El paciente con proteinuria

medicina

1. EL PACIENTE CON PROTEINURIA Interpretación y enfoque Dra. Flavia Greblo Clínica Médica Hospital Eva Perón de Merlo

2. Proteinuria Presencia de proteínas en orina Clínicamente, en adultos, una excreción urinaria de proteínas superior a 150- 200 mg en 24 hs define la proteinuria. No es una enfermedad en sí misma, sino que es un indicador precoz, de la presencia de una nefropatía severa o de una enfermedad severa. La excreción fisiológica de proteínas se caracteriza por tener 3 componentes principales: Albúmina (< 30 mg /24 hs ) Globulinas (>30 mg/ 24hs) Mucoproteína de Tamms - Horsfall (>50 mg/24 hs )

3. La mucoproteína de Tamm - Horsfall o uromodulina no se encuentra en sangre, se forma y secreta por las células epiteliales del segmento grueso del asa de Henle, también en el sector más proximal del túbulo contorneado distal, y es el molde proteico de la mayoría de los cilindros urinarios. La proteinuria fisiológica no se detecta con los métodos habituales de laboratorio, por lo cual su excreción es informada en el análisis de orina como proteinuria negativa.

4. Tipos de proteinuria Glomerular Tubular Por sobreflujo

5. Proteinuria transitoria Se asocia con fiebre, deshidratación o ejercicio y no es indicativa de enfermedad renal; su duración depende de la enfermedad de base; es menor de 2-3 g/24 hs . Proteinuria intermitente u ortostática Aparece solamente en posición erecta, ausente en decúbito; investigar en niños o adolescentes con excreción en rango no nefrótico y sedimento normal. No requiere biopsia renal. Proteinuria glomerular: alteración estructural de la membrana basal No selectiva: IgG , albúmina, transferrina Selectiva: sólo albúmina Nefritis a cambios mínimos Persistente signo de enfermedad renal; excepción: lambduria y kappaduria monoclonales

6. Proteinuria tubular Se da en enfermedades tubulares congénitas o adquiridas; se eliminan proteínas de bajo peso molecular, que se pierden por un defecto reabsortivo específico del túbulo renal. Alfa-1- microglobulina Proteína fijadora del retinol Beta 2 microglobulina Cadenas ligeras libres ( kappa,lambda ) Lisozima

7. Proteinuria mixta (Glomerular/Tubular) Combina la eliminación de proteínas como la albúmina (más del 50%) con las fracciones tubulares. En las glomerulopatías con síndrome nefrótico, el hallazgo de proteinuria tubular se correlaciona con proteinuria de moderada selectividad o no selectiva, y esto significa mayor compromiso tubulointersticial.

8. Proteinuria prerenal Mioglobinuria Hemoglobinuria Proteinuria por sobrecarga : excreción urinaria de proteínas cuya producción y concentración plasmática están aumentadas, filtran los glomérulos normales, saturando la capacidad tubular de reabsorción. Proteinuria de Bence Jones: esta proteinuria por sobrecarga significa eliminación de cadenas livianas monoclonales. Características fisicoquímicas: precipitación entre 45-60°C y la disolución a 100°C a pH 4,9 ± 0,1. La reacción para medir la proteinuria de Bence Jones tiene 20% de falsos positivos en colagenopatías , tubulopatías , linfoma o insuficiencia renal crónica. Falsos negativos pueden ocurrir si la concentración de la cadena liviana en la orina es menor de 800-1600mg/l. Para identificar las cadenas livianas se usan antisueros antikappa y antilambda.

9. Proteinuria glomerular y por sobrecarga Significa una excreción aumentada de proteínas de origen glomerular (albúmina) junto a una cadena liviana monoclonal; esto tiene lugar en ciertas condiciones clínicas que producen inmunoglobulinas monoclonales asociadas con una lesión morfológica en el glomérulo que aumenta la permeabilidad del ovillo alas proteínas plasmáticas. Causas más frecuentes: Amiloidosis de cadenas livianas (AL) Glomerulopatía del mieloma Nefropatía de cadenas livianas Macroglobulinemia de Waldenstrom Glomerulopatía monoclonal idiopática

10. Medición de las proteínas en orina Cualitativas: Tira reactiva para el cribado de proteínas Tira reactiva para el cribado de albúmina Cuantitativas: Turbidimétricos Colorantes

11. El cribado de proteinuria debe realizarse en individuos con elevado riesgo de enfermedad renal crónica: DBT HTA ECV FG menor a 60 ml/min/1,73 m2, enfermedades multisistémicas con posible afectación renal, edad mayor a 60 años, antecedentes familiares de ERC o etnias específicas con elevada prevalencia de ERC.

