Ejemplo historia clinica

Ejemplo historia clínica

1. +FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACLA
CARRERA DE MEDICO CIRUJANO
MODULO DE PRACTICA CLINICA
REQUISITOS PARA PRESENTACIÓN Y ENTREGA DE
HISTORIAS CLINICA
EL TRABAJO DEBE LLEVAR :
·CARÁTULA
·INDICE
·HISTORIA CLINICA COMPLETA DESARROLLADA POR
EL ALUMNO (NO FOTOCOPIAS DE OTRAS
INSTITUCIONES O RESÚMENES CLÍNICOS)
·RESUMEN CLINICO DE LA HISTORIA
·RESUMEN DEL TEMA PRINCIPAL MOTIVO DE LA
HISTORIA CLÍNICA
·HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD DEL
PACIENTE
·BIBLIOGRAFÍA COMPLETA ( Mínimo cuatro Citas
Bibliográficas completas)

2. HISTORIA CLINICA
ORDEN DE REDACCIÓN
INTERROGATORIO:
-FICHA DE IDENTIFICACIÓN
-ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
-ANTECENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
GENERALES
ESPECIFICOS
-ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
-ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS O ANDROLÓGICOS
-PADECIMIENTO ACTUAL
- FECHA DE INICIO
- SÍNTOMAS PRINCIPALES CADA UNO CON SU DESCRIPCION
- EVOLUCION CRONOLÓGICA DEL PADECIMIENTO ACTUAL
- ESTADO EN QUE SE ENCUENTRA AL MOMENTO EN QUE ES
VISTA POR EL MÉDICO QUE ELABORA LA HISTORIA CLÍNICA
-SÍNTOMAS GENERALES
-INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
EXPLORACIÓN FÍSICA:
-SIGNOS VITALES
-ANTROPOMETRÍA (Completa)
-INSPECCION GENERAL
-CABEZA
-CUELLO
-TORAX
-ABDOMEN
-MIEMBROS PÉLVICOS Y TORACICOS
-COLUMNA VERTEBRAL
-GENITALES MASCULINOS O FEMENINOS
-PIEL Y TEGUMENTOS
-PIRÁMIDE DIAGNOSTICA
-Diagnósticos:
·Sintomático
·Signológico
·Sindromático
·Topográfico
·Anatómico
·Anatomopatológico
·Anatomofisiológico
·Patogénico
·Etiológico
·Nosológico
·Diferencial
·Integral
-PRONOSTICO
-TRATAMIENTO
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3. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE
MEXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
CARRERA DE MEDICO CIRUJANO
PRÁCTICA CLINICA
C.U.S.I. IZTACALA
HISTORIA CLINICA SISTEMA :
Tema:
Nombre del Alumno:
Profesores:
FECHA DE ENTREGA: _______________
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4. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
1.Tipo de interrogatorio: Directo
2.Nombre: RCRL
3.Sexo: masculino
4.Edad: 19 años
5.Fecha de nacimiento: 03-abril-1981
6.Lugar de nacimiento: Tulancingo, Hidalgo
7.Nacionalidad: mexicana
8.Raza: mestiza
9.Estado civil: soltero
10.Religión: católica
11.Lugar de Residencia: Naucalpan, Edo. De Méx.
12.Domicilio actual: Nueces #30 Brisas, Naucalpan, Edo. De Méx
13.Teléfono: 53625762
14.Ocupación: estudiante
15.Escolaridad: 6º. Semestre de bachillerato
16.Persona responsable: María LN (madre)
17.Dirección y teléfono de la persona responsable: mismos datos que el paciente
18.Médico responsable: Dr. Joaquín Fuentes (médico familiar)
19.Nombre de quién elaboró la Historia Clínica: (estudiante de 4º. semestre de la carrera de Médico
Cirujano)
20.No. Expediente:01
21. Cédula de identificación institucional (IMSS, ISSSTE, SSA, Iztacala, ISEM, etc.)
22. Fecha y hora de elaboración: 16/06/01 a las 13:30 hrs.
23. Razón social: FES Iztacala CUSI Iztacala
Firma de quien elaboró la Historia Clínica: ___________________________________
II. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
-Abuelos Paternos (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y
si estan en tratamiento o control médico)
-Abuelos Maternos (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y
si estan en tratamiento o control médico)
-Padres (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y si estan en
tratamiento o control médico)
-Hermanos – relación en orden de edad (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos
o enfermos-causa y si estan en tratamiento o control médico)
-Conyuge o pareja (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y
si estan en tratamiento o control médico, situación y/o problemas maritales)
-Hijos (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y si estan en
tratamiento o control médico)
Otros familiares Directos ( en caso de antecedentes importantes)
Antecedentes hereditarios, congénitos, de predisposición familiar, infecto contagiosos: luéticos,
fimicos, dibéticos, oncológicos, cardiovasculares, respiratorios, convulsivos, enfermedades de
trasmisión sexual, psiquiatricos, alérgicos, osteoartricos, hemorragiparos.
La abuela paterna padece de hipertensión arterial diagnosticada por facultativo hace 10 años y
controlada por el mismo con antihipertensivos sin que se hallan presentado complicaciones.
Abuelo paterno finado a los 62 años, se desconoce causa de muerte.
Abuela materna finada a los 55 años a causa de insuficiencia renal aguda. Abuelo materno
finado a los 30 años, no se proporciona la causa de muerte.
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5. Padre de 55 años que goza de buena salud. Madre de 45 años que padece asma desde los 15
años diagnosticada por facultativo y tratada desde entonces por médico familiar controlándose
con broncodilatadores en aereosol, sin haber presentado exacerbaciones en los últimos 10 años.
El paciente no tiene hermanos y no se proporcionan datos de otros familiares
Enfermedades Herditarias:
-hipertensión arterial
-asma bronquial
Enfermedades congénitas:
Ninguna
Enfermedades de predisposición familiar:
-hipertensión arterial
-asma bronquial
-nefropatías
Enfermedades familiares:
-infecciones de vías respiratorias superiores con intensidad de leve a moderada presentadas
una ó dos veces al año en alguno de los miembros de la familia y transmitida a los demás;
tratada en casa sin necesidad de auxilio médico, controlada con medicamentos de uso
comercial para disminuir las molestias y reposo.
No se detectó:
-cáncer (de ningún tipo)
-trastornos psiquiátricos
-jaquecas
-retraso mental
-paraplejía
-malformaciones congénitas
-endocrinopatías (enfermedad de Addison, diabetes insípida, tiroidopatías, mixedema)
-neumopatías (tuberculosis pulmonar, asma)
-neuritis ópticas (ceguera, cataratas, retinoblastomas)
-procesos óticos (otosclerosis, cocleopatías degenerativas, sordera)
-cardiopatías congénitas
-úlcera gsatroduodenal
-cirrosis hepática
-apendicitis aguda
-nefropatías (glomerulonefritis, pielonefritis, litiasis renal, riñón poliquístico, nefropatías
hematúricas)
-enfermedades reumáticas.
I. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Generales o Inespecíficos
·Hábitos alimenticios
Come tres veces al día en su casa y con su familia, su madre prepara los alimentos los cuales
lava, desinfecta y cuece a la perfección según sea el caso.
Desayuno: Desayuna a las 8:00 a.m. y se toma 30 minutos para esto. Consiste en un huevo
preparado de manera variable (fritos, cocidos, revueltos con jamón, etc.) Una pieza de pan o
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6. tortilla y licuado de leche con frutas de la estación. A veces toma en vez de huevos, un
sándwich de jamón con queso y mayonesa; una pieza de pan dulce o cereal con leche.
Comida: Come entre 3 y 4:00 p.m. y se toma 50 minutos para ello. La comida es de tres
tiempos: primero sopa que puede ser de pasta o verduras; luego la ensalada mixta y después el
guiso que siempre va acompañado de arroz y frijoles. Come carne de res 2 veces por semana,
pollo tres veces por semana, pescado una o dos veces a la semana y carne de cerdo
esporádicamente. Con la comida consume 2 ó 3 tortillas de maíz, salsa, queso y abundante agua
de frutas endulzada con azúcar. Rara vez come postre.
Cena: Cena entre 9 y 10 p.m. y se toma 30 minutos para ello. La cena consta en un sándwich
de jamón y queso o un cereal de avena con leche. Algunas veces huevo con frijoles (consume
en total 4 ó 5 huevos por semana). Siempre toma en la cena un vaso de leche entera de vaca
ultrapasteurizada y ocasionalmente una fruta. También acostumbra consumir galletas variadas
(5 ó 6 piezas).
Entre comidas consume algunos embutidos o botanas procesadas (papitas, cacahuates,
palomitas, etc.) y bastante agua (en total toma 3 litros de agua diarios).
Se valora que la dieta es abundante en cantidad además de ser hipercalórica e hipergrasa.
Cuadro de Alimentos por semana:
Tipo de AlimentoNo. Por SemanaObservaciones
Leche
Huevo
Carne
Pollo
Pescado
Verduras
Pescado
Frutas
Granos
Pan
·Vivienda.
Habita en una zona urbana, la casa es propiedad de sus padres. Está hecha de concreto revestido
de yeso y pintura, además el techo está impermeabilizado. Cuenta con dos plantas, la planta
baja tiene cocina que está equipada con refrigerador, estufa de gas, fregadero y varios aparatos
electrodomésticos, además de una puerta que da a al jardín, una ventana y una mesa donde
desayunan. También está la sala, el comedor, un baño, el jardín y la cochera. En la planta alta
se encuentran dos alcobas alfombradas y cada una con baño completo y dos ventanas. En una
alcoba duermen sus padres y el paciente en la otra .La iluminación y ventilación a través de
las ventanas es adecuada La casa cuenta con todos los servicios: drenaje, agua potable, luz
eléctrica y gas; los desechos son depositados en botes cerrados dentro de la casa y diariamente
pasa el camión recolector de basura. Los baños tienen escusado, lavabo y regadera, utilizan
papel higiénico que es depositado en botes cerrados.
No se detectaron evidencias de que se habite en hacinamiento o promiscuidad.
·Residencias anteriores.
Refiere no haber vivido en otra casa desde hace 15 años.
·Hábitos higiénicos.
Baño: Dice bañarse diariamente por las mañanas, se toma 15 minutos para esto; utiliza regadera
con agua tibia, shampoo y jabón neutro. Primero se moja en la regadera, se aplica un poco de
shampoo (de marca variable en el cabello) y se talla, posteriormente lava su cuerpo con el jabón
neutro y después se enjuaga; se seca con una toalla. Utiliza desodorante (antitranspirante) en
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7. barra para las axilas, no usa talcos, cremas u otro producto cosmético. Diariamente se cambia
de ropa interior y exterior después del baño, su ropa es lavada después de haber sido usada una
sola vez en lavadora con detergente. Usa calcetines y zapatos de piel o de tela tipo tenis.
Lavado de manos: Se lava las manos con agua y jabón de tocador después de ir al baño y antes
de manipular alimentos o los utensilios con los que se preparan. Corta sus uñas una vez por
semana.
Cepillado de dientes: Se limpia la dentadura con cepillo para dientes y pasta dentífrica con
fluoruro y calcio 2 ó tres veces al día (generalmente después de comer). No usa hilo dental,
enguaje bucal ni algún otro producto.
Ropa de cama: Una vez por semana se cambian las sábanas, cochas, cobijas y fundas de las
camas y se lavan.
Higiene de la vivienda: Diariamente se hace limpieza de los pisos, ventanas, baños,
habitaciones y cocina por una empleada doméstica que utiliza productos comerciales de
limpieza doméstica como “Pinol”, “Maestro Limpio”, y otros.
·Hábitos recreativos.
Asiste en las mañanas a nadar a un deportivo cercano a su casa, por lo regular nada media hora.
Los fines de semana gusta de practicar deportes de alto riesgo como escalada, buceo, etc.
Además asiste al cine o teatro una vez por semana.
·Escolaridad.
Además de estudiar el bachillerato ha tomado cursos de computación (varios), de guitarra y de
piano.
·Hábitos de sueño. (Ritmo Circadiano)
Duerme alrededor de 7 horas. Su horario de sueño es de 11:30 p.m. a 6:30 – 7:00 a.m.
·Otros.
Dos veces al año toma desparasitantes de amplio espectro comerciales (VERMOX).
·Inmunizaciones.
Recibió la vacuna SABIN seis veces: una al nacer, a los dos meses, a los cuatro meses, a los seis
meses, a los ocho meses y al año.
La DPT fue aplicada en cuatro ocasiones todas en el primer año de vida con tres meses de
intervalo.
La BCG fue aplicada durante el primer mes de vida.
La antisarampión se aplicó a los 11 meses.
Datos que deben ser corroborados al examinar la cartilla de vacunación.
Específicos o Pediatricos
(Sólo en caso de menores de 12 años, o situaciones especiales)
ANTECEDENTE DESCRIPCION
Prenatales Aumento de peso de la madre, número de embarazos,
duración de cada gestación, complicaciones, sangrado
anormal, enfermedad, exposición a enfermedades,
medicamentos.
Nacimiento Número de partos de la madre, peso al nacer, duración
del trabajo de parto, inducción, anestesia, uso de
fórceps.
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8. Neonatales Ictericia, cianosis, problemas respiratorios, estado al
nacer, cualquier hallazgo físico positivo que se
relacione con el problema actual, método de
alimentación, tiempo transcurrido en el hospital, egreso
del neonato con la madre.
Desarrollo Fijar la vista para sonreír, rodarse, sentarse, ponerse
de pie, hablar, entrenamiento para el uso del retrete.
Principales marcas de referencia de crecimiento para el
aumento de peso y talla.
Comportamiento Personalidad, amigos, juegos, intereses, programas
favoritos de televisión, sueño, alimentación.
Inmunización Resumen de inmunizaciones según el tipo y la fecha,
fechas de refuerzos recientes, últimos resultados de
pruebas de tuberculosis.
Patológicos Enfermedades de la infancia, cálculo de la frecuencia
de infecciones.
Quirúrgicos Operaciones, complicaciones, datos de cada
intervención quirúrgica.
·Perinatales
Antecedentes Neonatales
Producto de la primera y única gesta, planeado y deseado, que procede sin complicaciones; la
madre tenía al momento del parto 26 años, tuvo control prenatal con ginecólogo particular, sin
ninguna complicación, desde el segundo mes de embarazo hasta el momento del parto, el cual
fue eutócico, atendido por ginecoobstetra en clínica particular sin necesidad de aplicar
medicamentos y sin tener complicaciones. Hubo control con ultrasonografía, la cual fue normal.
El producto nace a las 2:30 p.m. del día 03 de abril de 1981, en la clínica, pesando 3.100 kg. y
midiendo 51 cm.; se desconoce dato de APGAR. Madre e hijo son dados de alta ese mismo día.
Ablactación
Producto alimentado al seno materno hasta los seis meses, edad a la que se comienza la
ablactación con purés de frutas y verduras; a los 8 meses se le comienzan a dar cereales, a los 11
meses come purés de carne y huevo cocido en pequeñas cantidades. Se continúa alimentación
con leche de vaca en polvo para infantes. A los 18 meses se incorpora a la dieta familiar.
Dentinción
Comienzan a salir los incisivos a los seis meses, caninos a los 16 y completa las 20 piezas a los
22 meses. A los cinco años empieza a perder la primera dentadura, apareciendo los incisivos
centrales a los seis años, los laterales a los siete, caninos a los nueve, premolares a los 11 años,
primeros molares a los siete, segundos molares a los 12 años y los terceros molares aún no han
aparecido.
Desarrollo Psícomotor
Al mes de edad sigue objetos con la mirada, sostiene la cabeza a los cuatro meses, permanece
sentado sin ayuda a los siete meses, reconocimiento de los padres a los seis meses, comienza a
gatear a los nueve meses y deambula con apoyo a los nueve meses; camina a los 13 meses.
