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COLAGENOPATIAS

1. Embarazo y colagenopatías Dr. Jesús Lapeluz Austria R2GO Hospital General Dr. Manuel GEA González

2. Síndrome antifosfolípido GPC Tratamiento de Síndrome de Anticuerpos Antifosfolipidos Primario en el Adulto

3. Es un trastorno autoinmune sistémico caracterizado por trombosis venosa o arterial y/o pérdida del embarazo en presencia de anticuerpos antifosfolípidos persistente.  UpToDate : Síndrome antifosfolípido : implicaciones y manejo del embarazo en mujeres embarazadas Autores Charles J Lockwood , MD, MHCM Michael D Lockshin , MD, MACR

4. UpToDate : Síndrome antifosfolípido : implicaciones y manejo del embarazo en mujeres embarazadas Autores Charles J Lockwood , MD, MHCM Michael D Lockshin , MD, MACR

5. Valoración del tratamiento preconcepcional Valorar el daño orgánico ocasionado por la propia enfermedad, ya que éste empeora el pronóstico de la gestación en estas pacientes Daño renal crónico --mal control de la tensión arterial durante la gestación Incidencia + de PE, abortos, (creatinina sérica mayor 3 mg/dl)

6. PROTOCOLO: LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO y EMBARAZO PROTOCOLO MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA

7. PROTOCOLO: LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO y EMBARAZO PROTOCOLO MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA

8. Patogenia de la morbilidad del embarazo relacionada con el SAAF La trombosis uterina y la insuficiencia vascular pueden ser un mecanismo para el resultado adverso del embarazo, pero no todas las placentas afectadas muestran signos de trombosis o infarto. UpToDate : Síndrome antifosfolípido : implicaciones y manejo del embarazo en mujeres embarazadas Autores Charles J Lockwood , MD, MHCM Michael D Lockshin , MD, MACR "doble golpe"

9. UpToDate : Síndrome antifosfolípido : implicaciones y manejo del embarazo en mujeres embarazadas Autores Charles J Lockwood , MD, MHCM Michael D Lockshin , MD, MACR

10. Cambios en el embarazo Efecto en el SAAF ↑ Factores de coagulación (VII, VIII, X) ↑ Riesgo de trombosis ↓ Actividad fibrinolítica Disminución de la disolución de trombos ↓ Proteína S (fisiológico en embarazo) Reduce mecanismos anticoagulantes naturales Activación leve del complemento En SAAF se desregula → daño placentario Cambios inmunológicos Alteran el equilibrio entre inflamación y tolerancia ¿Embarazo?

11. UpToDate : Síndrome antifosfolípido : implicaciones y manejo del embarazo en mujeres embarazadas Autores Charles J Lockwood , MD, MHCM Michael D Lockshin , MD, MACR

12. UpToDate : Síndrome antifosfolípido : implicaciones y manejo del embarazo en mujeres embarazadas Autores Charles J Lockwood , MD, MHCM Michael D Lockshin , MD, MACR

13. RIESGO DE TROMBOSIS EN MUJERES EMBARAZADAS CON SAAF Las trombosis son el sello distintivo de SAAF, y las trombosis venosas son más comunes que las trombosis arteriales.  UpToDate : Síndrome antifosfolípido : implicaciones y manejo del embarazo en mujeres embarazadas Autores Charles J Lockwood , MD, MHCM Michael D Lockshin , MD, MACR

14. Característica Trombosis Venosa Trombosis Arterial Frecuencia Más frecuente (60–70% de casos en SAAF) Menos frecuente (20–30% en SAAF) Localización habitual Miembros inferiores (iliofemoral izquierda), venas pélvicas Cerebral (ACV), coronaria (IAM), retiniana, placentaria, extremidades Presentación clínica típica Dolor, edema, calor local, signo de Homans positivo Déficit neurológico agudo, dolor torácico, amaurosis, necrosis digital Momento más frecuente de aparición 2.º o 3.er trimestre, posparto inmediato Durante todo el embarazo; especialmente en contexto de preeclampsia severa o LES activo Pruebas diagnósticas clave Ecografía Doppler venosa TAC/RMN cerebral, ECG y enzimas cardíacas, fondo de ojo Tratamiento (embarazo) HBPM profiláctica o terapéutica + AAS HBPM terapéutica + AAS, con control neurológico o cardiológico estrecho Riesgo para el feto Bajo si se trata a tiempo Alto: muerte fetal, RCIU, preeclampsia, desprendimiento Pronóstico materno Bueno con anticoagulación adecuada Reservado en eventos mayores (ACV, IAM), puede dejar secuelas permanentes Erkan, D., Lockshin , M. D., & Merrill, J. T. (2019). Management of the antiphospholipid syndrome . New England Journal of Medicine , 380(9), 909–919. https://doi.org/10.1056/NEJMra1814142

