Efectos adversos de los corticosteroides

Sesión Académica del CRAIC: Corticoesteroides IV: Identificación, prevención y tratamiento de los efectos secundarios

1. CORTICOESTEROIDES IV:
IDENTIFICACIÓN, PREVENCIÓN Y
TRATAMIENTO DE EFECTOS SECUNDARIOS
Presenta: Dra. Alma BelenPartida Ortega
Asesor: Dr. José Ignacio Canseco Villarreal
28 de Septiembre de 2016

2. HISTORIA
Brown Sequard(1817-1894)
Extirpar suprarrenales en animales
se presentaba lo que conocemos
ahora como síndrome de Addison o
insuficiencia suprarrenal
(hipotensión, anorexia,
adelgazamiento, astenia y
pigmentación cutánea).
Harvey Williams Cushing, 1912.
Síndrome de Cushing.
Síndrome de
hiperadrenocorticalismopor una
neoplasia de la corteza suprarrenal
o del lóbulo anterior de la hipófisis,
o a la ingestión excesiva y
prolongada de GC con fines
terapéuticos.
1855 Thomas Addison
Enfermedad de Addison, que causa
la destrucción progresiva de
lasglándulas suprarrenales .
Síndrome de Addison-Schilder, una
enfermedad metabólica que
combina la enfermedad de Addison
y laesclerosis múltiple.
•Benjamin, John (1970). «Addison, Thomas».Dictionaryof ScientificBiography1. New York: Charles Scribner'sSons. p.59–60.ISBN0684101149.
Dra. Partida
CRAIC Mty