Empieza a balbucear a los cinco meses y dice sus primeras palabras a los 15 meses. Ingresa a la
educación preescolar a los cinco años. Comienza la primaria a los seis años y mantiene un buen
aprovechamiento. A los doce años ingresa a la educación secundaria con buen
aprovechamiento. A los 15 años ingresa al bachillerato, prosigue sus estudios de manera
deficiente y reprueba el segundo año de bachillerato, abandona estudios un año e ingresa de
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9. nuevo al primer año de bachillerato a los 18 años, actualmente cursa el sexto semestre de
bachillerato en un sistema de educación abierto.
IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.
·Toxicológicos.
Alcoholismo: ha consumido bebidas alcohólicas (generalmente cerveza) desde los 16 años en
forma esporádica; actualmente toma 2 ó 3 cervezas a la semana y casi nunca consume otra
bebida alcohólica. Nunca ha caído en estado etílico ni ha tenido complicaciones por el alcohol.
Tabaquismo: No fuma.
Drogadicción: Refiere no haber ingerido o utilizado alguna otra sustancia tóxica.
·Quirúrgicos.
Nunca le han practicado ninguna intervención quirúrgica.
( En caso positivo mencionar si es posible: fecha, diagnostico, tipo de cirugía, si hubo
complicaciones, atendido en? )
·Traumatismos.
A los 8 años se luxó el tobillo, fue atendido por médico particular quien le puso una férula de
yeso por veinte días. Al parecer evolucionó en forma correcta y no se detectaron secuelas.
A los 12 años se lesionó la espalda jugando pero no asistió al médico ni recibió tratamiento o
reposo alguno. Dice que hasta la fecha siente cierta molestia cuando hace mucho esfuerzo en la
región lumbar.
·Transfusionales.
Nunca ha recibido ni donado sangre; tampoco ha recibido sueros.
·Alergicos
Desconoce padecer alguna alergia
·Infecto-contagiosos.
Se enferma 2 ó tres veces al año de infecciones respiratorias que evolucionan satisfactoriamente
sin necesidad de atención médica, sin dejar secuelas.
No recuerda haber tenido parasitosis.
Padeció sarampión y varicela en la edad escolar pero no recuerda la edad exacta; éstas
evolucionaron sin complicaciones, sin necesidad de atención médica ni medicamentos, sólo
reposo. No se detectó ningún otro padecimiento de importancia.
V.ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS O GINECOOBSTETRICOS (De
acuerdo con el caso)
·Inicio de la pubertad.
A los 11 ó 12 años siendo el cambio de voz y la aparición de vello púbico y el desarrollo de los
órganos sexuales externos la característica más notable.
·Aparición de caracteres sexuales secundarios.
Vello púbico: 12 años
Vello axilar: 14 años
Cambio de voz: 14 años
Ensanchamiento de hombros: 15 años.
Desarrollo de órganos sexuales externos: a partir de los 10 años, procediendo sin
complicaciones.
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10. Cambios afectivos: 11 años.
·Conducta sexual.
Heterosexual. No se detecta la presencia de parafilias.
·Vida sexual:
Inactiva
(En caso positivo describir a partir de que edad, No. de parejas, con que frecuencia)
En el caso de los Antecedentes Ginecoobstétricos:, Menarca, Características de la menstruación,
uso de anticonceptivos, fecha de ultima mentruación, Partos, Gestas, Abortos, Cesáreas, fecha de
último parto en su caso, Menopausia.
II.PADECIMIENTO ACTUAL.
Inicia hace tres días de manera súbita con fiebre de 38.5 °C; escalofríos y cefalea difusa seguido
inmediatamente de diarrea acuosa en número de 6 deposiciones diarias, retortijones difusos y
dolor tipo cólico. Hay naúseas y hoy se presentó un solo episodio de vómito sin contenido de
sangre que principalmente consistía en líquidos.
Se debe mencionar:
-Fecha de Inicio del Padecimiento
-Evolución cronológica del padecimiento
-Síntomas
Descripción de cada uno de los síntomas principales, lo que se debe estudiar en
cada uno (semiología) es:
- Comienzo de los síntomas, detallado de la siguiente manera
Situaciones relacionadas con el comienzo del padecimiento
Situaciones similares en el pasado
Comienzo súbito o gradual
Duración del síntoma
- Localización del síntoma (desde el punto de vista anatómico, definido lo mejor que sea
posible)
- Características del síntoma (dolor agudo, sordo, urente, etc.)
- Irradiación del dolor o de la sensación
- Factores agravantes: “¿Hay algo que lo haga sentirse peor?”
- Factores que alivian el problema: “¿Hay algo que lo haga sentirse
mejor?”
- Fenómenos que lo acompañan.
- Tratamiento anterior, según los siguientes puntos
Cuándo, dónde, y quién lo indicó
Estudios realizados y sus resultados
Resultados obtenidos con tratamientos anteriores
Diagnósticos anteriores
- Evolución del síntoma (mejoró o empeoró)
- Efectos en la vida diaria del paciente (mínimo o se interpone)
-Estado actual del padecimiento en el momento en que se le está atendiendo.
III.INTERROGATORIO POR SISTEMAS.
·Sistema Respiratorio.
No se reporta cianosis, sudoración nocturna, no ronca, no sueña con sibilancias, no ha
presentado gingivorreas, amigdalitis u otros.
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11. Investigar presencia de: Faringitis, palpitaciones, sinusitis. rinorrea, epistaxis, tos,
expectoraciones, cambios en las características de la expectoración, dolor torácico, dolor
sinusal, obstrucción en nariz, disnea, disnea nocturna asma de esfuerzo, bronquitis,
alergias, disfonía, sudoración nocturna, otros
·Sistema Cardiovascular.
No se reporta cianosis, edemas, palpitaciones, dolor precordial u otros.
Investigar: Cianosis, palpitaciones, dolor precordial, dolor torácico, disnea durante o después del
ejercicio, ortopnea, lipotimias o desmayos, soplos cardiacos, edema de miembros pélvicos, várices,
edema en extremidades, hipertensión, otros.
·Sistema Digestivo.
Presencia de diarrea acuosa en evacuaciones de 6 por día acompañada de dolor tipo cólico,
naúseas y vómito. Hay pérdida del apetito y malestar general teniendo este cuadro tres días de
evolución.
Investigar: Halitosis, náuseas, vómito, pirosis, disfagia, odinofagia, cólico, distensión abdominal,
pujo, tenesmo, diarrea, estreñimiento, sangre en excremento, moco en excremento, hemorroides,
parasitosis, alteraciones del apetito, prurito rectal, ictericia, flatulencia, intolerancia a grasas,
presencia de úlceras, otros, problemas dentales, otros.
·Sistema Urinario
No hay disuria, nunca ha presentado hematuria, la orina es de coloración ámbar y olor sui
géneris, no hay incontinencia. Nictámero 4 x 0. Orina de 1.5 a 2 litros diarios. No ha padecido
infecciones de vías urinarias.
Se debe investigar: Urgencia urinaria, litiasis , cambios en la orina, dolor renal y vesical, disuria,
poliuria, coliuria, enuresis, oliguria, retención de orina, hematuria, piuria, nictura, incontinencia
urinaria, retención otros.
·Sistema Genital.
No hay antecedentes de enfermedades venéreas. Trastornos en la erección u otros. Refiere que
al despertar en las mañanas su pene se encuentra en erección. No se detectan anomalías o
complicaciones.
Investigar de acuerdo con el sexo:
-Genital Masculino: Prostatitis, priapismo, secreción peneana, dolor o molestias, prurito,
lesiones de la piel, hematuria, escurrimiento uretral, Hidrocele, varicole, antecedentes de
enfermedad venérea.
-Genital femenino: prurito genital, flujo vaginal, esterilidad, infertilidad, secreción de calostro,
galactorrea, mastalgia, secreciones, dolor o molestias, prurito, historia de enfermedad venérea.,
cambio de coloración de la piel de mamas, bultos o nodulos, otros.
·Sistema Locomotor.
Presencia de dolor lumbar muy intenso de forma punsátil, ocasional generalmente iniciado por
esfuerzo y disminuido al reposo, su duración es variable y no se irradia. No hay disminución de
la capacidad motora. No se refieren otros trastornos.
Investigar: Distrofias y atrofias musculares, artritis, artralgias, mialgias, fasciculaciones
deformaciones articulares u óseas, calor, rubor, inflamación, limitación del movimiento,
crepitación, dolor articular o de las extremidades, cuello o espalda, especial con el movimiento,
otros
·Sistema Nervioso.
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12. No se refieren trastornos del habla, marcha, parálisis, paresias, disestesias, parestesias,
convulsiones, transtornos de los esfínteres, conciencia y conducta, sueño, risa. Se refieren
cefalalgias ocasionales.
Investigar: mareos, alteraciones del gusto, parestesias, cinestesias, convulsiones, estupor, coma,
cefalea, debilidad muscular, alteraciones de memoria, delirio, ilusiones, dislalia, dislexia, edo. de
vigilia, vértigos, temblores, disartria, alteraciones del habla, parestesias, pérdida de sensibilidad,
síncopes, otros.
·Organos de los sentidos:
·Sistema ocular
Tiene hipermetropía diagnosticada por facultativo y tratada con el uso de lentes (de contacto),
además dice tener nictalopatía. El paciente niega tener otra anomalía tales como: ceguera
súbita, miodesopsia, escotomas, micropsia, macropsia, metamorfopsia, prorropsia, cromatopsia,
fotofobia, oscilopsia, visión múltiple, fosfenos, dolor, ardor, prurito u anomalías en la secreción
lagrimal.
Investigar: Alteraciones visuales, ceguera, fosfenos, fotofobia, diplopia, dolor, inflamación,
infecciones, visión doble, escotomas, visión borrosa, lagrimeo, otros.
·Sistema auditivo.
No hay disminución de la capacidad auditiva, acufenos, otalgia, ni otorrea. Refiere que al ir a
nadar en el mar, es frecuente un dolor intenso de oídos que dura varios días y ha sido tratada por
otorrinolaringólogos quienes han diagnosticado inflamación debida a la infección por la
acumulación de arena de mar. Le han hecho limpieza, aplicado gotas anestésicas y antibióticos.
No ha tenido secuelas.
Investigar: otalgia, otorrea, acúfenos, hipoacusia, mareos, vértigo, zumbidos, alteraciones
auditivas, supuración, sordera, vértigos, otros.
·Sistema Nervioso-Psiquiatrico
No se refieren trastornos del habla, marcha, parálisis, paresias, disestesias, parestesias,
convulsiones, transtornos de los esfínteres, conciencia y conducta, sueño, risa. Se refieren
cefalalgias ocasionales.
Investigar: depresión ansiedad, alteraciones de memoria, delirio, ilusiones, dislalia, dislexia, edo.
de vigilia alterado, trastornos sexuales, nerviosismo, inestabilidad, , fobia, conducta criminal,
insomnio, terrores nocturnos, manía, pérdida de memoria, desorientación, otros.
·Sistema Endocrino.
Se debe investigar: Poliuria, polifagia, polidipsia, intolerancia al frío o calor, alopecia, hiporexia,
diaforesis, tumoraciones, secreciones de glándula mamaria, exoftalmos, aumento de peso, temblor,
palpitaciones, poliuria, polidipsia, polifagia, diaforesis, exoftalmos, bocio.
·Sistema Tegumentario.
Tiene alopecia poco desarrollada, no hay presencia de úlceras en la piel, queloides, fisuras o
ronchas. No se refiere palidez, ictericia, cianosis, eritema, hipertricosis, hiperhidrosis, piel
atrófica, laxa o demasiado elástica.
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13. Investigar: manchas hipocrómicas o hipercrómicas, lesiones primarias o secundarias, equimosis,
petequias, micosis, acne, sensación de quemazón, decoloración, prurito, cicatrices, nevos (lunares),
úlceras, alteraciones del cabello y de las uñas, otros.
·Sistema Hematopoyético
Investigar: Hemorragias, equimosis espontáneas, púrpuras, linfadenopatías, anemias, cefaleaas,
lipotimias, vivices, petequias, hemorragias excesivas o espontáneas, fatiga, ganglios linfáticos
aumentados de tamaño o blandos, palidez, antecedentes de anemia.
·Síntomas Generales
Investigar: astenia, adinamia, anorexia, fiebre
IV.DIAGNOSTICOS, ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE Y
TRATAMIENTOS PREVIOS.
En el caso de tratarse de pacientes crónicos, con hospitalizaciones, estudios y tratamientos previos
relacionados o no con el caso.
V. EXPLORACIÓN FÍSICA
( Por regiones en orden cefalocaudal)
·Antropometría.
Debe ser Completa
Peso: 100 kg.
Talla: 1.80 cm.
Perímetro cefálico: 61.5 cm.
Braza: 76 cm. (derecha) ; 76 cm. (izquierda)
Brazada: 1.80 cm.
Perímetro braquial: 35.5 cm. (derecho) ; 35.7 cm. (izquierdo)
Perímetro anterobraquial: 28.5 cm. (derecho) ; 28.5 cm. (izquierdo)
Perímetro torácico: 117 cm.
Extremidad inferior: 95 cm. (derecha) ; 95 cm. (izquierda)
Perímetro crural: 60.5 cm. (derecha) ; 61 cm. (izquierda)
Perímetro sural: 42.5 cm. (derecha) ; 43 cm. (izquierda)
Perímetro abdominal: 112 cm.
Segmento Superior: 97 cm.
Segmento Inferior: 83 cm.
·Signos Vitales.
Frecuencia cardiaca: 95 LPM
Pulso: 95 LPM
Tensión Arterial: 100/50 mmHg
Frecuencia respiratoria: 30 RPM
Temperatura: 37.8 °C
VI.EXPLORACIÓN POR REGIONES.
·Inspección general.
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14. Buena postura, edad aparente: 20 años, de acuerdo a la real; sexo aparente: masculino, estado
nutritivo: exceso de peso. Constitución: Pícnico-atlético. Intregro. Bien Conformado Facies
dolorosa.. Actitud angustiosa, cooperativa, coherente. Aliño: adecuado. Marcha normal.
Orientado en tiempo y espacio.
·Cabeza
Relación cráneo-corpórea adecuada, forma y volumen adecuados. Buen cierre de fontanelas; no
hay presencia de hundimientos o tumoración. Hay una pequeña cicatriz en la región temporal
de 2cm. de largo sin complicaciones detectables. Buena implantación del cabello – con ligeras
entradas y ligera alopecia en la base del cráneo - , cejas y pestañas.
Cabeza:
Cráneo: Tamaño NormocéfaloMicrocefaloMacrocéfalo
Forma Braquicefalo Dodicocéfalo
Perímetro Craneano (en niños)
Cuero Cabelludo:
Integridad Higiene
Cara: Simetría, aumento de volumen, movimientos involuntarios, presencia de lesiones.
Frente: Tamaño, simetría de pliegues.
·Ojos.
Ptosis (congénito puro) ligero del párpado derecho sin que ocasione problemas de visibilidad o
movilidad. Pequeñas hemorragias subconjuntivales, aparentemente ocasionadas por la irritación
que le provocan los lentes de contacto; pupilas simétricas con respuesta normal de reflejos.
Motilidad adecuada del globo ocular.
Arco periorbitario, cejas, párpados, pestañas, parpadeo, simetría; Globo Ocular:
Tamaño(exoftalmia, enoftalmia), tensión. Conjuntiva ocular y palpebral, escleras, iris, pupila,
córnea, reflejo fotomotor, movimientos oculares, agudeza visual.
·Oídos.
Forma, volumen y estado de la superficie adecuados en ambas aurículas. Agudeza auditiva
normal. Membrana timpánica. No se hallaron alteraciones.
Forma, tamaño, posición, simetría, pabellón auricular, conducto auditivo externo, higiene,
presencia de secreciones, audición
·Nariz.
Forma y volumen adecuados, no se detectan desviaciones ni oclusión nasal. Presencia de
irritación nasal sin detectarse secreciones.
Tamaño, posición del tabique nasal, mucosa nasal, permeabilidad, olfato, coriza, Aleteo nasal,
lesiones.
·Boca y faringe.
Simetría de labios cuya coloración y estado de superficie es adecuado. Amígdalas sin
enrojecimiento, pus o inflamación. Encías ligeramente inflamadas sin salida de sangre o pus.
Lengua húmeda de coloración rosácea y con motilidad y sensibilidad a los sabores normal.
Dentadura con todas las piezas completas, sin caries, sin aparatos ortodoncistas.
14

