposterior, puede se fen ocsiones sida el marcador nico más sensible y especico de se

nd mare eno hn cope er cay En aran exo de D
‘Somes ora! B Pogue ca enn uni cn Hom Image ec nec als

92. Capitulo 4 + Sistema nervioso central fetal: cabeza y columna a

trimestrey se cr que aparece aproximadamente en nte
io delos ets con sndrome de Down. Debe ofesene ext
‘io del cariotipo fetal tras el disgóstico del pliegue nuca,

Tn la gestación más temprana, la región nuca es también
1a loalizació de un marcador de ancuplcdi recientemen-
ve descrito, Esto se denomina translucencia nucal y se ei.
e ala región hiposoica lo largo dela pao posterior del
‘ll ea. La taslacenca nuca se mide más temprano en
Ja gestación que el pliegue nuca, nr as 11 y 1 semanas
‘Unengrosimiento normal del ransluceneia nucal est al
tamente coreacionad con aneuploidi pero también puede
encontras eho situaciones incluyendo cardiopatías fe
Vales hema diafagmátco, defectos de pared abdominal, is
pasas csueéics y oto síndromes fetales en ansncia de
Ansuplida, La tiomía 21 esla aneuploiia más comin
mente socida,snque una variedad de carcios norma
les como l Síndrome de Tumor, tomas 13,189 tploida
an sido reportadas. El engrosamiento de la translocencia nue
‘al puede desaparece después de as 14 semanas poro ar
{ost cree que puedo tener free ils que el engrosa
meno mucal observado durante la mitad del segundo
trimestr, Debido à esta desaparición hay quien agumenta
ue todos los fetos especialmente aquellos de ao riesgo, de
Bera sr examinados durant est período de tempo

Ta metida de la trnsucenca nical debería obtenerse à
rive del cuello en un corte gil de feto, mejor que en la
proyeción aia empleada para medi el pliegue nal à me
dos del segundo trimestr, Los calipers electrónicos de
ten stare en los márgenes ntemos de as nes que del
tan el rca sonoluseente,evitndo el ero del reflejo
‘specular de a columna adyacente o dela superficie dela
piel (medida de dentro. dentro (Fi. 4-3), Una medida de
Franslucencia nasal mayor de 3 mm se consider siempre

439, sa uscar cal mage spt cabeza om
‘oven ence soma mets mesón cla tancia
area srs) El ems oda) abies cer y 1 ete
Sorted ole ea pi

anormal ente ls 1 y 14 semanas. Latranslcencia nucal
"normal se incrementa Según avanza la eda gestacional, por
tano la sensibilidad dela medida puede ser mejorada st el
uno de one seeecionado es ajstado paa La edad gstaco-
al El percent 95 (que aumenta desde 2.2 mm para un CRL
¿de 38 mma 28 mm para un CRL de $4 mm) es por tanto,
‘Somme wlizado para definir el mite de anormalidad
Mejores resultados enla predicción de aneuploid utilizan
¿o Ta translucenci nucal pueden obtenerse afadindo edad
‘matema y marcadores bioquímicos de primer trimestre (fee
cia HOG y prota plasmática asociada) al anis. Actual:
mente un gan estudio mulicóntric es siendo desarollo,
sable la utilización de stos parámetros

Debido a que las diferencias e la medida de una décima
de mm determina I diferencia ente ls valores normals y
Siterados una técnica meticulos es de crítica importancia
dram a medición de la translucenci nuca. ara dismi
ler de medida, la imagen debe ajusta ara que eto.
‘cupelamayor pat de la pantalla y un movimiento del cur
Sor provoque un cambio de menos de 01 mm en la medida,
Ls estudios pueden ser rairados, ben por vía ansabdomi
ral o transvaginal y db tenerse mucho cuidado en o in
‘rel amnis (que podrían estar completamente fusiona
{do con el orion en e saco gestacional normal hasta as
16 semanas aproximadamente) y confundir con l pil fe
valo que llevaría auna sobreestmacign dea dteriación
¿ela ansucencia nical (véase Fig. 433).

El plexo corideo se comprime fácilmente, Una dismi
cin eneltamafo del plexo some está genralment ca.
Sonada porel aumento nl presión intraventricular (io
Sell). Sin embargo, los plexos coroideos son también
fuente de energía glcógeno) y podría er de importancia
nos estadios tempranos de desarrollo erbral Por tanto,
Sn susenca de hidrocefalia una disminución del tamaño po
“da sur aleación el desarollo cerebral.

la hablo gran interés en los quistes de os pesos coo
eos, partcularmente en el segundo trimestr. Las observa
iones iniciales sgeran que stos ern variantes de La nor.
‘malidad,aparciendo en el 1.8% al 3.6% de la población
‘normal, Sin embargo. os quiste de plexo corideo fueron
encontrados desproporcionadament asociados con añora
Has cromosómicas, en particular som 18,

La rsomía 18 est recemment asociada con tras ano
mals estrocturles incluyendo un amplio rango de lesiones
‘Como defectos cation anomalías de os pis (ic bo), ma
os hendidas con dedos superpuestos hndidurs faciales,
‘efecto del tubo neural, anomalía el ayo radial y cordón
“bila de dos vasos. Debido a I asociación de soma
18 com quistes de plenos comidos y anomalías estructura
les sd opinión general ques eto acer estudi de a
icio cuando un feto ene quistes de plexos cordes y de
focos seuls adicionales Por amo, cuando un quit
e plenos coroideos es ¡demifiado además de un studio ru
"incio atómico, un estudio más detallado enla búsqueda.
¿els anomalías estructurales recuentemente asociadas con

93. id

94. Capluio4 +

70% de los fetos con indrome de Down pero tien una sg
rit tsa de falsos positivos. La conjeción delos ul
Frasonids y l estadio broquímico es important.

lun triple screening ajustado para a edad determina un
riesgo incrementado de nom 18 21, un estudi las
ico normal deja ese reso similar o disminido, mientras
nes uni anormal menta, an más, ee riesgo
cn defini pra determinar la anomalía cromosómica
+ la amniocentesis, Desafortunadament ésta no est exe
{ade complicaciones. y enel segundo trimestre e asocia con
tu tas de pérdida fal de 1:20 1:30 y necesita seco
parada con a péri potencial en un embarazo normal y el
Fenefco dela detección cromosómica de fetos anormales,
Sie tiple serenin es positive para toma 18 y e sr
Va un quiste asado de plexoscoridcos, muchos médicos
‘fecean amniocentesis La dada que persiste esla ciuda
tomar cuando la ecografía rela la presencia de quiste de
plenos coroides per el studio detallado dirigido de lana
fom fetal l'ile screening son normales, En la mayoría

Un atfato en la denficación de quistes de plexos co
roids puede cur sie tro de los ventrículos laterals
«estudiado en un plano oblicuo o coronal en vez de en un
Strader plan axa, Las esrctrashipoecoicasovoides
pueden observare proyectadas en lo pesos cordeos en
Fesmirgneslateraes de cuerpo estriado adyacente. Aunque
‘perficalmente aparezcan como quistes, esas regiones hi
Doves se vuelven alargadas cuando el transductores gi
Fado 90”. Debido esta observación a sugerido que in
encia total de quistes de plexos oroideos podría estar
Sobrecstimada

Sistema nervioso central feta: cabeza y columna

=

Anomalías asadas del SNC pueden ser detectadas eco
graficamente. La agensi del cuerpo callos (AGCC
{Esser una amomalla ila o aparece asia con anoma
las cromosómicas, anomalía del SNC (malformación de
Dandy Walker, holoprosencefalia y malformación de Ar
old Char tipo 2) y una ampli arica de sindromes con
fenits. AGCE puede se parcial o completa. Cuando e par
al porción posterior del cuerpo calloso no aparece y el
studio ulraónic prenatal e poco sugerente ano ser que
Sn estudi sagital de ana media © mulls cores
tales de a cabeza fetal en la toria Jocalizació del cuerpo
also, scan realiza

E diagnóstico ulaónico prenatal de AGCC comple es
también fel. La presencia de ventrcolomegalias común
y domina la imagen scográfica, Debido a que este aumento

ose debe abuucción no mejor mediante un shunt. En
euros fetos la venrieulomegai es observa pero dsg
médico específico de AGCC o se realiza prenatalmente
Además hay tros aspectos oográfios que siren el diag
méxico. Debido aqu a vetculomegal

tos producidos por la ausencia de los tacto calloso enel
Sistema ventricular adyacente, os ventrículos laterales ten
dena localizarse más Itrulmente y orientarse de forma más
paral ene ellos delo habitual. EI tracto calloso superior
los ventrículos ei ausente y por tanto leer ventrículo
Se extiende en dicclôn cfa ÿ puede hemiars enr os
Bemisferos cerebrales resultando en un quis iterhemis
eo de inca media (Fig. 4-36) El rer ventrículo est ge
Feralmente aumentado. La olpoetla aumento despropor

496, Agee crocs Ay B Vista aa dla caera
any bon ds wei te crt) A) Ouse omer de nea masa ch

8

0 ra in on ces

95. e lagrma dels ventas laters en I
ictonalient cl cavum del septum pelleidum

® rcunvoluciones pe
te observane extendiéndose desde a esua nterhemisfr
El estudio ultaxnco TV (en las presentaciones de vé
tex) y/o el estudio mediante RM de a cabeza fetal han
demostrado su valía en el establecimiento del diagnóstico
dentificada posterior alos mes

o e tallo del cerbro tiene los diagnos diferenciales de
Fualformación o varíane de Dandy-Walker, megcistea
meno de

ment dl

Ecografía obstá

ica y ginecológica

ción entre ls ramas principales de acrid lol sistema
Serbia y el pleno venoso en la región dela
Galeno. Enel estudio last

media una colección de fluido ovoid 0 re
posterior y superior leer ventrículo y os la

angulénose posterior e inferiomene debido a que la vena

Le extiendo posteriormente para drenar en el seno sagital E
ancursma de la vena de Galeno se opacfic on la evalua
ción Doppler color y análisis espectral demuestra la pre

Sencia de Majo turbulent de at velocidad, El esto Dop-
ler color debe considerar un Component impor
Estudio lraónico cuando un estructura quística
media es ¡demificada en la cabeza fetal, deb
Posiblida de aneurisma de vena de Galen. El aumento de
ojo que en eta condición aparece pued ocasionar ins
ciencia de ai gasto, por lao los hallazgos ©

96. Y. 438 Tea nana age an acta onu
A rem q repr
tones lados de los vents Laterales 3

comúnmente asociados incluyencardiomegalia e hidrops e
tal La obstrucción del acueducto de Silvi pr la vna dil
tada puedo ocasionar hidrocefll.

‘Ossionalment se idenfcan masas itracranals. Los
teratomas on Components quísticos y sólidos son tumores
Faros que pueden ocupar gran pure dela nca medía y di
Tonionar la anatomía eranel normal. sts tomores son ge
ent muy grandes y por lato de graves onsecuenci

Sistema nervioso central fetal: cabeza y columna 95

para leo (Fig. 4-38) Pusdenaparocer muy vsculariz
{nel estudio Doppler

{reas hipereotesintracrancales también pueden ser de
tecadas, Como lo ya discutido al hablar de la micocealia.
las calificaciones debidas a infecciones itrabtro (véase
Fig 17) 0 as tbereidades en la eclrois tuberosa pue
actu in sombra asia, bien enla rgió de a matriz
Fermin o dentro dels venculos laterals, éstas son más
probablemente dbida a es de hemorragia Las eas hi
Pecos debidas a homomagia pueden en ocasione tener
tn aspetoeeogrfico similar a aquels debidas a un tumor
Inraeranal Incalmente, la presencia de hemoraga intra.

sal era considerada ratero sólo en los casos de ta
atmo directo cera del término cuando la disminución de
Tiuido amotio protege menos a (10. Sin embargo han
sido deserts casos de sangrado espontáneo a finals del se
gundo times y en stereo. cuando esto

Se puede utiliza el sistema degradación de hemergia
racranalempleado en os neonatos: en el grado la he
momagia sá dentro dela matiz germinal: el grad 2 tiene
“grado inventeur el gado 3 también e asocia con
hidroceíalia; y el rado 4 incluye sangrado inraparerquima-

Cuando es inraveticular, la hemorragia puede mezclar
se y dr apurinca de plesocoridc aumenta
[A gal que en neonatos a mayor grado de hemorragia peor
Promi,

Los quiste porn
inratro, Aunque wu etiologies des
meaimente que la porenceali
ular ya que el parénquima cerebral perdio presenta pi
mente un sui vascular (Fig. 4-40), E re quística

(oro era tog

97. Fg, 440. Gan qt precio) na eg aricept
{uaa en! eran de sin So sacra postor. El
Seo ria dla ques r es erteado Goal «quo ue
(id opera era areas lante espanto
or dot S os eco sein der ema e.
aspects, Beate sin oc coats rola porra
ones steamer dla nea ma ac eo

de tj cerbraldestoigogeneralmentecomunica con lo
‘uments pure e un vntrulo (aumento ex aco) El quiste
pans pde vara en tamaño y no infrcoentemente
mena según avanza la estación presumiblement cansado
por la provi continua (in esorción de guido ceflo-
ruido, En ocasione e ra mentada puedo sobrepasar
los límites de as estrucaras cereals normals casando un
splazamieno dela linea media o incluso prtuyendo at
els incas de sutura y er ita fura dl eine.

Las medidas de alfa fetoprteína (AFP) e suero tenen
uns considerable importancia nel screening de segundo ri
mestre ara la dtoción de defectos abiertos (no bie
pie) AFP es una protein fetal normal sit duran
tela vida ft, primero en a vesiclavitlina y después en
«hígado. Debido au excreción por los iones fetes, poe
‘dese identificada en líquido amic con un aio or.
mal ftoquido amniótico de 1,001 Su mayor concentra
ción ocume en el primer trimestre disminayendo según
sanz a estación. AFP puedo también er derctada en os
ro muero (SMAFP) ocasionado pr un gradiente de di.
Sión tranplcentario también en un ratio de1.000:1.Elniel
‘de SMAFP sument según lo hac la permeabilidad placer
taria y alcanza sus valores más clovados enel segundo tr

Txisiencuvas de distribución en campana para ls valo
res esperados de AFP tato en sero máteno como en gu
anni ambas ajustadas paa odd gestacional. Cuan

Middleton + Ecografía obstétrica y ginecológica

do hay un defecto fetal abierto sos niveles de AFP se cl
an Uélizando un nivel superior abirario diferente según
los laboratorios. pero cominment 2.5 mél de la me.
ina ajustado para obesidad y gstcines máis ls ca
Sos anormales tienen valores más eevade Esas anomalías
‘Son gencralment eurals (pc) anencefll, ecefloet y
‘efectos espinles). Sin embargo cualquier defecto fetal
bo por ejemplo de la ped abdominal anterior. puede
‘evar niveles de AFP En cambio, existe algo de solapa
miel ene os gros normales y anormales tiza en
‘ipl serecningbroquimico, un nivel bajo de SMAFP ex
{in marcador, rs ser ajustado para la dad materna, de sn
rome de Down.

nel alss de SMAFP los resultados falsos negativos
son muy infruentsy casi siempre ocur en defectos fet
les ceados (cubers por pil. Las resultados falsos pos
tivos (valores levados no cuts por anomalías Tees)
Son mucho más runs y s estima que constituyen mis
{e150 de los casos. Lo ere son principalmente rs
tado de imprecisión a dtació de la eda gestacional, por
tanto ees de crucial importancia. Cuando ls niveles eke
ados de SMAFP persisten ain después de un aut preciso
{en edad gestacional deberan considerarse dos tesis dico
mates: 1) estudi ulrasónico fetal detallado y 2) amniocene
Sis pra obtener quid amniótico paa determinar los ve
les de AFP y aceticoinesterasa (esta última, específica de
Jos defectos del tubo neural. Las mujeres embarazadas que
otinen anomalla estructurales pro presentan nes pr
Sisentemente elevados de AFP, enden como grupo a pe
Senta problemas placentarios y poor pronóstico, particular
ment en el tercer trimestre, que la población general
(discutido con más deal en ei Captulo 9)

Un ej neural anómalo es una delas casas primarias de
ivels elevados de AFPSM. Para realizar un examen co
plot de Ia olumna cada nivel verbal desde la rgión cr
"el al sr debe ser studio yderian otenese mé
ones de os ves representativos. Enel plano anal
ogro hay tes estructura Oseashiperscogenias (una
fnteroe central y dos posteriores) en cada nivel vertebral
(fig. 441) De forma Mel, as imágenes avides de la co
Tuma deberían obtener con ét situa inmediatamente
tajo del transductor en a posición de as 12 oras. En est
ienacn jo dos centros posteriores de osiicación, debe
tian converger hacia ts, salado cad uno haci tro
se Fig. 4-41A-D), Cuando ls imágenes anaes e hie
en con I column en ora rtntcines, a convergencia
oral de os eto posterores de sición podra 0 ser
“paren. Por ejemplo, con la columna orientada hacia un
fado enla posición de las 30 as 9 horas los elementos pos
tenores pen spaces paralelos en un [to normal. La co
Puma debería también ser valorada cn una proyección on
gitudinal (sagital 0 coronal). En los comes ecogrficos
Tongiudinalo los elements Ge deberan ahusane caudal
meme en la región sacrococeges (ve Fig. 4418), Tam
‘bi es importante intenta demostrar la integridad delos
jis blandos situados posteriormente

a mayoría del column pude vers en gran pa de as

cines sobr las 16 semanas. Por esa poca, la quina
‘Gera lumbar esl vel más caudal osificdo. À parti de

98. Capitulo 4 + Sistema nervioso central fetal: cabeza y columna

99. 98 Middleton + Ecogra

des sil posición

Ho de forma previa después delas 18 semanas Los
la columna extn as sempre asociados con la
Tormación de Char descrita más ala), ylasano- Los defectos del tu neural son más resents en La re

100. Capitulo 4
nee) Los lag ccogrces e lo fects silos

incluyen la separación de lo elementos posterior, defecto
els tos lands ayant, id

fla columna (Fig. 442) El saco
a un cot agil en linea media
y puedo ser relativamente cil de

za ycolumna

101. Middleton +

100

nos mides), aunque ls Bandas aracnoideas pro

Tico es Completamente ancoic, este puede comesponder à
Jomeningocce e el cual os elementos nerviosos, aunque
elect e también important ya que el
vertebrales afectos puede ayudara pre

La extension à
número de curp
‘deve la severidad de un delet de tubo neural Si sol las

la vida fea, el

air tape
gin mbar, Debido a que temprano
tubo neural ocupa toda la ongit de la columna vertebral
un defecto amplio, lamba ombosacro acta muchos más
mieles neuals que una anomalía del mismo área adquirida
ras el nacimiento (cuando la medula finaliza en L3). del
menea eter alias deberan sr ential y pre
cire level dei euroégico. Un tumor raso po
Son sombra (istematomeli) se aan ocasionalmente con
mielomeningosele (Fig. 4-48) Cuando el defecto es gra
Ve puede existir una angulció adicional o deformidad de la
‘columns en legión afecta (Fig 4-4).

