EMESIS.pptx

emesis en el paciente oncológico

1. Prevención de nausea y vómitos inducida por QMT en adultos Residente Oncología Médica

2. NAUSEAS & VOMITOS ASOCIADOS A QMT Muy temido por pacientes Gatillada por QMT/ Radioterapia/ Cirugía El mas severo es gatillado por QMT El Objetivo de terapia es la prevención completa Se puede lograr en la gran mayoría de pacientes revisando QMT altamente emética. ASCO 2014, los antieméticos fueron escogido entre los “ 5 Altos avances en 50 años de oncología moderna”.

3. ESTIMAR EL RIESGO DE NAUSEAS Y VÓMITOS Va depender principalmente del potencial emético del agente. Otras variables: Edad, sexo, historia de consumo de alcohol ( pero no se usan en la selección de entiemético ) 4 categorías dependiente del riesgo de causar emesis. Altamente emético: >90% riesgo de emesis Moderadamente emético: 30 a 90% de riesgo de emesis Baja emesis: 10 a 30% de riesgo de emesis Mínimamente emético: <10% de riesgo de emesis.

4. Aguda/Tardía/Anticipatoria/ Irruptiva / Refrataria Diferentes Clasificaciones: Aguda: primeras 24 hrs , pico 5-6 hrs : radicales libres generados por QMT estimulan células del tracto GI, liberan serotonina (5HT3) Tardía: posterior a 24 hrs , entre 48 a 72 hrs ; mediada principalmente por sustancia P que hace efecto en receptor NK1, puede persistir 5-6 días. Anticipatoria: antes de recibir QMT, atribuible a mala experiencia previa. Respuesta condicionada. Irruptiva : Ocurre dentro de 5 días de finalizada QMT a pesar de adecuado uso de antieméticos. Requiere terapia de rescate, 30 a 40% de pacientes que reciben QMT altamente emetizante la presentan Refractaria: ocurre a pesar de adecuada profilaxis antiemética y terapia de rescate.

5. En combinación de esquemas, el nivel emético lo determina el agente mas emético. Sumando la contribución relativa del otro agente. Ej. Doxorrubicina ( Moderado) + Ciclofosfamida ( Moderado) (AC) : Altamente emetizante. Doxorubicina + Ciclofosfamida, Vincristina, Prednisona (CHOP) altamente emético.

6. AGENTES ORALES Casi toda la evidencia se ha generado respecto a QMT EV.

7. mecanismos dopamina, serotonina, y substancia P.

8. ESCOGER LA ESTRATEGIA PROFILÁCTICA. Hay tres categorías de drogas: Antagonista del receptos 5-HT3 Antagonista del receptor de neurokinina-1 Glucocorticoides( dexametasona) Recientemente se sumó antipsicótico Olanzapina ( en combinación) Se usan solos o en combinación, dependiendo de la emetogenicidad de los agentes. Se considera emesis aguda y tardía. (la mayoría de los emesis aguda, producen emesis tardía) tb algunos de categoría moderada caen en esta categoría.

9. RECOMENDACIÓN PARA GRUPOS ESPECIFICOS Guías Clínicas ( Agentes EV) ASCO/NCCN/ MASCC/ESMO   QMT altamente emetizante: Cisplatino y otros agentes altamente emetizantes: Día 1 –combinación de antagonista de NK1R + antagonista de receptor 5-HT3, dexametasona y olanzapina Día 2 al 4 – continuar con dexametasona y olanzapina Si se usa aprepitant en el día 1, se recomienda continuar en día 2 y 3 todos los otros antagonistas NK1R ( ej fosaprepitant , rolaprepitant , netupintant ) solo en el día 1.

10. ANTRACICLINAS + CICLOFOSFAMIDA Cáncer de mama. Día 1 – Combinación de antagonista de R NK1R + Antagonista receptor 5-HT3, dexametasona y olanzapina. Día 2 al 4 – continuar con olanzapina día 2 al 4, se sugiere no continuar con dexametasona días 2 al 4 por poca evidencia. Si se ocupa aprepitant en día 1, se recomienda continuar en día 2 y 3 todos los otros antagonistas NK1R solo en día 1.

11. QMT MODERADAMENTE EMATOGÉNICA. Carboplatinos— NCCN clasifica dosis de carboplatino bajo el área de 4 veces o mas como altamente ematogénica , ASCO y MASCC clasifica todas las dosis de carboplatino como moderadamente ematogénica . Sin embargo a pesar de esto, muchas instituciones se utilizan antagonistas NK1R en el día 1 , profilaxis posterior no es necesaria. Día 1 – combinación de antagonistas NK1R, antagonistas 5HT3 R y dexametasona en el día 1 No se recomienda profilaxis posterior al primer día para emesis tardía.

