Encefalopatia uremica.pptx

encefalopatia uremica

1. Encefalopatía urémica

2. La encefalopatía uremica es un síndrome mal definido y complejo de disfunción cognitiva y del sistema nervioso que se observa en pacientes con enfermedad renal aguda o crónica (ERC) que a menudo se acompaña de síntomas no neurológicos Características propuestas de la encefalopatía urémica Definición Síndrome tóxico agudo o subagudo atribuible a la acumulación de solutos que ocurre con función renal severamente reducida. Otras etiologías putativas incluyen el desequilibrio de neurotransmisores excitadores e inhibidores en el cerebro, alteraciones en la barrera hematoencefálica, cambios en la permeabilidad vascular, aumento de la inflamación y edema cerebral. Síntomas Disfunción cognitiva y del sistema nervioso asociada con enfermedad renal aguda o ERC pérdida problemas de memoria, problemas de concentración, depresión, delirios, letargo, irritabilidad, fatiga, insomnio, psicosis, estupor, catatonía, convulsiones y coma Otros síntomas neuropatías, trastornos del sueño, piernas inquietas, calambres musculares y mioclonías puede tener síntomas no neurológicos asociados como náuseas, vómitos y disgeusia Características Suele manifestarse cuando la TFG es <15 ml/min por 1,73 visto en pacientes con insuficiencia renal que reciben diálisis inadecuada Incluyen pérdida de memoria, problemas de concentración, depresión, delirios, letargo, irritabilidad, fatiga, insomnio, psicosis, estupor, catatonia, convulsiones y coma. Los síntomas pueden ser más leves y más insidiosos. con ERC lentamente progresiva La amnesis y el examen físico pueden revelar alteraciones cognitivas, pero también la presencia de espasmos mioclónicos, asterixis, disartria, nistagmo, papiledema, agitación, tetania, convulsiones (típicamente, tónico-clónicas) y coma. Los síntomas son más graves cuando la caída de la TFG es agudo dificultad para hablar, prurito, espasmos musculares o piernas inquietas junto con síntomas gastrointestinales como náuseas y vómitos. Sin hallazgos característicos definitivos de imagen o EEG Los síntomas son independientes de la etiología de la insuficiencia renal.

3. De hecho, los estudios epidemiológicos han demostrado que el deterioro cognitivo ya puede ser común en etapas relativamente tempranas de la ERC y volverse más frecuente a medida que cae la tasa de filtración glomerular (TFG). EPIDEMIOLOGÍA La falta de características definitorias claras de la uremia dificulta el análisis de los datos. E s probable que la encefalopatía grave sea una ocurrencia poco común en pacientes con ERC progresiva porque la mayoría de los pacientes comenzarán el KRT planificado antes de que puedan ocurrir manifestaciones graves del sistema nervioso central (SNC).

4. EVALUACIÓN DEL PACIENTE Clínico Los elementos clave de la evaluación de pacientes con sospecha de encefalopatía urémica son excluir otras etiologías de encefalopatía, determinar la gravedad de los cambios neurológicos y evaluar la necesidad de diálisis urgente o emergente. Los pacientes con una disminución lenta de la TFG (como los que tienen ERC progresiva), los síntomas como fatiga, anorexia, pérdida de peso y náuseas son los más predominantes. El desarrollo de la disfunción cognitiva en estos pacientes puede ser lento, progresivo y sutil y puede requerir un estudio psicométrico específico para su detección. Los trastornos del sueño, incluida la reducción del tiempo total de sueño, el insomnio, la somnolencia diurna, el ritmo circadiano alterado, la apnea del sueño y el síndrome de piernas inquietas, también son muy comunes. síntomas más severos de confusión, delirio, convulsiones y coma.

5. LABORATORIO Revela hallazgos característicos de insuficiencia renal con elevación de la creatinina sérica y nitrógeno ureico en sangre (BUN) junto con acidosis metabólica e hiperpotasemia. La anemia también es común y puede contribuir a empeorar la función cognitiva En pacientes con LRA grave, la encefalopatía generalmente ocurre dentro de los días posteriores a la caída de la TFG KRT : terapia de sustitución renal En pacientes con CKD o pacientes subdializados con enfermedad renal en etapa terminal, el inicio de la encefalopatía urémica puede ser más insidioso (semanas o meses) y, por lo tanto, puede pasar desapercibido hasta que se presente una disfunción cognitiva más grave. Es posible que se requieran múltiples sesiones de diálisis para obtener el máximo beneficio Los síntomas neurológicos residuales que persisten después del inicio de la diálisis probablemente representan el efecto de una enfermedad neurológica irreversible u otras condiciones comórbidas.

