Edema Agudo de pulmon

1. Edema Agudo de PulmónEdema Agudo de Pulmón
Generalidades:Generalidades:
Descrito por primera vez en 1819 por el Médico Descrito por primera vez en 1819 por el Médico
francés Renato T. Jacinto Laennec.francés Renato T. Jacinto Laennec.
El Edema Agudo Pulmonar (EAP) no es en sí una El Edema Agudo Pulmonar (EAP) no es en sí una
enfermedad, pero frecuentemente es una enfermedad, pero frecuentemente es una
complicación de alguna otra anormalidad, la cual complicación de alguna otra anormalidad, la cual
puede tener origen en el pulmón, o más puede tener origen en el pulmón, o más
comúnmente en órganos extrapulmonares, comúnmente en órganos extrapulmonares,
particularmente el corazón.particularmente el corazón.
El EAP constituye una verdadera urgencia El EAP constituye una verdadera urgencia
médica y por ello debe identificarse rápidamente médica y por ello debe identificarse rápidamente
para instalar el tratamiento de manera oportuna.para instalar el tratamiento de manera oportuna.

2. Edema Agudo de PulmónEdema Agudo de Pulmón
Generalidades:Generalidades:
Puede ser de origen cardiogénico o no cardiogénico.Puede ser de origen cardiogénico o no cardiogénico.
Edema de origen cardiogénico:Edema de origen cardiogénico: un fallo en el bombeo un fallo en el bombeo
hace que la sangre retroceda a la circulación pulmonar.hace que la sangre retroceda a la circulación pulmonar.
Cuando la presión hidrostática capilar pulmonar supera Cuando la presión hidrostática capilar pulmonar supera
la presión osmótica coloidal, el líquido es impulsado la presión osmótica coloidal, el líquido es impulsado
fuera de los capilares pulmonares hacia el espacio fuera de los capilares pulmonares hacia el espacio
intersticial y el alvéolo.intersticial y el alvéolo.
Edema de origen no cardiogénico:Edema de origen no cardiogénico: las paredes de las las paredes de las
células capilares pulmonares se vuelven más células capilares pulmonares se vuelven más
permeables.permeables.

3. Edema Agudo de PulmónEdema Agudo de Pulmón
Generalidades:Generalidades:
Constituye una de las urgencias más Constituye una de las urgencias más
graves en pacientes con enfermedades del graves en pacientes con enfermedades del
corazón izquierdo.corazón izquierdo.
Ocurre por aumento de la presión capilar Ocurre por aumento de la presión capilar
pulmonar secundaria a la estenosis mitral pulmonar secundaria a la estenosis mitral
o insuficiencia cardiaca izquierda, de ahí o insuficiencia cardiaca izquierda, de ahí
que se le conozca como “edema pulmonar que se le conozca como “edema pulmonar
cardiogénico”cardiogénico”

4. Edema Agudo de PulmónEdema Agudo de Pulmón
Fisiopatología:Fisiopatología:
Es el acumulo excesivo de líquido extravascular Es el acumulo excesivo de líquido extravascular
en el pulmón, ya sea en el intersticio (edema en el pulmón, ya sea en el intersticio (edema
intersticial) o en el alvéolo (edema alveolar).intersticial) o en el alvéolo (edema alveolar).
Similar a la formación del edema en tejidos Similar a la formación del edema en tejidos
subcutáneos.subcutáneos.
Para mantener seco el intersticio pulmonar Para mantener seco el intersticio pulmonar
interrelacionan varios mecanismos, los cuales al interrelacionan varios mecanismos, los cuales al
funcionar mal o estar superados por un exceso funcionar mal o estar superados por un exceso
de líquidos, el edema tiende a acumularse.de líquidos, el edema tiende a acumularse.

5. Edema Agudo de PulmónEdema Agudo de Pulmón
Fisiopatología:Fisiopatología:
1.1. Presión osmótica (PO) del plasma superior a la Presión osmótica (PO) del plasma superior a la
presión capilar pulmonar (PCP):presión capilar pulmonar (PCP): Normal la PCP Normal la PCP
es de 7 a 12 mm Hg, la PO es de 25 mm Hg, es de 7 a 12 mm Hg, la PO es de 25 mm Hg,
por lo que esta fuerza tiende a impulsar el por lo que esta fuerza tiende a impulsar el
líquido de regreso a los capilares.líquido de regreso a los capilares.
2.2. Tejido conjuntivo y barreras celulares Tejido conjuntivo y barreras celulares
relativamente permeables a las proteínas relativamente permeables a las proteínas
plasmáticas:plasmáticas: La presión hidrostática actúa a La presión hidrostática actúa a
través del tejido conectivo y la barrera celular, través del tejido conectivo y la barrera celular,
en condiciones normales son relativamente en condiciones normales son relativamente
impermeables a las proteínas plasmáticas.impermeables a las proteínas plasmáticas.