"Cuando de detect un deect de tubo neural a cabeza
debe ser cuidadosamente evaluada en busc de hallaz
‘iagnétics de malformación de Amold Chia ipo I
Los aspects eeogräfics de cta malformación incluya ol
teas de la it magna, disminución de tamaño y dis
torsión de la forma delas estructuras de fosa posterior (ur

obstátria y ginecológica

Er
tapi fon cual aL Par ade ste a ar

ticularmente el cereelo, aleaciones de La forma de a
ea href

acid para dese lon aspectos eográi
ación de Chi I EI signo del limón se ere
miento o concavidal bilateral de os huesos frontales esl
Fandom una morfología cranca que recuerda a forma de un
limón (Figs 446417, Aunque su cilogía nose conose,

fotos com defects abro el tubo neral después de las 2

a banana y sign

mamas. el Signo es inexplicblemente present en

13% delos fetos fete. El signo del limón e de ayuda en
la confirmación del disgnónicode malformación de Chia
en ts on tos hallazgos csográficos prono es spec

Exe sino describe el aplanamiento dl oc
a hipoplala del cerco posterior en conju
hipo

«ipuci debid
‘hn con el aplanamiento de los huesos frontales
Plasia de os bls frontales (Fig. 4-4)

sign de a bananas refer ua forma curvada
mación de Arno

mal del cerbel, Esta cofiguac

uencia patológica directa dela mal
Chia tpo Elccsbeoy la protuberancia son desplazados

103. 102 Middleton»

104. Capitulo 4 + Sistema nervioso central fetal: cabeza y columna

a, on ass ten on om a

105. Middleton + Ecografa obstétrica y ginecológica

106. nna 105

adyacente nomma. Est parón es carateisic de linfocele ratomas se ividen en custo tips, desde completamente x

mocos pane d una bsrució Ina diosa con nacimiento, 0 e expo, la malignidad ex más probs
Ale sdiionales de engrosamicno cutäneo yacumulo de — ble y esta probubiidad auments segn lo acen el momento

extirpación quiric, La signifi

Ts quon son muy deformantes Cumndocxsentambién estos tumors vien dada por a extensión de su afectación

compromiso fetal neonatal es muy Bien directa opor compresión de ls tejidos adyacentes. Su

Sable Alrededr del 60% en asociados con aromal.… tamaño puede acer necesaria la ralizaión de cesárea en

ras: la mejor conocida e sinrome de Turner momento del paro, El apor vascular puede se tan impor
“<omunes. Los linfocees no siempre se riginan feto y portant la valoración con Doppler color puede se

le laonión del saco yugular nico. Pueden ocumiren uds para determina a extension el tertoma. Estos tam
ana dei cuca Cuando son defommantes no están bién pueden aparecer en áreas elcionadas con a com

Soc nos on anomalie Cromesomicas u bsrución dife: na como cara, cuello e inracanalmete (véase Figs. 426y
Un teratoma con proporción variable de áreas sóidas y El diagnóstico diferencial de una mas vis a o lr

quísicas puede se identico adyacente al sacro y cócix apa poster va incluye ceflcel,igroma

107. 106 Middleton + Ecografía obstétrica y ginecológica

cal. Los ceflocle se diinguen de las tas casas de ma
sas de la región cervical por el hallazgo de un defect ca.
cal yla distorsión dela anatomía inacancal. Un igroma
uso cotiene sept y exis, si es que existe, edo só
Tio y se asocia frecuentemente con engrosamiento dios de
vejdos blandos. El ertoma cervical comen tpiamente
nds cates de ejido sido etremezelad cn re
¡quis y podría tener calificaciones. Por li
‘mo, un meningocele cervical se asocia con un defecto en la
colar cervical
a habidounintnto de evaluar el décitneuológico oc
sionado por los defects espinal umbosacrs (milo
ingoccles)y trtomas sec gene mediante la observa
«ión del movimiento de las extremidades inferiores y del

vaciado y lenado de a vjga, En el momento aul eas ob
Servaciones no han demostrado sr prisas cn la prodición
{dela función y evolución posta.

y ocasionen que la vía transabdominl no puede
ar adrundamene ls star fetales que panel:
‘ment uterino inferior. En as circunstancias, a via TV debe
ses consdeada. Su mayor resolució y los diferents planos
de valoración (rccuemementecoronal y sagital) pueden pe
tit valuación más precisa del foto (Pig. 422)

CARACTERÍSTICAS CLAVE

cai a
er
ee
en
ee a
a ne
eee
ee
pos.
a 7
A nn
en
Er
ne.
ro
Be:
nn
ee
Be
ne sa maria a so aria.
en,
nd
rn
ee
cn
ee
a
Gern
=o
ee:
ee"
ren
Be mem

‘ees pars gurs de fr aa corea
saca eje repr fi y propor.

La desazón de cena mara youn cai ema ee.
eben can ra grand aan, sig de elec a
oe deepen stor ctl. Un curr ce
1 Oma maya con sepa de eras cet y +
0 wnt es rond arta de Oana ae

Un pee me peu la legua is, puedo me-
“posto hes cepa tes 15) 2 seas ca us
{ace Un pg url e € más mes Un arado de o
mea

(Contnia)

108. Los os ies pndon preset gies Sle pri
‘fn rai ss que son coms gare

ds auaceas roman en podr oia 18 nata.
‘oro ao un ua alas pnt e condo a are
Ge roman seine nd pe sg Baum
Ge seas on estao asic dela o mu
tenga ata

mas soda dela cabeza, lso tl ini yd rea
‘hussain aan feuern can es de
ma De at spo clin e mas sense es
cy rene parcs dl dela ener 28g
En

Las aros presos ya los ena ag eos
y anos ss enn ac

ET

FIA

‘Aiwa Ya Rain ta Cl er ver a
torn ul scopic icing he al in? Oe
alge slg 19:45,

Verso Teo asf pe ocr mater, Un
on Go 578 380.

eN ui Mc MR. Distro
"ds rn og AR Am Run 1691. 100

AE Grn Sat MS el Senge ty of te
"sopa cool Norma emily om sen aba
‘ACA cpt, 6

LO Neon ng Ba: ae of a ice
Sno eld fact ie Ue of US Rag 20113, 199.

sata The enon ip: Na pi inne menguar.
“lJ Uren Med 31.188

‘ciara fl foi eile US apace an ey
"pn ag PSS 198,

ot ay Beal BR Age corp cla
Finde iy psi flo 22 wef pin

Dre)
pen D Sp rene ac

re V, Git SR Bley KJ. a Pen Sago an une in
“Senco rare lente Zn OR
rigs 231,300,

ey ear BR Fetal ment: Asc nmi ad
atom rund Med 139,14

‘iy Meal BR Die nern on
Top) Urn! ed 16508 1995.

sabres ier BR ene

une Bal AS Par Clef he cere vers
Tran wa indie US Ray 198761198

ne Lae Meas Pe Pal ul el eh
De US she tines Rado 1923,

arc NE Ptos DH, Mean MC Cec tin
‘Smeaton es,

ado NE, Pet Di, Non TH: Snappy te ep
"Teche, maging findings and im pcos. AR Ne)
Foc a,

‘carta, ana ily RA: Eso of tl ero
iva une meme The id ol eal eto am.
ang too

ue AB Rappers M, or ME tl Nal aces and
Tics con me fr Dov ne ei A
‘teen ap Am Ob Op PS9 D

‘nen Petal A pren dy ol De many ese
sting al nny. Ob Op 308,187.

cin stat Som Sted a ch ps es Fe
"pe an seen hana, esca Ms 1026.10

109. EI Sp TD Brey Ba Te om rl Dat
‘We a Dany Narr ovine Figo to
Pret Ding EDS Au.

er EM Kalo Fel parcel A ei oto gms,
‘snp. Obst Gye San So, 19%

ah Soa MR Ben BR Day We in rent ne
“ti read m nme Rao) 176.192

Ft TA tl Fel evens Retreat ral aes tt
“hal ama US Ray 1909-138,

‘skein rc Sonora Cao he ema evelopment
Soy fl cet eI The ln. Oe yet
ES

‘else RB Ply RA ret dag anna Som of
omg pent sit fon be ci bd
EEE AR A) Rose LS

lc RB Las A il RA: Pal pcs gms with
US son 150803,

invA Bu Ben CB, tal Clk fee
ot ape he ia gs 10 mon pe oop
hy) Un Me 16781197

HET. Yan AS a Trees sl
at of ol ce. AK Am Roget PO.

ling KSC Bun Pl apo of an ns of
‘pee le wi tienen pa ogy
‘Send bse ect 358, 290.

scan, olin Bef ane com
ogee ea eric} Ulead Med 11211.

Nee cal Tc ees Ongi grp nas m
eae. AR Am Ror! 1.109.107.

None Sta gp cant fl CN: Ten ai
creat AR pe 1720.19.

Nay BS tak Pn on engl: einen of
‘here mal han lb sec al 208813197

en Pa DE Rar ATs be fl arene: À
ene tof ml san che plese ii AR A
Re tt.

ier Red San OK treed ml ame 10
Ve actas gig ame mai dle, rau
Ot yn 1283197

nye he oc dance A ew ay sim eg.
‘nd Me 20 96

Selman D rt it. ak NE, ca el ip ania pal
"Precio venu to dima US Rallo) 217238,

RS EN, Alle VStar a Mid nee ine es,
‘an hy, ue gs ou fl md o
om A ae e. Pre Dag 297.201

‘Keon MT Deine AB. Heer SC vermin A
‘etme ame cc wt Us

Ks am lhe Hef Ce ttn Pret ge
‘der np Pat Dig 81. 1

sto Ret Fe em gh set Amt ni
ase 180.99. 19

ete armani. Dany ae ai:
el gus ad oso Prt Digs 2318, 00.

ane Atl ci ao ns Sago ah

alg Fs Sopp fe pono: Fa psa
em map an Duy. eran Rag 20.

À Nage O Mer ea Ose ses wh ad
‘cal tine vv: Repro emo má ew l
a man tu Eye 1938198

any BS. Tee items mg Ray 1873, 1984,
ira Ota diameters Nn ram o prnl aga
hind ang, A) Os Gyo 120.10

‘Monn Ro ML To uh ig fl nin te
‘Saal gg Ob
tea CA mis AD, Bose RO: A fae pose asso
Teer a snp.
AS tl led ples in ss este es
Tama ray nda Rag) 18338, 192

‘Nan NU Cale PW, Pp BA Te to es es Sono
ae en nd hacen Und Nod 1:

Fe

Noos

ter D Sours Sar At ac ogg mat
"se Dvn in ino Pe
ee

he a inne ela min eso
‘cri Oc Ol

‘ane PR ie tC de ano
Soot ss.

sD tal ol ml ce etc Cha
“anni Rol 119.190

‘Pal MD, Gates RB, Teng Se Fl cel er
Dis nse meg Rang) 1471398.

uc Sep eri soe dye mar
a nr Tea Oo nea 720.103

terres e cca pst oe ted
ina ori ees Rept ss et
‘Site tment Om.

iv, Song clei noni, Peat
AS

ed Va Ve: The anh. ae compe na o

et Gen o e beer
‘en eer Din sg ms rc
{he mas a ee.

Sn D umes À Rapp Tt ea oes
colby can Apt ocean ee
‘Girma vac Oy 10.

septs WR PM nt Pel apni ste
Tc te ce Pt

‘Sats. Bone AP eos tn pea a ti
agen cope, Pret Daga 1373.10

see DM Agana À One An tin en
‘nrg pee A An
soe DM Fromberg A, Rett DW Co Dope pe
al dager ps | pc palm min
esau An Pos 119-197.

Se Sa am tan mr
Sheth ca Pal apo nee er Sn
lg coa Rag 110.

hp D roy Bert Te ren pez ad
ne ffs vi muss ding ee ee} Uno
Kahn

SAP Remy Bata Osco of pena inches
“nly tales vi tad ar acy he it
‘incr rund et Ge 18930
Ata o el pao
‘ore con of un esc On ya 129118

110. SCD em Ya ran of pre guie
"pal y clare ean, A Gee 1.20
san lt Mt Eno as emo nd ean sia io
‘ee my e si gn a An Ot Om
WN. Man, i AK: gtd oi Do y

re bs ns pes dig fit sn ine. N

an Bin VA Sander PL al. Song pst
an nes vi ep Pee Sr 8322,

111. Tórax fetal

Los protocols ecogréfons de embaraorecomiendan va
Jorar el movimiento dl corazón en cada exploración, así
‘como a visión del plano de sus cuatro cámaras, y su pos
Sin en relació con el ate cda contol cográico del
Segundo y terse trimestres, incluso, ses posible por apo
‘ein Fetal, un estudio más exhausiv del corazón y los
grades vasos, pues estas proyecciones adicionales aportan
ta valo información acerca de la anstomt etal

En el fco normal, os palmones (no ventilados an) y el
mediastino e acoplan pra adoptar un patrón iprecogén
o unilomne.Porcllo,un cambio en accord o un des
plazamieno del corazón ayuda detectas malformaciones
mediates,

Frecuencia y ritmo

La actividad cardíaca deine una gestación viva Haci as
'5 semanas, la frecuencia media e e 100 latidos por mi
ito, aumentando 130-1604 as semanas, Dicha actividad
‘Siac es detectable en embriones on logitdcránco-a-
{al superior aS mm (62 semanas)» con la ecografia tans
Vaginal o es aro vera antes.

Esa fecuencia cardíacas manten a lo largo del segu
¿o y tercer trimestr, sin bar de 120 ni pasar de 150 latidos
por minuto, con un geo descenso hacia el Ana del emba
razo. Una bradicardia rasta puede ser normal, siempre
ueno ses inferior 60 idos por minute o dure más de 15

#0

020 segundos, Cualquier or frecuencia o armas. en an
to pueda 0 o tener consecuencias enel normal Jesolo
(el eto, deberán er repay estudiadas

Los protocolos ecográicos del embarazo no consideran
necesa grabar la actividad cardaca de manera rutinaria.
Basta una observacion en tiempo real oun estudio Doppler.
Sin embargo el studio en mode-M sería conveniente ante
Sauer siació anómala, pues resalta más preciso de na
lizar conforme se registra. El estudio en modo M weal debe
realzar sobre una aurícula y un vetríclo inclu tv
‘ul surclo vemrcaer La exploración con el Doppler pl:
Sado, debido al mayor nivel de energía que uz. dee re
Serva para confirma y valora tdo ajo valvular anormal
‘eectado, como el uricladercho de una insuficiencia
spies,» para detecta Mojo a and de defectos septs.
Tain puede ser dt pra sti lujo dato las
omdas de Majo el cts aero y Inrena cereal media.

Ante toda anomalía cardíaca debe valoras cinco pari
matos D frecuencia; 2) ritmo (constant o uniforme) 3)
normal asociación suícla con ventrículo; 4) mallomucio
es Cards y etacandíacas) y ) presencia de hidrps fe
val La aim más frecuentes debe a extraites au
lares. Suelen ser benignas, pero s son muy frecuentes
pueden pedisponer a desarollo de una taquicardia supra.
etrcular (Fig. 5-1). Cualgie tr conducción anómala
{env obervada estrechamente y ocasionalmente requerida

‘Si aparece una bradicardia una tauiarrimis, un registre
como del modo-M basta para documentar. À veces la fre
uencia cardiaca es normal y an a apuecerá un hidro,

112. Fig 164, Ess n modo un corazón ea 22 amas con
Esti ares a maja cea muera la poco dea
‘Ponsa cel roca msg coran dro comenzado enla
Fay sono lags ees de pur. ar dl odo!
oss ua yl vendo eee ky Vespa)
Capas ul aa can, Eta pr eer dard oa
ade ox varios La fecha aera seta una exi au
sea de pasa compose.

aerando de un posible rastomo de conducción. Entonces
Será necesaria una observación mis prolongs para nenar
des.

Anatomía normal del corazón

Para definirla posición el corazón, esta art de la
proyección ail del abdomen superior fetal Tras Kenia
higado y el estómago se desplaza el transductr ala pane
hasta quese visualizan ls cuatro cámaras
si bien tras e nacimiento el pen cardiaco señala
hacia abajo, impádiendo obtener dicha imagen de las cuatro
‘mars relativamente mayor tamaño del hígado feta el.
Ka al corazón, posibilitando la visón tetracamera
teem ado iquirdo del eto, Lo lados izquierdo y ere
‘ho fetes se eine con respect al presentación fetal (ce
Íálica o malas y ala posición de a columa ft. Con la
précis esta maniobra e realiza de una manera pia y con

El momento del estudio dl corazón es importante. Con la
Sualizarse con claridad ate de la semana 16 haci as sema
mas 18 22 x poseientiicarla ano cardíaca de for

Ina states nl mayoría de ls pacientes. En lama
de ls cur cámaras el Spex cardiac señala hacia lado
quero fetal on un ángulo de 45 grados aprosimadamen:
APE $2) El ventcalo derech es acámara más anterio
À veses sobre odo cuando e Fco está en posiciones bl
Saas result dic idenlicaro. Una aproximación simple
per efectiva, para distinguir las cámaras en la proyección

Tórax fetal a

aval sl siguiente: la sorta descendent est pr dente y
TigerameneRaca a izquierda de la columna, y jsi orde
lame se ita la aurícula izquierda. À partir de ell, la dent
Ficción de la aurea derecha y los correspondientes vent
lose fil

ea imagen delas cuatro cámaras (ig. 5-2) permit
sualizacigen et mismo plano de los venrculos con lab
ue interventricular, ls auríulas con su ostum secundum y
& foramen oval ls válvulas suricaovenriclaes (mia
casado), Las tamaños de as url y los ventrículos
dano en stole como en disoe, deben guardar una relación
12 ao largo del segundo y es trimestre. Existen tablas de
medias normals de as cámaras cardíacas btenidastman
‘da distancia entre pared y pared, midiendo dese los más

nes inemos Just por ecm opor debajo de as válvulas
Sriculovenriculares El scr puede encontar cra di
fla para una cresta exploración carie fa en aque.
los casos en Tos que el fete está en Sación
(da columna se sit ete el transductor y el corazón). en
los que la distancia corazón<ramdoctor es superior a 8-10
válvulas auriculo-venrculres o debe Suponer más del
30%. del a ea Esto también debe cumpli después del

Anomalías estructurales

{Sel mismo po, se incrementa en el siguien hijo, La Po

Fig 162, Vin normal curo cars crias ou e en
I equa Ma, nun ng armado de 45 respecto a neo
la descendente fecha pa) está nmedaamarıe ateo y ram
cat ended da cana versa SP) La su aura LA
De parents

113. m Middleton + Ecografia obstétrica y ginecológica

ibid de recumencia aumenta a un 10% ses un prog
tor el que la padece (mayor an ss rat de la madre), un
3% sies un hermano, y hasta un 10% si iene dos hermanos
Sectados. El esp de enfermedad cardísa congénitas aún
mayo la madre presenta estenosis aórtica: de un 13% aun

mando únicamente imagen de ls cuatro cámaras, a
asa de detección global de anomalía cards significativas
Se aproxima a un 1, aunque eta tasa seg algunos auto”
fess menor, un 50%. Es pr elo que la viuaizació tetra
‘Camera present alguns imitaciones, Solamente es capaz
e tear las anomallas mayores, que aparecen enumera
‘Ss seg su probabil de deseción (Cuadro 16.1). Estas
anomalías se clasifican sen feto la posición cardia
lus inversas. cop cords), o abiques o setos (efectos
‘Gel sepoinerventcula) as cámaras cardíacas (pop
Senrieular, malformación de Este). masas (rbdomio-
a) La mayoría se ¡entlian directament, mientras que
‘tas se deducen por la aparición de cieos hallazgo cr
los (como en caso de a atresia pulmonar), Debido a su
Asociación con el onfalocee, a etpia codi se expone en
Capo 17.

La posición del coran es important. Un corazón orien
vado la derecha a veses es un alla o ila, peo 1 más
probable esque se acompaño de ors malformaciones cr
fac y exracaaas, De igual forma, un cambio en aan
FulaciónAisiológica del corazón de 45° hacia 0 0 90 (ano
halla de rotación) también se ha asociado con una mayor
¡incidencia de malformaciones cardíacas

Ta imagen etracamerl ex il para demificar grandes de
{ecto sele especialmente dl sept interventricular o del
anal artoventricular (AV) (Pig. 53) Defectos mis poque
oso del spt interariulr (debido al foramen oval sue
Jen quedar in disgnosicarpreatalmente. Desde un ima
gen apical de las cuatro cámaras, a región membranosa del
Spo interventricular a más próxima al insrcón de las
Válvulas mira y tricópid) pedo visualizarse hipoecogé
ica incluso po aprecias (Fi, 5-44) Esto sun anefaio
técnico causado po la orientación paralela de esta delgada
Fonade tabique y el haz de ultrasonidos. Cambiando de pro
Jesción s videncia que el sepa sá negro (Fig 5-48),

Tas cámaras curfaas anómalas pueden vrs en la ima
gen ttacameral La aurícula derecha sarandada>, por la
«iraliación dl ventriclo derecho, en la anomalía de Ebs-
Fei, se detect Fácilmente (Fig. 5), También s puede dig.
mosca, on un adecuado manejo ela técnica, una hipopla
Sa veniculr derecha o izquierda, En una corecta imagen
ssa de ls costo cámaras cadlacas, en condiciones norma.
Tes as pants de ambos venríclos e alargan hacia pe.
Aunque por una proyección o totalmente aia pudira dar
la impresión de aimes ventricular, as puntas de os ven
Ales mantendran su normal posición, descartando dicha
Sintra, Sin embargo, en una verdadera hipoplasia vent
alar la cámara afectadas más pequeña y su punta aparece

“Con la imagen de ls custo cámaras también se pueden
identificar masas cardíacas, especialmente los ıbdemiomas
(Fig. 57). Estas masas que suchen asociar a esclerosis u
Paros, sontpicamee hiporoogénicas,y crecen parir del

Cuadro 16:. magentetacameral anormal: cuencia
de detección de anomals cariovasculres

músculo e las paredes o elo eps. Cuando son grandes

logan a estrechar y comprimir as cámaras.
equchos focus hipereogénics pueden aparecer en no ©
en ls dos ventas, siendo más resent en el izquierdo
8) sn car ef sombra (quizás por su pequeño

Ge.

Fa, 162 Delco npr pt aur (aa AV en
Unto 7 sanas on nado Dan Nise eo ice
tha oberon paro up tered coma nar
dar nie eg LA ara au RU
odo ce RA tc nta

114. Caplulos + Tóraxtetal a

‘Deo a pao de poyecn Alco defect apart (cha) en gern mambranosa del ta nee

‘dee nota gr dep a

tamaño y por el movimiento constante) Se trata de cali
ciones de los músculos ppiaes de casa desconocida. y
o están relacionadas con nomals cardíacas, aunque sí que
Veces el riesgo normal de incidencia global de triton 21
{Sinrome de Down) en població de alto riesgo, motivo por
{que ve considera a dishos focos eogénics veniculares
Como marcadores menors para el síndrome de Down. Sin
Embargo, faltan datos pars cra ls implicaciones de et
Fualazgo en la población de bajo riesgo. no aparecen oros
allagos propios de síndrome de Downe eve aumento dl
Fesgo nos suficiente como par solicitar un cari.