3. Efectos adversos generales
Laincidenciaygravedaddelasreaccionesadversasa
losglucocorticoides(GC)dependerá:
–Dosis
–Duracióndeltratamiento
–Potenciadelglucocorticoide
Cualquierpersonaqueprescribelosglucocorticoidesa
largoplazodebetenerencuentalosefectosno
deseados,duranteeltratamientoasícomoenla
suspensión.
J. K . Aronson. MEYLER`S SIDE EFEECTS OF DRUGS. TheInternational Encyclpediaof Adverse DrugReactionsand Interactions.
FfteenthEdition. Elsevier2005.
Dra. Partida
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4. Los principales grupos de riesgo
derivados del tratamiento a
largo plazo con glucocorticoides
se resumen en la Tabla 2.
J. K . Aronson. MEYLER`S SIDE EFEECTS OF DRUGS. TheInternational Encyclpediaof Adverse DrugReactionsand
Interactions. FfteenthEdition. Elsevier2005.
1.-Hipercortisolismoexógeno con Síndrome de
Cushing
Cara de luna llena
Obesidad central
Estrías
Hirsutismo
Acné vulgar
Equimosis
Hipertensión
Osteoporosis
Miopatía proximal
Desordenes de función sexual
Diabetes Mellitus
Hiperlipidemia
Desordenes en el balance de los minerales y
fluidos
2.–Insuficiencia adrenal
Insuficiencia o reacción de estrés a la abstinencia
Efectos del descenso gradual de medicamentos
3.-Resultados no deseados
Riesgo aumentado de infección
Alteración en la cicatrización de heridas
Ulcera péptica, sangrado y perforación
Retardo en el crecimiento
4.-Otros efectos adversos
Disturbios mentales
Encefalopatía
Incremento en el riesgo de trombosis
Catarata posterior
Incremento de la presión intraocular y glaucoma
Necrosis aséptica del hueso
Dra. Partida
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5. J. K . Aronson. MEYLER`S SIDE EFEECTS OF DRUGS. TheInternational Encyclpediaof Adverse DrugReactionsand Interactions.
FfteenthEdition. Elsevier2005.
Trastornos de conducta
Desórdenes abdominales
Prurito
Urticaria
Hipertensión
Dolor óseo
Mareo
Fatiga
Fracturas
Hipotensión
Letargia
Taquicardia
Reacción anafiláctica
“Coloración grisácea”
** Traducción al español del original
Dra. Partida
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6. 82 pacientes con oftalmopatíade Graves grave fueron tratados con radioterapia orbital combinada con prednisonaoral con dosis inicial
de 100 mg/d; retirada después de 5 meses) o metilprednisolonaIV 15 mg/kg durante cuatro ciclos y luego 7.5 mg/kg durante cuatro
ciclos; cada ciclo consistió en dos infusiones de glucocorticoides en días alternos a intervalos de 2 semanas.
Dra. Partida
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7. APARATOS Y SISTEMAS
EFECTOS ADVERSOS
Dra. Partida
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8. CARDIOVASCULAR. Hipertensión
Laactividadsecundariaalosglucocorticoidespuedeconduciralaretención
desalyagua,loquepuedecausarhipertensión.
Lahipertensióninducidaporglucocorticoidesamenudoseproduceen:
Pacientesdeedadavanzada
Pacientesconconcentracionestotalesdecalcioséricobaja
Historialfamiliardelahipertensiónesencial
Elriesgodelahipertensiónnoestábiendocumentadoenlaedadpediátrica.
Enunestudioprospectivoenniños:
7niños,17niñas;conunaedadmediade3.5meses
Dxhemangiomasderápidocrecimiento
Prednisonaoral1-5mg/kg/día
Resultado:Lapresiónarterialaumentóensietecasosp=0.01.
J. K . Aronson. MEYLER`S SIDE EFEECTS OF DRUGS. TheInternational Encyclpediaof Adverse DrugReactionsand
Interactions. FfteenthEdition. Elsevier2005.
Dra. Partida
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9. CARDIOVASCULAR. Isquemia miocárdica
Sehainformadodelriesgodeefectosadversoscardiovasculares
inclusoconcicloscortosdetratamientoconglucocorticoidesen
pacientesdeedadavanzadaconenfermedadinflamatoriaintestinal.
Sehasugeridoquelaterapiaconglucocorticoidesalargoplazo
acelera:
Laaterosclerosis
Formacióndeaneurismasaórticosconaltoriesgoderuptura
Isquemiadelacarainferiordelmiocardio
AntoniñoAviña-Zubieta, Michel Abrahahamowicz, Mary de Vera, et al. Immediateand pastcumulativeeffectsof oral
glucocorticoidsontheriskof acutemyocardiainfarctionin rheumatidarthritis: a populationbasedstudy. Rheumatology
2013; 52: 68-75.
Dra. Partida
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10. Estudio de cohorte de 8384 nuevos casos de AR (1997-2006). Canadá.
(AIC) Criterio de información de Akaikese utilizó para comparar el valor predictivo modelos alternativos.
Al cociente o razón entre 2 tasas instantáneas se le denominahazardratio(HR). Este es lo que se obtiene mediante el exponencial del
coeficiente de una regresión de Cox ordinaria con un programa estadístico convencional.
Dra. Partida
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11. CARDIOVASCULAR. Cardiomiopatía
Laexposiciónprenatalalosglucocorticoidessehaasociadocon
miocardiopatíahipertróficaenlosreciénnacidos.
Unestudioenneonatosprematuroscuyasmadresfuerontratadascon
betametasonaantesdenacerendosisde12mgdosvecesporsemana,
desarrollaronvariosgradosdecardiomiopatíahipertrófica.
Trassuspendereltratamiento,alrealizarunaecocardiografíaseencontró
resolucióncompletaentodosloslactantes.
Lamiocardiopatíahipertróficatransitoriaesunasecuelararadela
administraciónsimultáneadeglucocorticoidesyelexcesodeinsulina.
J. K . Aronson. MEYLER`S SIDE EFEECTS OF DRUGS. TheInternational Encyclpediaof Adverse DrugReactionsand Interactions.
FfteenthEdition. Elsevier2005.
Dra. Partida
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12. CARDIOVASCULAR. Arritmias cardíacas
Sehanreportadoarritmiascardíacasgravesymuertesúbitaconbolosde
metilprednisolona.Lametilprednisolonaoralsehaimplicadoenuncasode
bradicardiasinusal.
Unniñode14añosdeedad,recibióunadosisintravenosademetilprednisolona30
mg/kgparalaglomerulonefritisprogresiva.Despuésde5horas,suritmocardíacose
habíareducidoa50lpmyunelectrocardiogramamostróbradicardiasinusal,luegose
redujoa40lpmyseinsertóunmarcapasosintravenosotemporalyla
metilprednisolonafueretiradaysuritmocardíacoaumentóa80lpm.
Lahipokalemiasecundariaaefectosdemineralocorticoides,puedeprovocararritmias
cardíacasyparocardíaco.
Siseidentificanalospacientesenriesgo,laterapiaconglucocorticoidesenbolose
debeevitaro,siesonoesposible,deberealizarsebajoestrechasupervisión.
Schult M, Lohmann D, Knitsch W, Kuse ER, Nashan B. Recurrent cardiocirculatoryarrest after kidney transplantation related to
intravenous methylprednisolone bolus therapy. Transplantation2009;67(11):1497–8.
Dra. Partida
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13. CARDIOVASCULAR. Pericarditis
Setieneregistrodeuncasodeunaniña
previamentesana,convariceladiseminaday
pericarditisporStaphylococcusdespuésdeuna
solaaplicacióndecremadetriamcinolona0.1%
paraaliviarpruritoasociadoconlaslesionesde
lapiel.
J. K . Aronson. MEYLER`S SIDE EFEECTS OF DRUGS. TheInternational Encyclpediaof Adverse DrugReactionsand
Interactions. FfteenthEdition. Elsevier2005.
Dra. Partida
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14. CARDIOVASCULAR. Vasculitis
El tratamiento a largo plazo con glucocorticoides
pueden causar:
Arteritis en pacientes con artritis reumatoide
Casos de poliarteritisnodosadespués de la retirada
de los glucocorticoides a largo plazo.
Claudio Marcocci, Torquil Watt, Maria Antonietta Altea, et al. Fatal and non-fatal adverse events of glucocorticoid therapy forGraves’ orbitopathy:
a questionnairesurveyamongmembersof the European Thyroid Association. European Journal of Endocrinology (2012) 166 247–253
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15. RESPIRATORIO
Unestudioinformounamayorprevalenciadelos
síntomasdelafaringeydelavozenlospacientes
conasmaqueusanlosglucocorticoidesinhalados.
Enloscasosdeneumotóraxcontoracotomía
cerradauntubodedrenaje,eltratamientocon
glucocorticoidescrónicopuederetrasareimpedir
lare-expansióndelapulmonar.
Elsingulto(hipo)esunacomplicaciónpoco
frecuentedelaterapiaconglucocorticoides.