6. Edema Agudo de Pulmón Edema Agudo de Pulmón
Fisiopatología:Fisiopatología:
3.3. Extenso sistema linfático: Extenso sistema linfático: el pulmón el pulmón
posee una extensa red linfática que posee una extensa red linfática que
puede aumentar su flujo hasta 5 a 6 puede aumentar su flujo hasta 5 a 6
veces cuando se encuentra con un veces cuando se encuentra con un
exceso de agua en el intersticio exceso de agua en el intersticio
pulmonar.pulmonar.

7. Edema Agudo de PulmónEdema Agudo de Pulmón
CausasCausas
Cardiogénicas:Cardiogénicas:
Comunes:Comunes:
Insuficiencia ventricular izquierda.Insuficiencia ventricular izquierda.
IAM.IAM.
Arritmias cardiacas.Arritmias cardiacas.
Choque cardiogénico.Choque cardiogénico.
HTA.HTA.
Miocardiopatía.Miocardiopatía.
Menos comunes:Menos comunes:
Enf. de la válvula mitral (EM).Enf. de la válvula mitral (EM).
Cor pulmonale.Cor pulmonale.
Trombosis de la A. I. Trombosis de la A. I.
Mixoma auricular izquierdo.Mixoma auricular izquierdo.
No Cardiogénicas:No Cardiogénicas:
Comunes:Comunes:
Sepsis.Sepsis.
Transfusiones múltiples.Transfusiones múltiples.
Aspiración contenido gástrico.Aspiración contenido gástrico.
Embolia grasa (Fx hueso largo)Embolia grasa (Fx hueso largo)
Neumonía.Neumonía.
Contusión pulmonar.Contusión pulmonar.
Menos comunes:Menos comunes:
Pancreatitis.Pancreatitis.
Sobredosis barbitúricos u opiáceos.Sobredosis barbitúricos u opiáceos.
Admón. rápida líquidos I. V.Admón. rápida líquidos I. V.
Quemaduras.Quemaduras.
Inhalación gases tóxicos.Inhalación gases tóxicos.
C. I. D.C. I. D.
Edema pulmonar neurogénico.Edema pulmonar neurogénico.

8. Edema Agudo de PulmónEdema Agudo de Pulmón
valoración respiratoriavaloración respiratoria
Respiración laboriosa.Respiración laboriosa.
Disnea (el edema dificulta la distensibilidad Disnea (el edema dificulta la distensibilidad
pulmonar y hace difícil la expansión pulmonar).pulmonar y hace difícil la expansión pulmonar).
Hipoxemia (deterioro en intercambio gaseoso).Hipoxemia (deterioro en intercambio gaseoso).
Hipoxia con hipocapnia (hiperventilación) Hipoxia con hipocapnia (hiperventilación)
resultando alcalosis respiratoria.resultando alcalosis respiratoria.
Taquipnea en respuesta a la hipoxia.Taquipnea en respuesta a la hipoxia.
Crepitantes y sibilancias inspiratorias, producidas Crepitantes y sibilancias inspiratorias, producidas
por el aire al pasar por vías aéreas llenas de por el aire al pasar por vías aéreas llenas de
líquido.líquido.

9. Edema Agudo de PulmónEdema Agudo de Pulmón
Valoración cardiovascular.Valoración cardiovascular.
Taquicardia y aumento de la TA, para Taquicardia y aumento de la TA, para
compensar el déficit de aporte de O2, el compensar el déficit de aporte de O2, el
simpático aumenta FC y vasoconstricción.simpático aumenta FC y vasoconstricción.
Distensión de venas yugulares.Distensión de venas yugulares.
Esputo espumoso teñido de sangre, secundario Esputo espumoso teñido de sangre, secundario
a la presión unos vasos pulmonares se rompen, a la presión unos vasos pulmonares se rompen,
pasando los G. R. pasando los G. R.
Piel pálida, fría y sudorosa, para conservar el Piel pálida, fría y sudorosa, para conservar el
O2, se deriva sangre desde la piel hacia órganos O2, se deriva sangre desde la piel hacia órganos
vitales.vitales.