"Una limitación dela imagen ttacameral cs que e pue
den pasar por alto pequeños defectos Inrcardacos, y que
tampoco se logran ver os grandes vasos, como la aora ola
sra pulmonar. Pra superar estas carencias se han pro

ondes que no suelen requerino

puesto otras imágenes ad
En un estudio ccogáfico prenatal de rn, Con odo. ls dos
‘nds simples son la visión del je corto de os grandes vasos
à nivel de la bus cardíaca y el je ago del tracto de salida
de ventrículo iaquiedo. La primer se oben a parir de la
imagen dels cso cámara, desplzando el ransducor en
Sido de la cabeza fetal. Apare enonce el origen nr
ma, plno perpendicular, de la arr pulmonar yla aora
(Fig. 59). Es importante una corta ¡detificación dela
Sriéntación de estos vasos pues sis normal se descarta la

andes vasos La proporción de os i

transposición de sg
mers de la ora y de la ari pulmonar se mantiene cons
tant en condiciones normales durante el segundo y tree
most (1:1); una varicion en sta proporción puede indicar
algunas malformacione (Cuadro 16:2, La bifurcación de a
area pulmonar en derecha iquicrda se suele visualizar

sin dificultad, y el dostusatrioso puedo vere al desplazar
«transductor desde la arteria pulmonar principal hacia la

a imagen del ej largo del tacto de slida del venrcuto
ixquerd se bien desde la visualización del ventíclo 2
ur rotando el transductor hacia cl hombro derecho e

Fig 165. Arona de Ese

115. ma Middleton + Ecografía obstétrica y ginecológica

116. Fi: 169, Proc romal dl oct lon eu 62
na en us ns ans ass La rar plena) se
Ve nds setos 0 a ara serra) Eines Sos
bn amas grandes ass agen de anat prey de
lara secando deen Osona nga. Nene de ue
los reos dete es son sre La nan pune e ie
‘en sra ceca yn aque o apor e man, ©
Susu ateos (pt) sage de arto por prc rt.

tal (Fig. 5-10A y B). Con st imagen e estudia contin
ad del venrcloiquiedo con la ara torácica acenden
teas como una valoración más detallada del sepointeven
ticular. Rotndo «transductor en el sentido opuesto, puede
verse el tract de salida el ventrulo derecho (Fig -10C).
Coma visión de uno los dos cts de salidas pueden de
tocar un mayor nimer de defeto septs, as como caca
alzamiento delos grandes vasos propio de la tetlogí de
Fallot Fig. 5-11.

Cuadro 162. Desproporión en el amaño de os grandes

© Capitulo + Toraxtetal 15

Cuando se aiden las imágenes de los rcos de sada y
«eje cto delos grandes vasos ade ls cut cámaras,
Tatas de detección de anomalías cardíacas lega sopearol
80%. como indica la mayoría de os estudios. Sin embargo,
ain quedan pr visaliza el aco ao, a aorta torácica
descendente. el dicts ateriono (em el ej largo) ls venas
ulmonares yla vena cava com su drenaje aa src dee
Cha, que pueden aparece en muchos casos con un estudio
mis exhaintvo,

Com la cografia trans
pusde comenzar ames ent as semanas de gotación 12
16 aunque requiere una notable habilidad. Con un menor a.
mao delas estrcturas cardíacas y menos obstáculos po la
posición tla ccografa transvaginal yudándose con una
Presión manual sobre el fondo nern. proporciona un po
Sion más venajsa del ft, asi como una imagen comple
ta dl corazón. Con est estudio se pueden diagnosticar la
mayoría de las anomalías cardíacas, bien cas todos los
autores presen el studio rumahdominäl cto ls sema

Sie taa detecta una anomalía cardíaca pro duda del
tipo dela misma, e rcomiend conce un prabació del
‘tdi cogrfio del corazón, biene cinta de video bien
SR op digital, Eo permitirá una mejor visualización con
espero la imagen congelada y además puede reproducir
‘Se varias veces, pemilindo posteriores consultas
‘lentes avances en el campo de a rconstucciónecogáfica
Vridimensional resultan basta promstedors en pacientes
selecionados.

Con frecuencia paren malformaciones euracanlicas y
tuna incidencia de anomalías cromosómicas (especialmente
Fish) asociadas ala enfermedad cardiaca cogent, Por
‘lo, cwando se detecta una anomalía cardíaca, debe pres
far especial tención al resto de a anatomía fetal e incluso
puede requis el cuioipo fetal. Sila malformación car
laa eso suficientemente severa como par sr incompat
Die con I vida con un embarazo normal, se procederá un
estudi erde de feto paa valorar el crecimiento de mi
to y a posible aparición de signos de insect card
3 hidrops fetal) Clerasaitmascrdicas puden beef.
‘Sane de un tratamiento médico (diglics y bloqueames
¡el canal del calcio, sobre todo). que suele administrarse ala
‘madre, raramente se inecta nel líquido amniótico. o que
x mb inrecuenie administro irectamene al feto. Con
Tome se vera mine de la gestación deberá decis la
vía del paro y el ipo de conto hospitalario más adecuados.

HIDROPS FETAL

E hidrops fetal e define como una cuidad excesiva de
agua corporal Fetal Puede er de ausa inmune o no inmune
Los de casa inmune sense secundarios auna exposición
la madre acentos antígenos fol, derivando cn una ane
mia mola tl EI Hidro inmune más frecuente sel
¿ela incompatibilidad Rh

open inmune comprende un grupo hetcrogónco de
“anomalía. Puedo dividirse en cinco categorías: 1) crac
{allo de a función cardiac): 2) disminución de la presión

ial el esto del corn fl

117. iin plasmática) ameno del permea capi
‘Sotsmcion al imo venoso y 3) obra del jo

118. Caplulos + Térax etal #7

empre oper
la misma

119. 8

Fi. 1-13. op tal con ao oma alge pain. Ingen saga dl abdomen api a on
{pe ar na gn an’ de nos I) Dom act hn per sp Se op nee o an sl gens

“ann se seca arr rane perc lca) ads, Bist B. magen al anses

resta un ingore ca aa fous gas Dos duce estos ide vs ns cn sc
Four lso tar comin seca one y atra! german are era pate Sle

Eon eta cons os

siendo su caus problemas Locales isos. AL sis poe
‘eer secundara a una rta de acto urinario acts deo
lado suelo ser solic sempre que Ete ea de un grosor
inferior alos 2 men. incluso derames más uanioos (ro
Sor dem a7 mm) o tenen por qu asocas a un desen
El pronóstico global paa cl hidro fetal es arabe. En
tipo mune, especialmente nel sundaro a la incompat
‘lida Rh. as tasas de supervivencia fetal son als siempre
¡olas más areivas somo ls trmsfoionos fetes, En ean.
tal hidrops no inmune e pronóstico es bastante pobre, ao.
ser quese elimin el elemento causal I cual fo puede ser
(Een aquella anemias coreg con transfusiones.

masrormacionES ETRACAAGES |
amade Slane meinen

mal. Lo nomma que aparezcan ambos hallazgos Cualquier
desviación del corazón sin una masa apreciable sun signo.
‘de sospecha para un tus anómalo (inves o indtermina
0) ya menudo se asocia con os anomalías cardiac

La emiadinfragmic congénita HDC) es a malforma:
cin fa inatorácic etracardíaca más reuente.Aparece
Sporälicamente,con una incidencia de 1 en 2000 3.000
idos vivos, y cn un 16% al 56% de todos ls casos s so
Som un arco anormal. Sse acompaña de una rsrició
‘el crecimiento, entonces la incidencia de malformaciones
asociadas aumenta hasta a 508

Las HDC suelen ser postrolateals (90%) y se denomi
na henias de Bochllek Lo pico cs que sean unilaterales,
Sendo siete veses más recent enel ado igi un
ques veces son beats Lamia antromedal o de Mor.
sgn! spe el 10% restate

as HDC pueden ser difíciles de dagrosicar inaitero.
La imagen upica de una hernia de Bochdack iquerd es
na estructura quística, el estómago, tado en la mia i
bind dl tó, sin que apaerca la imagen de un estén
0 subdlfragmálico normal (Fig. -14A). A menudo el co
Farin qeda desplazado hacia am 0 la dercha, incluso
namas direcion (Fi. 514B), La presencia de peril.
Sis stas intentas intatrícics son también hallazgos
“diagnósticos (Fig. 5140), Si la HD contiene so iso,
‘delgado colapsado o mesentro, lo normal es que pase de.

120. Capitulos + Tóraxtetal 119

121. 120 Middleton + Ecografa obstétrica y ginecológica

toc

Las hernias de Bochdalck del ado derecho uclen ser de torsión el con

¿diagnóstico mis dif, Lo habile que se hemi sólo el de La cava inferior causando ascitis.
de ecogenicidad muy similar ala de pulmón, sin dela DC

ad. Suelen se mis grandes

Ss gr) eu lr cis msi coconte-— Sn rg. Lapp pulmonar una o
"9 hermisde Morga típicamente se itrodusenenel meme más tr en xt cpítlo ene 1

n muy ils de diag
mia el sado. porque el la detección de una dirupción el di
ide Io mas en condiciones nom
Bochdalckderechas, la pación de cortas estructuras ane- ds curva, fins ehipoecocss no suchen visualizarse en
olas en elpercrdo, oun derame peicrico, facia su su totalidad en una misma imagen, aparte de que quedan
‘ings, ‘cata por la sombraactca posterior de as costs

Fg 1615. Ts aos

122. CapituloS + Tóraxtetal

mde diet claramente
Fig ISA). Enel io I

123. 12 Middleton + Ecografía obstárica y ginecológica

est en función del tamaño dela MAQ yla
Sibiense relacio al

pons
extensión de ra palm
lso oo pode malformaciones pl €
iso). ahora secre que no hay realmente un sumento sg.
nivo ent inchdench de estas malformaciones Tape.
puede aparece una MAQ de menor ented ecogrfica in
‘ho puedo desaparce, alo arg dela gestación. Sin en
realizar una TAC postnatal aparezca una masa residual
(Fig. 8-16. Por otro lado, una masa pulmonar hiprecogént
‘mania que posteriormente se esulv spontncamen

y que a malformación adenomatosa quística, const
y un 6.4% de todas ls malfor

tuyendo sólo etre un 0.15

parc del sistema broncopulmonar se desarrolla independin-

fomente del esto Los sccustos puden ser de

gún la pleura que os recubre: el secuestro nralbar eat in
À estro, e el que la pleara lo separa del resto

qe
pin

Fa. 161, Qu engi en

où pote. D RS orn gos cgi

fos Kbulos inferires en os segmentos postero-basals, so: todo ca os intrlotares (me
bretodo enel pulmón izquierdo y muy rra vz son bite: es) Estudis más recientes descaan dicha asociación

fragmática. Mientras que el secuestro intalbar es más fa como una masa hiperecogéica enla
frecuen hallar en dits. ys dagnosica rramenteen (Fig. 17, Aunque es poco frecuente puede aparecrcieto

à posibilidad de quese tae de una Component quico, ípicament e Secuestro euralbar es
Previamente se consideraba que la Sónico o tanga, siendo fecuene ques confunda con un
ss malformaciones era frecuente, sobre drops fetal o con una masa

A B

1647, errar sonen,

124. Capitulo + Tóraxtetal 12

Fig 1619, veias en un td 28 sears asco plane. À La age apa musta vrs
(es des mac ment isogenic S seen har Bern ed qu ea) a
A es did La agen Versand an la musa tH como porn plo.
PS pecas ende À gio amic; corn gado

El sti con Doppler color puede ayudar aldiagndsico Derrames pleurales
des secuestros, El extalobar ten vasos aries abran

des propios ramas de la ars orca descendente de lab
min Porello la entficación de jo arterial proceden
le dela sort apoya esta opción diagnóstica, peo o es un
halago specific, pues una MAQ también pued presen
tat pone atrial ico desde la ora. Por oo lado, am
bién puedo dars a coexistence un secuestro broncopul
‘monary una MAQ en la misma lesión.

El líquido pleural es Fácilmente detectable por ecograía
Es ipicamenteaneclco, a veces hipoeolco, ys diferencia
larmente els pulmones fetales sin venir po a biere

Quistes

Los quistes roncogéncos primarios y los de duplicación

ero mesinals) pueden presentas como masas tor
SS Habitualmente Son quistes simples nics (Fig 5-18).
Cuando son grandes pueden llegara desplazar al cora

Atresia laringea

La atresia ringe es una rua entidad moral. Se ata de
una tré el bol trqueobronqial que puede dase a
iger nivel etre la finge y los bronquios. Rara vez sólo
<< afecta un bronquio principal, Dicha obstrucción impi la
secunda expulsión dels scereciones pulmonares. Los Pl
‘ones salvo cumndo se obstruye un solo bronquio principal)

de tamaño, pudiendo inloso comprimir el corazón e invertir
Jos hemidlragmas (Fig 5-19) El bol traqucobropquial se
Kenia como una estructura tubular repleta de guido que
Coreponde ls secreciones retenidas, También puede apa
rece Mrs fetal y malformaciones aqua, a fe)

125. 18 Middlton + Ecografia obstétrica y ginecológica

Fig. 162%. notan ram

cogencida de sos. Cuando os derrames son pequeños, se Cualquiernoxa que impida la correct formació de a vía
aprcian como colecciones cuvilines (Fi. 5-20). Cuando aérea dial incidir negativamente ene número final de os
Son mayores se vuelven más redondeados y pueden compr sacos ares terminales, y consecuentemente en el deavéo
ni os pulmones hacia Js hos (Fig. 521) Si aparecenen os Todo proceso ocupante de espacio qe compra

«lado quierdoy lega sr grades, habrá desplzamn- moes o cualquier masa que implique a put del tol tr
toy compresión cardi {ocobronguial inhibi e normal deal pulmonar Para

Los derrames pleure suelen ser bilateraesy asociarse dicho desarollo es necesario también un tamaño adecuado

a idrps fol. Cu

mudo indican alguna situación patológica local como una co suficiente, De lo contrario (un trax pequeño. oligo
ma extra (un secuestro extaloba) un qubtóras. __ dramnios © ambos) aparecerá un hipodesarolo pulmon
nun es un br infticaque Iecueemen fetal

I aparece en lado izquierdo, que no puede dissnosicarse | Pucde serif deerminar cuándo a hipoplsia pulmonar
omo tal prensalmente porque no aparece grasa en idea: €stan ver como paa amena da eto, Nose dis
ne ita, Pone de medidas estándar ide tablas

Los derrames pleurs Bilterles pueden Negar a serlo regla general cuanto más sever se

sufiientementeseveros como para afectar Is pulmones de cuanto más pco ce au aparición, ma
‘dos posible maneras: (1) si on prolongados pueden orgi- ad de presentar al nacimiento graves problem

ar hipopasa pulmonar: y (2), están presents al mac. res La relación ete ls circunferencia om
ment os pulmones (a siendo normales) no pueden ex- al. tomando la primera a nivel del cone delas cua
pandine. En este ime caso, pude ser preciso realizar una Cámaras crdlacas y midiendo para la segunda la icon
toracocentess “del paro para permit ven rencia abdominal Superior estándares normal i da un valor

Sea respirar ‘ido tod ello pre restore
{ions normales, Sin embargo, ninguno de estos indie
‘demowrado un ao grado de fabiidad ala hora de dag

Hipoplasia pulmonar

rho bronquial termina de dsarllarscompletamen Recientemente se ha medido fa longitu pu
ación. Las Vis are distales pulmonar o incluso su volumen un intent

126. a À Gap + Tutt =

Enoanscanes mates ls unes vray elas aa
acera la caga precia y com ua ica pa. Se
‘Sipe una malecón ra cnt nl cojido
‘Stereo mar vo ras ces etes (a
Sorrel are)

este das seras a cena cra roma sr
To 120-180 nos por mint, am una rada fasta
pode ero

Cual rin arena para evar dl cra en
On de a Mesenca ero crcrand ale an,
releases ers ya pres d op al.

Una varón dann cn el mode nn ama par un es
nat arcs un Sie arog en ea coor
(mer rer atea no amas

Con lea caras dl cain, ido el re
eo ie, ren na. m sans atea vrs.
sepamos sp.

gee cres de rain os
"cios de sl vence pen à voran de sea y
in as unes me paa

a ala E E

iia Se rec cs un an
ross usais oes, parta under

rn Eas ses pt a ep.
y seed ne nia en có caso.

dame pera de meros de mn gore
arg real sens que ers

as causas cas densa une están randos cn
sr os np corria os) a
is seras, rar estucos

Lasers nade yl sto e Don pude der como

‘anes

Las masas ea ritos se din on qua sl

sn pron ec ni atras

‘angnins (HOC) e Bech la aleación arena.

‘alte LAD oy asco beni to suis one
Vo delta ys scents pores. Ent as

AG MAO yes secestes mers

ose azine sed Sin ay nes ns
us us enna la cha omo Palazzo o un az
ed own ss mag à made exc a ra
nes care yo acres

Larmes atra rte ns teur sl HO,
Ds bs más come Boo Pera pese e
e roms cna ec dena Barr à

Ein san

spina pra eS pn ot Caro
oka sine rye al us sion cala
‘town na hop purr mar Tann ay nas.
orm cng co malas ns Sosy ors
tes

rs pane gegen y um de rato sn e
nacida age un ar a.

Laila paneer eh asa oro tao ne deso or
dcir ctor ones oto.
‘Taco paco yo un egphenncs Pope neces

cime oe pet tornado manera rc serio
“tao puna

¡BIOGRAFÍA

ANS tat Dapp hr e Pre gris
come ala Sr 9357, 9S.

AD Apa pr eh ni. Sn Pt

e L Re uno ul cris ann. AIR Am 3
open RS

‘hue ta Creil appa eis: rn e
ein pe M ir Ot

Ban Mec Pa gon cone cs ana À
ac ing eb ens Rags 21354107
En

Br tl Fco cu inition no
Sno high and low m rea ef. Am Ott Gt

en 126 en ue. O ysl PELIS,

Br DL Roberts I. Ll ver eg en

Shown DL Song ee Ns an dia,

A

iR Con cr ig co

ske El Efcacy of fetal choariopphy and yk ty rk ete
py, Ob ya 19

La ag ee mr gt Ar
Tome je sd martin und ep
te Po a 2986197

(ap RG. lean CS: Cogent ra die nd cn
“in emi cn)

Or rene cae aprés an Cha po

aes MC: Sorat fhe mal fetal eat A prac approach. AIR
Ra Ra OS 19,

127. ‘cdma A ta Dag ls elec Wher ne ebene
‘een we eng Pt Dig 2290248 3
(opel tt Renal gps ol cos Uma Oi
ia tl Ft pea daga hen Ace oo
‘apt in apa an rin beacon ar AE A
‘Ren ee, 00

py Aa hl a pc ef Apt mange en
1 Oh Gone 16.188

ras A pci iy le toas with
“peop hr TAMA 738,198

tun Sina M ta ma tin Di ic
‘Dac ery tase ey ama po a.
gee We lesion linen ps eis Am JOD
os at

etd AM a Led const! tinge: Ve of
nc in pop are Ray I
eSnips nO

‘tes C tal Dani nd rein feel diet
"mi mr ont hl mass A) Pol

Ki. Prot ere o cris antes: The ae of tine
dt a sn he archer ew Ot Opa

‘Ki Sel Sonographic screening 1 ete tl aie anomalies AS.
eu apt sr inma cr Obstet mt 927,17.

cata Sepp te et dns De eater
ice AR A Ree 147190

Mapa ttt Drapes ing ene nel
arc: A eure? Pr Dg 19501193

Rossi Th prie char opel sn
‘Sn Pir iy SOS 20,

man Dic Soop eae fg el Ot
‘Sco Coge Stagnation fe
Ver Desh anh et sara} lemon Med
Sigg TD. sal Leverton of the fl cad as À ce
Tarn psc feel bene On y 9718.
soy ca Te fl re Nena: he ames Semin U
tenons CT MR I 1

“rape Dc Ga Cases man le ang
Peat dg nd une Pt Da 8077.17
neun Pa ig fangen samt
Tree ads precincts ant
‘ay J Pla Sa SE PA 1.

Vit AM Cation in og nes

"ye

‘wee. or e dare

ge Moca Sompap dag coon h en: Con
ern moco char vi amd maple cate iw OF
BG.

Wien WD, tl Cng mc ug: Pr a po
mag ca or laa 161962820.

