Embarazo múltiple

1. Embarazo múltiple Presentan; Medina Arreola Miguel Angel Quiroz García Carlos Rafael

2. Un   embarazo múltiple  es el desarrollo simultáneo en el útero de dos o más fetos .  

3. Duración de la Gestación Gemelos: 35 semanas Triples: 32 - 33 semanas Cuádruples: 29 – 30 semanas Localización Intrauterinos ambos Uno intrauterino y otro ectópico. Ectópicos . EMBARAZO MÚLTIPLE

4. Un embarazo múltiple puede resultar de la fertilización de un óvulo por un espermatozoide que se divide, el cual es denominado embarazo  monocigótico . Los embarazos múltiples también pueden resultar de la fertilización de dos o más óvulos, denominándose entonces embarazo múltiple  bicigótico .

5. Los gemelos originados de un óvulo se denominan monocigóticos o idénticos o gemelos verdaderos (30%); aquellos originados de óvulos diferentes se denominan bicigóticos o fraternos o falsos gemelos (70%).

6. Las complicaciones maternas son 3-7 veces más frecuentes en los embarazos múltiples. Por lo general, el embarazo múltiple tiene mayor riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal, de tal forma que puede decirse que prácticamente todos los riesgos del embarazo único aumentan en el múltiple.

7. E pidemiologia Según la ley biológica de Hellin , la frecuencia disminuye según aumenta el número de gemelos, en el orden de la potencia de 1/85 (n-1) , siendo la potencia  n , la cantidad de gemelos en la gestación . Así , la frecuencia de gemelos es 1/85 1   trillizos sería 1/85 2  (1/7200), cuatrillizos 1/85 3  (1/600.000) quintillizos 1/85 4  (1/52.000.000 ).

8. En América Latina, la frecuencia de embarazo gemelar se ha mantenido estable.  Argentina; 0,99%,  Brasil; 0,92 %;  Bolivia  0,8 %;  Chile;  0,84% Ecuador;  1,04%   México; 1.00% Venezuela; 0,46-1,19%. 

9. EMBARAZO MÚLTIPLE Factores Hereditarios Raza Negra 1:20 Factores Predisponentes Familias con embarazos múltiples Herencia materna Edad avanzada Multíparas Obesas – nutrición Anticonceptivos Orales – gonadotropina hipofisiaria Iatrogenia Inductores de la Ovulación Citrato de Clomifeno FSH ETIOLOGÍA

10. EMBARAZO MÚLTIPLE Impregnación Fecundación en una única relación sexual. Superimpregnación Fecundación en relaciones sexuales diferentes. Superfecundación : Fertilización de dos óvulos en coitos diferentes, en un mismo ciclo menstrual con igual o diferente progenitor. Superfetación: Fecundación con un intervalo igual o mayor de un ciclo menstrual.

11. P atogenia Los gemelos bicigóticos aparecen cuando dos óvulos son fertilizados por un espermatozoide cada uno. Se forman luego dos sacos amnióticos por separado, dos coriones y dos placentas.

12. Las placentas en los gemelos bicigóticos pueden fusionarse si los sitios de implantación están próximos uno del otros. Las placentas fusionadas pueden ser fácilmente separados después del nacimiento.

13. El desarrollo de los gemelos monocigóticos ocurre cuando un óvulo fertilizado se divide en dos durante las primeras 2 semanas después de la concepción. Los gemelos monocigóticos , también llamados gemelos idénticos.

14. Si la división ocurre dentro de los primeros 2-3 diás después de la fecundación, los gemelos producirán un saco amniótico y un corion separados. Estos gemelos bicoriales tienen placentas diferentes que pueden ser separadas o fusionadas. Aproximadamente el 30% de los gemelos monocigóticos tienen placentas bicorial y biamnióticas .

15. Si la división del huevo ocurre de 3-8 días después de la fertilización, se traduce en gemelos con placentación monocorial y biamniótica , porque ya se ha formado el corion más no la cavidad amniótica.

16. Si la división se produce durante 9no-13er día después de la fecundación, la placentación suele ser monocorial y monoamniótica .  Evento poco frecuentes y sólo el 1% de los gemelos monocigóticos tienen este tipo de placentación.

17. Estos gemelos monocoriales y monoamnióticos tienen una placenta común con las comunicaciones vasculares entre las dos circulaciones. Estos dos gemelos pueden desarrollar el síndrome de transfusión gemelo a gemelo.

18. Si se produce la fusión más de 13 días después de la fertilización, entonces los gemelos monocigóticos sólo logran quedar parcialmente divididos, lo que produce gemelos adheridos.

