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EFECTO ADVERSO, CUASIFALLA, CENTINELA

1. CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE PERIOPERATORIO   INTRODUCCIÓN A LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: S e define como la ausencia de daños prevenibles en los pacientes y la reducción hasta un mínimo aceptable del riesgo de causarles innecesariamente daños al atenderlos. Es un conjunto de actividades organizadas que permiten establecer procesos, sistemas de valores, procedimientos, comportamientos, tecnologías y entornos de atención con los que reducir los riesgos de forma constante y sostenible, prevenir la aparición de daños evitables, reducir la probabilidad de causarlos y mitigar sus efectos cuando se producen.

2. El principio y pilar más básico de cualquier servicio de atención de salud es, ante todo, ¨no hacer daño¨. Sin embargo, se ha demostrado sobradamente que, tanto en los países poco desarrollados como en los desarrollados, se causan muchos perjuicios a los pacientes que tienen graves repercusiones humanas, morales, éticas y económicas y que se podrían prevenir.

3. INCIDENTES DE SEGURIDAD Es el suceso imprevisto y no intencional durante la atención de salud que no ha causado daño, pero que es susceptible de provocarlo en otras circunstancias. El daño que podría haber ocasionado al paciente es innecesario e imprevisto.

4. Cuando una incidente causa daño o lesión se denomina evento adverso. Se pueden dividir en: Incidentes que no llegan al paciente. Incidentes que sí llegan al paciente. Incidentes sin daño: NO le causa ningún daño apreciable. Incidente con daño o evento adverso: causa daño al paciente, que puede ser físico, psicológico o social.

5. En 1931 Heinrich calculó el ratio de los diferentes tipos de error en la industria; dicho ratio se mantiene incluso en los servicios complejos como el sanitario y nos dice que: Por cada Evento adverso se producen casi 30 incidentes con daño menor y 300 incidentes sin daño que vienen determinados por los mismos factores y que, además, reflejan alguna de las barreras efectivas para evitar el daño. Respecto a nuestra capacidad de actuar sobre ellos podemos distinguir: *Evitables: (> 40% de los incidentes) serán los que principalmente nos ofrezcan posibilidades de mejora. *No evitables: Se deben a circunstancias del paciente o su proceso clínico que no podían preverse con los conocimientos que tenemos. Conocido todo esto ¿Qué se puede hacer?

6. EVENTO ADVERSO (EA) Cuando el incidente causa daño al paciente se habla de Evento Adverso (EA) y si no causa daño, incidente sin daño. Los EA pueden no relacionarse con errores, por ejemplo : U na complicación de una cirugía o una reacción adversa a un medicamento, y en este caso se consideran no evitables.

7. CUASIFALLA Acontecimiento o situación que podría haber tenido como resultado un accidente, herida o enfermedad, pero no lo hizo por casualidad o por intervención oportuna. En el entorno de la Seguridad del Paciente las acciones se centran en prevenir y solucionar los EA evitables. Se da especial importancia también a los cuasi incidentes, ya que, sin el peso de haber provocado daño a un paciente, siguen una ruta que perfectamente podría haber alcanzado al paciente.

8. EVENTO CENTINELA Es la incidencia imprevista en la que se produce la muerte o una lesión física o psíquica grave, o el riesgo de que se produzca. Una lesión grave comprende específicamente la pérdida de una extremidad o una función. La frase «o el riesgo de que se produzca» comprende toda variación del proceso cuya repetición conllevaría una probabilidad importante de un resultado adverso grave.

9. EJEMPLOS DE EVENTOS QUE SE PUEDEN PRODUCIR COMO INCIDENTES DE SEGURIDAD EN UN PACIENTE Eventos Adversos   Desplazamiento erróneo, accidental o no programado de dispositivos (cánulas orotraqueales, cánulas de traqueotomía, catéter venoso central o catéter arterial, cables de marcapaso, gastrostomía o drenajes torácicos). Úlceras por presión (clasificará de acuerdo a la severidad y/o frecuencia). Errores de prescripción, preparación y administración de medicamentos (tipo, dosis o vía de administración) o soluciones no transcritas en las indicaciones médicas. Broncoaspiración. Caída. Quemadura por procedimientos (se clasificará de acuerdo a la severidad y/o frecuencia). Lesión uretral por la colocación de sonda Vesical.

10. Cuasifalla   Error en la identificación del paciente durante los momentos claves (si genera consecuencias se convierte en evento adverso). Traslado inseguro (sin el personal o equipo acorde al riesgo) sin repercusión en el paciente. Riesgo de caída de algún dispositivo o equipo biomédico durante traslado de paciente. Elaboración de indicaciones médicas en un formato no autorizado para tal fin, incorrectas o ilegibles. Ausencia de marcaje quirúrgico. Retraso en la atención (si genera consecuencias se convierte en evento adverso). Falla en la circulación de material estéril Falta de aplicación de Protocolo Universal. Falta de aplicación de tiempo fuera en procedimientos de alto riesgo fuera del quirófano. Error en la integración de la documentación del expediente clínico.    

11. Eventos Centinela   Error en la administración del tipo de hemocomponente . Muerte materna. Muerte imprevista no relacionada con el curso natural de la enfermedad. Retraso en el RCP por más de 5 minutos y sin supervisión. Desarrollo de Crisis de hipoxia por falta de previsión que condiciona la muerte del paciente. Accidente durante el traslado con daño permanente en el paciente o incluso la muerte. Retraso en la atención de un paciente con dolor precordial que genera daño permanente o la muerte. Error en el procedimiento quirúrgico. Retraso en el tratamiento de urgencia Hemorrágica. Olvido de material quirúrgico en cavidad. Lesión o muerte vinculada a la inmovilización. Asalto/violación/homicidio. Evento relacionado con infecciones. Fuga de paciente. Robo de menor. Entrega de menor a familia equivocada. Transmisión de una enfermedad o afección crónica como resultado de una transfusión. Trombosis temprana en injertos vasculares de revascularización extraanatómica . Embolismo aéreo.