Wien O el ips flug mass: rae fps
lig tan Per Rad 2755 39.197

an ct xan of Beaty fie ban ews: A
Pop ren meto compren cdas son, U
D Goo 17875030

128. Tracto gastrointestinal fetal

Los protocols de ecografía obséic prenatal rcomien:
tanta medición dea sxc unsversl dl adomon supe
‘ioral nivel el gad identificando el estómago, También
recomienda la exploración de Ts pad abdominal amero
tsi como s único rasgo identificable: la inserción el cor
ón ambi

‘tras estructuras gasroinestinales normales y anormales
pueden detstars con más o menos Exit. No es complicado
diagnosticar mass abdominales, ascitis y obstrucciones al
tas del tracto gasointesinal. Las anomalías del intestino de
"xo son sin embargo difícil despreciar, así como la iden
úlcaiónecogrfica del páncreas

En un core axial cl abdomen superior aparece redondo u
“oval. La columna vertebral ¡entienda en el polo poster.
& ad ene! ldo derecho fetal y e estómago nel zur.
o on refesncis constantes, Para na medición abdominal
adecuada. la porción umbilical de a ven porta izquierda
he quedar equidistant de os dos lados del abdomen. El
ome cas obtiene con la sección abdominal redonda y a
‘onfluencia delas portas derecha e izquierda apareciendo,
‘Somo una esuctura curva (Fi. 6.1. Los diámetros abdo-
mals o a creunferencia se tomun desde el perímetro de
Tos tios blandos

EL hígado feta es prominente en condiciones normas
Debido asu civil hematopy ti a que e un lmacen
& glucógeno es, proporconalmente, más grand que en a

ta

vida postnatal, y sel principal responsable de tamaño del
Abdomen superior y de la posición del corazón. Puede
“mentar de tamaño en siaciones como e hidrops fea,
Sobre todo en los de tipo immune (soiamunizaiones).
Jas infecciones congénitas y más rarament,astoros inf
trino hepático. También puede disminuir de tamaño cla
restricción de crecimiento intrauterino (CIR) asimétrica.
Para valora los cambios del tamaño del hígado se ha pro
puesto la longitd hepática como un método sensible de
Comparación. La longito del óbulo hepático derecho se
‘mide desd su cöpula Gusto debajo dela pulsación cari
Cs) hast su punto caudal (ig. 6-2). Para ello se recomie-
Gn primero ¡entificar la aorta abdominal enel core ln
tudinal y entonces mover el transductor hacia el ado
desecho ea, apresiéndoe en condiciones normales dicho
siem caudal La cópula es más dificil de idemificar con
precisión ya que a menudo la ocultan parcialmente la son
bra dels comillas olas extremidades superiores, A pesar de
su dificulta esta medición de la longitud hepática debe
Consideras Siempre que las medidas abdominales no es
tim en proporción con la cabeza y el fémur fetales, y cuan
do sc sospechehidrops fetal especialmente ls inmunes), y
Fesricción del crecimiento (Tabla 6-1).

También puedo valorar la ccogenicidad hepática. Así
como en la vda postnatal ligado fetal peseta de mane
Fa habil un parón uniforme de baja cogenicidad slo
Temumpid por lo vasos sanguícos. Además dela porción
tibial de La pora iquerd se idntfican ls venas pora
derecha y port principal (Fig. 6-1) y la vesícula billar
Fe

129. 128 Middleton + Ecografía obstétrica y ginecológica

Las masas hepáticas y calcificaciones ar vz son ape
cables premstalment. Éstas comprenden quistes pame:
te nesoios, y hemangiomas, ue aparecen uniformemente
hipereogénios También se han descr

emangioendosion hamartoma) y malignas (bee
) más rs de ver, Igualmente se han

ssladas, con ain sombra po
nos del

denied clea
Parénquima hepático no tenen causa conocia, ean ela
po TORCH (obre odo to. benignos y malignos, así como embolismos en a perieri

sados por sccdenes vasculares) pueden cal

Fi. esc barf

130. Capitulo 6 + Tract gastrointestinal fetal 12

mes intaparenquimatosasdeben peudoascts, y
ones perbeática propias de _ musculatura abdomin
‘stings de

ascitis (Fig. 653) La pseudoasets o e
nt ct hígado yla pred atominal anterior stele apre- vidad abdominal más al de as costs P
clare una linea curva Niposoica, inmediatimente por den oasis slo se Wen

131. m Micdtion + Ecog

el vom una. A Image en esa e ges de un shonen ei en ir ins

‘dona etn ido ela re red ane, component auna datación ce) eco
fener né on dla en ube! Ba mar age an Ope a cra el oer vas de

ar obs a)

atdominal de la vena umbilical, y no a pared de la misma
Fnásecogénica. Ame una pscudoasiis mo e aprecia guido
rodeando os órganos abdominales En a act etablecida
"se aprecian as paredes de la porción abdominale a vena
Amiel, igament faleforme y líquido rodeando ga

La porción abdominal de avena umbilical sc ener un
calibre pequeño. Sus paredes son paralelas ys diámetro va
sumentando de manera lineal dee ls 3 mm alas 15 sem
‘as hasta os 8 mm a témio. Una vari un alargamiento
nus) de a porción exraepstica de la vna (etre Me
‘dy la pared ahlominal anterio) Suce ser larga y redonda
(32.6.8). Aunque suce ser normal que un ft presente una
‘ars venosa, trabajo en pequeñas series la relacionan con
{hides fetal, anomalías estructurales ancoploida y con
ner fetal indir en el rer trimestre

El estómago se iletiica como una estructura anccoica
(rellena de liquido) enel cuadrante soperirquerdo. Según
{plano de proyección aparecerá como una truc reden
da de unos 4 mm de diámetro, o como una video arto
mada de cm de largo (Fig. 67A y B). Su tamaño depende
cer manera de la edad gestacional, siendo Upicamente
más grande en el ercer trimestre. La posición gástrica nor
als en ado gue, justo joel corazón (sitos solis)
(ig, 6-70), Cuando aparece en el lado derecho su pos:
‘ines indeterminada ace asociarse anomalías etc
rales complejas, sobretodo cardíacos, il estómago pare
‘een el tra enlonces e trata de una hernia dafagmatica,
‘habitualmenie la de Bochslek) Esto se explicaen el Ca
Pils

veces se aprecian eos item en elestömago origin:
ds pora deglución fetal de líquido amniótico con restos ce

Iulares,Dichos cos puede aglomeraey simular una masa
redondeada. lo que se denomina pscudomasa gástrica
(fig, 68), Eso hubialmente es una variant e la normal
ad aunque la probabilidad de visualizar una pseudomasa

ica menta en aquellos fetos con tránsito intestinal en
Jentcido, como puede ocunir ate obstrucciones intestins
16.0.0 sangre en cl lui ammiótic abrupto placentae
‘tas ammiccenesis por ejemplo.

El etémago se lea cda 1045 minutos y se vacía cada
5430, En condicione normales cl estómago csi siempre se
og Kenia, desd que comienza a visualizar el bdo
men. Sino se ve. sudo permaneceiferiora 1 cm
(incluso aungusposterionmente sea normal) deberá repens
Su esploraciin cada 100 15 minuts durante una hora yo en
los sguemes das (Fig. 69), Saino lora enfance el
siómago ocontindaviémdose pequeño y el volumen de I
{guido anni e normal o xt aumentado hay una alta
Probailidc de que e tt de algún problems asociado con
1 incapacidad del to para tragar, como Suede en ciertas
nomalas severas del sema nervion central o gastrointes

Finales altas (rei esofágica, hendiduras faciales y flo en
la delucin), Otra ana frecuen de ano visualización del
‘ago (ola visualización de un estómago pqueho) es el
‘Slgoamnios (Fig, 610) 3a que hay poco quid amniótico
poule paa degli.

e

La obstrucción gastrointestinal alta se define arbitraria
st6mago o duodeno, El stor
ares esofágica. que

132. Capítulo 6 + Tract gastrointestinal fetal 13

133. 132

134. ‘capitulo 6 Tract gastrointestinal fetal 15

135. 14 Middlton + Ecografía obstétrica y ginecológica

136. Captules + Tractog

135

Fig. 6, Ares roca De gees on atmen

Alq proc Ls ton neo mos

‘nous cs my las qe seen lso dl fre e ra) Ala ec, rec ao
{oval cn ita este ea ac tna aa rt (toa ova cords) Nese ue sets

Iomega complemento mein sto
A coma y vom del qu rico ra

los iones; a veces el coon transverse encuentraenelab
domen medio. El colon e condiciones normales aparece as
tante prominente rane lese trimestre. La cogenicidad
¿el contenido del colon (meconio) vara alo ago dela es
lación al inicio del Segundo times es reltivamene eco
sno, volviéndose progresivamente más hipocoico hacia
¿témino de la misma. Aunque este cambio en la ecogenl
‘iad puede ser un signo de madurez feta, cualqier coge
‘iid meconil puede ser normal siempre que el tamaño
¿el colon permanezca normal

as anomalías del nesting grueso son raras, slo en la
región anorectal donde ls mallormaciones aparscen en | de
5000 nacidos vivos, La mayoría se deben a estenosis de de
Sarlo y reia (como cl ano imperorado) Rara vez labs
Aion ci causada por un segmento dial aganglnico
(Enfermedad de Hinehsprung) o por una obstueción mecá-
nica sigmoidos (habitaient un vöhul)

La ea anorectal se asocia à tras anomallas en más
175% delos casos Debdo una embriogéneis común, el
cto genitouinaro a menudo est afectado. Se han es
to dos grandes cuadros indrómicos: (1) el síndrome VAC
TERL que comprendo aleaciones en véntebras, no, sie
ma cardiovascular trques csóago,rifón y miembros: y (2)
sindrome de regresión canal, con agenesi o displasia
nal, agensi sar, pops de miembros inferiores. y más
raramente sienomicln,

Ala ecografia, cuado s presenta una obstrucción de in
estimo gru, el colon proximal pued aparecer datado de
manera variable hacia región anorectal Fig. 6-16) La po
Sin de estas aasdltadas yla presencia de hauts son
los halagos típicos que confirman el diagrónico. Pero en

aren tp ae sn ose

muchos casos de obstrucción intestinal el colon no aparece
“lata En estos casos I ecografía obséuic parecer nr
tna 0 se llegaría dignósico, En algunos casos de ate
‘Sn anomestal el meconio se califica, Estas calificaciones
parco como focos puntformesbelntes sin sombra pos
{rior debido sa poqueño tamaño. El polididrampios suele
‘Star present, no se sabe muy bien porqué. Habrá que bus
ar ias anomalías muliorgnics asociadas.

[LEO MECONIAL Y PERITONTIS

El contenido intestinal normal est consti por lig
¿do amniótico degli y un mucopoliacárido intestinal.
Este material se desplaza por a persas al lago del in
eso delgado donde e íuido e absorbe, quedando el me
‘oni Este meconio cs mis prominent hacia el ercr 1

Eco meconial es una impactación de un meconio amor
Imalmente espeso y pegajoso, Sole ocur en el Aeon dial
sunque a veses se foma en e colon. Dicha impactación me
‘Sonal provoca una ori intestinal proximal; cuando
Sucede nivel mds dst cite se colapsa, Se a demos
tra que csi todos ls rió nacidos con eo meonial pa
‘cen ross quística, una enfermedad de transmisión ato
Sómicaecsiva que acta más à a aza blanca y que aparece
1 de 2000 nacidos El co meconal aparece en hasta el
15% de os is on toss quística, siendo el hallazgo más
precoz de lcnfemedad cundo aparece, Otras complkcacio
Ps detract gastrointestinal parecen en el 30% de os sos
‘vals atessprfracion intestinal y peritonitis econ

137. 136 Middleton + Ecografía obstétrica y ginecológica

138. Enea menée est temas de ater, en.
pee

Genta ast dec)
ananas est ea nión reja”
Son ne

Asso

Parents mer

seen cualquier parte, especialmente rdeando al hígado yen
23 meseero. En fos fetos masculinos pueden incluso exten
dene por cl proceso vaginal hain el scroto (Fig. 6-188). Es
tas caencaciones suelen sr punis, nel o formar
frum, y aves teen sombra acústica. Tanto por su ps
rn como por su precise dierencian de as calico
tes inaparcmuimatots de oos órganos
La pertontis meconal pedo presentas como un psu
logit (ig, 6-19) (14%) 0 como una dilación intestinal
} La extensión de la dilación orienta sobre a local
zación (ya vecs también lacas) dela anomalía intestinal

stroinestinal ftal 437

sobyacente La ait es frecuente (Fig. 6-18) (4% y suc
Te comener ecos memos. Si cha ass ico hall
go. el más important, Habrá que descartar tas casas de
À misma (Cuadro 6-1). Un tp de peritonitis meconial la
forma Hroadhesiva, ex an mas dificil e diagnostica por
Que 00 se presenta en forma de masa. El polihidrammios es
probable (65%).

El intestino hierecogénco parece comesponderse a una
combinación de Intestino delgado y de mesentrio. Puede
“precise en cualquier ona donde exist dicho intestino de
hu. La mayoría de os autres consideran ctas áreas hip
imagen con efecto masa, tint nesta. ou cogencidad
ca men que a Gea (reta ica 0 fémur, por ejemplo).
Para que este hallazgo sea alo normal no deben aparece
35a iltaas. sno nicament cierta hiperecogenicidad
sta puede er debia las intrfses de la pared intestinal
po ambign al propio Contenido intestinal La cogencidad
Trial sun hallo ubjtivo y puede parecer aument
da de manera espeas se trabaja con frecuencias relat
‘ment alos (Fig 620). Pr se motivo el intestiohipee-
“debe considerarse anormal cuand

Spreviable con alas rcuencias o con ecografía ans vai
os debido probablemente distinto refuerzos de contaste
ue tizan sus procesadores de Image,

Por oo lado, un mestinohperoogénicose consi
toligico Si provoca efecto masa sobre strutarasadyacen

tex es un hallazgo constant en distintos planos de roy

20, Ege isl meta cid luso de ts tens pra ey

da en unto oral À

Tre gig de up len ts atar DM que mesa esto Desea

roc can Bag man na

140. «ión y on sits frecvencis de trato, su densidad oo-
génica ex igual o mayor a a sea adyacente. Pude ser un
Tommementehierecogénica o más heterogénea. Cuando se
visualiza hay un aumento estadísticamente significativo en
la incidencia de fibrosis quística infección por ctomegalo-
virus anomalías cromosómicas (Fig. 621), tado del re
“mico y muerte perinatal. Aunque hay casos de resolución
Sspontinn, ét no cosituye un signo de normalidad. Es
por elo qué una ez detectado el intestine hiperecogénico
sti iticado realizar una completa valoración de a anato-
nia fetal ara buscar anomalía asociadas, asf como un se-
Fuimientoecográfico (como mínimo una revisión) para des-
rar euro el crecimiento fetal. En unción de la siación
ic se ftecer la realización de un estudio del crio,
fetal tas procs. El intesio hiperecogénicopocdeapre-
«se como un fenómeno tani cuando e fet raga an.
re cone líquido ammiático {en un abruptio placent as
{in amniocentesis, por ejemplo (Fig. 622).

Hay cuato grandes anomalas del pared abdominal an-
terion onfalocele,gastrosquisis, pentalogí de Carell, y
‘Sompleo pared de tonco-miembos. Todos ellos son dete
{ables tuna exhauniva valoración de las paredes dom
mal anterior y torácica inferior. En ls eut la superficie cu-
‘case ve internmpida, y odos preseman niveles elevados
¿e fetoprotena (AFP) ato en e líquido amniótico como
nel suero matero, Tas as anomalías del sistema nervioso,
‘Serra os defecto e la pare abdominal anteriores au
<más frecuente de niveles als de AFP.

El nfalocel sel defecto más frecuente, aparece en I de
2000 acids vivos. De posición medial esi causado pora
Ferniación de pare del contenido abdominal enla base del
cordón umbilical, yet ecubieo por una fina membrana
Smioperitonea (Fig 623). La ascitis es un hallazgo fe-
ente. y queda confinada al interior de esta membrana Lo

pico cx que el condón umbilical se insert n la part ant
for el defecto; sin embargo, cn casos deonfalocles ra
‘des esta inserción del condón puede quedar más sera, EI
Volumen de Líquido amniótico sel ser normal aunque su
menta e un tercio elos casos.

ay dos tips de onfalocee cn función de s tamaño, Los
efectos mayores contienen higado as como intexino y es-
mag y su presencia hac sospechar un fall en el cero
primario ela pured abdominal. La inserción del condón we
Te allas en un aa de defecto. Los defectos menores
one únicamente meso y posiblemente ea la per
Henn del primitivo tl lanohde por una rotación el ne
testi medi incompleta. La inserción dl corde scent
A no sr que provoque obstrucción intestinal con dilatación
An nfalocele pequeño puede pasar desapercibido, salvo que
Leiden gist de gelatin de Wanon en punto de
Insereiön del con. El dhagnéstico en el primer trimestre
de nfalocele x explica en el Capa 3.

En teoría, un onflocle pequeño pede se iii de ds-
tinguir de una ha umbilical no complicada. Ambos son
ects que afectan a base de condón umbilical, per as

hernias umbilical rara vez ocurren en teo. Excepeona:
ment un hemangioma asentado la base del cordón podrá
<onfamdine con un onfloel de contenido intestinal, por su
Similar ecogencidad con la del inesúno.

Por tro lado, aparición de un onfloel se asocia una
mayor incidencia de anomalías cromosómicas, incluyendo
sois, La incidencia media e del 12% siendo mucho,
mayor ane un onfalocle pequeño que sólo conten nei
o. Defectos estructurales están tambien presentes e un 75%
‘eos casos, aproximadamente, siendo étos más comunes
‘eos defects mayores defectos candicos complejos (30%
350%). gasrontesúnals (a tos niveles del aco)» ge
tourna, Anomalías el sistema nervioso central y her
as fag socias son menos frecuentes. End.
‘ede Beckwith: Wisdemann un cua osómic domi
us comgronde maple anomalías incluyendo giganto,
{hors renales hemiliperia y macroloia, parece nr el
Sy 10% de todos Is casos de falo.

Tn los casos con defectos mayores, parte de una cuida
¿osa valoración de a pared abdominal anterior por encima y
por debajo del defecto, hay que comprobar la posición del
oraz y de la vejiga urinaria. Un corazón ettorcio 0
‘Un eig fuera dela cavidad abdominal o abra (euro)
Simpsons notablement el pronóstico,

"No hay en el abdomen Fetal una aparenia normal pia.
Cualquier dete que protruya en la pared ahdominal ant
‘or debe ser estudiado, E posible que durate la explora
‘in scogrifica el sti presione inadvenidamente en ex
eso el abdomen fetal, o que una costa del eo, inclus
tn mioma, provoque sobr el abdomen una ala prosrsion
‘ela pared (pseudo-omalcele) (Fig. 6-244), Cuando esto
Sic: a pared abdominal anterior se ve intacta, y al dejar
‘Se presiona vuelve el abdomen au normal posición don:
ea, desapareciendo dica prusin (Fig. 6248). Esto.
Sele ocur en el rer trimestr, cuando el eto es grande

La gastrosqusis es un wastorno menos frecuente, ocu
en I de 10.000 nacidos vivos Típicamente s ata de un de-
‘ecto pequeño, menor de 4 em de diámetro, que implica o-
das las capas dela pared abdominal. No debe confundirse
Son un oncle porque aquél es paraumbilical,cáica-
ment enel cuadrante inferior derecho, o aherindose ain.
Src dl corn en el abdomen (Fig. 6-28), Como no est
cubist de membrana, as asas intsúnals quedan tan
o lbrememt en el guido amniótico y la ass no llega a
producirse. Las anomalías asociadas as como la aneuploid

"Aunque el defecto e pequeño, la cantidad de intestino
‘viscera es arable El inestno delgado siempre ptr
Jerre defect, el grueso a menudo La prorsión dele
Tómago as como de part del tacto geitorinsro e ara, y
o debe aparecer hígado enel efect, El intestino cviscea-
‘do puede aparecer más grueso y ito que en condiciones
Formales. También puede dilatar el remanente intestinal
Ent abdominal. Hasta a echa o ay hallazgos que puedan
predecir el compromiso vascular intestinal. Aunque a veces
Le ve la lución del inesimo delgado, la significación de
‘ica dilación intestinal ad no ha Sido completamente i
‘estas, Quis el grosor de a pared intestinal y luso del
Doppler (color y pulsado) en la vloació del flujo mesen

141. 140 Middleton + Ecografía obstétrica y ginecológica

142. 141

Prost. A naen a

8

nun abn at de 29 senanas A mosnd un price

(Pop or ar pet pones ur aa sn Ba or meno aja), oe
Va der man Fra ec) agen aa mano oia emo e a qun parco

téricopuedan demostrar su utilidad. Sil ntesno se pero
Fa den del abdomen puede produce una peritonitis me
‘Conia E pollcrammios e go salvo cuando bay na obs
rei intestinal, Hay ue tener cuidado y no confundr las
as normales del condón umbilical que aparecen nto al ab
men con una gastrosquis pequeña
E pronóstico ato para el face como para la gastos
quis variable. Sino aparecen oras anomalía asociadas,
‘Structures o cromossms a morbimortlida dependerá
‘et tamano del defecto y dela extensión el ist evs
rado. Los problemas más mois en el período neonatal
‘Stn en relación oa la pda de calor y la deshidratación.
ES porel que para asegurar a supervivencia nica de ets
rec nacidos se driven a cents de tercer nivel con dota
Sión adecuada y personal con xperenca, para su manejo.
ay un claramente poor pronóstico par a tas dos mal
formaciones e la pared abdominal atrio, a pentalogía de
‘Cantrell complejo pared del toco- miembros La etopia
‘ons sua anomalía ar con el coran etai, que
spre latiendo en ui anno Fig. 6-268) La pen
Flo de Cantrell preset na variante tracoasominal de
la estopa cons, debido à que se asocia a un onfalocle un
‘elect dsragmático, uno presto, y una disrpció del
Stemön, Ox anomalla cardíacas asociadas son recuentos
‘nla peraloía de Cantrell El complejo pared del wone
tubo rl, uno dela pared abdominal anterio, y anomalías
ier. $ ben no suce habe un defect de a mé

Las bandas amnitcas puede casar deformidades ft
les multiples y raras Aunque lo pco es que afecten alas
siemidades, pueden aparece deformidades Significativas
ER y abdomen. (Fig 6-268) Est dignósico sólo poe
de sospechas an problemas de asimetría severa, ya que
mo siempre las Bandas son ienificables El síndrome de la

| orRasuAsas Asdon
Gara ete pe eu equ a

Las masts sólidas y compleja son aras ene rato gas
«rofesimal, salvo las asociadas ala peritonitis meconi
{pecudoquiste mecoial). Ese tipo de mass est masa me
riñón y la glándula suprarenal, Esto se expone en el Capit
br

143. 12 Mideleton + Ecografía obstétrica y ginecológica

144. 1

(Caplulo& + Tract gastrointestinal fetal

Fig 628 Dos on ca cats A op cr rc en un sans. nog
eee coo nr ec der
bends anne Enea aun pcos wae
aan neta cr 19 8

145. 14 Middleton + Ecografia obstétrica y ginecológica

La agen ce on pao scene en ocn a
srl ca gata top pcón cra or cot
ents err pot decaer Eno rape er
cs ocn amas esta y e ode wor
‘Senos ares

Las casas mis recurs de Ppaemegla e so al
"sea scores ya a rs Pur de igo pe
(fo e a een de owen, Cor aos pute an
‘tos orina rasen aa atl nia mein
‘rez e lod his pede tant za pra e

Ta sde neon cuida prier una eres
zona oun ria una rección Pes en a sp
Greictacoes penses pecas cs.
soin ia, pores

ioe sa en cer are
rer oa, oo.