Claudio Marcocci, Torquil Watt, Maria Antonietta Altea, et al. Fatal and non-fatal adverse events of glucocorticoid therapy forGraves’ orbitopathy:
a questionnairesurveyamongmembersof the European Thyroid Association. European Journal of Endocrinology (2012) 166 247–253
Dra. Partida
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16. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)
Sehereportadoepilepsialatenteporel
tratamientoconglucocorticoides.
Lasconvulsionesenpacientescontrasplantesde
pulmóneranrelacionadasconlosglucocorticoides,
quehabíansidoutilizadosendosisaltaspara
prevenirelrechazodeórganos.
Hayunaumentodelriesgodeconvulsionesen
pacientesmásjóvenes(menores25años)conel
usodemetilprednisolonaintravenosa.
Claudio Marcocci, Torquil Watt, Maria Antonietta Altea, et al. Fatal and non-fatal adverse events of glucocorticoid therapy forGraves’ orbitopathy:
a questionnairesurveyamongmembersof the European Thyroid Association. European Journal of Endocrinology (2012) 166 247–253
Dra. Partida
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17. El tratamiento con glucocorticoides a largo plazo
puede resultar en papiledemay aumento de la
presión intracraneal (síndrome de seudotumor
cerebrio “hipertensión intracraneal benigna”),
particularmente en niños.
Claudio Marcocci, Torquil Watt, Maria Antonietta Altea, et al. Fatal and non-fatal adverse events of glucocorticoid therapy forGraves’ orbitopathy:
a questionnairesurveyamongmembersof the European Thyroid Association. European Journal of Endocrinology (2012) 166 247–253
Dra. Partida
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18. •Aunquelosglucocorticoideshansido
utilizadosconéxitoparatratarladebilidad
debidoalainflamacióncrónicaenla
neuropatíadesmielinizantesensitivo-motora,
otrostiposdeneuropatíasdesmielinizantes
crónicasadquiridaspuedenpresentarsepor
estosfármacos,porejemplo:elsíndromede
GuillianBarré.
George J. Kahaly, SusannePitz, Gerhard Hommel, and Manuela Dittmar. Randomized, Single Blind Trial of Intravenous
versus Oral Steroid Monotherapy in Graves’ Orbitopathy. J Clin Endocrinol Metab 90: 5234–5240, 2005
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19. OFTÁLMICO. Catarata
Eltratamientoconglucocorticoidesoralesesunfactorderiesgopara
ladesarrollodecataratasubcapsularposterior.
Unarevisióndenueveestudiosqueincluyeron343pacientes
asmáticostratadosconglucocorticoidesoralessemostróuna
prevalenciadecataratassubcapsularposteriorde0.9%.
Elmayorriesgodecataratasubcapsularposteriorynuclearen
pacientesdeedades49-97añosseasocióconunadosisaltade
glucocorticoidesinhalados(dosisacumulativadebeclometasonamás
de2,000mg).
Sehasugeridoqueelriesgodecataratasesmayorenpacientescon
artritisreumatoidequeenpacientesconasmabronquial,ytambién
esmayorenlosniños.
George J. Kahaly, SusannePitz, Gerhard Hommel, and Manuela Dittmar. Randomized, Single Blind Trial of Intravenous
versus Oral Steroid Monotherapy in Graves’ Orbitopathy. J Clin Endocrinol Metab 90: 5234–5240, 2005
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20. OFTÁLMICO. Glaucoma
•La hipertensión ocular y el glaucoma de ángulo abierto son bien conocidos
como efectos adversos de la administración oftálmica de glucocorticoides .
•El riesgo de hipertensión ocular o glaucoma de ángulo abierto aumentó
con el aumento de la dosisy la duración del uso del glucocorticoide oral.
•El uso prolongado de altas dosis de glucocorticoides inhalados también
aumenta el riesgo de hipertensión ocular y glaucoma de ángulo abierto .
•El glaucoma y la hipertensión ocular han sido reportado después de la
aplicación dérmica de glucocorticoides para eccema facial atópico. La
respuesta hipertensiva ocular a dexametasonatópica en niños ocurre más
frecuente, grave y rápida que en los adultos.
George J. Kahaly, SusannePitz, Gerhard Hommel, and Manuela Dittmar. Randomized, Single Blind Trial of Intravenous
versus Oral Steroid Monotherapy in Graves’ Orbitopathy. J Clin Endocrinol Metab 90: 5234–5240, 2005
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21. OFTÁLMICO. Queratitis
Lospacientesconqueratoconjuntivitisgraveestánenclaroriesgodeesta
complicación,ylacausaesundesequilibriohacialaprecipitacióndecalcioenla
córnea.
Lassolucionesoftálmicasquecontienenacetatoenlugardeglucocorticoidespueden
serunaalternativamásseguraenpacientesconfactorespredisponentes.
Laqueratitisbacterianaesunadelasinfeccionesoftálmicasmásfrecuentes.
Elusodeglucocorticoidesconunantibióticoparaeltratamientodelaqueratitis
bacteriasnoaumentóelriesgodecomplicaciones,perotampocomejoróelresultado
deltratamiento.
George J. Kahaly, SusannePitz, Gerhard Hommel, and Manuela Dittmar. Randomized, Single Blind Trial of Intravenous
versus Oral Steroid Monotherapy in Graves’ Orbitopathy. J Clin Endocrinol Metab 90: 5234–5240, 2005
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22. NEUROLÓGICO. Desarrollo cerebral
Ladexametasonasehautilizadoenreciénnacidosprematurosquerequierenventilaciónmecánica
parareducirelriesgoylaseveridaddeenfermedadpulmonarcrónica.
Losefectosdeladexametasonasobreelresultadodeldesarrolloalañodeedadhasidoevaluado:
118reciénnacidosdemuybajopesoalnacer(47niñosy71niñas,conedadesentre15-25días).
Placeboodexametasona(dosisinicialde0.25mg/kg)disminuirladurante42días.
Examenneurológico,incluyendolaecografía,alañodeedad.
Resultados:
Lasupervivenciafuedel88%condexametasonay74%conplacebo.
Ambosgruposobtuvieronpuntuacionessimilaresenlosíndicesmentalesypsicomotoresdel
desarrollo.
Losreciénnacidostratadoscondexametasonateníanmayoresanormalidadesintracraneales(21vs
11%),laparálisiscerebral(25vs7%),yanormalidadesneurológiconoespecificado(45vs16%).
Aunquelosautoressugirieronunefectoadverso,agregaronotrasposiblesexplicacionesparaeste
aumentodelosriesgos(mejoradelasupervivenciaenlospacientesconlesionesneurológicas).
Amelia N. Dubovsky, Sheila Arvikar, Theodore A. Stern, Lloyd Axelrod. The Neuropsychiatric Complications of
Glucocorticoid Use: SteroidPsychosisRevisited. Psychosomatics2012; 53:103–115.
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23. NEUROLÓGICO. Trastornos del sueño
•Ladexametasonaprovoca:
AumentosignificativoenlalatenciadelsueñoREM.
Aumentoporcentajedetiempovigilia.
Aumentoporcentajedetiempoenelsueñode
ondaslentas.
Amelia N. Dubovsky, Sheila Arvikar, Theodore A. Stern, Lloyd Axelrod. The Neuropsychiatric Complications of
Glucocorticoid Use: SteroidPsychosisRevisited. Psychosomatics2012; 53:103–115.
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24. NEUROLÓGICO. Psicosis
•Losglucocorticoidespuedencausarefectosadversos
neuropsiquiátricosquedictanunareduccióndeladosisy,a
veceslaretiradadeltratamiento.
•Delos32pacientesconasma(edadmedia47años)con
prednisonadosis42mg/díaaprox.por5días
–Pasadoosíntomasactualesdedepresióntuvieronunareducciónsignificativa
enlossíntomasdepresivosduranteeltratamientoconprednisonaen
comparaciónconaquellossindepresión.
–Despuésde3-7díasdeterapiahubounaumentosignificativoenelriesgode
maníay/oreaccionespsicóticas.
–Lasreaccionespsicóticasquenosealivianrápidamentecuandoladosisde
glucocorticoidessereducepodríannecesitarsertratadosconfármacos
neurolépticos.
Amelia N. Dubovsky, Sheila Arvikar, Theodore A. Stern, Lloyd Axelrod. The Neuropsychiatric Complications of Glucocorticoid Use:
SteroidPsychosisRevisited. Psychosomatics2012; 53:103–115.
Dra. Partida
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25. Amelia N. Dubovsky, Sheila Arvikar, Theodore A. Stern, Lloyd Axelrod. The Neuropsychiatric Complications of Glucocorticoid Use: Steroid
PsychosisRevisited. Psychosomatics2012; 53:103–115.
Dra. Partida
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26. Amelia N.
Dubovsky
,
Sheila
Arvikar
,
Theodore A.
Stern
,
Lloyd
Axelrod
.
The
Neuropsychiatric Complications of
Glucocorticoid
Use:
Steroid
Psychosis
Revisited
.
Psychosomatics
2012;
53:103
–
115.
Dra. Partida
