EMERGENCIAS OBSTETRICAS sangrados .pptx

emergencias obstetricas

1. EMERGENCIAS OBSTETRICAS UMF 13 DRA. LILIANA VILLICAÑA VÁZQUEZ

2. Las emergencias obstétricas son situaciones que ponen en peligro la vida de la madre y/o el feto y requieren atención médica y/o quirúrgica inmediata Cada día mueren aproximadamente 830 mujeres por causas prevenibles relacionadas con el embarazo y el nacimiento. La mayor parte de las emergencias que se producen en el embarazo, nacimiento o puerperio, son prevenibles o tratables ; otras pueden estar presentes desde la etapa pregestacional , pero pueden manifestarse o agravarse durante el embarazo.

3. Apendicitis y embarazo La apendicitis aguda, es más común en el segundo trimestre del embarazo . El dolor en la fosa iliaca derecha es el síntoma más frecuente. El aumento del volumen uterino en el segundo y tercer trimestre puede causar la migración caudal del apéndice , por lo que el dolor puede presentarse en la fosa iliaca o hipocondrio derechos . Los signos de Rovsing y Psoas pueden estar disminuidos Algunas pacientes pueden tener una presentación clínica atípica , caracterizada por epigastralgia , distensión abdominal y dolor difuso en el cuadrante inferior derecho . En el tratamiento en cualquier trimestre, manejo laparoscópico como técnica de elección.

4. Manifestaciones Las náuseas y los vómitos son referidos en un 70-85 % La fiebre (alrededor de 38ºC) puede estar presente en un 50% de los casos otros se presentan de manera atípica con otros síntomas como malestar general, gastritis, dolor supra púbico, diarrea, flatulencias o tenesmo. DIAGNOSTICO: ULTRASONIDO Posee una sensibilidad de 30-83,7% y especificidad de hasta un 92-95%. Su eficacia es mejor en una edad gestacional temprana (especialmente antes de la semana 16), y se ve disminuida a partir de la semana 32 debido al tamaño del útero. Resonancia magnética nuclear, posee una sensibilidad de 90.5-100% y especificidad de 94-98.6 %

5. Embarazo ectópico roto El denominador común es el retraso en el transporte del óvulo , ya que se implanta allí donde se encuentre en el 6to a 7mo día post fecundación. Factores de riesgo: Antecedentes de gestación ectopica (hasta 5 veces más) Cirugía tubarica previa Dispositivos intrauterinos Tabaquismo Técnicas de reproducción asistida Anatomía anormal de la trompa de falopio .( infección, ETS, cirugía, adherencias )

6. Manifestaciones clínicas La presión arterial disminuirá y el pulso aumentará sólo si el sangrado continúa y la hipovolemia se vuelve significativa. A lteraciones vasomotoras que van desde el vértigo hasta el síncope. Leucositosis . Signos de gestación incipiente: amenorrea de unas 6-8 semanas, útero aumentado de tamaño, doloroso a la palpación “ Triada clásica ”: dolor, sangrado (60- 80% de las pacientes con embarazo tubarico reportan) y retraso menstrual

7. Diagnóstico

8. Tratamiento: LAPAROSCOPÍA Ante la fuerte sospecha clínica de embarazo ectópico roto, no se deberá de retrasar el tratamiento quirúrgico por esperar la confirmación de los estudios de imagen . En caso de contar con los recursos y la disponibilidad inmediata, se recomienda el abordaje quirúrgico laparoscópico en vez del abordaje quirúrgico por laparotomía para el tratamiento del embarazo ectópico roto.

9. PROLAPSO DE CORDON UMBILICAL P uede condicionar asfixia fetal debido a que el cordón umbilical atraviesa el orificio cervical interno y alcanza el canal vaginal antes o al mismo tiempo que la presentación fetal , independientemente de que las membranas amnióticas se encuentren íntegras o rotas . 48 % de los casos se diagnosticó en la fase activa del trabajo de parto y 70% inmediatamente después de la ruptura de membranas . Así mismo, la bradicardia fetal fue el hallazgo clínico más común relacionado. Signos P alpación y/o visualización del cordón umbilical en el canal vaginal P resencia de alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal (deceleraciones variables, súbitas y con duración mayor a un minuto), por lo general son el primer signo de prolapso de cordón umbilical.

10. Factores de riesgo Embarazo muliple Presentacion no cefalica ; transverso- pelvico Parto prematuro Rpm Polihidramnios Peso <2.500g

11. Intervenciones colocar a las madres con prolapso del cordón umbilical con las rodillas al pecho ayuda a reducir la muerte fetal llenado vesical con 500ml de solución salina puede aliviar la compresión del cordón al elevar la presentación fetal y disminuir la intensidad de las contracciones uterinas. E levar la presentación fetal , ya sea de modo manual o mediante el llenado vesical.

12. HIPEREMESIS GRAVIDICA Los vómitos son intensos y continuos, impiden la correcta alimentación, produciendo en ocasiones deshidratación e incluso alteraciones metabólicas más graves. presencia de náuseas y vómitos incoercibles en el embarazo, acompañado de pérdida mayor al 5% del peso pregestacional , deshidratación y/o alteraciones electrolíticas.

