Emesis e hiperemesis gravídica

Nauseas y vómitos gestacionales.

1. EMESIS E HIPEREMESIS GRAVÍDICA

2. INICIO: 1° TRIMESTRE ( SEM 6 -8) PICO: SEM 9 MINORÍA: POSTERIOR A LA SEM 20 (menos del 10%). Afecta 80% de gestantes. Jarbis et al. Management of nausea and vomiting in pregnancy . BMJ 2011 Guías RCOG, 2016. Nausea and vomiting of pregnancy. Practice Bulletin 153 ACOG 2015

3. Nausea and vomiting of pregnancy. Practice Bulletin 153 ACOG 2015 PROTOCOLOS MEDICINA FETAL Y PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA

4. EPIDEMIOLOGÍA En USA: 0.3-2% de embarazos son afectados. Hospitalizaciones múltiples: 27%. Menos común en indios americanos, esquimales, africanos y algunas poblaciones asiáticas Asher Bashiri , Lily Neumann, Eli Maynon , Miriam Katz, Hyperemesis gravidarum ; epidemiologic features, complications and Out come: European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive biology 63 (1995) 135 – 138

5. FACTORES DE RIESGO GASTROENTEROL CLIN NORTH AM. NAUSEA AND VOMITING OF PREGNANCY. 2011 JUNE ; 40(2): 309–VII Jarbis et al. Management of nausea and vomiting in pregnancy . BMJ 2011

6. ETIOPATOGENÍA La etiopatogenia es desconocida. Se considera un cuadro de origen multifactorial y es una complicación propia del ser humano. Se manejan diferentes factores etipatogénicos :

7. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

8. ES UN DIAGNOSTICO CLINICO Y DE EXCLUSION ( PRIMERO SE EXCLUYEN OTRAS POSIBLES CAUSAS) EXAMENES AUXILIARES Hemograma (hemoconcentración) y pruebas de coagulación. Pruebas hepáticas. Los niveles de transaminasas hepáticas están elevadas en el 15- 25% de los casos de hiperemesis gravídica, pero raramente exceden en 3-4 veces los niveles normales y es más frecuente que estén elevadas si existe cetonuria. Pruebas pancreáticas: amilasa y lipasa. Electrolitos: hiponatremia, hipocalemia e hipocloremia. Proteínas totales y equilibrio ácido-base (alcalosis metabólica). Análisis de orina (cetonuria, aumento de la osmolaridad). Urocultivo: para descartar infección urinaria. β- hCG : en caso de duda para descartar enfermedad trofoblástica . Ecografía obstétrica: valorar vitalidad fetal, número de embriones y descartar enfermedad trofoblástica , etc. Ecografía abdominal: descartar enfermedades hepatobiliares. - Hormonas tiroideas: descartar hipertiroidismo. Fondo de ojo: hipertensión intracraneal. ECG cuando las alteraciones electrolíticas o la sintomatología lo requieran. DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Patología no secundaria al embarazo: Patología Gastrointestinal: gastroenteritis, hepatitis, colecistitis, apendicitis, pancreatitis, úlcera péptica, obstrucción intestinal, etc. Patología Neurológica: migraña, tumores del SNC, lesiones vestibulares. Patología Genitourinaria: pielnefritis , torsión quiste de ovario. Trastornos metabólicos y endocrinológicos: hipertiroidismo, cetoacidosis diabética, insuficiencia suprarrenal. Efectos colaterales de fármacos, toxinas o sustancias químicas. Psicógenas. Patología secundaria al embarazo: Embarazo molar. Gestación múltiple.

9. Mecánicas: Síndrome de Boerhaave, síndrome de Mallory Weiss y síndrome de Mendelson. Hiponatremia: Cefalea, disminución de reflejos y convulsiones. Hipopotasemia Alcalosis metabólicas Déficit de vitamina K: Alteraciones hemorrágicas. Déficit de vitamina B1: Síndrome de Wernicke – Korsakoff. Insuficiencia Renal Aguda Desnutrición Trastornos psicológicos: Depresión, ansiedad y trastornos de somatización. Alteraciones en el peso del recién nacido: Crecimiento intrauterino retardado y recién nacido de bajo peso. Aumento de morbimortalidad fetal. COMPLICACIONES MATERNAS COMPLICACIONES FETALES Lesión renal aguda: Puede requerir diálisis Depresión Ruptura diafragmática Ruptura esofágica: Síndrome de Boerhaave Hipoprotrombinemia: Deficiencia de vitamina K Complicaciones por hiperalimentación Lágrimas de Mallory – Weiss: Hemorragia, neumotórax, neumomediastino, nuemopericardio Rabdomiólisis Encefalopatía de Wernicke: Deficiencia de Tiamina COMPLICACIONES DERIVADAS DE HIPERÉMESIS GRAVÍDICA COMPLICACIONES ALGUNAS COMPLICACIONES GRAVES Y POTENCIALMENTE MORTALES DE LA HIPERÉMESIS GRAVÍDICA RECALCITRANTE

