Efusi Pleura ..

laporan kasus efusi pleura

1. Efusi Pleura

2. IDENTITAS Nama : Ny. N U Tempat , Tanggal , Lahir : Bandung, 8 April 1978 Umur : 46 Tahun Agama : Islam Alamat : Bandung Barat Suku / Bangsa : Sunda Tanggal Masuk RS : 23 April 2025 pukul 22.00 WIB

3. ANAMNESIS Keluhan Utama : Sesak Nafas Pasien datang dengan keluhan sesak sejak +- 1 minggu sebelum masuk rumah sakit , sesak semakin memberat hari ini . Sesak diraksakan berkurang saat tidur menghadap ke kiri . Sesak dirasakan memberat saat berbaring , dan menghadap ke kanan . Pasien memiliki kebiasaan tidur menggunakan 3 bantal . Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak sejak 1 minggu yang lalu dan kadang kadang disertai demam yang naik turun sejak 1 mingu yang lalu . Keluhan berat badan menurun , keringat malam disangkal oleh pasien . Pasien memiliki Riwayat kontak dengan pasien positif TB. Keluhan disertai nyeri dada sebelah kiri menjalar punggung hilang timbul 1 bulan . Keluhan dirasakan <20 menit saat serangan . RPD: pasien memiliki riwayat jantung , terakhir control ke poli jantung 2 tahun yang lalu di RSUD Otista , pasien juga memiliki Riwayat hipertensi tidak terkontrol dengan pengobatan tidak rutin yaitu amlodipin 10 mg

4. PEMERIKSAAN FISIK TRIAGE Non trauma Triage kuning Airway : Clear, Breathing : Clear, Circulation : Clear, Disability : Clear KEADAAN UMUM Kesadaran : Compos mentis (GCS 15 (E4M6V5)) Kesan sakit : Sakit sedang Tanda vital Tekanan darah : 120/80mmHg Nadi : 102 x/ menit Respirasi : 28 x/ menit Suhu : 36,7 o Celsius SpO2 : 93% RA

5. PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS Kepala : Simetris , normocephal Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor , diameter 3 mm/3 mm, RC +/+ Hidung : PCH -/- M ulut : Mukosa basah Leher : KGB tidak Teraba Thorax : Pergerakan dinding dada simetris vbs kanan menurun , Rh +/+, wh -/- dull pada lapang basal paru kanan , BJ S1 dan S2 murni reguler , murmur (-) Abdomen : Soepel , BU (+) 10x/ menit , Hepar dan Lien tidak teraba membesar , NT epigastrium (+) Ekstremitas : Akral hangat , CRT<2 detik , edema -/-

6. DIAGNOSIS KERJA Efusi Pleura ec susp TB Paru Congestive Heart Failure Stable Angina Pectoris

7. Tatalaksana IGD RL 500/24 jam O2 nc 3 lpm CPG 4 tab --> 1x75mg Aspilet 2 tab --> 1x80mg Atorvastatin 1x40mg ISDN prn jika nyeri BSP 1x1,25mg furos 1x40mg iv spiro 1x25 mg ramipril 1x5mg nac 3x1 caps R/ Punksi pleura R/ tcm R/ sputum gram