15. Labios, encías, paladar duro, paladar blando, faringe, amígdalas, pilares anterioes y posteriores,
halitosis, dentadura, oclusión, lengua, salivación, higiene, gusto, masticación y deglución.
·Cuello.
Forma, volumen y movilidad sin alteraciones. Se palpa el pulso carotídeo y submaxilar sin
complicaciones y sin dolor. No se encontró ningún otro hallazgo de importancia.
Movilidad, tiroides, yugulares, pulso carotídeo, sensibilidad, aumentos de volumen, masa, rigidez.
·Tórax y pulmones.
Inspección de tórax. Movimientos respiratorios simétricos, movilidad adecuada y
sincrónica de ambos hemitórax. Palpación, percusión y auscultación de pulmonar. Area
cardiaca, Sonidos cardiacos, incluyendo focos de ausculatación cardiaca.
Tórax: Forma, simetría, uso musculatura accesoria, retracción o abombamiento de espacios
intercostales, elasticidad, expansión, movilidad de la caja torácica, dolor, masas, percusión,
auscultación ruidos pulmonares, área cardiaca, ruidos cardiacos. Lesiones, cicatrices, cambios de
coloración.
Mamas y axila: simetría, textura, aumento de volumen, presencia de masas, retracción, secreciones,
cambio de coloración, sensibilidad .
·Abdomen.
Se observa un exceso de tejido celular subcutáneo acumulado en esta región en forma simétrica.
Aspecto normal del ombligo, no hay presencia de várices o cicatrices. Se encuentran algunas
estrías difusas. Ligera población de vello. Movimientos peristálticos. No se aprecian masas.
Puntos dolorosos abdominales negativos, dolor a la presión localizado en mesogastrio de
intensidad moderada. No se palpan masas abdominales.
Forma: Plano, excavado, distendido, abombado, globuloso, en delantal. Aspecto del ombligo.
Perímetro Abdominal:
Simetría, coloración, cicatrices, lesiones, circulación colateral, dolor, resistencia, órganomegalias,
masas, ruidos hidroaéreos, matidez, timpanismo, ascitis.
Fosas lumbares: Sensibilidad, masas.
Zona Sacra, glútea, interglútea, anal. Lesiones, hemorroides. Edema Lumbosacro.
Describir maniobras de exploración específicas de hígado, estómago, bazo, páncreas, colon,
apéndice, vesícula biliar, riñones, vejiga.
·Genitales femeninos o masculinos:
Descripción de la exploración en su caso.
·Extremidades.
Superiores: Forma simétrica, volumen adecuado, longitud proporcional al resto del cuerpo.
Pulsos fácilmente perceptibles. Buena movilidad y sensibilidad de músculos y articulaciones;
sin presencia de entumecimientos, parálisis o temblor.
Inferiores: Forma simétrica, volumen y longitud en relación con el resto del cuerpo adecuados.
Pulsos femorales, poplíteos y pedios sensibles a la palpación. Buena coloración y temperatura
de los pies. Buena movilidad y sensibilidad de músculos y articulaciones. No se encontraron
alteraciones.
Coloración, pulsos, sensibilidad, edema, várices, lesiones, higiene.
Movilidad: rango de movimientos, limitaciones, simetría.
Tono muscular: flaccidez, contracturas, atrofia, hipertrofia; fuerza y resistencia.
Articulaciones: Dolor, aumento de volumen, calor, rigidez, deformidad.
15