6. Evaluación de laboratorio Determinación de las concentraciones séricas de creatinina, BUN, electrolitos séricos y glucosa; estado ácido-base; y hemograma completo, complementado con análisis de laboratorio de toxicología o niveles de medicación cuando esté clínicamente indicado. La determinación de la TFG estimada es útil en condiciones de estado estacionario. BUN. Los niveles de BUN no están bien correlacionados con síntomas como la encefalopatía. BUN es un marcador imperfecto del riesgo de encefalopatía urémica.

7. Imágenes y otras técnicas Las imágenes del SNC con tomografía computarizada o imágenes por resonancia magnética (MRI) son más útiles para excluir otras etiologías de encefalopatía y deben obtenerse si los pacientes tienen déficits neurológicos focales. La mayoría de los casos de encefalopatía urémica, las imágenes son normales o muestran hallazgos inespecíficos. Los informes de casos describen afectación cortical aislada, centrum semiovale, ganglios basales y tronco encefálico revelada por resonancia magnética. El signo de la bifurcación lentiforme en la RM que consiste en hiperintensidades simétricas bilaterales en los ganglios basales rodeadas por un borde hiperintenso que delimita el núcleo lentiforme se ha observado en pacientes con encefalopatía urémica. Sin embargo, este hallazgo también se encuentra en pacientes con acidosis metabólica, así como en el síndrome de desequilibrio de diálisis, no es ni sensible ni específico para la encefalopatía urémica. Los electroencefalogramas tienen un valor limitado y generalmente muestran un en lentecimiento generalizado. Sin embargo, con una evolución más aguda, se presenta bajo voltaje irregular con ralentización del ritmo alfa posterior dominante y ocasionales ráfagas theta y ráfagas prolongadas de ondas bilaterales, sincrónicas lentas y agudas o picos y ondas.

8. FISIOPATOLOGÍA DE LA ENCEFALOPATÍA URÉMICA El factor subyacente es el deterioro de la función renal que conduce a la retención de metabolitos, alteraciones en el metabolismo hormonal, cambios en la homeostasis de electrolitos y ácido-base, así como cambios en la reactividad vascular, el transporte de la barrera hematoencefálica (BBB) y la inflamación. Estos diversos efectos interactúan para afectar la función del SNC.

9. toxinas urémicas Los solutos de retención urémica o las toxinas urémicas se han relacionado con la neurotoxicidad Compuestos de guanidino. Las guanidinas, especialmente la creatinina,el ácido guanidinosuccínico y la metilguanidina se han relacionado con la neuroexcitación y el deterioro de la cognición y el comportamiento social exploratorio alterado. efectos están mediados por la inhibición de las corrientes de células enteras provocadas porgramo-ácido aminobutírico, activación de receptores de glicina y/o activación de canales iónicos asociados con la N-metilo-D- receptor de aspartato El acetato de guanidino afecta la memoria de los roedores a través de la inhibición de la adenosina trifosfatasa de sodio y potasio y la dimetilarginina asimétrica en estudios clínicos se ha asociado con depresión y trastornos cognitivos Final de glicación avanzada Los productos son proteínas o lípidos que se glican como resultado de la exposición al grupo carbamil de los azúcares reductores. Los productos finales de la glucosilación avanzada se han asociado con la muerte dependiente de la dosis de las células neuronales corticales, la extensión del tamaño de las lesiones de infarto cerebral y, a través de la interacción con los receptores de los productos finales de la glucosilación avanzada, el deterioro funcional cognitivo. Metabolitos de triptófano, Sulfato de indoxilo El indol indoxil sulfato como activador de los mecanismos proinflamatorios, protrombóticos y profibróticos Ácido indol-3-acético, quinureninas y ácido quinolínico se asoció con disfunción cognitiva El ácido quinolínico es un metabolito del ácido quinurénico y una neurotoxina reconocida actividad a través de la neuroinflamación y alteraciones de la BHE provocan un aumento de la concentración en el cerebro y el líquido cefalorraquídeo (LCR) Homocisteína homocisteína fue neurotóxica para las neuronas corticales cultivadas y los astrocitos en concentraciones comparables a las de la ERC, y este efecto fue mediado por los radicales libres y empeoró sinérgicamente cuando se agregó ácido quinolínico b2-Microglobulina Considerado como un marcador de la retención urémica de pequeños péptidos (también conocido comomoléculas intermedias. Se identificó como un factor pro-envejecimiento, que afecta la función cognitiva y reparadora del hipocampo de una manera dependiente de la edad.