10. Edema Agudo de PulmónEdema Agudo de Pulmón
Valoración cardiovascular:Valoración cardiovascular:
Tercer ruido cardiaco (ritmo de galope), Tercer ruido cardiaco (ritmo de galope),
producido por la entrada rápida de la producido por la entrada rápida de la
sangre al ventrículo al principio de la sangre al ventrículo al principio de la
diástole, dando distensión y vibraciones.diástole, dando distensión y vibraciones.
Nivel de conciencia:Nivel de conciencia:
Agitación y nerviosismo.Agitación y nerviosismo.
Ansiedad, al no poder respirar y sensación Ansiedad, al no poder respirar y sensación
de ahogo.de ahogo.

11. Edema Agudo de PulmónEdema Agudo de Pulmón
Cuadro Clínico.Cuadro Clínico.
Exploración física:Exploración física:
Angustiado, inquieto.Angustiado, inquieto.
Con dificultad para hablar por la intensa disnea.Con dificultad para hablar por la intensa disnea.
Sentado, no tolera el decúbito.Sentado, no tolera el decúbito.
FR alta, de 30 a 40 por min.FR alta, de 30 a 40 por min.
Respiración superficial.Respiración superficial.
Taquicardia.Taquicardia.
TA elevada, incluso en pacientes que no se TA elevada, incluso en pacientes que no se
conocían como hipertensos.conocían como hipertensos.

12. Edema Agudo de PulmónEdema Agudo de Pulmón
Cuadro Clínico.Cuadro Clínico.
Exploración física:Exploración física:
La piel puede estar fría, pegajosa y húmeda.La piel puede estar fría, pegajosa y húmeda.
En ocasiones cianosis.En ocasiones cianosis.
En tórax se observa el empleo de los músculos En tórax se observa el empleo de los músculos
accesorios de la respiración (tiros intercostales).accesorios de la respiración (tiros intercostales).
Estertores audibles a distancia, no necesario Estertores audibles a distancia, no necesario
estetoscopio.estetoscopio.
Tos con esputo espumoso y asalmonelado.Tos con esputo espumoso y asalmonelado.

13. Edema Agudo de PulmónEdema Agudo de Pulmón
Cuadro ClínicoCuadro Clínico
Exploración física:Exploración física:
Precordio se dificulta la auscultación Precordio se dificulta la auscultación
debido a la taquicardia y a los ruidos debido a la taquicardia y a los ruidos
respiratorios. respiratorios.
Deberá buscarse intencionadamente ritmo Deberá buscarse intencionadamente ritmo
de galope (S3), para establecer el de galope (S3), para establecer el
diagnóstico de I. C. diagnóstico de I. C.
Si se ausculta ritmo de Duroziez se hará el Si se ausculta ritmo de Duroziez se hará el
diagnóstico de Estenosis mitral.diagnóstico de Estenosis mitral.

14. Edema Agudo de PulmónEdema Agudo de Pulmón
Cuadro Clínico.Cuadro Clínico.
Radiografía de tórax:Radiografía de tórax:
Es el estudio más útil en conjunto con la historia clínica.Es el estudio más útil en conjunto con la historia clínica.
Muestra la imagen correspondiente al edema alveolar Muestra la imagen correspondiente al edema alveolar
como una opacidad diseminada en ambos campos como una opacidad diseminada en ambos campos
pulmonares.pulmonares.
Cuando los grados de HVCP son menores se podrían Cuando los grados de HVCP son menores se podrían
observar otros datos: redistribución d flujos a los observar otros datos: redistribución d flujos a los
vértices, cisura interlobar visible, líneas B de Kerley o un vértices, cisura interlobar visible, líneas B de Kerley o un
moteado fino difuso y en ocasiones la imagen en “alas moteado fino difuso y en ocasiones la imagen en “alas
de mariposa”.de mariposa”.
La cardiomegalia orienta al diagnóstico de I. C. La cardiomegalia orienta al diagnóstico de I. C.