Los deco ás tuu dea are boa at on el
na y anvonasos Atos scans daños
Era

Los rca en dee ann on mens y st
Tecra da wa ra mana eme Sa dos.
ratos Elmayr cite ita, etage ote
‘lend E meo crono Unai aio y sonas

La anis so sr aati y malena en lc.
"dan ler eto, o pesen trad ben, ©
Peso ooo ren eli am NO
oral sodas atracones de ro.

Dos mafomacees más de a pred abil nr Seen un
"eos nearest ps 1a puma e Canal ye
sip par on mentes.

(rat masas shorts año motero ue se usas.
En emo a meros ronan con loro, Tro
‘os cmos ts asc pu pesen us non
teen. ce ica dera

146. AK MB. The cial gran echogenic
Am One ac OS 201

Bank Cl tal Gatos: Can nog a he tl bowel
voy ri pout cin? Uno Med 13701, 19,

ita Fl mae an ests: A review of ne,

| a ae Ron 110 =
The Gn can pone open in J Usd

rey ta fl ype Donel on cont mse an
Go nada sms? Ot race 83.687, 1984,

‘mac M Blc Pa dass ier als, Ob
“Gye 673.185

‘nace, Zine EZ: Ey ogc deo of linen
‘Totton ad pe an poe done pals, Prt

‘gen cat boe tel theater Soga
‘Ca cial craton Rag 127.192

‘roid CG tak Peg oncom along onto
“lito a mach One Gye 18 198.

mei. one ame me ets Coton of re
‘alga igs heat Aa J Obs yea

aldo El Fl nominal gue masses ae second
meter asco] Und Med 1336 1938

‘Date Grane I. mena especie tol
Sun und np: ogy mens. Os Oy-
Se 8078, 198

Der Sea Pol me ets ih e rel do
st eros.) Unmownd M220, 202.

Toga ML ral dape of one ami wal
Tec Ca Pb ings Rl 2101, 199

Fonte MA era Mec pestis Penta smog figs
“dt sia pince Rat) 1061, 1987

ton MM rela en lc con ay
pic uma Somrapte dy ia 37 cases. A Am}
Re IS, 10

ars RD. a: As ae Pet mme gro. AR
"am Race 19.98.1087

aimes BE ily RA, Can PW: Fetal podes: Fuer
ae art. Uta Me 1S, 186

igor Dea magi of fe eta od Roles so
cop may Uso Md 325, 1988

run BS: Sort be fal proteina ac Artic
Sorts age pal an arm AR Am) Roge

oo BS he pitt Senin Roce 33:40,
Fo.

ower BS tal Nena ld el aber Fey
tnd pops game. Raby 19673 158.

‘atc Dita Th oper ek psc sip A prem song
tere fr sopla sec, Ulrasond bue Ga EI

tie Deal. Dino e lena: Abc dings

nto KK. Maan I. Na PF oa und pss
"alo om dam. AR A Roce 19797, 1986,

Moy BS, a Va he feline ve Com.
pron hoa) Utd Med 113,192

‘McKeon KM, Col RD, Singer MD: Srl ale lo
Di ogni sic Rog) 197919

ia, Anc NG, Cit Pgs sine cts
iat ie aah yop. AR A Rees
ns

ia Congress oem: Time

copra gui Am J Ost Gy SES,
ssc ff e ner Ojo Obst Imes 2926.19.

NE DA ta Eten el Donel dig te eon exe:
"Cn arme Rag 186271983,

iter DA tl Fel bone Roman gs) uud
ca on.

lela SG Soagrphy of oma fu ows. son ei

Pan tal Lin Body wall compe In ur smi ag
is of à soap el malformation. AIK An J Romeo
Pros

Poo EX. Heater Speech mean im

‘ea, Hower Heron one econ ir et
res 2007, 200

CO, Golden RO: cmp bran inthe lo
Senn an CTI 196, 1958

‘ery Daran Bing a fe ei owl
ET

Presi ca Tahal in ers Tue vo a
= mund 60.10

us Da Sophie vation ofthe sc: in
ame fron A Arm Race 5198. 108

Rebel A. One of peroo fi pent danois €
‘bl vi var. Und Med 21.30

curs Sea Te petal ange app ofen pl
‘ao ss und Os Got 7.19,

Sacha Ant coppice he oi! pla
em Sp en cnt UL

Som Aa Sei ries hope Bel an hl
hain Am Oct Opa 107409. 192

Sepulveda Wea Fetal hype one fling irait
sing bac ye 37, 198.

Selva Weal pons ina fhe tae mba
ein} Und Mod 1717198

Sn. Relier cin: Seg pee and pos
asco Rao 1978, 198,

Sm A. Fe ogni bowel: Params be come
Teds aros Uran! Obst Cyl 1.19.20.
ill NS Ef mn amie pny ona

Pesce he fl one J Und Med 199,19
“Vics AM, tal ea ir sme meee ig rm

ra Om Gynecol 7-188.

‘od prenne O Gye 6162986,

147. be SP. renal dagas ad mange fun sr gi ag and sogas inte mangement Uta
"Soft name or fe mal vin JU Med Obst Op 16476240,
pars “ia Fomine Corn songs famine
a Ve Vario an homme Pr ih etna ae an al matey, Obst Co 2568, 183

148. Tracto genitourinario fetal

Los protocolos de ecogafiaobstticarecomiendan ees
tio de stones, viga y líquido amniótico en as rvii-
mes rutinarias de segundo y tercer trimestres. En conjuno,
odos estos parámetros permiten una valoración estructura,
y Tata cinto punto también funcional del tracto urinario fe
{al La valoración de la función renal depende de la observa
«ión de la vejiga urinaria y del liquid anni. Los cam.
bios cíclicos e el tamaño de la vejiga indican que por lo
menos uno delos rones está produciendo un volumen de
‘tao de orina. bien la calidad de ésta no puede ser evaun
ds. La canta de líquido srnitico, cua producción ás
Samente depende de la excreción de orina a partir dela
Semana 16, debe ser a adecuada para la edad gestacional
Cualquier anomalía significativa tanto en los ones como
enla vejiga conducirá un oligohidramnios Los unteres o
<< idcmiicanen condiciones normales, y cuando se ace casi
Siempre signa dilatación

En condiciones normals los ißones se hallan ambos a
os de a solmpa vertebral, inmedistament inferior al
gado. Ambos presentan picament la misma configuración
‘geen la via postnatal redondos en el cr aly ovoid
{hel longitudinal. Su forma varía según la edd gestacional
la que se ean (Fig. 7-1), As etre el inicio y a mediados
¿del scgundo trimestre a corer real e diferencia mal dels
mus senal y de los tejidos peones apareciendo como es
tar ovoideas en los Tacos, hipocoicas difíciles de

107

idenificar, Hacia medidos y hasta finales del segundo
mestre los riñones se visualizan mejor dbido al aumento en
Ta ccogenkidad de las interfases (sobr todo por el depósito
de gras) en ls regiones perenalos y de sen renal, A me
ads del ce trimestre, un mayor depósito gas cita
“a más la ¡dntfiación dels límites ene y de la pelvis
renal La normal diferenciación onicomedular sueo vere
también en el terertrimeste

La posición del eto inloye en el grado de visualización
renal (ig. 7-2). Cuando está dorso superior ls dos
Se sprecan con facilidad en su ubicación pareespinal En
‘ambi, cundo est de costado respect al transductor sem
pre será fcilmente ¡dcmiicabl el rin más próximo la
Sonda, mientras que e to queda oscurecido por el efecto
Sombra de columna verbal

‘Cuando el feto está en posición dorso inferior puede ser
ite adecuada dentición de os rones, epecalmen
le en aquellos caos con disminución del líquido amniótico
(empeora a calidad de a imusgenecogrfica), si hay algún
miembro feta interpuesto, ya que de emite Sombra a
a hacia las regiones parespnaes

Tano la posición de los nos como su número pueden
serais o que dificuluría su identicacionecogrifia,
"nos ritos pico, bien descedidos en el abdomen ca
dos enla pelvis (Fig. 7-3) uma ctopia renal la ageesia de
un in, oun riñón en herradura son allazgos raros. Si po
on idenlicads claramente as os Siluetas rnals la e
ión pascspinal, e nesesaio realzar una exhaustiva ús
“cda dedos ósanos entras zonas menos habitus. No
santé, esta búsqueda puede no ser exitos, sobretodo e

149. 148

Middleton + Ecografía obstétrica y ginecológica

150. Ccapitulo7 + Tractogenitournaro fetal 10

super Se entcan ambos fens con acta
on cla ch cond erro ep

Beier

segundo trimestre que es cuando los riñones no se diferen

tos circundantes
dee ser necesaria a mein de lo riñones. Basta
imple percepción vial de que suponen menos de un

à del diámetro ablominl. Cuando ss ne
se compar la longi enal on los valores medios
para a edad gestacional (Tabla 7-1). E obstetra
vidado en o infravalorar la longitud renal por la
incurs duets adyacentes, Ot for

ts altemativa es calcular I

‘Sreunferencia abdominal Exa relación se manten conan
rante todo el segundo y loc trimestr

Teves medios entre 027 y 0.30 (ie)
entro de la pelvis real 0 en el sistema colector a veces

aparece un espacio anccoio, Sie localiza medial respecto

orde de la let rena se trata de una pelvis extarenal

(varian de anormalidad), Cuando por el cont

¿e hacia apr rn se denomina peecai (Fig 7-5). La

piclsusia puede sr uno bltera El hallazgo de una mí

“rec dl acto urinario o tiene por qué nda la pr
pci de un hidrnetoss (una bstucign mesänka). Por
st hallazgoa
ox clicesrenalesyurteres(estbtuas
vislizan) no 9

en condiciones normales n
ados Se medirá pra tor de la pie
Jecusia Hay cer Contrersarespeco al valor umbral a
Parti el cual comenzar a sospechar una dilatación pélvica
‘mana 333 7 mm a pri eel, Os establecen stos um
re vos y proponen valores superiores

cres A age male efes nora vies.

vamente con ls semanas de gestación hast lega hasta los
10 mm casi a término. Aunque erste cierta ambigledad
on os limites superiores normals sf que est claro que una
pielecusia sada de menos de 4 mm a cualquier
Fait se considera normal, Un deal de interes e que una
piclecasia e segundo trimestre cs un marcador menor de
Tetons 2. o queno suele elevate mientras o exis
» hallazgos cográios de síndrome de Down como

«engrosamiento del pliegue nuca el acortamiento ur
ral nte tos Si eneltercrtrimeste la vejiga urinaria dis
true s ama (mientras leo ací la vejiga esponá
heamente) e sitema colector ental del i
menos prominente, abrí que considerar el dig
reo

Sila medición de a pclctass
sivas, sin oros signos de obstrucción, es necesario

part. Si bien no hay un intervalo de tiempo establecido par

Tas sucesivas exploraciones lo habitual es realizar un

gral coda 4 à semanas Sl detección stan tardía enel

Sea hasta después del pat, a mayoría de

Han mientras el rción nacido ext aún en el hospital, hab
lias posparto. A al el de

su pro
como después del

tualimente en os es pine
bate surido porel diagnóxico

cl eción aco (debi a
do una nueva evaluación de eb alos rs meses sie est
posparto ue normal El número exact de ess explora
Sen el iat como el itera de

do

tiempo ene ls mismas aún o a io del
tabi,

151. 150

152. me ole dt

Los riñones comienzan prodocr ris aproximadamen
te hacia la semana 0. y ara la semana 16 la micción fetal
Supone casi ttaliad del ui amniótico. La veia sue
le er ciment identicable nomás tard de a semana 16,
y normalmente se vila antes. E una etucur plc

se diendo. hasta cm 0

un arteria laca (Fig. 7-7B),

153. 152 Midleton + Ecografía obstétrica y ginecológica

154. Capitulo7 + Tract genitournario fetal 183

A 8

ja roma. ges orginal (A) y (apa on

jin iene un cil ‘in de ori, Finalmente, importante pura el st
30 minutos. Ene onda siempre que una estructura quística en la pelvis o

157. 156 Middleton + Ecografía obstétrica y ginecológica

más de ser degluido es también regnando los con vasos sanguincos. Diferencirlos de estos últimos es fi
ones y colaborsndo en la iferenciciôn pulmon Si sone Doppler color. Demostrar a comunicació ureteral

à mediados del segundo trimestre. pudiendo extendere fura de a pelvis legado inc
el de os ines (Fig. 7.1). La rer proximal dilatada a

conduce a una hip
insta desde eli
Encambo, cundo su several tempo de cvolció
menors, su efecto sobre os plmones noes tn fl

terminar. Aunqu a habido intentos de valorar ac

“a pulmonar medint la medición de los volimenes del en la region caudal e la vejiga) (Fig. 7-12). Como el
ax y delos pulmones, hata la fecha ninguno de ét ha del fet en esta puolgía es determinante, sf indicador
tenido results lo suficientemente sólidos como para ser lizarun eto de los geniales feas (Fi, 7-12). aunque si

‘apt de dignosicar a hipoplai pulmonar.

ANOMALÍAS RENALES BILATERAL senta, en lugar de una hionetons severa, una important
latin vesical inicia yposteriormente un elativamente

Uns obstrucción del tracto urinario puede ocumir cual- leve plelecasia real bilateral o incluso un
(ir nivel ene los rines yla uretra. La abri ils. también discreta. Esto está presumiblemente originado por
loqueo cn la salida de laure- el paréngima renal, que en stas fases precoces de la gesta

‘Cone tempo I Obsución

imagen de lache urinaria. E

(Fig. 7-10) Menos esuene cla obstrucción Bilateral en un
feto femenino por una ses cloacal outa, Ete ipo de taciones de lago tempo de evolución la eg a ve

ohsrcciôn sel er de instauración precoz Sie prolongs voelvehienrófica y de alguna forma se reduce (contr).
nel tempo y es severa puede provocar una importante de lugar e distenders, La aparienci de cerradura de la re

S iegandoadksmineeiparinguk proximal no Siempre est presen
rafa dos grandes Variaciones en fetos masculinos normales. En
1D, Acc prea a dich. ls vías o er se

Teac ds vas rin
ma renal en uyo caso apuccerdn aa ec

Fig 741. Vs e ra poste

158. CCapitulo7 + Tracto gentourinaro fetal as

159. 188 Middleton + Ecografía obstétrica y ginecológica

FT. Een cl in politi tr. agen a +
nan nn centr cola etemecas noie.
fx att co moon rs ores muy parse
pen nta) go.

qui, como enla enfermedad del in poligusico dl

Sut, sno quese trata de una ectasiatbulr. La riñones
nla RP se vuelven progresivamente más alargados y un
Formement hiperecgénics, y la función renal va deterio-
rándose conforme la gestación avanza. Lo ries y el vo
Tumen de líquido amie son sin embargo normales nl
segundo trimestre, comenzando aparecer ls hallazgos eco
ren ene tercero. El hech de que el ligoammios apa
Fetes tard minimiza su facto deletreo sobre el desarollo
pulmonar.

La variant adulta dea enfermedad renal poiquísic aa
ve se diagnostic inratro. Puede presentarse con riñones
hipereogénicos silos quistes son pequeños, con numero.
Sos quits enificale, Tanto nl forma infantil como en
13 de adulto, especialmente en Jos casos en ls que los ito
mes aparecen alarpads y se extienden po el adomen, He
ando incluso ocupa totalment, demuestra el origen
Fenal de la masa po a extension po as regiones paraesp
ales, a qe las masas abdominales reroprtncals (i
ón glándula sprarrenal no presentan componente para
ina.

Debe eliza ún exhaustivo esto de a cabeza fetal y
de as manos siempre que se detect nos ines con quis
tev o aumentados de tamaño y con ecogenicdad aumentada
Ene inde de Meckel Gruber aparesen unos ritos on
quite junto a anomalías cellos, resuentemente un ene
face 0 micoceala y polidaciia Fig. 7-14). Riñones
rundes © hiperooogénios,polidaciia y anomalías del SNC
aparcen también e feos on trisomía 13 (Fig. 7-1). Por
limo, la visualización de unos tones moderadamente ce
soos y grandes puede ser norm

El pronóstico delos fetos con riñón poligíio infant
«es amable. La mayoría mere ene aro o poco después por

un fracaso dels funciones real y pulmonar. Algunos so
reviven toda la nfncia incluso la adoescenci. desa
lado con rscuenei una iros hepatica Hay trs casos
simembarg e los que ls feto presentan ala ecografía pre
‘tal unos ones propios de un RP, pero que al nacimien-
onen una fnción real elaivament normal. No etc
ro si stos bebés desrollrán un auténtico cundr de RP 0
‘ise wats de un variante más love del enfermedad.

FACTORES PRONÓSTICOS
EN LA OBSTRUCCIÓN BILATE

Las uropatias obstructiva intrater pueden hoy día ua
tarse quinricamente. La colocación de un cséter pret
eo desde la obstrucción hasta la cavidad amnióica puede
Air parcial o totalmente e cuadro bte, y aumer-
ta la caida de guido amniótico. Con exe prcedimien
10 evita al menos teóricamente, a progreió del daño real
y pulmonar.

"enel momento del disgnóxico inicia de una uropaía
oh bilateral s important establecer sha habido un
dato renal imeversible (displasia), Sis descana éste, eto:
ces se considerar un procedimiete invasivo paa atenuar a
bsarución Un análisis químico de In orinaeı para tosca
Sos altamente específico, aunque los hallazgos ecográficos

blé son de lida, Dos curactersicas ecográficas de
los iones son especialmente ies para diagnostic d
displasia en cas de obstrucción renal: In cogenicidd de
Gonza renal, en condiciones normales supero a a hep
xy laidentificaion de quis onicaes ubconicaes en
¿parénquima remanente, Cuando aparece uno de ets sg
os o los dos, la displasia reales un echo (Fiz. 7108 y
7-16) Por el contrato, una ecogeniida renal normal 0 a
ausencia de estos quistes no demuestra una funció real or
Amal aque los ios dipláicos pueden presentar un apa:
riencia normal. Debido ala importancia de una exhaustiva
Exploración de los riñones y la fel demtificación de ésos
ffs casos deolgoamnis, en alg caso puede star indi
sa la instlación de suero salino ogi en La cavidad
nié pars una mejor viualizció ea

El análisis directo de a orina fal puede también ser il
para valorar el daño real Media una punción percutánea
Giga habitualmente ala vejiga distendida, proque a ve
es se ding al sistema coletor renal obsta, e recoge la
todo la concentración de sodio, a osmolalidad y la concen
tración de proteínas totales ist parámetros son bajos cs
ue hay una función renal normal. Si porel ontario están
Sevados habrá que rsizarpunciones eras par compro-
burs van disminuyendo, pes puede rare de una false
vación inicial por laesorió de ag propia de una abst
ión establecida de largo tiempo de evolución. Silos
Parme nai permanecen elevados e que hay dips
Fi renal Po oo lao, mediante la punción podemos eco
Ee quid amc oa misma orina y realizar un estudio
Se caiipo fe, ya que hay una mayor proporción de ano
ral ross no ao conus soci
respecto ala población general.

160. Capitulo? + Tractogenitourinario fetal 199

Fig 7.4. Sine d Meis Gua (ones uses y ace:

in dan porra signees

eign ne sala A nage ca rl as Woes nos

rca pres egin e gercoginas e.

ofenda Paca ate. ch ra cna eer

a estres eos q

rota eas) cn o.

