Electrophorèse des protéines plasmatiques.ppt

Auteur: Martin Michaud
Médecin interne
Hôpital Joseph Ducuing
Principe et interprétation de l'électrophorèse des protéines sérique

1. L’électrophorèse des protéines
plasmatiques
Martin Michaud
Médecine Interne -Hôpital Joseph Ducuing

2. Principe
Séparation des constituants d’un mélange protéique sous l’action
d’un champ électrique
Ph de migration 8.2: comportement anionique (ionisation des gps
carboxyliques , glutamine et aspartique migration vers l’anode
(+))
Vitesse de migration : taille des particules, force ionique et porosité
du support

3. Réalisation Pratique
Séparation sur gel d’agarose ou par électrophorèse capillaire
5 ou 6 fractions protéiques
–Albumine
–1,2,1,(2),
Information sur les organes qui les synthétisent
-Par le foie : albumine , 1,2,1,(2)
-Par les lympho B activés : 

4. Quand demandez vous une EPP ?
Que recherchez vous quand vous faites une EPP ?

5. Que recherchez vous quand vous faites une EPP ?
Syndrome néphrotique
Syndrome inflammatoire aigu
Syndrome inflammatoire chronique
Connectivite
Maladie auto-immune
Problème hépatique
Dénutrition
Carence martiale
Déficit en α1-anti-trypsine
Pic monoclonal

7. Albumine :
60% des
Protéines
circulantes
α1 : orosomucoïde,
α1anti trypsine,αFP

8. Albumine :
60% des
Protéines
circulantes
α1 : orosomucoïde,
α1anti trypsine,αFP
α2 : haptoglobine,
α2 macroglobuline

9. Albumine :
60% des
Protéines
circulantes
α1 : orosomucoïde,
α1anti trypsine,αFP
α2 : haptoglobine,
α2 macroglobuline
ß1: transferrine, CRP

10. Albumine :
60% des
Protéines
circulantes
α1 : orosomucoïde,
α1anti trypsine,αFP
α2 : haptoglobine,
α2 macroglobuline
ß1: transferrine, CRP
ß2: C3 et C4 du
complément,
fibrinogène

11. Albumine :
60% des
Protéines
circulantes
α1 : orosomucoïde,
α1anti trypsine,αFP
α2 : haptoglobine,
α2 macroglobuline
Gamma
Immuglobulines
ß1: transferrine, CRP
ß2: C3 et C4 du
complément,
fibrinogène

12. Interprétation du protéinogramme
Dosage quantitatif des protides totales sériques
-Concentration en g/l
-Regarder les % : déterminer si le taux anormal est du à une variation de l’ensemble
ou à la modification importante de l’une d’entre elles
Rapport albumine / globuline ( N : 1,2 -1,8)
–< 1 : albumine et globulines ( cirrhose)
–> 2: globulines (hypo ou agammaglobulinémie)
Regarder l’hématocrite (en l’absence d’anémie): anomalie primitive des protéines
vs hémodilution ou hémoconcentration

14. Modification de la fraction albumine
Dédoublement du pic: Bisalbuminémie
–Mutation héréditaire
–Antibiotiques : Béta-lactamines-Glycopeptide
–Fistule pancréatique
Absence d’albumine: Analbuminémiecongénitale
Hypoalbuminémie:
–Dénutrition ou malnutrition protéique
–Cirrhose
–Syndrome inflammatoire
–Syndrome de malabsorption
–Syndrome néphrotique

15. Variations de l’1 globuline
Diminution
–X
–X
–X
Augmentation
–X
–X

16. Variations de l’1 globuline
Diminution
–Désordres hépatiques
–Déficit en 1 antitrypsine
–Syndrome néphrotique
Augmentation
–Syndrome inflammatoire
–Grossesse
α1 : orosomucoïde,
α1anti trypsine,αFP

17. Variation des 2 globulines
Augmentation
–X
–X
Diminution
–X
–X
–X
–X
inflammation

18. Variation des 2 globulines
Augmentation
–Syndrome inflammatoire
–Syndrome néphrotique
Diminution
–Insuffisances hépatiques
–Hémolyse (haptoglobine)
–Entéropathies
–Malnutrition
inflammation
α2 : haptoglobine, α2 macroglobuline

19. Variation des globulines
Augmentation
–X
–X
–X
–X
Diminution
–X
–X
–X
–X

20. Variation des globulines
Augmentation
–Carence martiale
–Hypothyroïdie
–Obstruction biliaire (CBP): défaut de catabolisme hépatique du C3
–Pics IgA ou IgM très importants
Diminution
–Insuffisance hépatique
–Entéropathies
–Syndrome néphrotique
–Malnutrition
ß1: transferrine, CRP
ß2: C3 et C4 du
complément,
fibrinogène