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27. ENDOCRINO. Síndrome de Cushing
SehadichoquelosefectosCushingseesperansisesuprimelacortezasuprarrenalpor
unadosisdiariasdemásde50mgdehidrocortisonaosuequivalente.
Sinembargo,lasupresiónpituitario-adrenalsehadescritocondosisequivalenteso
inferiores.
Lasdosisefectivassepuedenobservarinclusodespuésdedarprednisona5mgtres
vecesporsemana;despuésdelaretiradalasupresiónadrenaltieneunaduraciónde
algunosdías.Sisecontinúaestetratamientoduranteaproximadamente20semanas,
resultaenunaatrofiamáximadeladelacortezaadrenal,ytieneunaduracióndevarios
meses.
Lospacientesconenfermedadhepáticaenfermedadpuedeexperimentarsupresión
adrenalconunamenordosisdeglucocorticoides.
Claudio Marcocci, Torquil Watt, Maria Antonietta Altea, et al. Fatal and non-fatal adverse events of glucocorticoid therapy forGraves’ orbitopathy:
a questionnairesurveyamongmembersof the European Thyroid Association. European Journal of Endocrinology (2012) 166 247–253
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28. Características del Síndrome de Cushing
•Comunes al endógeno: ITG, obesidad centrípeta,
lesiones purpúricas, miopatía y osteoporosis.
Hipokalemiarara.
•Propias del exógeno: cataratas, pancreatitis,
paniculitis, necrosis ósea avascular, hipertensión
intracraneal, HTA, hirsutismo, acné, alteraciones
menstruales, disfunción eréctil. Depresión y
euforia.
J. K . Aronson. MEYLER`S SIDE EFEECTS OF DRUGS. TheInternational Encyclpediaof Adverse DrugReactionsand
Interactions. FfteenthEdition. Elsevier2005.
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29. Marcos M. Lima-Martínez, José Zerpa, YorlyGuerrero
,
et al. Manejo de pacientes con Síndrome
de Cushing. Rev. Venez. Endocrinol. Metab.vol.11no.3Méridaoct.2013
Dra. Partida
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30. METABÓLICO. Glucosa
•Todoslosglucocorticoidesaumentanlagluconeogénesis,la
concentracióndeglucosaenlasangreseincrementaen10a20%.
•Latoleranciaalaglucosaylasensibilidadalainsulinasereduce,
aunquelafuncióndelosislotesdepáncreasesnormal.
•Lallamada“diabetesesteroidea”,unadiabetesbenignasintendencia
alacetosis,peroconunabajasensibilidadalainsulinayunumbral
renalbajoalaglucosa,sólosedesarrollaenuna1/5delospacientes
conGC.
•Ladiabetesgestacionalfuemayorenlasmujeresquehabíanrecibido
glucocorticoidesparaamenazadepartoprematuroencomparación
conloscontroles.
J N Hoes, M C van der Goes, D H van Raalte, et al. Glucose tolerance, insulin sensitivity and β-cell function in patients with
rheumatoid arthritis treated with or without low-to-medium dose glucocorticoids. Ann RheumDis2011;70:1887–1894.
Dra. Partida
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31. J N Hoes, M C van der Goes, D H van Raalte, et al. Glucose tolerance, insulin sensitivity and β-cell function in patients with
rheumatoid arthritis treated with or without low-to-medium dose glucocorticoids. Ann RheumDis2011;70:1887–1894.
HOMA-IR, modelo de
homeostasis de resistencia a la
insulina;
MCRest, Índice de Sensibilidad
a la insulina por Stumvoll;
SOG, prueba de tolerancia oral
a la glucosa;
Dra. Partida
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32. METABOLISMO. Lípidos
SehaencontradounaasociaciónentrelaexposiciónaGCyla
hipercolesterolemiayestopuedecontribuiraunmayorriesgode
enfermedadvascularaterosclerótica.
Ladexametasonacausa:
Reduccióndelaoxidacióndeácidosgrasos
Depósitodegrasaalteradaendiferenteslugares.
La“adiposisdolora”,consisteenlaapariciónsimétricademúltiples
depósitosdegrasasubcutáneadolorosas,hasidoatribuidaalos
glucocorticoides.
D Huscher, K Thiele, E Gromnica-Ihle, et al. Dose-related patterns of glucocorticoid-induced side effects. Ann RheumDis
2009;68:1119–1124.
Dra. Partida
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33. HEMATOLÓGICO
Eritrocitos
LapolicitemiaesunsíntomadelsíndromedeCushing,yporelcontrario,laanemiasecorrelaciona
conlaenfermedaddeAddison.
Eltratamientoalargoplazodeglucocorticoidesadosismuyaltaspuederesultarenlasupresiónde
laactividadhematopoyéticodelamédulaóseaconreemplazódeltejidoporinfiltracióngrasa.
Leucocitos
Elrecuentototaldeleucocitosseincrementa,peroelnúmerodeeosinófilosbajaasícomoel
recuentodelinfocitoymonocitos,asícomosucapacidadparallevaracabolafagocitosis.
Enlosniños,hasidoinducidaunareacciónleucemoideportratamientodebetametasona.
Plaquetasycoagulación
Enlosreceptoresdetrasplantedecorazón,losglucocorticoidesintramuscularespuededeteriorar
lafibrinólisis,yocasionansusceptibilidadalaenfermedadtrombótica.Tambiénpuedeaumentarel
recuentodeplaquetas.
J. K . Aronson. MEYLER`S SIDE EFEECTS OF DRUGS. TheInternational Encyclpediaof Adverse DrugReactions
and Interactions. FfteenthEdition. Elsevier2005.
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34. GASTROINTESTINAL. Colitis isquémica, ulcerosa y
enfermedad diverticular.
Colitisisquémica
Enlaesclerosissistémicaprogresiva,serecomiendalaadministraciónconcomitante
deanticoagulantesparaprevenirlacolitisisquémicacuandoseadministranGCen
dosisaltas.
Colitisulcerosa
UnposibleriesgodeltratamientoconGCdelacolitisulcerosaeseldesarrollode
megacolontóxicooperforacióncolónica.
EnlaenfermedaddeCrohnseelevalaposibilidaddeunareduccióndeleucocitos
polimorfonuclearesestodebidoalusoglucocorticoidesysobreinfección.
Enfermedaddiverticular
Losdivertículosexistentessepuedenperforardurantelaterapiaconglucocorticoides.
Losautoressugirieronquelospulsosdemetilprednisolonadeberíanusarsecon
precauciónenpacientesmayoresde50añosdeedady/opersonasconenfermedad
diverticulardemostradaosospechosa.
J. K . Aronson. MEYLER`S SIDE EFEECTS OF DRUGS. TheInternational Encyclpediaof Adverse DrugReactionsand
Interactions. FfteenthEdition. Elsevier2005.
Dra. Partida
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35. GASTROINTESTINAL. Hígado
Lainfluenciadeltratamientocon
glucocorticoidesalargoplazoenfuncióndel
hígadoesaúndesconocida.
Eldañohepáticoporglucocorticoidesnoestan
grave,sinembargo,sehareportado
insuficienciahepáticamortal.
Claudio Marcocci, Torquil Watt, Maria Antonietta Altea, et al. Fatal and non-fatal adverse events of glucocorticoid therapy forGraves’ orbitopathy:
a questionnairesurveyamongmembersof the European Thyroid Association. European Journal of Endocrinology (2012) 166 247–253
Dra. Partida
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36. Eleonora Sisti, Barbara Coco, Francesca Menconi, et al. Intravenous glucocorticoid therapy for Graves’ ophthalmopathy
and acute liver damage: anepidemiologicalstudy. EuropeanJournalof Endocrinology(2015) 172, 269–276.
Dra. Partida
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37. GASTROINTESTINAL. Páncreas
Lapancreatitispuedeocurrirencualquier
momento duranteeltratamientocon
glucocorticoidesalargoplazo.
Lanecrosisdelapáncreasduranteeltratamiento
conglucocorticoideshasidodescritaypuedeser
letal.
Informejaponésde52autopsias
Cambiosenlahistologíadelpáncreas
↑EnlostratadosconGCvsloscontroles.
Claudio Marcocci, Torquil Watt, Maria Antonietta Altea, et al. Fatal and non-fatal adverse events of glucocorticoid therapy forGraves’ orbitopathy:
a questionnairesurveyamongmembersof the European Thyroid Association. European Journal of Endocrinology (2012) 166 247–253
Dra. Partida
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38. DÉRMICOS
•Elacnéescomúnduranteeltratamiento.
•Ladespigmentaciónpuedeocurrirenelsitiodeaplicacióndeglucocorticoides.
•Losglucocorticoidesreducenelcolágenosubcutáneoypuedencausar
cambiosatróficosenlapiel.
•Sehaobservadopúrpuraduranteeltratamientoconglucocorticoidesyun
aumentodelafragilidaddeloscapilaresocurreenaproximadamenteel60%
deestospacientes.
•Ladermatitisdecontactoporglucocorticoidestópicosesbienconocida.
D Huscher, K Thiele, E Gromnica-Ihle, et al. Dose-related patterns of glucocorticoid-induced side effects. Ann RheumDis
2009;68:1119–1124.
Dra. Partida
CRAIC Mty

