Endocrinopatía múltiple

1. Endocrinopatía múltiple. Avi Afya No. Expediente: 00086137 Endocrinología. Universidad Anáhuac México Norte.

2. Clasificación.

3. Neoplasia Endócrina Múltiple.

4. Definición. Se define como un trastorno con neoplasias en dos o más tejidos hormonales diferentes, en varios integrantes de una familia. Varios trastornos genéticos favorecen la aparición de las neoplasias endócrinas y ocasionan síndromes de hipersecreción hormonal.

5. Neoplasia Endócrina Mútliple tipo 1. Síndrome de Wermer . Se caracteriza por neoplasia de las glándulas paratiroides, tumores enteropancreáticos , adenomas de la hipófisis anterior y otros tumores neuroendócrinos con penetrancia variable. Es el síndrome de neoplasia endócrina múltiple más frecuente, con una prevalencia de 2-20 por cada 100,000 habitantes en la población general.

6. Características genéticas. Se hereda como rasgo autosómico dominante. Se produce por mutaciones desactivadoras del gen supresor tumoral MEN1 , situado en el cromosoma 11q13. Cada niño nacido de un progenitor afectado tiene 50% de probabilidad de heredar el gen.

7. Manifestaciones Clínicas. 1) Hiperparatiroidismo primario: Es la manifestación más frecuente y más temprana (95-100%). El diagnóstico se hace mediante la medición del calcio plasmático elevado y PTH intacta. Manifestaciones: Nefrolitiasis, Insuficiencia renal, n efrocalcinosis , osteoporosis, osteítis fibrosa quística, molestias gastrointestinales y músculo-esqueléticas.

8. 2) Tumores enteropancreáticos : Son la segunda manifestación más frecuente (50%) y 30% de ellos son malignos. Son tumores silenciosos con un inicio insidioso y de progresión lenta. Gastrinomas (Síndrome de Zollinger - Ellison ): Producción excesiva de gastrina (ácido), que puede causar esofagitis, úlceras, y diarrea. Diagnóstico: Gastrina sérica >200 pg /ml y respuesta exagerada ante la secretina o el calcio.

9. Insulinomas : Pueden ser benignos o malignos. Ocupan el segundo lugar en frecuencia entre los tumores enteropancreáticos en MEN1. Hipoglucemia en 1/3 de los pacientes. Diagnóstico: Hipoglucemia durante un ayuno corto con elevación inadecuada de insulina plasmática y péptido C. TAC ó Resonancia magnética (De gran tamaño).

10. Glucagonoma . Hiperglucemia, exantema (eritema necrolítico migratorio), anorexia, glositis, anemia, depresión, diarrea y trombosis venosa. La concentración plasmática de glucagon se encuentra elevada. Puede haber sobreproducción de Ghrelina .

11. Síndrome de Verner Morrison ( Vipoma ). Diarrea acuosa, hipokalemia , hipoclorhidria y acidosis metabólica. Asociada a un tumor de células de los islotes pancreáticos. Producción excesiva de Péptido Intestinal Vasocativo .

12. 3) Tumores hipofisiarios : Ocurren en el 20-30% de los pacientes con MEN1. Prolactinomas : Son los más comunes. Concentración plasmática de prolactina >200 microgramos/litro, con o sin masa hipofisiaria por estudio de imagen.

13. Acromegalia (Excesos de producción de hormona de crecimiento). Enfermedad de Cushing (Tumor hipofisario o ectópico productor de ACTH).

14. 4) Tumores de la corteza suprarrenal: Se encuentran en casi la mitad de los portadores genéticos. Raramente son funcionales. 5)Tumores carcinoides: Derivan del timo, pulmón, estomago o duodeno. Sintetizan: Serotonina, Calcitonina o CRH. Síndrome carcinoide clásico: Rubor, diarrea y broncoespasmo.

15. Manifestaciones poco frecuentes. Lipomas subcutáneos, viscerales o leiomiomas cutáneos. Angiofibromas . Colagenomas cutáneos.

