Encefalopatia Hepatica final.pptx

Fisiopatologia, diagnostico y tratamiento de la encefalopatia hepatica basado en las ultimas guias europeas acerca del manejo y tratamiento de la e hepatica.

1. Encefalopatía Hepática Angel Daniel Trujillo Leija Asesor: Dra. Teresa Rizo Hospital de especialidades Centro Medico Nacional La Raza 13.08.2021

2. Diapositiva de análisis de proyecto 2 Agenda Encefalopatia Hepatica Características clínicas y clasificación Pruebas neuropsicometricas y neurocognitivas Tratamiento Definición Prevalencia e incidencia Fisiopatología

3. Definición Disfunción cerebral causada por insuficiencia hepática aguda, crónica o derivaciones portosistémicas. Encefalopatía hepática 4 Manifestaciones psiquiátricas y neurológicas, que son transitorias y reversibles Encefalopatía Hepática en la Enfermedad Hepática Crónica: Guías de Práctica clínica 2014 de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas y la Asociación Europea para el Estudio del Hígado. EASL Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver ASSDL

4. 3/9/20XX Encefalopatía hepática 5 Al diagnostico de la cirrosis hepática, la EH se encuentra en 10 al 14% de los pacientes Cuando se diagnostica cirrosis hepática sin encefalopatía hepática este ocurrirá 5 al 25% en los primeros 5 años Prevalencia del 50 al 70% en los pacientes con hepatopatía crónica, con una supervivencia de 1 a 3 años de 23 al 42% Encefalopatía Hepática en la Enfermedad Hepática Crónica: Guías de Práctica clínica 2014 de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas y la Asociación Europea para el Estudio del Hígado. EASL Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver ASSDL

5. 3/9/20XX Encefalopatía hepática 6 EH manifiesta incidencia del 30 al 40% de los pacientes con cirrosis en algún momento EH mínima o en cubierta tiene una incidencia del 20 al 80% de los pacientes Encefalopatía Hepática en la Enfermedad Hepática Crónica: Guías de Práctica clínica 2014 de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas y la Asociación Europea para el Estudio del Hígado. EASL Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver ASSDL

6. P acientes que presentan encefalopatía hepática manifiesta, tienen un riesgo acumulado de 40% de presentar otro episodio en un año L os que presentan encefalopatía hepática manifiesta recurrente tiene un riesgo acumulado en un 40% en 6 meses de presentar un nuevo episodio, a pesar del tratamiento con lactulosa 3/9/20XX Encefalopatía hepática 7 Encefalopatía Hepática en la Enfermedad Hepática Crónica: Guías de Práctica clínica 2014 de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas y la Asociación Europea para el Estudio del Hígado. EASL Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver ASSDL

7. Fisiopatología De la encefalopatía hepática

8. Factores que desarrollan encefalopatía hepática Amoniaco Alteración en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica Inflamación y estrés oxidativo Ácidos biliares Metales Desequilibrio hidroelectrolítico Anomalías en la neurotransmisión (GABA) Microbiota colónica Encefalopatía hepática 9 Hepatic encephalopathy: Novel insights into classification, pathophysiology and therapy. EASL

9. Amonio Encefalopatía hepática 10 Neurotoxina mejor descrita e implicada Producida en el colon, donde las bacterias metabolizan proteínas y otros productos basados en nitrógeno para producir amonio D esaminación de aminoácidos y la actividad de la ureasa bacteriana Los enterocitos producen amoniaco a partir de glutamina Hepatic encephalopathy: Novel insights into classification, pathophysiology and therapy

10. Encefalopatía hepática 11 Glutaminasa Hepatic encephalopathy: Novel insights into classification, pathophysiology and therapy

11. Encefalopatía hepática 12 Hepatic encephalopathy: Novel insights into classification, pathophysiology and therapy

12. Efectos deletéreos del amoniaco H inchazón celular Inflamación E strés oxidativo D isfunción mitocondrial A lteración de la bioenergética celular C ambios en el pH A lteraciones en el potencial de membrana. 13 Hepatic encephalopathy: Novel insights into classification, pathophysiology and therapy. EASL

13. Inflamación y estrés oxidativo la hiperamonemia subyacente induce la disfunción de los neutrófilos y libera especies reactivas de oxígeno el estrés oxidativo compromete la permeabilidad de la BHE C irculación enterohepática alterada Se han detectado ácidos biliares en el cerebro, los cuales inducen neuroinflamación Inflamación sistémica por la hepatopatía , junto con la translocación bacteriana intestinal y la infección superpuesta produce una disfunción de la BHE e impulsa la neuroinflamación Título de la presentación 14 Hepatic encephalopathy: Novel insights into classification, pathophysiology and therapy. EASL