10. Hormona paratiroidea. El hiperparatiroidismo es común en la enfermedad renal Aminoácidos Estos comprendieron un aumento en la relación glicina/valina y una disminución en la relación LCR/plasma de aminoácidos de cadena ramificada en pacientes en hemodiálisis, así como un aumento en una amplia gama de aminoácidos, entre los que se encuentran la glutamina y la glicina, tanto en ratas urémicas agudas y crónicas Acidosis metabólica característica común de la uremia Algunas neurotoxinas urémicas, como el sulfato de indoxilo, contribuyen a la carga de ácidos orgánicos. encefalopatía asociada con acidosis muestran el signo lentiforme en horquilla en la resonancia magnética Catecolaminas que pueden conducir a una producción excesiva de especies reactivas de oxígeno. se correlaciona con el daño al SNC debido al estrés oxidativo que se ha detectado en el hipocampo y la corteza prefrontal en un modelo de rata de LRA secundaria a lesión por isquemia-reperfusión

11. Diagnóstico diferencial de la encefalopatía urémica Diagnostico Síntomas y signos neurológicos Hallazgos de neuroimagen Otras características posibles Hipertenso encefalopatía Dolor de cabeza, náuseas, irritabilidad, agitación y visual Convulsiones y signos neurológicos focales: comunes en PRES PRES: aumento de la intensidad de señal bilateral en sustancia blanca, predominantemente en la región parieto-occipital (RM ponderada; Las partes calcarina y paramediana del lóbulo occipital generalmente están respetadas. - Encefalopatía hipertensiva del tronco encefálico: aumento de la señal en la sustancia blanca del tronco encefálico, resonancia magnética ponderada) Microangiopatía trombótica - Hemorragia/exudado retiniano y papiledema - Daño de órgano blanco (infarto de miocardio, insuficiencia ventricular izquierda y edema pulmonar) - PRES: hipertensión asociada a fármacos (p. ej., calcineurina inhibidores), eclampsia, sepsis y enfermedades autoinmunes trombótico - microangiopatía Dolor de cabeza, náuseas, irritabilidad, agitación y alteración visual; afectación cerebral más común en trombosis púrpura trombocitopénica que en el síndrome urémico hemolítico -convulsiones Signos neurológicos focales: pueden simular un accidente cerebrovascular Hallazgos variables: lesiones compatibles con PRES (más frecuentes); lesiones subcorticales y corticales; ictus isquémico/hemorrágico; hematoma subdural Trombocitopenia, anemia hemolítica y fragmentos eritrocitos - LRA y diarrea más comunes en el síndrome urémico hemolítico asociado con infección productora de toxina Shiga Asociado a sepsis - encefalopatía Alucionaciones , agitación, hiperventilación, rigidez, paratonica , letargo y coma. Convulsiones y signos neurológicos focales 10-20% Hallazgos variables: normal; múltiples lesiones isquémicas; leucoencefalopatía; WML subcorticales inespecíficos en el centrum semiovale80,81; lesiones asociadas con PRES - Encefalopatía característica temprana de la infección, que a menudo aparece antes que otras características de la sepsis - Enfermedad crítica neuromiopatía y fiebre hiponatremia - Cefalea, letargo, hiporreflexia, hipotermia, ataxia reversible, psicosis y coma; Los síntomas dependen de la gravedad y la velocidad de desarrollo. ODS: cambios de comportamiento, parálisis de nervios craneales, debilidad progresiva, cuadriplejia y síndrome de enclaustramiento -  Convulsiones: comunes en hiponatremia severa -  Signos neurológicos focales: inusuales Hiponatremia aguda (<48 h): edema cerebral - ODS: lesiones pontinas y/o extrapontinas hiperintensas (IRM ponderada en T2) observadas en la corrección demasiado rápida de la hiponatremia crónica84; las lesiones pueden no aparecer hasta 2 semanas después del desarrollo Náuseas - Cambios concomitantes en el estado del volumen - Concomitante cambios en estado acidobásico y potasio sérico (p. ej., debido a diarrea, vómitos y tratamiento con diuréticos) - La hiponatremia inducida por diálisis puede causar hemólisis y hiperpotasemia por hipoosmolalidad aguda hipernatremia Debilidad, letargo, irritabilidad, hiperreflexia, temblor, corea y coma; Los síntomas dependen de la gravedad y la frecuencia de desarrollo Convulsiones: comunes en la hipernatremia severa Signos neurológicos focales: inusuales Hipernatremia aguda (<48 h): encogimiento cerebral simétrico y ensanchamiento compensatorio del espacio subdural; la contracción puede causar eventos hemorrágicos - Náuseas - Cambios concomitantes en el estado del volumen Hipocalcemia Fatiga, labilidad emocional, ansiedad, depresión e irritabilidad neuromuscular (parestesia, calambres musculares, espasmo carpopedal, laringoespasmo, signo de Chvostek y signo de Trousseau); síntomas dependen de la gravedad y la velocidad de desarrollo Convulsiones: comunes en la hipercalcemia severa Signos neurológicos focales: inusuales Calcificación de los ganglios basales (hipocalcemia crónica) - ECG: intervalo QT corregido prolongado - Arritmia, papiledema y debilidad muscular - A menudo concomitante hipomagnesemia hipercalcemia Debilidad proximal, ansiedad, depresión, letargo, coma y parkinsonismo; Los síntomas dependen de la gravedad y la frecuencia de desarrollo Convulsiones: raras Signos neurológicos focales: inusuales ECG: acortamiento del intervalo QT corregido - Bradicardia, debilidad muscular, náuseas, estreñimiento, péptica úlcera, pancreatitis, poliuria, polidipsia, cálculos en las vías urinarias, acidosis tubular renal distal y LRA