Fede orgie €. man lesa la cabeza al a

(ea ser un dc e lu cn un ere ot
ech cue Tan pesos pcia (1 sa msn)

Se consider La opción qui
trv sempre que aparezca a siguientes cirun
tinolgeumnios progresivo, una funció renal reaivamente
normal ausencia de anomalías asociadas y feto demas
do premature como para induire pat (generalmente

os de 34 semanas) La intervención consiste en a coloca
Sin e un euer en cola de cerdo (pigtail) desde lave

stds (o incluso, aunque es menos frecuente, desde
propio riñón obsrldo) hacia a cavidad amnitc. Al prin
plo puedo se necesario ins uero salino Fisioógico a
tha cavidad para que el catéter ena ciento espacio. Estos
tes no sempre permanecen fos encl iio a veces se
Fan halado eel interior del ft, de a eavidad amic,

en el momento del paro. En tos casos a
ss por apropia punción. Con todo, en stants caos se
fr vis que com este procedimiento n ha habido un empe
framicnto dela función seal. Noes pole sin mb
“era e la mayoría de ls css si exa maniobra realmente
conserva la función renal. I Estudio Internacional sobre C
‘uta Fetal The International Fetal Surgery Report) ha reco
lad una serie de casos de wropatiadbstuctiva sometidos

161. 160 Middleton + Ecografa obstétrica y ginecológica

Engen peda const conn

mt pop D Lain

valvulas uerles posteriores, tenia aretales 3 i
mes de viene de incl paa (pre-e), indo los
restantes 46 de causa desconocida. Se hallaron anomalías
Cromosémicas en 6 (8%), Sólo 30 41%) de os ets sabre
ivicron. mundo los tos 43 (59%) bien en el posant
inmediato ‘ne erde neonatal De ls 29 muertes neon

65.27 fueron po hipplaia pulmonar. Estos pores res
fos hiciron que muchos ontetras se volvieran fe

Baro cuando la obstrucción es severa, especialmente sl
Veh sd muy dstendda el abdomen puede aparecer mu
‘cho mayor de fo normal, Esto origina un flacider en L
muscular de a pared abdominal, qe se denomina «ven

pune-bell) (Fig. 7-17). Mientras que la
il, adelgazada de

tren ciel pas
muscular ade
totalment precia
ment de tamaño abdo

162. Las anomaliasrenales unilaterales son más frecuentes en de una aunt drone
nivel de la pelvis renal el calibre del
uni ueeropelvica yo ev

que ls bilaterale. Las principales son el ré

acre de ain ureter: hao de a

ande con numerosos quite independie:

les ola 20 semanas (C)y ala 24

ALESUNLATERALES Ae

agnostic prenatal ‘Con una exploración exhaustiva,
lic muliquisic spare como una este Y oronal, se pueden distinguir ©

163. 162 Middleton + Ecografa obstétrica y ginecológica

164. eco cat) 8. rage ce mn ay

A veces, un ursteocee (cmninación distal del uétr ce

Se identifica como un estructura quística en el espe
sor dela vejiga (Fig. 7.200). No obstante aun cuando no se
sale el tere, a disparidad entre el plo supero
‘bso y el inferior normal o levemente dilatado debe ha

Le sospecr este dsgnóstico. Esta edad rra vez es bl
feral El volumen del quid amniótico permanece normal
Save quee ureteroele ostraya a salade La rina a nivel
y has de la veg. La extirpación quiirgic de a por
ción renal super. unio bilateral, se realiza con do tas
¿nacimiento sin mayores secuelas

Las ano
Jie) son raras per pueden diagnostcarse con I e
dsr. Los les dilatado e denifcan como bolsas

à plis renal, y los ur

ulti, ateraes, que proceden de

163

tees iltados como este ab

Hero y la pelvis (ig. 7-21). Como lave

meme india y no ay un mio superior normal sab
ido, eldignóstio de megavejiga es mis subjtvo.

Cuando apuecen dilatada ls ts estaras, ices ue

hay an clara relación con una uropa bs

de sai

dela pel

Acta más frecuente una cbstrcein lu

del vejiga La dilatación aislada de los edi

opéra Parc diagno de m
rollo unilateral, és

do del sistema rea
‘Cuando son los urteres la vejiga, ambos, los que es
in considrblemente más diatados que elsinema pelos

Tia mega une

dio preco de a obseuc

fase ial de una ob

tos superiors (i
À veus una aparente uropa a
lamen normal o sumentado de qui

165. 1 Middleton + Ecografía obstétrica y ginecológica

uta pero normal) Esta mage pr

un oigoamnios Un volumen normal de líquido am
ca bin un problema funciona de unteres y vejiga men
ev deu us ano er nicl
Bien únicamente se trat de un obstrucción parc
esperar un polidrammios ene

tract gastointstnal o de sistema nervioso central Una a
mdd denominada sindrome de la megavejiga micros
Fipopersatismo intestinal porn
sumentada de tamaño, y a ent

22) Aunque no siempre og
intestinal ee primer di

INDULAS SUPRARRENALES

1 caca (9) omg
operas tsi aan 20 ena

166. lr pares romales nun e cel ne
fe ren aa laden loa à al nega spt as
te sr gis ara as ga) ac
sita alas elos ones, nótese a simi ecogencidd, con un conto

la cosilla oscuros pate de la glándula. La ecogenciad de
Va glándula supruenal es parida a la del ión, on la cor
teva pene) hose y la médula nein) iperecoge

veces las glándula supraenaes dan problemas dag

165

también pueden estar alteradas. Hay casos descritos de he
Moraga suprrenal inate, un 0 istry excep
ramené agin neuroblasomn sido, Distingir ene una
Femoragia yuna mas sólida sul ser complicado an ser

maño, en ambos, apreciable en el seguimiento ccográfic.
Est indicaría una hemomgi activa. Per aún e st sita:
ana suprarrenal rece mucho puede

ción. lo
régions Cuan
rain de forma gue se puede confundi la glándula con
"narra masa renal sólida, concretamente un niroma meso
lso (hamartoma) incl con el excepcional tumor de
‘Wilms, teniendo que espera a menudo ala exploración neo
atl para eableer el disgnósico defino.

© OTRAS ANOMALÍAS PÉVICAS

Algunas etucturas pueden visualizarse posteriores ala
vejiga: el colon rstoimoidco bien conteniendo meconio
o nomma) oben abri, en cualqier caso aparece como
na imagen tabular
En un ft femenino puede ara vez identifie un útero
prominente (po a influencia hor No tay
medidas disponibles Sila vagina aparece ocupada or ui
80 ay que pensar en una area vaina en una truc
ión vaginal Por toldo, sl teo presenta una forma de
grima u void lo más probable cx que ambién sé obs
ruido. Se hablará de ematcolps slo vagin et oc
y hemaometrocolps cuando además dela
Tas proyeccioncs peine:

agin Io et elder (Fig. 725)
les pueden mostrar cl hemstocolps sobresaliendo dl pr

> eos usa cs) mesmo posa og
Sp, coma veer B,nagen perineal tal restando L esto

e

167. 166 Middleton + Ecografía obstétrica y ginecológica

168. Capitulo? +

"IDENTIFICACIÓN DEL SEXO FETAL

Los genitales exterosstsen vere al explorar el prin
Hacia la semana 16 incluso aes ya se logra ¡entiiar el
escroto 0e pen, indicando claramente quese trata de un
feto masculino (Fig. 7-28 Ay B). À veces se acum

do ancsoi nl ols escrotal resaltado los estes (ido.
ele) (Fg. 7-250), que suce resolver espontáneamente rs
lnacimien,

En el ft femenino ls labios son més ies de apr
iar en a ecografía (Fig. 7-20), Pueden aparecer prominen
ves y legaraconfundie con el ecrto, Hay que tener cul
‘dado con no confundir e cordón umbilical ent as piers
‘somo part de fos geniales.

Enga as cams ia tc
ara elo oes ga ura y duo ant.

Los Hors s catan na mp pena Deo al nis
ose sa pora y ena ser eval ores van prin.
Ge apr coo psa aa.

Lam errar seas La arcón ás
‘Spe de tamaño esla eng re

nae elec sale oro alums sa sr roma.
ay ra corona e ia los urraes io. se
‘eso ep ur ann roma) Agr cos on
San os 4 muta semana 8 y 7 rm a par ne,
Oros ore mins más anos ano Sm as sera 2
yas Ora tm

La ga era es peca dspts dela samara 1. Ino se
LS Qu ca raza us eco ra ra

ara La o izan anto de la vega ena ere.

nc parara sa ann.

Tract genitourinario fetal 161

A finales del primer trimeste ya comienzos del segundo
pede tomars a linea modi sagital para enti el pene
‘Enel eto masculino (sea hacia el creo fetal) el ito
Fis en el femenino (sala hacia el poo caudal el feto)

epi loa en I determinación del sexo 0 a sido
ain determina De forma clara ay una mayor precision en
a identificación de ls fetos masculino, Sin embargo, esta
determinación crec de imporncia médica, salvo cuando
sexo fetal predispone aceras enfermedades importants.
Por ejemplo, una uropaíaostrcva causada por válvulas
el ureta posterior slo aparece en los ets masculinos,
mientas que la bemofilia que no ino diagnóstico prenatal)
namen la padecen los fetos masculinos de amiliasafc-
tados

Spares.
Etage dips toe roves) e aca n se
‘aus quid cena No cv, ay dos spas eo.

Seaeaeaumancelaecnerca ce

169. Anton Cais rg, Ale ta Dinero ur.
‘ye fone ets ae egg manne el
fe oa AR An Rom

Ane al Roi eu ing ay

Bowie ID. Te han song pi appa ft key ar

el ema Bl Ug e 081,91

na Norma ep lla Song say 97
“hoe pte AR cn Regent 1788

‘oni ny DL Cae Cegarra
wen o nm An)

Da are Poca veian fl ea dm Pe
gn 21384, 20

‘Gh Man uaa ta Deion a sume
nisin te ca Relais ae ten, Oe Ge
CS

(rm ta: Anne flies in oma pion ty
npn ral entre same
a Ob Op 13629, 190.

ana Fy RA Cal PT ing Sn ea in: A sm
erence ama ep ms
ne hf ra eet fe bss ut:
‘Nave comprehen prac sey rote aha
‘esas hun py An Obit Opa 17017198
Ken A: Con D Doe) Pea Atay ml el plete
Soman pe se) lr enn Pret Diga 226 10.
‘kernel u orga any Oasen teen
nene nt pan Rao) 161271986.
Lunch per Merge JE ig o pgs
“sacl an of eri mio pin ey Se
‘Peat Dag 1931 198,

svn scat Rea manco gr ation of mal ee
hand nd Me 1205.02.

on BS en Pil RA: el rca obo: US ra
halo 172,198

May Sa: Flea pi Song etn Rao

piste
wi. rc ia es ein en Ra

og) White End cs Ato magenta
“ce Pen Diga 21988 301
Mra PD, Whi MPs IP Patios. ins nd
ert ope asc, Peat ge 210020
inate Teen peeps emo pron
hp Am One pal 1 0,1,
ese tay Cy Shin ig neigh a
‘hy eee oO lel cote ya Un
On Ga 86,250
em We M Le BR el M pleas comino wih
ete hpi i, rn 0
‘oer a Te gol cena res anomalies wit
Ten poy de, Oe Sed
aero ea: Amal agi of el cab it ou
Dir el apne A Ome Op 1138.16
‘Se JW: Boris pay wc momie Sein Lind
TR 7.1
To Cap ME Ast MC real anal
‘tet cloro rs one pet ems
Sone) Ose Oct 10713820
in RL Cibo Ove TE denne NS, a Una
ey Oppeln Ann pre a pi mt U
‘end ot Op 1 18022
‘ere Lac ea Au peta son
“Paap Sesto, nnd Mes 163.19
Wehe Do BF wl sana sd pnt dre Pe
‘stage 2195201
‘ane O Mr Mpal ing posa grey
cat wi rta Ines.) UN 1682300
as DT Ga LE Nova a dir Aca
meme rm Dg 3157, 301
Wir DA‘ Gavel OF Megat meso sil op
"yon: saint Ch son 163886
wap Qu Data pest yagi. au
san mangement Pt Dag 298. 30,
ei Ret rl Cos oatmeal of om
ype no way tnt ana, Cha Und
Hines.

170. Sistema musculoesquelético

fetal

El sistema esqueitico es prcalment studio en cada
exploración del segundo y detre times a visalizr a
Cabeza etal1acolrna vertebral yal menos uno de los fé
Fes Las protocols de ccograla obsérica recomiendan la
proyección ail de a cabeza fetal pra la obteció del dé
Mau biparicl (DBP) y dela cicunfereeia cta (CC)
si omo pra la dcmiicación de los venus atea con
plexo coridco ya fs posterior, cuya proyección óptima
Sa axial evemente oblicua, Asimismo se visualiza un fé
Mur en su ej largo para toma la longitad femoral (LP). La
Columna a de ser explora en su toalidad oque habit
nene require mülipes proyecciones axial, pa ya ve
SS también coronal Esta visualizaciones del esqueleto pr
bien una valoración grosera dela bóveda canal, mar
y a olumna en cuanto a tamabo, forma, br y algunas ve
es anomalla. Los tejidos suprayacenes, el muscular y el
Sabcotine.tarbin se vila sin que hasta a fecha sea
Pride una adecuada valoración eeogäfica de los mismos

Aunque an no se consider pare de una ecografía obs
ic nai, laxploración en tempo eal con ecografía de
ta resolución permite valorar todos los huesos largos: el
‘ao femur, ls pas (bis y pron) los húmero y an
febrazos (bi y adios) (ig. 8-1). Si deberan ienica
Se las sto extremidades para descarta la ausencia de una
dell. Puede esmas rpidament a relié normal e
tte ls longitude eas dels extremidades: hay una relación
“proximeda de I: nte os huesos del ntbrazo y lime
Fo, y también cto ls de la iema y el fémur. Las aba de
Valores normales muestran un diferencia eve pero fil
caen la ot el aio y la de bit como también
‘cure con a de tibia yla el prone (on más lagos e
‘oy la ibi), Cuando se mien, a valoracin de ests hoe
Sos ha dese individu

"Tambien se pueden valora los huesos pequeños, Las ma
os y pes se explora ys determina su forma, posición ye

mero de dedos. Las clavícula, costillas y crestas ices
tambic e idemiican, si bien su exploración no siempre es
complet.

Tos tejdos blandos han sido medidos en brazos y muslos
nun intento de disgromica un engrosamiento generalizado
ke los Considerando que nose ha establecido ls pur
tos exactos pra dichas mediciones, un engrosamiento gene
Faro de más e 1 mm puede parecer en el hidrops fetal
en la diabetes melts matera. Un engrosamiento focal
ce sr secundario a una masa localizada como un heman
loma o infangioma (obstrucción india). Si se detecta en
ha masa fy sanguino con e estadio Doppler o más
probable entonces esque se tte de un tumor vascular. Sin
Embargo la ausecia de dicho jo no iene capacidad dg
sa porque ls tumors avasculres o con aj sanguí-
oo muy lento o stele dar seal Dopplr detectable. Rara
Vez un engrosamiento focal puede ser un signo de constr
Son secundaria auna banda amniótico.

El gover el pliegue nucal que excede ls 6 mm a media
dog del segundo trimestre sun marcador pra toi 21
Esto se explica en el Capitulo 4.

No hay establecido un limite Inferior normal para el ro
sor de tid lado, Aunque se espera que dismimya en ca
love restricción aimés del crecimiento intrauterino (Si
ación de inanición fetal) hata a echa ste diagnóstico no
puedo realizas en modo alguno.

169

Las dislasias esquléias comprenden un conjunto de
anomalías variado y a menudo confuso, con más de 200 tpos
demie A pesar de su nimero son relativamente ras,
Aarccendo en menos de 2 por cada 1000 nacimientos.

171. m Middleton + Ecografía obstétrica y ginecológica

se porque el har de ulasonidos queda muy atenuado tas
amasar on la superficie superior dl hueso. Exist tejido

Fis para consta ls cuis femoral
cure nr nto no debe ncuis en la med
{Un valor importante de la LF radic

(Cua

172. m

y echas) BE

de a a iso 21. Estos a detectado tas compararla LE os positivos) demas
Ta ongitd humeral (LH) con la edad gestacional o com disgnosticados como anormales (falsos positivos), Io cul
Sin embargo, ls limitaciones de este análisis lo hacen ina- dia 21. Por eta razón. tato la LF
cuado y con ja sensibilidad. En condiciones normalesla la LH, ito, no re
F y la LM se distribuyen según una curvaencampana,con sul los aides
un Giro número de casos normales por fura de punto Je enel di mosómicas
abia: para 2DE, un 56 de los caos normales que

tras que para LS DE quedará un 6% por encima y po y

some su valores de LE y LH se enremezclan so mental. o ambos. Algun iia son lolo,

173. 1m Middleton + Ecografía obstétrica y ginecológica

por una historia famila on un padre o un
RA vecs sin em

174. Capitulo 8 + Sistema musculoesqueético fetal 113

175. m Middleton + Ecografa obstétrica y ginecológica

176. Caplulo8 + Sistema muscuioesqueético fetal 175

g. 86), Los esos largos presen
m muy acortas (patra micros

(Fig. 78).
que impide als pul

Tso) amenudo deormados Fig 848) El acortamiento es tones desamolase con normalidad (Pig. 8-7C), con o que
tan evidente que dncamente se mide por meticulosidad, Le produce una hipopaia pulmonar.

il caqele ana puede aparece formal o con un bilo Se ha intentado precisa el momento de aparición dai
marcadamente disinido, con ua caja torácica estrecha, _ poplsia pulmonar mediante la relación tórax-abdomen (8
‘Gon forma de campana, con cols cortas (Fig 8:60) una partir de ss respectivas circunferencia) y ls coccnes in

Baja osficación de la columna vertebral (Fig. &-6D). Cuan: arcs. Aunque nose han establecido unos valores diag

an brillo normal noes posible distinguir estais: nÓscos cars, generalmente cuanto men

plata de a tnaofóica. (por un tra etecho mayores la probubiidad de que exis
Ta plas anatoíónico supone unasuación Ital: Dehe- la serios problemas pulmonares (Cap. 5) La presencia de
cho: el erminotanatofrico deriva del Griego y significa. un polhicramnios moderado ever es también pea po

mete, Se tata de un tastomo esporádico (vo eredado) bal

mente causado por una lac mdcuada, secondo

Smet que os esos del fetoafectado Leen un rl normal. ri u vez porel estrechamiento del tra (Fig. 8-70
Los miembros extn moy acomados (parón micromicico) y Debido al ausencia de información sobre el crecimiento
Selen sar ambien delormados (Fig 8-7A), Toda lacosil_ de eto displsco el desarrollo ina de ls displasas
visu en la misma imagen, lo que inca que es rca Gex ain nose conoce totalmente Los rasgos neonates
‘Sci marcadamente aora. El crio tebe forma de bol, ractersticos no siempre aparece nel momento de xl

177. m Middleton + Ecografía obstétrica y ginecológica

ración ecogrifica, y estos hallsgos (incluso cuando pare
en) pueden se an sus que pasan desapercibidos Ade
més as anomalía concomitantes de los ejidos Bandos pue
en no identificar. A posar de todas estas limitaciones,
«nando ss descubre un halzgo anómalo, epecalment en
+ contexto cínico adecuado, la ceneza diagnóstica cs al,
El pronóstico de letalidad e cualqier pls también
tiene Importancia cínica. $ bien no hay nda absolute res
pecto dicha letalidad salvo el conocimiento del pode di
pleno ay eos argo crios ic
Indica de manera clara 1 incompatibilidad con la vid, Es
vos. considerados individalmente o en combinación on los
‘ros, on ls siguientes:

1. Acortamiento amo de a pate proximal como de a dis
tal de los miembros (crois),

2. Desmicralización ósea importante (disminución del
blo,

3. Tax anormalmente pequeño.

Como la mayoría dels displais presentan numerosas
«arterias e nevar una soncienzuda exploré co:
rfid ft, Sendo más al de la ecografía prenatal ut
Faria propuesta poros protocolos asistenciales para emba
razo normal (Cap. 1) La uiización de laccograía 3D, tanto
nel estudio mulúplanr como enel de superficie está e-
Saltando de gran ayuda paa confirmar halagos dudosos ©
tsar anomalías moy ute

a cabeza cta ha de xplrane pra posible presencia de
eformidaes faciles rancals. La alta puedo aparecer
¡esminerlizad, as como adopar a forma en hoja e We
bol, deformidad ésta producida pol ranosinotsis entre
las suturas y que sel asociarse a retraso mental Puede pre
seas como una anomalía asada (Fig 8-8) 0 como parte
¿runa displasia anatrica Fig. $8) Tambin puedo ha
lar cl tantra signo del limón dl hueso frontal plans
do) menudo relaconado con defects a nivel de Iacolum.
a vertebral (Cap 4) y el cráneo en rsa descrito en casos
de trsomia 18. En algunas displasia exqueléticas el dime
tro oral extero puede estar aumentado o disminuido, y
también puede cnconrars hendidras labiales o palatnas
(bio porn.