10. TRATAMIENTO Plan de Trabajo Medidas Generales Corregir la deshidratación y mejorar los síntomas Corregir el desbalance electrolítico y la función renal. Terapia medicamentosa. Psicoterapia de apoyo. Hospitalización Internamiento en ambiente tranquilo y a oscuras. Reposo absoluto, aislamiento. Visita restringida Suspender ingesta de alimentos (NPO) por 24-72 horas. Balance hidroelectrolítico. Peso al ingreso y control diario. Realizar exámenes auxiliares. Psicoterapia de apoyo.

11. Manejo de l a Deshidratación y Alteraciones electrolíticas Medidas Específicas 1. Hidratación 2. Sueroterapia 2000-3000 cc/24 h según estado clínico y peso corporal (30-40 cc/kg/día), alternando sueros fisiológicos con glucosados al 5 %. Debemos conseguir diuresis mayores de 1000 cc/24 horas. Reposición de electrólitos Suero salino hipertónico, si los niveles de sodio son <115 mEq/l o administrar 60 - 150 mEq de NaCl C/ 24h. Evitar la reposición rápida y excesiva para no provocar lesión neurológica . SODIO

12. Si la concentración sérica es ≥ a 2,5 mEq/l, se administran 10 mEq/h; si la concentración sérica es ≤ a 2 mEq/l hay trastornos electrocardiográficos y/o alteraciones musculares, se administran 40 mEq/h, pero sin pasar 100-200 mEq/24 h. POTASIO Se administra junto al Na para impedir trastornos ácido-base. Los fluidos endovenosos deben de ser retirados cuando se resuelva la cetonuria y cuando la gestante sea capaz de la tolerancia oral a líquidos. Para evitar alteraciones neurológicas, se administrarán vitamina B6 (piridoxina) 100 mg/día, vitamina B1 (tiamina) 100 mg/día y vitamina C 1g/día CLORO Requerimientos nutricionales Valoración por nutricionista. Dietas requeridas por la nutricionista.

13. Generalmente se suele asociar un antiemético, un ansiolítico, un antiácido y vitaminas: Tratamiento farmacológico Glucosa: Mínimo de 100 y 150 g para conseguir un balance de nitrógeno positivo. Dimenhidrinato : 50 mg (lento y diluido) IV c/6 horas. Metoclopramida : 10 mg IV c/8 horas . Ranitidina: 50 mg IV cada 8 horas Diazepam: 10 mg IM o IV, en estados de ansiedad. Esteroides: es una alternativa en gestantes con HIPERÉMESIS gravídica refractaria a otros tratamientos, con buenos resultados. Metilprednisolona: 16 mg 3 veces/día por 3 días hasta por dos semanas. En situaciones graves como la deshidratación severa o en caso de ser necesaria la nutrición parentera l , l a paciente debe pasar a UCI materno.

14. Tratamiento Alternativos: Psicoterapia, terapia conductual - hipnoterapia Se debe iniciar la dieta oral y retirar sueroterapia de forma gradual cuando mejore la clínica (al menos 24 horas sin vómitos) y los controles analíticos hayan mejorado. Se iniciará con líquidos y, si hay buena tolerancia, comenzar inmediatamente dieta con alimentos espesos, en pequeñas cantidades, fríos, sin olores fuertes y presencia agradable, y los aumentaremos progresivamente recomendando los consejos higiénico-dietéticos y los antieméticos vía oral. En caso de persistencia del cuadro clínico y empeoramiento, solicitar interconsulta con psiquiatría. Paciente con 48 horas asintomática con dieta general. Curva de peso en ascenso. Correcta hidratación. Normalización de los electrolitos y del equilibrio ácido-básico . CRITERIOS DE ALTA

15. Tratamiento Ambulatorio Medidas higiénico - dietéticas Medicación Comidas fraccionadas: F recuentes y de pequeña cantidad. Dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasas y proteínas. Evitar alimentos líquidos y calientes (mejor sólidos y fríos). Evitar condimentos, bebidas con gas, alcohol, drogas y olores desencadenantes. Apoyo psicológico. Vitaminas B6 y B1 (100 mg/día de ambas). Metoclopramida 10 mg VO antes de los alimentos. Pronóstico El pronóstico fetal en casi la totalidad de los casos es muy bueno, en raras ocasiones (HIPERÉMESIS graves) se encuentra un ligero aumento de RCIU y prematuridad sin consecuencias perinatales graves. El pronóstico materno es igualmente bueno por tratarse de un proceso autolimitado, de baja morbimortalidad, aunque puede repetirse en gestaciones posteriores.