14. Desequilibrio hidroelectrolítico La resolución de la hiponatremia en pacientes con cirrosis sin EH conduce a un mejor procesamiento de información compleja. El tolvaptán produjo mejoras en la cognición y la calidad de vida relacionada con la salud en un pequeño estudio Encefalopatía hepática 15 Hepatic encephalopathy: Novel insights into classification, pathophysiology and therapy. EASL

15. Neurofisiopatologia Título de la presentación 16 Hepatic encephalopathy: Novel insights into classification, pathophysiology and therapy. EASL

16. Neurofisiopatologia Título de la presentación 17 I ncremento del tono GABAérgico P redispone a depresión del estado de conciencia Hepatic encephalopathy: Novel insights into classification, pathophysiology and therapy. EASL

17. 18 Hepatic encephalopathy: Novel insights into classification, pathophysiology and therapy. EASL

18. Características clínicas y clasificación

19. Hallazgos sutiles 20 Encefalopatía Hepática en la Enfermedad Hepática Crónica: Guías de Práctica clínica 2014 de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas y la Asociación Europea para el Estudio del Hígado. EASL Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver ASSDL

20. Hallazgos de EH manifiesta D esorientación progresiva en tiempo y espacio C omportamiento inadecuado E stado confusional agudo con agitación o somnolencia A sterixis A gitación E stupor C omportamiento desinhibido C onvulsiones C oma 21 Encefalopatía Hepática en la Enfermedad Hepática Crónica: Guías de Práctica clínica 2014 de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas y la Asociación Europea para el Estudio del Hígado. EASL Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver ASSDL

21. ISHEN (International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism ) utiliza la aparición de desorientación o asterixis como el inicio de la Encefalopatía hepática manifiesta Encefalopatía Hepática en la Enfermedad Hepática Crónica: Guías de Práctica clínica 2014 de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas y la Asociación Europea para el Estudio del Hígado. EASL Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver ASSDL

22. Otra sintomatología hipertonía, hiperreflexia, y signo de Babinski positivo. Por el contrario, en el coma pueden disminuir, e incluso desaparecer, los reflejos profundos del tendón R aras ocasiones, se pueden producir déficits transitorios focales neurológicos La disfunción extrapiramidal, como hipomimia , rigidez muscular, bradicinesia, hipocinesia, monotonía y la lentitud del habla, temblores similares al parkinson y la discinesia con movimientos voluntarios disminuidos, son hallazgos comunes 23 Hipertonía Encefalopatía Hepática en la Enfermedad Hepática Crónica: Guías de Práctica clínica 2014 de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas y la Asociación Europea para el Estudio del Hígado. EASL Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver ASSDL

23. Asterixis 24 La asterixis o “ flapping ” suele estar presente en etapas de tempranas a medias de EH que preceden al estupor o coma y en realidad No es un temblor, sino un mioclono negativo que consiste en la pérdida de tono postural. Fácilmente provocada por acciones que requieren tono postural, como la hiperextensión de la muñeca con los dedos separados o la compresión rítmica de los dedos del examinador. La asterixis se puede observar en otras áreas, tales como los pies, las piernas, los brazos, la lengua y párpados. La asterixis no es patognomónica de EH, ya que se puede observar en otras enfermedades (por ejemplo, uremia). Encefalopatía Hepática en la Enfermedad Hepática Crónica: Guías de Práctica clínica 2014 de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas y la Asociación Europea para el Estudio del Hígado. EASL Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver ASSDL

24. Mielopatía hepática 27 Encefalopatía Hepática en la Enfermedad Hepática Crónica: Guías de Práctica clínica 2014 de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas y la Asociación Europea para el Estudio del Hígado. EASL Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver ASSDL

25. La encefalopatía hepática se debe clasificar de acuerdo a los 4 factores siguientes 29 Acharya, C., & Bajaj, J. S. (2018).  Current Management of Hepatic Encephalopathy. The American Journal of Gastroenterology.  doi:10.1038/s41395-018-0179-4 

26. De acuerdo a la enfermedad de base Tipo A: falla hepática aguda (asociada con un aumento de la presión intracraneal y el riesgo de herniación cerebral) Tipo B: ocasionado por derivación portosistémica o shunting Tipo C: (mas frecuente) Cirrosis Encefalopatía hepática 30 Encefalopatía Hepática en la Enfermedad Hepática Crónica: Guías de Práctica clínica 2014 de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas y la Asociación Europea para el Estudio del Hígado. EASL Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver ASSDL