13. 50 Y 90% de las gestantes Sintomatología inicia antes de las 9 SDG. 30% desaparece antes de las 10 SDG 30% desaparece a las 12 SDG 30% desaparece a las 16 SDG 10% vómitos después de la 16 SDG 1% vomita posterior a las 20 SDG . EMESIS: 0.3 AL 2%. (0.5%) Aumenta: -Adolescencia -Nuliparidad -Obesidad -Gemeralidad -Enfermedad trofoblástica -Anomalías fetales (incluyendo mola) -Malformaciones del SNC -Antecedente de Hiperémesis en una gestación anterior. HIPEREMESIS

14. DIAGNOSTICO Vómitos incoercibles mayores a 3 en 24 horas Nauseas Pérdida de peso ≥ 5% pregestacional Signos de deshidratación y/o cambios electrolíticos. Hipotensión Oliguria CLINICO B iometría hemática completa P ruebas de función hepática, E lectrólitos séricos Quimica sanguinea Gasometria E xamen general de orina. LABORATORIO

15. LEVE: Menos de 6 puntos Moderado: de 7 a 12 puntos Severo: Mayor a 13 puntos ESCALA PUQE INTERPRETACION Esto es algo importante que necesito hacer Esto es algo importante que necesito hacer Esto es algo importante que necesito hacer Esto es algo importante que necesito hacer Esto es algo importante que necesito hacer Esto es algo importante que necesito hacer Establece severidad del cuadro clínico

16. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Como fármaco de primera línea, los antihistamínicos (inhibidores de receptores H1). ( piridoxina , doxilamina ) Se recomienda la administración de antieméticos ( metoclopramida u ondansetrón ) en caso de que los fármacos de primera línea no sean efectivos. En caso de que el manejo estándar de la hiperémesis gravídica haya fracasado, se recomienda el uso de corticoesteroides . NO FARMACOLÓGICO A cupresión en el punto P-6 ( Neiguan ) Abre la mano con los dedos hacia arriba. Coloca los tres primeros dedos de la otra mano debajo del pliegue de la muñeca. Coloca el pulgar debajo del dedo índice. Retira los tres dedos, pero mantén el pulgar en su lugar. Presiona hacia abajo con el pulgar hasta sentir dos tendones grandes. Mueve el pulgar en círculos durante 2 a 3 minutos. Repite el proceso en la otra muñeca.

17. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Disminución de peso mayor al 5% respecto a peso inicial Cuerpos cetónicos en sangre > 200 mg/mL; bicarbonato < 20mEq/L (acidosis progresiva) Bicarbonato > 40-50 mEqL o CL < 60 mEq/L y pH entre 7.4-7.7 (alcalosis metabólica descompensada) Diuresis escasa (< 750 mL /día .) Mal estado General independientemente de los resultados analíticos. Intolerancia Vía Oral

18. D año miocárdico agudo con evidencia clínica de isquemia aguda y detección de un aumento o caída de los valores de troponina cardiaca y al menos 1 de las siguientes condiciones: Síntomas de isquemia miocárdica Cambios isquémicos nuevos en el ECG Aparición de ondas Q patológicas Identificación de un trombo coronario por angiografía o autopsia INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

19. E levación de troponina , casi siempre es sugestiva de daño miocárdico subyacente. P ueden observarse elevaciones en preeclampsia e hipertensión gestacional. La creatin quinasa (CK MB) normalmente puede estar presente en el útero y la placenta y se eleva en las primeras 24 horas después del parto, lo que la hace menos específica. Durante el embarazo, se pueden encontrar normalmente alteraciones electrocardiográficas: desnivel del segmento ST, inversión de la onda T y desviación del eje a la izquierda. Lo más común es observar la depresión o desnivel del segmento ST Manifestaciones clínicas Los principales síntomas del infarto agudo del miocardio en el embarazo son dolor torácico, disnea, sudoración, nausea y vómito . Habitualmente, ocurren en el tercer trimestre del embarazo y el postparto e involucran la pared anterior Estudios diagnósticos

20. D osis bajas de ácido acetilsalicílico (80 a 150 mg/día), beta-bloqueadores, nitroglicerina, calcio antagonistas y heparina. No hay datos suficientes sobre los inhibidores del P2Y12. A ngioplastia coronaria es el tratamiento de reperfusión preferido para el infarto agudo del miocardio con elevación del ST . Se debe considerar el seguimiento durante al menos 3 meses desde el evento coronario . No se recomienda la lactancia de las madres que reciben algún tratamiento antiplaquetario , con excepción del ácido acetil salicílico a dosis bajas. Tratamiento

21. HEMORRAGIA OBSTETRICA Anomalías inserción placentaria Principales causas de hemorragia obstétrica. Pérdida sanguínea de origen obstétrico, con presencia de alguno de los siguientes criterios: pérdida del 25% de la volemia, caída del hematocrito mayor de 10 puntos, presencia de cambios hemodinámicos o pérdida mayor de 150 ml/min.