19. Los trillizos puede ser monocigóticos , bicigóticos , o tricigóticos . Los tricigóticos ocurren cuando 3 espermatozoides fertilizan un óvulo cada uno. Los bicigóticos se desarrollan a partir de la unión de gemelos monocigóticos y un tercer individuo derivado de un cigoto aparte. Por último, dos divisiones cigóticas consecutivas dan como resultado un feto desaparecido y trillizos monocigóticos

20. clasificación

21. ˂ 72 h = 30% Dia 3-8 65% anastomosis vasculares luego 8 día 5% Disco embrionario formado luego 13 dia

22. EMBARAZO MÚLTIPLE EMBARAZO UNIVITETLINO 1.- El óvulo fecundado tiene dos núcleos y dos espermatozoides lo fecundan simultáneamente. 2.- Un espermatozoide bicéfalo penetra en un óvulo y lo fecunda. 3.- Si se independizan las dos primeras blastómeras en la fase inicial de segmentación. 4.- Ocurre la formación de dos discos embrionarios en el proceso de embriogénes is.

23. Obstetricia de Williams

24. Un solo huevo fecundado. Temprana separación o desdoblamiento del acúmulo embrionario en dos mitades idénticas. Huellas plantares y dactilares son muy parecidas. El parecido psíquico y físico es muy grande. Siempre son del mismo sexo y grupo sanguíneo y Rh. Placenta con dos cordones Frecuencia de inserción velamentosa .

25. Fertilización de dos óvulos del mismo ciclo por dos espermatozoides, en un mismo ciclo menstrual. Los óvulos pueden pertenecer a uno o dos folículos. Del mismo ovario o ambos ovarios. No puede considerarse como GEMELOS. Factores hereditarios y raciales. EMBARAZO BIVITELINO

26. CARACTERÍSTICAS GENERALES. Desarrollo corporal y la talla son diferentes. El parecido es igual al de hermanos de partos distintos. Mismo ó diferente sexo y grupo sanguíneo y Rh. Sus huellas plantares y dactilares son siempre distintas. Hay una placenta para cada feto. Cada feto tiene circulación independiente. Cada feto tiene su propia bolsa Líquido amniótico es independiente para cada uno.

27. diagnostico Antecedentes Familiares con múltiple gestación Edad materna Paridad Tamaño materno Gestación anterior múltiple Técnicas de fertilización asistida Examen físico Altura uterina mayor a la esperada ˃4 cm Palpación: dos cabezas o múltiples partes fetales Paridad 2 o mas FCF /10-15 lpm Peso materno mayor al esperado Historia clínica ˃ B hcg

28. Visualización a partir de la 6ta semana Evaluación ideal de la corionicidad 11 -14 sem . 100% certeza diagnostico Ecografia

29. dicoricidad : 2 placentas separadas + membrada de 2 mm Dicigoto : sexos diferentes Pico de gemelo: placentas fusionadas/ dicoriotico Monocorionico : signo de la T Corionicidad , amniosidad y cigocidad Primer trimestre Evaluacion de la placenta

30. Diagnóstico Diferencial Feto grande Dos polos fetales Un foco cardíaco 2. Polihidramnios de otra causa 3. Doble foco auscultatorio Un solo feto con sus polos Dos focos fetales, anterior y posterior Son sincrónicos 4. Embarazo complicado con Mioma Un Foco cardíaco fetal 3 polos: 1 polo fijo (tumor) 5. Embarazo complicado con quiste de Ovario Se palpan dos polos No hay polihidramnios

31. Adaptación materna

32. CONDUCTA A SEGUIR Transferencia de embriones Dx : 1º o 2º Trimestre Embriorreducción 1º Trimestre: 9 – 12 semanas Inyección intraovular o intracardíaca Cloruro de Potasio Fetorreducción Electiva: 10 a 12 semanas Selectiva: 2º o 3º Trimestre Reposo Casa: 16 a 20 semanas Dieta Hiperproteica , hipercalórica , Hierro y vitaminas .

33. Manejo preparto

34. suplementación hierro elemental 60-80 mg/día ácido fólico 1 mg/día calcio de 1.500 a 2.000 mg/día zinc, 20 mg / dia vitamina C, 50 mg/ día Magnesio 450 mg/ dia

35. ANTES DE LAS 28 SEMANAS: Limitación de viajes largos, actividad sexual, deportes y actividades extenuantes. Control clínico prenatal frecuente (cada 3 semanas o más cercano según caso). DESPUÉS DE LAS 28 SEMANAS: Reposo de 9 a 10 horas. Restricción de esfuerzo físico. control ecográfico a partir de la semana 21, cada mes hasta la semana 35, luego semanal hasta el momento del parto. Perfil biofísico cada semana a partir de la semana 35. Prohibición de las relaciones sexuales. Ingreso hospitalario las veces necesarias .