27. De acuerdo a la gravedad de las manifestaciones Encefalopatía hepática 31 Encefalopatía Hepática en la Enfermedad Hepática Crónica: Guías de Práctica clínica 2014 de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas y la Asociación Europea para el Estudio del Hígado. EASL

28. Nuevas clasificaciones para EH El algoritmo de puntuación de encefalopatía hepática (HESA) La escala de estadificación de encefalopatía hepática clínica (CHESS) La herramienta de clasificación de encefalopatía hepática (HEST) El instrumento de clasificación de encefalopatía hepática (HEGI) Encefalopatía hepática 32 Encefalopatía Hepática en la Enfermedad Hepática Crónica: Guías de Práctica clínica 2014 de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas y la Asociación Europea para el Estudio del Hígado. EASL Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver ASSDL

29. 33 Encefalopatía hepática

30. 3/9/20XX 34 Encefalopatía hepática

31. 3/9/20XX 35 Encefalopatía hepática

32. De acuerdo a su evolución en tiempo: Episódica: 1 Episodio en 6 meses Recurrente: Mas de 2 episodios de EH que ocurren en un periodo de 6 meses o menos Persistente: Patrón de alteraciones de comportamiento que están siempre presentes y entremezcladas con EH manifiesta Encefalopatía hepática 36 Encefalopatía Hepática en la Enfermedad Hepática Crónica: Guías de Práctica clínica 2014 de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas y la Asociación Europea para el Estudio del Hígado. EASL Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver ASSDL

33. De acuerdo al factor precipitante No precipitada Precipitada Encefalopatía hepática 37 Encefalopatía Hepática en la Enfermedad Hepática Crónica: Guías de Práctica clínica 2014 de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas y la Asociación Europea para el Estudio del Hígado. EASL

34. Quinto grupo de acuerdo a si existe ACLF ya que estos tienen mas mortalidad Con ACLF Sin ACLF Encefalopatía hepática 38 Los pacientes con EH y ACLF son clínica y pronósticamente diferentes a aquellos sin ACLF Encefalopatía Hepática en la Enfermedad Hepática Crónica: Guías de Práctica clínica 2014 de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas y la Asociación Europea para el Estudio del Hígado. EASL Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver ASSDL

35. Diagnósticos diferenciales Encefalopatía hepática 39 Encefalopatía Hepática en la Enfermedad Hepática Crónica: Guías de Práctica clínica 2014 de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas y la Asociación Europea para el Estudio del Hígado. EASL Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease : 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver ASSDL

36. Pruebas neuropsicometricas y neurocognitivas Encefalopatía hepática en cubierta

37. 41 Se define como la presencia de disfunción cerebral clínica o diagnostica en pacientes no desorientados que presentan EHC y que no muestran asterixis. El termino encubierta es EH mínima o grado 1 Encefalopatía hepática mínima La ocurrencia de EHM y EHE en pacientes con EHC parece alcanzar el 50% ISHEN sugiere el uso de al menos dos pruebas Si el resultado de la prueba es normal (es decir, negativo para EHM o EHE), se recomienda repetir la prueba a los 6 meses Encefalopatía Hepática en la Enfermedad Hepática Crónica: Guías de Práctica clínica 2014 de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas y la Asociación Europea para el Estudio del Hígado. EASL Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver ASSDL

38. 42 Hepatic encephalopathy: Novel insights into classification, pathophysiology and therapy. EASL

39. 3/9/20XX Título de la presentación 43 Hepatic encephalopathy: Novel insights into classification, pathophysiology and therapy. EASL

40. Se recomienda utilizar la prueba neurofisiológica de PHES para detección de encefalopatía hepática mínima, consiste en la aplicación de cinco pruebas. Unir con una línea números consecutivos Unir con una línea números y letras consecutivas. Unir con una línea números con figuras. Marcar un punto en el centro de los círculos contenidos en una hoja de papel. Hacer un recorrido entre dos líneas LTT = (1 + LTTe / 100) × LTTt   Una calificación entre -15 y +3. E l límite que define la existencia de EH incipiente es -4 puntos. 

41. Test de conexión numérica A En una hoja se exponen, dispersos por el papel, 25 círculos numerados desde el 1 hasta el 25. Se deberán unir los números en el menor tiempo posible y sin cometer errores. En caso de equivocación, se interrumpirá inmediatamente al sujeto, éste corregirá el error y luego deberá continuar, sin parar el cronómetro. Se valora el tiempo (en segundos) necesario para completar la prueba.