16. Alineación de extremidades: genu valgum (X), genu varum (0)
Pies y tobillos: pie, valgo, pie varo; dolor, queratodermia, deformidad: hallux valgus, dedo
en martillo.
Palpación osea y muscular.
sensibilidad, fuerza muscular.
·Dorso y columna vertebral.
Aparente escoliosis en región dorsal, ligero encorvamiento en la región cervical. Movilidad
adecuada sin anomalías.
Investigar: Rangos de movimiento, escoliosis, hiperlordosis, xifosis, listesis en columnas dorsal,
lumbar, sacra
·Sistema Nervioso.
No se hallaron alteraciones a la exploración.
En caso de sospechar patología neurológica realizar y describir la exploración neurológica
completa:
- Valoración del estado mental
- Valoración de los Nervios, craneales
A. Olfatório (I)
B. Optico (II)
C. Motor ocular común, patético, motor ocular externo, (III, IV, VI)
D. Trigémino (V)
E. Facial (VII)
F. Auditivo (VIII)
1. Ramas vestibular y coclear
2. Pruebas calórica y signo de Barany
G. Glosofaríngeo, neumogástrico o vago (IX, X)
H. Espinal (XI)
I. Hipogloso mayor (XII)
- Sistema motor
A.Valoración
1.Marcha
2.Posición (prueba de Romberg)
3.Fuerza muscular
4.Coordinación
B.Exploración motora detallada
1.Inspección
a. Movimientos normales
b. Atrofia muscular
2.Tono muscular
3.Fuerza muscular
a. Escala
b. Técnica general
c. Extremidades superiores
d. Espalda y abdomen
e. Extremidades inferiores
4. Coordinación
- Reflejos
A.Fisiología (reflejos tendinosos profundos)
B.Técnica (reflejos tendinosos profundos)
1. Reforzamíento
2. Cómo sostener el martillo de reflejos
3. Reflejo biciptal
4. Reflejo braquiorradial
5. Reflejo tricipital
6. Reflejo rotuliano
7. Reflejo del aductor
16

17. 8. Reflejo aquíleo
9. Clono
C. Técnicas para posición supina
D. Reflejos superficiales
1. Interpretacion
2. Abdominal
3. Cremastérico
4. Plantar
- Funciones sensitivas
A. Anatomía funcional
B. Lineamientos técnicos
C.Dolor
D.Temperatura
E.Tacto suave
F.Sensación vibratoria
G. Sentido de posición
H. Pruebas de discriminación sensitiva
1. Fisiología
2. Estereognosia
3. Grafiestesia
4. Discriminación de dos puntos
5. Localización táctil
6. Extinción
7. Otras pruebas
- Otras pruebas
A. Coordinación (sobreestimulación, bloqueo)
B. Signos de liberación frontal
C.Signos meníngeos