39. MUSCULOESQUELÉTICO. Osteoporosis
Elusodeglucocorticoidesestáasociadocon:
Reducciónladensidadmineralósea
Lapérdidaósea
Osteoporosis
Fracturas
Estohasidodescritoduranteelusoalargoplazo
deGCporcualquiervíadeadministración.
D Huscher, K Thiele, E Gromnica-Ihle, et al. Dose-related patterns of glucocorticoid-induced side effects. Ann RheumDis
2009;68:1119–1124.
Dra. Partida
CRAIC Mty

40. SchackeH, DockeWD, Asadullahk. Mechanismsinvolved in the side effects of glucocorticoids. PharmacolTher, November
2002; 96:23-43
Dra. Partida
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41. Tratamiento de la osteoporosis
Osteoporosis
•Recomendaciones
–Iniciar tratamiento con Ca y vitD. Administrar por 2 años
–Densitometría ósea y evaluar la función gonadal
–Determina calciuria al mes. Si > 300 mg, añadir 25 mg Hidroclorotiazida
(hipocalciúrico).
–Repetir densitometría al año. Si pérdida > 5%, añadir tratamiento
antiresortivo.
Bifosfonatos
Losbifosfonatosenlaprevencióndelaosteoporosisinducidapor
glucocorticoideshancomprobadosuefectividad.
D Huscher, K Thiele, E Gromnica-Ihle, et al. Dose-related patterns of glucocorticoid-induced side effects. Ann RheumDis
2009;68:1119–1124.
Dra. Partida
CRAIC Mty