42. Test de conexión numérica B En esta versión los 25 círculos contienen 13 números (del 1 al 13) y 12 letras (de la A a la L). La tarea consiste en conectar números y letras alternándolos, en el menor tiempo posible y sin cometer errores. Al igual que en el TCN-A, si se detecta una equivocación el sujeto ha de rectificar sin que se detenga el cronómetro. Se valora el tiempo utilizado en completar la prueba.

43. Test de símbolos y números Cada cuadrado muestra un número en la parte superior y un símbolo en la inferior. Cada símbolo conecta con un número. En la línea de ejercicios de abajo, en los primeros 5 cuadrados los símbolos que pertenecen a los números están ya rellenos. La prueba consiste en rellenar con símbolos los cuadrados vacíos, completando tantos símbolos como se pueda en 90 segundos, sin cometer errores ni saltarse ningún cuadro.

44. Test del marcado seriado En una hoja con 10 filas de círculos, el sujeto ha de puntear el centro de cada círculo y completar la hoja en el menor tiempo posible. Se valora el tiempo (en segundos) necesario para completar la prueba.

45. Test de la línea quebrada En esta prueba la persona ha de dibujar una línea continua entre las 2 líneas dadas. Al hacerlo, no deberá tocar ni cruzar las líneas pintadas. Se valoran el número de errores y el tiempo (en segundos) requerido para completar la prueba. El TLQ genera 2 resultados: el tiempo de ejecución y el número de errores.

46. Un punto de corte de> 274,9 segundos (tiempo apagado más tiempo encendido) tenía un área bajo la curva de 0,89 en todos los pacientes y de 0,84 en pacientes sin EHH previa para el diagnóstico de EHM utilizando SPT como estándar de oro.  La cohorte de validación mostró una sensibilidad del 78% y una especificidad del 90% con el límite de tiempo de espera más tiempo de inactividad de> 274,9 segundos. 

47. Tratamiento Eliminación o corrección de factores desencadenantes Reducción del amoniaco en sangre Evitar los efectos tóxicos del amoniaco en el SNC

48. Tratamientos 52 Activan el ciclo de la urea Mejoran el estado inflamatorio Modifican la flora intestinal Acharya, C., & Bajaj, J. S. (2018). Current Management of Hepatic Encephalopathy. The American Journal of Gastroenterology. doi:10.1038/s41395-018-0179-4  Hepatic encephalopathy: Novel insights into classification, pathophysiology and therapy. EASL

49. Encefalopatía hepática Encefalopatía hepática manifiesta Tolera la vía oral HADA no si Lactulosa enemas Neomicina enemas Lactosa enemas Descartar HADA si no Aplicar SNG Contraindicación para usar lactulosa Contraindicación para usar lactulosa Rifaximina + Polietilenglicol o Lactosa LOLA (no en LRA) Lactulosa Polietilenglicol Rifaximina Neomicina Lactosa Encefalopatía hepática encubierta Acharya, C., & Bajaj, J. S. (2018). Current Management of Hepatic Encephalopathy. The American Journal of Gastroenterology. doi:10.1038/s41395-018-0179-4 Encefalopatía Hepática en la Enfermedad Hepática Crónica : Guías de Práctica clínica 2014 de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas y la Asociación Europea para el Estudio del Hígado . EASL Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver ASSDL   si si no no

50. Encefalopatía hepática Encefalopatía hepática en cubierta no si Contraindicación para usar lactulosa Lactulosa Rifaximina /Neomicina LO-LA Vía oral Cinc x 1 semana Lactitiol Rifaximina /Neomicina LO-LA Vía oral Cinc x 1 semana Aminoácidos de cadena ramificada Aminoácidos de cadena ramificada Acharya, C., & Bajaj, J. S. (2018). Current Management of Hepatic Encephalopathy. The American Journal of Gastroenterology. doi:10.1038/s41395-018-0179-4 Encefalopatía Hepática en la Enfermedad Hepática Crónica : Guías de Práctica clínica 2014 de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas y la Asociación Europea para el Estudio del Hígado . EASL Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver ASSDL  

51. Disacardios no absorbibles Lactulosa o el lactitol oral se metabolizan por las bacterias del colon y dan lugar a subproductos que parecen tener efectos favorables al provocar: 55 Efectos secundarios: Dolor cólico abdominal Flatulencia Diarrea Desequilibrio hidroelectrolítico Acharya, C., & Bajaj, J. S. (2018). Current Management of Hepatic Encephalopathy. The American Journal of Gastroenterology. doi:10.1038/s41395-018-0179-4  Hepatic encephalopathy: Novel insights into classification, pathophysiology and therapy. EASL