12. Diagnostico Síntomas y signos neurológicos Hallazgos de neuroimagen Otras características posibles Hipomagnesemia Hiperexcitabilidad neuromuscular (hiperreflexia, espasmo carpopedal y temblor) y nistagmo; Los síntomas dependen de la severidad y tasa de desarrollo Convulsiones: comunes en hipomagnesemia severa Signos neurológicos focales: inusuales - ECG: intervalo QT corregido prolongado y segmento ST depresión - Arritmia ventricular y debilidad general - Hipocalcemia e hipopotasemia concomitantes Hipermagnesemia Ataxia, parálisis arrefléxica flácida y coma; Los síntomas dependen de la gravedad y la frecuencia de desarrollo Convulsiones: inusual Signos neurológicos focales: pupilas dilatadas fijas Conducción auriculoventricular prolongada, hipotensión, parálisis muscular y trastornos respiratorios. depresión - La ERC avanzada concomitante es común Hipofosfatemia Irritabilidad, parestesia, parálisis arrefléxica, delirio y coma; puede imitar a Wernicke encefalopatía Convulsiones: frecuentes en hipofosfatemia grave Signos neurológicos focales: inusuales Puede estar asociado con lesiones observadas en ODS Reducción de la fuerza muscular (p. ej., fuerza diafragmática, disfagia e íleo), disminución de la contractilidad miocárdica, miocardiopatía, rabdomiólisis y hemólisis Hipoglucemia Temblor, diaforesis, palidez, ansiedad, excitación, parestesia, mareos, debilidad, confusión, amnesia y coma Convulsiones: frecuentes en hipoglucemia grave (<40 mg/dl) Signos neurológicos focales: la hipoglucemia grave puede simular un accidente cerebrovascular Lesiones variables (lesiones de sustancia gris [p. ej., neoestriado e hipocampo], LSB periventriculares [p. ej., cápsula interna y esplenio del cuerpo calloso]); ADC bajo en lesiones (T2/resonancia magnética ponderada por difusión) palpitaciones y hambre