16. Tratamiento. Hiperparatiroidismo: Paratiroidectomía e implante de tejido paratiroideo en el brazo no dominante. Tumores insulares pancreáticos: Extirpación quirúrgica de tumores productores de insulina, glucagon , VIP, GHRH, o CRH. Síndrome de Zollinger - Ellison : Antagonistas H2 o Inhibidores de la bomba de protones. (Cirugía= Muy poca eficacia). Síndrome carcinoide y de diarrea acuosa: Análogos de somatostatina , octreótido y lantreótido .

17. Tumores Hipofisiarios : Prolactinomas = Agonistas dopaminérgicos ( Cabergolina ). Resección transesfenoidal = Adecuada en neoplasias productoras de ACTH, hormona del crecimiento (el octreótido también es eficaz).

18. Neoplasia Endócrina Múltiple tipo 2. Se ha identificado mutaciones en el protooncogen RET en la mayoría de los que sufren MEN2. Existen dos síndromes principales: -MEN tipo 2 A. -MEN tipo 2 B. La asociación de carcinoma medular de tiroides y feocromocitoma se da en ambos tipos de MEN2.

19. Neoplasia Endócrina Múltiple tipo 2 A . 1) Carcinoma medular de tiroides E s la manifestación más frecuente. Se da por una hiperplasia de Células C (calcitonina). Diagnóstico= Calcitonina sérica tras la inyección de un estimulador de su liberación como el calcio o la pentagastrina .

20. Neoplasia Endócrina Múltiple tipo 2 A. 2) Feocromocitoma . Cerca del 50% de los pacientes con MEN 2. Se manifiesta con palpitaciones, nerviosismo, cefaleas y transpiración. Se observa la elevación desproporcionada de la secreción de adrenalina en relación con la noradrenalina.

21. Neoplasia Endócrina Múltiple tipo 2 A. 3) Hiperparatiroidismo. Se presenta en el 15-20% de los pacientes. El hallazgo histológico más frecuente es la Hiperplasia paratiroidea multiglandular . El diagnóstico se hace ante el hallazgo de hipercalcemia, hipofosfatemia , hipercalciuria , y PTH inadecuadamente elevada.

22. Neoplasia Endócrina Múltiple tipo 2 B . La asociación de: Carcinoma medular de tiroides. Feocromocitoma . Neuromas mucosos. Hábito marfanoide . Los neuromas mucosos y el hábito marfanoide son los rasgos más característicos y son identificables en la infancia.

23. Tratamiento. 1) Carcinoma medular de tiroides: Tiroidectomía precoz : Para evitar la muerte por carcinoma medular de tiroides. Tiroidectomía total con disección de ganglios linfáticos centrales. La radioterapia puede reducir el tamaño del tumor pero no es curativo.

24. 2) Feocromocitoma : Adrenalectomía. Si se extirpan ambas glándulas se debe de dar tratamiento de sustitución con glucocorticoides y mineralocorticoides . 3)Hiperparatiroidismo: Paratiroidectomía total con transplante de tejido paratiroideo en el antebrazo no dominante.

25. Síndrome Poliglandular Autoinmunitario .

26. Definición. Cuando hay una disfunción inmunitaria que afecta a dos o más glándulas endócrinas y existen otros trastornos inmunitarios no endócrinos.

27. Síndrome Poliglandular autoinmunitario de Tipo 1 . Se detecta generalmente en el primer decenio de la vida. Se hereda de forma autosómico recesivo. El gen causante es APECED o AIRE ; que codifica un factor de transcripción que se expresa en el timo y ganglios linfáticos. Para el diagnóstico se necesitan al menos dos componentes de la triada: - Candidosis mucocutánea -Hipoparatiroidismo. -Insuficiencia suprarrenal.

28. Síndrome Poliglandular autoinmunitario de Tipo 1. Otros defectos endócrinos incluyen: Insuficiencia gonadal. Hipotiroidismo. Diabetes Mellitus tipo 1. Otros defectos sistémicos: Hipoplasia del esmalte dental. Distrofia de las uñas. Esclerosis de la membrana timpánica. Queratopatía . Vitíligo. Disfunción de células parietales gástricas (Anemia perniciosa).

29. Síndrome Poliglandular autoinmunitario de Tipo 2 . Síndrome de Schmidt. Es de transmisión familiar. Aparición en la edad adulta. Ciertos alelos como HLA-DR3 y HLA-DR4 aumentan la predisposición a la enfermedad. Se observan diversos anticuerpos como: 1) Peroxidasa tiroidea. 2)21-hidroxilasa-esteroide. 3) Descarboxilasa del ácido glutámico de los islotes pancreáticos o el recepetor de insulina .