42. CRECIMIENTO
•Efectossobreelcrecimientoocurrenalcomienzodeltratamiento.
•Losefectospuedenserproducidosporcualquiervíade
administración,incluyendolaterapiadeinhalación,incluso(al
menoscondexametasona).
•Enunmetaanálisis,huboundeteriorosignificativodelcrecimiento
conprednisonayotrosglucocorticoidesvíaoral.
vs
•Porotrolado,eldipropionatodebeclometasonainhaladoseasoció
conestaturanormal,inclusocuandoseutilizaendosismásaltas,de
mayorduración,oenpacientesconasmamásgrave.
J. K . Aronson. MEYLER`S SIDE EFEECTS OF DRUGS. TheInternational Encyclpediaof Adverse DrugReactionsand
Interactions. FfteenthEdition. Elsevier2005.
Dra. Partida
CRAIC Mty

43. SISTEMA REPRODUCTIVO
Sehainformadoreducciónelconteoylamovilidadde
espermatozoides,asícomolainhibicióndelafunción
secretoradelostestículosduranteeltratamientocon
glucocorticoides.
Lostrastornosdelamenstruaciónsoncomunesenmujeres
enedadfértilquetomandosisaltasdeglucocorticoides.
Lainhibicióndelaovulaciónportriamcinolona25mgseha
informadocuandoelfármacosedaeldía1o2delciclo.
J. K . Aronson. MEYLER`S SIDE EFEECTS OF DRUGS. TheInternational Encyclpediaof Adverse DrugReactionsand
Interactions. FfteenthEdition. Elsevier2005.
Dra. Partida
CRAIC Mty