·Exploración anorrectal.
No se realizó.
·Sistema Tegumentario.
El único hallazgo es notable sudación. No se reportan otros datos de importancia.
VII.PRUEBAS DE LABORATORIO O GABINETE
Se realiza Biometría Hemática Completa que resulta normal. La medición de electrólitos,
nitrógeno uréico sanguíneo y creatinina también normales. El hemocultivo resulta negativo. Se
realiza coprocultivo donde se halla la presencia de bacilos gramnegativos del tipo Salmonella
enteritidis.
VIII.PIRÁMIDE DIAGNOSTICA
Elaborar pirámide diagnostica:
·Sindromático
·Sintomático
·Anatómico
·Fisiopatológico
·Nosológico
· Etiológico
·Anatomopatológico
17

18. ·Diferencial
·Integral
·Definitivo
Gastroenteritis por Salmonella enteriditis
IX.PRONÓSTICO
Favorable para la vida y para la función
X. MEDIDAS TERAPÉUTICAS
Se recomienda la restitución de líquidos por vía oral, debe continuarse la alimentación
para mejorar el estado general del paciente, ingiriendo alimentos con predominio
líquido, no consumir alimentos irritantes, muy grasosos o muy calientes. Guardar
reposo hasta que cesen los síntomas. Debido a que no hay bases para sospechar de
bacteriemia no se administrarán antibióticos. Es conveniente que mientras el microbio
siga aislándose en las heces (lo que será durante aproximadamente cuatro semanas), el
paciente no debe intervenir en la preparación de alimentos. Debe procurarse gran
atención a la higiene general y personal.
18

19. ANEXOS
DIAGNOSTICO
Es una interpretación de la realidad. Es una manera de tratar de comprender el
fenómeno enfermedad, ordenado y clasificando sus diversas manifestaciones para así
diferenciarlo y caracterizarlo en diferentes patologías. Todo con la finalidad de
prevenirlas.
Diagnostico etiológico: Se fundamenta en la causa de la enfermedad, y se rige por el
principio de que existirán tantas maneras de enfermar como causas diferentes que lo
expliquen.
Diagnostico funcional: Se fundamenta en la función o sistema afectado por la
enfermedad, y se rige por el principio de que existieran tantas maneras de enfermar
como diferentes funciones o sistemas puedan verse alterados.
Diagnostico anatómico: Se fundamenta en el tejido u órgano afectado por la
enfermedad, y se rige por el principio de que existirán tantas maneras de enfermar como
diferentes lesiones estructurales en tejidos y órganos puedan explicarlas.
Diagnostico diferencial: Es la comparación de síntomas de dos enfermedades similares
para determina la causa de la afección
Diagnostico anatomopatológico: Sustentado mediante inspección directa de los
órganos y examen microscópico de los mismos, para ver las lesiones estructurales
existentes.
Diagnostico sindromático: Es el diagnostico que agrupa los signos y síntomas en
síndrome, cuando hay lugar para ello.
Diagnostico fisiopatólogico: Es aquel que nos muestra las alteraciones funcionales que
se han producido, así como también nos indica los signos y síntomas que se presentan
por una alteración, como va la enfermedad avanzando, y los posibles cambios que van a
tener los órganos y sistemas afectados.
Diagnostico patogénico: Es aquel que nos señala o nos muestra como actúa u obra la
causa que produce la enfermedad.
19

20. Diagnostico nosológico: Es el que determina el nombre de la enfermedad de que se
trata, de acuerdo a la nomenclatura internacional que se le ha dado al padecimiento o
enfermedad.
Diagnostico integral: Es el que se basa en la recopilación de todos los anteriores,
señalando el terreno de cómo fue evolucionando la enfermedad.
Dx sintomático: Basado en las manifestaciones subjetivas.
Diagnóstico de impresión, o de presunción. Cuando no se puede ubicar el problema
dentro de los esquemas que el médico tiene en mente. Es en esencia tentativo o
hipotético y no compromete en forma definitiva el criterio del médico.
Diagnóstico por exclusión o descarte, cuando se desechan otros diagnósticos posibles y
probables, mediante pruebas clínicas o paraclínicas.
Dx signologico: Basado en las manifestaciones objetivas.
PRONÓSTICO
Es la predicción de la evolución de una enfermedad, y se formula basándose en la
experiencia personal. Esta sujeta a cambios y no es fidedigna.
Pronóstico para la vida Se refiere a si el paciente va morir o vivir.
Pronóstico para función, Se refiere a que si el órgano afectado va a poder seguir
llevando a cabo sus funciones, o no.
TRATAMIENTO
Son los medios profilácticos, higiénicos, dietéticos y terapéutica que se señalan para
combatir la enfermedad y evitar su propagación.
Se clasifica en preventiva, curativa, sintomático.
20

21. RESUMEN DE LA NORMA Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-
1998, Del expediente clínico.
1. Objetivo
Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios científicos, tecnológicos y
administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del
expediente clínico.
2. Campo de aplicación
La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorio
nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios
de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los
consultorios, en los términos previstos en la misma.
4. Definiciones
4.3. Establecimiento para la atención médica, a todo aquél, fijo o móvil; público,
social o privado, que preste servicios de atención médica ya sea ambulatoria o
para internamiento, cualquiera que sea su denominación; incluidos los
consultorios.
4.4. Expediente clínico, al conjunto de documentos escritos, gráficos e
imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud,
deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su
intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
5.1. Los prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privado
estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico en los términos
previstos en la presente Norma; los establecimientos, serán solidariamente
responsables, respecto del cumplimiento de esta obligación por cuanto hace al
personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la
forma en que fuere contratado dicho personal.
5.2. Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:
5.2.1. Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de la
institución a la que pertenece;
5.2.2. En su caso, la razón y denominación social del propietario o
concesionario;
5.2.3. Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario; y
5.2.4. Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.
5.3. Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de
servicios médicos, sin embargo, y en razón de tratarse de instrumentos
21

22. expedidos en beneficio de los pacientes, deberán conservarlos por un periodo
mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.
5.4. El médico, así como otros profesionales o personal técnico y auxiliar que
intervengan en la atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir los
lineamientos de la presente Norma, en forma ética y profesional.
5.5. Los prestadores de servicios otorgarán la información verbal y el
resumen clínico deberá ser solicitado por escrito, especificándose con
claridad el motivo de la solicitud, por el paciente, familiar, tutor,
representante jurídico o autoridad competente.
Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos:
autoridad judicial, órganos de procuración de justicia y autoridades
sanitarias.
5.6. En todos los establecimientos para la atención médica, la información
contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y
confidencialidad, atendiendo a los principios científicos y éticos que
orientan la práctica médica y sólo podrá ser dada a conocer a terceros
mediante orden de la autoridad competente, o a CONAMED, para arbitraje
médico.
5.7. Las notas médicas, reportes y otros documentos que surjan como
consecuencia de la aplicación de la presente Norma, deberán apegarse a los
procedimientos que dispongan las Normas Oficiales Mexicanas relacionadas
con la prestación de servicios de atención médica, cuando sea el caso.
5.8. Las notas médicas y reportes a que se refiere la presente Norma deberán
contener: nombre completo del paciente, edad y sexo y, en su caso, número de
cama o expediente.
5.9. Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora,
nombre completo, así como la firma de quien la elabora.
5.10. Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico
médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y
conservarse en buen estado.
5.11. El empleo de medios magnéticos, electromagnéticos, de
telecomunicación será exclusivamente de carácter auxiliar para el expediente
clínico.
5.12. Las instituciones podrán establecer formatos para el expediente clínico,
tomando como mínimo los requisitos establecidos en la presente Norma.
5.13. El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios prestados de:
consulta externa (general y especializada), urgencias y hospitalización.
5.14. La integración del expediente odontológico se ajustará a lo previsto en el
numeral 8.3.4 de la NOM-013-SSA2-1994 Para la Prevención y Control de
Enfermedades Bucales, además de lo establecido en la presente Norma.
Para el caso de los expedientes de psicología clínica, tanto la historia clínica
como las notas de evolución se ajustarán a la naturaleza de los servicios
prestados, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la
práctica médica, en razón de lo cual sólo atenderán a las reglas generales
previstas en la presente Norma.
22

23. 5.15. El registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus
componentes, se hará de conformidad con lo señalado en la Norma Oficial
Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la disposición de sangre humana y sus
componentes con fines terapéuticos.
5.16. Aparte de los documentos regulados en la presente norma como
obligatorios, se podrá contar además con: cubierta o carpeta, sistema de
identificación de la condición del riesgo de tabaquismo activo o pasivo, hoja
frontal, de revisión, trabajo social, dietología, ficha laboral y los que se
consideren necesarios.
5.17. En los casos en que medie un contrato suscrito por las partes para la
prestación de servicios de atención médica, deberá existir, invariablemente,
una copia de dicho contrato en el expediente.
6. Del expediente en consulta externa
Deberá contar con:
6.1. Historia Clínica.
Deberá elaborarla el médico y constará de: interrogatorio, exploración física,
diagnósticos, tratamientos, en el orden siguiente:
6.1.1. Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación,
antecedentes heredo familiares, personales patológicos (incluido ex-fumador,
ex-alcohólico y ex-adicto), y no patológicos, padecimiento actual (incluido
tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) e interrogatorio por aparatos y
sistemas;
6.1.2. Exploración física.- Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos
vitales (pulso, temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria),
así como datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales;
6.1.3. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y
otros;
6.1.4. Terapéutica empleada y resultados obtenidos,
6.1.5. Diagnósticos o problemas clínicos.
6.2. Nota de evolución.
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente
ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Describirá lo
siguiente:
6.2.1. Evolución y actualización del cuadro clínico (incluido tabaquismo,
alcoholismo y otras adicciones);
6.2.2. Signos vitales;
6.2.3. Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y
tratamiento;
6.2.4. Diagnósticos y
6.2.5. Tratamiento e Indicaciones médicas, en el caso de medicamentos,
señalando como mínimo: dosis, vía y periodicidad;
En el caso de control de embarazadas, niños sanos, diabéticos, hipertensos,
entre otros, las notas deberán integrarse conforme a lo establecido en las
Normas Oficiales Mexicanas respectivas.
6.3. Nota de Interconsulta.
23