15. Opciones para terapia antitrombótica Anticoagulación   Heparina de bajo peso molecular a  la heparina no fraccionada  y se debe evitar los anticoagulantes orales (p. Ej.,  Warfarina  , que es teratogénico ) y los inhibidores del factor Xa (p. Ej.,  Fondaparinux  ).  Los anticoagulantes orales directos, como el  rivaroxabán  , el  dabigatrán   etexilato y el  apixabán , pueden ser ineficaces en el SAAF y no deben usarse porque cruzan la placenta y hay una falta de datos de seguridad UpToDate : Síndrome antifosfolípido : implicaciones y manejo del embarazo en mujeres embarazadas Autores Charles J Lockwood , MD, MHCM Michael D Lockshin , MD, MACR

16. Si la heparina está contraindicada debido a la trombocitopenia inducida por heparina, que ocurre raramente en el embarazo, entonces  danaparoid  o  fondaparinux  son opciones razonables Dosis bajas de  aspirina   La dosis baja óptima de aspirina, que se puede usar sola o en combinación con la anticoagulación, según el escenario clínico, no está clara. Aunque algunos datos sugieren que la dosis óptima para reducir el riesgo de preeclampsia puede ser de 100 a 150 mg UpToDate : Síndrome antifosfolípido : implicaciones y manejo del embarazo en mujeres embarazadas Autores Charles J Lockwood , MD, MHCM Michael D Lockshin , MD, MACR

17. Monitoreo materno y fetal antes del parto  UpToDate : Síndrome antifosfolípido: implicaciones y manejo del embarazo en mujeres embarazadas Autores Charles J Lockwood , MD, MHCM Michael D Lockshin , MD, MACR } SINDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO Y EMBARAZO Servei de Medicina Maternofetal . Institut Clínic de Ginecologia , Obstetrícia i Neonatologia , Hospital Clínic de Barcelona : https://fetalmedicinebarcelona.org/wp-content/uploads/2024/02/saf-y-embarazo.pdf

18. Selección de pacientes para terapia antitrombótica   El uso de la terapia antitrombótica de mujeres embarazadas con SAAF varía dependiendo SAAF basado en una trombosis previa vs Morbilidad del embarazo asociada a SAAF. UpToDate : Síndrome antifosfolípido : implicaciones y manejo del embarazo en mujeres embarazadas Autores Charles J Lockwood , MD, MHCM Michael D Lockshin , MD, MACR

19. UpToDate : Síndrome antifosfolípido : implicaciones y manejo del embarazo en mujeres embarazadas Autores Charles J Lockwood , MD, MHCM Michael D Lockshin , MD, MACR Paciente con… Embarazo Posparto Trombosis previa HBPM terapéutica + AAS Warfarina de por vida SAF obstétrico clásico HBPM profiláctica + AAS HBPM + AAS por 6 sem SAF obstétrico por preeclampsia AAS sola (la mayoría) o con HBPM profiláctica si fallo AAS sola (vaginal) o HBPM + AAS (cesárea) SAF serológico Solo AAS HBPM si cesárea, AAS + compresión si vaginal

20. Trabajo de parto y parto   En ausencia de indicaciones médicas u obstétricas estándar para el parto temprano, se debe programar el parto (inducción o cesárea) a las 39 semanas de gestación** para controlar el momento de la interrupción de los fármacos antitrombóticos. UpToDate : Síndrome antifosfolípido : implicaciones y manejo del embarazo en mujeres embarazadas Autores Charles J Lockwood , MD, MHCM Michael D Lockshin , MD, MACR