22. Placenta previa Factores de riesgo Edad materna mayor de 35 años, multiparidad , cicatrices uterinas previas (legrados, procedimientos de aspiración manual uterina, cesáreas, miomectomias ) y tabaquismo son factores de riesgo Diagnóstico Sangrado transvaginal activo indoloro, de cantidad variable, que se presenta al final del segundo trimestre del embarazo, habitualmente sin actividad uterina y/o posterior al coito USG transvaginal , sobre todo en los casos de placenta posterior Placenta que se inserta en el segmento uterino en el tercer trimestre, y cubre o esta próxima al orificio cervical interno. Manejo En nuestro medio, las pacientes con diagnóstico de placenta previa total y/o acretismo placentario entre la semana 28 y 34 con o sin sangrado activo, deben ser hospitalizadas  

23. Acretismo placentario Placenta adherente y que se produce cuendo la decidua basal penetra dentro y a través del miometrio . Factores de riesgo Edad materna mayor de 35 años, multiparidad, cicatrices uterinas previas (legrados, procedimientos de aspiración manual uterina, cesáreas, miomectomias) y tabaquismo son factores de riesgo Diagnóstico El ultrasonido doppler U ltrasonido abdominal con los siguientes datos: Ausencia o adelgazamiento de la zona entre miometrio y placenta. Presencia de espacios vasculares lacunares dentro del parénquima placentario (apariencia de queso Gruyere)

24. Pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado de placenta previa y/o acretismo placentario, al final del segundo trimestre de la gestación, deben ser enviadas al segundo o tercer nivel de atención: E n caso de no presentar sangrado transvaginal . enviar con exámenes de laboratorio prenatales y tiempos de coagulación, así como resumen clínico completo  En caso de sangrado activo y unidad médica especializada, envío urgente , en ambulancia

25. Ruptura prematura de las membranas Pérdida de la continuidad de las membranas amnióticas con salida de líquido amniótico transvaginal que se presenta antes del inicio del trabajo de parto, antes de las 37 semanas de gestación, se clasifica en: • Previable (≤23 semanas ) • Remota del término (de las 24 a las 32 semanas) • Cercana al término (de las 33 a las 36 semanas). Factores de riesgo Infecciones del tracto reproductivo materno , tabaquismo , abuso de substancias, incompetencia itsmico cervical, trauma durante el embarazo Diagnóstico Clínica La especuloscopía con visualización de la salida de líquido amniótico mediante maniobra de Valsalva y Tarnier La prueba de nitrazina y cristalografía. Tratamiento Derivar a toda paciente con sospecha o diagnóstico Profilaxis intraparto en toda paciente con cultivos para estreptococo del grupo B positivos durante el embarazo y/o ante cultivos desconocidos

26. Amenaza parto pretermino P resencia de contracciones uterinas (> 4 en 20 minutos o >8 en una hora) y cambios cervicales, documentados con membranas amnióticas integras entre las 20.1 a las 36.6 sdg La prematurez , es la segunda causa de muerte en los niños menores de cinco años En México está reportado que más de 40% de los niños menores de cinco de años tienen ceguera secundaria a retinopatía del prematuro

27. Factores de riesgo mujeres de raza africana y afrocaribeña pacientes con antecedente de parto pretérmino mujeres con peso bajo y con sobrepeso y obesidad enfermedad periodontal tratamiento quirúrgico de la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) trastornos psicológicos como la depresión, la ansiedad y el estrés materno mujeres con periodo intergenésico igual o menor a 18 meses después de un parto embarazos logrados a través de técnicas de reproducción asistida miomatosis uterina a longitud cervical por ecografía de: <15mm a las 14-15 sdg y <25mm a las 22-24sdg

28. Intervenciones medicas Uso de progesterona vaginal Mujeres con embarazo único y cérvix corto Mujeres con embarazo gemelar o múltiple y cérvix corto Mujeres con antecedente de parto pre-término previo Idealmente antes de la semana 24 de gestación. Indometacina 100mg rectal dosis inicial y de 25-50mg VO o VR cada 4-6hrs por máximo 48hrs solo en embarazo menor a 32sdg En las mujeres con embarazo y riesgo de parto pretérmino entre 24 horas a 7 días, el tratamiento prenatal con corticosteroides está indicado.

29. Diagnóstico Actividad uterina ( 4 contracciones en 20 minutos o >8 contracciones en 60 minutos), acompañado de: Cambios cervicales: Dilatación cervical (≥3 cm dilatación ) Borramiento ≥ 80 % La exploración física para evaluar : Presencia y la cantidad de sangrado uterino. Estado de las membranas fetales (intactas o rotas) tacto vaginal para determinar: Dilatación cervical > 3 cm apoya el diagnóstico de parto pretérmino Tratamiento Colocación de cerclaje en casos de: Paciente con antecedente de parto pretérmino y cervix corto, pacientes que hayan cursado con síntomas de parto pretérmino , mujeres con embarazo e historial de 3 abortos espontáneos tardío o partos pretérmino .

30. Envió segundo nivel Pacientes con embarazo y antecedente de 3 pérdidas perinatales del 2do. trimestre. Pacientes con embarazo menor a 34 semanas con antecedente de 1 o partos pretérminos previos.