12. Estudio cuantitativo de la proteinuria L a mejor forma de estudiar l a proteinuria es cuantificándola en una recolección de orina de 24 hs . Para asegurar que una recolección urinaria fue de 24 hs y que no se hayan perdido micciones, se debe medir en forma simultánea la creatininuria, ya que la creatinina tiene una excreción bastante fija con función renal normal (20-25 mg/kg en el hombre, 15-20 mg/kg en la mujer).

13. Clasificación cuantitativa de la proteinuria Esta clasificación orienta sobre las posibles etiologías de la proteinuria

14. La principal causa de proteinuria es la enfermedad glomerular. Nefropatías tubulointersticiales como las nefritis intersticiales agudas o crónicas, la poliquistosis renal, la necrosis tubular aguda y las causas vasculares como la nefroesclerosis hipertensiva producen proteinurias leves o moderadas. Con pocas excepciones, la proteinuria masiva o de rango nefrótico, que la mayoría de las veces se asocia con hipoalbuminemia (síndrome nefrótico), significa que existe una glomerulopatía . La persistencia de proteinuria de rango nefrótico es un factor pronóstico de progresión a la insuficiencia renal crónica.

15. Se puede estudiar la proteinuria sin recolección de orina de 24 hs utilizando una sola muestra de orina; se usa en quiénes no se puede juntar orina de 24 hs ( ej : incontinencia urinaria y niños pequeños). El cálculo se hace mediante la relación entre la proteinuria y la creatininuria en una muestra única de orina tomada al azar. Un individuo normal tiene una relación < o = a 0,2 mientras que en los portadores de nefropatías es >o = a 0,3. En las glomerulopatías aumenta la permeabilidad del capilar glomerular, por lo cual la albúmina es el principal componente proteico de la orina debido a su bajo peso molecular (69000) y elevada concentración plasmática. Se puede excretar más de 2g de proteínas en 24 hs sin enfermedad glomerular, ej : la producción monoclonal, sea de una cadena liviana kappa o lambda (proteinuria de Bence Jones) que se debe a mieloma múltiple o a alguna otra enfermedad hematológica maligna.

16. Clasificación cualitativa de la proteinuria Hay 5 tipos de acuerdo al tipo de proteínas presentes en la orina: Proteinuria glomerular: por aumento de la permeabilidad del capilar glomerular ( glomerulopatías ), una excreción de albúmina mayor del 50 % del total de proteínas eliminadas; puede estar acompañada por otras proteínas plasmáticas de diferente concentración y peso molecular. Hay 2 tipos de acuerdo a la permeabilidad selectiva de la membrana: IS= IgG orina X Tf suero IgG suero Tf orina Si IS ≤ 0,10 es selectiva Si IS está entre 0,10 y 0,20 es moderadamente selectiva Si IS ≥ 0,21 es no selectiva

17. Proteinuria glomerular selectiva: más del 80 % de las proteínas de la orina son de peso molecular menor a 90.000 daltons . La albúmina es el principal componente y está acompañada de α - 1 glicoproteína, siderofilina y escasa cantidad de otras proteínas. Proteinuria glomerular no selectiva: aparición en orina de proteínas de bajo peso molecular (< 90.000 daltons ) y de alto peso molecular ( IgG , α 2 microglobulina , β lipoproteína). Se correlaciona con mayor lesión morfológica pero no necesariamente con peor pronóstico renal. En niños se investiga la selectividad de la proteinuria para tener un método no invasivo.

18. Microalbuminuria Excreción anormal de albúmina de entre 30-300 mg/24hs o 20-100µg/min. Esta cantidad de albuminuria no aparece en las tiras reactivas y sólo se detecta por radioinmunoanálisis o cuantificación por nefelometría. La investigación de albuminuria se debe realizar en pacientes diabéticos, su presencia se asocia con microangiopatía glomerular, dislipidemia , antigüedad de la diabetes mayor a 5 años, aumento de la presión sanguínea y mal control metabólico de la enfermedad. Predice nefropatía diabética clínica. En pacientes no diabéticos con hipertensión arterial primaria,se correlaciona con nefroesclerosis y aumento de la mortalidad cardiovascular.