21. Anticoagulación Las pacientes que reciben HBPM terapéutica generalmente se cambian a dosis de  heparina no fraccionada  a las 36 a 37 semanas- Las pautas de anestesia recomiendan al menos un intervalo de 24 horas entre la última dosis de la dosis terapéutica HBPM y la colocación de un catéter epidural (al menos 12 horas para la dosis profiláctica). UpToDate : Síndrome antifosfolípido : implicaciones y manejo del embarazo en mujeres embarazadas Autores Charles J Lockwood , MD, MHCM Michael D Lockshin , MD, MACR

22. Complicaciones UpToDate : Síndrome antifosfolípido : implicaciones y manejo del embarazo en mujeres embarazadas Autores Charles J Lockwood , MD, MHCM Michael D Lockshin , MD, MACR

23. Tratamiento de la hemorragia con heparina El  sulfato de protamina  se puede utilizar para revertir rápidamente los efectos de  la heparina no fraccionada  en pacientes con hemorragia grave no relacionada con el embarazo; pacientes con riesgo de sangrado severo debido a parto vaginal o cesárea inminente; o pacientes con riesgo de sangrado grave debido a complicaciones anteparto (por ejemplo, desprendimiento de la placenta, placenta previa, hematoma subcoriónico en expansión).  Se pueden requerir pequeñas dosis repetidas de protamina debido a la absorción continua de heparina del tejido subcutáneo. UpToDate : Síndrome antifosfolípido : implicaciones y manejo del embarazo en mujeres embarazadas Autores Charles J Lockwood , MD, MHCM Michael D Lockshin , MD, MACR 1mg –1mg Enoxa 50mg máximo Protamina sulfato - Red de Antídotos . (2018, abril 20). Red de Antídotos. https://redantidotos.org/antidoto/protamina-sulfato/

24. Trombocitopenia inducida por heparina Es una reacción adversa a la heparina en el que un anticuerpo a las plaquetas es inducida por la droga.  A diferencia de otras trombocitopenias inducidas por fármacos, el anticuerpo THI provoca la activación plaquetaria que puede provocar una trombosis arterial y venosa potencialmente mortal UpToDate : Síndrome antifosfolípido : implicaciones y manejo del embarazo en mujeres embarazadas Autores Charles J Lockwood , MD, MHCM Michael D Lockshin , MD, MACR Tipo Características Frecuencia Gravedad Tipo I (no inmunológica) Leve, transitoria, sin trombosis. Ocurre dentro de 1–4 días del inicio de heparina. Común (~10%) Benigna Tipo II (inmunológica) Reacción autoinmune grave. Disminución plaquetaria >50%, riesgo de trombosis. Ocurre entre 5–10 días después del inicio. Rara (0.2%) Grave, potencialmente letal

25. Pérdida ósea E l  uso prolongado de  heparina no fraccionada   se asocia con una disminución de la densidad mineral ósea. Las mujeres que toman heparina no fraccionada durante más de unas pocas semanas deben tener una ingesta adecuada de calcio y vitamina D, y se debe alentar el ejercicio regular con pesas. UpToDate : Síndrome antifosfolípido : implicaciones y manejo del embarazo en mujeres embarazadas Autores Charles J Lockwood , MD, MHCM Michael D Lockshin , MD, MACR En pacientes con pérdidas precoces se puede valorar el tratamiento con dosis bajas de prednisona, 10 mg/día, desde la confirmación de la gestación hasta las 14 semanas. Es muy importante añadir suplementos de calcio (500mg-1g) y vitamina D (400-800 U) al tratamiento con HBPM para minimizar el riesgo de descalcificación ósea.