24. La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará
asentada en el expediente clínico.
La elabora el médico consultado, y deberá contar con:
6.3.1. Criterios diagnósticos;
6.3.2. Plan de estudios;
6.3.3. Sugerencias diagnósticas y tratamiento; y
6.3.4. Demás que marca el numeral 7.1.
6.4. Nota de referencia/traslado.
De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá
anexarse copia del resumen con que se envía al paciente; constará de:
6.4.1. Establecimiento que envía;
6.4.2. Establecimiento receptor;
6.4.3. Resumen clínico, que incluirá como mínimo:
I.Motivo de envío;
II.Impresión diagnóstica (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras
adicciones);
III.Terapéutica empleada, si la hubo.
7. De las Notas Médicas en Urgencias
7.1. Inicial. Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo siguiente:
7.1.1. Fecha y hora en que se otorga el servicio;
7.1.2. Signos vitales;
7.1.3. Motivo de la consulta;
7.1.4. Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental en su
caso;
7.1.5. Diagnósticos o problemas clínicos;
7.1.6. Resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y
tratamiento;
7.1.7. Tratamiento y
7.1.8. Pronóstico.
7.2. Nota de evolución.
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente y
las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2. de la
presente Norma.
7.2.1 En los casos en que el paciente requiera interconsulta por médico
especialista deberá quedar por escrito, tanto la solicitud, la cual realizará el
médico solicitante, como la nota de interconsulta que deberá realizar el médico
especialista.
7.3. De referencia/traslado.
Las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.3. de la
presente Norma.
8. De las notas médicas en Hospitalización
8.1. De ingreso.
24

25. Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente y deberá contener como
mínimo los datos siguientes:
8.1.1. Signos vitales;
8.1.2. Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su
caso;
8.1.3. Resultados de estudios en los servicios auxiliares de diagnóstico y
tratamiento;
8.1.4. Tratamiento; y
8.1.5. Pronóstico.
8.2. Historia clínica.
Las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.1. de la
presente Norma.
8.3. Nota de evolución.
Deberá elaborarla el médico que otorga la atención al paciente cuando menos
una vez por día y las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el
numeral 6.2. de la presente Norma.
8.4. Nota de referencia/traslado.
Las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.3. de la
presente Norma.
8.5. Nota Pre-operatoria
Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente incluyendo a los
cirujanos dentistas (excepto el numeral 8.5.7 para estos últimos), y deberá
contener como mínimo:
8.5.1. Fecha de la cirugía;
8.5.2. Diagnóstico;
8.5.3. Plan quirúrgico;
8.5.4. Tipo de intervención quirúrgica;
8.5.5. Riesgo quirúrgico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones);
8.5.6. Cuidados y plan terapéutico pre-operatorios; y
8.5.7. Pronóstico.
8.6. Nota Pre-anestésica, vigilancia y registro anestésico.
Se realizará bajo los lineamientos de la Normatividad Oficial Mexicana en
materia de anestesiología y demás aplicables.
8.7. Nota Post-operatoria.
Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al término de la cirugía,
constituye un resumen de la operación practicada, y deberá contener como
mínimo:
8.7.1. Diagnóstico pre-operatorio;
8.7.2. Operación planeada;
8.7.3. Operación realizada;
8.7.4. Diagnóstico post-operatorio;
8.7.5. Descripción de la técnica quirúrgica;
8.7.6. Hallazgos transoperatorios;
25

26. 8.7.7. Reporte de gasas y compresas;
8.7.8. Incidentes y accidentes;
8.7.9. Cuantificación de sangrado, si lo hubo;
8.7.10. Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
transoperatorios; y
8.7.11. Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante,
8.7.12. Estado post-quirúrgico inmediato;
8.7.13. Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato;
8.7.14. Pronóstico;
8.7.15. Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e
histopatológico;
8.7.16. Otros hallazgos de importancia para el paciente relacionados con el
quehacer médico; y
8.7.17. Nombre completo y firma del responsable de la cirugía.
8.8. Nota de egreso.
Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo:
8.8.1. Fecha de ingreso/egreso;
8.8.2. Motivo del egreso;
8.8.3. Diagnósticos finales;
8.8.4. Resumen de la evolución y el estado actual;
8.8.5. Manejo durante la estancia hospitalaria;
8.8.6. Problemas clínicos pendientes;
8.8.7. Plan de manejo y tratamiento;
8.8.8. Recomendaciones para vigilancia ambulatoria;
8.8.9. Atención de factores de riesgo (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras
adicciones);
8.8.10. Pronóstico; y
8.8.11. En caso de defunción, las causas de la muerte acorde al certificado de
defunción y si se solicitó y obtuvo estudio de necropsia hospitalaria.
9. De los reportes del personal profesional, técnico y auxiliar
9.1. Hoja de enfermería.
Deberá elaborarse por el personal de turno, según la frecuencia establecida
por las normas del establecimiento y las órdenes del médico y deberá contener
como mínimo: Habitus exterior; Gráfica de signos vitales; Ministración de
medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía; Procedimientos realizados; y
Observaciones.
9.2. De los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
Deberá elaborarlo el personal que realizó el estudio y deberá contener como
mínimo: Fecha y hora del estudio; Identificación del solicitante; Estudio
solicitado; Problema clínico en estudio; Resultados del estudio; Incidentes si
los hubo; Identificación del personal que realiza el estudio; y Nombre completo
y firma del personal que informa.
10. Otros documentos
26

27. 10.1. Además de los documentos mencionados pueden existir otros del ámbito
ambulatorio u hospitalario, elaborados por personal médico, técnico y auxiliar o
administrativo. En seguida se refieren los que sobresalen por su frecuencia:
10.1.1. Cartas de Consentimiento bajo información.
10.1.1.1. Deberán contener como mínimo: Nombre de la institución a la que
pertenezca el establecimiento, en su caso; Nombre, razón o denominación
social del establecimiento; Título del documento; Lugar y fecha en que se
emite; Acto autorizado; Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del
acto médico autorizado; Autorización al personal de salud para la atención de
contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al
principio de libertad prescriptiva; y Nombre completo y firma de los testigos.
10.1.1.2. Los eventos mínimos que requieren de carta de consentimiento bajo
información serán:
10.1.1.2.1. Ingreso hospitalario;
10.1.1.2.2. Procedimientos de cirugía mayor;
10.1.1.2.3. Procedimientos que requieren anestesia general;
10.1.1.2.4. Salpingoclasia y vasectomía;
10.1.1.2.5. Trasplantes;
10.1.1.2.6. Investigación clínica en seres humanos;
10.1.1.2.7. De necropsia hospitalaria;
10.1.1.2.8. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el
médico como de alto riesgo.
10.1.1.2.9. Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.
10.1.1.3. El personal de salud podrá obtener cartas de consentimiento bajo
información adicionales a las previstas en el inciso anterior cuando lo estime
pertinente, sin que para ello sea obligatorio el empleo de formatos impresos.
10.1.1.4. En los casos de urgencia, se estará a lo previsto en el artículo 81 del
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios
de Atención Médica.
10.1.2. Hoja de egreso voluntario.
10.1.2.1. Documento por medio del cual el paciente, familiar más cercano, tutor
o representante jurídico solicita el egreso, con pleno conocimiento de las
consecuencias que dicho acto pudiera originar.
10.1.2.2. Deberá ser elaborada por un médico a partir del egreso y cuando el
estado del paciente lo amerite; deberá incluirse la responsiva médica del
profesional que se encargará del tratamiento y constará de:
- Nombre y dirección del establecimiento; Fecha y hora del alta; Nombre
completo, edad, parentesco, en su caso, y firma de quien solicita el alta;
Resumen clínico que se emitirá con arreglo en lo previsto en el apartado 5.8.
de la presente Norma; Medidas recomendadas para la protección de la salud
del paciente y para la atención de factores de riesgo; En su caso, nombre
completo y firma del médico que otorgue la responsiva. Nombre completo y
firma del médico que emite la hoja; y Nombre completo y firma de los testigos.
10.1.3. Hoja de notificación al Ministerio Público.
27