52. 1977//Estudio aleatorizado//75 pacientes (36)Lactulosa 45 ml al día durante 8 semanas VS sin lactulosa (39) Aplicaron pruebas psicométricas Las pruebas psicométricas mejoraron a la 4a y 8a semana 2000// Ensayo clinico aleatorizado// 14 pacientes con EHM-L VS 12 pacientes EHM-SL Aplicaron pruebas psicometricas Despues de tres meses disminuyeron las pruebas anormales en el grupo EHM-L (p=0.004)

53. Se incluyeron 9 estudios con 493 pacientes en total Previno la progresión a encefalopatía hepática manifiesta (RR: 0,17, IC del 95%: 0,06-0,52, P = 0,002) Redujo los niveles de amoniaco en sangre (DMP: -9,89 µmol / l, 95% CI: −11,01 a −8,77 µmol / l, P<0,00001) Mejoro la calidad de vida relacionada con la salud (DMP: −6,05, IC del 95%: −6,30 a −5,20, P <0,00001). Sin embargo, no se observaron diferencias significativas en la mortalidad de los pacientes con EHM (RR: 0,75, IC del 95%: 0,21-2,72, P = 0,66) la lactulosa aumentó significativamente la incidencia de diarrea (RR: 4,38, IC del 95%: 1,35 –14,25, P = 0,01).

54. Dosificación en EHE o EHM 58 Acharya, C., & Bajaj, J. S. (2018). Current Management of Hepatic Encephalopathy. The American Journal of Gastroenterology. doi:10.1038/s41395-018-0179-4  Hepatic encephalopathy: Novel insights into classification, pathophysiology and therapy. EASL

55. Revision 2016// Se incluyeron 39 ECA un total de 1828 participantes // Efecto beneficioso al utilizar lactulosa o lactitiol (CR 0,58; IC del 95%: 0,50 a 0,69; 1415 participantes; 22 ECA) Mostraron que los disacáridos no absorbibles pueden ayudar a reducir los eventos adversos graves asociados con la enfermedad hepática subyacente, incluida la insuficiencia hepática, el síndrome hepatorrenal y la hemorragia por varices (RR 0,47; IC del 95%: 0,36 a 0,60; 1487 participantes; 24 ECA) Ninguno de los ECA que compararon lactulosa versus lactitol evaluó la calidad de vida. La revisión no encontró diferencias entre lactulosa y lactitol para los resultados restantes (evidencia de muy baja calidad).

56. Dosificación en EHM 61 La dosis inicial de lactulosa son 25 ml de 1 a 2 horas para tener 2 a 3 evacuaciones diarias El modo de aplicación es mezclar 200 g de lactosa o lactitol en 1000 mL de agua Aplicación variable según el grado de encefalopatía del paciente. Se utiliza dosis de 20g/30ml-30g/45ml 3-4 veces al día para mantener de 2 a 3 deposiciones al día Utilizar por SNG o 300ml en enemas de 3-4 veces al día Intolerancia a V.O. Lactosa o lactitiol decúbito lateral izquierdo y logrando mantener el enema en recto, por lo menos 5 minutos Acharya, C., & Bajaj, J. S. (2018). Current Management of Hepatic Encephalopathy. The American Journal of Gastroenterology. doi:10.1038/s41395-018-0179-4  Hepatic encephalopathy: Novel insights into classification, pathophysiology and therapy. EASL

57. Polietilenglicol Metaanálisis 62 Se utilizan dosis de 240g-256 g administrando dosis de 3-4 horas Se encontraron 4 ensayos en donde se comparaba contra lactulosa. Se utilizaba como metodo de medicion de la encefalopatia hepatia el algoritmo de puntuaje de encefalopatia hepatica (HESA). Resultados: es superior a lactulosa con disminución mas rápida de los grados de encefalopatía y disminución de la estancia intrahospitalaria Polyethylene glycol versus lactulose in the treatment of hepatic encephalopathy: a systematic review and meta-analysis Acharya, C., & Bajaj, J. S. (2018). Current Management of Hepatic Encephalopathy. The American Journal of Gastroenterology. doi:10.1038/s41395-018-0179-4  Hepatic encephalopathy: Novel insights into classification, pathophysiology and therapy. EASL

58. Albumina Albumin in decompensated cirrhosis: new concepts and perspectives/ Bernardi M, et al. Gut 2020;69:1127–1138. doi:10.1136/gutjnl-2019-318843 Effects of intravenous albumin in patients with cirrhosis and episodic hepatic encephalopathy : A randomized double-blind study Simón-Talero, Macarena et al.