26. PUERPERIO Y LACTANCIA UpToDate : Síndrome antifosfolípido : implicaciones y manejo del embarazo en mujeres embarazadas Autores Charles J Lockwood , MD, MHCM Michael D Lockshin , MD, MACR

27. Muchos anticoagulantes se pueden usar durante la lactancia porque no se acumulan en la leche materna.  Las pautas de la Sociedad Americana de Hematología de 2018 recomiendan la continuación de los siguientes anticoagulantes durante la lactancia: UpToDate : Síndrome antifosfolípido : implicaciones y manejo del embarazo en mujeres embarazadas Autores Charles J Lockwood , MD, MHCM Michael D Lockshin , MD, MACR

28. Síndrome catastrófico de anticuerpos antifosfolípidos o síndrome de Asherson . Trastorno tromboembolico de progreso rápido que afecta simultaneamente a tres o mas sistemas de organos o tejidos Menor al 1% Tx : finalización de la gestación una vez asegurada la madurez pulmonar fetal. Además puede ser necesario el manejo multidisciplinario en UCIA, anticoagulación, glucocorticoides, complementado con el recambio plasmático y el uso de inmunoglobulinas.

29. Contraindicación de embarazo en SAAF

30. Lupus Eritematoso Sistémico y embarazo El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad inflamatoria crónica, autoinmune y de causa desconocida. Se caracteriza por un curso clínico con periodos de actividad y remisión. Tiene una prevalencia estimada de 20 casos por 100.000 habitantes y una incidencia de 1 a 10 casos por 100.000 habitantes/año. Afecta principalmente a mujeres en edad fértil con una razón mujer/hombre de 10/1. PROTOCOLO: LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO y EMBARAZO PROTOCOLO MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA AUTOANTICUERPOS Piel, articulaciones, riñones, sistema nervioso, entre otros órganos.

31. La aparición de complicaciones durante la gestación es mayor en presencia de actividad lúpica, anticoagulante lúpico, niveles elevados de anticuerpos antidsDNA , hipocomplementemia , hipertensión arterial, nefritis lúpica y plaquetopenia. PROTOCOLO: LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO y EMBARAZO PROTOCOLO MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA * 19% Pérdida fetal > 12 semanas *4%, muerte neonatal relacionada con la prematuridad o insuficiencia placentaria 1%, parto prematuro < 36 semanas 9% trastornos hipertensivos del embarazo 5-10% peso al nacer < percentil 5 PROMISSE 385 La tasa de preeclampsia en las pacientes con LES se sitúa alrededor del 5-10%, prácticamente doblando la prevalencia en comparación con la población general.

32. Valoración del tratamiento preconcepcional Revisar el tratamiento que la paciente esté siguiendo para identificar el que tenga un potencial teratógeno con el fin de suspenderlo o sustituirlo por otro que se pueda administrar durante la gestación. En este sentido si la paciente está en tratamiento con METOTREXATE O MICOFENOLATO se debe sustituir por AZATIOPRINA y posponer el embarazo durante un periodo aproximado de 4-6 meses. Si durante este tiempo, la enfermedad se mantiene estable, se puede permitir la gestación. PROTOCOLO: LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO y EMBARAZO PROTOCOLO MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA

33. Debe considerarse la indicación de iniciar tratamiento con hidroxicloroquina 5 mg/kg/día previamente a la gestación en aquellas gestantes con LES. Se recomienda el tratamiento preconcepcional con AAS 100 mg en aquellas pacientes con LES + AAF o SAF obstétrico. PROTOCOLO: LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO y EMBARAZO PROTOCOLO MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA Se debe asegurar el tratamiento con hidroxicloroquina (5 mg/kg/día). No está indicado el aumento de la dosis basal de corticoides con fines preventivos en ausencia de manifestaciones clínicas de actividad lúpica.

34. Se recomienda el tratamiento con hidroxicloroquina (5 mg/kg/día, habitualmente 400 mg/día) desde el inicio de la gestación hasta el parto en toda gestante con anticuerpos anti-Ro/SSA y/o anti-La/SSB independientemente de si se trata de su primera gestación y de si existen antecedentes de BAV fetal y/o neonatal previo PROTOCOLO: LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO y EMBARAZO PROTOCOLO MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA

35. PROTOCOLO: LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO y EMBARAZO PROTOCOLO MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA

36. PROTOCOLO: LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO y EMBARAZO PROTOCOLO MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA

37. PROTOCOLO: LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO y EMBARAZO PROTOCOLO MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA La presencia de anticuerpos anti-Ro/La implica riesgo fetal específico, y por ello se justifica un seguimiento estrecho durante el embarazo, incluyendo ecocardiogramas fetales seriados desde la semana 16 hasta la 26 para la detección precoz del bloqueo AV