36. I

37. Manejo periparto

38. Manejo periparto ELECCION VIA DE PARTO

39. EVOLUCIÓN DEL PARTO Decidir la vía del parto 34 o más Vía Vaginal Menos de 27 semanas Cesárea Uso de oxitócicos si la dinámica es defectuosa Preparación para maniobras y cesáreas de emergencia Disposición de Neonatólogos Vía periférica para administrar fluidos Prevenir y tratar hipotonía y hemorragia puerperal Anestesia Episiotomía oblicua EMBARAZO MÚLTIPLE

40. Parto del primer producto es eutócico. 2º Feto Presentación de Vértice Amniorrexis 2º Feto Presentación Podálico 2º Feto Presentación Transversa Versión por maniobras internas y gran extracción podálica. Después del primero esperar máximo 15 – 20 minutos Alumbramiento. Generalmente salen una y otra ó simultaneas. Puerperio: Revisión Uterina Ergotínico Oxitocina Episorrafia EMBARAZO MÚLTIPLE

41. COMPLICACIONES DEL PARTO Procúbito y procidencia de cordón Presentaciones Viciosas Presentación compuesta y complicada Descenso o prolapso de un miembro Distocia Funcional Desprendimiento Prematuro de Placenta

42. INDICACIONES DE CESÁREA Primigesta y multigesta nulípara Primer feto en podálica Primero en transversa Presencia de 3 o más fetos Retardo de Crecimiento Intrauterino Sufrimiento Fetal crónico y agudo Cesárea o cicatriz uterina previa Macrosomía de uno o más fetos Hipertensión inducida por el embarazo

43. Complicacines maternas

44. Complicaciones fetales

45. Síndrome de transfusión feto-fetal (STFF)

46. Introducción El STFF es una de las complicaciones más serias de los embarazos múltiples monocoriónicos Está asociado con un alto riesgo de mortalidad fetal/neonatal, y los fetos que sobreviven tienen un alto riesgo de desarrollar patologías cardíacas, neurológicas y del desarrollo severas.

47. 1- Crecimiento discordante (diferencia del 20% o más, entre fetos). 2- Placenta única. 3- Gemelos del mismo sexo. 4- Diferencia en el volumen de líquido amniótico de ambos sacos. 5- Diferencia en el tamaño de los cordones. 6- feto donante: RCIU, anemia, hipovolemia y oligohidramnios . 7- feto receptor: hidrops , hipervolemia , insuficiencia cardiaca secundaria y polihidramnios Síndrome de transfusión feto-fetal (STFF) descompensación hemodinámica, secundaria a las comunicaciones vasculares placentarias entre fetos pálido pletórico

48. Incidencia

49. Epidemiología Incidencia mundial MZ: 3-5 por 1000 partos Incidencia DZ muy variable por: Uso de drogas estimulantes de la fertilidad Edad materna avanzada Raza/área geográfica Paridad Historia familiar Peso y altura maternas

50. STFF: Incidencia No es clara 1:40-60 embarazos múltiples 9-15% embarazos monocoriónicos ( MC)

51. STFF: Fisiopatología Anastomosis vasculares desbalanceadas Presentes en todas las gestaciones MC Sólo el 9-15% presentan STFF Sólo en modelos computacionales

52. STFF: Fisiopatología Respuesta cardiovascular Feto donante (FD) y feto receptor (FR)

53. STFF: Clínica y diagnóstico Madre usualmente asintomática Evidencia ecográfica de una placenta MC con la secuencia PHA/OHA <20 semanas: PHA >8 cm y OHA <2 cm >20 semanas: PHA >10 cm Apariencia de “ stuck twin ” del FD

54. Diagnóstico

55. STFF: Clasificación

56. STFF: Clasificación

57. STFF: Monitorización Ecografías seriadas

58. STFF: Manejo

59. STFF: Manejo El manejo expectante resulta en una sobrevida fetal del 30% La amniocentesis seriada mejora la sobrevida, pero no tanto como la fotocoagulación láser. El feticidio selectivo podría ser la mejor opción cuando el STFF se complica con una anomalía que amenace la vida en uno de los fetos o despues de una ablación con laser fallida

60. STFF: Manejo Para pacientes con Quintero II-IV bajo las 26 s, se sugiere la ablación laser. Ésta otorga mayor prolongación de la edad gestacional, mayor sobrevida neonatal y mejor pronóstico neurológico a largo plazo. Para pacientes con Quintero I bajo las 26 sdg , se sugiere manejo expectante.

61. STFF: Manejo Para pacientes con más de 26 sdg , se sugiere amnioreducción o septostomía en vez de la terapia láser. Todas las pacientes se interrumpen a las 35 s debido al riesgo de muerte fetal inexplicable en el puerperio.

62. MONSTRUOSIDADES Monocigótico – Monocorial – monoamniotico Simétricos Asimétricos Unidos en una región común Cefalópago Toracópago Piopagos Isquiópagos Autoparásito Parásito Epignato: Paladar Teratopago Parasitario

63. Formas disimétricas Craneópago Toracópago Prosopópago Cefalópago Onfalópago Isquiópago Piópago Dicépago

64. Otras complicaciones Acéfalo, mielacéfalo y amorfo