12. Regímenes no basados en carboplatinos Día 1 – Recomendamos la combinación de antagonistas de 5-HT3 R mas dexametasona en día 1. Días 2 y 3: emesis tardía si el contiene agentes potenciales de inducción emética ( ej oxaliplatino ), Dexametasona + 5HT3R 2 y 3, Si se ocupa palonosentron en día 1, no se requiere profilaxis

13. QMT BAJA EMATOGENICIDAD. Solo tratamiento con dexametasona (4 a 8 mg, oral o EV) sola o con antagonista 5HT3R. Otra alternativa en pacientes con QMT de larga duración o contraindicación de corticoides el uso de metoclorpramida . En este grupo no se requiere profilaxis contra emesis tardía.

14. QMT MINIMAMENTE EMATOGÉNICA No se recomienda de rutina Solo profilaxis en aquellos en en exposición previa presentaron emesis. Utilizar Dexametasona 4 a 8mg Metoclorpramida 10mg

15. INMUNOTERAPIA CON INHIBIDORES CHECKPOINT No requieren profilaxis Emesis anticipatoria Profilaxis con benzodiacepinas y/o terapia conductual.

16. ANTAGONISTAS 5HTR Alto índice de prevención: Un solo agente es mas efectivo que agentes menos específicos como altas dosis de metoclorpramida Mas efectivo que altas dosis de metoclorpramida y dexametasona Menos efectos adversos que altas dosis de metoclorpramida . Seis antagonistas 5HT3 R de primera generación: azasetron , dolasetron , granisetron , mondansentron , ramosetron y tropisetron . 1 agente de segunda generación: palonosetron .

17. AGENTES PRIMERA GENERACIÓN. Todos igualmente efectivos en las dosis recomendadas Existe plateau en eficacia terapéutica, aumento de dosis no mejora resultado. Una sola dosis previo a QMT es equivalente a esquema de múltiples dosis para control de emesis y náuseas aguda. Su eficacia mejora en combinación con dexametasona. Formulaciones orales son tan efectivas como EV.

18. ASUNTOS CARDIACOS Prolongación de los intervalos ECG Reportados para ondansentron , granisetron , dolasetron . El aumento se ve a las dos horas y retorna a la basal a las 24 hrs . Se ha reportado torsades de pointes en asociación a prolongación del Qt. Isquemia miocárdica por vasoespasmo en ondasentron .

19. ONDANSETRON Prolongación Qt dependiente de la dosis. No exceder dosis de 16 mg Evitar uso en QT prologado congénito, Monitorización ECG QT en hipokalemia , hipomagnesemia, falla cardiaca y bradiarritmia En pacientes ≥75 años dosis inicial no debe exceder 8 mg En pacientes <75, dosis inicial no debe exceder 16 mg. Dosis subsecuentes no deben exceder 8mg y deben darse 4-8 hrs después de dosis inicial. Todas las dosis EV deben diluirse en 50 a 100ml de SF. Infundirla en mas de 15 minutos.

20. PALONOSETRON  2da generación 30 a 100 veces mas afinidad por 5HT3R y vida medias mas larga (40 horas) No se ha descrito prolongación de QT   En combinación con dexametasona efecto mejorado para emesis tardía. NCCN recomienda palonosetron en QMT moderadamente ematogénica . MASCC y ESMO y ASCO no especifica una agente 5HT3 para moderadamente ematogenica .

21. ANTAGONISTAS NK1 R Uso de   aprepitant  y  fosaprepitant  previene en altamente emetizante. También en la moderadamente emetizante. Aumenta 10-15% a la combinación de dexametasona con 5HT3 R

22. NECESITA UN AGENTE 5 HT3R Aprepitant + dexametasona: no es tan efectivo como la mezcla de las 3 drogas. Administración de 1 día versus 3 días: ambos aprobados para esquema de tres días, sin embargo dosis de un día de fosaprepitant es casi idéntico que tres dosis.

23. INHIBICIÓN DE CYP3A4 Antagonistas NK1R como aprepitant ,  fosaprepitant , and netupitant (pero no rolapitant ) son inhibidores moderados de citocromo p450 3A4 responsable en metabolismo de glucocorticoides, por lo que aumenta la exposición a dosis de dexametasona Por ende se reduce la dosis de 20mg a 12 mg. En dia 1, dia dos 8mg cada 12 . se pasa a una vez al día Reducción solo como antiemético y no como componente antitumoral. GRACIAS