44. INMUNOSUPRESIÓN
Los glucocorticoides inhiben la formación de anticuerpos.
La terapia con glucocorticoides parenteral en pulsos se asoció con un
aumento significativo del riesgo de hipogammaglobulinemiagrave.
No se lleva acabo la reacción de supresión del antígeno-anticuerpo y por
tanto la liberación de citocinas, esto conduce a su vez a inhibición de la
invasión de leucocitos sensibilizados y a la reducción de la producción y
maduración de los fagocitos.
Los mismos efectos implican cierta inhibición de la migración de leucocitos y
la fagocitosis.
La dexametasonaafectada significativamente la respuesta del anticuerpo en
los recién nacidos prematuros con enfermedad pulmonar crónica para la
inmunización contra Haemophilusinfluenzae.
Claudio Marcocci, Torquil Watt, Maria Antonietta Altea, et al. Fatal and non-fatal adverse events of glucocorticoid therapy forGraves’ orbitopathy:
a questionnairesurveyamongmembersof the European Thyroid Association. European Journal of Endocrinology (2012) 166 247–253
Dra. Partida
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45. RIESGO DE INFECCIÓN
•Laconsecuenciadeestainterferenciaconlarespuestainmune
puedendesencadenarlamultiplicacióndebacteriasyunaumento
delriesgodeintoxicaciónbacteriana.
•HaypocaevidenciadequelosGC,inclusoendosisaltasy
tempranamenteenelcursodelainfección,alterendemanera
significativaelresultadofinal.
•Elusodeglucocorticoideseneltratamientodechoquesépticono
esrecomendadoenausenciadesupresiónadrenal.
•Tambiénsehainformadolapustulosisexantemáticageneralizada
agudadebidoausodeglucocorticoides.
William G Dixon, MichalAbrahamowicz, Marie-EveBeauchamp, et al.Immediate and delayed impact of
oralglucocorticoidtherapy on risk of serious infection in older patients with rheumatoid arthritis: a nested case–
control analysis. Ann RheumDis2012;71:1128–1133.
Dra. Partida
CRAIC Mty

46. William G Dixon, MichalAbrahamowicz, Marie-EveBeauchamp, et al.Immediate and delayed impact of
oralglucocorticoidtherapy on risk of serious infection in older patients with rheumatoid arthritis: a nested
case–control analysis. Ann RheumDis2012;71:1128–1133.
RIESGO DE INFECCIÓN
Dra. Partida
CRAIC Mty

47. D Huscher, K Thiele, E Gromnica-Ihle, et al. Dose-related patterns of glucocorticoid-induced side effects. Ann RheumDis
2009;68:1119–1124.
Efectos adversos,
dosis dependiente
Dra. Partida
CRAIC Mty

48. D Huscher, K Thiele, E Gromnica-Ihle, et al. Dose-related patterns of glucocorticoid-
induced side effects. Ann RheumDis2009;68:1119–1124.
Efectos adversos,
dosis dependiente
Dra. Partida
CRAIC Mty

49. D Huscher, K Thiele, E Gromnica-Ihle, et al. Dose-related patterns of glucocorticoid-
induced side effects. Ann RheumDis2009;68:1119–1124.
Efectos adversos,
dosis dependiente
Dra. Partida
CRAIC Mty

50. Claudio Marcocci, Torquil Watt, Maria Antonietta Altea, et al. Fatal and non-fatal adverse events of glucocorticoid therapy forGraves’ orbitopathy:
a questionnairesurveyamongmembersof the European Thyroid Association. European Journal of Endocrinology (2012) 166 247–253
Eventos fatales por glucocorticoides
Dra. Partida
CRAIC Mty

51. PAUTAS DE REDUCCIÓN DE GC
•Se pueden disminuir las
dosis en 2.5-5 mg de
prednisona (o
equivalente) cada 3-7 días
hasta alcanzar la dosis
fisiológica (5 mg de
prednisona, 0.75 mg de
dexametasonao 20 mg de
hidrocortisona).
J. K . Aronson. MEYLER`S SIDE EFEECTS OF DRUGS. TheInternational Encyclpediaof Adverse DrugReactionsand
Interactions. FfteenthEdition. Elsevier2005.
Elproblemaseharesuelto
ysehadadotratamiento
sólounaspocassemanas.
Existeincertidumbresobre
laresolucióndela
enfermedady/olaterapia
selehadadopormuchas
semanas.
Esprobablequeserepita
lossíntomasdela
enfermedadporla
abstinencia(ejemplo,
artritisreumatoide).
Dra. Partida
CRAIC Mty