13. Diagnostico Síntomas y signos neurológicos Hallazgos de neuroimagen Otras características posibles glucémico hiperosmolar estado/cetoacidosis diabética Visión borrosa, obnubilación mental, coma y hemicorea/ hemibalismo (en el estado glucémico hiperosmolar) - Convulsiones: comunes en la hiperglucemia severa - Signos neurológicos focales: la hiperglucemia grave puede simular un accidente cerebrovascular Se puede observar edema cerebral en la corrección demasiado rápida de la glucosa y la osmolaridad plasmáticas. -  Hemicorea/hemibalismo: lesiones hiperintensas en el putamen y/o caudado contralateral a la lado sintomático (IRM potenciada en T1) Náuseas, sed, poliuria, deshidratación, AKI, pérdida de peso y dolor abdominal (más común en la cetoacidosis diabética) - A menudo asociado con una enfermedad importante (p. ej., enfermedad coronaria aguda). síndrome, evento cerebrovascular y sepsis) - A menudo concomitante depleción de potasio y acidosis metabólica (en cetoacidosis diabética Hipotensión intradiálisis Aturdimiento, síntomas vagales (p. ej., bostezos, suspiros y ronquera) y pérdida del conocimiento - Convulsiones: comunes en hipotensión severa - Signos neurológicos focales: inusuales WML subcorticales (T2/FLAIR/ MRI ponderada por difusión) Síndrome coronario agudo, arritmia, disnea e isquemia mesentérica no oclusiva Desequilibrio de diálisis síndrome Inicio agudo de dolor de cabeza, náuseas, desorientación, confusión durante o después de la diálisis que desaparece después de varias horas - Convulsiones: hoy en día raras - Signos neurológicos focales: inusuales Hiperintensidad difusa en sustancia blanca subcortical y profunda bilateral; ADC alto en lesiones (T2/ FLAIR/ resonancia magnética ponderada por difusión) Náuseas y vómitos Wernicke-Korsakoff síndrome Confusión, ataxia y trastornos oculomotores (parálisis bilateral del nervio motor ocular externo, nistagmo, y oftalmoplejía); confabulación; amnesia global; polineuropatía; coma - Convulsiones: raras - Signos neurológicos focales: inusuales Intensidad de señal aumentada bilateral y simétrica en cuerpos mamilares, tálamo medial y sustancia gris periacueductal (IRM potenciada en T2/FLAIR) Desnutrición y consumo regular de alcohol: frecuentes

14. TRATAMIENTO La terapia de elección es la KRT, más a menudo hemodiálisis, cuyo objetivo es disminuir la concentración de solutos de retención urémica. La hemodiálisis generalmente se inicia con velocidades de flujo bajas de sangre (200 a 300 ml/min) y dializado (400 a 600 ml/min), así como períodos de tiempo más cortos para minimizar el riesgo de síndrome de desequilibrio de diálisis y edema cerebral La eliminación efectiva de solutos generalmente conduce a una mejoría en los síntomas del SNC durante varias sesiones de diálisis con una mejoría adicional con el tiempo cuando se obtiene una depuración de diálisis adecuada. Sin embargo, en la hemodiálisis es más eficaz en la eliminación de pequeños solutos solubles en agua y, por lo tanto, no sorprende que la función cognitiva no se normalice por completo, ya que algunos solutos de retención urémica no se eliminan de manera efectiva. El trasplante de riñón también reduce eficazmente las concentraciones de una multitud de toxinas urémicas, como se demostró en 10 receptores de un trasplante de riñón vivo. La hemoperfusión es otra técnica extracorpórea de purificación sanguínea aplicada en el tratamiento de la encefalopatía urémica. Otras intervenciones para el paciente con encefalopatía urémica incluyen las siguientes: (i) tratamiento de deficiencias nutricionales, (ii) corrección de anemia con suplementos de hierro y eritropoyetina, (iii) tratamiento de hiperparatiroidismo, (iv) tratamiento de acidosis metabólica y otros desequilibrios electrolíticos y (v) revisión de medicamentos para posibles efectos secundarios en el SNC.