59. Albumina Publicado EASL 2013 Ensayo multicentrico aleatorizado doble ciego Objetivo: Resolucion de EH al dia 4 Px con EH grado II-IV aleatorizados: Grupo A (26) Albumina 1.5g dia 1 y 1g/kg dia 3 VS Grupo B (30) Solucion salina Resultado: Los pacientes sin EH al dia 4 no difirio (57.7% VS 53.3%) P>0.05, Sobrevida al dia 90 (69.2% VS 40% P=0.02) Albumin in decompensated cirrhosis: new concepts and perspectives/ Bernardi M, et al. Gut 2020;69:1127–1138. doi:10.1136/gutjnl-2019-318843 Effects of intravenous albumin in patients with cirrhosis and episodic hepatic encephalopathy : A randomized double-blind study Simón-Talero, Macarena et al.

60. Estudio controlado aleatorizado 120 Px con EH manifiesta se aleatorizaron en dos grupos: Lactulosa + Albumina (60) VS Lactulosa Objetivos: Reversión de la encefalopatía hepática / Objetivo secundario (mortalidad y estancia hospitalaria) Resultados: 75% del grupo A VS 53.3% del grupo B tuvieron una reversión completa de la EH (P=0.03) // Mortalidad: Grupo A 18.3% VS Grupo B 31.6% (P<0.05)// Estancia intrahospitalaria fue menor en el Grupo A Conclusión: La combinación de lactulosa + Albumina es superior A Randomized Controlled Trial Comparing Lactulose Plus Albumin versus Lactulose alone for Treatment of Hepatic Encephalopathy

61. Antibióticos orales 66 Acharya, C., & Bajaj, J. S. (2018). Current Management of Hepatic Encephalopathy. The American Journal of Gastroenterology. doi:10.1038/s41395-018-0179-4  Hepatic encephalopathy: Novel insights into classification, pathophysiology and therapy. EASL

62. Título de la presentación 67 Artículo de revisión: posibles mecanismos de acción de la rifaximina en el tratamiento de la encefalopatía hepática y otras complicaciones de la cirrosis

63. Título de la presentación 68 D estacar que la rifaximina reduce los niveles de miembros de la Familia  Veillonellaceae  , que ha sido implicada en la patogenia de la inflamación asociada a cirrosis Artículo de revisión: posibles mecanismos de acción de la rifaximina en el tratamiento de la encefalopatía hepática y otras complicaciones de la cirrosis

64. Título de la presentación 69 Artículo de revisión: posibles mecanismos de acción de la rifaximina en el tratamiento de la encefalopatía hepática y otras complicaciones de la cirrosis

65. Título de la presentación 70 Artículo de revisión: posibles mecanismos de acción de la rifaximina en el tratamiento de la encefalopatía hepática y otras complicaciones de la cirrosis

66. Título de la presentación 71 Artículo de revisión: posibles mecanismos de acción de la rifaximina en el tratamiento de la encefalopatía hepática y otras complicaciones de la cirrosis

67. Dosificación en EHC 72 Acharya, C., & Bajaj, J. S. (2018).  Current Management of Hepatic Encephalopathy. The American Journal of Gastroenterology.  doi:10.1038/s41395-018-0179-4 

68. Dosificación en EHM 73 3/9/20XX Acharya, C., & Bajaj, J. S. (2018).  Current Management of Hepatic Encephalopathy. The American Journal of Gastroenterology.  doi:10.1038/s41395-018-0179-4 

69. Otros antibioticos Metronidazol Vancomicina Neomicina Aminoglucosidos Título de la presentación 74 Acharya, C., & Bajaj, J. S. (2018). Current Management of Hepatic Encephalopathy. The American Journal of Gastroenterology. doi:10.1038/s41395-018-0179-4  Hepatic encephalopathy: Novel insights into classification, pathophysiology and therapy. EASL Sin embargo, por su nefrotoxicidad y o toxicidad no han sido aprobados a largo plazo. Estos son efectivos para encefalopatía manifiesta o en cubierta. No recomiendan utilizar vancomicina o metronidazol

70. 75 Se midieron niveles de amonio con una dieta de proteinas de 110 a 120 g. Se midieron niveles posteriores a dosis de neomicina de 12 g al día Concluyo que la neomicina es efectiva para reducir los niveles de amonio La neomicina reduce la producción intestinal de amoniaco inhibiendo la actividad de la glutaminasa Blood Ammonia Levels in Hepatic Cirrhosis — Their Control by the Oral Administration of Neomycin. NEJM 1957