15. Edema Agudo de PulmónEdema Agudo de Pulmón
Cuadro ClínicoCuadro Clínico
Radiografía de tórax:Radiografía de tórax:
La ausencia de cardiomegalia orienta al diagnóstico de La ausencia de cardiomegalia orienta al diagnóstico de
disfunción diastólica.disfunción diastólica.
Tener en cuenta en la toma de la tele de tórax, que son Tener en cuenta en la toma de la tele de tórax, que son
pacientes graves, en áreas críticas, con equipo portátil, pacientes graves, en áreas críticas, con equipo portátil,
en AP, menor distancia que las radiografías habituales, en AP, menor distancia que las radiografías habituales,
lo que ocasiona una mayor distorsión de la silueta lo que ocasiona una mayor distorsión de la silueta
cardiaca, no permitiendo evaluar correctamente el cardiaca, no permitiendo evaluar correctamente el
corazón. corazón.
Electrocardiograma:Electrocardiograma:
Ayuda a identificar la posible cardiopatía subyacente o Ayuda a identificar la posible cardiopatía subyacente o
los factores desencadenantes: Ejem. IAM, taquiarritmia, los factores desencadenantes: Ejem. IAM, taquiarritmia,
F. A., etc. F. A., etc.

16. Edema Agudo de PulmónEdema Agudo de Pulmón
Cuadro ClínicoCuadro Clínico
Edema
intersticial
Edema
agudo
de pulmón
Derrame
pleural
Imagen
típica
de I. C.

17. Edema Agudo de PulmónEdema Agudo de Pulmón
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
CardiogénicoCardiogénico No cardiogénicoNo cardiogénico
Estado de bajo gasto (extremidades frías)Estado de bajo gasto (extremidades frías) Estado de gasto alto (extremidades calientes)Estado de gasto alto (extremidades calientes)
Galope ventricular / Aumento de presión venosa Galope ventricular / Aumento de presión venosa
yugular (PVY)yugular (PVY)
No galope, no aumento de PVYNo galope, no aumento de PVY
Crepitantes húmedosCrepitantes húmedos Crepitantes secos, sibilancias. Datos de Crepitantes secos, sibilancias. Datos de
enfermedad primaria (sepsis, tóxicos, enfermedad primaria (sepsis, tóxicos,
traumatismo, aspiración).traumatismo, aspiración).
Radiografía: Cardiomegalia, distribución Radiografía: Cardiomegalia, distribución
perihiliarperihiliar
No cardiomegalia, puede tener distribución No cardiomegalia, puede tener distribución
periféricaperiférica
Presión capilar pulmonar > 18 mm HgPresión capilar pulmonar > 18 mm Hg Presión capilar pulmonar < 18 mm HgPresión capilar pulmonar < 18 mm Hg
Proteínas líquido pleural / suero < 0.5Proteínas líquido pleural / suero < 0.5 Proteínas líquido pleural / suero > 0.7Proteínas líquido pleural / suero > 0.7
Valoración clínica
Exámenes de laboratorio

18. Edema Agudo de PulmónEdema Agudo de Pulmón
Tratamiento.Tratamiento.
El manejo terapéutico tiene El manejo terapéutico tiene tres tres
objetivos:objetivos:
2.2.Disminuir la presión venocapilar.Disminuir la presión venocapilar.
3.3.Mejorar la ventilación pulmonar.Mejorar la ventilación pulmonar.
4.4.Tratamiento de la enfermedad causal.Tratamiento de la enfermedad causal.

19. Edema Agudo de PulmónEdema Agudo de Pulmón
Tratamiento.Tratamiento.
Primera línea de acción:Primera línea de acción:
Sentar al enfermo al borde de la cama, con las Sentar al enfermo al borde de la cama, con las
piernas pendientes, para disminuir el retorno piernas pendientes, para disminuir el retorno
venoso.venoso.
Oxigenoterapia, colocar mascarilla con flujo de 5 Oxigenoterapia, colocar mascarilla con flujo de 5
a 6 lt min., de no haber mejoría cambiar por a 6 lt min., de no haber mejoría cambiar por
mascarilla con reservorio (proporciona O2 al 90 mascarilla con reservorio (proporciona O2 al 90
– 100 %). Se agrega PEEP y CPAP en ventilación – 100 %). Se agrega PEEP y CPAP en ventilación
espontánea o con la intubación endotraqueal.espontánea o con la intubación endotraqueal.
Tener acceso venoso.Tener acceso venoso.
Monitorización cardiaca.Monitorización cardiaca.