Las vertebra pueden aparecer desmineralizadas en deter
‘mina displasia La column puede er deformada espe
«cialmente con una escoliosis o ios de ángalo pronuncia.
o. Sino hay evidencia de meningocele omiclomeningocele
st dlormidades pueden ser secundarias aleaciones en
«desarollo delcucpo vertebra tales como defectos de eg
mentación y fusión, que pueden ocurra cualquier nivel de
la colma. bien no son Ecilmente detectables intro
especialmente en la reióntoracolumbar (Fig. 39). Esas
“nomía del desarrollo vertebral con frecuencia nen un
acer lad, aunque pueden asocian a tas anomalías
xtrciurales en cuadospolimalformativos ales como el sn
“rome VACTERL (anomalías verbales nales cardíacas,
traquals, csofgicas, renales. ya ive de radios yen

de miembros.

Se han estudiado también os uesospvios feals, co
rctament el ángulo co, a ont laca y a epaación

Fig... Ceres ona de vo en une de 2 amas hago
adoro secado dpa rta mage ers laca
{aft 3 me del ano mod uo En de la a.
ma Las os can inner Espa en ange
‘te oily parle abs os, her que a ber presen
is

ilíaca anterior. Se ha comprobado que el ángulo iio y la
separación anterio están incrementadosen caos desma
21 (sindrome de Down)

Con una méticulosa exploración de las manos y pes pue
den detectas su respectivas anomalías Es importante no
Visualizar solamente os cinco metacarpos y mettarss sino
también las falanges (Fig. 5-10), En ls manos habrá pia
tla uando se cuenten ms de inc dedos, Los dedos super
‘mera suele encontrarse en lapa medial 0 cubital
(adyacente a meñique) aunque pueden sr tn rudimentarios
que no logren apreciarse (Fig. $11). A veces el borde eure
mo dita dl quinto metaarpiano puede confundi con un
do sopemomerari. La indetli es la fusión cutánea
‘ea etre dedos adyacente como por ejemplo la mano cn
trident, com el segundo y el eee edosy cust con el
‘uinto muy estrechamente alicados La cinta es una
¡osvició busca de los dedos. También puede identifica
Se la codicia o manos en pinza de angosta (Fig 8-12.
‘Una mano continuamente apretada en un puño, sobr todo
‘on fos dedos superpuestos. cuenta en a vom 8. Si
bienalgunas de estas deformidades ocurren lldament, o
asociación displasia generalizadas no es ura

En condiciones nomales las manos y pis presenta una
posición neutra y se mueven con libertad (Fig 8-13A). Las
mare y pesen mecedora s visualizan como unas extrem
ados distales muy Nexinadas que permanecen en posición
Fija. 8-138 y O). Es deformación puede encontra en

178. Ua alla cosa ca ea fbn sta na rer mat ya aha ab ra

de una displasia de

“an no aclarados se produce una fisura
Fompecl amos. entand eto enelespacioen

ar 1 Poa. Se ain seta dor on ete

179. m Middleton + Ecografía obstétrica y ginecológica

‘endo uns deformidades asics las cuand

las extremidades puede parece

midad morfológica o incluso amputa

ta importante hinchazón de los tido and
El sindome dela

181. 180 Middleton +

Bandas no forman parte dels displasiasesquléicas ni de
‘ta anomalía conocia. La asimetría y las combinaciones de
efectos sin un patrón embolic, paco recuente en tas
“anomalía, apuntan axe disgnósio un cuando ls bandas
0 som apreciables con a ecografía.

Lénine y edén de men un dels ms loma ar
eden el peana aba

sto haba sta sg re clama vc
ativan. Date rere rte dst ec
ees ra des I una de aura delas

Par dela rancia dela minos ever LF) a

"en q gua porn co as pres ls, are o co
San

Dos suchas der lo dete nurs en aLF par
“nol daly ote pra Sa

‘Stun ur passait rg ocr debe ns oto

| “ra deomea'se preso es union

ando aos mus spree ct nenes pure.
(aon osito cn ra pa rare
[sd cuento soy po usa e a acts Maes

Las opte cry era een tai valoro
ostra ste mo pra ea var apaño de anomalas

Eresnes

Ea dn gala nel suo de las plan rss cats
encara en rs as tanins dea remises de:
ar ea caso nacos y dic ela sta
‘a io Ceac)

Ecografía obstétrica y ginecológica

nel caso delas hojas amniticas, as sinus se xt
den hacia e go amnidio. Por su grosor 02 mm). y su
apariencia en varias copas, no deben sr confundidas con
andas ammidias. Est se explica más dealadamente enel
Capita 10.

stone aan rca a menu pate rr delas
‘ops dus yd vas aromas cl esa por sd.
mes qu pacense se muy tats aaa |
y my as en sugar.

182. Capitulo. + Sistema musculoesqueltico feta 481

‘Ave ER Ren Zaps Mil Antena gps e ei
“hart Sgt, at 3718,

sen FoF ng cn ea

cme Bt Spe o pr ent
om imc ed 120.192

PS d'en ms e seno wenn A An >
AO

o eco BR, Asa head a tin
‘oe Sp fans AR Rag 65129, 185,

sate elem fone

ce ip: Seog Sogn ft am ie,
“RR orge SA

‘cls Mass Bath rc el gl ie
Tan men nen yuca rien Its.
‘Benn Sales yin New er Ala is 12

‘ay Gaming Br PX Po og ago
‘dct pn: Ape Gap ml pig m
Sn Pr age 7.9

‘asain Fy pan GP mg man
ans aes et

‘aA er Une Gars of eo inser
Siete represen pre JO

sn hc argenta Vase

me fa dci yma el menue.) Und
‘heal pli Rab 1797.10

Lem tr EN, Tesh A ta Bene pise Acad
Sched in ey se

‘My Brak Thc enn rd yt: Amal opp
sandy ps. Opa CIS,

oe re anc DU eden apse pe
any ota ing nae? Ose Om 8407200.

‘Mee Felten aos ves Sep ne Sap op
Ph aun Oat Gy 108-197

PUE MD ily RA oso ni US dite htc
omega, Brenn, und uf een in he icon
‘emer Ra 981.108

I D ta Spe ia pts in ee Sogn Sa
‘ons Rao 192718,

inp az an A. Anna angi de
sete ih pur sn pica ads
‘cin ta mans One Got 10,

Sch RH Ge Mos. An ogni dag of
hp pad Apt cran ee
een real pss, Usa OF
A Gps 196

STD enor he sinne ot el eed ta
"Tai em moni An Oe yet 76

“ter AE Sad RC, Meyer CMe Anta ago os
"cl pp A Nel eet 5516, 19

183. Placenta, cordón umbilical
y cérvix

La placenta dee ser explorada como pan de In cograía
normal del segundo y trcrtrimeste. Se valor su posición
tamaño y oogeniidd, bscandocusiquir indicio de hemo-
‘raga ao o masa. Aungue no se menciona en ls proo-
‘os de ecograíaobuéuic prenatal, ambién debe expo
rare el cervix para descartar una posible incompetencia.
Debe asimismo vere! número de vasos del cordón umbilical.
El ui Dopplr de a onda de ajo puede tener alr dias
éco en esos seleccionados.

I embrin incipient (lastcisto) s implanta en elendo-
meio y envía proyecciones diidlormes denominadas ve
Tsidades cons, En respuesta a est, tdo el endometño.
experimenta unaescción decidua. i bien la mayoría de
das vellosidades y de a decido se aria hacia modiads
als del primer times, orion frondoso yla decia ba:
Sal adyacente que cotacian con el margen proliferative del
‘co gestacional polifran para formar la placenta
FEsográficament la placenta se puede identifica desd las
73 semanas, isalizándose hbiuamente hacia el término
¿el primer trimestre. Cuando mejore apeca es en posición
finde. amer o leal: sin embargo, en posición posterior
flo sale interponer scureciódola «impidiendo una
Somplet visualización La placenta presenta una ecogenic
‘da media uniforme (Fig. 9-1), Sobre o superficie, dando
‘on líquido amniótico, aparece a membrana coriónica 0

182

corioamnistca como una superficie especular, brillante,
uando se orienta perpendicular al haz de lodos, ala
“ona donde se adhiere a a pared veria, la capa miometo-
‘slr aveces se aprcia como una banda hipecoica quese
visualiza mejor cando la placenta sá en posición anterior
(tral, La serosa y as venas uterinas se idemifican en os
mdrgenes del ter justo a lao, sobre todo e os ae
rales Eta venas pueden Negar see muy prominentes y e
ui la pared uterina sin presentar efecto musa. (Fig. 92)

El grosor de la placenta suce estimarse Subjtivamene.
‘Cuando es necesario medio lo mejor es obenero de a por
«ión media, perpendicular ala seri plcenai, desde a
membrana corinic hast el inicio de a capa miomerrioha
Sue (Fig. 934). Cuando el cordón umbilical se inserta en
“cha zona media d la placenta se puede tomar como un
uen punto para eta media, No se dispone de mies nr
males precios, pero e Considera un rosor normal entre
2emy 4m durante el segundo y tercer trimestres. Hay que

er cuido de no medir en inca bleu o dura una con
ración uterina, ya quese daría una asa impresión de pa
ena grande (Fig. 9-38).

Ta place sun órgano muy vascuaizado y comprende
¿os cuts de suministro Sanguineos Pr el ado fe
‘desde as ais ipods y através de as arras um
als (en condiciones normales dos) lea sangre à la pa
ena y ur Vera umbilical transpor sangre de vu la
‘ena port ger, Por el lado maten, ramas de Las are
rias uterinas (amas à su ez de as hipogisries) evan la
‘ange através del miometio mediante la arterias acuas

184. Ccapitulo9 + Placenta, cordén umbilical y cérvix 183

Fa. 94. Pacs
Bern und

9 ud 19 raras msn pain cg:

através de a membrana basilar ater
in placenta la sangre matera egresa por as ve. gión subcorinica, por debs

mas homénimas En la placenta ambas cirolcines intense. Aunque han sido denomin
‘onan sin mezclar. Gracias aun jo entoyaunaamplia Iaeıprsknla

super Mimodenuienespor esintevellows (Fi. 9), El jo de sangre vecs se ape
mari eno por did de carbono. Ga en I cograli e tempo ral confirmandose On el
Enc matermos vaio Doppler

se ven como zonas hipoecocasoanecics nel nei La parencia de a placenta vara lo Largo dela gest
in placenta, Suelen ser pequeño y focales pero alguna vez ción. La ecogenicidad uniforme habitual se define como ra

{460 Fig. 9.54), En algunas mujeres ls calcificaciones pl.

la placenta madura (Fig. 9-5B). El grado 1 lo constituyen pe

ques calcificaciones puntiformes (230 semanas) E gn
ara qe ren ine de

No tds las placentas sufren est
cin: hast un 40% permanecen ene grado.
112) un 19% Megan al grado 3. La mmeneia de

relevancia clínica La presencia precoz de és

tas sin embargo pude indicar un

madura y una posible esrición de crecimiento. Aún son

ana. ses más re La signilicaión de la madurez
de a placenta (Cap. 13. De ch

185. 5.92, Messe dl ose
Ta entre prenda la pac centra, so lame
32cm ral 8, reco ana es
tpn seer sordo La proce cad caia ca
[techs across espe aa paca ear 6 pee
eto rondes a un grrr cantar sena ongrsaóo e ¿Bm

li ‘un disco redondeado con el cordón umbilical en su centr
. ‘con todas sus partes adheridas al endometrio subyacente. Si

posición dela plcen w

ides troloblásicas se desamollaán preferentemente
mejor iia

Tipicamente, aunque no siempre, las ress de po

es de inició pe

1. La placenta se desplaza respecto ains
ue varía desd el centro de La placenta hasta el

punto de inserción del cod
Iargn placer insrckn lamentos
Peden aparecer formas anormales del placent

Corres sas roma ao vers») Pro al
Fr a 3. Una placenta previa pude resolver.

de remodelado placenta, pudiendo tner aga los siguien

9-6) Raramente
principal

186. 1

187. Pace bi À Iago al e
a e nta ente ano aj acer qe un ana os naar
Coronal nc an lta er os pacers (7

ue durante el embarazo no supone un problem, conaro- pero sie visaliza tod el con
Aa de membrana 0 en el momento de paro puede prod es demasiado cono, El cordón umbilical reset en co
bin importante. dedicas trons se ha relacionado con una mayo incide

Sie una pérdida de sangre fetal muy
Ta longitud del condón umbilical ©

soc muy largos o muy conos se asocian a poble: cia de morbimortalidad perinatal (Fi. 91) bien es ec
Ta posición feta Hasta la fecha la Sart un mayor estudio para exablecer la toa extensión del

188. Capitulo 9 + Placenta, cordón umbilical y cérvix 187

passe un
i. 9-11) Debido que hay

Fass

189. 108 Middleton + Ecografía bstética y ginecológica

bajo nivel deecogencidad, uniforme, similar a del onfale- Elcordónumbilic
‘ole que conine Intsino, y puede conducir un falo dig io. Suele estar próxima

dc deco de la pared abdominal nero, estudio culo fet, Se Hama cord
ier del onda de Majo cre de valor ya que el jo

a ass A Secc ans eu

190. Ccapituio9 + Placenta, cordén umbilical y cérvix 189

191. 190 Middleton + Ecografía obstétrica y ginecológica

ode probable tesón del cordón

PERPLACENT

moy vascularzado puedo
apareces un Sangrado espontico dentro de ell 0 u ale

‘hor Menos frecuen son los sagrados por suma ado
tina direct o jtogénicos, bien por la punción de lapa.

cent para biopsia transfusión © bien por un pinchazo
inadvertido (o Inevitable) de la misma en la realización de
una anniocentess, Independietenento dela tigi, las
hemorragis se pueden producir en varas zonas, siendo las
más frecuentes la suberinic ya sewoplcenari. Un he

ratomasubcoiónico paros enel margen de a placenta se
{vende entre la membrana Coioammidicay eller, sepa

ando la primera dela pared erin, La hemorragia ro

Centra cue nte la placenta y la par del er y sel
lugar en el que cáicament se busca un abrupt de place

ta, veces el hematoma tee componente sborinico y
parte reopacemtari, E pronóstico de calc hemoraga.
‘then función de o localización y extensión.

‘Cliscamente la sangre pas por to fase: enla fase ag
da pare hipogcoia 0 amecote, conforme se organiza el
hematoma e a fas subagoda va adquiriendo un aspecto hi
pereogénico y heteogénco, para volver ase hipo. o ane
ogo en la fase crónica o hemollica. Debido aque la hemo.
ele ser la subaguda en la que aparece hipereogénica, Una
sena que a ves result ile la de sacudir el transductor
directamente sobre a zona sospechosa. Sta se mueve oes
«ompresble esque la sangre an po e ha organizado, Ag
ma vez Nega a vere la sangre aremolinas al entrar cn una
zona de sangrado activo

Las hemerragias subcoriónicas son frecuentes, Suelen pe
sente como un sangrado Vaginal auge pueden ser an

mática. El abono de presentación + amplio; desde una
pequeña colección localizada con as conexionesintrvllo
"ais son normales en aque el diagnóstico diferencial es
on un quiste (quizás as secuelas de hemorragias previ),
hasta una total separación de las membranas en sus puntos
de adhesión (Fg 9-14), Lahemoragia puede pasar al qui

amie (Fig 9-18) nel primer mest llegar en
bien puede que aument eso de un paro prtémino © de
matomas en el primer trimeste se asian aun ao riesgo de

Las hemorragias reroplacentarias pueden presentarse

Siempre que ése permanczca en su posición basar nici.
En cuanto la sangre discs otras Ares (Fig. 9-17) varía su
meme el hematomas reduce de tl forma que la placenta y
Ine zonas de alrededor pueden parecer normales. En la as
subg la ccogenicidad del hematoma rara ver es occ

Fig 918. Hemaraga rame, S paca nero ecos
tardo enel go amic (A) ue amesgenden a ange aras
da à cand omnia pradera du here Sacre P

ay se mercl con a placenta (Fig 9-18), Por imo. ae
moria puedo resumir, con lo que sument el tamaño del

Las mujers con hemomgia eto
seta samrado vaginal, dolor psico yo sensibilidad elo
rosa sobre el tro, Aunque hay que considerar la posi
tad de un abruptio, sobre todo ene contexto clio de una
hipertensión ara materna, una enfermedad colagenovas.
calar un traumaismo abdominal, xa misma tomate
ia está también presente en tas Scion linia, alg
fas sin relación com el embarazo: alguns causas de dolor son
In degeneración de un mioma e tosión axial y ente las

Fig: orge rires qu sono cavas
ros Ela vara meter u Pemsema (tcs oe ac
Isa pens y us eig a ai rra Se esses

deca o y eme coria pre:

192. Capitulo +

347. Haare. sobrepasa lang
‘bt Uns gan amorapa san aprecia e aon epica
a) end o ss pcr) qu Stent pce
lane ois poca (a aca lega stereo).

causa de sangrado figuran anomalías cervicales como los
élus, Por ll. con la ecografa no se logra detectar la
sata de la clinica y persiste la sospecha diagnóstica del
“bruto, se recomienda un nuevo control cogrfio entr 2
4 semanas más tarde

El estudio Doppler e a onda de Mujo tie una utilidad
probada. La exploración Doppler de La reia umbilia re
Esla interesante en I valoración del compromiso vascular

Fg 948. Henson Nenn ing oa cert, ns

Placenta, cordón umbilical y cérvix 181

fetal (Ca. 13). Como e jo sanguinco matemo por las ar
lena espirales puede interrumpir por un desprendimiento
Feroplarenare 0 inaplaentaro, ericamente un estudi
Doppler de la onda de flujo matera nivel de la membran
sr podria ear indicado, La onda de jo fetal podrían
car el compromiso fetal, Con todo, es necesario
Zar más enel papel del estudio Doppler en e Sangrado pls
Niveles
dera una fecha coctel tina regla y
Esencia a anomalías estructurales abiertas en feto, Cuando
tas an ido descartadas, sobr odo cuando los mieles de
‘GP muera estn muy elevads (como cinco múliplos de

ados de eieoprna (.FP) suelen respon

a mediana más) persiste un iesgo alto de aborto esponá-
eo} de restricción de crecimiento fetal. El mecanismo rs
onsale parce se un aumento de la permeabilidad place
{iia y e el eas dels abruptos parce que I causa raica
nun mayor número de conexiones vasculares feto-mater

La placenta e adhier al endometrio y ét acta a modo
eaters impidiendo una aero xenón plcenari
Fobia). Cuando la placenta se adhiere una zona dele
ro cn la que hay una decida endometial insuficiente hay un
Dispo al de que aquélla Negu a (dere), invada (increta)
‘sabepase el miometio(pércreta), Esta invasión ij pi
ena y tas el pato impide su separación soli (lum
Brain} en caos extensosy de invasión o suficientemen
tc profunda puede producir na hemorragia materna severa
luso el Falimiemo de ésta. Con frecuencia. y apesar
‘Scum alumbramiento manual por parte el obttr lega a
Sex precio realizar una hiseretomt. Conociendo de ame
‘mano la situación clinica es posible laborar una estrategia
Los fetes de riesgo paa la invasion placenta son la
«iría uterina previa que haya podio intemumpir a conti
idad del endometo. El pri cínico más recuente
fica de placenta previa sobre la icaiz uterina. Hay que

Prestar especial sen
{rela membrana basilar y el miometo, especialmente en a
‘esi de la img anterior, Si sta ona no pued int
{Sine con caidas i aparece slo en pare de la placenta y
‘std ausente en el eso, la sospecha de invasión rofobis

sion) de una serus interim

es aa La idemiicaci
pid, masas focales yl de espacios venosos destacados €
Hregularesen la ona de invasion o crea de ella indica la
presencia de una invasión placenta (Fi 9-19). Aunque
{lalmente noe posible distinguir un placenta cru de una
feet pect hecho de vera sera intemumpida ace
mis plausible una de ls dos últimas opciones,

Les esudios con ecografo transabomial han demos
o que una adecuada distensión vesical es importante para
‘rca segment uterino inferir perpendicular espect.
ST vansdctor paraa poder valorar a zona de unión men
Brana aslar niometi y a serosa uterina. Tano a cogra

193. 192 Middle

eta B vea; P, pact

fia vaginal como el estudio Doppler pueden se les en ci
os dudoso, s ben asta la fecha no s ha demos

E tamaño del placet, estimado por
diciones normales dsminuye conforme sument la ea fe
plenaria central debo permanese siempre

Una placenta anormalmente adelgazada puede ser conse
uen de problemas sition vasculares de a made obre
todo asociados a mirinartos, como ocume en la diabetes in

Sulinodependient, en ls enfermedades clagenovae
‘ch lahipertenisn severa, Debido aque un placenta ela
‘puede conduira un nutrición y oxigenación sales in
Ficlets, debe considere que el feto en tes condiciones
de rsrició del eecimieto y de

hipoxia Und

un pl

Taplaceta por tod

Las placentas anormalmente gru
incompatibiliade de grupo sanguinco(hidrops inmune)

la in, donde también sha descrito (Fig. 9214.

a por uzones desconocidas tam

210 y D) En todos ©
les. Las anomalía trofoblásticas (no confundir e
na engrosaa) se exponen máx adelante en este capitulo

194. 193

195. A 8

nose doma pr a contac. P placer. imagen nuda! mismo u
ecb na degre Ne el ot ama Spares on Ue P