28. En casos en que sea necesario dar aviso a los órganos de procuración de
justicia, la hoja de notificación deberá contener:
Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador; Fecha de
elaboración; Identificación del paciente; Acto notificado; Reporte de lesiones
del paciente, en su caso: Agencia del Ministerio Público a la que se notifica; y
Nombre completo y firma del médico que realiza la notificación.
10.1.4. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica
La realizará el médico conforme a los lineamientos que en su caso se expidan
para la vigilancia epidemiológica.
10.1.5. Notas de defunción y de muerte fetal.
Las elaborará el personal médico, de conformidad a lo previsto en los artículos
317 y 318 de la Ley General de Salud, al artículo 91 del Reglamento de la Ley
General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica y
al Decreto por el que se da a conocer la forma oficial de certificado de
defunción y muerte fetal.
De los documentos correspondientes, deberá acompañarse, por lo menos, una
copia en el expediente clínico.
10.2. Los documentos normados en el presente apartado deberán contener:
10.2.1. El nombre completo y firma de quien los elabora;
10.2.2. Un encabezado con fecha y hora.
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29. RESUMEN BASICO DE EXPLORACION FISICA
Es una evaluación de salud completa va de la cabeza a los pies; sin embargo, el procedimiento
puede variar de acuerdo con la edad del individuo, la severidad de la enfermedad, las
preferencias de la enfermera, y las prioridades y procedimientos del proveedor de servicios. El
orden mencionado de la cabeza a los pies esta basado del procedimiento usado, se debe tener en
cuenta la energía y tiempo del cliente.
Estos son algunos de los objetivos del examen físico de la salud:
 Obtener los datos basales sobre las habilidades funcionales del cliente.
 Completar, confirmar o refutar los datos obtenidos en la historia de enfermería.
 Obtener datos que ayudaran a la enfermera a establecer los diagnósticos enfermeros y
planear el cuidado del cliente.
 Evaluar los resultados fisiológicos en el cuidado de la salud y, consecuentemente, el
proceso del problema de salud del cliente.
·
METODOS DE EXPLORACION:
Se utilizan 4 técnicas básicas en la exploración física:
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
Estas se comentan en referencia a su aplicación en cada sistema corporal.
INSPECCION
La inspección es el examen visual, es decir, la valoración usando la vista. Se inspecciona a
simple vista y a través de un instrumento que da luz. Esta técnica sirve para valorar el color, las
erupciones cutáneas, las cicatrices, la forma del cuerpo, las expresiones faciales que pueden
reflejar emociones, y las estructuras corporales por ejemplo el fondo del ojo.
La inspección es un proceso activo, no pasivo, debe ser sistemática, de manera que nada se pase
por alto y se puede utilizar tanto luz natural como artificial.
PALPACION
La palpación es el examen del cuerpo mediante el uso del sentido del tacto, se utilizan las yemas
de los dedos que por la concentración de terminales nerviosas son altamente sensibles.
La palpación se utiliza para determinar:
· Textura (pelo)
· Temperatura (la piel)
29

30. · Vibración ( de una articulación)
· Posición, tamaño, consistencia y movilidad de órganos o masas.
· Distensión (la vejiga urinaria)
· Presencia y frecuencia de pulsos periféricos.
· Sensibilidad o dolor.
Existen dos tipos de palpación:
¨ Ligera
¨ Profunda
TIPOS DE PALPACION
LIGERA:
Siempre debe preceder a la palpación profunda, ya que la presión fuerte sobre las puntas de los
dedos puede entorpecer el sentido del tacto.
PROFUNDA
Se hace con ambas manos (palparon bimanual) o con una sola mano. En la palpación bimanual
profunda, se extiende la mano dominante, igual que en la palpación superficial, y coloca las
yemas de la mano no dominante sobre la superficie dorsal de las uniones interfalangicas distales
de los tres dedos medios de la mano dominante.
PERCUSION
La percusión es un método de exploración en la cual la superficie corporal se golpea para
provocar sonidos audibles o vibraciones perceptibles. Existen dos tipos de percusión:
· Directa o inmediata.
· Indirecta o mediata.
· PERCUSION DIRECTA
La enfermera golpea el área a percutir o la extremidad de dedos. Los golpes son rápidos y
moviendo la mano solo por la articulación de la muñeca.
· PERCUSION INDIRECTA
Consiste en golpetear un objeto que se aplica al area corporal que se examina.
La percusión produce 5 tipos de sonido:
· Mate
· Submate
· Claro o resonante.
· Hiperresonante
· Timpanito
TIPOS DE PERCUSION
· MATE
Es un sonido extremadamente apagado producido por tejidos muy densos, por ejemplo , un
músculo o el hueso
· SUBMATE
Es un sonido sordo producido por tejidos densos por ejemplo, el hígado o el corazón
· CLARO O RESONANTE
El claro resonante es un sonido hueco como el que se obtiene percutiendo sobre los pulmones
llenos de aire
· HIPERRESONANCIA
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31. No se produce en el cuerpo en condiciones normales se describe como un sonido resonante que
puede oírse en un pulmón enfisematoso
· TIMPANICO
Es un sonido musical o parecido al producido por un tambor y se percibe percutiendo ejemplo,
un estomago lleno de aire.
AUSCULTACION
Es el proceso que consiste en escuchar los sonidos que se producen en el interior del cuerpo y
puede ser directa e indirecta
DIRECTA
Cuando se aplica el oído directamente al cuerpo, como por ejemplo, escuchar una respiración
ruidosa el ruido chirriante de articulación de movimiento.
INDIRECTA
Consiste en el uso de un estetoscopio que amplifica los sonidos y los transmite a los oídos de la
enfermera.
Los sonidos auscultados se describen de acuerdo con su:
· tono
· intensidad
· duración
· timbre
CARACTERISTICAS DE LOS SONIDOS
TONO
Es la frecuencia de las vibraciones (el numero de vibraciones por segundo).
INTENSIDAD
Se refiere a la fuerza o suavidad de un sonido, ejemplo; los bronquiales oídos sobre la traquea
son fuertes y los de la respiración son suaves.
DURACION
La duración de un sonido se debe a su longitud (perlongado corta).
TIMBRE
Es una descripción subjetiva del mismo, por ejemplo silbido, gorgoteo o chasquido.
EXAMEN GENERAL
La enfermera valora muchos componentes del examen, obtiene como parte del examen general
incluyen:
· El aspecto
· El estado mental
· Los signos vitales
· La talla
· El peso
El estado mental y el nivel de conciencia o estado de alerta se determinan con frecuencia al
principio del examen físico. Pregunte al cliente su nombre, el día o la fecha, la situación
presente y la razón de su hospitalización o su solicitud de asistencia.
ASPECTO Y ESTADO MENTAL
El aspecto y comportamiento general de un individuo debe valorarse teniendo en cuenta su
cultura, el nivel educativo, el estatus socioeconómico y sus circunstancias actuales.
SIGNOS VITALES
Los signos vitales se toman
31

32. · Para establecer valores de referencia con los cuales comparar valores futuros
· Para detectar problemas de salud actuales y futuros.
PESO Y TALLA
En adultos, la relación entre el peso y la talla refleja el nivel general de salud. Si preguntamos al
cliente y su talla y su peso antes de medirlos, obtenemos una idea de la auto imagen de la
persona. Una discrepancia excesiva entre la respuesta del cliente y las medidas puede
proporcionar pistas sobre problemas de auto concepto actuales o potenciales.
Se mide la talla con un estadiómetro o taquímetro unido a una báscula o a la pared.
LA PIEL
La valoración de la piel comprende la inspección y palpación. En algunos casos, también puede
necesitar el uso del olfato para detectar olores infrecuentes de la piel que generalmente son más
evidentes en pliegues de la piel o en las axilas. El olor corporal acre se relaciona con una
higiene corporal deficiente
Hiperhidrosis:
Transpiración excesiva.
Bromhidrosis:
Transpiración de olor muy desagradable.
Palidez:
Puede resultar difícil de detectar en clientes de piel morena. Se caracteriza habitualmente por la
ausencia de tonos rosados por debajo de la piel y puede apreciarse de manera mas evidente en la
mucosa bucal.
CABELLO
La valoración del cabello de un cliente incluye la inspección del cabello, teniendo en cuenta los
cambios relativos al desarrollo, y la detección de las prácticas de cuidado del cabello
individuales. El cabello normal es resistente y distribuido de modo uniforme.
UÑAS
Las uñas se examinan mediante la forma del cuerpo de la uña, normalmente la lamina aunque es
incolora y forma una curva convexa, la textura de la uña es habitualmente lisa.
Las uñas excesivamente gruesas pueden aparecer en los ancianos o en los cuadros de mala
circulación.
Las uñas delgadas en exceso o la presencia de hendiduras o surcos pueden ser un reflejo de
anemia ferropénica crónica.
LA CABEZA
Durante el examen de la cabeza, se debe inspeccionar y palpar de manera simultanea, así como
auscultar. La enfermera examina el cráneo, la cara, los ojos, las orejas, la nariz, los senos, la
boca y la faringe.
CRANEO Y CARA
El rango de formas del cráneo es amplio. Cuando el tamaño de la cabeza es normal la
denominamos norma cefálica.
Cuando el cráneo se encuentra afectado aparece agrandado y con venas superficiales
prominentes, con frecuencia, la audición esta disminuida.
Muchas enfermedades causan un cambio en la forma o expresión facial, la afectación renal o
cardiaca puede causar edema de los parpados.
LOS OJOS Y LA VISION
Mucha gente considera la visión como el sentido más importante ya que les permite
interaccionar libremente con su ambiente y disfrutar de la belleza que los envuelve.
La valoración ocular debe formar parte de la exploración física inicial del cliente y deben
realizarse nuevas valoraciones periódicas. La valoración de la agudeza visual (El grado de
detalle que el ojo puede discernir en una imagen, campos visuales, el área que un individuo
puede ver cuando mira al frente.
También cabe destacar los cambios reactivos al desarrollo y las practicas higiénicas.
Los errores de la visión son:
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33. · Miopía: Vista corta
· Hipermetropia: Visión borrosa y correcta de lejos.
· Astigmatismo: Curvatura divergente de la cornea, no permite que los rayos horizontales y
verticales se enfoquen en la retina.
· Presbicia: Perdida de la elasticidad del cristalino que conlleva la perdida en la habilidad de
ver objetos cercanos.
Existen 3 tipos de optoticos para valorar la agudeza visual. El niño logra una visión visual de
20/20 hacia los 6 años de edad.
Los problemas inflamatorios oftálmicos más comunes son:
Contivitis: inflamación de la conjuntiva vulvar y palpebral, que puede ser consecuencia de un
cuerpo extraño, agentes químicos o alérgicos.
· Dacriocistitis: Inflamación del saco lacrimal. se manifiesta por lagrimeo y secreciones en el
conducto naso lacrimal.
· Orzuelo: Inflamación y enrojecimiento.
OIDOS Y AUDICION
La exploración del oído comprende la inspección directa y la palpación del oído externo, la
inspección del resto del oído mediante un otoscopio, y la determinación de la agudeza auditiva,
habitualmente, el oído se examina durante una exploración física inicial y serán necesarias
nuevas valoraciones periódicas en el cliente con estancias prolongadas o con problemas
auditivos.
El oído se divide en tres partes.
· Externo
· Medio
· Interno
La transmisión del sonido conducido por los huesos tiene lugar cuando los huesos craneales
transportan el sonido directamente al nervio auditivo.
NARIZ Y SENOS PARANASALES
Se puede examinar los conductos nasales de manera muy simple con una linterna.
La valoración de la nariz incluye la inspección y la palpación de la nariz externa.
BOCA Y FARINGE
La boca y la faringe se componen de diversas estructuras, labios, mucosa interna y mucosa
bucal. La lengua y el suelo de la boca, los dientes y las encías . Normalmente hay tres pares de
glándulas salivales que desembocan en la cavidad oral.
Los dos problemas que mas frecuentemente afectan los dientes son las caries y la enfermedad
periodontal, la placa es una película fina invisible que se adhiere a la superficie del esmalte de
los dientes, el sarro es visible, forma depósitos consistentes de placa y bacterias muertas en el
reborde de las encías y la gingivitis son las encías enrojecidas.
La exploración física de la boca comprende la inspección y la palpación.
EL CUELLO
La exploración del cuello incluye los músculos, los ganglios linfáticos, la traquea, la glándula
tiroides, las arterias carótidas y las venas yugulares las áreas del cuello se definen por los
músculos esternocleidomastoideos, se dividen que dividen cada lado del cuello en dos
triángulos el anterior y posterior.
Los ganglios linfáticos del cuello recogen la linfa de las estructuras de la cabeza y el cuello.
33