71. Ensayo clínico aleatorizado 1992 102 pacientes cirroticos se aleatorizaron para recibir neomicina VS placebo Grupo de neomicina 6g (39) VS Grupos sin neomicina (63) sin diferencias estadisticas respecto a la distribución Objetivo: El fracaso terapéutico y la muerte al quinto día de tratamiento Se produjo en cuatro pacientes (10,2%), dos en cada uno de los grupos aleatorizados. El tiempo transcurrido entre el inicio del tratamiento y la regresión al grado cero de la encefalopatía hepática fue de 39,11 +/- 23,04 horas para el grupo de neomicina y 49,47 +/- 21,92 horas para el grupo de placebo sin significancia estadística.

72. Pacientes con encefalopatía mínima no hubo diferencias entre lactulosa VS neomicina

73. Estudio in vitro Se estudio el crecimiento bacteriano, la formación de acido y gas en presencia de lactitol y neomicina solos o en combinación Se observo que al añadir lactitiol al 10% a la neomicina aumenta el efecto inhibidor de la neomicina sobre el crecimiento bacteriano en un 25 a 50% en 60 a 70 min

74. Publicado en 2019 Ensayo clínico aleatorizado Compararon rifaximina VS neomicina en pacientes que presentaron EH 100 pacientes se aleatorizaron: Grupo neomicina 3g 4 veces al dia VS Grupo de Rifaximina 600mg 2 veces al dia por 21 dias con posterior medicion de niveles de amonio Los niveles de amonio en el grupo de neomicina 87 g/dl VS rifaximina 58 g/dl (P<0.0001)

75. L-Ornitina y L-Aspartato Activan el ciclo de la urea y aumentan la eliminación del amoniaco 80 Acharya, C., & Bajaj, J. S. (2018).  Current Management of Hepatic Encephalopathy. The American Journal of Gastroenterology.  doi:10.1038/s41395-018-0179-4 

76. 81 Enseayo clinico controlado. Se utilizo L-ornitina y L-aspartato administrado intravenoso. Se incluyeron pacientes con grados I y II. Se utilizaron dosis de 20 g/ dia infundidos en un periodo de 4 horas por 7 dias . Se midió el grado de encefalopatía y los niveles de amonio. Resultados: Mejoría de la concentración de amonio postprandial con LOLA. (P <0.05) Mejoraron los puntajes de pruebas psicométricas y grados de encefalopatía. (P<0.05) Acharya, C., & Bajaj, J. S. (2018).  Current Management of Hepatic Encephalopathy. The American Journal of Gastroenterology.  doi:10.1038/s41395-018-0179-4 

77. 82 Evaluó la eficacia de LOLA oral en controlar la encefalopatía mínima. Se aleatorizaron en dos grupos: LOLA 60 g día y placebo. Se estudiaron por 6 meses con niveles de amonio, test psicométricos. Resultados: los test psicometricos y los niveles de amonio fueron similares para ambos grupos. Grupo LOLA tenia menos episodios de encefalopatia manifiesta (5% vs 37.9%, P=0.016) y tenian una ligera mejoria en la funcion hepatica . Conclusión: No es mejor que placebo en encefalopatía en cubierta, sin embargo disminuye la progresión a encefalopatía manifiesta Acharya, C., & Bajaj, J. S. (2018).  Current Management of Hepatic Encephalopathy. The American Journal of Gastroenterology.  doi:10.1038/s41395-018-0179-4 

78. Ensayo prospectivo, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo. 193 pacientes con cirrosis y episodios de EH. Grupo LOLA (98) 30 g al día VS placebo (95) durante 5 días. En ambos grupos de administro ceftriaxona y lactulosa. El grado de encefalopatía manifiesta fue menor en LOLA en los días 1-4 . El tiempo de recuperación fue menor en LOLA (P=0.002). Los niveles de amoniaco al día 5 y la estancia intrahospitalaria fue menor en LOLA Acharya, C., & Bajaj, J. S. (2018).  Current Management of Hepatic Encephalopathy. The American Journal of Gastroenterology.  doi:10.1038/s41395-018-0179-4 