‘inn una drain variable, siendo muy rar que dren más
de una hor, y con una nueva exploración os rita min

tosa menudo basa para confirmar el disgnósico. Ene caso "

de que la contracción persista podra ser necesario explora La placenta previa aparece en 1 de 200 400 pat
As un period de tiempo mis largo, «veces inclus de un más Frecuente en mujeres multipass y mujeres con cer
da pars or. anterior. La placenta previa es un diagnstic clinic heh

lacra nage atl un ras 18 sanas misono una ran
pen as car mei B La mama mage eran e
cra rages ses

196. Capfulo9 + Placenta, cordén umbilical y cérvix 195

a 8
F824 Fat cr ara csi ot ge se
pa LE ein nc) np
Fiat Pc) e a pc) a di)

y paro y se define como la posición dela
ión on el énvix dilatado y tomado. Me
'issaliación se ball a placenta ocu

pando vical extern bien parcialmente (place eye
1a previa marginal bin en su totalidad (placenta previa

tot,
Estos términos han sido modificados para adecuaros al
(ing esogriic en el segundo y tercer mess an
les de que ocum la dilatación cervical (Fig. 9-25) Respecto
a ri cervical era se emplean tes definiciones con
ase cográica: placenta de inserción baja, cuando se pro
‘ima pero no cubre el orci (Fig. 926A); placenta m
al parcial, cuando cubre el onficio pero no totalment
(Fig 9-268): y placenta previa total cundo s que lo cubre
fs totalidad (Fig 9-26C y D. La placenta previa ttl se
divide asimismo en dos subios: I placenta preva total as
ici cervical memo (Fig 9-26C),ylcetal en a gues
Yona central cubre dicho ofc (Fig. 9-26D).
as definiciones de odos eos ins so de alguna ma
inexacta. Se suce hablar de placenta de inserción baja
ndo el margen placentario esta menos de 2 em de or
Fico cervical La distinción ene placenta marginal y previa
parciales muy sii y ambos eminos se usan diam
Te durant el embarazo. Finalmente, la distinción ete una
nly un previ total muchas veces no est lar. E
6 ser importantes porqe en odos es

ay dos preguntas que necesitan ser ontstdas: debido
ue sere et cera (data ni bo

marzo, es posible un disgnónico eco
la placenta previa se ¡denia intro. puede la eo
fia prnostiar su presencia enel momento del nacimiento
La respuesta para abs preguntas € sí siempre que se ul

p) durante Fg 25. esquma generic
ic preciso? Sigs epee pea Da

197. 196 Middleton + Ecografía obstétrica y ginecológica

198. Capiuios +

tie una buena tensa de exploración ys tenga en cuenta
tofarepismo placentario
El cervix a de vistalizas para un decuada valora
de a placenta previa. Una sejigadstendiasirve de ventana
Sta valoración. Hay tes téeics egräfia con vejiga v
‘a: wansabdominal CTA), ransvagnal (TV) y trnsabal o
rial (TL). En cualquier momento dela gestación y
Son Galgiea de ss técnicas, la visualizaci del cérvix
Sin do placenta suprayacent sega que no se rata de
tna placenta previa, El hallazgo de una placenta con local
zación wernt superior sin vitalización cervical direct in
ia que noes una placenta previa in poder descarara etl
meme, pues puede aber un bal sbcenturito cubriendo

ici comica
‘Con la ecografía TA y vejiga dstendida hay que tener en

1. El orificio cervical intern se apresia mejor enel e
und times porqe el to es relativamente peque

ho respecto al volumen de Kíquido amniótico. Confor
mel gestación avanza el flo crece y con frecuencia
Demasiado tejido placentario. o una clevación de las
partes fetales enel segmento uerine inferior, ambos,
ena de inserción aja y prbablemen:

Indian nap
3. La vejiga distendida puede comprimir y alarga tanto
tle como el segmento erin inferior, parecen
no un clongación cervical, Una placenta e it
ns dr la impresión

Sección baja puede, cn et ac
de que cubre el cervix Fig. 927A).

Placenta, cordón umbilical y cérvix

497

Silaeaplració inicial se eliza con a veia lena y m
visa a placenta previa, sa puede descaarse. Sen ca
‘hose are ua placenta previa co la vejiga ditndia ha
te que repetirla ecografía per con la vejiga vacía (Fi. 9
78) Se explora con el transductor orientado sgialmente
y cia bj. Inmediatamente inferior a ombligo, oben con
Uns ecografla TV 0 TL. Con l vejiga vacía elev suce
¡ponen en situación más vertical en la ecogatiaabdomi-
tal Debido a que el cervix es visible con a vejiga vaca y
‘Cuando éstase halla disendida puede dr una asa imagen de
ra par fa obra
Spor rares ni
un placenta previa debe realizas una ecografa vaginal o
"ansia o incluso un seguimiento cogrfi (Figs. 20-28
$20.28) Con la vejiga vacía el tranducior e la inca me
dla riendo sagialmente cas siempre e logra demificar el
tific cervical memo y el segmento uterino inferior, esla
nic Imagen necesaria para confirmar la presencia de una
autores apoyan logra

placenta previ, La mayoría de
Fi wan val. Inu e ass de sangrado activo, de ss
pecha dagnstca, ode anomalía via, puede realizas la
Eva vaginal sempre y cuando nose coloque la sonda.
“maso ceca de once cervical exter, Aunque aco
rai ansablal es menos invasiva a visualización cervical
menos buena ya que su porción caudal sueo aparecer en
Sombrecia porel as intestinal (Fig, 20-288), precisando en
{ences un tanductr con fecuencs más bajas A pesar de
estas limitaciones suce tner lidad diag

os en la posición plcenai, un diagndic formalde pi

Fig 87. Fasa paca rica ua va dt

a Egat ia ng
leis (Larisa ae

8

199. 198

A 8

in ote Engel wa pc cr o

ihr ab cna a
‘sec ve caer a pa

Semanas (a unos dos mess del parto) paa comprobar que Tant apariencia del cérvix como su meicin so elevan
són sigue siendo previa. Si a mujer present clinica, sobre tes, Una visión sagital de línea media esla proseción

todo sangrado vaginal, el seguimiento sed más estrecho tima par var el er identificar el orificio cervical in
Los vos sanguine pueden identificarse sobre el i 1 y con frecuencia tambien e orificio

ical nero, La mayoría están en los márgenes de una
cra de pin aa y u ene

5
yustamarginals o del sen marginal y deben considerarse
Igual que una placenta previa. Se abla de vasa previa cua

¿son ls vasos de una merci velamentos el condón 0), numerosos autre la estiman hoy día
los vasos que conectan un lóbulo subcemuriato con el eur. n 523 cm (Tabla 20-D), La longitud de un cérvix nor
po principal de la placenta, los que cruzan nico cervical medida a nivl del canal ene los dos orificios cervicales
emo. Esos vasos corresponden a lacircalación fe y pue- debe ser mayor de Sem.

den causar una gran pérdida hemática al ft así como la À vos slo se aprecia un acortamiento cervical en ©

eo. rx incompetente comience por la data
e203) Cervical interno sende la dlitació del canal
producirse, adoptando una forma de embudo y scorn

Femanene cervical aún cerrado (Fig. 20-330) La gravedad

el al pued express en uno por

200. Capitulo + Placenta, cordón umbilical y córvix 199

201. 200 Middleton + Ecografía obstétrica y ginecológica

202. Capitulo9 + Placenta, cordén umbilical y cérvix au

204. Capluio® + Placenta, cordén umbilical y cérvix 203

raflasbominal con vejiga lena sueo basta p
ompetente puede parecer

tga dti comprime el
FA) En a pacien con explora

in que minime fev L
mie se natifs yo cora dien
En la mayoria de los cass graves de incompeteciacenvi ia
cal se proce un dilatación completa del anal endoeri

Faris fetales y el cordón umbilical a was el cervix dil enc
Fado, Cuando esta iltacón es máxima tro cal endo: gos ecogrfios pueden ser engaños
vials bre hacia el rico cervical extemo, ca (Fig. 20
branasprtruyen en vaina, deformidad Mamada enreoj de scografias vaginal y tanslbi

nena (Fig. 2036). En sos casos es mis importante la apa: oren la zona vaginal meda) resulta especia
encia cervical no su longitud, a que la tuelización del considera como el procedimiento de elecion y el que apor

ales completa 1a más información, aunque siempre evitando maniobras
“Cuando se iagnotica un incompetencia cervical avanza-_agresivas con el transductor como un colocación demas
da. stos con el cervix completamente dilatado yla bolsa. do profunda cn la vagina

sen eloj de arena aparciendo en vagina, lo ideal Cuan

ible una correlación ete la exporacion SErvix. Estas sutras se colocan por vía vaginal lo más ato
Vo que se eniendealcon- ponile en eltrco proximal del cervix, la altura e la ar
Sidra las istimas aproximaciones de ambos. En la explo- ed vaginal, Noes posible realizar un eel i pares fea

terapénticacs lara Pero cuando hay discrepancia la. hiper
la historia stc y p
‘ead de los allrgos sl

205. jones ua nac ica tacón e compar i A Ez

sra eric artesa arado anes) Es vce aqua vega compi y ga lance y ls
(Pons oo. B Eco tua depa dla min en qu aparece mean ca ca
ho cone sognant can card ot 9, ga o ra cata sl de ta.

También es importante explorar el segmento trio neos
y eli buscando mass, omo ls miomas (Fig, 20-39) ya
ue pueden obs stoi) un paro normal a término
Las masas en el fondo de saco de Dougla suelen ser de or

ands, anque scan benignas

Las manifestaciones clínicas de una mola hdatiiforme
completa else son sangrado vaginal anómalo, ire
Sis ravidica preeclampsia, osstonalmente, toxico
La exploración ica evidencia un der grande para a edad
estacional y. excepcionalmente, la salida de un material ve
cular Los niveles de gonadotrpinacoiónica humana ($

HCG) se eneventran marcadamente elevados
Las estaciones molares son dagnosticadas con fecue-
cianenel segundo y tor trimestres, sunque ha sido desc
tera ames Fi, 1419) Los hallazgos ecográficos clásicos
Comprenden un tro grande con un tjido wniformemente
eno rellenando la cavidad uterina, el cual presen

use ambos hilpios) suelen sr demasiado pequeños
ar pode orientados. Cuando estos quise son
Sore 2 em) dan un speco cográico mis heterogéneo
Nose visualiza feo, Desde el punto de vit patológico la
mola presenta res carter: hinchazón hirópica de

dades corales ausencia de un desamol

la vasculariación vellos y un grado variable de hier
pas 6 pls del pico cora

{as olas idatiiormes po on invasive en un 85
y casos y permanecen coninadas a canal endometrial Del
15% restante, el 13% es localmente invasivo (denominado
«oicadenomadesuens) y e extienden pr elmiomerio. Esa
Extensión no puede detectas por ecografía. EI 2% restante
met na). Debio aa sintomaoloí ya
‘Su potencial maligno ls gestchnes mares sn vacas y

‘tnervadasesrecarmente mediante La m
tives de [ICG par via recuencis
Hay oras causas de degencraiónhidrópia dela placer
aque pueden semejar una mola complet: (1) gemelos con
dos sacos gestacionaes independientes, un sera una gest
ión nomal el or conteniendo una mola completa: (2) ua
mola parcial incompleta) asociada un carpo elo un
‘Sco estacional esl Aedo fetal, y a ecos incluso un ft
Vivo (Fig. 20-40) (3) degeneración hirópica del placenta
en parcial omplt, secundaria una gestación inte
ma interrumpida o concomitant a un eo vivo (Fig. 1-208).
Aunque todas pusden presentar la misma cíic e idéica
salia por ejido vesicular, Únicamente los primeros
Pres! en mom gi maine qu me
Completa. La distinción ene la mola parcial y los cambios
hiröpies o es posible Inraftro, Tanto a mola parcial
mp provocan important aleaciones mate
ano) yen ol mo.

nas en el embarazo (preclaps
tment del paro (meroagia), Las mola parciales ein e
importantes anomalía estructurales y

206. Capitulo? + Placenta, cordón umbilical y cérvix

lógico. El drops pl
Yala hiperplasia ciel crónica ni a alas
malls pueden en ocasiones Simular una moa i

les séricos de f-HCG orientan el diagnóstico
ue persa dada puede llegar ser cer na ©

207. 49, Epo demo pac A En per mes Eat

008 li qu erden un sagen

costs revel una mola ara. Enel segundo mest,

Fac a BAC do 074ml als oran

ya Se esas pad evacuar y sa cn el
Ou a tt y

miles. La mayoría son der Lose
la ecografia, la placenta, con frecuencia Únicos y bien crcumseritos.

‘Cuando se visualizan clisicamente son hipo, de 162 Cuando son pequeños aparece ligeramente hipoeoicos en
Sm de diámetro, resultando indiingibls de una conexión relación a el tejido placentario normal (Fig. 20-424) Los
interellosa ago venoso) de un acinulo de bi. Avc- grandes suelen ver de aspecto más heterogéneo. Los coro
{es son suecos © peresogénios y mo es rro que pre- angiomas son redondeados u voideos, y aunque pueden
Sento un geo nilo ipresogénco (Fi, 20-1) presentarse en cualquier ona dela placenta om frecuen
a aa de estos infurts placentarios nos cono, aun- teen que estén a nivel de la membrana coióica o cee

que som mis frecuentes cn determinadas enfermedades vax ella, Hegando a pour en la cavidad amnitica Los cor
alae res, Cuando fos angiomas presentan Tajo sanguíneo propo, con coach

(Fig, 20428). El ft tine
20-420) causado pr una insaliciecia
dichos conocircuitos, E

208. Ccaptulo9 + Placenta, cordén umbilical y cérvix a

tan mayer ae a
la goxación porel e

¡Suele ser fi distinguir los corioangi

Y son

Fe oe

209. 20 Middleton + Ecografia obstétrica y ginecológica

CARACTERÍSTICAS CLAVE

La pat ncondcoes normales peeta na cape
"ame de as esas rie cel po
gids e precoz mantra cabana), a
Fiona seca und asa moria.

La ana e u run muy vasco, cons por aos
'anues rates y les, Los canales versos malos ze
aca cono sacos po- ans.

des cas al cedo Hay bra vasc, y aldo
es eo pra.

Erin baca s pued vai a pre Anal dl mer
‘neste. Su nern es nals xa enr el pana
Pi Ura ron rato veumerzea puedo proc aves
tas ab ene po.

Del corn ubica va songs mal sia.
prend rocosos cal ses.

ed blica oral presentate ass: os artes y una
vea. Un corn con ds vasos na vray ra rt) 825008
ina maya pera de arenas esas ls y dl:
(po E sn on Dee or elas arras cas nap
ia conta nero mal de areas unto a+
las e pesen ambos ados ela ig.

ae a nar
‘pos DD is y.n ocsons, tmbn ola mada

et una spa e temomagja cenar u seguira de
RETTEN

prose qu creas leonel Lo más
net es que our nora nos rs yal»
ecco sc es em de unión balan
at Los mujeres con mar eos de pco sons qua ant:
ido ceirss una core de sesión aja aries y
pre na lacra rv.

sr carios sr ra ración sujet sou amo-
Sein pope sna enla era
Encondoones roma ene gust sde 2emaden Unai:
ova ada et arce en maces can pren ae

‘reese,

encore nos. Ls eos conan sara.
Bram a 308) mao.

ta ica ra e ei ena psc pr sos
20 rd crv eo ara) Pr sr Fr
Sp marron

psc de plat ios preciso ted ne
(er D ao port co pr
{ipo corp e receto un um cole
ae er pito con y lr cry ese
De cla corel poro qu da pc
e secta) psa pre Co ena au cra
pas (gra saber o rra) se ce
ct cr eo aca

Lavan rs con nt que vasos tes oca
on cuando eel in Es puts cast ea
E ro nenas crn) ot sera
ny da oral puras ry pase ro
La rcorourca ls una og cn:
mn (rer 20m) ano sn nec cnica Uno
rom en secc.
parada, a cin pco eee de
e ie wc
Pda een

Ara ar Ben q ts
cercas ri crcl eno, y lazos ee
ameno.

1a m am comia cars insta evapo
“aren 5 de cos es care etal y
‘Romain accra) on un Serra omo un.
amas a naty opa ori aan pe.
‘rpc mes puna uses) tt tea
ER mt o q sn gan an a ml nano
eig No ia ee

‘node sir mo ample ler La mol pra (>
‘rnp se 502 apr mano o, pa aun
Gears era y cor kb vi

210. ‘capitulo + Placenta, cordón umbilical y cérvix 20

eal ence sunny. Obs Gye 97.0
Wa redone sewage ne y edit
cana Am Ove pa NC D

AAC Dove Lam Cll oral pes lemme in
Ve gain ma sp. Am Oh
Per

a cher SE Lenker MC sone
e pe a pl med
‘eon C8, Grant DR Remi MR. a: Soga penance of
in incr oe Mom ees: Urn Op
‘pel ai: Numa ceca cage pas woes ing
cod al rg) —a open. oe ren
‘Sey A On Gye Sead 13,200

wei, Anes RE Rosberg ER Soop game te
"Sse ech pany Te toa crit ATR A) Rost
Tins.

unc E ely TF Dan JA The single iia ane Ina
ich pu poison What soldat?) Ua oi
‘Camus Mid Tomos Y, eta rs opie an
“ve jen irl fg ase waco an
‘ioe Mt Ten ane Sopp se tas
lols ps arte ed Ose Ge
En

"mais in fence wa unge uml nes) Uliacund Mod
‘Cand BF, Retin Goa: Riss sec with nam
‘els ect el Aa} Ob Gye 181, 19
‘ates Ak DD. ama ll eee ea ese
‘a eigen to Om IP,

SR Muñoz To Mtl Pr apis aa eh
ontop ase Dep mn Usain asp.

uv DS Reo CB, ang Ct: Soga usin fe
coal cor marin eK Am Regent IS. 19%

‘pu eM Son CG, Pon HV, Some wn
ont Rape 05.198

sal Em en Yet Semon ic pm: A me
ee a pope cst a

‘a I, Witla: Pana sc Popes mn dg
Shape inn psn a ar
ana ofan Ase oso ney Pens 20210 30

DR Lan Chr Ana gs siglo
‘nen cules ara? Oman yet 000,
reson cas th nylon empate cen Oma
a 98

im Vi AM, Men DN ta Te a ie of
Careers

‘Mane RD eh RA Sogo a Be pi and pc Cu
TA A Rann! 688,198.

a rotin pina pte deve, Uran Oh Oy
Ger SA Single na ate: A ati 297 ao
tos nd fe Pepe P aba a8 1.
ete cal Dagens of pea rei Si be ie:
Tale serie ong AR A) Ronen S983, 12
et Ken NA Vas peris Pel gs es
“Scns Dp ala Ci mens 885, 98.
ong Rene MA Fare TA ab Spanos ng
ers Sas pen a rs as
Berge rap in De wen

tam, Gerber RÉ Mes Pe The eng of heer a e
Mf pence mane sey. NJ Me ESO, 19
ui E end gon und oo pt ston pis
one Uw at Gye 1130.08

Ja E Camp. Vu: Tee foe Dip mie pre
Tal pr wc anto Reo can A)

‘ha man Me 0811

ae Vita Te ck plans of stop ae
es an) Oe Cyc 143.19,

‘tin CD ens CB Dt Pi: Pet plain sa
ci En ray sc, alg 216 77.1998

a a Senet al Sop
iter pop Und ed 159.19

LCE Pars DH Sco Alta Sepp etal Sago
D Ce Ho

‘Mado Sih Pa 5 Coi icone: The aa
Sov ap rien deine ap Um Oi
‘Gps 1621 30

Medan Pt Sopp pc feat tenes Re
“Glog tan. 2

ig econ ne ep As

iaa ea: Baa read pte deinen ya
a manent feel eng Ost Gore
ES

A Bi ML Cara ML Tanai gt)
deg patine Alogi), Uco
Carpe

cyan Tops Kawa Ann Sagi of eect
“mica vt ern an nesta Dating U
‘hd Om Ga 28.198

Pr Sn PC a in of es
ate nih pal mere lec Med 1858, 190.

uk fr A Tr a Si oe

energie. Ve Y. Tamil opi cumin a
(an Ip pp nome Review ere U
nd Oma Op 1930 202

Ser en Om Epos hr

aco

211. Sopa Lele, Aa Ca ac lamer
“obo! Urs Me 698, 19.

ser BM, Ayana Penal ult mrtg -
"Shot ema td re Oma nl 2 197

SS DML Anta Penal log moa
“tsi fe tml oA evi. Ob yen SES.

‘Shanta Y. Hosa Ket a ha peas
vu te rept se En set Ge Reed Bok

Strong TH Jr. Fabrg HY, Manon JH: Amar dsg of nonce
‘obser Am bet Ga 7172. 1H

‘ere MO Eat Tig mach ling te mb ein
‘ca doh Jn Und 220.198

‘sean A Diga À Som ns (uc o pl
ane ef al Eme als, mnt On
Core

ti Can Rt Crus fe ce Son
“pind Do on ran men Mal 0 212

ae À eta Cel anges ut papa ea
AS