21. 6H 12H 1 Jour 2-3 jours1 Semaine
CRP + ++ +++ ++ +
Oroso(1) + ++ +++ ++
Hapto(2) + + +++ +
Fibrinogène + ++ +
Syndrome inflammatoire

22. •Diminutionde certaines fractions par fuite glomérulaire des molécules de petite taille
-fuite de l’albumine(70 kDa)
-fuite de l’α1 antitrypsine(53 kDa) migrant en α1
-fuite de l’orosomucoïde(α1 glycoprotéine acide: 44 kDa)migrant en α1
-fuite de latransferrine(90 kDa) migrant en β
-fuite desIgGmigrant en γ
•Augmentationde la synthèse hépatique de macroprotéine pour limiter la diminution de la
pression oncotique :
-augmentation de la synthèse d’α2-macroglobuline(725 kDa)
-augmentation de la synthèse deLDL(VLDL transformés par la lipase hépatique en LDL)
migrant en α2 (la diminution de l’orosomucoïde (cofacteur de la LPL) favorise l’augmentation des
lipoprotéines par diminution de leur épuration).
-augmentation de l’haptoglobinemigrant en α2
Syndrome néphrotique

23. Augmentation des globulines
Augmentation polyclonale ( en dôme)
Augmentation monoclonale

24. Pour vous, quel est le taux d’hypergammaglobuline polyclonale
mérite d’être exploré ?
12 g/l
15 g/l
20 g/l
30 g/l

25. Quelles sont les principales causes d’hypergammaglobulinémie ?
Quel bilan faites vous en 1
ère
intention ?

26. Hépatique
-Hépatopathie chronique
-VHC
-Hépatite Auto-Immune
-Cirrhose biliaire primitive –Cholangitesclérosante
Connectivite
Lupus
Gougerot
Sharp
Autre maladie auto immune
MICI
Pancréatite AI
Sarcoidose
Infection
VIH
Foyer profond : endocardite, DDB, ostéomyélite
Palu
Leishmaniose
Cancer solide (poumon, ovaire, CHC …)

27. Dispenzieri A, et al. Retrospective cohort study of 148 patients with polyclonal gammopathy. Mayo Clin Proc 2001;76:476–487

28. Ratio Albumine / Gammaglobulines
Ratio «non officiel»
•Diminution de l’albumine : maladie hépatique, pathologie responsable
de dénutrition (cancer, infection chronique…)
•Augmentation du taux de gammaglobulines : MAI et inflammatoires

30. Mono ou polyclonal?
Monoclonal Polyclonal
Myélome
Waldenstrom
Plasmocytome
solitaire
LLC
Lymphome
Amylose AL
Amylose AA

31. Mono ou polyclonal
Monoclonal Polyclonal
Myélome X
Waldenstrom X
Plasmocytome
solitaire
X
LLC X X
Lymphome X X
Amylose AL X
Amylose AA X

32. Pic monoclonal
•Patient de 60 ans
HTA sous Esidrex
•Bilan annuel systématique
-> Découverte pic monoclonal de 10 g/l

33. Pic monoclonal : quels éléments prenez vous en compte ?
•Taille du pic ?
5 g/l
10 g/l
15 g/l
20 g/l
30 g/l
•Autre marqueur ?
•Nature du pic ?
•Chaines légères plasmatiques ?
•Chaines légères urinaires ?
Rythme de surveillance ?

34. Pic monoclonal
•Taille du pic
5 g/l
10 g/l
15 g/l
20 g/l
30 g/l
•Critères CRAB associés : Calcémie –Rein –Anémie –Bone
•Nature du pic
•Chaines légères plasmatiques
•Chaines légères urinaires
(RajkumarS et al. International MyelomaWorkingGroup updatedcriteriafor the diagnosisof multiple myeloma.
Lancet Oncol, 2014)

35. Pic monoclonal
Critères Risque évolutif
MGUS non IgM Pic < 30 g/l
Absence d’atteinted’organe(CRAB
ouamylose)
Plasmocytosemédullaire< 10%
1% par an
MGUS IgM Pic < 30 g/l
Absence d’atteinted’organelymphoplasmocytaire(anémie,
hyperviscosité, hépatomégalie, splénomégalie)
Absence d’amylose
Lymphoplasmocytosemédullaire< 10%
1 –5 % par
an
MGUS à chaines
légères
Ratio de chaines légères < 0.26 ou > 1.65
Plasmocytosemédullaire< 10%
Absence d’atteinted’organe(CRAB ouamylose)
Protéinurie monoclonale < 500 mg/24h
0 –3 % par
an
MYELOME
INDOLENT
Protéinemonoclonale≥ 30 g/l OU Protéinurie monoclonale ≥500 mg/24h
ET/OU 10% ≥ plasmocytosemédullaire> 60%
ET absence de critèreCRAB
MYELOME
MULTIPLE
Plasmocytosemédullaire> 10% OU Plasmocytome
+ Critère CRAB
ET/OU -Ratio de chaines légères plasmatiques > 100
->1 lésion IRM
-Plasmocytosemédullaire ≥ 60%