38. Bloqueo cardíaco congénito La forma de expresión más grave del BCC es el bloqueo auriculovenricular completo o de tercer grado, con frecuencia asociado a miocardiopatía. El BAV se produce por la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra los antígenos presentes en las células del miocardio y sobre todo, en el sistema de conducción. Los anticuerpos atraviesan la barrera placentaria. PROTOCOLO: LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO y EMBARAZO PROTOCOLO MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA

39. El BAV completo puede condicionar la aparición de hidrops en un 40-60% de los casos, con un riesgo de mortalidad perinatal que se estima en un 45-50% y la necesidad de marcapasos postnatal de > 80%. La frecuencia de lupus neonatal es del 3-5% PROTOCOLO: LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO y EMBARAZO PROTOCOLO MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA

40. PROTOCOLO: LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO y EMBARAZO PROTOCOLO MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA

41. Brote leve Reposo relativo. Asegurar el adecuado uso de la hidroxicloroquina por parte de la paciente. Esteroides tópicos en caso de manifestaciones cutáneas. Paracetamol para el control del dolor articular o la fiebre. PROTOCOLO: LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO y EMBARAZO PROTOCOLO MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA

42. Brote Moderado – Grave Además de las medidas generales del apartado anterior, se debe recurrir a las dosis elevadas de glucocorticoides (dosis máxima de 30 mg/día). En caso graves, se pueden iniciar en forma de pulsos intravenosos de metilprednisolona (250-500 mg/día por 3 días) con el fin de reducir la duración de dosis elevadas en el tiempo. Todas estas situaciones requieren de ingreso hospitalario y de control estricto materno-fetal. PROTOCOLO: LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO y EMBARAZO PROTOCOLO MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA

43. Si no hay mejoría de la sintomatología en 2 semanas con las medidas generales se puede añadir prednisona a la dosis más baja posible (5-7,5 mg/día y no mayor a 20 mg/día), con disminución progresiva a la dosis mínima efectiva. Control materno cada 1 a 2 semanas. PROTOCOLO: LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO y EMBARAZO PROTOCOLO MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA El calendario de las visitas se ajustará de acuerdo con la evolución de la paciente

44. PUNTOS CLAVE El embarazo en LES es de alto riesgo , pero NO está contraindicado si hay remisión sostenida y tratamiento adecuado. La hidroxicloroquina debe mantenerse durante todo el embarazo y puerperio . Nefropatía lúpica activa es el principal factor de riesgo materno-fetal. El uso de AAS + HBPM mejora el pronóstico si hay antecedentes de SAF o riesgo hipertensivo. El bloqueo AV fetal asociado a anti-Ro/SSA puede ser prevenido o detectado precozmente con seguimiento cardiológico fetal. El riesgo de brote posparto es alto: se debe reforzar el seguimiento las primeras 6–12 semanas.

45. Artritis reumatoide y embarazo. Hay un predominio femenino en la AR, y muchas pacientes son en edad fértil Por lo tanto, el manejo de la AR durante la concepción y el embarazo es común. En muchos pacientes con AR, la actividad de la enfermedad mejora sustancialmente en el estado grávido. UpToDate : Artritis reumatoide y embarazo. Autor:Bonnie L. Bermas, MD En hasta el 50–75% de las pacientes embarazadas , la AR entra en remisión clínica parcial o completa , especialmente en el segundo y tercer trimestre hasta el 90% de las pacientes pueden tener un brote posparto , especialmente en las primeras 6–12 semanas tras el parto.

46. ARTRITIS REUMATOIDE TH1 EMBARAZO TH2 inflamatoria, con citoquinas como TNF-α, IL-1, IL-6, INF-γ). antiinflamatoria, citoquinas como IL-4, IL-10), lo que suprime la actividad inflamatoria de la AR . POSTPARTO 1.Rebote inmunológico 2.Caída hormonal abrupta 3.Inflamación postparto Estrógenos , progesterona , hormona lactógeno placentaria , y cortisol Favorecen la tolerancia inmunológica. Disminuyen la activación de células T proinflamatorias. Inhiben parcialmente la producción de TNF-α e IL-1.