34. EL TORAX Y LOS PULMONES
La valoración del tórax y los pulmones es con frecuencia critica para evaluar el estado de
aireación del cliente.
Es importante observar la postura del cliente la gente con problemas respiratorios tienden a
doblar hacia delante o incluso apoyar sus brazos sobre un soporte para elevar sus clavículas.
Esta postura constituye un intento de expandir el pecho al completo y de este modo respirar con
menos esfuerzos.
- PUNTOS DE REFERENCIA TORACICOS
Antes de empezar la valoración, se debe familiarizarse con una serie de líneas imaginarias sobre
la pared torácica y estar capacitada para localizar la posición de todas las costillas y de algunas
apófisis espinosas pues es esencial en la identificación de los límites de los lóbulos culminares.
Cuando palpamos para identificar las costillas se debe palpar por la línea medio clavicular más
que por el borde esternal, ya que los cartílagos costales se sitúan muy cerca del esternón.
- SONIDOS RESPIRATORIOS
Llamados también anormales o adventicios tienen lugar cuando el aire pasa a través sobre líneas
estrechas llenas de fluidos y mucosidades.
Hay tres tipos de sonidos adventicios:
· Crepitantes
· Roncus
· Roce o frote pleural
La valoración de los pulmones y del tórax incluyen todos los métodos de exploración
Para la explotación se requiere lo siguientes
· Estetoscopio
· Rotulador
· Regla graduada
Para una mejor exploración se examina primero la parte posterior del tórax , luego la parte
lateral y por último la anterior.
SISTEMA CARDIOVASCULAR Y SISTEMA VASCULAR PERIFERICO
CORAZON
La función cardiaca puede ser valorada en gran parte a partir de datos en la historia clínica,
síntomas de tipo falta de aliento y aspecto general del cliente.
Se valoran la función cardiaca a través de observaciones (inspección), palpación y auscultación
por este orden. La persona que realiza la valoración cardiaca se sitúa en el lado derecho del
cliente para facilitar la palpación del área cardiaca y permitir una exploración optima.
Existen dos ruidos cardiacos:
· S1 es cuando se cierran las válvulas aurico−ventriculares que se cierran cuando los
ventrículos se han llenado lo suficiente
· S1 es cuando se cierran las válvulas aurico−ventriculares que se cierran cuando los
ventrículos se han llenado lo suficiente
¨ SISTOLE: es el periodo en el cual se contraen los ventrículos
¨ DIASTOLE: es el periodo en el cual se relaja
LAS MAMAS Y LAS AXILAS
Es necesaria la inspección y palpación de los pechos de hombres y mujeres. Los hombres
poseen tejido glandular por debajo de cada pezón, un lugar potencial de maquinización, las
mujeres maduras tienen tejido glandular por todo el pecho.
Durante la valoración se puede hallar cosas específicos usando la división de la mama en cuatro
cuadrantes en coaxial. La autoexploración mamaria debe realizarse una vez al mes.
34

35. EL ABDOMEN
Se localiza y describe los hallazgos abdominales en el vientre a partir de métodos comunes de
abdomen: los cuadrantes y las cuatro regiones
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
El sistema músculo esquelético abarca los músculos, los huesos y las articulaciones la
enfermera valora generalmente la fuerza muscular.
En los huesos se valora su forma normal, en las articulaciones se valora el dolor, la inflamación,
engrosamiento, crepitación de movimiento.
SISTEMA NEUROLOGICO
Integran todos los sistemas corporales pero también depende en correcto funcionamiento de los
órganos periféricos a partir de los cuales reciben los estímulos ambientales internos y externos.
Existen tres consideraciones importantes para determinar la extensión de una exploración
neurológica:
· Las principales quejas del cliente
· La condición física del cliente
· El deseo del cliente de participar y cooperar
ESTADO MENTAL
La valoración del estado mental revela la función cerebral del cliente si hay problemas con el
uso del lenguaje, orientación, la concentración, los procesos de pensamiento o el grado de
atención se detecta durante la historia clínica y se requiere un examen más extenso durante la
exploración neurológica.
Las principales áreas de evaluación de estado mental son:
· Memoria: Checar la presencia de lapsos en la memoria preguntando al cliente acerca de
las dificultades con la memoria existen tres tipos de memorias que se deben valorar: inmediata,
recientes, largo plazo.
· Se valora la habilidad del cliente para concentrarse, pidiéndole que repita el alfabeto o que
cuente en orden decreciente empezando por el 100.
NIVEL DE CONCIENCIA
Puede situarse en cualquier punto entre el estado de alerta y el de coma, evalúa tres grandes
áreas.
· La respuesta ocular
· La respuesta motora
· La respuesta verbal
REFLEJOS
Es una respuesta automática del cuerpo a un estimulo. No se aprende de manera voluntaria o
consciente.
Los reflejos se valoran utilizando un martillo de reflejos.
Algunos reflejos se valoran de forma habitual durante una exploración física:
· Reflejo bicipital
· Reflejo Tricipital
· Reflejo de los extensores
· Reflejo Rotuliano o Patelar
· Reflejo de Aquileano
· Reflejo cutáneo plantar.
FUNCION SENSORIAL
La función sensorial incluye el tacto, el dolor, la temperatura, la posición, y la discriminación
dáctil. Las tres primeras se valoran de forma rutinaria en algunas locaciones, generalmente, el
tacto y el dolor se valoran en la cara.
35

36. Esto es un largo procedimiento. Las respuestas anómalas a los estímulos incluyen perdida de
sensación (anestesia) mas sensación de la normal (hiperestesia), menos sensación de lo normal,
hipoestesia, o sensación anormal del tipo escozor, dolor o una corriente eléctrica,(parestia).
Para valorar la función sensorial se necesita el siguiente equipo:
· Torundas de algodón
· Imperdibles estériles
· Tubos de ensayo con agua caliente y fría.
La exploración de los genitales y el aparato reproductor de las mujeres adultas incluye la
valoración de los cambios linfáticos inguinales y la inspección y palpación de los genitales
externos.
La exploración de los genitales en general crea incertidumbre y aprensión en las mujeres, la
posición de litotomía que se requiere para la misma puede causar turbación (cubrir a la mujer de
forma adecuada es esencial para prevenir una exposición indebida, y una buena iluminación es
básica para asegurar precisión en la inspección.
Las técnicas de inspección y palpación se usan para examinar los genitales masculinos.
También se valoran las características del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios en
relación con la edad del cliente. A todos los clientes se les debe valorar la presencia de hernias
inguinales y femorales.
RECTO Y ANO
El examen rectal, parte esencial de la exploración física completa, comprende la inspección y la
valoración del recto y del ano, depende de los problemas rectales manifestados por el paciente.
AREAS DE EXPLORACION ORDENADAS DE CABEZA A PIES
· Cabeza
· Cara
· Oidos
· Ojos
· Nariz
· Senos paranasales
· Boca
· Garganta
· Cuello
· Tórax - pulmones
· Corazón y circulación periférica
· Extremidades superiores
· Abdomen
· Ano y recto
· Genitales
· Extremidades inferioreS
Piel
· Pelo
· Uñas
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37. 37