52. Dosificación:Utilizar la mínima dosis necesaria para el control de la enfermedad. Expresada en
mg de prednisona:
-De mantenimiento o bajas: 0.1-0.2 mg/Kg/d. -Intermedias: 0.3-0.5 mg/Kg/d. -Elevadas: 1-3
mg/Kg/d. -Masivas: 15-30 mg/Kg/d.
Intervalos:
•La dosis diaria puede repartirse en varias tomas o administrarse en una dosis única diaria
(antes del desayuno). Mientras más próximas estén las dosis entre sí, mayor es la eficacia
pero también es mayor la supresión hipotálamo-hipofisario-adrenal (HHA).
Terapia de días alternos:
•Este régimen minimiza la supresión adrenal, el catabolismo proteico y otros efectos adversos.
Sólo los esteroides de duración corta e intermedia, que suprimen el eje HHA menos de 1,5
días después de una dosis oral simple, se deberían utilizar en esta terapia.
Supresión adrenal:
•La inhibición de la función HHA por GC puede persistir por un año o más después de cesar el
tratamiento y puede causar insuficiencia adrenal aguda.
•En general, la supresión adrenal sucede cuando las dosis de corticoides superan las
fisiológicas, por ejemplo, > 7.5 mg de prednisolona oral diaria.
PAUTAS DE REDUCCIÓN DE GC
García Robredo B. Díaz Navarro J. Marín Gil R. Guía Farmacoterapeutade Hospital. Sistema Sanitario Público de Andalucía. 2014.
Dra. Partida
CRAIC Mty

53. “WITHDRAWAL”. EVALUACIÓN DEL EJE HHA
Antes de suspender el tratamiento con corticoides debemos
tener en cuenta:
–El “síndrome de abstinencia” de corticoides se puede notar desde
el principio: debilidad, letargia, dolor corporal difuso, pérdida de
peso, cefalea.
–La recuperación es brusca
–Es necesario mantener dosis fisiológicas hasta la recuperación del
eje
–Reducción de dosis gradual
–La recuperación puede tardar entre 9 meses y 4 años
–Los valores de ACTH pueden normalizarse aunque el cortisol
permanezca infranormal
J. K . Aronson. MEYLER`S SIDE EFEECTS OF DRUGS. TheInternational Encyclpediaof Adverse DrugReactionsand
Interactions. FfteenthEdition. Elsevier2005.
Dra. Partida
CRAIC Mty

54. “WITHDRAWAL”. EVALUACIÓN DEL EJE HHA
Asumimos que el eje está suprimido en los siguientes casos:
•Pacientes que han recibido 20 mg/d de prednisona (o
equivalente) durante más de 3 semanas
•Pacientes que han recibido prednisonapor la tarde o noche
durante al menos 2 semanas
•Pacientes con aspecto Cushinoide
•Otras formas de dependencia a los corticoides
•Dependencia psicológica
•Empeoramiento de la enfermedad
•Síntomas de insuficiencia suprarrenal a pesar de normalidad
en el eje
J. K . Aronson. MEYLER`S SIDE EFEECTS OF DRUGS. TheInternational Encyclpediaof Adverse DrugReactionsand
Interactions. FfteenthEdition. Elsevier2005.
Dra. Partida
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55. García Robredo B. Díaz Navarro J. Marín Gil R. Guía Farmacoterapéutade Hospital. Sistema Sanitario Público de Andalucía. 2014.
Dra. Partida
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56. “WITHDRAWAL”. EVALUACIÓN DEL EJE HHA
Evaluación del eje
•Medir cortisol plasmático matutino, libre de
interacciones medicamentosas:
–>14.5 μg/dl indican una recuperación adecuada
•Pruebas de estímulo
–Hipoglucemia insulínica(arriesgada)
–Test de Synacthen
J. K . Aronson. MEYLER`S SIDE EFEECTS OF DRUGS. TheInternational Encyclpediaof Adverse DrugReactionsand
Interactions. FfteenthEdition. Elsevier2005.
Dra. Partida
CRAIC Mty

57. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
•Amiodarona
•Albendazol
•Anticoagulantes (acenocumarol)
•Antifúngicosazoles
•Bloqueadores de los canales de calcio
•Ciclosporina
•Claritromicina
•Ciclofosfamida
•Diuréticos
•Jugo de uva
•Antagonistas de los receptores de leucotrienos
•Anticonceptivos orales
•Fenobarbital
•Fenitoína
•Rifampicina
•Salicilatos
D Huscher, K Thiele, E Gromnica-Ihle, et al. Dose-related patterns of glucocorticoid-induced side effects. Ann
RheumDis2009;68:1119–1124.
Dra. Partida
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58. CONCLUSIONES PERSONALES
•Loscorticoesteroidessonfármacosdeusodiarioenel
tratamientodediversaspatologías,portiempoprolongado
yenocasionesadosisaltas.
•Sesabequeproducenmúltiplesefectossecundariosporlo
tantodebemosoptimizarsuuso.
•Sedebeevaluarladosismínimaeficaz,detectardemanera
tempranalosefectossecundarioseiniciartratamiento
adecuadoyoportuno.
•Tomarencuentaelhorariodeadministración.
•Realizardescensogradualdeladosishastalarecuperación
delejeydarseguimientoalpacientehastaque
desaparezcanlossíntomas.
Dra. Partida
CRAIC Mty