47. UpToDate : Artritis reumatoide y embarazo. Autor:Bonnie L. Bermas, MD Idealmente, el embarazo debe planearse cuando la paciente esté en remisión o con baja actividad . Se deben suspender con antelación fármacos teratogénicos: ❌ Metotrexato (MTX) – suspender ≥3 meses antes. ❌ Leflunomida – suspender y realizar lavado con colestiramina. ❌ Micofenolato mofetilo . Mantener tratamientos seguros: ✅ Hidroxicloroquina (HCQ) ✅ Sulfasalazina (SSZ) ✅ Prednisona en dosis ≤10 mg/día ✅ AINEs (evitar en el tercer trimestre) ✅ Algunos anti-TNF ( certolizumab , etanercept ) según riesgo-beneficio Manejo antes del embarazo

48. Fármaco Uso en embarazo Comentarios Hidroxicloroquina Seguro Mantener siempre Sulfasalazina Seguro Suplementar ácido fólico Prednisona Aceptable Evitar dosis >10 mg/día por riesgo de efectos adversos AINEs Permitidos en 2° trimestre Evitar en el 3° (riesgo de cierre ductus) Certolizumab Seguro No cruza placenta significativamente Etanercept Relativamente seguro Evitar en 3° trimestre si se puede Metotrexato Contraindicado Teratogénico (CATEGORÍA X) Leflunomida Contraindicado Teratogénico, requiere lavado con colestiramina UpToDate : Artritis reumatoide y embarazo. Autor:Bonnie L. Bermas, MD

49. Algunos datos sugieren que las pacientes que carecen tanto de factor reumatoide como de anticuerpos anti-péptidos citrulinados tienen más probabilidades de mejorar durante el embarazo que las pacientes con uno o ambos autoanticuerpos. UpToDate : Artritis reumatoide y embarazo. Autor:Bonnie L. Bermas, MD Embarazo Evaluación cada 4–6 semanas o según actividad de la enfermedad. Monitoreo de: Actividad clínica (número de articulaciones inflamadas) PCR o VSG (preferir PCR por menor variación fisiológica) Evaluación funcional (HAQ) DAS28 adaptado para embarazo (sin VSG) Postparto Revisión reumatológica en la primera o segunda semana tras el parto.

50. ¿Qué hacer en caso de exacerbación en el embarazo? UpToDate : Artritis reumatoide y embarazo. Autor:Bonnie L. Bermas, MD Severidad del brote Tratamiento recomendado Leve a moderado -Prednisona 5–10 mg/día - AINEs (solo hasta semana 28) -Continuar HCQ y sulfasalazina Moderado a severo -Aumentar prednisona hasta 20–30 mg/día por corto tiempo (luego tapering) -Agregar biológico ❌ NO reintroducir metotrexato o leflunomida , incluso ante brote severo. Si se requieren esteroides a dosis moderadas o altas: Añadir calcio + vitamina D. Vigilancia glucémica y presión arterial

51. TRASTORNOS HEREDITARIOS DEL TEJIDO CONJUNTIVO Síndrome de Marfan *En la enfermedad grave, hay degeneracion de la capa media de la aorta. Esta debilidad predispone a dilatacion aneurismatica de la aorta o diseccion de la misma, que aparece mas comunmente durante el embarazo Síndrome de Ehlers-Danlos * Mayor frecuencia de rotura prematura de membranas, parto prematuro y hemorragia antes y después del parto * tasa de parto prematuro del 25% y una tasa de infertilidad del 44% Osteogénesis imperfecta *Tipo I, pueden tener embarazos exitosos. *Dependiendo del tipo de osteogenesis imperfecta, el feto puede verse afectado y tambien sufrir fracturas en el utero o durante el parto

52. Bibliografía UpToDate : Síndrome antifosfolípido : implicaciones y manejo del embarazo en mujeres embarazadas Autores Charles J Lockwood , MD, MHCM Michael D Lockshin , MD, MACR GPC Tratamiento de Síndrome de Anticuerpos Antifosfolipidos Primario en el Adulto PROTOCOLO: LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO y EMBARAZO PROTOCOLO MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA www.medicinafetalbarcelona.org Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de Barcelona UpToDate : Artritis reumatoide y embarazo. Autor:Bonnie L. Bermas, MD