20. Edema Agudo de PulmónEdema Agudo de Pulmón
Tratamiento.Tratamiento.
Primera línea de acción:Primera línea de acción:
Indicaciones para intubación endotraqueal:Indicaciones para intubación endotraqueal: PaO2 no se PaO2 no se
mantiene mayor de 60 mm Hg con FIO2 del 100 %, mantiene mayor de 60 mm Hg con FIO2 del 100 %,
signos de hipoxia cerebral (letargia, obnubilación), si se signos de hipoxia cerebral (letargia, obnubilación), si se
incrementan los niveles de PaCO2 o incremento incrementan los niveles de PaCO2 o incremento
progresivo de la acidosis.progresivo de la acidosis.
Signos y síntomas de choque y TAS <70 a 100 mm Hg:Signos y síntomas de choque y TAS <70 a 100 mm Hg:
iniciar infusión de iniciar infusión de DopaminaDopamina a dosis de 2.5 a 20 ug/kg/ a dosis de 2.5 a 20 ug/kg/
min (gamas), en caso de requerirse más de 20 gamas min (gamas), en caso de requerirse más de 20 gamas
para mantener la TA, iniciarpara mantener la TA, iniciar Norepinefrina Norepinefrina y disminuir la y disminuir la
Dopamina.Dopamina.
Si TAS entre 70 y 100 mm Hg sin signos y síntomas de Si TAS entre 70 y 100 mm Hg sin signos y síntomas de
choque:choque: Dobutamina Dobutamina en infusión de 2 a 20 gamas. en infusión de 2 a 20 gamas.

21. Edema Agudo de PulmónEdema Agudo de Pulmón
Tratamiento.Tratamiento.
Primera línea de acción:Primera línea de acción:
Una vez que la TAS > 100 mm Hg se puede Una vez que la TAS > 100 mm Hg se puede
iniciar iniciar NitroglicerinaNitroglicerina, la cual según muchos , la cual según muchos
estudios es el agente más importante en el estudios es el agente más importante en el
manejo del EAP, ya que inhibe el retorno venoso manejo del EAP, ya que inhibe el retorno venoso
por su efecto sobre la capacitancia venosa por su efecto sobre la capacitancia venosa
(reduce la precarga), al mismo tiempo disminuye (reduce la precarga), al mismo tiempo disminuye
las RVS y facilita el vaciamiento cardiaco (reduce las RVS y facilita el vaciamiento cardiaco (reduce
la postcarga).la postcarga).
La La NTGNTG SL, el aerosol oral o la SL, el aerosol oral o la Isosorbida oralIsosorbida oral
permiten iniciar la administración de NTG permiten iniciar la administración de NTG
entanto se coloca una línea I.V.entanto se coloca una línea I.V.

22. Edema Agudo de PulmónEdema Agudo de Pulmón
Tratamiento.Tratamiento.
Primera línea de acción:Primera línea de acción:
Furosemide: Furosemide: I. V., 0.5 a 1 mg/Kg, a los 5 min. causa I. V., 0.5 a 1 mg/Kg, a los 5 min. causa
decremento inmediato del retorno venoso elevando la decremento inmediato del retorno venoso elevando la
capacitancia venosa, caída de la presión de llenado del capacitancia venosa, caída de la presión de llenado del
V. I. y mejoría de los síntomas. Produce diuresis varios V. I. y mejoría de los síntomas. Produce diuresis varios
min. después hasta alcanzar su pico de acción a los 30 a min. después hasta alcanzar su pico de acción a los 30 a
60 min.60 min.
Sulfato de morfina: Sulfato de morfina: 2 a 8 mg I. V. si la TA es > 100 mm 2 a 8 mg I. V. si la TA es > 100 mm
Hg, causa vasodilatación venosa, reduciendo el retorno Hg, causa vasodilatación venosa, reduciendo el retorno
venoso (precarga), y reduce la postcarga mediante venoso (precarga), y reduce la postcarga mediante
vasodilatación arterial. Además tiene efecto sedante, vasodilatación arterial. Además tiene efecto sedante,
reduce la actividad respiratoria y musculoesquelética.reduce la actividad respiratoria y musculoesquelética.
Uso de torniquetes rotatorios (sangría seca):Uso de torniquetes rotatorios (sangría seca): no brinda no brinda
beneficio.beneficio.