30. Síndrome Poliglandular autoinmunitario de Tipo 2. Se caracteriza por la presencia de dos o más de las siguientes endocrinopatías: -Insuficiencia suprarrenal. -Hipotiroidismo. -Enfermedad de Graves. -Diabetes Mellitus tipo 1. - Hipogonadismo . - Hipofisitis . -Miastenia gravis . -Vitíligo. -Alopecia. -Anemia perniciosa. Enfermedad celiaca.

31. Síndrome Poliglandular autoinmunitario de Tipo 2. Las patologías más frecuentes son: 1)Insuficiencia suprarrenal primaria. 2)Enfermedad de Graves. 3)Hipotiroidismo autoinmunitario . 4) Hipogonadismo Primario.

32. Tratamiento. El control de cada componente endócrino, consiste en la sustitución hormonal : Enfermedad suprarrenal. Tiroidea. Paratiroidea. Gonadal. La única excepción es la Enfermedad de Graves.

33. Hiperplasia suprarrenal Congénita.

34. Generalidades. Es la consecuencia de mutaciones recesivas que provocan un defecto enzimático . Es el trastorno suprarrenal más frecuente de la lactancia y la niñez. Un bloqueo en la síntesis de cortisol, tiene como consecuencia la secreción de andrógenos suprarrenales, mineralocorticoides o ambos.

35. Etiología. Defectos enzimáticos en : 21-hidroxilasa (CYP 21A2). 17-alfa-hidroxilasa/17,20 – liasa (CYP17). 11-beta-hidroxilasa (CYP11B1). 3-beta-HSD2.

36. 21-hidroxilasa (CYP 21A2). Es la forma más frecuente (95%). Es consecuencia de alteraciones de la CYP21A2. Ligada al Locus HLA-B del cromosoma 6. Manifestaciones: Deficiencia de Cortisol. Disminución de secreción de aldosterona. Virilismo suprarrenal con o sin tendencia a la pérdida de sal por déficit de aldosterona.

37. 11-beta-hidroxilasa(CYP11B1 ). Trastorno de la conversión de 11-desoxicorticosterona en corticosterona . Acumulación de 11-desoxicorticosterona (Potente mineralocorticoide ). Manifestaciones: Provoca una variante hipertensiva de hiperplasia suprarrenal congénita.

38. 17-alfa-hidroxilasa/17,20– liasa (CYP17). Disminuye la producción de cortisol y desvía los precursores hacia la vía de los mineralocorticoides . Manifestaciones: Alcalosis hipopotasemica . Hipertensión. Inmadurez sexual. Amenorrea primaria y ausencia de caracteres sexuales secundarios. Pseudohermafroditismo masculino.

39. 3-beta-HSD2. Está alterada la conversión de pregnenolona en progesterona, por lo que queda bloqueada la síntesis de cortisol y aldosterona. Se desvía hacia la vía de los andrógenos . Manifestaciones: Masculinos = Virilización de genitales o quedan feminizados. Femeninos = Virilización parcial.

40. Diagnóstico. La sospecha debe ser ante lactantes que sufren episodios de insuficiencia suprarrenal aguda, pérdida de sal o hipertensión. 1) CYP21A2 -Aumento de 17-hidroxiprogesterona en sangre. -Eliminación de pregnatriol (metabolito) por la orina. - Dx . prenatal: 17-hidroxiprogesterona en el líquido amniótico entre las semanas 14 y 16 de gestación.

41. CYP11B1 Niveles aumentados de 11-desoxicortisol en sangre. Niveles aumentados de tetrahidro-11-desoxicortisol en orina. 3-beta-HSD2 Niveles de DHEA elevados en orina. Niveles bajos de pregnantriol y metabolitos del cortisol en orina.

42. Tratamiento. Administración diaria de glucocorticoides para suprimir la secreción hipofisiaria de ACTH: - Prednisona (Fármaco de elección). - Hidrocortisona (Lactantes). También se debe de vigilar el crecimiento y maduración del esqueleto porque el tratamiento excesivo con corticoesteroides puede retrasar el crecimiento.

43. Gracias!!!