79. Otros tratamientos

80. 3/9/20XX Título de la presentación 85 Aminoácidos de cadena ramificada Mejoran las manifestaciones de EH episódica si EH manifiesta sintomatica o EH o mínima Administración de cinc Su carencia es frecuente en los pacientes con cirrosis hepatica , este aumenta la actividad de la ornitina transcarbamoilasa una enzima que participa en el ciclo de la urea Se han utilizado dosis de 600mg al día por una semana con mejoría clinica Probioticos En un ECA de lactulosa, probióticos, o ningún tratamiento en pacientes con cirrosis que se recuperaron de EH encontró un menor número de episodios de la EH en los brazos de lactulosa o probióticos Flumazenilo Mejora transitoriamente el estado mental en EH sin mejoría en la recuperación o la supervivencia. El efecto puede ser de importancia en situaciones marginales para evitar la ventilación asistida Recolectores metabólicos de amoniaco La ornitinafenilacetato y el Gliceril fenilbutarato (GPB) se probó en un reciente ECA En pacientes que habían sufrido dos o más episodios de EH en los últimos 6 meses y que se mantuvieron con la terapia estándar (lactulosa ± rifaximina ). El brazo GPB experimentó menos episodios de EH y hospitalizaciones, así como más tiempo hasta el primer evento. Acharya, C., & Bajaj, J. S. (2018).  Current Management of Hepatic Encephalopathy. The American Journal of Gastroenterology.  doi:10.1038/s41395-018-0179-4 

81. 3/9/20XX Acharya, C., & Bajaj, J. S. (2018).  Current Management of Hepatic Encephalopathy. The American Journal of Gastroenterology.  doi:10.1038/s41395-018-0179-4  86

82. Finalización de la terapia profiláctica 87 Aliviar los factores predisponentes Si los pacientes recuperan significativamente función hepática y la masa muscular desde el momento en que tuvieron episodios de EHMS, pueden ser capaces de detener la terapia estándar para EH Acharya, C., & Bajaj, J. S. (2018).  Current Management of Hepatic Encephalopathy. The American Journal of Gastroenterology.  doi:10.1038/s41395-018-0179-4 Encefalopatía Hepática en la Enfermedad Hepática Crónica : Guías de Práctica clínica 2014 de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas y la Asociación Europea para el Estudio del Hígado . EASL Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver ASSDL  

83. La prevalencia de la sarcopenia y la fragilidad varia del 40 al 70% y del 18 al 43% respectivamente. F ragilidad: se define como la función muscular deteriorada S arcopenia: se define como la perdida de la masa muscular Estas condiciones pueden aparecer en forma aislada, o ser la causa una de otra M orbilidad M ala calidad de vida P eores resultados, posteriores al trasplante de hígado Sarcopenia and frailty in decompensated cirrhosis, EASL JULY 01, 2021

84. Mediadores que contribuyen a la sarcopenia Eje Hígado-Musculo H iperamonemia E ndotoxemia A nomalías endocrinas : N iveles reducidos de testosterona R esistencia a la insulina Sarcopenia and frailty in decompensated cirrhosis, EASL JULY 01, 2021

85. Hiperamonemia y musculo R egula negativamente la señalización de mTORC1 A umenta la fosforilación de AMPKα2 U na disminución de la síntesis de proteínas y un aumento de la proteólisis autofágica L a hiperamoniemia provoca una regulación positiva transcripcional de la miostatina U n miembro de la superfamilia del factor de crecimiento transformante β Sarcopenia and frailty in decompensated cirrhosis, EASL JULY 01, 2021

86. Nutrición y ejercicio 91 Sarcopenia and frailty in decompensated cirrhosis, EASL JULY 01, 2021

87. En un modelo experimental de hiperamonemia , la rifaximina y L- ornitina L- aspartato redujeron las concentraciones de amoníaco en plasma y músculo , y mejoraron la masa muscular. Esto se asoció con una disminución de la expresión de miostatina , marcadores de autofagia y la reversión de la señalización de mTORC1

88. Trasplante hepático El trasplante de hígado sigue siendo la única opción de tratamiento para EH que no mejora con cualquier otro tratamiento. Actualmente no se considera como una indicación de trasplante. Grandes shunts portosistemicos pueden causar trastornos neurológicos y EH persistente, incluso después del TH. Por lo tanto, se deben identificar las derivaciones y considerar la embolización antes o durante el trasplante 93 Acharya, C., & Bajaj, J. S. (2018).  Current Management of Hepatic Encephalopathy. The American Journal of Gastroenterology.  doi:10.1038/s41395-018-0179-4 Encefalopatía Hepática en la Enfermedad Hepática Crónica : Guías de Práctica clínica 2014 de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas y la Asociación Europea para el Estudio del Hígado . EASL Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver ASSDL  

89. Gracias