23. Edema Agudo de PulmónEdema Agudo de Pulmón
Tratamiento.Tratamiento.
Segunda línea de acción:Segunda línea de acción:
Los paciente a veces responden a la primera línea de Los paciente a veces responden a la primera línea de
acción y no requieren medidas adicionales.acción y no requieren medidas adicionales.
Se puede iniciar la segunda línea con menor urgencia Se puede iniciar la segunda línea con menor urgencia
que la primera.que la primera.
La La NTG NTG encabeza la 2ª línea, se debe adecuar la dosis encabeza la 2ª línea, se debe adecuar la dosis
en función de la respuesta hemodinámica, los otros en función de la respuesta hemodinámica, los otros
medicamentos de segunda línea, se iniciarán según el medicamentos de segunda línea, se iniciarán según el
estado hemodinámico del paciente:estado hemodinámico del paciente:
Nitroprusiato de NaNitroprusiato de Na: 0.1 – 0.5 gamas, si TAS > 100 mm : 0.1 – 0.5 gamas, si TAS > 100 mm
HgHg
DobutaminaDobutamina: 5 – 20 gamas si TAS > 100 mm Hg.: 5 – 20 gamas si TAS > 100 mm Hg.
DopaminaDopamina: 5 – 10 gamas si TAS < 100 mm Hg.: 5 – 10 gamas si TAS < 100 mm Hg.

24. Edema Agudo de PulmónEdema Agudo de Pulmón
Tratamiento.Tratamiento.
Tercera línea de acción:Tercera línea de acción:
Se reserva para los pacientes con falla de Se reserva para los pacientes con falla de
bomba y EAP, sin respuesta a las dos bomba y EAP, sin respuesta a las dos
líneas anteriores o quienes presentan líneas anteriores o quienes presentan
complicaciones específicas.complicaciones específicas.
Muchas de las acciones tomadas en este Muchas de las acciones tomadas en este
punto requieren monitorización punto requieren monitorización
hemodinámica invasiva en la UCI.hemodinámica invasiva en la UCI.

25. Edema Agudo de PulmónEdema Agudo de Pulmón
Tratamiento.Tratamiento.
Tercera línea de acción:Tercera línea de acción:
Milrinona:Milrinona: dosis de carga de 50 ug/Kg, dosis de dosis de carga de 50 ug/Kg, dosis de
mantenimiento de 0.375 – 7.5 gamas. Potente inotrópico mantenimiento de 0.375 – 7.5 gamas. Potente inotrópico
y vasodilatador.y vasodilatador.
Aminofilina:Aminofilina: 3 – 5 mg/ Kg dosis inicial, mantenimiento 3 – 5 mg/ Kg dosis inicial, mantenimiento
de 0.3 – 0.5 mg /Kg, produce broncodilatación, de 0.3 – 0.5 mg /Kg, produce broncodilatación,
venodilatación, diuresis, puede causar arritmia.venodilatación, diuresis, puede causar arritmia.
Levosimendan:Levosimendan: dosis de carga de 12 ug/Kg en 10 min., dosis de carga de 12 ug/Kg en 10 min.,
continua con infusión de 0.05 – 0.02 gamas. Calcio-continua con infusión de 0.05 – 0.02 gamas. Calcio-
sensibilizante, aumenta la contractilidad ventricular sin sensibilizante, aumenta la contractilidad ventricular sin
aumento del consumo de 02, vasodilatación coronaria y aumento del consumo de 02, vasodilatación coronaria y
sistémica.sistémica.

26. Edema Agudo de PulmónEdema Agudo de Pulmón
Tratamiento.Tratamiento.
Tercera línea de acción:Tercera línea de acción:
Digoxina: si existe FA o TSV.Digoxina: si existe FA o TSV.
Dobutamina, Dopamina.Dobutamina, Dopamina.
Terapia trombolítica.Terapia trombolítica.
ICP (Angioplastía + Stent).ICP (Angioplastía + Stent).
BIACP.BIACP.
Tratamiento quirúrgico (valvuloplastía, Tratamiento quirúrgico (valvuloplastía,
Bypass, Trasplante cardiaco).Bypass, Trasplante cardiaco).