36. Pic monoclonal
Critères CRAB
(si attribuable au myélome)
CalcémieCalcémie > 2.75 mmol/l ou > 0.25 au dessus de la
norme
Rénal DFG (CKD-EPI ou MDRD) < 40 ml/min
AnémieHb ≤ 10 g/dL ou < de 2 g/l en dessous de la limite
inférieure de la norme
Bone Atteinte osseuse lytique ≥ 5 mm
Sur scanner, IRM, scanner corps entier, PET-scan
Risque évolutif d’une MGUS
Facteurs de risque: Pic > 15 g/L, sous-type non IgG, ratio de chaines légères < 0.26 ou > 1.65
Facteurs de risque Risque Risque à 20 ansEvaluation et surveillance
0 Faible 5 % -Pas de myélogramme
-Contrôle de l’EPP à 6 mois puis tous les
2-3 ans si stable
1 Intermédiaire
faible
21 %
-Myélogramme avec cytogénétique
-LDH, β
2 microglobuline, CRP
-Si pic IgM: scanner abdominal
Si l’ensemble est normal :
-surveillance de l’EPP et de la créatinine à
6 mois puis tos les ans à vie
2 Intermédiaire
élevé
37 %
3 Elevé 58 %

37. Affections associées aux gammapathies monoclonales
•Neuropathies :
POEMS: IgGou IgA
Neuropathie à Acanti-MAG : IgM
•Hyperperméabilité capillaire: IgG
•Dermatoses neutrophiliques
•Xanthomatose
•Mucinosepapuleuse
•Xanthogranulomatosenécrobiotique
•Syndrome de Schnitzler
•Agglutinines froides
•Cryoglobulinémie: purpura, livedo, arthralgies, neuropathies, GNMP

38. Hypogammaglobulinémie
•Patient de 25 ans
•Diarrhées depuis 6 mois
Bilan :
•EPP : hypogammaglobulinémie4g/l

39. Hypogammaglobulinémie
•Quel seuil ?
-En dessous du seuil du laboratoire
-Dépend si découverte fortuite ou non
-7 g/l
-6 g/l
-5 g/l
-4 g/l
•Que demandez vous au patient ?
•Que faites vous ?

40. -Prise médicamenteuse ?
-A pour conséquence des infections à répétition ?
-A pour cause des infections à répétition ?
-Peut être un signe de myélome ?
-Peut être un signe de lymphome ?

41. Hypogammaglobulinémie

42. Manifestations associées au DICV
(déficit immunitaire commun variable)
•Infections
Récidivantes des voies aériennes (Haemophilus, pneumocoques), Bronchites
récidivantes, Dilatations de bronches, Pneumopathies, sinusites, otites
Tube digestif (Giardia, Campylobacter)
Septicémie -Méningites
•Syndromes lymphoprolifératifsbénins ou malins Hyperplasie lymphoïde
ganglionnaire ou splénique
•Granulomatose: « pseudo-sarcoïdose »
•LymphomesB
•Atteinte digestive: Atrophie villositaire, Gastrite atrophique pseudo-Biermer,
Crohn-like
•Maladies auto-immunes : Anémie hémolytique auto-immune, Thrombopénique
immunologique, Neutropénie auto-immune, Thyroïdite
•Thymome

43. •Taux d’immunoglobulines sériques faibles -> infections
•Cause exacte généralement inconnue. Facteurs génétiques,
•Le degré et le type de déficit en immunoglobulines sériques varient d’un patient à
l’autre
Peut débuter par une baisse isolée des IgApuis se compléter
Peut être un déficit en sous classe d’IgG
•Diagnostic : 3
ème
-4
ème
décade habituellement mais diagnostics précoces et tardifs
possibles
•Diagnostic d’élimination
•Traitement spécifique
Manifestations associées au DICV
(déficit immunitaire commun variable)
EPP, dosage pondéral des Ig:
y penser devant des infections à
répétition, diarrhées chroniques ….

44. Merci pour votre attention

45. Médecine Interne Hôpital J. Ducuing
www.medecine-interne-toulouse.fr
Ligne directe avec un interniste : 05 81 91 86 86
Avis téléphonique
Hospitalisation directe –programmée
RDV d’urgence